íêìÑçõâ

èÄñàÖçí‹1–2

íÓÏ 7, 2009

W W W. T - PA C I E N T. R U

Ж У Р Н А Л Д Л Я В Р А Ч Е Й

ГИНЕКОЛОГИЯ

ПЕДИАТРИЯ

3

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Редакционный совет СодержаниеГИНЕКОЛОГИЯ

Антикоагулянтная терапия при беременностиА.В. Мурашко

5

Систематический анализ биохимических эффектовэйкозапентаеновой и докозагексаеновой омега 3 ПНЖК

на физиологию беременной и развитие плодаО.А. Громова, И.Ю. Торшин, И.С. Юргель

10

Влияние урогенитальных инфекций на течениебеременности и родов

Г.А. Флакс, П.Ю. Островская, О.М. Кантин, И.М. Корсунская

17

Применение препарата Нормазе у беременных с запорамиТ.Н. Сокур, Н.В. Дубровина

21

Медикаментозное прерывание беременности малого срокаА.Л. Тихомиров

25

Дискуссионные вопросы использования мифепристонаи мизопростола в протоколах медикаментозного прерывания

беременности в первом триместре. Осложнениямедикаментозного аборта

Г.Б. Дикке

29

ПЕДИАТРИЯ

Рабочая классификации основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей

Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий

35

Диагностика и рациональная фармакотерапияА-стрептококкового тонзиллита как основа первичной

профилактики ревматической лихорадкиБ.С. Белов

40

Нутритивная поддержка детей с заболеваниямижелудочно-кишечного тракта

Т.С. Лазарева

45

Клинические проявления и эффекты коррекции дефицитамагния у детей

М.В. Буданова, П.А. Асланова, П.В. Буданов

50

Лечение первичного неосложнённого энурезаВ.М. Делягин

55

Акушерство и гинекология

Е.Н. Андреева, И.В. Кузнецова, А.П. Никонов,

В.Н. Серов, А.Л. Тихомиров

Аллергология

Н.И. Ильина, М.Н. Клевцова, В.А. Ревякина, Е.С. Феденко

Венерология и дерматология

В.И. Кисина, М.А. Соловьев, И.А. Чистякова

Гастроэнтерология

Ю.В. Васильев, О.Н. Минушкин, А.И. Парфёнов

Иммунология

Н.И. Ильина, М.Н. Клевцова, А.Е. Шульженко

Кардиология

Д.М. Аронов, Ю.А. Бунин, Г.Е. Гендлин, С.Г. Козлов,

О.Д. Остроумова, Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко,

Г.И. Сторожаков

Неврология

А.Н. Бойко, Т.Г. Вознесенская, Н.Н. Яхно

Неотложные состояния

А.Л. Вёрткин

Отоларингология

А.И. Крюков, Л.А. Лучихин

Педиатрия

А.Г. Румянцев, Г.А. Самсыгина, И.Н. Захарова, Ю.Г. Мухина

Проктология

В.Г. Румянцев

Психиатрия

А.Б. Смулевич

Пульмонология

Л.И. Дворецкий, Н.П. Княжеская, В.Е. Ноников

Ревматология

В.А. Насонова, Н.А. Шостак

Урология

Л.М. Гориловский, К.И. Забиров

Хирургия

С.З. Бурневич, А.И. Кириенко, В.С. Савельев

М.И. Филимонов

Эндокринология

В.В. Фадеев

журнал«ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ»

Том 7, № 1–2 2009

Свидетельство о регистрации СМИ:

ПИ № 77-14893Издательский дом «Академиздат»

127055, Москва, а/я 91e-mail: info@t-pacient.ru, academizdat@mail.ru

Телефон: (499) 978-74-69

Тираж сертифицирован Национальной

тиражной службой

Редакция журнала

генеральный директор

главный редактор – руководительпроекта

зав. редакцией

коммерческий директор

руководитель отдела маркетинга

дизайн, вёрстка

Быльков М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Смирнова Л.Б.

Сафронова Н.В.

Лебедева Е.В.

Солодилов Е.В.

Тираж: 50 000 экз.Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов

На первой полосе обложки Renoir, Pierre-Auguste – The Two Sisters (On the Terrace) (фрагмент)

4

Помочь малышам при насморкетеперь просто

12 февраля в Москве в семейном центре «Ого-Город» состоялось пресс-мероприятие «Время боль-ших открытий», посвящённое презентации назаль-ного комплекса Отривин Бэби компании НовартисКонсьюмер Хелс. Средства этой линии специальноразработаны для лечения и профилактики насмор-ка у новорождённых и малышей до 2 лет и предла-гают системный подход к решению проблемы за-ложенности носа у детей.

В пресс-конференции приняли участие ведущиепедиатры города. С докладами выступили:

• Эрдес Светлана Ильинична, д. м. н., профес-сор Кафедры детских болезней Московской меди-цинской академии им. И.М. Сеченова;

• Карпова Елена Петровна, д. м. н., профессор,заведующая кафедрой детской оториноларинго-логии РМАПО.

Проблема насморка и заложенности носа у ма-лышей крайне серьёзна. Поскольку носовые ходыу маленьких детей ещё очень узкие, даже незна-чительный отёк их слизистой может привести кзатруднению дыхания, сложностям при кормле-ниях и нарушениям сна. Поэтому необходимо сле-дить за чистотой носика малыша.

Гигиена носовой полости помогает ребёнку со-хранить прекрасное самочувствие в период повы-шенной заболеваемости инфекциями, передаю-щимися воздушно-капельным путём. А если у ма-лыша насморк уже появился, очищение носа дол-жно стать обязательной частью лечения. Для этихцелей и был разработан комплекс Отривин Бэби,который включает в себя капли для орошения по-лости носа (стерильный изотонический солевойраствор с физиологическими свойствами), назаль-ный аспиратор и сменные насадки к нему.

Схема применения средств линии состоит издвух шагов. Сначала для увлажнения слизистой ипромывания носовых ходов используются каплидля орошения Отривин Бэби. Затем с помощью ас-пиратора Отривин Бэби полость носа освобожда-ется от слизистого секрета.

Комплекс облегчает задачу родителей, для кото-рых удаление слизи из носика ребёнка прежде пред-ставляло серьёзную сложность. А детям помогаетсохранить отличное самочувствие или быстреесправиться с насморком или заложенностью носа.

Новое поколение глюкометров«Акку-Чек® Актив»

Компания «Рош-Диагностика» представляет нароссийском рынке новую усовершенствованнуюверсию глюкометра «Акку-Чек® Актив», предыду-щая модель которого уже завоевала признание бо-лее 10 миллионов пользователей во всем мире. Но-вый прибор сочетает удобство и простоту проведе-ния измерений с рядом дополнительных функций.

Система «Акку-Чек® Актив» позволяет кон-тролировать значения пре- и постпрандиальнойгликемии – уровня сахара в крови до и после еды.В последнее время постпрандиальной гликемииуделяется особое внимание, так как с ней связы-вают риск возникновения и развития осложненийсахарного диабета. Для проведения регулярного иэффективного самоконтроля, являющегося неотъ-емлемой частью продуктивного лечения заболева-ния, прибор оснащен функциями для полученияточных результатов при каждом измерении. И вто же время он остаётся простым и удобным в ис-пользовании.

Точность измерений является наиболее важнойхарактеристикой прибора, как для пациента, так идля лечащего врача. Результаты исследования, в ко-тором приняли участие 2000 человек, свидетель-ствуют о том, что каждый третий пользователь со-мневается в точности измерений. Принимая во вни-мание этот факт, система «Акку-Чек® Актив» быладополнена рядом функций для обеспечения исклю-чительной точности и надежности результата. Но-вые функции прибора «Акку-Чек® Актив» позволя-ют получить точный результат с первого раза.

Последние исследования показали, что более50 % пациентов время от времени пропускают из-мерения, так как забывают о них или считают про-ведение процедуры неудобным. Новая система «Ак-ку-Чек® Актив» решает эту проблему. Современныйи удобный дизайн, большой дисплей с крупнымисимволами и только две кнопки управления делаютиспользование прибора максимально простым длячеловека любого возраста в любой ситуации. Быст-рота измерения (5 с) и безболезненное получениекапли крови с помощью современного устройства«Акку-Чек® Софткликс» даёт возможность прово-дить измерения так часто, как это необходимо дляэффективной компенсации заболевания, коррекциипитания и лекарственной терапии.

Новое поколение приборов «Акку-Чек® Актив»позволяет распознавать и анализировать значенияпре- и постпрандиальной гликемии, которая в те-чение последних лет признаётся основным факто-ром риска развития осложнений сахарного диабе-та. HbA1c, уровень гликированного гемоглобина вкрови, описывает только средний уровень сахара запоследние три месяца, между тем резкие кратко-срочные отклонения, такие как изменение уровняглюкозы после приёма пищи, отражены лишь в не-значительной степени. Современные научные ис-следования доказывают, что риск возникновениясердечно-сосудистых заболеваний находится в пря-мо-пропорциональной зависимости от постпранди-ального уровня глюкозы. Международная Диабе-тическая Федерация рекомендует проводить само-контроль уровня сахара в крови не только натощак,но и после еды, с целью предотвращения постпран-диальной гликемии. Функции маркировки различ-ных результатов и подсчёт средних значений пре-и постпрандиальной гликемии за 7, 14 и 30 дней да-ют точную и детализированную информацию о со-стоянии пациента и позволяют оценить результа-тивность лечения.

С марта 2009 года новую систему для измере-ния уровня глюкозы крови можно будет приобрес-ти в большинстве аптек на территории России.

Фруктовые соки вызывают диабети ожирение

Исследователи из школы медицины Гарвардско-го университета (США) обнаружили, что фрукто-вые соки могут способствовать развитию диабетаII типа. Специалисты заметили, что у женщин, ко-торые ежедневно выпивают по 3 стакана яблочно-го сока, риск этого заболевания повышается на15 %. Ежедневное употребление апельсиновогосока повышает не только вероятность заболеваниядиабетом на 25 %, но и ожирения.

Все фруктовые соки, говорят учёные, содержаточень много сахара и мало клетчатки, которая за-медляет его усвоение. Как результат – у тех, кточасто пьёт соки, повышается уровень сахара в кро-ви. Поэтому специалисты советуют есть фруктыв натуральном виде, отдельно от другой еды – зачас или после основного приёма пищи.

Градусник.ru

НО

ВО

СТИ

МЕД

ИЦ

ИН

ЫТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9

Клинические исследования, проведённые в по-следние годы, выявили факт недостаточного ис-пользования антикоагулянтной терапии для профи-лактики и лечения тромбоэмболических заболева-ний и потенциальные возможности этой терапии.Более полувека назад был открыт и стал использо-ваться гепарин. Открытие и внедрение низкомоле-кулярных гепаринов расширило клинические воз-можности профилактической и лечебной помощи,наряду с повышением безопасности терапии. Муль-тидисциплинарные исследования показали много-гранность действия гепарина и НМГ. Среди потен-циальных механизмов их действия – антикоагу-лянтное, антитромботическое, противовоспали-тельное, противоопухолевое. Этим объясняютсяширокие показания для использования антикоагу-лянтной терапии – профилактика венозных тром-бозов, в т. ч. тромбоэмболии лёгочной артерии, про-филактика артериальных тромбозов при заболева-ниях клапанов сердца, хронической сердечной не-достаточности, нарушениях ритма сердца.

Беременность и первый месяц после родов от-носятся к периоду повышенного риска тромбоэм-болических заболеваний. Создаются благоприят-ные условия для тромбообразования, включаю-щие все элементы: стаз крови, гиперкоагуляция,повреждение сосудов. Гормональные изменения,приводящие к расслаблению гладкой мускулату-ры стенок сосудов, застой крови, увеличение кон-центрации факторов коагуляции и снижение фиб-ринолитической активности ведут к повышенно-му риску тромбоэмболических осложнений.

По мере прогрессирования беременности в кро-ви матери увеличивается коагуляционный потен-циал за счёт прироста количества фибриногена.Кроме того, постепенно увеличивается актив-ность факторов (VIII, IX, X, XI и XII), составляю-щих внутренний путь свёртывания крови, а так-же факторов внешнего пути (II, V, VII, X), вызыва-ющих повышение протромбинового индекса. В це-лом, в конце беременности постепенно возникаетсостояние повышенной свёртываемости крови.

Состояние гиперкоагуляции компенсируетсямногими факторами, в т. ч. протеином С, S, анти-тромбином III. Однако этот баланс является нестой-ким. Например, физиологический процесс после-родового отторжения плаценты сопровождаетсябольшим выбросом тромбопластина и резким вы-ключением плацентарных факторов противосвёр-тывающей системы, что приводит к активации всехкомпонентов. Повреждение эндотелия сосудов (припреждевременной отслойке плаценты, гестозе, вос-палительных изменениях при тромбофлебите ифлеботромбозе и др. состояниях) также может при-вести к аналогичным последствиям с последующейактивацией системы гемостаза. Таким образом, бе-ременность связана с увеличением концентраций в

плазме факторов коагуляции и ингибиторов фибри-нолиза, изменениями характера венозного тока кро-ви и изменениями сосудистой стенки.

Развитие наиболее грозного тромбоэмболическо-го осложнения (ТЭО) – тромбоэмболии лёгочной ар-терии во время беременности встречается с часто-той 0,3–1 на 1000 беременных. Фатальная тромбо-эмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) остаётся веду-щей причиной материнской смертности во всёммире. Частота ТЭО среди беременных с заболева-ниями вен значительно выше, чем в популяции, до-стигая 10 %. Материнская смертность среди бере-менных с протезированными клапанами сердца со-ставляет 1–4 %. К группе повышенного риска отно-сятся беременные с заболеваниями клапанов сердца,выраженной лёгочной гипертензией, с обструкци-ей выходного тракта левого желудочка, с тяжёлы-ми цианотическими врождёнными синдромами.У 80 % беременных развиваются нарушения ритмасердца, часть из которых способна привести к ТЭО.

Ниже приводится идентификация пациентов вы-сокого риска ТЭО:1. Наличие в анамнезе ВТЭО.

Частота ВТЭО и рецидива ВТЭО во время бере-менности составляет 0,05–1,8 % и 1,4–11,1 % со-ответственно (Brill-Edwards et al., 2000).2. Наследственные тромбофилические состояния

(табл. 1).3. Неблагоприятные исходы предыдущих бере-

менностей (тяжёлая преэклампсия, HELLP-син-дром, внутриутробная гибель плода, отслойкаплаценты.Скрининг тромбофилических мутаций следует

проводить у пациенток с анамнезом ТГВ или ВТЭ,необъяснимой потерей плода до 20 недель беремен-ности, тяжёлой преэкламспией/HELLP синдромом,выраженной ВЗРП или семейным анамнезом тром-бозов, ранних инсультов и/или инфарктов.

Базовый тромбофилический скрининг включаетисследования: мутацию фактора V Leiden, мутациюгена протромбина, дефицит протеинов С и S (в т. ч.,функциональный), дефицит АТ-III, ВА, уровень го-моцистеина, антикардиолипиновые антитела.4. Предстоящее хирургическое вмешательство.

• Низкий риск: пациентки < 40 лет, без допол-нительных факторов риска, недлительное хи-рургическое вмешательство.

• Средний риск: хирургическое вмешательство> 30 мин под общей анестезией и > 40 лет илидополнительные факторы риска, или < 40 лет

Таблица 1. Частота встречаемости наиболее значимыхтромбофилий в популяции, вероятность развития ВТЭО внеи во время беременности

Наследственнаятромбофилия

Частотав популяции

ВТЭОВТЭО во времябеременности

и п/родов

Дефицит АТ

0,02–0,17 %

1 % у пациентов

с ВТЭО

50 %

вероятность

ВТЭО

50 % вероятность

ВТЭО

при беременности

Устойчивость

к протеину С

или Лейденовская

мутация

5–9 %

европейской

популяции

20–30 %

APCR – 78 %

Фактор V Leiden –

46 %

Протеин S или C

дефицит0,14–0,5 % 3,2 %

Протеин S 0–6 %

Протеин C 3–10 %

После родов:

Протеин S 7–22 %

Протеин C 7–19 %

V Leiden

и G20210A

Predictive value

4,6 : 100 9,3 %

по сравнению с 0

в контрольной группе

MTHFR

(C677T/A1298C)8–10 % Повышен

Недостаточно

данных

5

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Антикоагулянтная

терапия

при беременности

А.В. Мурашко

Клиника акушерства и гинекологииММА им. И.М. Сеченова

6

и «большое» хирургическое вмешательство.• Высокий риск: > 40 лет или дополнительные

факторы риска, «большое» хирургическоевмешательство.

5. Длительное использование антикоагулянтов добеременности.Если женщина до беременности длительно полу-

чала антикоагулянты, то попытка отмены антикоа-гулянтов во время беременности приводит к повы-шенному риску тромбоэмболических осложнений.6. Женщины с искусственными клапанами сердца.

Женщины с искусственными клапанами сердцапредставляют высочайший риск по развитию ТЭОво время беременности и послеродового периода.7. Дополнительные факторы риска (табл. 2).

Медикаментозная профилактика ТЭО во времябеременности, родоразрешенияи послеродового периода

Антикоагулянты во время беременности назна-чают для предотвращения и лечения ВТЭО, профи-лактически у женщин с протезированными клапа-нами, при тромбофилии и ряде других осложнений

беременности, хотя назначение антикоагулянтов вовремя беременности всякий раз представляет проб-лему, заставляющую взвешивать все «плюсы и ми-нусы» от данного лечения.

На сегодняшний момент доступны для профи-лактики и лечения ВТЭО следующие антикоагу-лянты: производные кумарина (варфарин и др.),гепарин и его производные (НФГ, НМГ и гепари-ноиды), непрямые ингибиторы Ха-фактора (фон-дапаринукс) и прямые ингибиторы тромбина (ги-рудин и его производные, олигопептиды).

Терапия матери антикоагулянтами потенциаль-но может сопровождаться двумя видами ослож-нений со стороны плода – это тератогенное дей-ствие и кровотечение. Ни НФГ, ни НМГ не пере-секают плаценту, соответственно не имеют потен-циальной возможности вызвать кровотечение илиоказать тератогенное действие у плода, хотя кро-вотечение в месте соединения плаценты с маткойвозможно. Многие исследования статистическизначимо подтверждают безопасность НМГ/НФГтерапии для плода.

Напротив, производные кумарина (варфарин) пе-реходят через плаценту и потенциально могут вы-зывать кровотечение у плода и оказать тератоген-ное действие. Производные кумарина могут вызы-вать как эмбриопатию, включающую назальнуюгипоплазию и/или уродства костей и хрящей, на-поминающие пункционную хондромаляцию эпи-физов конечностей, после применения антагонис-тов витамина К в I триместре беременности, и на-рушения ЦНС при использовании на любом срокебеременности. Вероятно, эти препараты безопасныв первые 6 недель беременности, но потенциальнотератогенны в случае их приёма с 6 по 12 неделигестации. И хотя в ряде исследований сообщали обуспешном использовании кумаринов во II и III три-местрах, которое не было связано с врождённымипороками и нарушениями развития потомства,психоневрологические проблемы у этих детей от-

Таблица 2. Дополнительные факторы риска по развитию ВТЭО

Факторы рискаLindqvist et al

(N = 603)

Danilenko-Dixon et al(N = 90)

Andersonand Spencer(N = 1231)

Возраст ≥ 35лет 1,3 (1–1,7) 2,0 (> 40)

Паритет

2 родов 1,5 (1,1–1,9) 1,1 (0,9–1,4)

≥ 3 родов 2,4 (1,8–3,1)

Курение 1,4 (1,1–1,9) 2,5 (1,3–4,7)

Многоплодие 1,8 (1,1–3,0) 7 (0,4–135,5)

Преэклампсия 2,9 (2,1–3,9) 1 (0,14–7,1)

Варикозные вены 2,4 (1,04–5,4) 4,5

Кесарево сечение 3,6 (3,0–4,3)

Акушерское кровотечение 9 (1,1–71,0)

ПРО

ФИ

ЛА

КТИ

КА И

ЛЕЧ

ЕНИ

Е ТР

ОМ

БОЭМ

БОЛ

ИЧ

ЕСКИ

Х ЗА

БОЛ

ЕВА

НИ

ЙТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППААнтикоагулянт прямой.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮПрофилактика тромбоэмболических осложнений при общехирургиче-

ских и ортопедических вмешательствах; у больных с высоким риском

тромбообразования (при острой дыхательной и/или сердечной недо-

статочности в условиях отделения интенсивной терапии; нестабиль-

ной стенокардии, инфаркте миокарда без зубца Q). Лечение тромбо-

эмболий. Профилактика свёртывания крови во время гемодиализа.

ПРОТИПОКАЗАНИЯПовышенная чувствительность к надропарину или любому другому

компоненту препарата. Тромбоцитопения при применении надропа-

рина в анамнезе. Признаки кровотечения или повышенный риск кро-

вотечения, связанный с нарушением гемостаза, за исключением

ДВС-синдрома, не вызванного гепарином. Органические поражения

органов со склонностью к кровоточивости (например, острая язва же-

лудка или двенадцатиперстной кишки). Травмы или оперативные вме-

шательства на головном или спинном мозге или на глазах. Внутриче-

репное кровоизлияние. Острый септический эндокардит. Тяжёлая по-

чечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) у па-

циентов, получающих Фраксипарин с целью лечения тромбоэмболий,

нестабильной стенокардии и инфаркты миокарда без зубца Q. Дет-

ский возраста (< 18 лет).

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯОбразование маленькой подкожной гематомы в месте инъекции.

Большие дозы могут провоцировать кровотечения различных лока-

лизаций и лёгкую тромбоцитопению (тип I), которая обычно исчеза-

ет в процессе дальнейшей терапии. Возможно временное умеренное

повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯОсобое внимание следует уделять конкретным инструкциям для каж-

дого лекарственного препарата, относящегося к классу низкомоле-

кулярных гепаринов, т. к. в них могут быть использованы различные

единицы дозирования (ЕД или мг), вследствие чего недопустимо че-

редование Фраксипарина с другими НМГ при длительном лечении.

Также необходимо обращать внимание на то, какой именно препарат

используется – Фрасипарин или Фраксипарин Форте, т. к. это влияет

на режим дозирования.

ФОРМА ВЫПУСКАПо 0,3 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 0,8 мл или 1,0 мл препарата в однодозовом

стеклянном шприце с защитным корпусом, наконечником с иглой из

нержавеющей стали, закрытой колпачком. По 2 или 10 шприцев в

картонной пачке.

УСЛОВИЯ ОТПУСКАОтпускается по рецепту врача. Регистрационное удостоверение

П № 015872/01 от 28.07. 2006 г.

За дополнительной информации обращайтесь в ЗАО «ГлаксоСмит-

Кляйн Трейдинг»: Россия, 121614, Москва, ул. Крылатская, 17, корп. 3,

эт. 5. бизнес-парк «Крылатские холмы». Тел. (495) 777-89-00, факс

(495) 777-89-01.

ФРАКСИПАРИН® (GlaxoSmithKline)Надропарин кальция

Раствор для п/к введения

Информация о препарате

8

мечались чаще. Кроме того, антагонисты витами-на К (АВК) вызывают антикоагулянтный эффект уплода, что вызывает тревогу, особенно в момент ро-доразрешения, когда сочетание антикоагуляцион-ного действия препарата и сдавления в родах мо-жет привести к развитию кровотечения и кровоиз-лияний у новорождённого (табл. 3).

Прямые ингибиторы тромбина пероральноговведения (в частности, ксимелагатрана) имеют вы-сокую эффективность для профилактики и лече-ния ВТЭО у небеременных пациентов, аналогич-ную применению варфарина. Применение прямыхингибиторов тромбина в эксперименте на живот-ных, несмотря на их проникновение через плацен-ту и переход в материнское молоко, показало от-сутствие повреждающего действия на плод. Од-нако на данный момент имеется крайне мало дан-ных об их безопасности во время беременности.

Основываясь на безопасности, НФГ и НМГ яв-ляются антикоагулянтами выбора во время бере-менности в тех ситуациях, когда их эффектив-ность доказана. Доказано, что НМГ не проникаютчерез плаценту, и результатом многих клиниче-ских исследований явилось подтверждение без-опасности НМГ для плода. Накопленный опыт поиспользованию НМГ (в частности, надропарин нат-рия) для предотвращения и лечения ВТЭО во вре-мя беременности свидетельствует, что НМГ так-же эффективны и безопасны как НФГ.

В отличие от НФГ, НМГ имеют меньшую афин-ность к связыванию с белками плазмы, эндотелиаль-ными клетками и макрофагами. Эти различия иобъясняют фармакокинетические особенностиНМГ. НМГ имеют преимущества по сравнению сНФГ – биодоступность НМГ после в/в или п/к вве-дения составляет 87–98 %, в то время как биодоступ-ность гепарина после п/к введения – 15–25 %, пе-риод биологической полужизни НМГ в два разадольше, чем у НФГ, при п/к введении у НМГ болеепредсказуемый дозазависимый ответ, НМГ реже вы-зывают гепарининдуцированную тромбоцитопению(ГИТ), возможно одно- или двухкратное введение всутки, не требуется лабораторный контроль. В свя-зи с вышеуказанными факторами, в последние де-сятилетия НМГ вытесняют НФГ в профилактике илечении тромбоэмболических заболеваний (табл. 4).

Рекомендации по антикоагулянтной терапииво время беременности

1.1. Наличие эпизода ВТЭО до беременности• У пациентов с единичным эпизодом ВТЭО,

вызванным транзиторным фактором, ко-торый в настоящее время отсутствует,рекомендуют клиническое наблюдение ипослеродовые антикоагулянты. Если пре-дыдущий эпизод ВТЭО был связан с бере-менностью или приёмом эстрогенов, илиприсутствуют дополнительные факторыриска (например ожирение), рекомендуютначать профилактику антикоагулянтами вовремя беременности.

• У пациенток с единичным идиопатиче-ским эпизодом ВТЭО, которые не получа-ли длительно антикоагулянты, рекоменду-ют профилактические дозы НМГ или ми-

нидозы НФГ или средние дозы НФГ, иликлиническое наблюдение с последующимназначением антикоагулянтов после родов.

• У пациентов с единичным эпизодом ВТЭОи тромбофилией (подтверждённой лабора-торно) или семейным анамнезом тромбо-зов и не получавших длительно антикоагу-лянты, рекомендуют профилактическиеили средние дозы НМГ или минидозы, илисредние дозы НФГ с назначением антико-агулянтов в послеродовом периоде.

• У женщин с дефицитом антитромбина всочетании с гетерозиготной или гомози-готной мутацией по протромбину или Лей-деновского фактора рекомендуют средниедозы НМГ или средние дозы НФГ.

• Женщинам с множественными эпизодами(два и более) ВТЭО и/или женщины, полу-чавшие длительно антикоагулянты (напри-мер, по поводу предыдущего эпизода ВТЭО),рекомендуют индивидуально подобраннуюдозу НФГ или индивидуально подобраннуюдозу НМГ с последующим длительным на-значением антикоагулянтов после родов.

1.2. Тромбофилия и ВТЭО, связанные с беремен-ностью

• У антитромбин-дефицитных женщин, име-ющих гетерозиготную мутацию протром-бина или Лейденовскую мутацию, или го-мозиготные по указанным состояниям, безпредшествующих эпизодов ВТЭО, реко-мендуют активную профилактику.

• У всех других пациенток с отсутствиемпредшествующих эпизодов ВТЭО и под-тверждённой лабораторно тромбофилии ре-комендуют наблюдение или профилактиче-ские дозы НМГ, или минидозы НФГ с про-должением антикоагулянтов после родов.

2. Лечение ВТЭО во время беременности2.1. Женщинам с ВТЭО, развившимся во время

беременности, рекомендуют индивидуальноподобранные дозы НМГ на протяжении всейбеременности или в/в НФГ (болюсно с после-дующим введением для поддержания АЧТВв терапевтическом диапазоне) в течение ми-нимум 5 дней, с последующим переходом наНФГ или НМГ на всю оставшуюся беремен-ность. Антикоагулянты следует вводить в те-чение 3–6 месяцев послеродового периода.

ПРО

ФИ

ЛА

КТИ

КА И

ЛЕЧ

ЕНИ

Е ТР

ОМ

БОЭМ

БОЛ

ИЧ

ЕСКИ

Х ЗА

БОЛ

ЕВА

НИ

ЙТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9Таблица 3. Частота фетальных и материнских осложнений в зависимости от антикоагулянтного режима, используемого во время беременностиу женщин с протезированными клапанами [5]

Режим антикоагулянтной терапии Эмбриопатия, %Спонтанныйвыкидыш, %

Тромбоэмболическиеосложнения, %

Материнскаясмертность, %

Антагонисты витамина К на протяжении всей беременности 6,4 25 3,9 1,8

Гепарин на протяжении всей беременности 0 24 33 15

Низкие дозы гепарина 0 20 60 40

Высокие дозы гепарина 0 25 25 6,7

Гепарин I триместр, затем антагонисты витамина К 3,4 25 9,2 4,2

Таблица 4. Сравнение результатов профилактики надропарином,НФГ и отсутствия профилактики у беременных с тромбофилиями [4]

Исход беременностиНадропарин

(n = 26)НФГ

(n = 11)Без профилактики

(n = 11)Благополучно 23 8 3

Досрочные роды 1 0 1

Выкидыш 2 0 18

Внутриутробная смерть 0 0 1

ТГВ во время беременности 1 0 3

Общее количество

беременных26 11 23

Процент благополучных

беременностей92,3 72,7 17,4

2.2. Перед плановым родоразрешением рекомен-дуют отменить гепарин за 24 ч до родораз-решения.

3. Тромбофилия и осложнения беременности3.1. Женщинам с привычной потерей беремен-

ности (3 и более), а также с наличием в ана-мнезе тяжёлых форм гестоза, отслойки пла-центы, внтуриутробной гибели плода и за-мершей беременности рекомендуют скри-нинг на врождённую тромбофилию и АФА.

3.2. Женщинам с АФА и анамнезом выкидышей(2 и более) или 1 и более потерей беременнос-ти на более позднем сроке, гестозом, внутри-утробной задержкой развития плода (ВЗРП)или отслойкой плаценты в анамнезе рекомен-дуют аспирин плюс минидозы или средниедозы НФГ, или профилактические дозы НМГ.

3.3. Для женщин, имеющих мутацию МТГФР, ре-комендуют поддерживающие дозы фолиевойкислоты в период зачатия, а если уже беремен-на, то начать как можно скорее и продолжитьеё приём на протяжении всей беременности.

3.4. Женщинам с врождёнными тромбофиличе-скими мутациями и повторными выкидыша-ми, потерей беременности в более поздниесроки, тяжёлой формой гестоза в анамнезе,отслойкой плаценты рекомендуют терапиюаспирином низкими дозами плюс профилак-тическое назначение минидоз гепарина илипрофилактических доз НМГ, с продолжени-ем приёма антикоагулянтов в послеродовомпериоде.

3.5. Женщины с АФА и анамнезом венозноготромбоза обычно получают антикоагулянтнуютерапию в связи с высоким риском рецидива.Во время беременности рекомендуют индиви-дуально подобранную дозу НМГ или НФГ с ма-лыми дозами аспирина с последующими анти-коагулянтами в послеродовом периоде.

3.6. Женщин с АФА и отсутствием анамнеза ВТЭОили потерь беременности следует отнести кгруппе повышенного риска развития ВТЭОпри данной беременности и возможно потерибеременности. Им рекомендуют следующее:активное наблюдение, минидозы гепарина илипрофилактические дозы НМГ, и/или низкиедозы аспирина (75–162 мг/д).

4. Ведение женщин, длительно получавших антаго-нисты витамина К и планирующих беременность

4.1. Для женщин, нуждающихся в приёме АВКи планирующих беременность, рекоменду-ется чаще производить тесты на беремен-ность и перевести их на НФГ или НМГ вмес-то варфарина с началом беременности (до6-й недели беременности).

5. Профилактика ТЭО у женщин с протезирован-ными клапанами сердца

5.1. Индивидуально подобранная доза НМГ дваж-ды в день на протяжении всей беременностис целью поддерживать анти-Ха уровень через4 ч после инъекции приблизительно равным1,0–1,2 Ед/мл или рассчитывать по массе тела.

5.2. Либо агрессивное назначение индивидуальноподобранных доз нефракционированного ге-парина, т. е. введение подкожно каждые 12 чв дозе, достаточной для поддержания сред-них терапевтичеких значений АЧТВ с мини-мум двукратным контролем или до достиже-ния анти-Ха уровня 0,35–0,70 Ед/мл

5.3. Либо НМГ или НФГ (как описано выше) до13-й недели, затем перевести на варфарин досередины 3-го триместра, с последующим

возобновлением НФГ или НМГ. Далее анти-коагулянты необходимо продолжать в пос-леродовом периоде.

5.4. Кроме того, женщинам с протезированнымиклапанами сердца с высоким риском реко-мендуют низкие дозы аспирина (75–162 мг/д).

6. Профилактика ТЭО у женщин с сердечно-со-судистыми заболеваниями (кроме протезиро-ванных клапанов сердца)

6.1. Профилактическая антикоагулянтная терапияпоказана во время беременности женщинам сврождёнными тяжёлыми цианотическимизаболеваниями сердца, при состояниях, сопро-вождающихся во время беременности сердеч-ной недостаточностью III–IV функциональ-ного класса по NYHA, при выраженном мит-ральном или аортальном стенозе, при выра-женной лёгочной гипертензии.

Рекомендуемые дозы препаратов представленыв таблице 5.

Оценка эффективности и контрольза безопасностью антикоагулянтной терапии

При использовании НМГ определяют анти-Хафактор через 3–4 ч после подкожного введенияпрепарата:• профилактическое назначение – 0,2–0,4 МЕ/мл;• терапевтическая доза – 0,5–1 МЕ/мл.

Через 12 ч уровни анти-Ха фактора должны со-ставлять 0,1–0,3 МЕ/мл при профилактическомиспользовании НМГ и 0,2–0,4 при лечебной дозе.

Анти-Ха фактор определяют исходно до началатерапии НМГ, затем каждые 3 недели.

Всем пациенткам, получающим гепарины необ-ходимо контролировать количество тромбоцитов:исходный уровень, затем еженедельно в течениетрёх недель. Снижение количества тромбоцитов< 100 000 требует прекращения терапии гепарина-ми и консультации гематолога.

Рекомендации по регионарной анестезиипри родоразрешении у пациенток, получающихантикоагулянты

Отмена НМГ за 12–24 ч до родоразрешения (ро-довозбуждения или планового кесарева сечения).

Начинать терапию антикоагулянтами не ранее,чем через 10–12 ч после удаления эпидуральногокатетера, учитывая гемостазиологические тестыи общее состояние пациентки.

