KIT CMV BRITE TURBO Antigenemia para CMV por Imunofluorescência.
由巨細胞病毒腸炎所誘發的頑固型下消化道 ... · 學 術...
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學 術
文/鄭維青 陳懷民 鄭淵家 高雄醫學大學附設中和紀念醫院外科加護病房
前 言
巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)為人類疱
疹病毒(human herpes virus, HHV)一種,其中會感染
人體的為human cytomegalovirus(HCMV),為human herpes virus-5(HHV-5)(1)。CMV感染為常見之病毒
感染,在成人的感染發生率可高達40-100%(2)。通常在
首次感染後,病毒會進入潛伏期並且常寄生在白血球
或內皮細胞中(3)。在健康人體通常不會表現症狀,但是
在一些免疫低下病人,如:human immunodeficiency virus (HIV)感染、器官移植病人、使用免疫抑制劑或
是可造成免疫低下的藥物,以及新生兒,就有可能會
造成危及生命的症狀(1,4,5)。
CMV感染所造成之腸炎,在免疫力正常的病人,
常以類似腸胃炎(gastroenteritis)表現,包含:腹部
疼痛、發燒、疲倦、腹瀉,直腸出血也是常見症狀之
一;但是在免疫低下或是後天免疫缺乏症候群病人
(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS),其
症狀則從輕微發燒、體重減輕、缺乏食慾、腹痛和
血便,到猛爆性腸炎(fulminant colitis)都可能發生(6,7)。我們在此報告本院加護病房中的一名頑固型下消
化道出血病例,可能與CMV感染有關。
病例報告
一名乙狀結腸癌症合併肝轉移(sigmoid colon cancer with liver metastasis, T3N1M1, stage IV)的69歲男性病人,曾接受過腹腔鏡腫瘤切除手術。於一週
前剛完成階段化學治療,此次入院之主訴為突發性呼
吸急促及腰痛且合併有發燒、尿量減少、咳嗽及黃濃
稠痰。初步的胸部X光顯示為左下肺葉肺炎,實驗室
檢查則發現白血球低下、C-reactive protein(CRP)上升、慢性腎臟疾病急性發作(chronic kidney disease with acute exacerbation)、代謝性酸中毒(metabolic acidosis)、及高血鉀(hyperkalemia)。因為嚴重
敗血症的症狀轉入加護病房治療,病人後續出現骨
髓抑制的全血球計數下降(pancytopenia),經使用
廣效性抗生素治療感染並使用G-CSF刺激骨髓白血球
之生成,一週後病人出現大量水瀉,疑與偽膜性腸
炎(pseudomembrane colitis)有關,但是困難梭狀
芽孢桿菌(Clostridium difficile) 的toxin A and B檢查皆
為陰性反應。接著病人開始出現大量血便(每天約
2000至5000 gm),於是安排大腸鏡檢查與下消化道
血管攝影,發現是迴腸出血併有缺血性腸炎。在無法
有效減少血便情況下,進行了緊急剖腹探查手術,
發現有小腸沾黏合併血管小腸瘻管(vascular-enteral fistula)。將病灶處切除後第二天仍發現持續大量血
便與休克,再度緊急手術則發現在腸吻合處近端5公分處的腸黏膜糜爛壞死,此次則切除約20公分的小
腸。在第二次術後血有獲得緩解,但一週後又復發大
量血便。經討論後家屬選擇非外科手術的治療,於
是進行了第二次血管攝影,發現了在上腸繫膜動脈
(superior mesenteric artery, SMA)之迴腸枝(ileal branch)仍有出血的情形,並給予栓塞治療。此時病
人嘴唇周圍也被發現有類似疱疹的水泡,我們懷疑頑
固的下消化道出血是否與病毒感染有關,經檢測CMV相關血清檢查,除了CMV IgG外,其他都是陰性反
應(CMV IgM、CMV PP65、virus culture)。對先
前二次手術檢體,加做CMV感染的免疫染色組織試
驗(immunohistochemistry),發現檢體有CMV感染
