)נוסח מעודכן( 9 נספח

( 1 ) 1 א 9 נספח

3.2 מנהל הפרויקט )לשלב התכנון( להוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף תצהיר1לחוברת תנאי המכרז קטגוריה א'

במקרה שבו הוצג מנהל פרויקט אחד לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע ( והן את1)1א9, עליו למלא הן את התצהיר בנוסח שצורך כנספח 3.2בסעיף

(2)1א9התצהיר בנוסח שצורף כנספח

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:תאגיד/ע.מ..1 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני

)להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ למתן שירותי "(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים

.]מחק את המיותר[הנני מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע .2

מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .3.בענף הנדסה אזרחית, 1958

תכנון של פרויקטי תחבורה; במתן שירותי ניהול ]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .4

"( ובניהול שלב התכנון השלישי2הנני בעל ניסיון בניהול שלב התכנון השני )סופי/"שיפוט .5 מיליון10"( של פרויקט תחבורה אחד לפחות בהיקף כספי קבלני של 3)מפורט/"שיפוט

מיום והושלם תכנונו החל לפחות, אשר ועד למועד הא₪1.6.2009 חרון להגשת ההצעות למכרז.

לחוברת תנאי המכרז,3.2.1ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .6 הינו כדלקמן:

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 1המכרז.

2

מס' שם

פרויקטהתחבורה

היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט1הפרויקט

תקופת מתן2השירותים

תכנון הפרויקט החל והושלם מיום

ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות

למכרז ]יש להצהיר

כן/לא[

תיאור השירותים3שהוענקו והשלב

שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר

היה אחראי באופן ישיר על ניהול

הפרויקט )שם, טלפון

ודוא"ל(

1.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט

2 )

☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט

3)

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

__________ מיליון.2שקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט

2 )

☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט

3)

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______1

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 2 "(( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד3"( ומפורט )"שיפוט 2"(, סופי )"שיפוט 1יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )על כל שלביו: )מוקדם "שיפוט 3

השלמת שלב הביצוע(.

.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

4

חשיבות.7 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.8 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

( 2 ) 1 א 9 נספח

3.2 מנהל הפרויקט )לשלב הביצוע( להוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף תצהיר0לחוברת תנאי המכרז קטגוריה א'

במקרה שבו הוצג מנהל פרויקט אחד לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע ( והן את1)1א9, עליו למלא הן את התצהיר בנוסח שצורך כנספח 3.2בסעיף

(2)1א9התצהיר בנוסח שצורף כנספח

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

6

תאגיד/ע.מ..9 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני )להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ למתן שירותי

"(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים

[.]מחק את המיותרהנני מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע .10

מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .11.בענף הנדסה אזרחית, 1958

ביצוע של פרויקטי תחבורה; במתן שירותי ניהול ]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .12

בניהול ביצוע של פרויקט תחבורה אחד לפחות )ממתן צו תחילת עבודההנני בעל ניסיון .13 מיליון ₪ לפחות, אשר ביצועו10ועד השלמת שלב הביצוע(, בהיקף כספי קבלני של

. ועד למועד האחרון להגשת ההצעות למכרז1.6.2009החל והושלם מיום

לחוברת תנאי המכרז,3.2.2ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .14 הינו כדלקמן:

7

מס' שם

פרויקטהתחבורה

היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תכנון הפרויקט החל והושלם מיום

ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות

למכרז ]יש להצהיר

כן/לא[

תיאור השירותיםשהוענקו

שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר

היה אחראי באופן ישיר על ניהול

הפרויקט )שם, טלפון

ודוא"ל(

1.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו

התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

2.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו

התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0

.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

9

חשיבות.15 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.16 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

11

2 א 9 נספח

0תצהיר מנהל הפרויקט לצורך ניקוד איכות ההצעה ביחס לקטגוריה א'

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:ניסיוני האישי, לצורך הוכחת ניקוד האיכות, הינו כדלקמן:.1

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

12

שם פרויקט התחבורהמס' תיאור

תמציתי שלהפרויקט

היקפו הכספי0של הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תיאור השירותים שהוענקו0והשלב

פרויקטעירוני/בינעיר

וני ]אנא סמן

את החלופה[

האם הפרויקט כלל אלמנטים בעלי מורכבות

הנדסית ]אנא סמן את

החלופה[

שם מזמין העבודה,

ופרטי איש קשר אשר היה אחראי באופן ישיר על ניהולהפרויקט

1.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

ניהול תכנון/.2ניהול ביצוע

]נא למחוקאת המיותר[

עירוני בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.