9

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Таблица 5. Рекомендуемые дозы антикоагулянтов (средние,подобранные и индивидуальные)

Минидозы НФГ НФГ 5000 Ед п/к через 12 ч

Средние дозы НФГ

НФГ через 8–12 ч в дозе, необходимой

для достижения значений АЧТВ, близких

к верхней границе нормы

Подобранная доза

НФГ

НФГ через 8 ч в дозе, необходимой для

поддержания терапевтических значений АЧТВ

(выше нормальных значений в 2–2,5 раза)

Профилактическое

назначение НМГ

Фраксипарин 0,3 мл через 24 ч п/к

Далтепарин 5000 Ед через 24 ч п/к

Эноксапарин 40 мг через 24 ч п/к

Средние дозы НМГ

Фраксипарин 0,3 мл через 12 ч п/к

Далтепарин 5000 Ед через 12 ч п/к

Эноксапарин 40 мг через 12 ч п/к

Подобранная доза

НМГ

Подобранная по массе тела доза НМГ:

Фраксипарин 86 МЕ/кг через 12 ч п/к

Далтепарин 120 Ед/кг через 12 ч п/к

Эноксапарин 1 мг/кг через 12 ч п/к

Послеродовые

антикоагулянты

Варфарин в течение 4–6 недель с МНО, равным

2,0–3,0, с исходным назначением НФГ или НМГ

до достижения МНО ≥ 2,0

10

Использование общего интубационного нарко-за в случае экстренного абдоминального родораз-решения беременных, получивших профилакти-ческую дозу НМГ менее чем за 12 ч до операциии лечебную менее чем за 24 ч.

Несмотря на трудности проведения рандомизиро-ванных проспективных исследований по использо-ванию НМГ, определению режимов антикоагулянт-ной терапии у беременных как НФГ, так и НМГ, впоследние годы прочно входят в стандарты и реко-мендации по ведению беременных с риском тром-боэмболических осложнений. НМГ ассоциируют сболее низким уровнем материнской и перинаталь-ной смертности, что в сочетании с высокой эффек-тивностью и безопасностью, удобством использова-ния делает их применение предпочтительным.

Данная статья подготовлена при поддержкекомпании ГлаксоСмитКляйн.

Рекомендуемая литература

1. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников И.А. Диагностика и

коррекция расстройств системы гемостаза: руководство для врачей//изд.

«Практическая медицина» 2007; 335.

2. Кириенко А.И., Матюшенко А.А, Андреяшкин В.В. и др. Тромбоэмбо-

лия лёгочных артерий: диагностика, лечение и профилактика // Consillium

medicum. 2001; 3: 6: 224–228.

3. Bates S.M., Greer I.A., Hirsh J., Ginsberg J.S. Use of antithrombotic

agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and

Thrombolytic Therapy // Chest. 2004; 126: 3: Suppl: 627S–644S.

4. Boda Z., Laszlo P., Pfliegler G., Tornai I., Rejto L., Schlammadinger A.

Thrombophilia, anticoagulant therapy and pregnancy // Orvosi Hetilap 1998;

139: 3113–16.

5. Сhan W.S., Anand S., Ginsberg J.S. Аnticoagulation of pregnant women

with mechanical heart valves: a systematic review of the literature // Arch Intern

Med. 2000; 160: 191–6.

6. Duhl A.J., Paidas M.J., Ural S.H. et al. Antithrombotic therapy and preg-

nancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of

venous thrimboembolism and adverse pregnancy outcomes // Am J Obstet

Gynecol. 2007; 197; 5: 457e1–457e21.

7. Greer I.A., Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight hepatins for thrombo-

prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a system-

atic review of safety and efficacy // Blood. 2005; 106: 401–407.

8. Kupferminc M.J., Eldor A., Steinman N. et al. Increased frequency of

genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy // N Engl J

Med. 1999; 340: 9–13.

9. Lindqvist P., Dahlback B. and Marsal K. Thrombotic risk during pregnan-

cy: a population study // Obstet Gynecol. 1999; 94: 595–599.

10. Rey E., Kahn R.S., David M., Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal

loss: a meta-analysis // Lancet. 2003; 361: 901–908.

11. Rodie V.A., Tomson A.J., Stewart F.M., Quinn A.J., Walker I.D., Greer I.A.

Low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism in

pregnancy: a case series // BJOG. 2002; 109: 1022–1024.

ПРО

ФИ

ЛА

КТИ

КА И

ЛЕЧ

ЕНИ

Е ТР

ОМ

БОЭМ

БОЛ

ИЧ

ЕСКИ

Х ЗА

БОЛ

ЕВА

НИ

ЙТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9

ВведениеОмега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

(ω-3 ПНЖК) – эссенциальные нутриенты. ПНЖКряда омега 3 включают альфа-линоленовую кис-лоту, эйкозапентаеновую кислоту (ЭПК) и докоза-гексаеновую кислоту (ДГК). Среди продуктов пи-тания, наиболее высокие уровни альфа-линолено-

вой ПНЖК найдены в льняном масле, а ЭПК иДГК – в жире холодноводных рыб. Наиболее рас-пространенно употребление ПНЖК в кардиологиис целью профилактики атеросклероза.

И омега-6, и омега-3 ПНЖК участвуют в однихи тех же биохимических маршрутах и принципи-ально важны для здоровья человека, так омега-3ПНЖК обладают широким спектром действия наразличные системы организма: антиатеросклеро-тическим, антиаритмическим, иммуномодулиру-ющим, противовоспалительным, ноотропным, ан-тидепрессантным и т. д. Исследования на экспери-ментальных животных показали, что соотношениедиетарных ω-6 и ω-3 влияет на развитие воспали-тельного ответа и толерантности к альбумину [1].Изменение соотношения ω-6/ω-3 приводит к изме-нению отношений концентраций различных лей-котриенов и простагландинов, вызывая тем самымразличные физиологические эффекты. При забо-леваниях сердечно-сосудистой системы соотноше-ние 4 : 1 приводит к снижению смертности на70 %. Для терапии колоректального рака наиболееоптимальное соотношение составляет 2,5 : 1, дляревматоидного артрита – 2 : 1, а для бронхиальнойастмы – 5 : 1 [2, 3].

Гораздо менее изучены и практически не сис-тематизированы роли отдельных омега-3 жирныхкислот, прежде всего, ЭПК и ДГК. В организме че-ловека и животных ПНЖК метаболизируются доважных сигнальных молекул – эйкозаноидов и до-козаноидов. Эйкозаноиды – обширная группа био-логически активных соединений, включающихпростагландины, простациклины, тромбоксаны илейкотриены. Эйкозаноиды осуществляют кон-троль над физиологическими системами тела, ре-гулируя, главным образом, процессы воспаления,иммунного ответа и передачи сигнала в нервнойсистеме. Известные докозаноиды менее много-численны чем эйкозаноиды, и их область дей-ствия включает противовоспалительные реакциии нейропротективное действие.

Особый интерес представляют собой акушеро-гинекологические применения, так как омега-3ПНЖК входят в состав тканей головного мозга имогут быть важны для развития плода. В данной

Систематический

анализ биохимических

эффектов

эйкозапентаеновой

и докозагексаеновой

омега 3 ПНЖК

на физиологию

беременной и развитие

плода

О.А. Громова1,2, И.Ю. Торшин1,2, И.С. Юргель1

1Российский сателлитный центр институтамикроэлементов ЮНЕСКО, Москва

2Лаборатория вычислительной и системнойбиологии ВЦ им. А.А. Дородницына, РАН,

Москва

11

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

работе мы проводим сравнительный анализ био-химии и данных клинической фармакологии ЭПКи ДГК с целью установления наиболее оптималь-ных соотношений ЭПК : ДГК для поддержки бе-ременности и лактации. Ниже рассматриваютсякаскад арахидоновой кислоты, осуществляющийпринципиально важные биохимические превра-щения ПНЖК, основные классы эйкозаноидов идокозаноидов, молекулярные механизмы воздей-ствия ДГК и влияние ДГК на здоровье матери и ре-бёнка, дан анализ препаратов для коррекции оме-га-ПНЖК при беременности и лактации.

Каскад арахидоновой кислоты и биохимическиепревращения ПНЖК

Омега-3 ПНЖК получили свое название вслед-ствие значительного количества ненасыщенныхС-С связей в химическом строении данной разно-видности жирных кислот. Так как эти ненасыщен-ные связи встречаются начиная с позиции «-3»,отсчитывая от конца молекулы (т. е. от последне-го атома или «омега»), то весь класс соединенийи называется «омега-3 полиненасыщенные» жир-ные кислоты. Химические структуры ω-3 ПНЖКприведены на рис. 1.

Арахидоновая кислота (АРК) – разновидностьомега-6 ПНЖК, присутствующая в значительномколичестве в фосфолипидах составляющих кле-точные мембраны и, прежде всего, в мозге. Био-трансформации АРК осуществляются посредствомсовокупности химических реакций известных подназванием «каскад арахидоновой кислоты». Сиг-нальные молекулы, образующиеся при превраще-ниях АРК, контролируют функционирование им-мунной и нервной систем (рис. 2).

Именно из арахидоновой кислоты получаютсявсё формы эйкозаноидов (простагландины, лейко-триены, простациклины и тромбоксаны), которыеопосредуют воспалительные реакции. На первомэтапе АРК синтезируется из фосфолипидов по-средством фосфолипаз, катализирующих гидролизфосфолипидов до жирных кислот. Затем, арахидо-новая кислота либо преобразуется в простаноиды(простагландины, простациклины, тромбоксаны)через циклооксигеназы, либо в лейкотриены черездиоксигенацию жирных кислот с образование гид-ропероксидов этих кислот посредством липокси-геназ. Физиологические различия в воздействиипроизводных арахидоновой кислоты на иммуннуюи нерную системы систематизированы в таблице 1.

ПНЖК, в том числе ω-3 ПНЖК, также транс-формируются посредством описанного выше кас-када арахидоновой кислоты. Однако, в отличие отарахидоновой кислоты, производные ПНЖК, про-являют гораздо меньшее провоспалительное дей-

ствие или даже просто ингибируют каскад АРК,предотвращая синтез провоспалительных моле-кул. Омега-3 ПНЖК противостоят провоспали-тельным эффектам АРК через три параллельныхмеханизма – вытеснение, конкурентное ингиби-рование и непосредственое противодействие [4].Вытеснение АРК с помощью ПНЖК приводит ктому, что снижаются уровни АРК в тканях. Кон-куретное ингибирование заключается в том, чтоПНЖК непосредственно взаимодействуют с вы-шеописанными ферментами каскада арахидоно-вой кислоты (циклооксигеназы, липоксигеназы),снижая тем самым синтез всех провоспалитель-ных эйкозаноидов. При непосредственном проти-водействии, производные ПНЖК стимулируютфизиологические процессы прямо противополож-ные процессам, стимулируемым производнымиарахидоновой кислоты. Например, из ЭПК синте-зируются антиаггрегирующий простациклин PGI3[5] и лейкотриен LTB5, которые противодейству-ют LTB4, синтезирующемуся из АРК [6]. Таким об-разом, основной механизм физиологического воз-действия ПНЖК заключается в уменьшении вос-паления через снижение синтеза простагланди-нов, тромбоксанов и лейкотриенов [7].

Дополнительные физиологические эффектыω-3 ПНЖК, выявленные в экспериментальных ис-следованиях, включают уменьшение экспрессииэндотелиальных молекул адгезии, подавление хе-мотаксиса и активации лейкоцитов (вследствиеснижения провоспалительных цитокинов) и анти-аритмический эффект [8]. Антиаритмический эф-фект наиболее интересен. Вероятные механизмывключают изменение активности натриевых, ка-лиевых и кальциевых каналов L-типа, так как фи-зико-химические особенности омега-3 ПНЖК по-

Таблица 1. Различные физиологические эффекты арахидоновойкислоты и её производных в иммунной системе (механизмывоспаления) и нервной системе (мозге)

Действие Воспаление МозгОсновное воздействие Воспаление тканей Возбудимость нейронов

АРК секретируется Лейкоциты Нейроны

Стимулы секреции АРК Провоспалительные

Нейротрансмиттеры,

нейрогормоны

и нейромодуляторы

Внутриклеточные

эффекты

Транскрипция

цитокинов

Активность ионных

каналов и протеин

киназ

АРК метаболизируется до

Эйкозаноиды,

резолвины,

изофураны,

изопростаны,

липоксины

Эйкозаноиды,

нейропротектины,

Эндоканнабиноиды

Рис 2. Каскад биотрансформаций арахидоновой кислотыРис 1. Строение молекул арахидоновой кислоты и омега-3 ПНЖК

12

зволяют им встраиваться либо в участки двойно-го слоя фосфолипидов, расположенные рядом сионными каналами, либо непосредственно в гид-рофобные структуры белков ионных каналов.

Основные классы эйкозаноидовЭйкозаноиды составляют большинство извест-

ных производных арахидоновой кислоты. Эйкоза-ноиды всех групп (простагландины, простацикли-ны, тромбоксаны и лейкотриены) имеют достаточ-но короткий период полураспада (от несколькихсекунд до минуты) и опосредуют процессы воспа-ления. Эйкозаноиды могут синтезироваться какна основе ω-3, так и ω-6 ПНЖК, причём ω-6 эйко-заноиды характеризуются гораздо большим про-воспалительным эффектом, чем ω-3. Антиокси-дантные БАД ингибируют образование провоспа-лительных эйкозаноидов. Например, транс-ресве-ратрол противодействует синтезу тромбоксанов илейкотриенов [9].

Ещё в античные времена, четырьмя основнымипризнаками воспаления были признанны calor (по-вышение температуры), dolor (боль), tumor (отёк,опухание) and rubor (покраснение). Как показалибиохимические исследования, эйкозаноиды вовле-чены во все эти процессы. Так, за повышение тем-пературы ответственен про-пиретический простаг-ландин PGE2, опосредующий болевые эффекты,связанные с воспалением. Аспирин ингибируетциклооксигеназу-2, уменьшая тем самым уровнипростагландина Е. Отёк опосредуется лейкотрие-ном LTB4, способствующему повышенной прони-цаемости кровеносных сосудов. Повышенная про-ницаемость сосудов приводит к проникновениюплазмы крови в соединительную ткань, что приво-дит к отёку и к дальнейшему распространениюпровоспалительных цитокинов. Наконец, покрас-нение является следствием вазодилатации–вазо-констрикции. При повреждении тканей секрети-руется тромбоксан TXA2, который приводит кмгновенной вазоконстрикции для предотвращенияпотери крови. Затем, TXA2 стимулирует секрециювазодилататоров PGE2 и LTB4, которые собствен-но и приводят к покраснению.

Биологические эффекты эйкозаноидов опосреду-ются специфическими рецепторами, расположен-ными на целевых клетках. Большинство эйкозано-идных рецепторов передают сигнал через G-белки[10, 11]. Данные об известных типах рецепторов эй-козаноидов суммированны в таблице 2. ПомимоG-белок-зависимых рецепторов, в таблице также

представлен рецептор PPARз, внутриядерный ре-цептор стероидного типа, который непосредствен-но воздействует на транскрипцию генов [12].

Простагландины содержат 20 атомов углеродавключая 5-атомное кольцо. Простагландины харак-теризуются физиологическими эффектами высо-кой интенсивности. Они транспортируются внутрьклеток посредством простагландин-транспортёров(гены PGT, SLCO2A1), а секретируются транспор-тёром типа АТФ-связывающих кассет (ген ABCC4).Простациклин PGI2 имеет период биологическогополураспада в 3–8 секунд и является сильным ва-зодилататором. Рецептор простациклина активиру-ет Gs сигнальный белок, который, в свою очередь,активирует аденилат циклазу, синтезирующуюциклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Повы-шение уровней цАМФ в целевых клетках ингиби-рует активацию тромбоцитов и предотвращает уве-личение внутриклеточной концентрации кальция,которая повышается при связывании тромбоксанов[5]. Тромбоксаны, наоборот, стимулируют повыше-ние концентрации кальция в тромбоцитах являясь,таким образом, прокоагуляционными факторами.Тромбоксан А2 – также сильнодействующий вазо-констриктор. Лейкотриены синтезируются из ара-хидоновой кислоты посредством липоксигеназы.Липогеназный путь синтеза лейкотриенов сущест-вует в различных лейкоцитах, включая мастоциты(тучные клетки), эозинофилы, нейтрофилы, моно-циты и базофилы. Синтез лейкотриенов – частькомплексной реакции этих разновидностей клетокиммунной системы, причём эта реакция включаетсекрецию гистамина [13]. Несмотря на то, что ос-новная роль лейкотриенов – регулировка воспале-ния и хемотаксиса лейкоцитов, существуют и ней-роэндокринные роли. Например, лейкотриен LTC4вовлечён также в секрецию лютеинизирующегогормона [12].

Докозаноиды и ДГКДокозаноиды – сигнальные молекулы, получаю-

щиеся при окислении ДГК в каскаде арахидоновойкислоты. Они включают резолвины, известныетакже как протектины [14]. Резолвины производят-ся при ингибировании циклооксигеназы-2 аспири-ном и способствуют снижению активности про-воспалительных лимфоцитов и снижению их ци-токинеза к очагам воспаления. Резолвины такжесекретируются почками при острой почечной не-достаточности [15]. Нейропротектин D1 образует-ся в эпителии ретины при возрастании окислитель-ного стресса и обладает значительным противовос-палительным, антиапоптотическим и нейропро-тективным потенциалом [16]. Наоборот, дефицитДГК приводит к усилению сигнальных процессов,стимулирующих воспаление, апоптоз и нейроннуюдисфункцию.

Наиболее заметны воздействия ДГК на нервнуюи сердечно-сосудистую системы, осуществляющи-еся, в частности, через иммуномодулирующий эф-фект ДГК и её производных. Исследования на кры-сах показали, что области головного мозга разли-чаются в содержании ДГК, с наиболее высокимиуровнями во фронтальной коре и обонятельной лу-ковице и наиболее низкими – в чёрном веществе[17]. Вместе с лютеином и зеаксантином, ДГК пред-охраняет нейроны ретины от апоптоза [18]. Нейро-протективный и антиапоптотический эффектыДГК приводят к улучшению когнитивных функ-ций у экспериментальных животных, в особеннос-ти при органических повреждениях мозга [19], вто время как уменьшение содержания ДГК в пи-ще способствует снижению способностей к обуче-нию и, в частности, обучению через обонятельныестимулы [20].

Таблица 2. Наиболее известные рецепторы эйкозаноидов

Ген РецепторCYSLTR1 Цистеинил лейкотриен рецептор 1

CYSLTR2 Цистеинил лейкотриен рецептор 2

GPR44 Простагландин D2 рецептор

LTB4R Лейкотриен В4 рецептор

LTB4R2 Лейкотриен В4 рецептор 2

LXA4R Липоксин рецептор

OXER1 Оксоэйкозаноид рецептор

PPARG Пероксисома – пролифератор рецептор гамма

PTGDR Простагландин D2 рецептор

PTGER1 Простагландин Е рецептор 1, бронхоконстрикция

PTGER2 Простагландин Е рецептор 2, бронходилатация

PTGER3Простагландин Е рецептор 3, вазоконстрикция, снижение

липолиза

PTGER4 Простагландин Е рецептор 4, гипералгезия, термогенез

PTGFRПростагландин F рецептор, вазоконстрикция,

бронхоконстрикция

PTGIR Простациклин рецептор, вазодилатация, гипокоагуляция

TBXA2R Тромбоксан рецептор

Примечание. Таблица упорядочена в соответствии с названиями

генов рецепторов

ВЛ

ИЯН

ИЕ

ПН

ЖК

НА

ЗД

ОРО

ВЬЕ

МАТ

ЕРИ

И Р

ЕБЁН

КАТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9

13

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Эффекты ДГК на сердечно-сосудистую системупроявляются как через непосредственное умень-шение воспаления и связанного с ним атероскле-роза, так и через антиаритмический эффект и нор-мализацию липидного профиля путём снижениятриглицеридов [21]. Уровни ДГК также положи-тельно коррелируют с уровнями гомоцистеина [22]и фолиевой кислоты в плазме крови [23]. Исследо-вание GISSI-Prevenzione, одно из самых крупныхисследований ПНЖК [24], показало положитель-ный эффект ПНЖК на показатели общей и сер-дечно-сосудистой смертности.

Молекулярные механизмы воздействия ДГКОсновной механизм действия ω-3 ПНЖК – ин-

гибирование каскада арахидоновой кислоты и син-тез противовоспалительных эйкозаноидов (рис. 3).Исследования по экспериментальной фармаколо-гии подтверждают этот механизм для ДГК и так-же указывают на ряд других положительных эф-фектов ДГК на молекулярном уровне. Эти эффек-ты относятся к антиапоптотическим и иммуномо-дулирующим свойствам ДГК и производных ДГК.

Известно, что регулярный курс ДГК (400 мг/сут)способствует увеличению количества лимфоцитови устойчивости моноцитов к апоптозу, вызываемо-му окисленными формами ЛПНП [25]. В то же вре-мя, диетарный недостаток ДГК в культуре клетокгиппокампа увеличивает склонность нейронов капоптозу [26]. Антиапоптотический эффект ДГКсвязан с уменьшением активности липоксигеназыи, следовательно, снижением синтеза провоспали-тельных лейкотриенов. Снижение синтеза лейко-триенов сопровождается уменьшением секрециипровоспалительного цитокина ФНО-альфа [27].Наиболее исследованы антиапоптотические эф-фекты ДГК в клетках-фоторецепторах ретины и внейронах. ДГК предотвращает апоптоз фоторецеп-торов через активацию ERK/MAPK путей клеточ-ного выживания и, возможно, через модуляциюадреналин-стимулированной активности аденилат-циклазы [28, 29].

Отчасти, данные эффекты опосредуются черезосновное производное ДГК, нейропротектин, ак-тивность которого приводит к увеличению уров-ней антиапоптотических белков Bcl-2 и Bcl-x(L),снижая в то же время уровни про-апоптотическихбелков Bax и Bad. Эти изменения в уровнях бел-ков ингибируют активацию каспаз [30, 31]. ДГКтакже предотвращает апоптоз нейронов, вызыва-емый бета-амилоидным белком, накапливающим-ся при нейродегенеративных заболеваниях. Этотмеханизм также осуществляется через активациюERK путей клеточного выживания [32, 33].

Помимо изменения уровней простаноидов, лей-котриенов и ФНО, иммуномодулирующими по-следствиями ДГК являются изменения в уровнях

интерлейкина-6 [34], рецептора интерлейкина-2,сигнальных белков STAT5a, STAT5b, JAK1, JAK3[35], также приводящие к уменьшению воспале-ния. В частности, регуляция уровней интерлейки-на-6 осуществляется через деактивацию внутри-ядерного фактора каппа-B и, опять же, ERK меха-низм клеточного выживания [36]. У женщин, по-лучавших ДГК во время беременности, повышеносодержание IgA и CD14 в материнском молоке(P = 0,046, P = 0,009) [37]. Новорождённые с болеевысокими уровнями ПНЖК характеризовались бо-лее низким уровнем провоспалительного интер-лейкина-13 в плазме крови [38].

Двумя дополнительными гипотетическими ме-ханизмами воздействия ДГК на выживание нейро-нов являются модуляция эксайтотоксичности глу-тамата и регуляция уровней нейротрофическихфакторов. ДГК встраивается в клеточную мембра-ну и модулирует активность глутамат-транспортё-ров. Известно, по меньшей мере, три глутаматтранспортёра, активность которых модулируетсяДГК (гены GLT1, GLAST и EAAC1), причём ДГКувеличивает скорость транспорта через каналыGLT1 и EAAC1 и уменьшает активность транспор-тёра GLAST [39]. Уменьшение уровня ДГК в голов-ном мозге также коррелирует с падением экспрес-сии нейротрофического фактора BDNF [40]. Дие-тарная поддержка препаратами ДГК способствуетулучшению когнитивных функций у эксперимен-тальных животных [41] и увеличивает уровни ней-ротрофического фактора BDNF в гиппокампе [42].Разобранные молекулярные механизмы и следую-щие из этих механизмов влияния на здоровье мате-ри и ребёнка суммированы на рис. 4. В следующемразделе обсуждаются исследования по клиниче-ской фармакологии и доказательной медицине ДГК

ДГК и ЭПК при беременности и лактации:здоровье матери

Омега-3 ПНЖК оказывают позитивное влияниена сердечно-сосудистую систему и матери, и пло-да. Кроме того, ДГК способствует профилактикепослеродовой депрессии, развивающейся у 10 %женщин [43]. Исследование 2394 беременных жен-щин показало значительно более высокую частотувстречаемости синдромов депрессии у курильщицс низким потреблением ПНЖК [44]. Исследование1002 беременных японок показало, что приёмПНЖК ведёт к снижению риска аллергическогоринита (отношение шансов 0,56, 95 % ДИ 0,32–0,96)[45]. Приём рыбьего жира также сокращает рискдосрочных родов на 44 % (95 % ДИ 14–64 %) у бе-ременных с низким или средним употреблениемрыбы и морепродуктов [46].

Рис. 4. Молекулярные механизмы воздействия ДГК на здоровьематери и ребёнка

Рис. 3. Основное действие ωω-3 ПНЖК – ингибирование каскадаарахидоновой кислоты

14

ДГК и ЭПК при беременности и лактации:здоровье плода и ребёнка

Докозагексаеновая кислота cпособствует нор-мальному протеканию беременности, предотвра-щает преждевременные роды и необходима дляравзития мозга плода и новорождённого. Произ-водные арахидоновой кислоты и сама АРК вызы-вают вазоконстрикцию, что приводит к повыше-нию давления у матери и уменьшению кровотокак плоду. В то же время, ДГК нейтрализует вазокон-стрикторные эффекты АРК [47] трансформируясьв сосудорасширяющий и антитромботическийпростагландин I3 [48]. Соответственно ДГК спо-собствует снижению артериального давления уматери, нормальному развитию плода и нормаль-ному сроку беременности.

Исследования по доказательной медицине под-тверждают выводы сделанные на основе физиоло-гических и биохимических исследований. Ново-рождённые с малой массой тела характеризуютсянизкими уровнями синтеза ДГК в ранний неона-тальный период [49]. Употребление беременнойрыбьего жира, как добавки к пище, приводит кзначительному увеличению ПНЖК в клеточныхмембранах эритроцитов новорождённых. Исследо-вание 12 373 беременных (Дания) показало, чтонизкие концентрации омега-3 ПНЖК в плазмекрови были связанны с более низкой массой телановорождённых (соотношение шансов 1,4) [50]. Ис-следование 182 беременных датчанок показало,что увеличение уровня ПНЖК на 1 % соотвество-вало увеличению срока вынашивания на 1,5 дней[51]. Схожие результаты были получены в исследо-вании 676 индийских беременных: более низкийуровень приёма эйкозапентаеновой ПНЖК во вре-мя третьего триместра соответствовало более вы-сокому риску низкой массы тела новорождённого(отношение шансов OR: 2,75, P = 0,01) [52] . Нор-вежское исследование 341 новорождённых пока-зало, что новорождённые с более высокими уров-нями ДГК в плазме пуповины имели более дли-тельные сроки гестации, чем новорождённые снизкими концентрациями (283 и 275 дней соответ-ственно в среднем по выборкам) [53].

ДГК – эссенциальный нутриент в нервной систе-ме [54], необходимый для нормального развитиянервной системы и зрительного анализатора плодаи новорождённого. ДГК, уридинмонофосфат и хо-лин – все эти соединения найдены в материнскоммолоке и способствуют увеличению числа дендри-тов на нейронах гиппокампа, что коррелирует сувеличением синаптических белков синапсина-1,синтаксина-3, GluR-l и т. д. [55]. Упомянутый ранееантиапоптотический эффект ДГК на ретинальныеклетки-фоторецепторы указывает на необходи-мость ДГК для нормального развития ретины [56].Данные доказательной медицины указывают назначительное увеличение остроты зрения новорож-дённых при приёме ДГК. Так, новорождённые,вскармливаемые на питательной смеси, содержа-щей 0,2–0,4 % ДГК, характеризовались более высо-кой остротой зрения (+1,4 cpd) к 4 месяцу жизни(P = 0,025) [57, 58]. Высокое содержание ДГК в пи-тании беременной увеличивает уровни ДГК в плаз-ме крови и молоке матери [37, 59]. Поэтому детиматерей, получавших ДГК во время беременностии лактации, также характеризуются более высокойостротой зрения [60] [61].

Помимо влияния на остроту зрения, ДГК оказы-вает ряд других положительных влияний на состо-яние здоровья ребёнка. Вскармливание новорож-дённых на смеси ДГК и АРК (32 мг ДГК, 31 мг АРКна 100 мл молока) в течение 9 недель приводило кулучшению когнитивных способностей [62] и куменьшению встречаемости бронхита [63]. Улуч-

шение когнитивных способностей при регулярномприёме ДГК также наблюдалось у детей в возрастедо 4 лет: приём 400 мг ДГК в день в течение 4 ме-сяцев коррелировал с улучшением результатов тес-тирования слуховой памяти и заучивания слов [64].

Как известно, приём диеты с высокими уровня-ми ДГК приводит к значительному увеличениюуровней ЭПК в крови более чем в 10 раз, несмот-ря на низкие уровни ЭПК в принимаемой пище[65]. В целом, при приёме ДГК уровни ДГК в плаз-ме поднимаются на 69 %, а уровни ЭПК на 29 %,указывая на биотрансформацию ДГК в ЭПК внут-ри организма человека. В то же время, исследова-ний, указывающих на увеличение ДГК при приёмеЭПК, не было найдено. Таким образом, приём ДГКможет компенсировать недостаток ЭПК в пище.

Ввиду вышеупомянутой особенности биотранс-формации ДГК в ЭПК, следует особо отметить кор-реляцию между содержанием ДГК в диете и соста-вом материнского молока. Исследование уровнейДГК в материнском молоке в течение перинаталь-ного периода свидетельствует об увеличении уров-ней ДГК между 3-м и 14-м днями лактации (ДГКвозрастает от 0,15 до 0,29 масс %) и уменьшенииуровния ДГК к концу перинатального периода(0,19 масс % к 29-му дню) [66]. При натуральномпитании кормящей матери, уровень ДГК в мате-ринском молоке достаточно высок. Так, исследо-вание состава молока матерей танзанийского пле-мени, потреблявших как источник липидов толькожареную рыбу из местного озера [67], показало вы-сокое содержание омега-3 ПНЖК в молоке кормя-щих (ДГК 75 %, ЭПК 17 %, т. е. ~4 : 1). Использова-ние формул для вскармливания с соотношениемДГК к ЭПК ~5 : 1 приводит к параметрам роста,массы и омега-3 метаболизма новорождённых,сравнимых со вскармливанием на материнском мо-локе (Франция, [68]). По всей видимости, соотноше-ние ДГК к ЭПК, близкое к 5 : 1, наиболее оптималь-но для вскармливания новорождённых.

Анализ препаратов для коррекции омега- ПНЖКпри беременности и лактации

Рекомендуемая в РФ величина физиологиче-ской потребности для взрослого человека состав-ляет 0,8–1,6 г/сутки ω-3 жирных кислот. Опти-мальное соотношение ω-6 к ω-3 должно состав-лять 5–10 : 1. Нормы по потреблению ω-3, предла-гаемые в западных странах, варьируют ещё в болеешироких пределах (от 300 мг/сут до 2000 мг/сут).Существующие нормы на ПНЖК не только пре-небрегают коррекциями на состояние беремен-ности, но и неинформативны с точки зрения оп-тимальности взаимного отношения основныхПНЖК (ЭПК к ДГК).

Коммерциализация актуальной проблемы дефи-цита омега-3 ПНЖК привела на рынок огромноеколичество омега-3 препаратов и пищевых добавок.К сожалению, многие из них оставляют желатьлучшего с точки зрения очистки и вкуса. Большин-ство препаратов имеют пропорции ПНЖК (в част-ности, ДГК и ЭПК), направленные на лечение кар-диологических заболеваний и решение задач герон-тологии (Омакор). Многие из препаратов характе-ризуются низкой степенью очистки и, кроме того,не стандартизированы по содержанию омега-3 иомега-6 ПНЖК (например, Омеганол).

В настоящее время в западной Европе, США иЯпонии большое распространение получили такиепрепараты как МахЕРА, Омега-3, New Life-1000, со-держащие в среднем 30 % омега-3 ПНЖК. В Рос-сии разработаны препараты Эйконол, Эйковит.Сравнительное изучение жирнокислотного составаэтих препаратов показало весьма близкое содержа-ние омега-3 ПНЖК: концентрация ЭПК составляет

ВЛ

ИЯН

ИЕ

ПН

ЖК

НА

ЗД

ОРО

ВЬЕ

МАТ

ЕРИ

И Р

ЕБЁН

КАТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9

15

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

15–17 %, ДГК – 9–11 % [69]. Насколько обоснованоприменение такого рода составов кардиологиче-ской направленности применительно к периодубеременности и грудного вскармливания – неясно.В то же время, приведённые ранее в настоящейстатье данные экспериментальной и клиническойфармакологии позволяют предположить, что имен-но ДГК должна преобладать в препаратах для бере-менных.

В период беременности ребенок получает оме-га-3 ПНЖК из организма матери, а после рожде-ния – с грудным молоком. Однако ДГК и другиеПНЖК сначала должны попасть в организм мате-ри. ПНЖК в больших количествах содержится вопределённых сортах северных рыб (макрель, ту-нец, лосось и др.), однако ДГК в них мало. Боль-шинство существующих комплексов также содер-жат малые количества ДГК. Кроме того, извест-но, что рыбий жир, при недостаточной степениочистки, может вызывать тошноту. Этот моментособенно важен при беременности, когда возбу-димость рвотного центра в мозге повышена.

Обе эти проблемы решены в новом и финансо-во-доступном препарате ОмегаМама. Данный пре-парат содержит 300 мг ПНЖК, преимущественнов форме ДГК. При этом, соотношение ДГК к ЭПКсоставляет 7 : 1, что согласуется с представлен-ными результатами анализа. Также, ОмегаМамапредставляет собой инновационную форму рыбь-его жира с высокой степенью очистки. Эта фор-ма производится на заводе ДСМ (Швейцария) с ис-пользованием высоких технологий, обеспечиваю-щих высокую концентрацию ДГК в препарате иэлиминацию примесей. Капсула препарата Омега-Мама эстетична, лишена искусственных красите-лей и консервантов. Критическими периодами поприменению ОмегаМама для женщины считаютвесь период беременности, особенно конец второ-го и весь третий триместр. После родов – это пер-вые 6 месяцев, из них сверхкритичны самые пер-вые месяцы кормления грудью.