的陽性反應。經給予抗病毒藥物gancyclovir治療幾天
後,血便逐漸緩解。追蹤的大腸鏡檢查發現,仍有多
處的大腸潰瘍,但沒有急性出血的情況。後續因為病
人無法脫離呼吸器而做了氣管造口,在生命跡象穩定
且無急性下消化道出血後,轉至呼吸照護中心。
討 論
本案例為乙狀結腸癌合併肝轉移的老年人,於
化學治療一週後,因為免疫系統抑制且併發嚴重敗血
症,出現難以治療之下消化道出血,為此進行多次的
血管攝影與兩次的緊急剖腹探查手術。手術分別切除
了因腸沾粘造成的迴腸瘻管與部分腸段黏膜糜爛所引
發的缺血性腸炎。在確定無其他結構上的原因引發頑
固的下消化道出血,再加上術後檢體在免疫染色組織
試驗下發現有CMV感染細胞之陽性反應,才證實是由
CMV感染腸炎造成的出血。我們推測此病人在免疫受
抑制時,誘發潛伏CMV在腸黏膜處活化 (1),導致黏膜
受損並出現大量水瀉,後續因黏膜潰瘍出血造成大量
血便。投予一個月的抗病毒藥物治療後,消化道出血
症狀消失。
CMV感染影響胃腸道中,其最好發位置為大腸,
由巨細胞病毒腸炎所誘發的頑固型下消化道出血—案例報告
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其次為胃,小腸的比例最少(8)。CMV感染腸炎(CMV enteritis or colitis)有許多的診斷方法,例如病灶的組
織病理切片中,在H & E染色後找出受感染細胞典型的
inclusion body,但是這種診斷的sensitivity只有23.2%,
s p e c i f c f i t y卻是1 0 0 %。免疫染色組織試驗診斷的
sensitivity又比H & E染色高約30%,原因在於受感染細
胞之inclusion body密度低或者表現不典型時,較難以被
發現,因此仍建議合併使用免疫染色試驗為常規檢查之
一 (3,9)。本病例血清中的CMV IgM、CMV PP65、virus culture皆為陰性反應(雖然病人的CMV IgG為陽性反
應,但須有4倍以上效價上升才能符合診斷標準)(3),
且小腸檢體在H & E染色中並沒有發現典型的inclusion body,卻有陽性反應的免疫染色試驗,我們據此診斷
為CMV感染腸炎而給予抗病毒藥物治療。
Ulcerative colitis和Crohn's disease都是常見的發
炎性腸胃疾病(inflammatory bowel disease),更是
潛在的CMV感染危險因子,其感染的比率往往被低估(9)。因為這些病人常使用各種免疫抑制劑會造成免疫力
低下,而長期慢性發炎更可能使得肉芽組織增生,促
進CMV的發展 (10-12),因此對於發炎性腸胃疾病病人,
當急性發作期或對類固醇治療無效時,其表現與CMV腸炎常常難以區別。建議在臨床有懷疑CMV腸炎時,
應利用各式診斷方法積極去尋找CMV感染的證據,並
適時給予抗病毒藥物,方能有效減少腸道手術治療或
其他積極性免疫抑制藥物治療的比例 (9)。此外,針對
腸道病灶處做內視鏡採檢,應選擇在潰瘍底部有血流
供應豐富的位置,而非邊緣表皮,以進行傳統H & E染色合併免疫染色試驗,也可以進一步做CMV PP65 antigen test或血液、大便或檢體CMV多聚合酶鏈反應
(polymerase chain reaction, PCR)。CMV感染腸炎在臨床上往往被低估,甚至在免疫
力正常的病人,都可能有危急性命的症狀表現(13)。本
案例的診斷雖然只靠著陽性的免疫組織染色試驗,但
在使用抗病毒藥後,確實改善了下消化道大量出血的
問題。因此在臨床上,伴有頑固型下消化道出血的免
疫低下病人,應該將CMV腸炎列為鑑別診斷之一,並
積極去尋找CMV感染之證據。
結 語
CMV感染容易在健康人身上被忽視,但卻可能在
免疫低下病人造成危及生命的問題,其發生率往往被
低估且被臨床處置忽視。對免疫低下或自體免疫疾病
病人,當有難以改善的腸胃道症狀時,宜懷疑是否和
CMV感染有關。常規檢查的工具除了各種血清實驗室
檢測外,病灶可由內視鏡採檢送H & E染色合併免疫染
色試驗。確診後,需衡量抗病毒藥物之副作用,適時
適當的使用,或許可以減少下消化道出血以及相關症
狀。
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