0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0"( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד השלמת שלב הביצוע.3"( ומפורט )"שיפוט 2יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )סופי )"שיפוט 0

מאגר אופקיים קידוחים

"32בקוטר ומעלה באורך מינ'

מ' 60של

נייד:______

3.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

4.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

ניהול תכנון/.5ניהול ביצוע

]נא למחוקאת המיותר[

עירוני בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

14

מ' לפחות( 8) מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

טל.נייד:______

.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

15

ורלוונטיות:.2 חשיבות בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.3 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

17

( 1 ) 1 ב 9 נספח

3.3.2 תצהיר מנהל הפרויקט )לשלב התכנון( להוכחת עמידה בתנאי הסף שבסעיף 0ביחס לקטגוריה ב'

במקרה שבו הוצג מנהל פרויקט אחד לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע ( והן את1)1ב9, עליו למלא הן את התצהיר בנוסח שצורך כנספח 3.3.2בסעיף

(2)1ב9התצהיר בנוסח שצורף כנספח

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:תאגיד/ע.מ..1 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני

)להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ שירותי למתן "(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים

.]מחק את המיותר[הנני מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע .2

מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .3.בענף הנדסה אזרחית, 1958

במתן שירותי ניהול תכנון של פרויקטי תחבורה.]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .4

"( ובניהול שלב התכנון השלישי2שלב התכנון השני )סופי/"שיפוט הנני בעל ניסיון בניהול .5 מיליון ₪ 25"( של פרויקט תחבורה אחד לפחות בהיקף כספי של 3)מפורט/"שיפוט

מיום והושלם החל תכנונו אשר להגשת1.6.2009לפחות, האחרון למועד ועד .ההצעות למכרז

לחוברת תנאי המכרז,3.3.2.1ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .6הינו כדלקמן:

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

18

19

מס' שם

פרויקטהתחבורה

היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תכנון הפרויקט החל והושלם מיום

ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות

למכרז ]יש להצהיר

כן/לא[

תיאור השירותים0שהוענקו והשלב

שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר

היה אחראי באופן ישיר על ניהול

הפרויקט )שם, טלפון

ודוא"ל(

1.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט

2 )

☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט

3)

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

__________ מיליון.2שקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט

2 )

☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט

3)

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0 "(( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד3"( ומפורט )"שיפוט 2"(, סופי )"שיפוט 1יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )על כל שלביו: )מוקדם "שיפוט 0

השלמת שלב הביצוע(.

.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

21

חשיבות.7 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.8 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

( 2 ) 1 ב 9 נספח

מנהל הפרויקט )לשלב הביצוע( להוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף תצהיר0 לחוברת תנאי המכרז קטגוריה ב' 3.3.2

במקרה שבו הוצג מנהל פרויקט אחד לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע ( והן את1)1ב9, עליו למלא הן את התצהיר בנוסח שצורך כנספח 3.3.2בסעיף

(2)1ב9התצהיר בנוסח שצורף כנספח

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

23

תאגיד/ע.מ..17 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני )להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ למתן שירותי

"(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים

[.]מחק את המיותרהנני מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע .18

מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .19.בענף הנדסה אזרחית, 1958

ביצוע של פרויקטי תחבורה; במתן שירותי ניהול ]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .20

בניהול ביצוע של פרויקט תחבורה אחד לפחות )ממתן צו תחילת עבודההנני בעל ניסיון .21 מיליון ₪ לפחות, אשר ביצועו25ועד השלמת שלב הביצוע(, בהיקף כספי קבלני של

. ועד למועד האחרון להגשת ההצעות למכרז1.6.2009החל והושלם מיום

לחוברת תנאי המכרז,3.3.2.2ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .22הינו כדלקמן:

24

מס' שם

פרויקטהתחבורה

היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תכנון הפרויקט החל והושלם מיום

ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות

למכרז ]יש להצהיר

כן/לא[

תיאור השירותיםשהוענקו

שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר

היה אחראי באופן ישיר על ניהול

הפרויקט )שם, טלפון

ודוא"ל(

1.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו

התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

2.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו

התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0

.בנוסח זהה – בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

26

חשיבות.23 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.24 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

28

2 ב 9 נספח

0תצהיר מנהל הפרויקט לצורך ניקוד איכות ההצעה ביחס לקטגוריה ב'

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:ניסיוני האישי, לצורך הוכחת ניקוד האיכות, הינו כדלקמן:.1

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

29

שם פרויקט התחבורהמס' תיאור

תמציתי שלהפרויקט

היקפו הכספי0של הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תיאור השירותים שהוענקו0והשלב

פרויקטעירוני/בינעיר

וני ]אנא סמן

את החלופה[

האם הפרויקט כלל אלמנטים בעלי מורכבות

הנדסית ]אנא סמן את

החלופה[

שם מזמין העבודה,

ופרטי איש קשר אשר היה אחראי באופן ישיר על ניהולהפרויקט

1.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

ניהול תכנון/.2ניהול ביצוע

]נא למחוקאת המיותר[

עירוני בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.

0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0"( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד השלמת שלב הביצוע.3"( ומפורט )"שיפוט 2יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )סופי )"שיפוט 0

מאגר אופקיים קידוחים

"32בקוטר ומעלה באורך מינ'

מ' 60של

נייד:______

3.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

4.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

ניהול תכנון/.5ניהול ביצוע

]נא למחוקאת המיותר[

עירוני בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

31

מ' לפחות( 8) מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

טל.נייד:______

.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

32

חשיבות.2 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.3 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

( 1 ) 1 ג 9 נספח

3.4.2 תצהיר מנהלי הפרויקט )לשלב תכנון( להוכחת עמידה בתנאי הסף שבסעיף 0ביחס לקטגוריה ג'

במקרה שבו הוצגו שני מנהלי פרויקט לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע , על כל אחד מהם למלא ולחתום הן עלהתצהיר בנוסח שצורך כנספח3.4.2בסעיף

(.2)1ג9( והן על התצהיר בנוסח שצורף כנספח 1)1ג9

למען הסר ספק מובהר כי כל אחד על כל אחד ממנהלי הפרויקט המוצגים לשלבתכנון למלא ולחתום על תצהיר זה.

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

34

תאגיד/ע.מ..1 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני )להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ שירותי למתן

"(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים

]סמן את הבחירה[הנני: .2

מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע

על המציע לצרף לתצהיר זה את הסכם קשור עם המציע בהסכם התקשרות( ההתקשרות(

מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .3.בענף הנדסה אזרחית, 1958

במתן שירותי ניהול תכנון של פרויקטי תחבורה.]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .4

"( ובניהול שלב התכנון השלישי2בעל ניסיון בניהול שלב התכנון השני )סופי/"שיפוט הנני .5מיליון 80₪"( של פרויקט תחבורה אחד לפחות בהיקף כספי של 3)מפורט/"שיפוט

מיום והושלם החל תכנונו אשר להגשת1.6.2009לפחות, האחרון למועד ועד .ההצעות למכרז

לחוברת תנאי המכרז,3.4.2.1ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .6הינו כדלקמן:

35

מס' שם

פרויקטהתחבורה

היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תכנון הפרויקט החל והושלם מיום

ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות

למכרז ]יש להצהיר

כן/לא[

תיאור השירותים0שהוענקו והשלב

שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר

היה אחראי באופן ישיר על ניהול

הפרויקט )שם, טלפון

ודוא"ל(

1.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט

2 )

☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט

3)

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

__________ מיליון.2שקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט

2 )

☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט

3)

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0 "(( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד3"( ומפורט )"שיפוט 2"(, סופי )"שיפוט 1יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )על כל שלביו: )מוקדם "שיפוט 0

השלמת שלב הביצוע(.