ЗаключениеХотя омега-3 ПНЖК являются одним из видов

жиров (т. е. макронутриентов), их действие на орга-низм беременной и плода проявляется в достаточ-но малых дозах (миллиграммы), что более характер-но для микронутриентов. Основным воздействиемомега-3 ПНЖК является замедление процессов био-трансформации арахидоновой кислоты, что при-обретает особое значение для нормального течениябеременности. В частности, докозагексаеновая оме-га-3 ПНЖК обладает рядом свойств, благоприятныхне только для сердечно-сосудистой системы, но исущественных для нормального внутриутробного иперинатального развития (и, прежде всего, разви-тия мозга плода). Антиапоптотический, сосудорас-ширяющий и нейротрофический эффекты болеевыраженны именно в случае ДГК (докозагексаено-вой кислоты). Также, результаты физиологическихисследований, подтверждающиеся данными дока-зательной медицины, указывают на предпочтитель-ность высокого содержания ДГК в препаратах, ори-ентированных на поддержку беременности. Это по-ложение лежало в основе разработки принципиаль-но нового препарата ОмегаМама (содержащегоомега-3 ПНЖК в виде ДГК). Данный препарат ори-ентирован на 1) репродуктивный и 2) нейропсихи-ческий потенциал женщины во время беременостии в период лактации; 3) оптимальное внутриутроб-ное развитие мозга и зрения (через материнскуютранспортную систему плаценты); 4) когнитивноеразвитие в период раннего детства. Имеющиесяданные позволяют предположить, что питательныесмеси и препараты с высоким содержанием имен-

но ДГК омега-3 наиболее приемлемы для поддерж-ки здоровой беременности и для вскармливания но-ворождённых.

Литература

1. Korotkova M., Telemo E., Yamashiro Y., Hanson L.A., Strandvik B. The ratio

of n-6 to n-3 fatty acids in maternal diet influences the induction of neonatal

immunological tolerance to ovalbumin // Clin Exp Immunol. 2004;137: 2: 237–244.

2. Simopoulos A.P. The importance of the omega-6/omega-3 fatty acid ratio

in cardiovascular disease and other chronic diseases // Exp Biol Med (May-

wood). 2008; 233: 6: 674–88.

3. Lesi C., Zoni L., Zanna D., Barilli A.M., Benassi M.G., Bonetti M., Calza L.,

Menarini M.A., Musiani C., Rendo V., Risi R.M., Rogiano A., Tommesani G. Lipids

in enteral nutrition: does an optimal ratio between omega-6 and omega-3 exist?

// Minerva Gastroenterol Dietol. 1997; 43: 4: 169–173.

4. Tilley S.L., Coffman T.M., Koller B.H. Mixed messages: modulation of

inflammation and immune responses by prostaglandins and thromboxanes // J

Clin Invest. 2001; 108: 1: 15–23.

5. Fischer S., Weber P.C. Thromboxane (TX)A3 and prostaglandin (PG)I3 are

formed in man after dietary eicosapentaenoic acid: identification and quantifica-

tion by capillary gas chromatography-electron impact mass spectrometry //

Biomed Mass Spectrom. 1985; 12: 9: 470–476.

6. Prescott S.M. The effect of eicosapentaenoic acid on leukotriene B pro-

duction by human neutrophils // J Biol Chem. 1984; 259: 12: 7615–7621.

7. Fritsche K. Fatty acids as modulators of the immune response // Annu Rev

Nutr. 2006; 26: 45–73.

8. Kang J.X., Leaf A. Antiarrhythmic effects of polyunsaturated fatty acids //

Recent studies. Circulation. 1996; 94: 7: 1774–1780.

9. Funk C.D. Prostaglandins and leukotrienes: advances in eicosanoid biolo-

gy // Science. 2001; 294: 5548: 1871–1875.

10. Brink C., Dahlen S.E., Drazen J., Evans J.F., Hay D.W., Nicosia S., Serhan

C.N., Shimizu T., Yokomizo T. International Union of Pharmacology XXXVII. Nomen-

clature for leukotriene and lipoxin receptors // Pharmacol Rev. 2003; 55: 1: 195–227.

11. Coleman R.A., Smith W.L., Narumiya S. International Union of Pharma-

cology classification of prostanoid receptors: properties, distribution, and struc-

ture of the receptors and their subtypes // Pharmacol Rev. 1994; 46: 2: 205–229.

12. Bos C.L., Richel D.J., Ritsema T., Peppelenbosch M.P., Versteeg H.H.

Prostanoids and prostanoid receptors in signal transduction // Int J Biochem Cell

Biol. 2004; 36: 7: 1187–1205.

13. Bailey J. Martyn. Prostaglandins, leukotrienes, and lipoxins: biochem-

istry, mechanism of action, and clinical applications Plenum Press, New York,

1985; ISBN 0–306–41980–7.

14. Serhan C.N. Novel eicosanoid and docosanoid mediators: resolvins,

docosatrienes, and neuroprotectins // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8:

2: 115–121.

15. Bazan N.G. The onset of brain injury and neurodegeneration triggers the

synthesis of docosanoid neuroprotective signaling // Cell Mol Neurobiol. 2006;

26: 4–6: 901–13 Epub 2006 Au.

16. Bazan N.G. Omega-3 fatty acids, pro-inflammatory signaling and neuro-

protection // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007; 10: 2: 136–141.

17. Levant B., Ozias M.K., Jones K.A., Carlson S.E. Differential effects of

modulation of docosahexaenoic acid content during development in specific

regions of rat brain // Lipids. 2006; 41: 5: 407–414.

18. Ortmann O., Catt K.J., Schulz K.D., Emons G. Modulatory action of prog-

esterone and progesterone antagonists on hypothalamic-pituitary function //

Hum Reprod. 1994; 9: Suppl 1: 53–62.

19. Kotani S., Sakaguchi E., Warashina S., Matsukawa N., Ishikura Y., Kiso

Y., Sakakibara M., Yoshimoto T., Guo J., Yamashima T. Dietary supplementation

of arachidonic and docosahexaenoic acids improves cognitive dysfunction //

Neurosci Res. 2006; 56: 2: 159–64.

20. Catalan J., Moriguchi T., Slotnick B., Murthy M., Greiner R.S., Salem N.

Jr. Cognitive deficits in docosahexaenoic acid-deficient rats // Behav Neurosci.

2002; 116: 6: 1022–1031.

21. Schwellenbach L.J., Olson K.L., McConnell K.J., Stolcpart R.S., Nash

J.D., Merenich J.A. The triglyceride-lowering effects of a modest dose of

docosahexaenoic acid alone versus in combination with low dose eicosapen-

taenoic acid in patients with coronary artery disease and elevated triglycerides //

J Am Coll Nutr. 2006; 25: 6: 480–485.

22. Li D., Mann N.J., Sinclair A.J. A significant inverse relationship between

concentrations of plasma homocysteine and phospholipid docosahexaenoic

acid in healthy male subjects // Lipids. 2006; 41: 1: 85–89.

23. Umhau J.C., Dauphinais K.M., Patel S.H., Nahrwold D.A., Hibbeln J.R.,

Rawlings R.R., George D.T. The relationship between folate and docosa-

hexaenoic acid in men // Eur J Clin Nutr. 2006; 60: 3: 352–357.

24. Marchioli R., Barzi F., Bomba E., Chieffo C., Di Gregorio D. et al. Early

protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after

myocardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano

per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione //

Circulation. 2002; 105: 16: 1897–1903.

25. Mebarek S., Ermak N., Benzaria A., Vicca S., Dubois M., Nemoz G., Lav-

ille M., Lacour B., Vericel E., Lagarde M., Prigent A.F. Effects of increasing

docosahexaenoic acid intake in human healthy volunteers on lymphocyte activa-

tion and monocyte apoptosis // Br J. Nutr. 2008; 19: 1–7. 26. Akbar M., Calderon

F., Wen Z., Kim H.Y. Docosahexaenoic acid: a positive modulator of Akt signaling

in neuronal survival // Proc Natl Acad Sci USA. 2005; 102: 31: 10858–63.

27. Gonzalez-Periz A., Planaguma A., Gronert K., Miquel R., Lopez-Parra M.,

Titos E., Horrillo R., Ferre N., Deulofeu R., Arroyo V., Rodes J., Claria J. Docosa-

hexaenoic acid (DHA) blunts liver injury by conversion to protective lipid media-

tors: protectin D1 and 17S-hydroxy-DHA // FASEB J. 2006; 20: 14: 2537–9.

28. Tesoriere L., Bongiorno A., Livrea M.A., Bono A. Modulation by docosa-

hexaenoic acid of the epinephrine-stimulated adenylate cyclase activity of the

bovine retina // J Neurochem. 1988; 51: 3: 704–709.

29. Xue H., Wan M., Song D., Li Y., Li J. Eicosapentaenoic acid and docosa-

hexaenoic acid modulate mitogen-activated protein kinase activity in endotheli-

um // Vascul Pharmacol. 2006; 44: 6: 434–9.

30. Mukherjee P.K., Marcheselli V.L., Serhan C.N., Bazan N.G. Neuropro-

tectin D1: a docosahexaenoic acid-derived docosatriene protects human retinal

pigment epithelial cells from oxidative stress // Proc Natl Acad Sci USA. 2004;

101: 22: 8491–6.

31. German O.L., Insua M.F., Gentili C., Rotstein N.P., Politi L.E. Docosa-

hexaenoic acid prevents apoptosis of retina photoreceptors by activating the

ERK/MAPK pathway // J Neurochem. 2006; 98: 5: 1507–1520.

32. Florent S., Malaplate-Armand C., Youssef I., Kriem B., Koziel V., Escanye

M.C., Fifre A., Sponne I., Leininger-Muller B., Olivier J.L., Pillot T., Oster T.

Docosahexaenoic acid prevents neuronal apoptosis induced by soluble amyloid-

beta oligomers // J Neurochem. 2006; 96: 2: 385–95.

33. Lukiw W.J., Bazan N.G. Docosahexaenoic acid and the aging brain // J

Nutr. 2008; 138: 12: 2510–2514.

34. Khalfoun B., Thibault F., Watier H., Bardos P., Lebranchu Y. Docosa-

hexaenoic and eicosapentaenoic acids inhibit in vitro human endothelial cell pro-

duction of interleukin-6 // Adv Exp Med Biol. 1997; 400B: 589–597.

35. Li Q., Ma J., Tan L., Wang C., Li N., Li Y., Xu G., Li J. Effect of docosa-

hexaenoic acid on interleukin-2 receptor signaling pathway in lipid rafts // Sci

China C Life Sci. 2006; 49: 1: 63–72.

36. Pan H.C., Kao T.K., Ou Y.C., Yang D.Y., Yen Y.J., Wang C.C., Chuang Y.H.,

Liao S.L., Raung S.L., Wu C.W., Chiang A.N., Chen C.J. Protective effect of docosa-

hexaenoic acid against brain injury in ischemic rats // J Nutr Biochem. 2008.

37. Dunstan J.A., Roper J., Mitoulas L., Hartmann P.E., Simmer K., Prescott

S.L. The effect of supplementation with fish oil during pregnancy on breast milk

immunoglobulin A, soluble CD14, cytokine levels and fatty acid composition //

Clin Exp Allergy. 2004; 34: 8: 1237–1242.

38. Dunstan J.A., Mori T.A., Barden A., Beilin L.J., Taylor A.L., Holt P.G.,

Prescott S.L. Maternal fish oil supplementation in pregnancy reduces inter-

leukin-13 levels in cord blood of infants at high risk of atopy // Clin Exp Allergy.

2003; 33: 4: 442–448.

39. Berry C.B., Hayes D., Murphy A., Wiessner M., Rauen T., McBean G.J.

Differential modulation of the glutamate transporters GLT1, GLAST and EAAC1

by docosahexaenoic acid // Brain Res. 2005; 1037: 1–2: 123–133.

40. Levant B., Ozias M.K., Davis P.F., Winter M., Russell K.L., Carlson S.E.,

Reed G.A., McCarson K.E. Decreased brain docosahexaenoic acid content pro-

duces neurobiological effects associated with depression: Interactions with repro-

ductive status in female rats // Psychoneuroendocrino. 2008; 33: 9: 1279–92.

41. Hashimoto M., Tanabe Y., Fujii Y., Kikuta T., Shibata H., Shido O. Chronic

administration of docosahexaenoic acid ameliorates the impairment of spatial cog-

nition learning ability in amyloid beta-infused rats // J Nutr. 2005; 135: 3: 549–555.

42. Jiang L.H., Shi Y., Wang L.S., Yang Z.R. The influence of orally administered

docosahexaenoic acid on cognitive ability in aged mice // J Nutr Biochem. 2008.

43. Hibbeln J.R. Seafood consumption, the DHA content of mothers' milk

and prevalence rates of postpartum depression: a cross-national, ecological

analysis // J Affect Disord. 2002; 69: 1–3: 15–29.

44. Sontrop J., Avison W.R., Evers S.E., Speechley K.N., Campbell M.K. Depres-

sive symptoms during pregnancy in relation to fish consumption and intake of n-3

polyunsaturated fatty acids // Paediatr Perinat Epidemiol. 2008; 22: 4: 389–399.

45. Miyake Y., Sasaki S., Tanaka K., Ohya Y., Miyamoto S., Matsunaga I.,

Yoshida T., Hirota Y., Oda H. Fish and fat intake and prevalence of allergic rhini-

tis in Japanese females: the Osaka Maternal and Child Health Study // J Am Coll

Nutr. 2007; 26: 3: 279–287.

46. Olsen S.F., Osterdal M.L., Salvig J.D., Weber T., Tabor A., Secher N.J.

Duration of pregnancy in relation to fish oil supplementation and habitual fish

intake: a randomised clinical trial with fish oil // Eur J Clin Nutr. 2007; 61: 8: 976–85.

47. Talesnik J., Hsia J.C. Coronary flow reactions to arachidonic acid are

inhibited by docosahexaenoic acid // Eur J Pharmacol. 1982; 80: 2–3: 255–258.

48. Fischer S., Vischer A., Preac-Mursic V., Weber P.C. Dietary docosa-

hexaenoic acid is retroconverted in man to eicosapentaenoic acid, which can be

quickly transformed to prostaglandin I3 // Prostaglandins. 1987; 34: 3: 367–375.

49. Llanos A., Lin Y., Mena P., Salem N. Jr., Uauy R. Infants with intrauterine

growth restriction have impaired formation of docosahexaenoic acid in early

neonatal life: a stable isotope study // Pediatr Res. 2005; 58: 4: 735–740.

50. van Eijsden M., Hornstra G., van der Wal M.F., Vrijkotte T.G., Bonsel G.J.

Maternal n-3, n-6, and trans fatty acid profile early in pregnancy and term birth

weight: a prospective cohort study // Am J Clin Nutr. 2008; 87: 4: 887–895.

51. Grandjean P., Bjerve K.S., Weihe P., Steuerwald U. Birthweight in a fish-

ing community: significance of essential fatty acids and marine food contami-

nants // Int J Epidemiol. 2001; 30: 6: 1272–1278.

52. Muthayya S., Dwarkanath P., Thomas T., Ramprakash S., Mehra R.,

Mhaskar A., Mhaskar R., Thomas A., Bhat S., Vaz M., Kurpad A.V. The effect of

fish and omega-3 LCPUFA intake on low birth weight in Indian pregnant women

// Eur J Clin Nutr. 2007.

53. Helland I.B., Saugstad O.D., Smith L., Saarem K., Solvoll K., Ganes T.,

Drevon C.A. Similar effects on infants of n-3 and n-6 fatty acids supplementation

to pregnant and lactating women // Pediatrics. 2001; 108: 5: E82.

54. Salem N. Jr, Pawlosky R.J. Docosahexaenoic acid is an essential nutrient

in the nervous system // J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 1992; Spec No: 153–156.

55. Wurtman R.J. Synapse formation and cognitive brain development:

effect of docosahexaenoic acid and other dietary constituents // Metabolism.

2008; 57: Suppl 2: S6–10.

56. Heird W.C., Prager T.C., Anderson R.E. Docosahexaenoic acid and the

development and function of the infant retina // Curr Opin Lipidol. 1997; 8: 1: 12–16.

57. Smithers L.G., Gibson R.A., McPhee A., Makrides M. Higher dose of docosa-

hexaenoic acid in the neonatal period improves visual acuity of preterm infants:

results of a randomized controlled trial // Am J Clin Nutr. 2008; 88: 4: 1049–1056.

58. Werkman S.H., Carlson S.E. A randomized trial of visual attention of preterm

infants fed docosahexaenoic acid until nine months // Lipids. 1996; 31: 1: 91–97.

59. Sanjurjo P., Ruiz-Sanz J.I., Jimeno P., Aldamiz-Echevarria L., Aquino L.,

Matorras R., Esteban J., Banque M. Supplementation with docosahexaenoic

acid in the last trimester of pregnancy: maternal-fetal biochemical findings // J

Perinat Med. 2004; 32: 2: 132–136.

60. Judge M.P., Harel O., Lammi-Keefe C.J. A docosahexaenoic acid-func-

tional food during pregnancy benefits infant visual acuity at four but not six

months of age // Lipids. 2007; 42: 2: 117–22.

61. Jorgensen M.H., Hernell O., Hughes E., Michaelsen K.F. Is there a relation

between docosahexaenoic acid concentration in mothers' milk and visual develop-

ment in term infants? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001; 32: 3: 293–296.

62. Henriksen C., Haugholt K., Lindgren M., Aurvag A.K., Ronnestad A.,

Gronn M., Solberg R., Moen A., Nakstad B., Berge R.K., Smith L., Iversen P.O.,

Drevon C.A. Improved cognitive development among preterm infants attributa-

ble to early supplementation of human milk with docosahexaenoic acid and

arachidonic acid // Pediatrics. 2008; 121: 6: 1137–1145.

63. Pastor N., Soler B., Mitmesser S.H., Ferguson P., Lifschitz C. Infants fed

docosahexaenoic acid- and arachidonic acid-supplemented formula have

decreased incidence of bronchiolitis/bronchitis the first year of life // Clin Pedia-

tr (Phila). 2006; 45: 9: 850–855.

64. Ryan A.S., Nelson E.B. Assessing the effect of docosahexaenoic acid on

cognitive functions in healthy, preschool children: a randomized, placebo-con-

trolled, double-blind study // Clin Pediatr (Phila). 2008; 47: 4: 355–62.

65. Nelson G.J., Schmidt P.C., Bartolini G.L., Kelley D.S., Kyle D. The effect

of dietary docosahexaenoic acid on plasma lipoproteins and tissue fatty acid

composition in humans // Lipids. 1997; 32: 11: 1137–1146.

66. Minda H., Kovacs A., Funke S., Szasz M., Burus I., Molnar S., Marosvol-

gyi T., Decsi T. Changes of fatty acid composition of human milk during the first

month of lactation: a day-to-day approach in the first week // Ann Nutr Metab.

2004; 48: 3: 202–9.

67. Kuipers R.S., Fokkema M.R., Smit E.N., van der Meulen J., Boersma

E.R., Muskiet F.A. High contents of both docosahexaenoic and arachidonic acids

in milk of women consuming fish from lake Kitangiri (Tanzania): targets for infant

formulae close to our ancient diet? // Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids.

2005; 72: 4: 279–288.

68. Rodriguez A., Raederstorff D., Sarda P., Lauret C., Mendy F., Descomps

B. Preterm infant formula supplementation with alpha linolenic acid and docosa-

hexaenoic acid // Eur J Clin Nutr. 2003; 57: 6: 727–734.

69. Гаврисюк В.К. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных

кислот в медицине // Укр. пульмонолог. журн. 2001; 3: 5–10.

16

ВЛ

ИЯН

ИЕ

ПН

ЖК

НА

ЗД

ОРО

ВЬЕ

МАТ

ЕРИ

И Р

ЕБЁН

КАТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9

Проблема совершенствования акушерско-гине-кологической помощи женщинам, страдающимгенитальной инфекцией, вошла в число наиболееважных медицинских проблем и обусловлена вы-соким уровнем и постоянным ростом заболевае-мости, хроническим течением процесса и недо-статочной эффективностью терапии.

Гинекологическая инфекция (ГИ) является при-чиной невынашивания, внутриутробного инфици-рования плода, уретритов, сальпингитов, цервици-тов, играет большую роль в развитии фоновых ираковых заболеваний шейки матки. В последниегоды при лечении инфекционных заболеванийбольшое внимание уделяется системному подходу,заключающемуся в комплексном применениисредств, оказывающих специфическое и неспеци-фическое этиотропное действие, а также препара-тов, влияющих на патогенез воспалительного про-цесса [8]. Применение даже только современныхантибактериальных средств не всегда приводит кэлиминации микроорганизмов и не гарантируетэтиологической излеченности. Увеличение доз идлительности приёма лекарственных средств по-вышает риск развития побочных осложнений: дис-пепсии, невралгии, изменения нормальной микро-флоры организма и других осложнений [9]. Неуда-чи в лечении ГИ могут быть связаны как с ростомштаммов микроорганизмов, резистентных к ле-карственным препаратам, проникновением пато-генной микрофлоры в крипты слизистой оболоч-ки цервикального канала, так и с затруднениямив проникновении лекарственных препаратов в ин-фекционно-воспалительные очаги [9].

Достаточно часто проблемы в течение беремен-ности и родов ассоциируются с хламидийной имикоплазменной инфекциями.

Хламидиоз – заболевание, вызванное Chlamydiatrachomatis, является одним из самых распростра-нённых среди инфекций, передаваемых половымпутём. Существует 15 разновидностей данного ви-да возбудителя, некоторые из них вызывают трахо-му, венерический лимфогрануломатоз. Две из раз-новидностей могут поражать мочеполовую систе-му человека, вызывая урогенитальный хламидиоз.Возбудители заболевания занимают промежуточ-ное положение между вирусами и бактериями, по-этому диагностика и лечение, как правило, явля-ются существенно более сложными, чем при обыч-ных бактериальных инфекциях. Каждый год в ми-ре хламидиозом заболевает около 90 млн человек.

В результате многоцентровых эпидемиологиче-ских исследований установлено, что хламидийнаяинфекция является самой распространённой уро-генитальной инфекцией в странах Северной Аме-

рики и Европы. Статистическая регистрация за-болеваемости урогенитальным хламидиозом вРоссии, осуществляемая с 1993 года, свидетель-ствует о ежегодном увеличении числа больных.Учитывая субъективно-асимптомное течение за-болевания, наблюдающееся у значительного чис-ла лиц обоего пола, в некоторых странах принятырекомендации по ежегодному скринингу на хла-мидиоз сексуально-активных подростков и жен-щин в возрасте 20–24 лет с целью предотвращениявозможных последствий хламидийной инфекции.

Возбудителем урогенитальной хламидийной ин-фекции является Chlamydia trachomatis (серотипыD, E, F, G, H, J, K) – грамотрицательные облигатныевнутриклеточные бактерии, характеризующиесяналичием в своем жизненном цикле двух различ-ных морфологических форм: элементарных (ЭТ) иретикулярных (РТ) телец: ЭТ – метаболически неак-тивные инфекционные формы возбудителя, адап-тированные к внеклеточному существованию,ответственны за передачу инфекции от одного хо-зяина к другому; РТ – метаболически активные не-инфекционные внутриклеточные формы, обеспечи-вающие репродукцию C. trachomatis. Уникальнымсвойством хламидий, в т. ч. C. trachomatis, являет-ся состояние персистенции, характеризующееся по-явлением и длительным сохранением в макроорга-низме жизнеспособных атипичных форм возбуди-теля, способных к реверсии в обычные формы с по-следующим рецидивом заболевания.

Одним из основных факторов, способствующихразвитию персистенции, является применение ан-тибактериальных препаратов малоактивных илинеактивных в отношении C. trachomatis.

Основные методы диагностики хламидиоза:• выделение возбудителя в культуре клеток;• серологический;• прямая иммунофлуоресценция (ПИФ);• иммуноферментный анализ (ИФА);• метод ДНК-зондов;• полимеразная цепная реакция (ПЦР);• лигазная цепная реакция (ЛЦР);• транскрипционная амплификация (ТА).

Существует множество методов, с помощью ко-торых можно диагностировать хламидийную ин-фекцию. Обычно используют сразу несколько спо-собов для получения более точных результатов.

К традиционным методам диагностики хлами-диоза относят выделение хламидий в культуре кле-ток, это классический способ выявления С. tra-chomatis. Недостаток данного метода заключаетсяв том, что он требует много времени от 42 до 72 ча-сов, специального лабораторного оснащения и, какрезультат, стоимость его выше по сравнению с дру-гими методами диагностики.

Культуральный метод незаменим для определе-ния персистирующей инфекции.

Метод ПЦР относится к самым чувствитель-ным некультуральным методам диагностики хла-мидиоза, но его чувствительность зависит от из-учаемой популяции.

Проведённые многочисленные исследованиявыявили, что ГИ является одним из триггеров пре-рывания беременности во II и III триместрах бере-менности. Чаще всего при этом выявляется услов-но-патогенная флора, преимущественно уреаплаз-ма, микоплазма, эшерихии, энтеробактерии, хла-мидии, трихомонады и стрептококки групп А и В.

Так, в одном исследовании микроценоза эндо-метрия вне беременности у женщин с невынаши-ванием в анамнезе была выявлена бессимптомнаяперсистенция условно-патогенных микроорганиз-мов в эндометрии в 67,7 % случаев, при этом былообнаружено более 20 видов микроорганизмов [15].

17

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Влияние

урогенитальных

инфекций на течение

беременности и родов

Г.А. Флакс*, П.Ю. Островская*, О.М. Кантин,И.М. Корсунская

ЦТП ФХФ РАН,* ММП «Астеримед», Москва

Представленные на ХХ европейском конгрессеакушеров–гинекологов в 2008 году данные свиде-тельствуют, что чаще всего при невынашиваниибеременности при преждевременном излитии водчаще всего выделяют уреаплазму, микоплазму ифузобактерии.

Эти микроорганизмы являются триггерамипреждевременных родов в 30 % случаев и в 30 %преждевременного излития вод при недоношен-ной беременности. В 50 % случаев преждевремен-ных родов при сроке до 30 недель беременностиприсутствует клинический/субклинический хори-оамнионит [15].

Условно-патогенные микроорганизмы, в томчисле микоплазмы, реализуют свои патогенныесвойства при определённых условиях – снижен-ной активности иммунной системы женщины ивысоком уровне бактериальной обсеменённостиурогенитального тракта.

Подготовка к беременности женщин с невына-шиванием инфекционного генеза должна вклю-чать бактериальное исследование и ПЦР, а такжеисследование иммунного и интерферонового ста-тусов, так как терапия может потребовать назна-чения не только антибактериальной, но и иммуно-коррегирующей терапии. Аналогичное обследова-ние необходимо и при подготовке женщин к ЭКО,а также женщин, предыдушая беременность у ко-торых протекала с явлениями хориоамнионита, санте- и постнатальной гибелью плода инфекцион-ного генеза в анамнезе.

При невынашивании беременности не харак-терна моноинфекция, чаще всего выявляются ас-социации условно-патогенных микроорганизмов.

Латентное, субклиническое течение внутри-утробной инфекции редко ведет к тяжёлым ослож-нениям у матери в процессе беременности, в то вре-мя как для плода она является чрезвычайно опас-ной, так как может приводить к поражению мозгаи внутрижелудочковым кровоизлияниям, бронхо-лёгочной дисплазии, развитию некротического эн-тероколита, повышенной смертности и инвалид-ности с детства.

В диагностике инфекций урогенитального трак-та в настоящее время широко используются мик-робиологические и молекулярные методы лабора-торных исследований. Однако в связи с тем, чтобольшинство микроорганизмов, населяющих уро-генитальный тракт, являются облигатными, томикробиологические методы эффективны, есливрач знает состав нормальной микрофлоры уроге-ниталий и знает, как правильно оценить результатисследований.

Молекулярные методы диагностики позволяютвыявить минимальное количество микроорганиз-мов, однако не все они являются этиологическимфактором развития инфекционного заболеваниярепродуктивных органов.

На сегодняшний день «золотым стандартом»диагностики урогенитальной инфекции являютсясочетание культурального метода и метода ПЦР.

Микоплазмы выделяют из канала шейки маткиу женщин репродуктивного возраста вне беремен-ности в 13,3 % случаев, при вагинитах их числодостигает 23,6 %, а при эктопиях шейки матки –увеличивается до 37,9 %. Во время беременностичастота обнаружения микоплазм увеличиваетсяпочти в 2 раза, а у женщин с невынашиваемостьюона составляет 24,4 % вне беременности.

M. genitalium вызывают послеабортные и пос-леродовые осложнения с повышением температу-ры тела, повышением титра специфических анти-тел и С-реактивного белка. Восходящая инфекцияхарактерна для преждевременных родов, при этомM. genitalium проникает в околоплодные воды и

при целом плодном пузыре, вызывая воспалениев плодных оболочках и эндометрии.

Заболеваемость новорождённых хламидийнойинфекцией растёт пропорционально заболеваемос-ти женщин репродуктивного возраста и беременных[14]. Во время беременности возможна активация ла-тентно протекающей инфекции, неблагоприятноевлияние хламидийной инфекции на её течение, ис-ход отражается на состоянии внyтpиутробного пло-да, новорождённого и ребёнка [14].

Основная масса инфекционных заболеванийурогенитального тракта остаётся нераспознаннойи, следовательно, большинство беременных и но-ворождённых с инфекционной патологией не по-лучают адекватной этиотропной терапии [14], по-этому наблюдается рост уровня перинатальной, не-онатальной и младенческой смертности, форми-руется возможность персистенции хламидийнойвнутриутробной инфекции, а среди детей с персис-тирующей хламидийной инфекцией высокий про-цент ослабленных и часто болеющих детей.

Беременность при хламидиозе нередко заканчи-вается преждевременными родами, самопроиз-вольными абортами, неразвивающейся беремен-ностью [14], может приводить к развитию после-родовых воспалительных процессов органов мало-го таза. Вместе с тем, в некоторых исследованиях,не найдено достоверной зависимости гестацион-ного процесса от наличия хламидийной инфекции[17]. Возможно, что такие противоречивые резуль-таты в первую очередь связаны с многообразиемвариантов течения хламидиоза. Бессимптомное иперсистирующее течение характерно для женщин(до 80 %) [15]. Острое течение заболевания у бере-менных наблюдается редко, чаще имеет место хро-ническое, при котором происходит постоянноеактивное размножение возбудителя, но клиниче-ские проявления инфекции могут отсутствовать.Персистенция возможна при иммунопатологиивзаимодействия хламидийной клетки и организма-хозяина. В результате этого приостанавливаетсярост хламидии, меняется её антигенная структурас непрерывным синтезом белка теплового шока(HSP60) [15]. В связи с разнообразием форм хла-мидийной инфекции у беременных, существуютсложности в их диагностике.

Установлено, что у женщин, ранее перенесшихвоспалительные гинекологические заболеванияхламидийной этиологии на фоне родовой травмыи в раннем послеродовом периоде может отме-чаться активизация персистентной хламидийнойинфекции и нисходящее поступление жизнеспо-

собных хламидий в матку и влагалище, в связи счем увеличивается риск развития инфекционныхосложнений в послеродовом периоде и инфици-рование новорождённого.

В подходах к терапии ГИ в первую очередь не-обходимо обратить внимание на инфекции, вы-званные внутриклеточными паразитами. В боль-шинстве руководств препаратами выбора вне бе-ременности являются азитромицин 1 г однократ-но и доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение7 дней. При беременности для лечения хламидий-ной инфекции используют 7-дневные курсы эрит-ромицина (500 мг 4 раза), амоксициклина (500 мг3 раза) или джозамицина (500 мг 3 раза). При вы-явлении M. genitalium – единственного представи-теля рода микоплазм, признанного большинствомисследователей абсолютно патогенным микроор-ганизмом, назначают азитромицин 1 г однократноили 500 мг 1 раз и далее по 250 мг в сутки в тече-ние 4 дней, джозамицин 500 мг 3 раза в день в те-чение 10 дней или доксициклин 100 мг 2 раза вдень в течение 10 дней. При микст-инфекции пре-паратом выбора рекомендуется джозамицин.

Под нашим наблюдением находилась 61 жен-щина в период беременности с диагнозами: уро-генитальный хламидиоз, микоплазменная инфек-ция и микст-инфекция (хламидийная и микоплаз-менная), подтверждённые результатом ПЦР. Воз-раст женщин колебался от 21 года до 38 лет.

Этиотропным действием по отношению к хла-мидийной и микоплазменной инфекции облада-ют антибактериальные препараты тетрациклино-вого ряда, макролиды, фторхинолоны. Для этио-тропной терапии используются курсы леченияпродолжительностью от 7 до 10 дней. Однако невсе из вышеперечисленных препаратов могут при-меняться в период беременности. В соответствиис действующими европейскими стандартами полечению хламидиоза, беременным в качестве пре-паратов выбора рекомендуется применение эрит-ромицина, амоксициллина и джозамицина.

У 27 наших пациенток были выявлены хламидии,у 5 была микоплазменная инфекция (M. genitalium),у 55 микст-инфекция (хламидии + микоплазма).

У 19 беременных пациенток хламидии были вы-явлены только в I и II триместре, у остальных в те-чение всей беременности несколько рецидивов втом числе в третьем триместре.

Часть наших пациенток (19 женщин), у которыххламидийная инфекция была выявлена в I и II три-местре беременности, получала терапию препара-том Вильпрафен по 500 мг трижды в день в тече-

19

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППААнтибиотики – макролиды и азалиды.

ПОКАЗАНИЯИнфекции дыхательных путей и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ла-

рингит, синусит, средний отит, паратонзиллит, бронхит, пневмония (в

т. ч. вызванная атипичными возбудителями), коклюш); стоматологи-

ческие инфекции (гингивит, пародонтит); инфекции кожных покро-

вов и мягких тканей (угри, пиодермия, фурункулёз, сибирская язва,

рожистое воспаление, лимфангит, лимфаденит, венерическая лимфо-

гранулёма); инфекции мочеполовой системы (простатит, уретрит, го-

норея, сифилис (при повышенной чувствительности к пенициллину),

хламидийные, микоплазменные (в т. ч. уреаплазменные) и смешанные

инфекции); инфекции в офтальмологии (дакриоцистит, блефарит).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫРекомендуемая суточная дозировка для взрослых и подростков в воз-

расте старше 14 лет составляет от 1 до 2 г джозамицина в 2–3 приёма.

Суточная дозировка для детей назначается из расчёта 40–50 мг/кг

ежедневно, разделённая на 2–3 приёма. Покрытые оболочкой таблет-

ки Вильпрафен следует проглатывать целиком, запивая небольшим ко-

личеством воды. Диспергируемые таблетки Вильпрафен Солютаб мож-

но принимать двумя способами – их можно проглотить целиком, запи-

вая водой, или предварительно растворить в воде (минимум 20 мл).

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯРазрешено применение при беременности и в период грудного

вскармливания по показаниям. Европейское отделение ВОЗ рекомен-

дует джозамицин в качестве препарата выбора при лечении хлами-

дийной инфекции у беременных женщин.

Разделы: Противопоказания, Ограничения к применению, Побочные

действия, Взаимодействие, Передозировка, Меры предосторожности,

Особые указания – см. в инструкции по применению препарата.

ВИЛЬПРАФЕН, ВИЛЬПРАФЕН СОЛЮТАБ (Astellas Pharma Europe B.V.)Джозамицин

Таблетки п. о. 500 мг, таблетки диспергируемые 1000 мг

Информация о препарате

20

ние 7 дней (в соответствии с рекомендациями до-за составляет 1500 мг/сут в течение 7 дней), всепризнаки воспалительного процесса после оконча-ния терапии отсутствовали и контрольное иссле-дование на наличие хламидий было отрицатель-ным. При последующих исследованиях в периодбеременности не было повторного положительно-го анализа на хламидии. У этих пациенток бере-менность закончилась срочными родами, однакоу 17 % рожениц было раннее излитие вод и быласнижена масса плода по сравнению с женщинами,у которых в период беременности не было выявле-но инфицирования хламидиями.

Пациентки (8 женщин), наблюдавшиеся в рай-онной женской консультации, у которых хлами-дии были выявлены в I и II триместре, получали те-рапию Вильпрафеном по 500 мг 2 раза в день в те-чение 7 дней, дали рецидив заболевания в III три-местре, что возможно связано с особенностямислизистой половых путей во время беременности(повышенным кровоснабжением, рыхлостью, на-личием лакун и т. д.), а также недостаточностьюсуточной дозы препарата и длительностью егоприменения. Проведённая терапия в III триместре(Вильпрафен по 500 мг 3 раза в день в течение7 дней) дала полную санацию, но у этих пациентокбеременность протекала с выраженной патологи-ей (угроза выкидыша, нарушения маточно-плацен-тарного кровотока, многоводие), также у них от-мечена патология родов, раннее излитие вод, угро-за отслойки плаценты. 3 пациенткам было сдела-но кесарево сечение, так как возникла угрозагибели плода. Все дети были с низкой массой тела(их масса не превышал 2600 грамм), низкой оцен-кой по шкале Апгар через 5 минут после рожде-ния (6–8 баллов). Однако анализ на инфицирован-ность хламидиями был отрицательным.

У 5 пациенток во II триместре беременности по-средством ПЦР диагностики была обнаруженаM. genitalium, причём при их обследовании до бе-ременности и в I триместре беременности мико-плазма не выявлялась. Пациенткам была назначенатерапия препаратом Вильпрафен по 500 мг триждыв день в течение 10 дней. При контрольном обсле-довании через 3 недели после окончания терапиианализ был отрицательным, и в III триместре реци-дивов не было. Средняя масса новорождённых со-ставила 3 200 граммов, а оценка по шкале Апгар че-рез 5 минут после рождения 8–9 баллов.

У 16 пациенток с микст-инфекцией (хламидий-ная и микоплазменная инфекция) возбудители бы-ли выявлены в I триместре, всем пациенткам быланазначена терапия препаратом Вильпрафен по500 мг трижды в день в течение 7 дней. При кон-

трольном обследовании после окончания терапиианализ был отрицательным, однако у 4 из них приобследовании в III триместре вновь была выявленахламидийная и микоплазменная флора, что воз-можно связано с перенесёнными до беременностивоспалительными заболеваниями урогенитальноготракта. У 13 пациенток до беременности в анамне-зе был излеченный хламидиоз, и при ПЦР в I иII триместрах беременности инфекции выявленоне было, при анализе ПЦР в III триместре была вы-явлена хламидийная и микоплазменная инфекция.Учитывая, что при сочетании хламидиоза и мико-плазменной инфекции возможно недостаточнымявляется курс 7-дневной терапии им и 3 пациент-кам с рецидивом инфекции в III триместре был на-значен Вильпрафен по 500 мг 3 раза в день в тече-ние 10 дней. При контрольном обследовании через3 недели после окончания терапии анализ был от-рицательным. Средняя масса новорождённых со-ставила 3 000 г, а оценка по шкале Апгар через 5минут после рождения 7–9 баллов. В этой группеу 37,3 % рожениц было раннее излитие вод, у15,9 % новорождённых масса не превышала2 600 г, у 27,4 % была диагностирована гипоксияплода. В 28,5 % родов отмечены осложнения – раз-рыв промежности, разрывы малых половых губ,разрывы стенок влагалища, что возможно связанос инфекционным поражением тканей половых ор-ганов (рис. 1, 2).

Всё вышесказанное указывает на необходимостьпрофилактического обследования на урогениталь-ный хламидиоз и микоплазменную инфекцию донаступления беременности, особенно у женщин,имевших в анамнезе факт заболевания этой инфек-цией ранее, учитывая особенности течения хлами-диоза и возможность развития персистирующейего формы. У женщин при выявлении микст-ин-фекции во время беременности необходимо назна-чение Вильпрафена курсом не менее 10 дней, учи-тывая физиологическое состояние урогенитально-го тракта у беременных для предупреждения реци-дивов заболевания и риска развития патологии втечение беременности и в родах.

Литература

1. Kovacs L., Nagy E., Berdik I. et al. The frequency and the role of Chlamydia

trachomatis infection in premature labor.// Int/ J/Gynecol.Obstet. 1998. 62: 47–54

2. Koroku M, Kumanoto Y, Hirose T, Nishimura M et al. Epidemiologic study

of Chlamydia trachomatis infection in pregnant women. Sex Transm Dis 1994; 21

(6):329–31

3. Ryan GM, Abdella JN, McNeeley SG, Chlamydia trachomatis infection in preg-

nancy and effect of treatment on outcome. Amer J Obstet Gynecol 1990; 162:34–9

4. Mardh PA, Helin I, Bobeck S. Colonization of pregnant and puerperal women

and neonates with Chlamydia trachomatis. Brit J vener Dis 1980; 56:90–100

АН

ТИБА

КТЕР

ИА

ЛЬН

АЯ

ТЕРА

ПИ

ЯТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9Рис. 1. Осложнения родовой деятельности у женщинс микст-инфекцией

Рис. 2. Масса тела новорождённых, рождённых женщинамис микст-инфекцией

Запоры – одна из актуальных проблем современ-ного общества. В России более 20 % населениястрадает запорами. Пик заболеваемости приходит-ся на молодой трудоспособный возраст – 30–40 лет.Функциональное нарушение двигательной актив-ности кишечника является самой частой патоло-гией кишечника у женщин во время беременнос-ти, при этом дискинезия толстой кишки выявля-ется у 63–75 % беременных, поэтому запор явля-ется самой частой патологией кишечника во времягестации и в послеродовом периоде. Так, во времябеременности запор встречается у 11–38 % бере-менных, а по сведениям отдельных авторов – до66 %, у родильниц наблюдается до 32 % [1, 5].

Признаками запора являются: редкость эвакуа-ции содержимого из кишечника (задержка опо-рожнения более чем на 48 часов); отделение при де-фекации малого количества кала (масса стула ме-нее 35 г/сутки); отделение кала большой плотностис возможностью травмирования анальной области,приводящей к воспалительным процессам; отсут-ствие ощущения полного опорожнения кишечни-ка после дефекации и необходимость в сильном на-туживании при дефекации. Симптомы при запо-рах весьма разнообразны и в значительной степе-ни зависят от характера заболевания, ставшего ихпричиной. В одних случаях запор – единственнаяжалоба, в других – больные предъявляют большоеколичество различных жалоб.

В основе запора у беременных лежат, преждевсего, эндокринные причины, обусловленные до-минирующим влиянием прогестерона и вызываю-щие замедленное продвижение содержимого покишечнику, не ассоциированное с его заболевани-ями. Прогестерон, являясь гормоном жёлтого те-ла, способствует уменьшению порога возбудимос-ти гладкомышечных клеток миометрия и одновре-менно вызывает снижение тонуса гладкой муску-

латуры кишечника. Это приводит к его гипотонии,нарушению перистальтики и регулярного опорож-нения [5, 6, 9].

Наряду с эндокринными нарушениями пред-располагающими факторами являются малопод-вижный образ жизни, длительный постельный ре-жим, связанный с угрозой прерывания беремен-ности; применение препаратов железа с профи-лактической и лечебной целью при анемии иантигипертензивных средств при артериальнойгипертензии у беременных; сдавление кишечни-ка во второй половине беременности увеличиваю-щимися размерами матки [1, 2].

Кроме того, к возникновению запоров приводитчастое сдерживание актов дефекации, неврологи-ческие расстройства, эндокринные и метаболиче-ские нарушения (гипотиреоз, сахарный диабет идр.), а также органические и функциональные за-болевания желудочно-кишечного тракта [3].

Беременных при запоре обычно беспокоит ощу-щение дискомфорта. Частота дефекаций можетбыть различной: от одного раза в 2–3 дня до одно-го раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, су-хой, имеет вид сухих темных шариков или ком-ков, напоминает овечий; иногда кал может бытьбобовидным, лентовидным, шнурообразным. Бе-ременных беспокоят боли и чувство распирания вживоте; облегчение наступает после дефекацииили отхождения газов.

Боли при запорах наблюдаются чаще у женщинс психо-эмоциональными расстройствами и объ-ясняются спастическими сокращениями прямойкишки. Довольно тягостным симптомом можетстать вздутие живота (метеоризм), которое об-условлено медленным продвижением кала по тол-стой кишке и повышенным образованием газа врезультате деятельности бактерий в кишечнике.Вздутие живота, помимо собственно кишечныхсимптомов, может сопровождаться рефлекторны-ми реакциями других органов, болями в сердце,сердцебиением и др. У больных при запорах можетснижаться аппетит, появляются отрыжка возду-хом, дурной вкус во рту. У некоторых больных на-блюдается так называемый запорный понос, когдапри длительной задержке опорожнения кишечни-ка происходит разжижение кала слизью, образую-щейся вследствие раздражения стенки кишки. Всёэто неблагоприятно сказывается на общем само-чувствии беременной в целом и на течении бере-менности, особенно у пациенток, угрожаемых поневынашиванию.

Лечение запора во время беременности доста-точно сложно в связи с ограниченностью арсена-ла слабительных средств, разрешённых для при-менения в этот период.

Лечебные мероприятия, направленные на устра-нение запоров у беременных включают нормализа-цию диеты с увеличением потребления жидкости

21

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Применение препарата

НОРМАЗЕ

у беременных

с запорами

Т.Н. Сокур, Н.В. Дубровина

ФГУ «НЦ АГиП им. акад. В.И. КулаковаРосмедтехнологий

5. Carey JC, Yafe SJ, Catz C. Chlamydia infections. In: Infectious diseases of

the female genital tract. Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1995; 87–102

6. Агаркова Л.А., Арсеньева А.А., Воробьев Ю.О., Дикке Г.Б. Урогени-

тальный хламидиоз и беременность: проблемы, возможности и перспекти-

вы. Опыт применения Азитрокса® в комплексной терапии урогенитального

хламидиоза во время беременности, РМЖ.

7. Баткаев Э.А., Липова Е.В. Урогенитальный хламидиоз, Москва, 2004, с. 57

8. Козлова В.И. Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и мико-

плазменные заболевания гениталий. М. ИЗД. Москва 2000 г. с. 19–30.

9. Рыбалкин С.Б., Мирзабаева А.К. Альтернативные подходы к терапии

урогенитальных заболеваний с целью сохранения репродуктивного здо-

ровья. Санкт-Петербург, 2000 г.

10. Ходанович Д.В. Методические рекомендации по диагностике, этио-

логии, лечению урогенитального хламидиоза (ресурс Интернет).

11. Юцковский А.Д. и соавт. К проблеме урогенитальных инфекций у бере-

менных. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2002, 6: 67–70.

12. Тищенко А.Л. и соавт. Терапия смешанной урогенитальной инфек-

ции вильпрафеном (джозамицином). Вестник дерматологии и венерологии

2001, 4: 44–45

13. Харамова Т.Г. Хламидийная и микоплазменная (M. genitalium) ин-

фекция урогенитального тракта у девочек до 12 лет и её лечение джозами-

цином. Автореферат дисс. канд. мед. наук, Екатеринбург, 2007.

14. Виноградова И.В. Эпидемиология, диагностические критерии и те-

чение хламидийной инфекции у новорождённых детей. Автореферат дисс.

канд. мед. наук, Москва, 2004

15. Антонова С.С. Особенности течения беременности, родов и состо-

яния новорождённых при различных формах хронического урогенитально-

го хламидиоза. Автореферат дисс. канд. мед. наук, Томск, 2005

22

и пищи с повышенным содержанием клетчатки.Пациенткам рекомендуют частый приём пищи ма-лыми порциями, избегать состояния голода и пере-едания. Для улучшения перистальтики и уменьше-ния внутрикишечного давления применяют диетус повышенным содержанием стимуляторов опо-рожнения кишечника. С этой целью рекомендуютувеличить потребление жидкости (1,5–2 л в сутки),включать в пищу продукты, богатые клетчаткой(зерна злаков, хлеб грубого помола, сырые фруктыи овощи). Однако необходимо исключить продук-ты, вызывающие повышенное газообразование вкишечнике (бобовые, яблочный и виноградный со-ки), а также овощи, богатые эфирными маслами(лук, чеснок, редис, редька).

Для профилактики и устранения запоров целе-сообразно применение пищевых добавок, содержа-щих пищевые отруби. Пищевые добавки способ-ствуют увеличению объёма каловых масс, делаютих более мягкими, что приводит к раздражениюмеханорецепторов и стимуляции моторно-эвакуа-торской функции толстого кишечника.

Наряду с применением диеты, беременной жен-щине необходимо рекомендовать ряд гимнастиче-ских упражнений для улучшения работы кишеч-ника, а также ходьбу, плавание в бассейне, еслиэто не противопоказано по состоянию здоровья.

При неэффективности указанных мер возника-ет необходимость в применении слабительныхсредств.

Одним из немногих слабительных, разрешён-ных к применению при беременности и лактации,является Нормазе, поскольку не обладает терато-генным и эмбриотоксическим эффектами. Актив-ным веществом Нормазе является лактулоза, син-тетический дисахарид, не встречающийся в при-роде, в котором каждая молекула галактозы свя-зана β-1,4-связью с молекулой фруктозы [1, 9].

Механизм действия лактулозы у больных, стра-дающих запором, во многом обусловлен тем, чтоона не расщепляется и не всасывается в тонкойкишке. Это позволяет ей в неизменённом виде до-стигать толстой кишки, где в процессе бактериаль-ного разложения она распадается на короткоцепо-чечные жирные кислоты (молочную, уксусную,пропионовую и масляную). Вследствие этого сни-жается рН содержимого толстой кишки, стимули-руется перистальтика. При разложении до корот-коцепочечных жирных кислот повышается осмо-тическое давление в просвете кишки. Так как лак-тулоза является источником углеводов и энергиидля сахаролитических бактерий, увеличивается их

биомасса в кишечнике. Поскольку кишечные бак-терии метаболизируют лактулозу очень быстро, на-чало действия наблюдают уже через несколько ми-нут после попадания активного вещества в толстуюкишку. Послабляющее действие может наступатьчерез 6–8 часов. В отличие от традиционных слаби-тельных средств лактулоза (Нормазе) не оказываетраздражающего влияния на слизистую оболочкутолстой кишки и не вызывает привыкания [4, 7, 10].

Большое преимущество лактулозы заключаетсяв том, что она является источником углеводов иэнергии для лактатпродуцирующих бактерий (осо-бенно различных видов Bifidobacterium и Lacto-bacillus), в связи с чем происходит их усиленноеразмножение в кишечнике. Увеличение объёмабиомассы бактерий потенцирует слабительный эф-фект, при этом не только не вызывает развитие дис-бактериоза, но даже оказывает пребиотическийэффект.

Пребиотические свойства Нормазе используютдля санации родовых путей за 2–3 недели до родов,поскольку лактулоза наиболее активно борется скандидозной инфекцией [1]. Она не просто устра-няет запоры, но и восстанавливает микрофлору ки-шечника. Отмечено снижение послеродовыхосложнений, таких как эндометрит и воспалитель-ных изменений при разрывах родовых путей посленаложения швов. Известно, что в 80-е годы Норма-зе применяли для профилактики и лечения ранне-го токсикоза в первом триместре беременности,благодаря прокинетическому и противовоспали-тельному действию, а также благоприятному влия-нию на всасывание витаминов и железа [9].

Нормазе применяют и после родов, когда больв мышцах, прилегающих к прямой кишке, меша-ет ей освободиться. Кроме того препарат не вызы-вает нежелательного воздействия на организм ро-дильницы, не снижает лактацию и не влияет насостав и качество молока.

Цель исследования: оценка эффективности ибезопасности применения препарата Нормазе вовремя беременности и оптимизация тактики ле-чения запоров у беременных.

Материал и методыПод наблюдением находилось 150 беременных,

страдающих запорами. По срокам гестации онираспределялись следующим образом: 46 (30,7 %)пациенток – в I триместре, 55 (36,7 %) – во II три-местре и 49 (32,6 %) – в III триместре. У 12 (8 %)беременных отмечалось нарушение функции ки-шечника ещё до беременности, для коррекции ко-

СЛА

БИТЕ

ЛЬН

ЫЕ

СРЕД

СТВ

АТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕОказывает гиперосмотическое, слабительное действие, стимулирует

перистальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей

Ca2+, способствует выведению ионов аммония.

Под влиянием препарата происходит размножение Lactobacillus aci-

dophilus, Lactobacillus bifidus в кишечнике, под действием которых

лактулоза расщепляется с образованием молочной кислоты (в основ-

ном) и частично муравьиной и уксусной кислот. При этом увеличива-

ется осмотическое давление и снижается pH в просвете толстого ки-

шечника, что приводит к миграции аммиака из крови в кишечник, его

ионизации и удержанию, а также к увеличению объёма каловых масс

и усилению перистальтики кишечника. Выведение связанных ионов

аммония осуществляется при развитии слабительного эффекта.

Действие наступает через 24–48 ч после введения (отсроченность

обусловлена прохождением препарата через ЖКТ).

Угнетает образование и абсорбцию азотсодержащих токсинов в про-

ксимальном отделе толстой кишки.

Снижает концентрацию ионов аммония в крови на 25–50 %, умень-

шает выраженность печёночной энцефалопатии, улучшает психиче-

ское состояние.

Снижает размножение сальмонелл.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮЗапоры (в т. ч. хронический, при геморрое, необходимости хирурги-

ческой операции на толстой кишке и/или анальном отверстии), печё-

ночная прекома и кома, печёночная энцефалопатия, гипераммоние-

мия, дисбактериоз кишечника; энтерит, вызванный сальмонеллами,

шигеллами, сальмонеллоносительство; синдром гнилостной диспеп-

сии (у детей раннего возраста в результате острых пищевых отравле-

ний); болевой синдром после удаления геморроидальных узлов.

Разделы: Фармакокинетика, Противопоказания, С осторожностью,

Способ применения и дозы, Побочные эффекты, Взаимодействие,

Особые указания – см. в инструкции по применению.

НОРМАЗЕ® (Д-р Редди'с Лабораторис Лтд., Индия)Лактулоза

Сироп, 200 мл

Информация о препарате

торой они применяли различные слабительныесредства. Использование диеты, включающей пи-щу, богатую клетчаткой и пектином (свёкла, ябло-ки, сливы, овсяная каша) имело кратковременныйэффект лишь у 14 (9,3 %) беременных. У осталь-ных эта мера оказалась неэффективной.

Беременные предъявляли жалобы на наруше-ние дефекации, неполное опорожнение кишечни-ка, вздутие живота. Задержка акта дефекаций на48 часов наблюдалась у 82 (54,7 %) из них, у ос-тальных отмечались задержка более 72 часов.

Всем беременным с запорами проводился комп-лекс лечебных мероприятий, включающий:• обучение и психологическое воздействие на бере-

менную с запором (необходимость выработки ре-флекса дефекации в определённое время суток);

• коррекция диеты в виде увеличения количествапищевых продуктов, стимулирующих функциютолстой кишки (пищевые волокна свёклы) илиувеличивающих массу кала (пшеничные отруби);

• диетические добавки питательных компоне-нтов (витамины, микроэлементы);

• коррекция образа жизни (увеличение физическойактивности при отсутствии противопоказаний);

• устранение неприятных ощущений и болей взаднем проходе при акте дефекации (болеуто-ляющие и спазмолитические свечи);

• удаление скопившихся газов (спазмолитики,прокинетики, адсорбенты, пеногасители).

В качестве слабительного средства использовал-ся препарат Нормазе – осмотическое слабительное,действующим веществом которого является лакту-лоза. Пациентки получали Нормазе, начиная с ми-нимальной дозировки в 20 мл (предпочтительно ве-чером) за 30 минут до еды с последующей коррек-цией дозы до 45 мл в зависимости от динамикипроцесса. Средняя доза составила 35,6 ± 2,3 мл.Длительность приёма препарата Нормазе у бере-менных с запорами была от 7 до 28 дней. Средняядлительность терапии составила 24,5 ± 3,1 дня.

Исследование проводилось в 2007–2008 гг. набазе отделений профилактики и лечения патоло-гии беременных и научно-поликлинического ФГУ«НЦ АгиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

Критерии включения: пациентки отбирались вгруппы на основе сбора анамнеза, жалоб, наличияпредрасполагающих факторов и сопутствующейэкстрагенитальной патологии.

Критерии исключения: группу исключения со-ставили пациентки с гиперчувствительностью, не-переносимостью галактозы или фруктозы, галак-тоземией.

Результаты исследованияВозраст пациенток колебался от 19 до 38 лет.

В соответствии со сроками гестации пациенткираспределялись следующим образом: 46 (30,7 %)пациенток – в I триместре, 55 (36,7 %) – во II три-местре и 49 (32,6 %) – в III триместре. Из них пер-вобеременных первородящих было 88 (58,7 %) и по-вторнобеременных повторнородящих – 62 (41,3 %).Предрасполагающими факторами для развития за-пора у 27 (18 %) пациенток было применение пре-паратов железа по поводу анемии, у 14 (9,3 %) –дискинезия желчевыводящих путей, у 11 (7,3 %) –хронический гастрит. У 12 (8 %) наблюдаемых жен-щин хронический запор отмечался до настоящейбеременности.

Течение беременности осложнилось у 31 (20,7 %)пациентки ранним токсикозом различной степенитяжести, у 18 (12 %) – угрозой прерывания беремен-ности в ранние сроки, у 9 (6 %) – угрозой прежде-временных родов, у 26 (17,3 %) – преэклампсией раз-личной степени тяжести.

24

Степень эффективности определялась эксперт-но, по врачебному осмотру и самоконтролю бере-менной. Эффективность лечения оценивалась наосновании времени появления акта дефекации отначала приёма препарата Нормазе и наличия по-бочных эффектов при приёме препарата (таблица):1. Высокая эффективность – акт дефекации на

1–2 день, побочных явлений не отмечено.2. Средняя эффективность – акт дефекации на

3–4 день, побочных явлений не отмечено; илиакт дефекации был на 1–2 день, но имелись по-бочные явления.

3. Минимальная эффективность – акт дефекациибыл после 4 дней и побочных явлений не отме-чено; или акт дефекации был на 3–4 день, приэтом имелись побочные явления.

4. Отсутствие эффекта – акт дефекации отсут-ствовал в течение 5 дней, при этом отмечалисьпобочные явления приёма препарата.

Индивидуальная передозировка с неадекват-ным послаблением стула с тенезмами наблюда-лось у 2 (1,3 %) беременных, боли в животе – у 3(2 %), метеоризм – у 3 (2 %). Спастические боливо время или перед актом дефекаций не были от-мечены ни в одном случае, что чрезвычайно важ-но при беременности. Побочные эффекты в видетошноты, отмеченные в первые дни приёма пре-парата, самостоятельно прошли в течение первыхсуток и не требовали применения дополнитель-ных препаратов.

В результате проведённого курса лечения у 145(96,7 %) беременных нормализовался стул, появи-лось чувство полного опорожнения кишечника, у98 (65,3 %) – уменьшилось чувство тяжести и бо-ли в подреберьях, однако у 7 (4,7 %) беременныхлечение препаратом в дозе 45 мл оказалась недо-статочно эффективным, а у 5 (3,3 %) – отсутство-вал эффект. Пять пациенток высказывали неудо-вольствие вкусовыми качествами лекарства, одна-ко после разбавления водой в соотношении 1/1,неприятные вкусовые ощущения исчезали. У 27(18 %) беременных наблюдались признаки угрозыпрерывания беременности в различные сроки бе-ременности, но послабляющий эффект Нормазене вызывал бурной перистальтики кишечника иусиления явлений угрожающего выкидыша илипреждевременных родов.

Следует отметить, что биохимические тесты,отражающие функциональное состояние печени,не изменялись в течение всего срока наблюдения.

Необходимо подчеркнуть, что на фоне приёмалактулозы сохранялась базисная терапия различныхосложнений беременности (лечение анемии препа-ратами железа, назначение спазмолитических пре-паратов при угрозе невынашивания, антигипертен-зивных средств – при преэклампсии и т. д.).

Особый интерес представляет тот факт, что нив одном случае не наблюдалось появления или усу-

губления клинических признаков угрозы прерыва-ния беременности, ухудшения общего самочув-ствия или нарастания степени тяжести преэклам-псии. Более того, нормализация функции кишеч-ника способствовала улучшению самочувствия па-циенток, независимо от срока беременности иимеющихся гестационных осложнений.

Всё это свидетельствует о безопасности приме-нения при беременности препарата Нормазе и со-гласуется с мнением многих авторов [1, 8, 9]. По-этому это позволяет считать Нормазе препаратомвыбора для лечения запоров у беременных, по-скольку он высоко эффективен (75,3 %), хорошопереносится и даже при длительном применениине оказывает отрицательного влияния на состо-яние матери и плода.Заключение

Таким образом, проведённые исследования по-зволяют сделать вывод, что Нормазе (лактулоза)является препаратом выбора для лечения запорау беременных в связи с высокой эффективностью,хорошей переносимостью и отсутствием неблаго-приятного влияния на организм матери и плода.Кроме того, препарат Нормазе, обладая пребиоти-ческим эффектом, восстанавливает микрофлорукишечника, борется с кандидозной инфекцией исанирует родовые пути [1, 9]. Применение его за2–3 недели до родов способствует санации родо-вых путей. А употребление Нормазе родильница-ми является мягким и безопасным слабительнымдля матери и новорождённого.

Литература

1. Бурков С.Г., Шехман М.М., Положенкова Л.А. К применению Норма-

зе для лечения запоров и рвоты беременных. В кн.: «Спорные, противоре-

чивые и нерешённые вопросы в гастроэнтерологии». Смоленск–Москва,

1993; 459–461.

2. Буторова Л.И., Калинин А.В. Значение лактулозы в регуляции кишеч-

ной микрофлоры // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепато-

логии. 2002; 6: 21–26.

3. Лебедев В.А. Лечение дисбактериоза у беременных // Вопросы гине-

кологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4: 2: 3–5.

4. Маев И.В. Хронический запор // Лечащий врач 2001; 7: 15–19.

5. Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Лечение запоров у беременных // Во-

просы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2: 2: 103–104.

6. Мурашкин В.В., Лебедева А.А., Вотякова Н.В. Амбулаторное ведение

беременных, страдающих запорами. Вопросы гинекологии, акушерства и

перинатологии. 2004; 3: 4: 85–88.

7. Парфенов А.И. Запор: от симптома к болезни // Гастроэнтерология

2003; 5: 1: 23–28.

8. Фридтьоф Халлманн. Токсичность традиционно используемых сла-

бительных средств. Med Sci Monit. 2000; 6: 3: 618–628.

9. Шехман М.М., Бурков С.Г., Зенкова О.И., Положенкова Л.А. Клиниче-

ский эффект нормазе при запорах у беременных. В кн.: «Развитие идей акаде-

мика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии». М.: 1993; 1: 144–146.

10. Ballongue J., Schuman C., Quignon P. Effects of lactulose and lactitol

on colonic microflora and enzymatic activity // Scand J Gastroenterol. 1997;

14: 6: 95–101.

СЛА

БИТЕ

ЛЬН

ЫЕ

СРЕД

СТВ

АТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9Таблица. Эффективность Нормазе при курсовом лечении запоров у беременных

Срок беременностиЧисло пациенток, абс. (%)

высокая средняя минимальная отсутствует эффект понос боли в животе метеоризмI триместр (n = 46) 37 (80,4) 7 (15,2) 1 (2,2) 1 (2,2) – – 1 (2,2)

II триместр (n = 55) 37 (67,3) 12 (21,8) 4 (7,3) 2 (3,6) 1 (1,8) 2 (3,6) 2 (3,6)

III триместр (n = 49) 39 (79,6) 6 (12,2) 2 (4,1) 2 (4,1) 1 (2) 1 (2) –

Итого (n = 150) 113 (75,3) 25 (16,7) 7 (4,7) 5 (3,3) 2 (1,3) 3 (2) 3 (2)

Можно ли полностью ликвидировать такое яв-ление как аборт? Однозначно нет. Аборт относит-ся к тем неизбежным проявлениям жизнедеятель-ности человека, как скажем проституция, войны,преступность и так далее. С такими явлениямиборолись и борются всегда, но окончательного эф-фекта достигнуть не удаётся.

Профилактика абортов в виде просветительскойдеятельности и разработки, и внедрения новыхконтрацептивных средств может лишь несколькоснизить количество производимых абортов.

Проблема аборта уходит своими корнями в да-лекое прошлое. Так в Древней Греции и Риме несуществовало закона, охранявшего жизнь плода,и поэтому прерывание беременности никак неосуждалось. Каралось оно только в том случае, ес-ли производилось в корыстных целях или по дру-гим низменным побуждениям [13, 14, 16].

Римская империя расширялась и появилась не-обходимость в солдатах и рабах для завоевания но-вых земель. В связи с этим женщины и врачи, про-изводившие аборт, строго наказывались. Абортыв то время производили, используя препараты спо-рыньи.

В Европе, где господствовало Христианство, абор-ты были строго запрещены. Считалось, что убийст-во плода лишает его «благодати будущего креще-ния» и следовательно является тяжёлым грехом.Аборты приравнивались к убийству родственника,что предполагало смертную казнь, но в последую-щем её заменили на каторжные работы и тюремноезаключение. Такие репрессии, что интересно, каса-лись не только врача, но и женщины, сделавшейаборт. Такое отношение к абортам продолжалосьвплоть до середины 20 века.

В России ситуация с абортами складывалась нелучше. До революции за произведение аборта вра-чу грозило тюремное заключение, а женщину от-правляли в так называемый «исправительныйдом». Но это не останавливало рост числа произ-водимых абортов, и вслед за этим неуклонно рос-ла материнская смертность. Уголовные дела хотьи возбуждались, но были единичными. Так, еслибы закон выполнялся бы всегда, то в 1914 году наскамью подсудимых должны были бы сесть400 тысяч женщин и столько же врачей [14].

Советское правительство, осознав масштаб про-исходящего, решило легализовать аборты, борясьтем самым с криминальными прерываниями бере-менности. Произошло это в 1920 году, когда былиздан первый в мировой истории закон, разрешаю-щий аборты. Легализация абортов позволила про-явить реальные цифры количества производимыхабортов. Женщин, желающих произвести аборт,оказалось настолько много, что в 1924 году приподотделах охраны материнства и младенчества

стали функционировать специальные абортные ко-миссии, состоящие из врачей и представителейженотделов. Эти комиссии занимались распреде-лением койко-мест в больницах. Легализация абор-тов оказалась эффективной, и материнская смерт-ность от абортов существенно сократилась.

Безусловно легализация абортов не была направ-лена исключительно на предотвращение смертно-сти. Как писали о том времени, власти нужно было«освобождать женщин для нужд сельского хозяй-ства». Когда же страну захлестнула волна репрес-сий, депортаций, и наступил голод, демографиче-ская кривая поползла вниз, что заставило вводитьпервые ограничения на проведение абортов. Так, вчастности запретили делать аборт при первой бере-менности.

Считая, что основной причиной несоответствиятемпа роста населения «темпам строительства со-циализма» являются аборты, Сталин, как тогда го-ворилось «идя на встречу многочисленным заяв-лениям трудящихся женщин», запретил искусст-венное прерывание беременности. Однако количе-ство абортов не уменьшилось, и большая их частьстала производиться криминально, что сразу жеповлекло неуклонный рост женской смертности.Репрессивные мероприятия в то время доходилидо абсурда. Так, за совершение аборта наказывал-ся не только врач, но и лицо, склонившее к преры-ванию беременности (в т. ч. супруг). Женщине жегрозило общественное порицание, штраф и сокра-щение заработной платы.

В 1955 году Президиум Верховного СоветаСССР издает указ «Об отмене запрещения абор-тов». С этого времени становится возможным ле-гально прервать беременность до 12 недель бере-менности.

Легализация абортов, безусловно, стала в опре-делённом смысле спасением для многих женщин.Они перестали подвергаться смертельному риску,идя на криминальный аборт, но в то же время самаборт несёт для организма женщины множествопроблем.

Отсутствие как такового понятия о планирова-нии беременности сделало аборт единственнымметодом контрацепции на многие годы. Альтер-натива в виде презервативов отвратительного ка-чества никак не могла склонить женщин и ихпартнеров в сторону этого метода. Оральные кон-трацептивы, появившиеся на Западе в середине60 годов, появились в России только в конце 80-хначале 90-х годов и были большим дефицитом.Минздарав СССР занимал очень жёсткую пози-цию по отношению к оральным контрацептивам,распространяя информацию о их вреде.

Миф о вредности оральных контрацептивов ак-тивно поддерживался и врачами-гинекологами.Существовало мнение, что оральные контрацеп-тивы вреднее абортов, а женщине в целом полез-но «беременеть для здоровья».

Появившиеся в 80-х годах внутриматочные сред-ства (ВМС) создали определённую альтернативуаборту и низкокачественному презервативу. Одна-ко не могло существовать только одного методаконтрацепции, к примеру, ВМС подходили не всем.

Аборт – вреден, это факт, но вред от аборта мож-но сократить. Отрицательное воздействие аборта наорганизм женщины можно разделить на два вида:механическое повреждение половых органов в про-цессе расширения шейки матки и выскабливанияполости и гормональное повреждение, связанное срезким прекращением процесса беременности.

Механическое повреждение половых органов впроцессе аборта, как правило, носит либо необра-тимый, либо тяжело обратимый характер. Функ-циональные нарушения в большинстве случаев

25

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Медикаментозное

прерывание

беременности малого

срока

А.Л. Тихомиров

Московский государственныймедико-стоматологический университет

поддаются лечению, кроме этого, в настоящий мо-мент разработаны методы профилактики гормо-нального стресса, который развивается после пре-рывания беременности.

Избежав механического повреждения половыхорганов, можно свети к минимуму все отрица-тельные последствия перенесённого аборта.

В 1982, французская команда исследователей,возглавляемая врачом и учёным Эмилем ЭтиннБолиу в фармацевтической компании Гроап Рус-сэль Уклаф (Roussel) объявила об открытии ново-го химического вещества – мифепристона [5].Этот препарат эффективно блокировал рецепто-ры прогестерона, что предполагало его использо-вание в качестве нехирургического абортивногосредства и для посткоитальной контрацепции, атакже для лечения множества других гормональ-ных заболеваний. Открытие мифепристона отме-тило начало важной новой главы в истории попы-ток найти вещество для безопасного прерываниянежелательной беременности.

В конце 1987 г., Roussel закончил клиническиеиспытания мифепристона, и он был одобрен дляиспользования во Франции в 1988 г.