.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

37

חשיבות.7 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.8 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

( 2 ) 1 ג 9 נספח

מנהל הפרויקט )לשלב הביצוע( להוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף תצהיר0 לחוברת תנאי המכרז קטגוריה ג' 3.4.2

במקרה שבו הוצגו שני מנהלי פרויקט לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע , על כל אחד מהם למלא ולחתום הן על התצהיר בנוסח שצורך כנספח3.4.2בסעיף

(.2)1ג9( והן על התצהיר בנוסח שצורף כנספח 1)1ג9

למען הסר ספק מובהר כי כל אחד על כל אחד ממנהלי הפרויקט המוצגים לשלבביצוע למלא ולחתום על תצהיר זה.

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

39

תאגיד/ע.מ..1 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני )להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ שירותי למתן

"(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים

]סמן את הבחירה[הנני:.2

מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע

על המציע לצרף לתצהיר זה את הסכםקשור עם המציע בהסכם התקשרות( ההתקשרות(

מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .3.בענף הנדסה אזרחית, 1958

ביצוע של פרויקטי תחבורה; במתן שירותי ניהול ]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .4

בניהול ביצוע של פרויקט תחבורה אחד לפחות )ממתן צו תחילת עבודההנני בעל ניסיון .5 מיליון ₪ לפחות, אשר ביצועו80ועד השלמת שלב הביצוע(, בהיקף כספי קבלני של

. ועד למועד האחרון להגשת ההצעות למכרז1.6.2009החל והושלם מיום

לחוברת תנאי המכרז,3.4.2.2ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .6הינו כדלקמן:

40

מס' שם

פרויקטהתחבורה

היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תכנון הפרויקט החל והושלם מיום

ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות

למכרז ]יש להצהיר

כן/לא[

תיאור השירותיםשהוענקו

שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר

היה אחראי באופן ישיר על ניהול

הפרויקט )שם, טלפון

ודוא"ל(

1.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו

התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

2.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו

התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0

.בנוסח זהה – בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

42

חשיבות.7 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.8 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

44

2 ג 9 נספח

0תצהיר מנהל הפרויקט לצורך ניקוד איכות ההצעה ביחס לקטגוריה ג'

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:ניסיוני האישי, לצורך הוכחת ניקוד האיכות, הינו כדלקמן:.1

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

45

שם פרויקט התחבורהמס' תיאור

תמציתי שלהפרויקט

היקפו הכספי0של הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תיאור השירותים שהוענקו0והשלב

פרויקטעירוני/בינעיר

וני ]אנא סמן

את החלופה[

האם הפרויקט כלל אלמנטים בעלי מורכבות

הנדסית ]אנא סמן את

החלופה[

שם מזמין העבודה,

ופרטי איש קשר אשר היה אחראי באופן ישיר על ניהולהפרויקט

1.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

ניהול תכנון/.2ניהול ביצוע

]נא למחוקאת המיותר[

עירוני בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.

0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0"( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד השלמת שלב הביצוע.3"( ומפורט )"שיפוט 2יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )סופי )"שיפוט 0

מאגר אופקיים קידוחים

"32בקוטר ומעלה באורך מינ'

מ' 60של

נייד:______

3.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

4.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

ניהול תכנון/.5ניהול ביצוע

]נא למחוקאת המיותר[

עירוני בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

47

מ' לפחות( 8) מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

טל.נייד:______

.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

48

חשיבות.2 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.3 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

( 1 ) 1 ד 9 נספח

3.5.2 תצהיר מנהל הפרויקט )לשלב תכנון( להוכחת עמידה בתנאי הסף שבסעיף 0ביחס לקטגוריה ד'

במקרה שבו הוצגו שני מנהלי פרויקט לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע , על כל אחד מהם למלא ולחתום הן עלהתצהיר בנוסח שצורך כנספח3.5.2בסעיף

(.2)1ד9( והן על התצהיר בנוסח שצורף כנספח 1)1ד9

למען הסר ספק מובהר כי כל אחד על כל אחד ממנהלי הפרויקט המוצגים לשלבתכנון למלא ולחתום על תצהיר זה.