Характеристика препаратаМифепристон – производная норэтинодрона, хо-

рошо известного компонента многих оральныхконтрацептивов первого поколения [2]. В процессеисследований способности мифепристона высту-пать в качестве антагониста глюкокортикоидныхрецепторов было обнаружено, что он также свя-зывается с рецепторами прогестерона, которые поструктуре схожи с глюкокортикоидными рецепто-рами. Мифепристон имеет выраженный аффини-тет к рецепторам прогестерона, более сильный,чем натуральный прогестерон [11]. Однако в про-цессе синтеза молекулы мифепристона к норэти-нодрону была добавлена дополнительная цепочка,которая препятствует стимулированию прогеста-генной активности. Таким образом, мифепристонкак антагонист прогестерона связывается с рецеп-торами и препятствует эндогенному прогестеронуосуществлять свои функции [11].

Мифепристон в высоких дозах может связы-ваться с глюкокортикоидными рецепторами и сти-мулировать их функции. Мифепристон оказываетсвое воздействие на децидуальную оболочку, чтоприводит к повреждению эндотелиальных клетоки отделению трофобласта [8]. Это ведёт к наруше-нию беременности, кровотечению и снижению вплазме крови концентрации хорионического гона-дотропина. Кроме этого, мифепристон стимулиру-ет функцию простагландинов в матке, увеличиваясинтез простагландинов и блокируя действие де-гидрогеназы, фермента, который разрушает про-стагландины [3]. В некоторых случаях, этого эф-фекта бывает достаточно, чтобы изгнать плодноеяйцо из матки. Однако в большинстве случаев, ми-фепристон один не обеспечивает адекватную со-кратимость миометрия. В клинической практике,для обеспечения адекватного сокращения маткии раскрытия шейки используют аналоги простаг-ландинов. Таким образом, мифепристон повыша-ет чувствительность миометрия к простагланди-нам, которые вводят через 36–48 часов.

Фармакокинетика препаратаПик концентрации мифепристона в плазме кро-

ви наблюдается через 90 минут, абсолютная био-доступность – 69 %. В плазме крови мифепристонна 98 % связывается с альбумином и альфа1-гли-копротеином [1].

После фазы распределения концентрация пре-парата уменьшается в 2 раза в течение 12–72 ча-

сов, в дальнейшем скорость выделения растёт. Пе-риод полувыведения составляет 18 часов.

Методика проведения медикаментозногоаборта с использованием мифепристона

Данный метод наиболее эффективен при наличииматочной беременности малого срока (до 42 дней спервого дня последней менструации) [7, 9, 12, 15].

На первом визите производится обследованиепациентки, которое включает в себя:1. Стандартное гинекологическое обследование.2. УЗИ органов малого таза.3. Мазок на степень чистоты влагалища.4. Анализы крови на RW и ВИЧ.

В случае необходимости уточнения срока бере-менности рекомендуется проведение анализа кро-ви на в-ХГч.

Когда определён срок беременности, необходи-мо исключить наличие противопоказаний к ис-пользованию данного метода. К противопоказани-ям относятся:1. Подозрение на внематочную беременность.2. Хроническая надпочечниковая недостаточ-

ность.3. Длительная терапия кортикостероидными пре-

паратами.4. Индивидуальная непереносимость мифепри-

стона и мизопростола.5. Геморрагические нарушения, применение ан-

тикоагулянтов.6. Беременность, развившаяся на фоне применения

внутриматочной контрацепции (до использова-ния мифепристона ВМС необходимо удалить).

7. Воспалительные заболевания половых органов(наличие острых воспалительных процессовтребует проведения антибактериальной тера-пии до медикаментозного аборта).

8. Печёночная недостаточность.9. Лактация (необходимо прекратить кормление

на 7 дней).10.Острые воспалительные заболевания кишеч-

ника.

Когда установлен адекватный методике срок бе-ременности, исключены все противопоказания,необходимо провести беседу с пациенткой, в ко-торой объяснить суть метода, этапы развития со-бытий, возможные симптомы и их выраженность,частоту и характер развития осложнений. Оченьважно подчеркнуть, что несмотря на то, что ме-тод очень эффективный в небольшом процентеслучаев беременность может не прерваться и по-требуется проведение вакуум-аспирации.

В целом, всё перечисленное выше должно бытьизложено в информированном согласии пациент-ки, куда в частности заносится фамилия, имя, от-чество пациентки, номер препарата, указанный наупаковке и подпись.

Алгоритм проведения прерываниябеременности

Пациентка в присутствии врача принимает 3 таб-летки мифепристона, запивая их водой, и находит-ся под наблюдением в течение 1 часа. Перед тем,как отпустить её домой, необходимо рассказать отом, что через какое-то время у нее могут появить-ся кровянистые выделения и тянущие боли в ниж-них отделах живота, которые не являются отраже-нием патологического процесса. Пациентку необ-ходимо обеспечить возможностью телефонногоконтакта с лечащим врачом, чтобы она могла про-консультироваться по поводу своего состояния.

Следующий визит к врачу должен состоятьсячерез 36–48 часов с момента первого визита. Во

время второго визита пациентка принимает ми-зопростол 2 таблетки по 200 мг внутрь однократ-но. После этого необходимо проведение динами-ческого наблюдения за ней в течение 2–3 часов.

После приёма мизопростола обычно появляют-ся боли в нижних отделах живота, усиливаютсяили появляются кровянистые выделения. Как по-бочное действие мизопростола на организм, воз-можно появление тошноты, рвоты, головокруже-ния и диареи.

В момент экспульсии плодного яйца могут от-мечаться схваткообразные боли и усиление кро-вянистых выделений. Для нивелирования побоч-ных симптомов возможно применения симптома-тической терапии. Перед тем как отпустить паци-ентку домой, ей необходимо рассказать, что втечение последующих 6–8 дней у нее будут кро-вянистые выделения по типу менструальных. До-пустимый период кровянистых выделений убы-вающей интенсивности составляет 12–14 дней.

Очередной визит назначается на 14-й день отприёма мифепристона. Проводится оценка обще-го состояния, гинекологический осмотр, УЗИ ор-ганов малого таза. По показаниям может бытьпроведен анализ крови на содержание в-ХГч. Ес-ли при УЗИ эндометрий линейный, то аборт счи-тается завершённым.

В том случае, если при УЗИ эндометрий выгля-дит неоднородным и утолщенным, и у пациенткиотсутствуют симптомы воспаления используетсявыжидательная тактика и оценка состояния эн-дометрия осуществляется после следующей мен-струации [6].

Осложнения и методы их коррекции1. После приёма мифепристона или мизопростола

может отмечаться чувство дискомфорта, сла-бость, головная боль, тошнота, рвота, головокру-жение, повышение температуры тела и диарея.Обычно проявления этих симптомов бывают не-значительными и они проходят самостоятельнои не требуют врачебного вмешательства [10, 17].В том случае, если рвота возникла менее чем че-рез 1 час после приёма мифепристона или ми-зопростола, приём препарата необходимо повто-рить в той же дозе. Если у пациентки выражен-ный ранний токсикоз беременности, то передприёмом препарата следует принять противо-рвотное средство (церукал), через 30 минут не-много поесть, а затем принимать препарат.

2. Болевой синдром может иметь различную ин-тенсивность. В случае очень сильно выражен-ных болей возможен приём анальгина, но-шпыили баралгина. С целью аналгезии не рекомен-дуется использовать нестероидные противовос-палительные препараты, поскольку они могутснизить абортивный эффект за счёт ингибиро-вания синтеза простагландинов в матке.

3. Объём кровянистых выделений зависит от сро-ка беременности – чем больше срок, тем большекровопотеря. В большинстве случаев, несмотряна обильные кровянистые выделения, необходи-мости в назначении дополнительной терапиинет. В тоже время возможно назначение дицино-на по 1 таблетке 4 раза в сутки, отвара крапивыи других гемостатических препаратов.

4. Если диагностируется неполный аборт, то в та-ком случае производится инструментальное уда-ление остатков плодного яйца с использованиемвакуум-аспирации и/или маленькой кюретки.

При приёме мифепристона особую осторож-ность следует соблюдать пациенткам со следующи-ми заболеваниями: бронхиальная астма, хрониче-ские обструктивные заболевания лёгких, сердечно-

27

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

28

сосудистые заболевания, а также пациенткам с по-чечной и печёночной недостаточностью [10, 17].

Вследствие воздействия мифепристона эффек-тивность лечения кортикостероидами может сни-зиться на 3–4 дня после его приёма. В этих случа-ях возможна корректировка курса лечения. На-пример, при лечении бронхиальной астмы инга-ляционными кортикостероидами следует внестикоррективы в схему их приёма, увеличив дозувдвое за 48 часов до приёма мифепристона и со-хранять её на таком же уровне в течение прибли-зительно одной недели.

Относительным ограничением к приёму ми-фепристона с мизопростолом у женщин старше35 лет является активное курение более 10 сигаретв день [10, 17]. В данном случае могут иметь местохронические нарушения в свёртывающей системекрови, и развиваются более выраженные метрорра-гии. Кроме этого, перед применением препарата уданной категории пациенток рекомендована пред-варительная консультация с терапевтом. Гиперто-ническая болезнь с высокими цифрами артериаль-ного давления может явиться противопоказаниемк использованию мизопростола. В таких случаяхприменяется только мифепристон.

Грудное вскармливание следует прекратить на7 дней после приёма мифепристона.

Угроза самопроизвольного прерывания бере-менности не является противопоказанием к ис-пользованию мифепристона, поскольку в данномслучае мифепристон обеспечит быстрое заверше-ние процесса экспульсии плодного яйца [4]. Приэтом отмечается значительное снижение болез-ненности при аборте, а кровопотеря практическине увеличивается.

Реабилитационные мероприятияМедикаментозное прерывание беременности

исключает механическое повреждение матки, ноне исключает вероятность развития функциональ-ных нарушений, обусловленных гормональнымстрессом. С целью профилактики развития подоб-ных нарушений все пациентки, перенесшие меди-каментозное прерывание беременности, должныв течение как минимум двух менструальных цик-лов принимать монофазные гормональные кон-трацептивы, к примеру, регулон. Приём препара-та должен начинаться с пятого дня менструально-го цикла, следующего за абортом.

Использование мифепристона является эффек-тивным и сравнительно безопасным методом пре-рывания беременности малого срока (до 42 днейс первого дня последней менструации). Хорошаяпереносимость мифепристона и отсутствие отри-цательного влияния на репродуктивную функциюпозволяет рекомендовать преимущественное ис-пользование данного препарата для прерывания

беременности малого срока, в особенности у не-рожавших женщин.

В целом, медикаментозное прерывание беремен-ности может являться альтернативой хирургиче-скому аборту, так как позволяет избежать риска,связанного с хирургическим вмешательством и ане-стезией. Такой способ прерывания беременностиисключает механическое повреждение эндо- и мио-метрия, восхождение инфекции в верхние отделыполового тракта, а также психогенную травму дляпациентки. Применение мифепристона не вызыва-ет нарушений менструальной функции.

Литература

1. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for

early medical abortion: a randomised trial. World Health Organisation Task Force on

Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation // Bjog. 2000;107: 4: 524–30.

2. Baird D.T. Medical abortion in the first trimester // Best Pract Res Clin

Obstet Gynaecol. 2002; 16: 2: 221–36.

3. Beckman L.J., Harvey S.M. Experience and acceptability of medical abor-

tion with mifepristone and misoprostol among U.S. women // Womens Health

Issues 1997; 7: 4: 253–62.

4. Coughlin L.B., Roberts D., Haddad N.G., Long A. Medical management of

first trimester miscarriage (blighted ovum and missed abortion): is it effective? //

J Obstet Gynaecol 2004; 24: 1: 69–71.

5. Creinin M.D. Medical abortion regimens: historical context and overview //

Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 2: Suppl: S3–9.

6. Fiala C., Safar P., Bygdeman M., Gemzell-Danielsson K. Verifying the

effectiveness of medical abortion; ultrasound versus hCG testing // Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol. 2003; 109: 2: 190–5.

7. Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion:

18 months experience in the United States// Contraception. 2003; 67: 6: 463–5.

8. Henshaw R.C. Mifepristone (RU486) and abortion // Med J Aust. 1997;

167: 6: 292–3.

9. Honkanen H., Piaggio G., Hertzen H. et al. WHO multinational study of

three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion // Bjog.

2004; 111: 7: 715–25.

10. Kruse B., Poppema S., Creinin M.D., Paul M. Management of side

effects and complications in medical abortion // Am J Obstet Gynecol. 2000;

183: 2: Suppl: S65–75.

11. Papp C., Schatz F., Krikun G. et al. Biological mechanisms underlying the

clinical effects of mifepristone (RU 486) on the endometrium // Early Pregnancy.

2000; 4: 4: 230–9.

12. Shannon C.S., Winikoff B., Hausknecht R. et al. Multicenter trial of a simpli-

fied mifepristone medical abortion regimen // Obstet Gynecol. 2005; 105: 2: 345–51.

13. Siefert H. Medical historical aspects of induced abortion // II. Med Welt.

1974; 25: 18: 823–6.

14. Solomon S.G. The Soviet legalization of abortion in German medical dis-

course: a study of the use of selective perceptions in cross-cultural scientific

relations // Soc Stud Sci. 1992; 22: 3: 455–85.

15. Vason E.S. Medical abortion with mifepristone: an update // Jaapa.

2003; 16: 3: 49–52, 54.

16. Zaidman H. Extend the indications of medical abortion // Gynecol Obstet

(Paris). 1971; 70: 2: 243–4.

17. Zou Y., Li Y.P., Lei Z.W. et al. Side effect of mifepristone in combination with

misoprostol for medical abortion // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2004; 39: 1: 39–42.

ТЕРА

ПЕВ

ТИЧ

ЕСКИ

Е М

ЕТО

ДЫ

ПРЕ

РЫВ

АН

ИЯ

БЕРЕ

МЕН

НО

СТИ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

В мире, по данным доклада ВОЗ [4], каждый деньпроисходит более 100 млн половых актов, приводя-щих к 910 тысячам зачатий. Примерно половинаиз них являются незапланированными, а четверть –нежелательными. Ежедневно в мире около 150 тысбеременностей заканчиваются искусственнымиабортами, что составляет 53 млн в год.

Неблагоприятные последствия абортов для ре-продуктивного здоровья женщин общеизвестны.Осложнения от аборта могут повлечь смерть жен-щины, которые в России занимают третье место(18,8 %, 2007 г.) в структуре причин материнскойсмертности.

Не вызывает сомнений, что профилактика не-желательной беременности и снижение количе-ства абортов являются одним из основных направ-лений решения задачи улучшения репродуктивно-го здоровья и снижения материнской смертнос-ти. Некоторые исследователи считают, что рискдля здоровья, связанный с абортом, можно фак-тически устранить, сделав широкодоступным без-опасный аборт [3].

Проблема безопасного аборта является приори-тетной в работе многих международных органи-заций, деятельность которых связана с охранойздоровья. В сентябре 2000 г. на Генеральной ассам-блее международной федерации гинекологов иакушеров (FIGO) был одобрен доклад, содержа-щий рекомендации Комитета FIGO по этическимаспектам регуляции фертильности и здоровьяженщин. Суть этих рекомендаций в том, что«после соответствующего консультирования жен-щина должна иметь право на проведение медика-ментозного или хирургического (инструменталь-ного) искусственного аборта, и что службы здра-воохранения обязаны предоставлять такие услу-

ги, стараясь обеспечить при этом максимальнуюбезопасность».

Разработки новых технологий производства абор-та, особенно внедрение медикаментозных методов,расширило возможности медицинских работниковпо удовлетворению индивидуальных потребностейи предпочтений женщин, а также расширило кругучреждений здравоохранения, в которых могут пре-доставляться услуги по прерыванию беременности[7, 47, 93].

Медикаментозные методы проведения абортовв I триместре становятся всё более распространён-ными во всем мире [87, 88, 95]. Однако исследова-ния по определению наиболее оптимальных сро-ков прерывания беременности, выбору препара-тов, доз и способов их введения продолжаются.

Систематический поиск эффективных методовдля медикаментозно индуцируемого аборта на-чался в 70-е годы после синтеза аналогов простаг-ландинов и далее интенсифицировался с откры-тием мифепристона в 1981 году [12, 16].

Имеются единичные сообщения о примененииповторных доз мизопростола в прерывании бере-менности сроком менее 63 дней (9 недель) [78]. Од-нако даже наиболее активные режимы, подразуме-вающие повторное интравагинальное введениеотносительно высоких доз, недостаточно эффек-тивны и часто сопровождаются побочными эффек-тами. На сегодняшний день недостаточно данных,чтобы рекомендовать какой-либо режим назначе-ния только простагландинов (доза, путь введения,интервал между введениями) для прерывания бе-ременности [2].

Исследования с использованием одного мифеп-ристона в дозах от 140 мг до 1600 мг показали, чтополный аборт через 1–10 дней имел место у64–85 % женщин [66], но введение через 1–2 дняпосле приёма мифепристона аналога простаглан-дина увеличивает эту цифру до 87–97 % [34, 91],в связи со способностью мифепристона повышатьчувствительность и сократимость миометрия мат-ки под воздействием простагландинов [78]. Анало-гичные результаты были получены при использо-вании отечественного препарата Пенкрофтон [6].Эти исследования послужили основой для выбо-ра наиболее приемлемой на тот момент методикиосуществления медикаментозного аборта: 600 мгмифепристона с введением через 36–48 часов ана-лога простагландина.

С момента утверждения этого метода в боль-шинстве стран, где разрешено применение мифеп-ристона для прерывания ранней беременности,клинические исследования были сфокусированы,главным образом, на следующих вопросах: поископтимальной дозы мифепристона; выявление наи-более подходящего типа аналога простагландина,его дозы, способа и времени введения; определе-ние сроков беременности, при которых её преры-вание с помощью этого метода может быть осу-ществлено без потери эффективности; оценки без-опасности и приемлемости метода [43, 53, 56, 57].

Проведённые ранее исследования не выявили вза-имосвязи между дозой мифепристона и эффектив-ностью осуществления аборта: фармакокинетикапрепарата, изучавшаяся у беременных и неберемен-ных женщин, нелинейна, т. е. введение однократ-ной пероральной дозы мифепристона более 100 мгприводит практически к одинаковой его концент-рации в сыворотке крови [20, 78]. В связи с этимпредставляется возможным использовать меньшие,чем зарегистрированная в 600 мг, дозы мифеприс-тона без снижения абортивного эффекта [14]. Не-сколько многоцентровых клинических испытаний,проведённых ВОЗ, подтвердили это предположениеи показали, что эффективность дозы 600 мг и мно-

29

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Дискуссионные

вопросы использования

мифепристона

и мизопростола

в протоколах

медикаментозного

прерывания

беременности в первом

триместре. Осложнения

медикаментозного

аборта

Г.Б. Дикке

ГОУ ВПО «Московский государственныймедико-стоматологический университет

Росздрава»

30

гократной дозы в 125 мг (5 доз по 25 мг) [99] или од-нократной дозы 200 мг [3, 4, 51, 99] с последующимвведением простагландина одинакова.

Несколько рандомизированных клинических ис-следований показали, что доза мифепристона мо-жет быть уменьшена до 200 мг без потери эффек-тивности [41, 97]. Так, в США в 1996–1997 гг. былопроведено многоцентровое исследование с участи-ем 933 женщин (при беременности до 8 недель) схе-мы использования 200 мг мифепристона и введе-нии через 2 дня вагинальной 4-кратной дозы ми-зопростола по 200 мкг. Эффективность полногоаборта составила 97 %, при этом у 3 % женщин за-регистрирован аборт до введения мизопростола.3 % женщин понадобилось хирургическое вмеша-тельство, а 2 % – использование второй дозы про-стагландина [67]. Аналогичные результаты опубли-кованы в работе [68].

По данным клинических испытаний1996–199 гг., включавших 4 393 женщины, приприменении схемы с 200 мг мифепристона с по-следующим вагинальным введением 800 мкг ми-зопростола, продолжающаяся беременность отме-чена в 0,4 % случаев [10]. Эффективность и без-опасность этой схемы была подтверждена в кли-нических испытаниях [3, 4, 11, 44, 59–60, 64–66,69]. При этом полный аборт при беременности ме-нее 49 дней составил 98 %, при 50–56 днях – 97 %и при сроке 57–63 дня – 96 %.

Эффективность прерывания беременности с по-мощью мифепристона зависит и от срока беремен-ности [9, 13]. Чем больше срок беременности, темактивнее должна быть сократительная способностьматки. Хотя не найдено чёткой зависимости умень-шения эффекта полного прерывания беременнос-ти с возрастанием её срока [21], большинство ис-следователей сходятся во мнении, что эффектив-ность полного аборта при беременности менее49 дней значительно выше, чем при больших сро-ках. С увеличением срока беременности выбор ти-па простагландина, его дозы и способа введениястановятся критичными. Хотя исследования пока-зали, что подавляющее большинство женщин пред-почитает пероральный путь введения препаратов[46, 96], клинические исследования свидетельству-ют, что при сроках беременности более 49 днейпредпочтительнее использовать вагинальный путь[4] либо путь, по своим фармакокинетическим ха-рактеристикам схожий с ним [18, 50, 73]. При этомполный аборт достигается в 98 % случаев при ис-пользовании дозы мизопростола 200 мг и сроке бе-ременности до 63 дней. Как отмечено в обзоре [43],при больших сроках беременности вагинальная до-за 800 мкг является предпочтительнее, чем 400 мкг.Такая схема была успешна для индуцированияаборта при беременностях от 63 до 83 дней [35].

Для целей прерывания беременности в комби-нации с мифепристоном изучались такие типысинтетических простагландинов как мизопростол,гемепрост, сульпростон, реже – метенепрост [15,89, 91, 92, 96]. Три последних используются исклю-чительно вагинально, тогда как мизопростол мо-жет быть введён и пероральным, и вагинальным,и ректальным путём. Кроме того, мизопростол за-регистрирован во многих странах мира, в т. ч. в раз-вивающихся, для его хранения не требуется спе-циальных условий (стабилен при комнатной тем-пературе), он дешевле других препаратов, поэтомуявляется наиболее доступным и приемлемым посравнению с другими простагландинами. В преры-вании беременности сроком до 49 дней он перо-рально так же эффективен, как гемепрост [58].

В другом сравнительном клиническом исследо-вании с участием 999 женщин со сроком беремен-ности до 63 дней сделан вывод о предпочтитель-

ности 800 мкг мизопростола по сравнению с 0,5 мггемепроста. Не было также выявлено разницы вабортивном эффекте при оральном и вагинальномиспользовании мизопростола [14, 48] в дозе 400 мкг.

Опубликованные результаты двух рандомизи-рованных клинических исследований, в которыхсравнивается эффективность орального и ваги-нального введения мизопростола после приёма ми-фепристона для прерывания беременности в пер-вом триместре, свидетельствуют о преимуществахвагинального способа [60, 65]. Полный аборт привагинальном введении 800 мкг мизопростола че-рез 48 часов после приёма 600 мг мифепристонасоставил 95 % у женщин с беременностью до63 дней по сравнению с 87 % при пероральномприёме. Продолжающаяся беременность зарегист-рирована у 9 (7 %) из 130 женщин против 1 случаяпри вагинальном введении мизопростола [60].

В рандомизированном исследовании, проведён-ном в США в 1999–2000 гг. с участием 1 168 жен-щин с беременностью до 63 дней, сравнивалась эф-фективность двух пероральных доз по 400 мкг ми-зопростола с вагинальной дозой 800 мкг через деньпосле приёма 200 мг мифепристона [65]. Показано,что схема с вагинальным введением мизопростолаприводит к 97 % случаев полного аборта по срав-нению с 90 % – при пероральном введении. Эффек-тивность вагинального способа не уменьшаласьпри увеличении срока беременности, тогда как припероральном введении той же дозы мизопростолаона уменьшалась до 88 % [24]. Авторы подчёркива-ют высокую эффективность схемы с использова-нием 200 мг мифепристона и вагинального мизоп-ростола, введённого спустя 1 день, при индукциираннего аборта и возможность её использованиявплоть до 63 дня беременности.

Продолжаются исследования по изучению фар-макокинетики мизопростола при различных спо-собах введения препарата [19, 27, 86]. Предвари-тельные исследования демонстрируют перспек-тивность буккального и сублингвального приёмамизопростола [22, 83, 85, 86].

Так, в одном из исследований, включавших429 женщин со сроком беременности до 56 дней,изучалось два режима приёма мизопростола вкомбинации с 200 мг мифепристона – буккальнои вагинально. Эффективность при буккальномприёме составила 95 %, при вагинальном – 93 %(разница статистически недостоверна) [51].

У 100 женщин со сроком беременности до63 дней мизопростол в дозе 800 мкг применялсясублингвально через 48 часов после приёма мифеп-ристона внутрь. Полный аборт наступил у 94 % ис-пытуемых при средней продолжительности менст-руальноподобного кровотечения до 15 дней. Срединаиболее частых побочных эффектов были отме-чены: боль – в 89 %, лихорадка – в 79 %, диарея –в 42 % [78].

Сравнительное исследование, проведённоеR. Comendant в 2006 г. [22] по использованию 200 мгмифепристона и мизопростола в дозе 400 мкг перо-рально и сублингвально при сроках беременностидо 63 дней показало, что при пероральном приёмемизопростола медикаментозный аборт оказался эф-фективным в 95,8 % случаев при сроке до 56 дней,тогда как увеличение срока беременности приводи-ло к снижению эффективности до 78,6 %. Сублинг-вальный путь приёма мизопростола оказался оди-наково эффективным во всех сроках вплоть до63 дня беременности (98,7–100 %) и настолько жеэффективным, как и вагинальный, но при этом всеженщины отметили его большую приемлемость иудобство. Автор приходит к выводу, что доза мизоп-ростола 400 мкг, принятая сублингвально, после200 мг мифепристона более эффективна, чем та же

ТЕРА

ПЕВ

ТИЧ

ЕСКИ

Е М

ЕТО

ДЫ

ПРЕ

РЫВ

АН

ИЯ

БЕРЕ

МЕН

НО

СТИ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

доза принятая внутрь и является предпочтительнеев сроках до 9 недель беременности.

Рекомендуемые в настоящее время Всемирнойорганизацией здравоохранения (2003) и Междуна-родной согласительной конференцией по медика-ментозному аборту в первом триместре (2006) со-временные схемы медикаментозного прерываниябеременности представлены в таблице.

Было проведено несколько исследований, в ко-торых проверяли безопасность и эффективностьприёма мизопростола на дому. Показана приемле-мость данного вида услуги. Эффективность соста-вила 93–98,7 %, 88,9 % женщин выразили боль-шую удовлетворенность приёмом мизопростола вдомашних условиях [22, 26, 28-30, 39, 94].

Клиническое течение медикаментозного абор-та может сопровождаться побочными эффектамии осложнениями [17, 23, 34, 52].

Наиболее типичными являются два побочныхэффекта – боль и маточное кровотечение. Некото-рые врачи считают эти симптомы не «побочнымиэффектами», а основными проявлениями процес-са прерывания беременности. Объективная оценкаболевого синдрома затруднена и осуществляется наосновании жалоб пациентки на боль и потребнос-ти в обезболивании, которые существенно разнят-ся в зависимости от культурных и индивидуальныхособенностей. По крайней мере, на незначитель-ную боль указывают большинство пациенток, апримерно половина из них нуждаются в примене-нии анальгетиков [62]. Боль быстро проходит послеизгнания плодного яйца из полости матки [45].

Маточное кровотечение при медикаментозномаборте наблюдается у всех женщин [40]. У 50 %женщин кровянистые выделения начинаются пос-ле приёма мифепристона, у остальных – после при-ёма простагландина в среднем через 1,4 часа [49].Максимальная продолжительность кровотечениясоставляет 12–14 дней (в среднем 7,2 дня) [24, 25],возможны более продолжительные кровянистыевыделения на протяжении 16,7–21,7 дней, что рас-сматривается как вариант нормы [80]. Объём кро-вопотери, определяемый количеством прокладок,использованных за период послеабортного крово-течения, соответствовал в среднем 30,5 штук за2 недели (варианты от 2 до 125) [25]. Наиболееобильные кровянистые выделения наблюдаютсячерез 3–6 часов после приёма простагландина. Ука-занный выше объём кровопотери не сказываетсясущественно на уровне гемоглобина, который сни-жается не более чем на 0,5 г/дл, и достоверно неотличается от исходного [24, 61]

Среди других побочных эффектов медикамен-тозного аборта описаны: повышение температуры(4–37 %), тошнота (36–67 %), рвота (14–26 %), диа-рея (8–23 %), головная боль, обморочное состо-яние, головокружение (суммарно менее 25 %).Симптомы характеризуются короткой продолжи-тельностью, низкой интенсивностью и, как прави-ло, не требуют специального медицинского вме-шательства либо применяется симптоматическаятерапия [45, 52].

Наиболее значимыми в структуре осложнениймедикаментозного аборта (общая частота кото-рых составляет 0,3–5 %) являются: обильное кро-

вотечение, инфекционные осложнения, неполныйаборт и продолжающаяся беременность [52].

Обильное и длительное кровотечение, приводя-щее к клинически значимому изменению уровнягемоглобина и/или АД, наблюдается редко. Так,снижение гемоглобина более чем на 3 г/л встреча-ется в 2,1 % случаев. Снижение САД на 30 мм рт. ст.и более – в 2 %. Снижение ДАД на 15 мм рт. ст. иболее – в 7 % [27, 47]. Кровотечение, потребовавшеегемостатической терапии (при сроках беременнос-ти до 63 дней) составило 0,33–2,6 %, а при срокахбеременности до 49 дней – 1,4 %. Примерно в 1 %случаев для остановки кровотечения может пона-добиться хирургическая ревизия полости матки[45]. Потребность в переливании крови возникаетещё реже – 0,1–0,25 %. В периодической медицин-ской литературе нет сообщений о гистерэктомии вцелях остановки кровотечения после медикамен-тозного аборта [32].

Число зарегистрированных случаев инфекцион-ного поражения эндометрия и/или органов малоготаза также невелико. По данным литературного об-зора исследований по медикаментозному аборту сучастием 34 тыс женщин, было зарегистрированоменее 1 % случаев инфекционных осложнений[46], наиболее типичным из которых является эндо-метрит. Аналогичная частота указывается C. Shan-non и соавт. (2004) [82] – 0,92 %. Имеются сведенияо 10-кратном превышении указанной частоты ин-фекционных осложнений в Великобритании, чтообусловлено иными критериями диагностики ин-фекционных осложнений в этой стране. Известны4 летальных исхода по причине септицемии, воз-никшей в послеабортном периоде в США среди450 тыс случаев медикаментозного аборта, 3 из ко-торых были вызваны Clostridium sordellii [77]. Од-нако связи между септическим шоком и приёмоммифепристона или мизопростола не установлено[31]. В Европе подобных случаев не описано при об-щем количестве выполненных медикаментозныхабортов более 1,5 миллионов [45]. Также не посту-пало сведений о подобных осложнениях из Китая,где уже проведено более 22 млн медикаментозныхабортов [85].

Неразвивающаяся беременность и продолжаю-щаяся беременность встречаются с частотой 2,9 %и 1,1 % соответственно [75]. При этих осложнени-ях возможно повторное использование мизопросто-ла либо хирургическая (вакуумная) эвакуация про-дуктов гестации из полости матки [42]. В тех случа-ях, когда женщина меняет свое решение относи-тельно аборта при продолжающейся беременности,или в редких случаях, когда врач не диагностиро-вал продолжающуюся беременность во время кон-трольного посещения, беременность может разви-ваться до полного созревания плода [32]. Ни мифеп-ристон, ни мизопростол в эксперименте не прояви-ли тератогенного действия [54]. Имеется сообщениео 14 случаях развития пороков плода после медика-ментозного аборта: 1 – без использования мизопрос-тола, 8 – при использовании гемепроста, 5 – при ис-пользовании мизопростола [37, 38, 55]. Определитьсвязаны ли пороки развития с проведением меди-каментозного аборта или нет невозможно, посколь-ку частота их в популяции составляет примерно2 случая на 100 родов. В то время как относитель-ный риск развития врождённых пороков кажетсяреальным, абсолютный риск, по данным эпидемио-логических исследований, достаточно низок (менее10 случаев врождённых пороков развития на 1 тысживорождённых детей, подвергшигся воздействиюмизопростола в утробе) [2]. По рекомендации Меж-дународной согласительной конференции по меди-каментозному аборту в начале первого триместра(1–5 ноября 2004 г., Белладжио, Италия) [2], посколь-

Таблица. Современные схемы медикаментозного аборта в первомтриместре

Режимы ЭффективностьМифепристон 200 мг орально и Мизопростол 400 мкг

орально через 36–48 часов

< 49 дней:

96–98 %

Мифепристон 200 мг орально и Мизопростол 800 мкг

вагинально через 24–48 часов или Мифепристон

200 мг орально и Мизопростол 400 мкг под язык

через 24–48 часов

< 63 дней:

95–99 %

31

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

32

ку имеющиеся данные ограничены и не позволяютсделать окончательные выводы, настаивать на пре-рывании беременности, развивающейся после МА,если женщина желает сохранить её, не нужно. Сле-дует информировать её о важности наблюдения, по-скольку влияние препаратов, применяемых дляМА, на плод неизвестно [2].

Менструальная и репродуктивная функцииженщины под влиянием мифепристона и мизоп-ростола не изменяются, так как блокада рецепто-ров прогестерона носит временный и обратимыйхарактер. У 87 % женщин менструальный циклвосстанавливается в течение 35 дней, у 13 % – втечение 65 дней [45].

Интересными представляются данные о струк-туре осложнений медикаментозного аборта. Иссле-довательницы из США Margaret M. Gary и DonnaJ. Harrison [33] воспользовались данными системыоповещения о побочных эффектах, разработаннойдля Управления по пищевым продуктам и лекар-ственным препаратам (FDA's Adverse Event Report-ing System). Учёные проанализировали 607 отчётово побочных эффектах мифепристона, присланныхв течение 4 лет в FDA. Наиболее часто препаратвызывал кровотечение (39 %) и инфекционныеосложнения (11 %). Возникшие кровотечения в 68(28,7 %) случаях потребовали переливания крови,также сообщалось об одном смертельном исходе(0,4 %). Присоединение инфекции в семи случаях(10,6 %) привели к развитию чрезвычайно опасно-го осложнения – септическому шоку, который вдвух случаях (3,5 %) закончился смертью женщин.У 65 % женщин потребовалось внутривенное вве-дение антибиотиков. 513 женщинам после пре-рывания беременности медикаментозным спосо-бом выполнено хирургическое вмешательство.496 женщинам проведена ревизия полости матки(дилатация и кюретаж), причём почти в половинеслучаев операции были экстренными. 17 (7 %) жен-щинам проведена лапаротомия, из них 16 – по по-воду внематочной беременности (1 – шеечная бе-ременность, выполнена гистерэктомия) и 1 слу-чай – сепсис. Одна женщина погибла вследствиеразрыва маточной трубы. Всего зафиксировано двесмерти интраоперационно. Ещё один смертельныйслучай зарегистрирован в результате массивногожелудочного кровотечения. Всего осложнений, об-условленных экстрагенитальной патологией, было4,6 %. В 22 (3,6 %) случаях применение препаратане привело к прерыванию беременности, у 23 % ро-дившихся детей выявлены пороки развития (3 слу-чая из 13). В ряде случаев были зафиксированы ал-лергические реакции на препарат.

Данные отечественной литературы в области ис-следований по медикаментозному аборту чрезвы-чайно скудны и касаются в основном сравнитель-ных данных об осложнениях абортов, выполненныхразличными методами. В сравнительном исследо-вании, проведённом Л.И. Мальцевой с соав. [1], сучастием 356 женщин выявлено, что после электри-ческой вакуумной аспирации беременность про-грессирует в 2,6 раза чаще, гематометра формиру-ется в 1,8 раза чаще, дисфункция яичников имеетместо в 1,6 раза чаще, чем после медикаментозно-го прерывания беременности. Плацентарные поли-пы были диагностированы в 3,4 % случаев после ва-куумной аспирации, а децидуальные полипы в2,5 % – после медикаментозного аборта. Частотакровотечений практически не отличалась и встре-чалась на 0,3 % чаще у женщин, выполнившихаборт медикаментозно. Авторы отмечают, что присравнении частоты осложнений у первобеременныхи повторнобеременных женщин, воспользовавших-ся медикаментозным методом, частота гематомет-ры была в 3 раза выше, а признаки эндометрита – в

1,8 раза чаще у первобеременных, что, вероятно, об-условлено особенностями сокращения внутреннегоматочного зева у нерожавших женщин.

По данным Л.И. Трубниковой с соав. [4], хирурги-ческий и вакуумный аборты были эффективны в100 %, при медикаментозном не удалось добитьсяэффекта только в 1 %. При инструментальном опо-рожнении полости матки обострение хроническогометроэндометрита, сальпингоофорита отмечалось в5 %, при медикаментозном на порядок меньше –0,5 %. Восстановление менструального цикла в те-чение 30 дней после аборта произошло в 87 % пос-ле инструментального кюретажа, в 94 % – после ма-нуального и в 96 % – после медикаментозного.

Таким образом, анализ публикаций по пробле-ме медикаментозного аборта в первом триместресвидетельствует о соответствии данного методажелательным характеристикам [2]: эффектив-ность его сравнима с эффективностью вакуум-ас-пирации, т. е. частота полного аборта более 95 %,развивающейся беременности – менее 1 %; эффек-тивен до 63-го дня беременности; лёгок в выпол-нении; безопасен; имеет приемлемые осложнения;сопровождается кровопотерей, не превышающейкровопотерю при вакуум-аспирации. Однако та-кие характеристики как дешевизна и широкая до-ступность в настоящее время не удовлетворяют по-требностям потенциальных потребителей методаво многих странах, в том числе и в России.

Статья подготовлена при финансовой под-держке ЗАО «Пенткрофт Фарма»

Литература

1. Мальцева Л.И., Лобова Л.А., Ириятуллина Э.Р. Сравнительная характе-

ристика частоты осложнений, возникающих при прерывании беременности

ранних сроков методом вакуум-аспирации и медикаментозным методом с по-

мощью препарата мифепристон. Практическая медицина // 2007; 1: 16: 7–9.

2. Международная согласительная конференция по медикаментозному

аборту в начале первого триместра, 1–5 ноября 2004 г., Белладжио, Италия.

3. Липман А.Д., Левина И.С., Кочев Д.М. Использование мифепристона

для медикаментозного прерывания беременности и других целей // Си-

бирский медицинский журнал. 2002; 17: 4: 46–62.

4. Терапевтические методы прерывания беременности. Доклад науч-

ной группы ВОЗ. Женева, 1999.

5. Трубникова Л.И., Трубников В.С., Егорова О.А., Тетерина Н.Г., Ивано-

ва М.Б. Сравнительная характеристика современных методов прерывания

беременности ранних сроков. Материалы первого регионального форума

«Мать и Дитя», Казань, 20–22 марта 2007 г. Казань, 2007; 346–347.

6. Хомасуридзе А. Применение антипрогестинов в репродуктологии,

акушерстве и гинекологии. Тбилиси, 1990; 60.

7. Ashok P.W., Penney G.C., Flett G.M., Templeton A. An effective regimen

for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases // Hum. Reprod.

1998; 13: 2962–2965.

8. Aubeny E., Chatellier G.A. Randomized comparision of mifepriston and

self administered oral or vaginal misoprostol for early abortion // Eur. J. Contra-

cept. Reprod. Health care. 2000; 5: 171–176.

9. Aubeny E., Peyron R., Turpin C.L., Renault M., Targosz V., Silvestre L.,

Ulmann A., Baulieu E.E. Termination of early pregnancy (up to and after 63 days

of amenorrhea) with mifepristone (RU 486) and increasing doses of misoprostol

// International Fertility and Menopausal Studies. 1995; 40: Supp 2: 85–91.

10. Allen R.H., Westhoff C. De Nonno L., Fielding S.L., Schaff E.A. Curettage

after mifepriston-indused abortion: frequency, timing and indications // Obstet.

Gynecol. 2001; 98: 101–106.

11. Anjim Z.K. Termination of early pregnancy with reduced doses of

mifepriston and vaginal misoprostol // S. Afr. Med. J. 2000; 90: 889–891.

12. Bigderman M., Swahn M.L. Progesteron receptor blocade – effect on

uterine contractility and early pregnancy // Contraception. 1985; 32: 45–51.

13. Baird D.T. Medical abortion in the first trimester. Best practice & research

// Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2002; 16: 221–36.

14. Baird D.T., Sukcharoen N., Thong K.J. Randomized trial of misoprostol

and cervagem in combination with a reduced dose of mifepristone for induction

of abortion // Human Reproduction. 1995; 10: 1521–1527.

15. Bartley J., Brown A., Elton R., Baird D.T. Double-blind randomized trial of

mifepristone in combination with vaginal gemeprost or misoprostol for induction of

ТЕРА

ПЕВ

ТИЧ

ЕСКИ

Е М

ЕТО

ДЫ

ПРЕ

РЫВ

АН

ИЯ

БЕРЕ

МЕН

НО

СТИ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

abortion up to 63 days gestation // Human Reproduction 2001; 16: 2098–2102.

16. Castadot R. Pregnancy termination: Techniques, risks, and complica-

tions and their management // Fertility and Sterility. 1986; 45: 5–17.

17. Cameron S.T., Glasier A.F., Logan J. et al. Impact of the introduction of

new medical methods on therapeutic abortions at the Royal Infirmary of Edin-

burgh // British Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1996; 103: 122–129.

18. Child T.J., Thomas J., Rees M., McKenzie I.Z. A comparative study of

surgical and medical procedures: 932 pregnancy terminations up to 63 days

gestation // Human Reprod 2001; 16: 67–71.

19. Creinin M.D. Medical abortion regimens: Historical context and overview

// American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2000; 183: 3–9.

20. Creinin M.D, Pymar H.C., Schwartz J.L. Mifepristone 100 mg in abortion

regimens // Obstetrics & Gynecology. 2001; 98: 434–439.

21. Child T.J., Thomas J., Rees M., Mackenzie I.Z. A comparative study of

surgical and medical procedures: 932 pregnancy termination up to 63 days ges-

tation // Hum. Reprod. 2001; 16: 67–71.

22. Comendant R. A randomized study of sublingual and oral misoprostol fol-

lowing 200 mg mifepristone for abortion up to 63 days gestation in Moldova. XVIII

FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics Kuala Lumpur, Malaysia.

November 5–10th, 2006.

23. Davey A. Mifepristone and prostaglandin for termination of pregnancy con-

traindications for use, reasons and rationale // Contraception. 2006 Jul; 74: 1: 16–20.

24. Davis A., Westhoff C., De Nonno L. Bliding patterns after ealy abortion

with mifepriston and misoprostol or manual vacuum aspiration // J. Am. Med.

Assoc. 2000; 55: 3: Suppl: 141–4.

25. Davis A.R., Robilotto C.M., Westhoff C.L., Forman S., Zhang J. Bleeding

patterns after vaginal misoprostol for termation of early pregnancy // Hum.

Reprod. 2004; 19: 7: 1655–8.

26. El-Refaey H., Rajasekar R., Aballa M., Calder .L, Templeton A. Induction

of abortion with mifepristone (RU 486) and oral or vaginal misoprostol // New

England Journal of Medicine. 1995; 332: 983–987.

27. El-Refaey H., Templeton A. Early abortion induction by a combination of

mifepristone and oral misoprostol: A comparison between two dose regimens of

misoprostol and their effect on blood pressure // British Journal of Obstetrics &

Gynaecology. 1994; 101: 792–796.

28. Elul B., Pearlman E., Sorhaindo A., Simonds W., Westhoff C. In-depth

interviews with medical abortion clients: Thoughts on the method and home

administration of misoprostol // Journal of the American Medical Women's Asso-

ciation. 2000; 55: 169–172.

29. Elul B., Hajri S., Ngoc N.N. et al. Can women in less-developed countries

use a simplified medical abortion regimen? // Lancet. 2001; 357: 1402–1405.

30. Faucher P., Baunot N., Madelenat P. The afficacy and acceptability of

mifepriston medical abortion with home administration misoprostol provided by

private providers linced with the hospital: a prospective study of 433 patients //

Gynecal Obstet Fertil 2005; 33: 220–7 and 727–732.

31. Fisher M., Bhatnagar J., Guamer J., Reagan S., Hacker L.K. et al. Fatal

toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abor-

tion // New Engl J Med 2005; 353: 2352–2360.

32. Frank P.I., Kay C.R., Scott L.M., Hannaford P.C., Haran D. Pregnancy fol-

lowing induced abortion: Maternal morbility, congenital abnormalities and neona-

tal death // British Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1987; 84: 836–842.

33. Gary V.V., Harrison D.J. Analysis of Adverse Events Related to the Use of

Mifepriston Abortifacient // Ann. Pharmacoter. 2006; 40: 2: 191–197.

34. Grimes D.A. Medical abortion in early pregnancy: a review of the evi-

dence // Obstet. Gynecol. 1997; 89: 790–796.

35. Gouk E.V., Lincoln K., Khair A., Haslock J., Knight J., Cruickshank D.J.

Medical termination of pregnancy at 63 to 83 days gestation // Br. J. Obstet.

Gynecol. 1999; 106: 535–539.

36. Guo-wei S., Li-ju W., Qing-xiang S., Ming-kun D., Xue-zhe W., Yu-lan L.,

Li-nan C. Termination of early pregnancy by two regimens of mifepristone with

misoprostol and mifepristone with PG05-a multicentre randomized clinical trial in

China // Contraception 1994; 50: 501–510.

37. Gonzalez C.H.G., Vargas F.R., Perez A. et al. Limb deficiency with or with-

out Mobius sequence in seven Brazilian children with misoprostol use in the first

trimester of pregnancy // American Journal of Medical Genetics. 1993; 47: 59–64.

38. Gonzalez C.H., Marques-Dias M.J., Kim C.A., Sugayama S.M.M., Da Paz

J.A., Huson S.M., Holmes L.B. Congenital abnormalities in Brazilian children

associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy // Lancet.

1998; 351: 1624–1627.

39. Guengant J.P., Bangou J., Elul B., Ellertson C. Mifepristone-misoprostol

medical abortion: Home administration of misoprostol in Guadeloupe // Contra-

ception. 1999; 60: 167–172.

40. Harper C., Winikoff B., Ellertson C., Coyaji K. Blood loss with mifepris-

tone-misoprostol abortion: Measure from a trial in China, Cuba and India // Inter-

national Journal of Gynecology & Obstetrics. 1998; 63: 39–49.

41. Heikinheimo O., Kekkonen R., Lahteenmaci P. The farmacocinetics of

mifepristone in humans reveal insights into differential mechanisms of antiprog-

estin action // Contraception 2003; 68: 421–426.

42. Henshaw R.C., Saji S.A., Russell I.T. et al. Comparison of medical abor-

tion with surgical vacuum aspiration: Women's preferences and acceptability of

treatment // British Medical Journal. 1993; 307: 714–717.

43. Hertzen H. Research on regimens for early medical abortion // J. Am.

Med. Womens Assoc. 2000; 55: 133–136, 150.

44. Ho P.C., Ngai S.W., Lui K.I., Wong G., Lee S. Vaginal misoprostol com-

pared to oral misoprostol in termination of second trimester pregnancy // Obstet.

Gynecol. 1997; 90: 735–738.

45. Improving medical abortion. Using mifepristone in combination with a

prostaglandin analog. Christian Fiala. Stockholm, 2005.

46. Infection and ectopic pregnancy in medical abortion. Unpublished data.

The Population Council. 2001.

47. Kahn J.G., Becker B.J., Macisaa L. et al. The efficacy of medical abor-

tion: a metaanalysis // Contraception. 2000; 61: 29–40.

48. Knudsen U.B. First trimester abortion with mifepristone vaginal miso-

prostol // Contraception. 2001; 63: 247–250.

49. Lidegaard O., Larsen J.F., Blaadjerg J., Larsen E. The first 100 early

medical abortion // Ugeskr. Laeger. 1999; 161: 22: 3278–81.

50. Lievre M. Prog FIAPAC. October 2006.

51. McKinley C., Thong K.J., Baird D.T. The effect of dose of mifepristone

and gestation in the efficacy of medical abortion with mifepristone and miso-

prostol // Hum. Reprod. 1993; 8: 1502–1505.

52. Moreno-Ruiz N.L., Borgatta L., Yanow S., Kapp N., Wiebe E.R., Winikoff

B. Alternatives to mifepristone for early medical abortion // Int. J. Gynecal.

Obstet. 2007; 96: 3: 212–08.

53. Newhall E.P., Winikoff B. Abortion with mifepristone and misoprostol:

regimens, efficacy, acceptability and future directions // Am. J. Obstet. Gynecol.

2000; 183: 44–53.

54. Paumgartten F.J., Magalhaes de Souza C.A., de Carvalho R.R. et al.

Embryotoxic effects of misoprostol in the mouse // Brazilian Journal of Medical

Research. 1995; 28: 355–361.

55. Patuszak et al. Use of misoprostol during pregnancy and Mobius' syn-

drome in infants // New England Journal of Medicine. 1998; 338: 1881–5.

56. Pymar H.C., Creinin M.D., Schwartz J.L. Mifepristone followed on the same

day by vaginal misoprostol for early abortion // Contraception. 2001; 64: 87–92.

57. Penny G., McKesock L., Rispin R., El-Refaey H., Templeton A. An effec-

tive low-cost regimen for early medical abortion // British Journal of Family Plan-

ning. 1995; 21: 5–6.

58. Peyron R., Aubeny E., Tarzus V. еt al. Early termination of pregnancy with

mifepriston (RU 486) and orally active prostaglandin misoprostol // N.Engl. J.

Med. 1993; 328: 1509–1513.

59. Philibert D., Deraedt R., Teutsch G. RU 486 – a potent antyglucocorticoid

in vivo: 8th Intern. Congr. Pharmacology. Tokio, 1981.

60. Refaey H., Rajasclar D., Abdalla L., Calder L., Templton A. Induction of

abortion with mifepristont (RU 486) and oral or vaginal misoprostol // N.Engl. J.

Med. 1995; 332: 983–987.

61. Rodger M.W., Baird D.T. Blood loss following induction of early abortion

using mifepristone and a prostaglandin analogue (gemeprost) // Contraception.

1989; 40: 439–437.

62. Rorbye C., Norgaard M., Nilas L. Medical versus surgical abortion effica-

cy, complications and leave of absence compared in a partly randomized study

// Contracepcion. 2004; 70: 393–399.

63. Shannon C.S., Brothers L.P., Philip n.M., Winikoff B. Infection after med-

ical abortion: a review of literature // Contraception. 2004 Sep; 70: 3: 183–190.

64. Schaff E.A., Fielding S.L., Eisinger S.H., Stadalius L.S. Mifepriston and

misoprostol for early abortion when no gestational sac is present // Contracep-

tion. 2001; 63: 251–254.

65. Schaff E.A., Fielding S.L., Westhoff C. Randomezed trial of oral versus

vaginal misoprostol at one day after mifepriston for early medical abortion //

Contraception. 2001; 64: 81–85.

66. Schaff E.A., Fielding S.L., Eisinger S.H., Stadalius L.S., Fuller L. Low-

dose misoprostol followed at 48 hours for abortion up to 63 days // Contracep-

tion. 2000; 61: 41–46.

67. Schaff E.A., Eisinger S.H., Stadalius L.S., Franks P., Gore B.Z., Poppe-

ma S. Low-dose mifepriston 200 mg and vaginal misoprostol for abortion // Con-

traception. 1999; 59: 1–6.

68. Schaff E.A., Eisinger S.H., Stadalius L.S., Franks P. Vaginal misoprostol

administered at home after mifepriston (RU 486) for abortion // J. Fam. Pract.

1997; 44: 353–360.

69. Schaff E.A., Fielding S.L., Westhoff C., Ellertson C. et al. Vaginal miso-

prostol administered 1, 2 or 3 days after mifepriston for early medical abortion: A

randomized trial // J. Am. Med. Assoc. 2000; 284: 1948–1953.

33

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

34

70. Schuler L., Pastuszak A., Sanservino T.V. Pregnancy outcome after

exposure to misoprostol in Brazil: A prospective, controlled study // Reproduc-

tive Toxicology. 1999; 13: 147–51.

71. Schuler L., Ashton P.W., Sanserverino M.T. Teratogenicity of misoprostol

// Lancet. 1992; 339: 437.

72. Schuler L. et al. Preliminary report on the first Brazilian teratogen infor-

mation service SIAT // Brazilian Journal of Genetics. 1993; 16: 1085–95.

73. Schonhofer P.S. Brazil: Misuse of misoprostol as an abortifacient may

induce malformations // Lancet. 1991; 337: 1534–1535.

74. Sing K.C., Ummat S., Rajaram S., Goel N. First trimester abortion with

mifepristone and sublingval misoprostol: a pilot study // Aust. N. Z. J. Obstet

Gynaecol. 2005; 45: 6: 495–8.

75. Sitruk-Ware R. Mifepristone and misoprostol secuential regimen side

effects, complications and safety // Contraception. 2006 Jul; 74: 1: 48–55.

76. Spitz I.M., Bardin C.W., Benton I., Robbins A. Early pregnancy termina-

tion with mifepriston and misoprostol in the United States // N.Engl. J. Med.

1998; 338: 1241–1247.

77. Spitz I.M., Grunberg S.M., Chabbert-Buffet N., Lindenberg T., Gelber H.,

Sitruc-Ware R. Management of patient reseivening long-term treatment with

mifepristone // Fertil Steril. 2005; 84: 6: 1719–1726.

78. Somell C., Olund A. Induction of abortion in early pregnancy with mifepris-

tone in conjunction with gemeprost // Acta Obstet Gynecol Scand. 1993; 72: 39–42.

79. Spitz I.M., Bardin C.W. Mifepristone (RU 486) – a modulator of progestin

and antyglucocorticoid action // N.Engl. J. Med. 1993; 71: 278–283.

80. Spitz I.M., Bardin C.W., Benton L., Robbins A. Early Pregnancy Termina-

tion with Mifepristone and Misoprostol in the United States // New England Jour-

nal of Medicine. 1998; 338: 18: 1241–1247.

81. Suhonen S., Heikinheimo O., Tikka M., Haukkamaa M. The learning

curve is rapid in medical termination of pregnancy-first-year results from the

Helsinki area // Contraception. 2003; 67: 223–7.

82. Shannon C., Brothers L.P., Philip N.M., Winikoff B. Infection after med-

ical abortion: a review of the literature // Contraception. 2004; 70: 3: 183–90.

83. Tang O.S., Ho P.C. Pilot study on the use of sublingual misoprostol for

medical abortion // Contraception. 2001; 64: 315–317.

84. Tang O.S., Schweer H., Seyberth H.W., Lee S.W., Ho P.C. Pharmacoki-

netics of different routes of administration of misoprostol // Human Reproduc-

tion. 2002; 17: 332–336.

85. Tang O.S., Chan C.C., Ng E.H., Lee S.W., Ho P.C. A prospective, ran-

domized, placebo-controlled trial on the use of mifepristone with sublingual or

vaginal misoprostol for medical abortions of less than 9 weeks gestation //

Human Reproduction. 2003; 18: 11: 2315–8.

86. The Population Council. Medical methods of early abortion in developing

countries: Consensus statement // Contraception. 1998; 58: 257–259.

87. Thong K.J., Baird D.T. Induction of abortion with mifepristone and misoprostol in

early pregnancy // British Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1992; 99: 1004–1007.

88. Thonneau P., Fougeyrollas B., Spira A. Analysis of 369 abortions con-

ducted by mifepristone (RU 486) associated with sulprostone in a French family

planning center // Fertility Sterility. 1994; 61: 627–631.

89. Tsai E.M., Yang C.H., Lee J.N. Medical abortion with mifepristone and

misoprostol in clinical trial in Taiwanese woman // J. Formos. Med. Assoc. 2002;

101: 4: 277–82.

90. Ulmann A., Silvestre L., Chemama L. et al. Medical termination early

pregnancy with mifepriston (RU 486) followed by a prostaglandin analog // Acta

Obst. Gynecol. Scand. 1992; 71: 278–283.

91. Van Look P.F., Hertzen H. Clinical uses of antiprogestsgens // Hum.

Reprod. Update. 1995; 1: 19–34.

92. Von Hertzen H., Honkanen H., Piaggio G. et al. WHO multinational study

of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I:

Efficacy // British Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2003; 110: 808–818.

93. Westhoff C., Dasmahapatra R., Schaff E. Analgesia during at-home use of

misoprostol as part of medical abortion regimen // Contraception. 2000; 62: 311–314.

94. Winikoff B., Sivin I., Coyaji K. et al. Safety, efficacy and acceptability of

medical abortion in China, Cuba and India: A comparative trial of mifepristone-

misoprostol versus surgical abortion // American Journal of Obstetrics & Gyne-

cology. 1997; 176: 431–437.

95. Winikoff B. Acceptability of Medical Abortion in Early Pregnancy // Fam-

ily Planning Perspectives. 1995; 27: 142–148 & 185.

96. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fer-

tility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with

misoprostol for early medical abortion: a randomized trial // British Journal of

Obstetrics and Gynaecology. 2000; 107: 524-530.

97. World Health Organization Scientific Group on Medical Methods for Termi-

nation of Pregnancy. Medical methods for termination of pregnancy. WHO techni-

cal report series; 871. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1997.

98. WHO, Pregnancy termination mifepriston and gemeprost: multicenter

comparison between repeated doses and single dose of mifepriston // Fertil.

Steril. 1991; 56: 32–40.

99. WHO, Termination of pregnancy with reduced doses of mifepriston // Br.

Med. J. 1993; 307: 532–537.

ТЕРА

ПЕВ

ТИЧ

ЕСКИ

Е М

ЕТО

ДЫ

ПРЕ

РЫВ

АН

ИЯ

БЕРЕ

МЕН

НО

СТИ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Заболевания лёгких у детей многообразны. Этоострые и хронические, инфекционно-воспали-тельные и аллергические болезни, врождённая инаследственная патология. Некоторые из этих за-болеваний определяют заболеваемость и смерт-ность детского населения, другие, хотя встреча-ются и не так часто, но имеют принципиальноезначение для прогресса пульмонологии детскоговозраста, как самостоятельной клинической дис-циплины. Чёткое определение отдельных нозоло-гических форм лёгочной патологии у детей су-щественно важно для повседневной клиническойпрактики, способствует совершенствованию диа-гностических и терапевтических мероприятий.

Действовавшая до настоящего времени класси-фикация бронхолёгочных заболеваний у детей,разработанная группой ведущих педиатров-пуль-монологов России в 1981 г. и обновлённая в 1995 г.,внесла существенный вклад в развитие пульмоно-логии детского возраста. Тем не менее, за прошед-ший период времени у отечественных и зарубеж-ных специалистов накопились новые данные в об-ласти этиологии, патогенеза, клиники и диагнос-тики острых и хронических лёгочных заболеванийу детей. Назрела настоятельная необходимостьопределённой переоценки этих вопросов, систе-матизации различных нозологических форм лё-гочной патологии у детей.

В разработке настоящей классификации приня-ли участие сотрудники ведущих медицинских на-учно-исследовательских и высших учебных заве-дений страны, занимающиеся проблемами педи-атрической пульмонологии: ММА им. И.М. Сече-нова, Московский НИИ педиатрии и детскойхирургии, НЦЗД РАМН, Российский университетдружбы народов, НИИ пульмонологии СПбГМУим. акад. И.П. Павлова и многие другие.

В течение полутора лет основные положения до-кумента обсуждались на различных симпозиумахи конгрессах с участием педиатров, специалистовв области лабораторной диагностики, а такжефункциональных и лучевых методов исследования.Проект обсуждался на Российских конгрессах «Со-временные технологии в педиатрии и детской хи-рургии» (2007, 2008), на конгрессе «Человек и ле-карство» (2008), на заседаниях пульмонологическойсекции Московского общества детских врачей, насайте Российского респираторного общества и былодобрен на специальном заседании XVIII Нацио-нального конгресса по болезням органов дыхания(Екатеринбург, 12.12.08.).

Координаторы проекта, осуществлённого подэгидой Российского респираторного общества(президент – акад. РАМН, проф. А.Г. Чучалин), бла-годарны всем коллегам, принявшим участие в егообсуждении, и надеются, что данная классифика-ция позволит оптимизировать статистическийучёт, будет способствовать совершенствованиюдиагностики и лечения бронхолёгочных заболева-ний у детей и подростков.

Классификация

Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания лёгкихПневмония – острое инфекционное заболевание

лёгких, преимущественно бактериальной этиоло-гии, характеризующееся очаговым поражениемреспираторных отделов с внутриальвеолярнойэкссудацией (J13–J18).

Критерии диагностики:Клинические: повышение температуры тела,

кашель, физикальные изменения в лёгких, дыха-тельная недостаточность.

Рентгенологические: инфильтративные изме-нения в лёгких.

Лабораторные: наличие островоспалительныхизменений в гемограмме.

Выделяют:по этиологии – бактериальная, вирусная, гриб-

ковая, паразитарная, хламидийная, микоплазмен-ная, смешанная (J13–J18).

по месту возникновения:внебольничная (синонимы: домашняя, амбула-

торная), возникшая у ребёнка вне лечебного уч-реждения;

госпитальная (синонимы: нозокомиальная,внутрибольничная), развившаяся после 48–72 ча-са после госпитализации в сочетании с клиниче-скими данными, подтверждающими инфекцион-ную природу (новая волна лихорадки, гнойнаямокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов пос-ле выписки.

по морфологическим формам: очаговая, очаго-во-сливная, моно- или полисегментарная, кру-позная, интерстициальная.

А также выделяются: Аспирационная – при заболеваниях, сопровож-

дающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с на-рушением сознания.

Вентиляционная – развивается у пациентов наИВЛ: ранняя в первые 5 суток и поздняя – после 5суток ИВЛ.

У новорождённых выделяют внутриутробные(врождённые) (Р23) и постнатальные (приобре-тённые) пневмонии, которые также могут бытьвнебольничными и нозокомиальными.

По тяжести: средней тяжести и тяжёлая. Тя-жесть пневмонии определяется выраженностьюклинических проявлений и наличием осложнений.

Течение – острое (длительностью до 6 недель)или затяжное (более 6 недель).

Осложнения: лёгочные (плеврит, абсцесс лёгко-го, пневмоторакс, пиопневмоторакс); внелёгочные(инфекционно-токсический шок, сердечно-сосу-дистая недостаточность, ДВС-синдром).

Острый бронхит – острое воспаление слизистойоболочки бронхов, вызываемое различными ин-фекционными, реже физическими или химиче-скими факторами (J20.0–J20.9).

Варианты течения острого бронхита:Острый (простой) бронхит (J20).Критерии диагностики:Клинические: субфебрильная температура, ка-

шель, диффузные сухие и разнокалиберные влаж-ные хрипы в лёгких.

35

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Рабочая

классификация

основных клинических

форм бронхолёгочных

заболеваний у детей

Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков,Ю.Л. Мизерницкий

Московский НИИ педиатрии и детскойхирургии

36

Рентгенологические: изменение лёгочного ри-сунка при отсутствии инфильтративных и очаго-вых теней в лёгких.

Острый обструктивный бронхит (J20) – острыйбронхит, протекающий с синдромом диффузнойбронхиальной обструкции.

Критерии диагностики:Клинические: экспираторная одышка, шумное

свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные су-хие и разнокалиберные влажные хрипы в лёгких.

Рентгенологические: усиление лёгочного ри-сунка, повышение прозрачности лёгочной тканипри отсутствии инфильтративных и очаговых те-ней в лёгких.

Встречается, в основном, у детей первых 4 летжизни.

Острый бронхиолит (J21) – воспалительное за-болевание нижних дыхательных путей с преиму-щественным поражением мелких бронхов и брон-хиол.

Критерии диагностики:Клинические: выраженная одышка экспиратор-

ного или смешанного характера, периоральныйцианоз, малопродуктивный кашель, диффузныемелкие влажные и крепитирующие хрипы.

Рентгенологические: вздутие лёгких, усилениесосудистого рисунка.

Развивается, в основном, у детей первого годажизни на фоне ОРИ.

Рецидивирующий бронхит (J40.0) – повторныеэпизоды острых бронхитов 2–3 раза и более в те-чение года на фоне респираторных вирусных ин-фекций.

Критерии диагностики острого эпизода соот-ветствуют клиническим и рентгенологическимпризнакам острого бронхита.

Встречается, как правило, у детей первых 4–5 летжизни.

Облитерирующий бронхиолит (J43) – полиэтио-логическое хроническое заболевание мелких ды-хательных путей, являющееся следствием острогобронхиолита. Морфологическую основу составля-ет концентрическое сужение или полная облите-рация просвета бронхиол и артериол при отсут-ствии изменений в альвеолярных ходах и альвео-лах, приводящие к развитию эмфиземы и наруше-нию лёгочного кровотока.

Критерии диагностики:Клинические: острый бронхиолит в анамнезе,

одышка, малопродуктивный кашель, физикаль-ные изменения в виде крепитации и мелкопузыр-чатых хрипов, стойкая необратимая обструкциядыхательных путей.

Рентгенологические: мозаичность лёгочногорисунка за счёт множественных областей повы-шенной прозрачности и сниженной васкуляриза-ции, признаки «воздушной ловушки». При сцин-тиграфии – нарушение лёгочного кровотока.

Синдром одностороннего сверхпрозрачного лёг-кого (синдром Маклеода) представляет собой част-ный случай данного заболевания.

Хронический бронхит (J41) – хроническое рас-пространённое воспалительное поражение бронхов.

Критерии диагностики:Клинические: продуктивный кашель, разнока-

либерные влажные хрипы в лёгких при наличиине менее 2–3 обострений заболевания в год на про-тяжении двух и более лет подряд.

Рентгенологические: усиление и деформациябронхолёгочного рисунка без локального пневмо-склероза.

Хронический бронхит как отдельная нозологи-ческая форма у детей диагностируется при исклю-чении других заболеваний, протекающих с синд-ромом хронического бронхита (муковисцидоз,

первичная цилиарная дискинезия, пороки разви-тия бронхолёгочной системы, другие хроническиезаболевания лёгких).

Бронхоэктатическая болезнь (J47) – приобретён-ное хроническое воспалительное заболеваниебронхолёгочной системы, характеризующеесягнойно-воспалительным процессом в расширен-ных деформированных бронхах с инфильтратив-ными и склеротическими изменениями в пери-бронхиальном пространстве.

Критерии диагностики:Клинические: продуктивный кашель, гнойная

мокрота; локальные влажные хрипы; рецидивывоспалительного процесса в патологически изме-нённых участках лёгких.

Рентгено-бронхологические: необратимые рас-ширения бронхов с выраженными структурнымиизменениями их стенок и функциональной непол-ноценностью.

Бронхоэктатическую болезнь, как отдельнуюнозологическую форму, необходимо дифференци-ровать от бронхоэктазов, являющихся проявлени-ем других болезней (муковисцидоза, пороков раз-вития, первичной цилиарной дискинезии и синд-рома Картагенера, аллергического бронхолёгочно-го аспергиллёза).

Плеврит – воспалительное заболевание плеврыбактериальной, вирусной или неинфекционнойприроды (J86, J90).

Выделяют:По характеру процесса: сухие (J86) (фибриноз-

ные) и выпотные (J90) (серозные, серозно-фибри-нозные, гнойные (эмпиема) и геморрагические)плевриты.

По локализации: костальный, диафрагмальный,парамедиастенальный и междолевой плеврит.

В связи с пневмонией: синпневмонические (воз-никающие одновременно с пневмонией) и мета-пневмонические (возникающие в период обратно-го развития пневмонии).

Критерии диагностики:Клинические: одышка, болевой синдром, при-

тупление перкуторного звука и ослабление дыха-ния над зоной поражения, смещение средостенияв противоположную поражению сторону.

Рентгенологические: наличие жидкости вплевральной полости, утолщение плевры.

Ультразвуковые: наличие жидкости в плев-ральной полости, утолщение плевры.

Специальные исследования: жидкость в плев-ральной полости при плевральной пункции.

Дифференциальную диагностику следует про-водить с плевральным выпотом другой этиологии –при врождённых пороках сердца, гипопротеине-мии, васкулитах, онкологических заболеваниях,нарушении дренажа лимфы и других состояниях.

Аллергические заболевания лёгкихБронхиальная астма (J45) – хроническое аллер-

гическое воспаление бронхов, сопровождающеесяих гиперреактивностью и периодически возника-ющими приступами затруднённого дыхания в ре-зультате бронхиальной обструкции, обусловлен-ной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи,отёком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция(под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Критерии диагностики:Клинические: приступы кашля и/или затруднен-

ного дыхания, дистанционные свистящие хрипы,экспираторная одышка, вздутие грудной клетки;распространённые сухие свистящие хрипы в лёгких.

Функциональные: обратимая бронхиальная об-струкция.

Рентгенологические: повышение прозрачностилёгочной ткани, усиление сосудистого рисунка.

БОЛ

ЕЗН

И О

РГА

НО

В Д

ЫХА

НИ

ЯТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9

Выделяют:По тяжести: лёгкая интермиттирующая, лёгкая

персистирующая, среднетяжёлая персистирую-щая, тяжёлая персистирующая.

Периоды заболевания: обострение и ремиссия.Осложнения: ателектаз лёгких, медиастиналь-

ная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмо-торакс.

Гиперчувствительный пневмонит (экзогенныйаллергический альвеолит, ЭАА) (J67) – см. в разде-ле интерстициальных болезней лёгких.

Болезни лёгких, развившиеся в периоденоворождённостиБронхолёгочная дисплазия (БЛД) (P27.1) – поли-

этиологичное хроническое заболевание морфоло-гически незрелых лёгких, развивающееся у ново-рождённых, главным образом, глубоко недоно-шенных детей, получающих кислородотерапию иискусственную вентиляцию лёгких. Протекает спреимущественным поражением бронхиол и па-ренхимы лёгких, развитием эмфиземы, фиброзаи/или нарушением репликации альвеол; проявля-ется зависимостью от кислорода в возрасте 28 су-ток жизни и старше, бронхообструктивным синд-ромом и другими симптомами дыхательной недо-статочности; характеризуется специфичнымирентгенографическими изменениями в первыемесяцы жизни и регрессом клинических проявле-ний по мере роста ребёнка.