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

50

תאגיד/ע.מ..1 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני )להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ שירותי למתן

"(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים

]סמן את הבחירה[הנני :.9

מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע

על המציע לצרף לתצהיר זה את הסכםקשור עם המציע בהסכם התקשרות( ההתקשרות(

מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .2.בענף הנדסה אזרחית, 1958

במתן שירותי ניהול תכנון של פרויקטי תחבורה.]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .3

"( ובניהול שלב התכנון השלישי2בעל ניסיון בניהול שלב התכנון השני )סופי/"שיפוט הנני .4 מיליון 150₪"( של פרויקט תחבורה אחד לפחות בהיקף כספי של 3)מפורט/"שיפוט

ועד למועד האחרון להגשת ההצעות1.6.2009לפחות, אשר תכנונו החל והושלם מיום למכרז;

לחוברת תנאי המכרז,3.5.2.1ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .5הינו כדלקמן:

51

מס' שם

פרויקטהתחבורה

היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תכנון הפרויקט החל והושלם מיום

ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות

למכרז ]יש להצהיר

כן/לא[

תיאור השירותים0שהוענקו והשלב

שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר

היה אחראי באופן ישיר על ניהול

הפרויקט )שם, טלפון

ודוא"ל(

1.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט

2 )

☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט

3)

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

__________ מיליון.2שקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב התכנון☐ השני )סופי/שיפוט

2 )

☐ ניהול שלב התכנון השלישי )מפורט/שיפוט

3)

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0 "(( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד3"( ומפורט )"שיפוט 2"(, סופי )"שיפוט 1יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )על כל שלביו: )מוקדם "שיפוט 0

השלמת שלב הביצוע(.

.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

53

חשיבות.6 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.7 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

55

( 2 ) 1 ד 9 נספח

מנהל הפרויקט )לשלב הביצוע( להוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף תצהיר0 לחוברת תנאי המכרז קטגוריה ד' 3.5.2

במקרה שבו הוצגו שני מנהלי פרויקט לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף הקבוע , על כל אחד מהם למלא ולחתום הן על התצהיר בנוסח שצורך כנספח3.5.2בסעיף

(.2)1ד9( והן על התצהיר בנוסח שצורף כנספח 1)1ד9

למען הסר ספק מובהר כי כל אחד על כל אחד ממנהלי הפרויקט המוצגים לשלבביצוע למלא ולחתום על תצהיר זה.

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:תאגיד/ע.מ..10 מס' ___________ המציע הצעת במסגרת פרויקט כמנהל משמש אני

)להלן: ניהול,12/19למכרז מסגרת מס' ( "המציע"_________ שירותי למתן "(.המכרז )להלן: "תיאום ופיקוח על תכנון ו/או ביצוע של פרויקטים הנדסיים

]סמן את הבחירה[הנני:.11

מועסק על ידי המציע ביחסי עובד-מעביד/שותף/בעלים במציע

על המציע לצרף לתצהיר זה את הסכםקשור עם המציע בהסכם התקשרות( ההתקשרות(

מהנדס הרשום בפנקס המהנדסים, כהגדרתו בחוק המהנדסים והאדריכלים, תשי"ח- הנני .12.בענף הנדסה אזרחית, 1958

ביצוע של פרויקטי תחבורה; במתן שירותי ניהול ]נא השלם[הנני בעל ניסיון של ______ .13

בניהול ביצוע של פרויקט תחבורה אחד לפחות )ממתן צו תחילת עבודההנני בעל ניסיון .14 מיליון ₪ לפחות, אשר ביצועו150ועד השלמת שלב הביצוע(, בהיקף כספי קבלני של

. ועד למועד האחרון להגשת ההצעות למכרז1.6.2009החל והושלם מיום

לחוברת תנאי המכרז,3.5.2.2ניסיוני האישי, לצורך הוכחת העמידה בתנאי הסף שבסעיף .15הינו כדלקמן:

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

56

57

מס' שם

פרויקטהתחבורה

היקפו הכספי שלתיאור תמציתי של הפרויקט0הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תכנון הפרויקט החל והושלם מיום

ועד1.6.2009 למועד האחרון להגשת ההצעות

למכרז ]יש להצהיר

כן/לא[

תיאור השירותיםשהוענקו

שם מזמין העבודה, ופרטי איש קשר אשר

היה אחראי באופן ישיר על ניהול

הפרויקט )שם, טלפון

ודוא"ל(

1.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו

התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

2.