Критерии диагностики:Клинические: ИВЛ на первой неделе жизни

и/или респираторная терапия с постоянным поло-жительным давлением в дыхательных путях черезносовые катетеры (nCPAP); терапия кислородомболее 21 % в возрасте 28 дней и старше; дыхатель-ная недостаточность, бронхиальная обструкция ввозрасте 28 дней и старше, зависимость от кисло-рода, развивающаяся при проведении кислородо-терапии (ИВЛ, nCPAP).

Рентгенологические: интерстициальный отёк,чередующийся с участками повышенной прозрач-ности лёгочной ткани, фиброз, лентообразныеуплотнения.

По форме различают: БЛД доношенных, БЛДнедоношенных (классическую и новую формы).

Классическая форма развивается у недоношен-ных детей, у которых не применялись препаратысурфактанта для профилактики СДР, имели мес-то «жёсткие» режимы ИВЛ. Рентгенологическихарактерны: вздутие лёгких, фиброз, буллы.

Новая форма развивается у детей с гестацион-ным возрастом < 32 недель, у которых применя-лись препараты сурфактанта для профилактикиСДР, а респираторная поддержка была щадящей.Рентгенологически характерно гомогенное затем-нение лёгочной ткани без её вздутия.

БЛД доношенных развивается у детей, рождён-ных в срок, клинически и рентгенологически сход-на с классической формой БЛД недоношенных.

По тяжести БЛД подразделяется на лёгкую,среднетяжёлую и тяжёлую.

Периоды заболевания: обострение, ремиссия.Осложнения. Хроническая дыхательная недоста-

точность, острая дыхательная недостаточность нафоне хронической, ателектаз, лёгочная гипертензия,лёгочное сердце, системная артериальная гипертен-зия, недостаточность кровообращения, гипотрофия.

Диагноз «бронхолёгочная дисплазия» правоме-рен в качестве самостоятельного только у детейдо 3-летнего возраста. В более старшем возрастеБЛД указывается лишь как заболевание, имевшееместо в анамнезе.

Синдром Вильсона–Микити (P27.0) – хроническоезаболевание лёгких неизвестной этиологии, возник-

шее в неонатальном периоде и характеризующеесяпоздним развитием кислородозависимости.

Критерии диагностики:Клинические: гестационный возраст менее 32 не-

дель, масса тела при рождении менее 1500 г; дыха-тельные расстройства на 7–35 день жизни, хрипы влёгких, дыхательная недостаточность, кислородо-зависимость, приступы апноэ.

Рентгенологические: неравномерность венти-ляции, грубые лентообразные уплотнения, буллы,преимущественно в верхних отделах лёгких.

Наследственные заболевания лёгкихИдиопатический диффузный фиброз лёгких

(J84.1) – первично хроническое, быстро прогресси-рующее интерстициальное заболевание лёгких,приводящее к развитию диффузного лёгочногофиброза.

Критерии диагностики:Клинические: быстро прогрессирующая одыш-

ка, кашель, потеря массы тела, характерные кре-питирующие («целлофановые») хрипы в лёгких,формирование лёгочного сердца.

Функциональные: гипоксемия, нарушения вен-тиляции по рестриктивному типу, снижение диф-фузионной способности лёгких.

Рентгенологические: признаки диффузного лё-гочного фиброза с развитием «сотового лёгкого»,уменьшение лёгочных полей.

Диагностируется при исключении других при-чин интерстициальных изменений в лёгких.

Спонтанный семейный пневмоторакс (J93.0) –наследственное заболевание, характеризующеесянакоплением воздуха в плевральной полости с раз-витием коллапса лёгкого при отсутствии травма-тического повреждения лёгких или грудной клет-ки, и какого-либо заболевания лёгких.

Тип наследования – аутосомно-доминантный.Локализация патологического гена: 17р11.Критерии диагностики:Клинические: внезапно возникающая боль при

дыхании, одышка, кашель, нарушение экскурсиигрудной клетки (отставание в акте дыхания пора-женной половины грудной клетки), тимпанит надпоражённым участком лёгкого, отсутствие дыха-тельных шумов над зоной поражения.

Рентгенологические: наличие воздуха в плев-ральной полости со смещением тени средостенияв противоположную поражению сторону.

Идиопатическая (первичная) лёгочная гипер-тензия (I27.0) – заболевание, проявляющееся по-вышением давления в лёгочной артерии и гипер-трофией миокарда правого желудочка, не связан-ное с какой-либо врождённой или приобретённойпатологией сердца и лёгких.

Критерии диагностики:Клинические: быстро прогрессирующая дыха-

тельная недостаточность, одышка, выраженныйцианоз, повторные синкопальные состояния.

Ультразвуковые: ЭХО-КГ-признаки лёгочнойгипертензии.

Лёгочный альвеолярный микролитиаз (J84.0) –наследственное диссеминированное заболеваниелёгких с накоплением в лёгочной паренхиме де-позитов фосфата кальция.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный сполной пенетрантностью.

Локализация патологического гена: 4p15.31-p15.2.Критерии диагностики:Клинические: часто бессимптомное течение.Рентгенологические: диффузные мелкие обра-

зования костной плотности в лёгких (симптом«песчанной бури»).

Лёгочный альвеолярный протеиноз (J84.0) – на-следственное диссеминированное заболевание

37

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

38

лёгких, характеризующееся накоплением в альве-олярной интерстициальной ткани фосфолипопро-теидных соединений, производных сурфактанта.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный.Критерии диагностики:Клинические: одышка, кашель, боль в груди,

кровохарканье, хрипы в лёгких, цианоз, потерямассы, деформация дистальных фаланг пальцев ввиде «барабанных палочек».

Рентгенологические: множественные мелко-очаговые тени в лёгких.

Cпециальные исследования: биопсия лёгкого.Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД), в т. ч.

Синдром Картагенера (Q.89.4) – наследственноезаболевание, в основе которого лежит врождён-ный дефект ультраструктуры ресничек мерца-тельного эпителия, обусловливающий нарушениеих подвижности. Классический вариант – синд-ром Картагенера.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный.Критерии диагностики:Клинические: тотальное поражение респира-

торного тракта с ранней манифестацией симпто-мов (хронический бронхит, бронхоэктазы, хрони-ческий синусит, отит, кондуктивная тугоухость);при синдроме Картагенера – также обратное рас-положение внутренних органов или изолирован-ная декстрокардия.

Рентгенологические: деформация бронхов,бронхоэктазы, затемнение пазух носа, situs vis-cerus inversus.

Cпециальные исследования: снижение подвиж-ности ресничек мерцательного эпителия респира-торного тракта (при световой и фазовоконтраст-ной микроскопии) и выявление специфическихультраструктурных дефектов (при электронноймикроскопии).

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудоч-ной железы) (Е84) – системное наследственное за-болевание, в основе которого лежит мутация генатрансмембранного регулятора муковисцидоза, ха-рактеризующееся нарушением функции экзо-кринных желез, приводящим к тяжёлым пораже-ниям органов дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Раз-личные варианты мутаций CFTR-гена (7q31.2).

Критерии диагностики:Клинические: влажный, коклюшеподобный ка-

шель с вязкой слизистой или гнойной мокротой,одышка, разнокалиберные влажные и сухие хри-пы в лёгких, прогрессирующая обструкция дыха-тельных путей с формированием хроническогобронхита; хронический синусит, нарушение про-цессов пищеварения и всасывания в кишечнике.По мере прогрессирования заболевания: задерж-ка физического развития, деформация груднойклетки и дистальных фаланг пальцев (в виде «ба-рабанных палочек»), формирование лёгочно-сер-дечной недостаточности, наличие муковисцидозау сибсов.

Рентгенологические: деформация и усилениелёгочного рисунка, перибронхиальная инфильтра-ция, бронхоэктазы, буллы, очаги пневмосклероза.

Cпециальные исследования: повышение уров-ня хлоридов в потовой пробе более 60 ммоль/литр;выявление мутаций гена CFTR при молекулярно-генетическом обследовании.

Дефицит αα1-антитрипсина (Е88.0) – наслед-ственное заболевание, в основе которого лежит де-фицит ингибитора лёгочных протеаз α1-антитри-псина, приводящий к формированию эмфиземыи/или поражению печени.

Тип наследования: аутосомно-доминантный(кодоминантный).

Критерии диагностики:Клинические: одышка, эмфизема, поражение

печени.Функциональные: вентиляционные нарушения

обструктивного типа с увеличением остаточногообъёма лёгких (ООЛ) и его доли в общей ёмкостилёгких (ОЕЛ).

Рентгенологические: эмфизема.Cпециальные исследования: низкий уровень

α1-антитрипсина в сыворотке крови; выявлениегомозиготного фенотипа/генотипа ZZ.

Наследственная геморраргичесская телеанги-эктазия – синдром Ослера–Рандю–Вебера (I78.0) –наследственное заболевание, проявляющееся сис-темной сосудистой дисплазией, приводящей кформированию телеангиэктазий и сосудистыхмальформаций в лёгочной ткани, на коже и сли-зистых оболочках.

Тип наследования: аутосомно-доминантный.Критерии диагностики:Клинические: одышка, цианоз, телеангиэкта-

зии на коже и слизистых оболочках, кровохар-канье, лёгочные кровотечения, кровотечение извен пищевода, деформация концевых фаланг паль-цев в виде «барабанных палочек» и ногтей – в ви-де «часовых стекол».

Рентгенологические: неравномерное усилениесосудистого рисунка, артерио-венозные шунтыпри ангиографии. При сцинтиграфии – диффуз-ное нарушение лёгочного кровотока.

Врождённые заболевания лёгкихПороки развития лёгких (Q.32–Q34.3) - много-

численная группа заболеваний, включающая сле-дующие формы:• Пороки, связанные с недоразвитием бронхо-

лёгочных структур (агенезия, аплазия, гипопла-зия лёгких).

• Пороки развития стенки трахеи и бронхов:а) распространённые пороки развития (трахео-

бронхомегалия, трахеобронхомаляция, брон-хиолоэктатическая эмфизема; синдром Виль-ямса–Кэмпбелла);

б) ограниченные пороки развития стенки тра-хеи и бронхов (врождённые стенозы трахеи,врождённая лобарная эмфизема, дивертику-лы трахеи и бронхов, трахеобронхопищевод-ные свищи).

• Кисты лёгких.• Секвестрация лёгкого.• Пороки развития лёгочных сосудов (агенезия и ги-

поплазия лёгочной артерии и её ветвей; артерио-венозные аневризмы и свищи; аномальное (транс-позиция) впадение лёгочных вен) (Q25–Q26).

Критерии диагностики: характерные клини-ческие, рентгенологические, бронхологические иангиографические симптомы у детей с различнойвыраженностью респираторных расстройств. Мно-гие пороки развития составляют основу для вто-ричного формирования хронического воспали-тельного процесса.

Интерстициальные заболевания лёгкихИдиопатический диффузный фиброз лёгких

(J84.1) – см. раздел наследственных заболеванийлёгких.

Гиперчувствительный пневмонит (экзогенныйаллергический альвеолит, ЭАА) (J67) – интерсти-циальное заболевание лёгких иммунопатологиче-ского характера, характеризующееся иммуноло-гически индуцированным воспалением лёгочнойпаренхимы, при котором в процесс вовлекаютсястенки альвеол и дыхательные пути вследствие не-

БОЛ

ЕЗН

И О

РГА

НО

В Д

ЫХА

НИ

ЯТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9

однократного вдыхания разнообразной органиче-ской пыли и других веществ.

Критерии диагностики:Клинические: сухой кашель, одышка, диффуз-

ные крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы влёгких, наличие в анамнезе указаний на контактс причинно-значимым антигеном.

Функциональные: гипоксемия, смешанные (рес-триктивные и обструктивные) нарушения вентиля-ции, снижение диффузионной способности лёгких.

Рентгенологические: диффузные инфильтра-тивные изменения, симптом «матового» стекла,фиброз.

Специальные: обнаружение в крови специфи-ческих IgG-антител к тем или иным антигенам,повышение уровня циркулирующих иммунныхкомплексов (ЦИК) в крови.

Токсические и лекарственные пневмониты (J68,J70) – интерстициальные заболевания лёгких, об-условленные токсическим влиянием на ткань лёг-кого химических, радиационных факторов и не-которых лекарственных веществ.

Критерии диагностики: те же, что и для ал-лергических альвеолитов, при наличии указанийна контакт с соответствующими химическимиагентами или лекарственными средствами.

Саркоидоз (D86.0) – системное заболевание синтерстициальным поражением лёгких и другихорганов, характеризующееся формированием не-казеозных эпителиоидно-клеточных гранулем.

Критерии диагностики:Клинические: скудная клиническая лёгочная

симптоматика, непродуктивный кашель, одышка,дискомфорт и боль в грудной клетке, полиорган-ность поражения (поражение кожи, сердца, почеки др. органов).

Рентгенологические: внутригрудная лимфо-аденопатия, симптом «матового» стекла, синдромлёгочной диссеминации, локальные тени, фиброз,буллы.

Специальные: при биопсии кожи и лимфатиче-ских узлов признаки гранулематозного воспаления.

Идиопатический гемосидероз лёгких (М31.0) –заболевание, характеризующееся волнообразным

рецидивирующим течением с повторными крово-излияниями в лёгкие.

Критерии диагностики:Клинические: одышка, кашель, кровохарканье,

лихорадка, рецидивирующая анемия.Рентгенологические: при обострении – множе-

ственные очаговые инфильтративные тени в лёг-ких (симптом «бабочки»).

Лабораторные: железодефицитная анемия, ре-тикулоцитоз, анизопойкилоцитоз.

Специальные: гемосидерофаги в мокроте илижидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Координаторы разработки проекта классифи-кации:

Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л.,Волков И.К.

Эксперты: Артамонов Р.Г. (Москва), Ашерова И.К.(Ярославль), Блохин Б.М. (Москва), Богданова А.В.(С-Петербург), Богорад А.Е. (Москва), Васильева Е.И.(Иркутск), Волков И.К. (Москва), Геппе Н.А. (Моск-ва), Давыдова И.В. (Москва), Дегтярёв Д.Н. (Москва),Дементьева Г.М. (Москва), Жаков Я.И. (Челябинск),Зайцева О.В. (Москва), Ильенкова Н.А. (Красноярск),Капранов Н.И. (Москва), Каширская Н.Ю. (Москва),Кожевникова Т.Н. (Тула), Козлова Л.В. (Смоленск),Кондюрина Е.Г. (Новосибирск), Лев Н.С. (Москва),Лукина О.Ф. (Москва), Малахов А.Б. (Москва), Ма-неров Ф.К. (Новокузнецк), Машукова Н.Г. (Москва),Мельникова И.М. (Ярославль), Мизерницкий Ю.Л.(Москва), Мокина Н.А. (Самара), Неретина А.Ф. (Во-ронеж), Овсянников Д.Ю. (Москва), Осин А.Я. (Вла-дивосток), Побединская Н.С. (Иваново), Постни-ков С.С. (Москва), Ревякина В.А. (Москва), Розино-ва Н.Н. (Москва), Романенко В.А. (Челябинск), Рыв-кин А.И. (Иваново), Самсыгина Г.А. (Москва),Середа Е.В. (Москва), Сорока Н.Д. (С-Петербург),Спичак Т.В. (Москва), Таточенко В.К. (Москва), Узу-нова А.Н. (Челябинск), Федоров А.М. (Москва), Фай-зуллина Р.М. (Уфа), Царькова С.А. (Екатеринбург),Чепурная М.М. (Ростов-на-Дону), Шабалов Н.Р.(С-Петербург), Шилко В.И. (Екатеринбург).

39

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

40

Острый тонзиллит (ангина)* – острое воспале-ние одного или нескольких лимфоидных образо-ваний глоточного кольца (чаще, нёбных минда-лин). Это заболевание принадлежит к числу ши-роко распространённых инфекций верхних дыха-тельных путей.

Наиболее частым бактериальным возбудителемострого тонзиллита является β-гемолитическийстрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyo-genes). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы,стрептококки групп C и G, Arcanobacteriumhaemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebac-terium diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спиро-хеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана),крайне редко – микоплазмы и хламидии [1].

БГСА передается воздушно-капельным путем.Источниками инфекции являются больные и, ре-же, бессимптомные носители. Наибольшая забо-леваемость А-стрептококковым тонзиллитом от-мечается в зимне-весенний период.

Сохраняющаяся высокая частота заболевания,быстрое распространение инфекции (особенно – ворганизованных коллективах с пребыванием лю-дей в стесненных условиях), преимущественноепоражение детей в возрасте 5–15 лет и молодыхлиц, большие трудопотери, влекущие за собой воз-можность развития серьёзных осложнений, а так-же экономический ущерб – это далеко не полныйперечень причин, свидетельствующих о том, чтопроблема БГСА-тонзиллита, по-прежнему, являет-ся актуальной как во врачебном, так и в социаль-ном плане.

Вся имеющаяся на сегодня информация свиде-тельствует о том, что, по крайней мере, в преде-лах нескольких следующих десятилетий челове-чество не сможет быть избавлено от стрептокок-ка этой группы. Более того, проведённый В.Д. Бе-ляковым анализ эпидемиологического процессапоказал, что в конце ХХ века появилась и нарас-тает БГСА-инфекция, являющаяся аналогом тако-вой прошлых времен. И в ближайшем будущемвсем нам предстоит решающее сражение с высо-

ковирулентной агрессивной БГСА-инфекцией, ко-торая в соответствии с её биологическими харак-теристиками способна проявить такую же мощь,как и в начале ХХ века [2]. Данное положение уженашло свое подтверждение в виде эпидемическихвспышек острой ревматической лихорадки (ОРЛ)и нарастания в США и странах Западной Европычисла случаев инвазивной БГСА-инфекции, неред-ко заканчивавшейся летально.

Истинные причины «возрождения» высокови-рулентной БГСА-инфекции остаются до настоя-щего времени полностью не раскрытыми. В связис этим точный диагноз и обязательная рациональ-ная антибиотикотерапия БГСА-тонзиллита (в томчисле, его малосимптомных форм) стали игратьещё более важную роль как в контроле за распро-странением этих инфекций, так и в профилакти-ке осложнений.

Клиническая картина. Инкубационный периодпри остром БГСА-тонзиллите составляет от не-скольких часов до 2–4 дней. Характерно острое на-чало с повышением температуры до 37,5–39 °С, по-знабливание или озноб, головная боль, общее не-домогание, боль в горле, усиливающаяся при гло-тании, нередки артралгии и миалгии. У детейможет быть тошнота, рвота, боли в животе. Раз-вёрнутая клиническая картина наблюдается, какправило, на 2-е сутки с момента начала заболева-ния, когда общие симптомы достигают макси-мальной выраженности. При осмотре выявляетсяпокраснение нёбных дужек, язычка, задней стен-ки глотки. Миндалины гиперемированы, отёчны,часто – с гнойным налётом желтовато-белого цве-та. Налёт рыхлый, пористый, легко удаляется шпа-телем с поверхности миндалин без кровоточащегодефекта. У всех больных отмечается уплотнение,увеличение и болезненность при пальпации шей-ных лимфатических узлов на уровне угла нижнейчелюсти (регионарный лимфаденит).В анализахкрови – лейкоцитоз (9–12 109/л), сдвиг лейкоцитар-ной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда – до40–50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Дли-тельность острого периода болезни (без лечения)составляет примерно 5–7 дней. В дальнейшем, приотсутствии осложнений, основные клиническиепроявления тонзиллита (лихорадка, симптомыинтоксикации, воспалительные изменения в мин-далинах) быстро исчезают, картина перифериче-ской крови нормализуется. При этом симптомырегионарного лимфаденита могут сохраняться до10–12 дней.

Диагноз БГСА-тонзиллита должен быть подтвер-ждён исследованием мазка с поверхности минда-лин и/или задней стенки глотки. При соблюденииправил техники забора образца чувствительностьмикробиологического метода достигает 90 %, аспецифичность – 95–99 %. Популярные за рубежомметоды экспресс-диагностики А-стрептококковогоантигена в мазках из зева дают возможность полу-чить ответ уже через 15–20 мин. В то же времяследует подчеркнуть, что культуральный метод непозволяет дифференцировать активную инфекциюот БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность(95–100 %), отличаются сравнительно низкой чув-ствительность (60–80 %), т. е. отрицательный ре-зультат быстрой диагностики не исключает стреп-тококковую этиологию заболевания.

В настоящее время канадскими авторами [3]разработан и апробирован на большой группе па-циентов клинический алгоритм, позволяющийпри первом осмотре больного предположить на-личие БГСА-инфекции глотки и, соответственно,

АН

ТИБА

КТЕР

ИА

ЛЬН

АЯ

ТЕРА

ПИ

ЯТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9

Диагностика

и рациональная

фармакотерапия

А-стрептококкового

тонзиллита как основа

первичной

профилактики

ревматической

лихорадки

Б.С. Белов

НИИ ревматологии РАМН, Москва

*В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит»

41

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

решить вопрос о назначении эмпирической анти-микробной терапии при невозможности выполне-ния микробиологического исследования (табл. 1).

Данный алгоритм достаточно прост и удобен вприменении во время осмотра пациента в амбула-торных условиях. Наличие у больного каждого изсимптомов, указанных в таблице, соответствует1 баллу. Суммирование полученных данных (с по-правкой на возраст пациента) даёт в итоге значе-ние, на основании которого принимается решение.Разумеется, указанный алгоритм ни в коей мере неявляется полноценной альтернативой микробиоло-гическому исследованию, но в то же время, в опре-делённой степени, он способствует ограничениюприменения антибиотиков у лиц с инфекциямиверхних дыхательных путей иной этиологии.

Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клиническихпризнаках, нередко представляет собой достаточ-но трудную задачу даже для опытных врачей. На-личие респираторных симптомов (кашель, ринит,охриплость голоса и др.), а также сопутствующиеконъюнктивит, стоматит или диарея более харак-терны для острого тонзиллита вирусной этиоло-гии. У больных острым БГСА-тонзиллитом не об-наруживаются высыпания на коже и слизистых,в то время как при скарлатине наблюдается диф-фузная кожная эритема, бледнеющая при надав-ливании. Но наиболее характерными признакамискарлатины являются: бледность вокруг рта на фо-не общей красноты лица, ярко-красный («малино-вый») язык, симптом Пастиа (темно-красные ли-

нии сливающихся петехий на сгибах и в складкахкожи), а также обильное шелушение ранее пора-женной кожи после снижения температуры. Прилокализованной дифтерии ротоглотки налёт сминдалин снимается с трудом, не растирается напредметном стекле, не растворяется в воде, а мед-ленно оседает на дно сосуда; после удаления налё-та отмечается кровоточивость подлежащих тка-ней. Ангинозная форма инфекционного мононук-леоза, как правило, начинается с распространён-ного поражения лимфатических узлов (шейных,затылочных, подмышечных, абдоминальных, па-ховых), симптоматика тонзиллита развивается на3–5-й день болезни, при исследовании перифери-ческой крови выявляется лейкоцитоз с преоблада-нием мононуклеаров (до 60–80 %). Ангина Сима-новского–Плаута–Венсана характеризуется слабовыраженными признаками общей интоксикациии явлениями одностороннего язвенно-некротиче-ского тонзиллита, при этом возможно распростра-нение некротического процесса на мягкое и твёр-дое нёбо, дёсны, заднюю стенку глотки и гортань.

Учитывая возможность самокупирования кли-нической симптоматики БГСА-тонзиллита и вы-здоровления без каких-либо осложнений, некото-рые врачи при курации таких больных совершен-но необоснованно отдают предпочтение местномулечению (полоскание, ингаляции и т. д.) в ущербсистемной антибиотикотерапии. Подобный под-ход представляется совершенно неправильным идаже вредным для больного из-за угрозы развитиявесьма серьёзных последствий.

ЛечениеНесмотря на то, что БГСА, по-прежнему, сохра-

няет практически полную чувствительность кβ-лактамным антибиотикам, в последние годыотмечаются определённые проблемы в терапиитонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом.По данным разных авторов, частота неудач пени-циллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет25–30 % и даже достигает 38 %. Одной из возмож-ных причин этого может быть гидролиз пеницил-лина специфическими ферментами – β-лактама-зами, которые продуцируются микроорганизма-ми-копатогенами (золотистый стафилококк, гемо-фильная палочка и др.), присутствующими вглубоких тканях миндалин, особенно при нали-чии хронических воспалительных процессов в по-следних.

Таблица 1. Шкала McIsaac для диагностикиБГСА-тонзиллита/фарингита ([3], в модификации)

Критерий Оценка, баллыЛихорадка ≥ 38° 1

Отсутствие кашля 1

Увеличение и болезненность подчелюстных

лимфоузлов1

Отёчность миндалин и наличие экссудата 1

Возраст

моложе 15 лет 1

15–45 лет 0

старше 45 лет -1

Примечание. Алгоритм назначения антибактериальной терапии (АБТ)

при отсутствии условий для микробиологического исследования:

0–1 балл – АБТ не показана; 2 балла – АБТ по усмотрению врача;

3–5 баллов – АБТ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕАнтибактериальноe широкого спектра, антибактериальное (бактери-

цидное). Блокирует синтез пептидогликана оболочки чувствитель-

ных микроорганизмов. Активен в отношении большинства грампо-

ложительных и грамотрицательных бактерий: S. haemolyticus, S. pneu-

moniae, C. tetani, C. welchii, N. gonorrhoeae; N. meningitidis, S. aureus,

B. anthracis, L. monocytogenes, Helicobacter pylori. Менее активен в от-

ношении S. faecalis, E. coli, P. mirabilis, S. typhi, S. sonnei, V. cholerae.

Спектр действия не включает микроорганизмы, продуцирующие пе-

нициллиназу, Pseudomonas, Klebsiella, индолположительные Proteus,

Enterobacter.

ПОКАЗАНИЯБактериальные инфекции органов дыхания, мочеполовой системы,

органов ЖКТ, кожи и мягких тканей, гонорея.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫВнутрь, до или после приёма пищи, таблетку можно проглотить цели-

ком, разделить на части или разжевать, запив стаканом воды или раз-

вести в воде с образованием сиропа (в 20 мл) или суспензии (в

100 мл). Взрослым и детям старше 10 лет (при инфекциях лёгкой и

средней тяжести) – по 500–750 мг 2 раза в сутки или по 375–500 мг

3 раза в сутки. Детям от 3 до 10 лет – по 375 мг 2 раза в сутки или по

250 мг 3 раза в сутки. Детям в возрасте до 1 года – по 125 мг 2 раза в

сутки или по 100 мг 3 раза в сутки. Суточная доза для детей – 30 мг/кг

массы тела; кратность назначения – 2–3 раза. При хронических забо-

леваниях, рецидивах, тяжёлых инфекциях: взрослым – до 0,75–1 г

3 раза в сутки, детям – до 60 мг/кг в сутки. При острой гонорее – 3 г,

однократно, в сочетании с 1 г пробенецида. При инфекциях лёгкой и

средней тяжести течения лечение проводят в течение 5–7 дней, при

инфекциях, вызванных стрептококком, – не менее 10 дней. Приём пре-

парата продолжают в течение 48 часов после исчезновения симпто-

мов заболевания. При лечении инфекций, локализующихся в трудных

для проникновения местах, назначают 3 раза в сутки. Пациентам с Cl

креатинина ниже 10 мл/мин дозу уменьшают на 15–50 %.

Разделы: Противопоказания, Побочные действия, Взаимодействие,

Передозировка – см. в инструкции по применению препарата.

ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ Амоксициллин

Растворимые таблетки 125, 250 или 500 мг

Информация о препарате

42

Как видно из таблицы 2, препараты пеницилли-нового ряда остаются средствами выбора толькопри лечении острого БГСА-тонзиллита. На сего-дняшний день оптимальным препаратом из груп-пы пероральных пенициллинов представляетсяамоксициллин, который по противострептококко-вой активности аналогичен ампициллину и фено-ксиметилпенициллину, но существенно превосхо-дит их по своим фармакокинетическим характе-ристикам, отличаясь большей биодоступностью(95, 40 и 50 % соответственно) и меньшей сте-пенью связывания с сывороточными белками (17,22 и 80 % соответственно).

К несомненным достоинствам следует отнестиналичие амоксициллина в диспергируемой лекар-ственной форме – Солютаб (Флемоксин Солютаб,Астеллас Фарма), обладающей благоприятнымифармакокинетическими свойствами (высокая био-доступность, равномерное нарастание концентра-ций действующего вещества в крови), минималь-ным воздействием на микрофлору кишечника и,следовательно, более редкими диспепсическимирасстройствами. Не менее важным представляет-ся удобство в применении данной лекарственнойформы (проглатывание целиком, разжевываниеили предварительное растворение в воде), что по-вышает исполнительность пациентов в соблюде-нии схемы лечения.

В конце минувшего столетия появились пуб-ликации, свидетельствовавшие о высокой клини-ко-бактериологической эффективности амокси-циллина, который назначали по схеме, отличав-шейся от рекомендуемых. В ходе сравнительно-го многоцентрового исследования, включавшего321 ребёнка с БГСА-тонзиллитом, применениеамоксициллина в дозе 50 мг/кг/сут в 2 приёма втечение 6 дней позволило достичь бактериологи-ческого излечения в 84 % случаев, что практиче-

ски совпадало с результатами пенициллинотера-пии по стандартной 10-дневной схеме (85 %) [5].В аналогичном по дизайну исследовании с при-влечением 342 взрослых больных с БГСА-тонзил-литом показатели эрадикации А-стрептококка изглотки при лечении амоксициллином в дозе2000 мг/сут в 2 приёма в течение 6 дней не отли-чались от таковых в группе 10-дневного леченияпенициллином и составили 92 и 93 % соответ-ственно [6]. Назначение амоксициллина в дозе750 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней позволи-ло достичь бактериологического излечения у95 % детей с БГСА-тонзиллитом; при стандарт-ной пенициллинотерапии (750 мг/сут в 3 приёмав течение 10 дней) успех сопутствовал в 89 % слу-чаев. По мнению авторов, указанная схема лече-ния амоксициллином представляется весьма пер-спективной и может стать равноценной альтер-нативой в антибиотикотерапии этой болезни, нотолько после подтверждения её эффективностив дополнительных исследованиях с большим объ-ёмом клинического материала [7].

Применение ампициллина в пероральной фор-ме для лечения БГСА-тонзиллита, а также инфек-ций дыхательных путей иной локализации в насто-ящее время большинством авторов признано неце-лесообразным по причине неудовлетворительныхфармакокинетических характеристик препарата(в первую очередь – низкой биодоступности).

Назначение однократной инъекции бензатинапенициллина целесообразно при: 1) сомнительнойкомплаентности (исполнительности) пациента вотношении перорального приёма антибиотиков;2) наличии ОРЛ в анамнезе у больного или бли-жайших родственников; 3) неблагоприятных со-циально-бытовых условиях (феномен «скученнос-ти»); 4) вспышках БГСА-инфекции в детских до-школьных учреждениях, школах, интернатах,

АН

ТИБА

КТЕР

ИА

ЛЬН

АЯ

ТЕРА

ПИ

ЯТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9Таблица 2. Дозы и режим введения антибиотиков при остром БГСА-тонзиллите [4]

АнтибиотикиСуточная доза

Связь с приёмом пищиДлительностьлечения, днивзрослые и дети старше 12 лет дети до 12 лет

Препараты выбора

Бета-лактамы

Пенициллины

амоксициллин

феноксиметилпенициллин1

бензатина пенициллин2

Цефалоспорины

цефадроксил

1,5 г в 3 приёма

или 2 г в 2 приёма

1,5 г в 3 приёма

2,4 млн ЕД в/м

1 г в 2 приёма

0,375 г в 3 приёма (< 25 кг);

750 мг в 3 приёма (> 25 кг)

0,375 г в 2 приёма (< 25 кг)

750 мг в 2 приёма (> 25 кг)

600 тыс ЕД в/м (< 25 кг)

1,2 млн ЕД в/м (> 25 кг);

30 мг/кг в 1 приём

независимо

за 1 час до еды

–

независимо

10

10

однократно

10

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков

Макролиды

эритромицин2

азитромицин

спирамицин

кларитромицин

рокситромицин

джозамицин

мидекамицин

1,5 г в 3 приёма

0,5 г – 1-й день, затем 0,25 г

в 1 приём3

или 0,5 г в 1 приём4

6 млн ЕД в 2 приёма

0,5 г в 2 приёма

0,3 г в 2 приёма

1,5 г в 3 приёма

или 2 г в 2 приёма

1,2 г в 3 приёма

40 мг/ кг в 3 приёма

12 мг/кг в 1 приём3

???5

3 млн. ЕД в 2 приёма

15 мг/кг в 2 приёма

5 мг/кг в 2 приёма

30-50 мг/кг в 3 приёма

50 мг/кг в 2 приёма

за 1 час до еды

за 1 час до еды

за 1 час до еды

независимо

независимо

за 15 мин до еды

между приёмами пищи

до еды

10

5

3

10

10

10

10

10

При непереносимости макролидов и бета-лактамных антибиотиков

Линкозамины

линкомицин

клиндамицин

1,5 г в 3 приёма

0,6 г в 4 приёма

30 мг/кг в 3 приёма

20 мг/кг в 3 приёма

за 1–2 часа до еды

запивать большим количеством воды

10

10

Примечание. 1 – Рекомендуется, преимущественно, для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии; 2 – для

эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны желудочно-

кишечного тракта; 3 – схемы одобрены FDA; 4 – схема одобрена Фармкомитетом РФ; 5 – согласно последним данным [8], ранее одобренная

Фармкомитетом РФ схема (10 мг/кг/сут в 1 приём в течение 3 дней, курсовая доза 30 мг/кг) значительно уступает по бактериологической

эффективности как 5-дневной схеме (12 мг/кг/сут в 1 приём в течение 5 дней, курсовая доза 60 мг/кг), так и препаратам сравнения.

училищах, воинских частях и т. п.; 5) невозмож-ности перорального приёма препаратов.

Применение феноксиметилпенициллина пред-ставляется целесообразным ограничить толькомладшим детским контингентом больных, учиты-вая наличие лекарственной формы в виде суспен-зии, а также несколько большую комплаентность,контролируемую со стороны родителей, чего нель-зя сказать о подростках.

Наряду с пенициллинами заслуживает несо-мненного внимания представитель пероральныхцефалоспоринов I поколения цефадроксил, высо-кая эффективность которого в терапии А-стреп-тококковых тонзиллитов, а также хорошая пере-носимость подтверждены в многочисленных кли-нических исследованиях.