__________ מיליוןשקלים חדשים.

☐ כן☐ לא

ניהול שלב☐ הביצוע ממתן צו

התחלת עבודה ועדלהשלמת הביצוע(

שם איש קשר:_____

תפקיד:_____חברה:______

מס' טל. נייד:______

0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0

.בנוסח זהה – בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

59

חשיבות.16 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.17 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

61

2 ד 9 נספח

0תצהיר מנהל הפרויקט לצורך ניקוד איכות ההצעה ביחס לקטגוריה ד'

לאחר ,____________ שמספרה ת.ז. נושא/ת ,______________ מר/גב' הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:ניסיוני האישי, לצורך הוכחת ניקוד האיכות, הינו כדלקמן:.1

למען הסר ספק, למונחים המופיעים בנספח זה תהא אותה המשמעות הנתונה להם בחוברת תנאי 0המכרז.

62

שם פרויקט התחבורהמס' תיאור

תמציתי שלהפרויקט

היקפו הכספי0של הפרויקט

תקופת מתן0השירותים

תיאור השירותים שהוענקו0והשלב

פרויקטעירוני/בינעיר

וני ]אנא סמן

את החלופה[

האם הפרויקט כלל אלמנטים בעלי מורכבות

הנדסית ]אנא סמן את

החלופה[

שם מזמין העבודה,

ופרטי איש קשר אשר היה אחראי באופן ישיר על ניהולהפרויקט

1.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

ניהול תכנון/.2ניהול ביצוע

]נא למחוקאת המיותר[

עירוני בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.

0

.עלות הקמה קבלני בלבד, נומינאלי, ללא מע"מ יש לציין חודש ושנה, תחילה וסוף; מועד תחילת שלב תכנון; מועד סיום שלב תכנון; מועד תחילת שלב ביצוע; מועד סיום שלב ביצוע. 0"( ו/או שירותי ניהול ביצוע )ממתן צו תחילת עבודה ועד השלמת שלב הביצוע.3"( ומפורט )"שיפוט 2יש לציין האם הוענקו שירותי ניהול תכנון )סופי )"שיפוט 0

מאגר אופקיים קידוחים

"32בקוטר ומעלה באורך מינ'

מ' 60של

נייד:______

3.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

4.

ניהול תכנון/ניהול ביצוע

]נא למחוק עירוניאת המיותר[

בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות מ' לפחות( 8)

מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

טל.נייד:______

ניהול תכנון/.5ניהול ביצוע

]נא למחוקאת המיותר[

עירוני בינעירוני

גשר עם מפתח של מינימאלי

מ'35מנהרה

גבוהות סוללות

שם: _____תפקיד:_____חברה:______

64

מ' לפחות( 8) מאגר קידוחים

בקוטר אופקיים " ומעלה באורך32

מ' 60מינ' של

טל.נייד:______

.בנוסח זהה - בטופס וורד בלבד** יש למלא את הפרטים המבוקשים בטבלה לעיל

** ניתן להוסיף דפים נוספים בהתאם לפורמט זה לצורך הצגת פרויקטים נוספים.

** יש לצרף אישורים/המלצות/אסמכתאות בתמיכה לתצהיר זה.

65

חשיבות.2 בעלי להיות שעשויים נוספים פרטים ורלוונטיות:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים המפורטים לעיל נכונים ומדויקים, והנני מותן את הסכמתי.3 לאימות הפרטים האמורים על ידי נציג נתיבי איילון מול כל גורם, לרבות אנשי הקשר

המצוינים לעיל.

חתימת מנהל הפרויקטתאריך:_________; שם מלא:_______________; חתימה: __________________

אישור עו"ד לחתימת מנהל הפרויקטביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ צפוי יהיה וכי האמת את להצהיר עליו/ה כי שהזהרתיו/ה ואחרי שמספרה___________ לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

_________ _______

חתימהוחותמת עו"ד

document.docx

-67-

חתימת המציעחותמת: + חתימה המציע:_______________; שם תאריך:_________;

__________________

אישור עו"ד לחתימת המציעביום כי בזאת __________________, מאשר/ת מרחוב דין, עורך ,_________ אני הח"מ ת.ז. באמצעות עצמו שזיהה ,___________ מר/גב' במשרדי הופיע/ה _________ שמספרה___________ אשר הינו מורשה החתימה המוסמך לחתום על תצהיר זה מטעם המציע, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים

בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

____________ ____

חתימהוחותמת עו"ד

67