При непереносимости β-лактамных антибиоти-ков целесообразно назначение макролидов (спира-мицин, азитромицин, рокситромицин, кларитро-мицин, джозамицин, мидекамицин). Наряду свысокой противострептококковой активностью,преимуществами этих препаратов являются: спо-собность создавать высокую тканевую концентра-цию в очаге инфекции, более короткий (в частнос-ти, для азитромицина) курс лечения, хорошая пе-реносимость. Применение эритромицина – перво-го представителя антибиотиков данного класса внастоящее время существенно снизилось, особен-но в терапевтической практике, поскольку он наи-более часто, по сравнению с другими макролида-ми, вызывает нежелательные эффекты со сторо-ны желудочно-кишечного тракта, обусловленныеего стимулирующим действием на моторику же-лудка и кишечника.

Следует отметить, что в конце XX века из Япо-нии и ряда стран Европы стали поступать сообще-ния о нарастании резистентности БГСА к эритро-мицину и другим макролидам. На примере Фин-ляндии было показано, что эта резистентность яв-ляется управляемым процессом, т. е. широкаяразъяснительная кампания среди врачей в этойстране привела к двукратному снижению потреб-ления макролидов и, как следствие, двукратномууменьшению частоты БГСА-штаммов, устойчи-вых к упомянутым антибиотикам. В России резис-тентность БГСА к макролидам колеблется от 4,8(Центральный регион) до 14 % (Урал) [9].

Антибиотики-линкозамиды (линкомицин, клин-дамицин) назначают при БГСА-тонзиллите толькопри непереносимости как β-лактамов, так и мак-ролидов. Широкое применение этих препаратовпри данной нозологической форме не рекоменду-ется. Известно, что при частом применении ораль-ных пенициллинов чувствительность к ним со сто-роны зеленящих стрептококков, локализующихсяв ротовой полости, существенно снижается. Поэто-му у данной категории пациентов, среди которыхдостаточное количество больных с ревматически-ми пороками сердца, линкозамиды рассматривают-ся как препараты первого ряда для профилактикиинфекционного эндокардита, при выполнении раз-личных стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующегоБГСА-тонзиллита вероятность колонизации очагаинфекции микроорганизмами, продуцирующимиβ-лактамазы, достаточно высока. В этих случаяхцелесообразно проведение курса лечения ингиби-тор-защищёнными пенициллинами (амоксицил-лин/клавуланат) или пероральными цефалоспори-нами II поколения (цефуроксим аксетил), а при не-переносимости β-лактамных антибиотиков – лин-козамидами (табл. 3) Указанные антибиотикитакже рассматриваются как препараты второго ря-да для случаев безуспешной пенициллинотерапииострого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается

44

при использовании феноксиметилпенициллина).Следует заметить, что в ходе сравнительного фар-макокинетического исследования выявлено важ-ное преимущество диспергируемой лекарственнойформы амоксициллина/клавуланата (ФлемоклавСолютаб) над стандартным таблетированным пре-паратом, заключающееся в значительном сниже-нии (почти в 2 раза) вариабельности концентрацийклавулановой кислоты в сыворотке крови, что дол-жно способствовать улучшению переносимостилечения. Показано, что при назначении Флемок-лава Солютаб существенно снижается частота диа-реи, которая при применении обычных формамоксициллина/клавуланата достигает 24 % [10].Универсальной же схемы, обеспечивающей 100 %элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой кли-нической практике не имеется.

Необходимо отметить, что применение тетра-циклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола ихлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в на-стоящее время не оправдано по причине высокойчастоты резистентности и, следовательно, низкихпоказателей эффективности терапии. Назначениеранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, пефлок-сацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также не об-основано по причине низкой природной противо-стрептококковой активности этих препаратов.

Вопросы своевременной рациональной антибак-териальной терапии БГСА-тонзиллита и первичнойпрофилактики ОРЛ тесно взаимосвязаны междусобой. В то же время, чрезвычайно важное значе-ние имеет проблема профилактики БГСА-инфек-ций глотки у больных, перенесших ОРЛ, с цельюпредупреждения повторных атак заболевания.С этой целью назначают пенициллин пролонгиро-ванного действия – бензатина пенициллин в тече-ние длительного периода времени (при наличииревматических пороков сердца – пожизненно).Применение этого препарата в различных формах,особенно бициллина-5, сыграло огромную роль впрофилактике повторных ревматических атак,снизив их число в 4–17 раз. Отмечая большое ме-дицинское и социальное значение бициллинопро-филактики, рядом авторов указывалось на недо-статочную её эффективность у 13–37 % больных.В качестве возможных причин неэффективностиназывалось персистирование L-форм стрептокок-ка, аллергенность препарата (обусловленная, повсей видимости, входящей в его состав новокаино-вой солью бензилпенициллина), что влекло за со-бой его отмену, низкие концентрации антибиоти-ка в сыворотке крови пациентов на отдалённыхсроках после внутримышечного введения обще-принятых профилактических доз и др.

Наиболее эффективной лекарственной формойбензатина бензилпенициллина является экстен-циллин. Препарат вводят глубоко внутримышечнодетям с массой тела до 27 кг в дозе 600 тыс ЕД1 раз в 3 недели, детям с массой тела > 27 кг –1200 тыс ЕД 1 раз в 3 недели, подросткам и взрос-лым – 2400 тыс ЕД 1 раз в 3 недели. Исследования,проведённые в Институте ревматологии РАМН иГосударственном научном центре по антибиоти-кам, показали, что экстенциллин обладает явны-ми фармакокинетическими преимуществами всравнении с бициллином-5 по основному парамет-

ру – длительности поддержания адекватной про-тивострептококковой концентрации бензилпени-циллина в сыворотке крови пациентов. Из отече-ственных препаратов возможно назначение бицил-лина-1 в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и300 тыс ЕД новокаиновой соли бензилпеницилли-на) рассматривается как не соответствующий фар-макокинетическим требованиям, предъявляемымк превентивным препаратам, и не является прием-лемым для проведения полноценной вторичнойпрофилактики ОРЛ (рисунок). Более того, установ-лено, что применение бензатина пенициллина вдозе 1,2 млн ЕД в форме экстенциллина или би-циллина-5 не обеспечивает адекватной противо-стрептококковой концентрации пенициллина наотдалённых сроках и, следовательно, не приемле-мо для проведения полноценной профилактикиОРЛ [11]. На наш взгляд, оптимальным выходом изданной ситуации представляется создание новыхвысокотехнологичных отечественных бензатинапенициллинов с обязательным проведением кон-тролируемых клинических и фармакокинетиче-ских исследований.

Таким образом, в начале XXI века вопросы свое-временной и качественной диагностики и рацио-нальной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита,по-прежнему, сохраняют свою актуальность. В тоже время, необходимо подчеркнуть, что и в гря-дущем столетии должны сохранить приоритетноезначение общеукрепляющие мероприятия и со-блюдение элементарных гигиенических принци-пов. В первую очередь, это касается ограниченияконтактов (особенно у предрасположенных лиц) сбольным БГСА-тонзиллитом, рационального пи-тания, обеспечения достаточным количеством ви-таминов, в первую очередь группы С, пользованияиндивидуальным бельём, полотенцами, зубнымищетками, проветривания комнат, классов и т. д.Эти общие рекомендации нашли свое подтверж-дение в середине XX века, когда ещё до внедренияпенициллинотерапии и бициллинопрофилактики

АН

ТИБА

КТЕР

ИА

ЛЬН

АЯ

ТЕРА

ПИ

ЯТр

удн

ый

пац

иен

т №

1–

2, Т

ОМ

7, 2

00

9Таблица 3. Антибактериальная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита [4]

АнтибиотикСуточная доза

Связь с приёмом пищи Длительность лечения, дниВзрослые и дети старше 12 лет Дети моложе 12 лет

Амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приёма 40 мг/кг в 3 приёма Независимо 10

Цефуроксим аксетил 0,5 г в 2 приёма 20 мг/кг в 2 приёма Сразу после еды 10

Клиндамицин 0,6 г в 4 приёма 20 мг/кг в 3 приёма Запивать стаканом воды 10

Линкомицин 1,5 г в 3 приёма 30 мг/кг в 3 приёма За 1–2 часа до еды 10

Рисунок. Динамика противострептококковых концентрацийпенициллина в сыворотке крови [11]

45

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

было отмечено снижение первичной заболевае-мости ОРЛ в нашей стране, совпавшее с расселе-нием коммунальных квартир, переводом школ наодносменную работу, улучшением питания и по-вышением общей культуры жизни.

Несмотря на то, что появившиеся в последниегоды новые антибактериальные средства сущест-венно расширили возможности антимикробнойтерапии БГСА-тонзиллита, они не решили даннуюпроблему полностью. В связи с этим, многими ис-следователями возлагаются большие надежды наантистрептококковую вакцину. Недавно былиопубликованы первые данные клинических испы-таний 26-валентной вакцины, содержащей эпито-пы М-протеинов так называемых «ревматоген-ных» штаммов БГСА, которые не вступали в пе-рекрёстную реакцию с тканевыми антигенами че-ловеческого организма. Результаты исследованийс участием 30 здоровых добровольцев показали,что созданная рекомбинантная вакцина противА-стрептококка стимулирует иммунный ответ безкаких-либо признаков токсичности. По мнениюсоздателей, она способна обеспечивать защитупротив большинства А-стрептококковых штам-мов, в том числе вызывающих острый тонзиллит,синдром стрептококкового токсического шока инекротизирующий фасциит [12].

Упомянутые результаты вселяют определённыйоптимизм, но при этом возникает как минимумодин вопрос: не приведет ли вызванная вакцинойактивация иммунной системы пациента к первич-ной или повторной атаке ОРЛ? Ответ, по всей веро-ятности, должен быть получен в дальнейших круп-номасштабных проспективных исследованиях.

В дальнейшем, применение такой вакцины, вчастности, в рамках первичной профилактикиОРЛ, было бы целесообразно, в первую очередь, улиц с генетическими маркерами, указывающимина предрасположенность к заболеванию. Это –

«амбициозная цель, но она не находится за преде-лами нашей досягаемости» [13].

Литература

1. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis // Pediatrics. 1996;

97: 944–949.

2. Беляков В.Д. Сюрпризы стрептококковой инфекции // Вестн. РАМН.

1996; 11: 24–28.

3. McIsaac W.J., Goel V., To T., Low D.E. The validity of a sore throat score in

family practice // CMAJ. 2000; 163: 7: 811–815.

4. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериаль-

ная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита // Россий-

ская ревматология. 1999; 4: 20–27.

5. Cohen R., Levy C., Doit C., et al. Six-day amoxicillin vs ten day penicillin V

therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis // Pediatr Infect Dis J.

1996; 15: 678–682.

6. Peyramond D., Prtier H., Geslin P., Cohen R. Six-day amoxicillin versus

10-day penicillin V for Group A beta-hemolitic streptococcal acute tonsillitis in

adults: a French multicentre, open-label, randomized study // Scand J Infect Dis.

1996; 28: 497–501.

7. Feder H.M., Gerber M.A., Randolph M.E., et al. Once-daily therapy for

streptococcal pharyngitis with amoxicillin // Pediatrics. 1999; 103: 1: 47–51.

8. Casey J.R., Pichichero M.E. Higher dosages of azithromycin are more

effective in treatment of Group A streptococcal tonsillopharyngitis // Clin Infect

Dis. 2005; 40: 1748–1755.

9. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистент-

ность Streptococcus pyogenes в различных регионах России: результаты

многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I // Клин микро-

биол антимикроб химиотер. 2005; 7: 2: 154–166.

10. Ушкалова Е.А. Значение лекарственных форм для рациональной ан-

тибиотикотерапии. Лекарственная форма Солютаб // Врач. 2007; 3: 1–4.

11. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Сравнительная оцен-

ка фармакокинетики различных лекарственных форм бензатин пеницилли-

на // Антибиотики и химиотер 2000; 4: 18–21.

12. McNeil S.A., Halperin S.A., Langley J.M., et al. Safety and immuno-

genicity of 26-valent group A streptococcus vaccine in healthy adult volunteers

// Clin Infect Dis. 2005; 41: 1114–1122.

13. Bisno A.L. Acute rheumatic fever: a present-day perspective // Medicine.

1993; 72: 4: 278–283.

Значительная распространённость гастроэнте-рологических заболеваний у детей, тенденция кросту и рецидивированию является актуальнойпроблемой педиатрии. Распространённость их внастоящее время превышает 100 на 1000 детско-го населения.

По данным Института питания РАМН, большаячасть больных и пострадавших, поступающих встационары, имеют существенные нарушения пи-щевого статуса, проявляющиеся у 20 % как исто-щение и недоедание, у 50 % – нарушениями ли-

пидного обмена, до 90 % имеют признаки гипо- иавитаминоза, более 50 % обнаруживают измене-ния иммунного статуса [1]. Врачи, педагоги, роди-тели должны хорошо себе представлять, что по-худание на 10 % от массы тела – это минус 20 %костной ткани, 10 % гормональных желез, 20 %мышечной ткани, фактор риска развития ЖКБ,повышение заболеваемости и смертности, наслое-ние различных инфекционных осложнений [2].

Чаще и легче других недостаточность питанияразвивается у больных с патологией ЖКТ. Недо-статочность питания (НП) – состояние, возникаю-щее в результате неполноценного питания и со-провождающееся дефицитом в организме любогоиз незаменимых питательных веществ (макро- имикроэлементов).

Можно выделить следующие причины НП угастроэнтерологических пациентов:• нарушения переваривания пищи, полостного и

пристеночного пищеварения (мальдигестия):• секреторная недостаточность желудка;• панкреатиты (первичная и вторичная панкре-

атическая недостаточность);• болезни печени и желчевыводящих путей

(циррозы);• поражение тонкой кишки;

• нарушения всасывания (мальабсорбция):• болезни тонкой кишки (хронические энтери-

ты, целиакия, болезнь Крона);• вторичное поражение тонкой кишки при

других заболеваниях (ХПН, ХСН, атероскле-роз, васкулиты).

Нутритивная

поддержка детей

с заболеваниями

желудочно-кишечного

тракта

Т.С. Лазарева

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава,Нижний Новгород

Недостаточность питания – самая частая причи-на задержки роста у больных детей. Выделяют пер-вичную НП (нарушения в отношениях «Мать–Ре-бёнок», недостаток нутрициологического образо-вания у родителей, бедность, ограниченные гипо-аллергенные диеты, извращения вкуса. ВторичнаяНП может быть при врождённых нарушениях, ин-фекционных заболеваниях, травмах, онкологиче-ских заболеваниях (и их лечении), любых хрониче-ских заболеваниях, анорексиях, потере нутриентов(мальабсорбция, повышенный обмен веществ, сни-жение эффективности утилизации питательныхвеществ, нарушения метаболизма) [3].

Вследствие недостаточного питания у больногоснижается иммунный статус, физическая актив-ность, выносливость, умственная деятельность,нарушается минерализации костной ткани с ран-ним развитием остеопороза и кариеса, удлиняет-ся время заживления ран, присоединяются вто-ричные инфекции, увеличивается продолжитель-ность пребывания в стационаре. В значительнойстепени снижается эффективность лечебных ме-роприятий, увеличивается риск развития септиче-ских и инфекционных осложнений, ухудшаютсяпоказатели летальности [4].

Наличие различных тяжёлых заболеваний, поройпротекающих с синдромом мальабсорбции, требу-ют применения нутритивного питания как допол-нительного источника энергии, макро- и микроэле-ментов, витаминов, по возможности в наиболее ран-ние сроки от момента начала проявлений.

При поступлении больного в стационар в пер-вую очередь лечащим врачом решается вопрос овыборе того или иного вида нутритивной поддерж-ки. Под нутритивной поддержкой понимают про-цесс обеспечения полноценного питания с по-мощью ряда методов, отличных от обычного при-ёма пищи. Этот процесс включает в себя дополни-тельное оральное питание (питательные смеси ввиде напитка, добавки к диетическому питанию),энтеральное питание через зонд, частичное илиполное парентеральное питание [1, 3, 5, 7]. Все тривида нутритивной поддержки являются не конку-рирующими, а дополняющими друг друга состав-ляющими лечения.

Парентеральное питаниеПарентеральное питание (ПП) – способ обеспе-

чения больного питательными веществами минуяжелудочно-кишечный тракт. При этом специаль-ные растворы для ПП, способные активно вклю-чаться в обменные процессы организма, могутвводиться внутривенно или внутриартериально.Наиболее часто используется внутривенный путьвведения питательных растворов.

Основной причиной назначения ПП являетсяневозможность использования нормального перо-рального способа питания, т. е. больной, в течениедлительного времени в силу различных обсто-ятельств, не хочет, не может или не должен при-нимать пищу естественным путём. Парентераль-ное питание ограничивает катаболические реак-ции, нормализует обмен веществ, повышает резис-тентность организма [4].

Показания к назначению ПП:• невозможность полноценного энтерального пи-

тания, в т. ч. зондового;• дистрофия и кахексия любого генеза;• сепсис, энцефалит, черепно-мозговая травма

в катаболической фазе процесса, менингокок-цемия;

• длительная неукротимая рвота любого проис-хождения;

• длительное и глубокое бессознательное состо-яние с расстроенным механизмом глотания;

• период лучевой или химиотерапии;• невозможность приёма пищи через рот при по-

роках развития и травмах челюстно-лицевой об-ласти и глотки;

• стойкий парез кишечника;• истощенные больные перед предстоящим хи-

рургическим лечением;• больные с психической анорексией.

При выборе парентерального способа питанияследует помнить, что введение препаратов в пери-ферические вены является только временной меройу больных, которых в течение ближайших 3–5 днейпланируется перевести на энтеральное питание.

Парентеральное питание может быть частич-ным, когда оно применяется в сочетании с энте-ральным или оральным и полным, когда все нут-риенты вводятся только внутривенно.

Основными составляющими парентеральногопитания являются растворы аминокислот, углево-дов, жировые эмульсии, растворы электролитов,витамины [3, 7].

Необходимо помнить, что внутривенный способвведения питательных смесей нефизиологичен,поэтому применение парентерального питаниясоздаёт предпосылки для целого ряда осложне-ний – технических, инфекционных и метаболиче-ских [4, 8, 9]. Кроме того, парентеральное питаниепо стоимости в несколько раз превосходит энте-ральное, при его проведении требуется строгое со-блюдение стерильности и скорости введения ин-гредиентов [5].

Технические осложнения связаны с доступом ксосудистой системе, канюлированием и катетери-зацией вен, уходом за местом введения катетера.

Септические осложнения обычно связаны с ин-фицированием катетера, инфузионного трактаили внутривенных питательных смесей.

Метаболические осложнения, как правило, воз-никают в связи с неадекватным проведением па-рентерального питания, колебаниями уровня ме-таболитов в крови [4].

Энтеральное питаниеЭнтеральное питание (ЭП) – не только питание,

это метод терапии, достоверно, среди немногих, по-вышающий вероятность благоприятного исхода. Насегодняшний день установлено, что для сохранениянормальной функции слизистой оболочки различ-ных отделов кишечника, экзокринной функцииподжелудочной железы необходимо поступлениепитательных субстратов в просвет ЖКТ. Энтераль-ное питание даже при условии отсутствия пассажапо ЖКТ является методом протекции энтероцита.Нутриенты, поступающие энтеральным путём, соз-дают условия для роста и регенерации эпителия,восстановления функциональной активности ки-шечника и микробного пейзажа. Это позволяет уси-лить выработку интестинальных гормонов, норма-лизовать моторику кишечника, подготовить его кполноценному энтеральному питанию, предотвра-тить явления холестаза, остеопении и изменения то-лерантности к глюкозе [2, 10]. Лечебное и, в том чис-ле, энтеральное питание больных детей являетсяважнейшей и неотъемлемой частью комплекснойтерапии различных заболеваний внутренних орга-нов, включая критические состояния [4]. Оптималь-но подобранная диета обеспечивает поддержаниеэнергетических и пластических потребностей ор-ганизма больного, служит самостоятельно воздей-ствующим лечебным фактором. Питательные ве-щества, поступающие в организм с пищей, активновлияют на все обменные процессы, состояние им-мунологической реактивности, функцию органов исистем. При этом энтеральное питание являетсякрайне важным, так как оно является не только ис-

точником энергии и пластических веществ, но исвоеобразной энтеротерапией [2, 6].

Отсутствие поступления нутриентов из просве-та кишки приводит к атрофии слизистой оболоч-ки кишечника, нарушению проницаемости ки-шечного барьера, уменьшению синтеза и секрециипищеварительных ферментов, изменению составакишечной микрофлоры, ускорению темпа ростапатогенных микроорганизмов, транслокации бак-терий и эндотоксинов в кровеносную и лимфати-ческую системы, угнетению иммунитета. С этихпозиций энтеральное питание должно назначать-ся как можно раньше и расцениваться как лечеб-ный фактор нормализации метаболизма структурсамого кишечника, раннего восстановления функ-ций желудочно-кишечного тракта [4, 10]. Крометого, энтеральное питание рассматривается какпрофилактический агент возникновения стрессо-вых язв. Его начинают с этапа минимального пи-тания, когда объём энтерально вводимой смеси непревышает 10 мл/кг/сут и по мере адаптации киш-ки постепенно увеличивается, полностью вытес-няя парентеральный путь введения [2, 5].

Основные показания для назначения энтераль-ного питания [5]:• заболевания органов пищеварения, ассоцииро-

ванные с метаболическим синдромом, диареей,нарушениями внешнесекреторной функцииподжелудочной железы;

• белково-энергетическая недостаточность (исто-щение, дефицит массы тела, гипопротеинемия);

• все виды пищевой непереносимости;• любые длительные инфекционные процессы;• травмы, ожоги;• онкологические заболевания (период радио- и

химиотерапии);• состояния после плановой или острой операции;• состояние после длительной физической на-

грузки;• любая форма стресса;• пожилой возраст.

Современные смеси для энтерального питанияпозволяют решить эту задачу. Они удовлетворяютпочти все потребности организма в условиях дей-ствия стрессовых факторов и учитывают нару-шенные функциональные возможности ЖКТ удетей. Имеют сбалансированный состав по содер-жанию необходимых макро- и микроэлементов,которые представлены в наиболее легко усваивае-мой организмом форме [2, 4, 10].

Виды смесей для энтерального питания [1, 2, 5, 7]Полноценные стандартные питательные сме-

си могут использоваться в качестве диеты для пе-рорального дополнительного питания, а также мо-гут быть введены через зонд в желудок или тонкуюкишку.

Как правило, стандартные смеси содержат всенеобходимые макронутриенты и микронутриен-ты в соответствии с суточными потребностямиорганизма при различных патологических состо-яниях. Стандартные смеси предназначены длякоррекции или предупреждения белково-энерге-тической недостаточности практически во всехситуациях, когда естественное питание невозмож-но или недостаточно.

Использование стандартных полимерных диетпредполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановленияпри переходе от парентерального питания к энте-ральному и обычному питанию.

Наиболее часто используемые стандартные ди-еты: Клинутрен Оптимум, Унипит, НутриэнСтандарт, Берламин модуляр, Нутрикомп Стан-

47

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

48

дарт, Нутрикомп Ликвид, Нутризон, НутризонСтандарт, МД Мил Клинипит. Эти смеси могутприменяться для дополнительного или энтераль-ного зондового питания детей старше 3 лет ивзрослых. Для детей с 1 года в России зарегистри-ровано 2 смеси – Клинутрен Юниор (Нестле),Нутриэн Юниор. Детям до 1 года в качестве сме-сей для энтерального питания можно применятьбезлактозные и низколактозные заменители груд-ного молока или смеси на основе изолята соевогобелка. Они практически не содержат лактозу, изо-осмолярны, могут использоваться как через зонд,так и перорально.

Полуэлементные смеси – сбалансированные сме-си, содержат белковые гидролизаты и предназна-чены для энтерального питания хирургических итерапевтических больных различного профиля,имеющих нарушения функций желудочно-кишеч-ного тракта – Пептамен®, Нутриэн Элементальи другие аналоги. Эти смеси предназначены для ис-пользования в виде напитка или дополнительногопитания, а также для энтерального зондового пи-тания детей старше 3 лет и взрослых. У детей млад-ше 3 лет с этой целью можно использовать смеси-заменители грудного молока на основе гидролиза-тов белка – Алфаре®, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нут-рилак Пептиди СТЦ, Прегестимил и др. Совсемнедавно на нашем рынке появилась смесь Пепта-мен® Юниор (Nestle, Швейцария) для детей с 1 го-да до 10 лет (Нестле). Данная смесь на основе 100 %гидролизата сывороточных белков предназначенадля лечения больных с синдромом мальабсорбции,хроническими диареями, пострезекционными эн-теритами и др. Сывороточные белки отличаютсяот казеинов большей скоростью эвакуации из же-лудка, большим содержанием цистина и триптофа-на. Цистин рассматривается как основной источ-ник глютатиона, определяющего элемента анти-оксидантной защиты организма [11–13]. К преиму-ществам белковых гидролизатов следует отнестилёгкость их переваривания и усвоения (даже придефиците кишечных и панкреатических фермен-тов и ограничении всасывающей поверхности киш-ки). Обеспечивают относительный функциональ-ный покой печени и поджелудочной железы. Рядсмесей на основе белковых гидролизатов (Алфаре®,Пептамен® Юниор, Нутрилон Пепти ТСЦ, Прегес-тимил, Нутрамиген) содержат в качестве одного изисточников жиров среднецепочечные триглицери-ды (СЦТ), что существенно повышает усвоение жи-ров. СЦТ могут всасываться непосредственно вкровь, минуя лимфатическую систему и не требуяв силу этого, эмульгирования. Это означает, чтоони являются ценным источником энергии длябольных с персистирующей диареей, а также вовсех случаях мальабсорбции жиров [1, 11, 13].

Модульные питательные смеси не являютсяполноценными, поскольку представлены однойгруппой питательных веществ – углеводами, белка-ми или жирами – МСТ модуль, Протеин модуль,Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин мо-дуль. Смеси данной группы позволяют варьироватьсоотношение нутриентов, не оказывая влияние наколичество других субстратов. В зависимости отпреимущественного компонента модули делятся набелковые, жировые, углеводные, белково-углевод-ные и т. д. Модульные диеты особенно показаны па-циентам с полиорганной недостаточностью, с вы-сокими энергетическими потребностями, но приэтом со значительными ограничениями в приёмежидкости.

Специальные питательные смеси применяют-ся при различных патологических состояниях: по-чечной, печёночной, дыхательной недостаточнос-ти, сахарном диабете, иммунодефиците и др. –

Модулен IBD, Нутриэн гепа, Нутриэн нефро,Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ре-намин, Нутрикомп диабет, Нутрикомп ренал,Нутрикомп Файбер, Диазон, МД мил Мама [2, 4].За счёт модификации химического состава этихсмесей возможно проведение направленной кор-рекции метаболических нарушений, обусловлен-ных тем или иным нарушением. Modulen® IBD(Nestle, Швейцария) – полноценная сбалансиро-ванная смесь на основе казеина для лечебного пи-тания больных с воспалительными заболеваниямикишечника, которая содержит трансформирую-щий фактор роста β (TGF-β2), определяющий еготерапевтическое действие. Углеводы смеси пред-ставлены полимером глюкозы, липиды – молоч-ным жиром (55,6 %), кукурузным маслом (13,9 %)и среднецепочечными триглицеридами (26 %).При стандартном разведении энергетическая цен-ность 1 мл продукта составляет 1 ккал, осмоляр-ность – 315 мОсм/л. Смесь содержит адекватноеколичество витаминов и минеральных веществ.Может использоваться в качестве единственногоисточника питания в активной фазе болезни Кро-на, неспецифического язвенного колита или какдополнительное питание в любом периоде заболе-вания, не содержит лактозу и глютен, вводится пе-рорально или через зонд. Показаниями к приме-нению являются необходимость индукции илиподдержания ремиссии, задержка роста и дефи-цит массы тела.

Иммуномодулирующие гиперметаболическиесмеси предназначены для коррекции нарушенийметаболического и иммунного статуса у больныхс тяжёлой травмой, ожогами, сепсисом, рискомразвития инфекции и инфекционных осложне-ний, особенно в критических состояниях – Нут-риэн Иммун [1]. Данный тип смесей оказываетиммуномодулирующий эффект благодаря высоко-му содержанию в них таких микронутриентов,как аргинин, глютамин, нуклеотиды, ω-3 жирныекислоты.

Требования, предъявляемые к cовременнымпитательным смесям [5]:• достаточная калорическая плотность (не менее

1 ккал/мл);• полное усвоение;• соотношение ккал/азот = 180–130 : 1• адаптированность – должны содержать все ви-

тамины и микроэлементы в среднесуточной по-требности;

• низкая осмолярность не более 300–340 мосмоль;• не должны вызывать опасной стимуляции ки-

шечной моторики;• не иметь в своем составе грубой клетчатки, лак-

тозы и глютена.

С недавних пор на отечественном рынке появи-лись смеси для энтерального питания детей ран-него возраста, отвечающие всем вышеперечислен-ным требованиям – Клинутрен® Юниор и Пепта-мен® Юниор (Nestle, Швейцария). Уникальностьэтих смесей заключается в том, что они разрабо-таны специально для детей раннего возраста – с1 года и являются логическим продолжениемстандартных и полуэлементных смесей, предна-значенных для детей первого года жизни.

«Клинутрен® Юниор» является полноценной,сбалансированной смесью для профилактики илечения недостаточности питания детей 1–10 лет.Учитывает все необходимые потребности расту-щего организма и может использоваться в качест-ве основного (единственного) или дополнительно-го питания в любой стадии заболевания и в вос-становительный период. Отличительной чертойсмеси является приятный ванильный вкус, кото-

ЛЕЧ

ЕБН

ОЕ

ПИ

ТАН

ИЕ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

рый очень нравится детям, она легко растворяет-ся в кипячёной воде комнатной температуры.

Соотношение белков, жиров и углеводов в сме-си: 12 % : 35 % : 53 %. Содержание белка – 30 г/л.Белковый компонент представлен смесью казеи-нов и сывороточных белков (50 : 50), которые лег-ко расщепляются и всасываются в ЖКТ.

Жировой компонент на 20 % состоит из средне-цепочечных триглицеридов – незаменимых жир-ных кислот. Наличие полиненасыщенных жирныхкислот в оптимальном соотношении ω-6/ω-3 (4 : 1)снижает активность воспалительного процесса.

В смеси содержатся L-карнитин, необходимыйдля полноценного усвоения жирных кислот, и та-урин – эссенциальная аминокислота для больных,получающих интенсивную терапию.

Углеводный компонент представлен в основноммальтодекстрином, что обеспечивает низкую осмо-лярность (300 мОсм/л) и хорошие органолептиче-ские свойства продукта. Не содержит лактозу иглютен, что позволяет использовать данную смесьв питании пациентов с целиакией и лактазной не-достаточностью.

Смесь содержит 10 жизненно важных витами-нов и 14 микроэлементов. Рекомендованное суточ-ное количество витаминов и микроэлементов длядетей 1–3 лет содержится в 1000 мл (1 ккал/мл) го-товой смеси, для детей 4–10 лет – в 1500 мл(1 ккал/мл).

Смесь Пептамен® Юниор. Уникальный продукт,необходимый больным с нарушенной функциейжелудочно-кишечного тракта (хроническая диа-рея, синдром нарушенного кишечного всасыва-ния, целиакия, муковисцидоз, язвенная болезнь,хронический панкреатит, синдром короткой киш-ки, болезнь Крона, ВИЧ/СПИД). Идеальное пита-ние для комплексного лечения больных в пред- ипослеоперационный период, с тяжёлыми патоло-гическими состояниями (интенсивная терапияпри тяжёлых травмах и критических состояниях,ожогах, онкологические заболевания, во времякурса лучевой и химиотерапии).

Пептамен® Юниор – сухая полноценная сбалан-сированная полуэлементная смесь на основе пеп-тидов для энтерального перорального и зондовогопитания детей в возрасте от 1 года до 10 лет. Пеп-тиды, полученные при гидролизе сывороточногобелка, более благоприятны для больных с нару-шенной функцией ЖКТ.

Пептамен Юниор у больных в критических со-стояниях способствует уменьшению диареи,быстрому опорожнению желудка, снижая, такимобразом, частоту срыгивания и риск аспирации.Улучшает висцеральный синтез белка в наиболеекороткие сроки. Смесь имеет приятный ваниль-ный вкус и хорошо переносится больными. Неимеет аналогов в России.

Смесь содержит все ключевые элементы систе-мы антиоксидантной защиты организма – цисте-ин, витамин С, витамин Е, бета-каротин, цинк иселен. Необходимое содержание цистеина обеспе-чивает синтез глутатиона, антиоксиданта, кото-рый является незаменимым компонентом для ре-

генерации всего антиоксидантного процесса. 70 %жирового состава смеси Пептамен Юниор пред-ставлено СЦТ.

Объём смеси в 1000 мл (для детей 1–3 лет) и1500 мл (для детей 3–10 лет) полностью удовлетво-ряет потребность в белках, жирах, углеводах, ви-таминах и минералах.

Подводя итог вышесказанному, хочется ещё разподчеркнуть, что у больных с патологией ЖКТ,особенно с выраженной степенью белково-энер-гетического голодания и при критических состо-яниях начальным видом нутритивной коррекцииявляется парентеральное питание, так как толькотаким методом можно обеспечить больного необ-ходимым пластическим и энергетическим мате-риалом в условиях выраженного гиперкатаболиз-ма [6, 12]. Однако длительное парентеральное пи-тание приводит к серьёзным нарушениям струк-туры и функции кишечника. Это, а также частыеи опасные для жизни осложнения и высокая сто-имость такой нутритивной поддержки, заставля-ет стремиться к наиболее раннему переходу к эн-теральному питанию. По мере адаптации кишкиобъём энтерального питания постепенно увеличи-вается и полностью вытесняет парентеральныйпуть введения.

Литература

1. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Батурин А.К. и др. Применение энте-

рального питания в диетотерапии различных заболеваний. Методические

рекомендации. М.: 2005; 46.

2. Цыпин Л.Е., Корсунский А.А., Байбарина Е.Н. Современные специ-

альные энтеральные питательные смеси и алгоритмы их применения в нут-

ритивной поддержке у детей при оказании им неотложной медицинской по-

мощи. Учебное пособие для врачей. М.: РГМУ, 2006; 68.

3. Мельниченко П.П., Ефименко Н.А., Раков А.А. и др. Энтеральное ле-

чебное питание тяжело больных, раненых и пострадавших в медицинских

учреждениях МО РФ. Методические указания. М.: 2005; 95.

4. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Погожева А.В., Шарафетдинов Х.Х. и

др. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учрежде-

ниях. Методические рекомендации. М.: 2005; 40.

5. Боткина А.С. Современные аспекты нутритивной поддержки // Труд-

ный пациент. 2008; 6: 9: 41–44.

6. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и др. Нутритивная

поддержка больных в критических состояниях. М.: ООО « Издат. Дом «М-

Вести», 2002; 320.

7. Лейдерман И.Н., Галлеев Ф.С., Кон Е.М., Ровина А.К. Нутритивная

поддержка в многопрофильном стационаре. Учебно-методическое посо-

бие. Екатеринбург–Уфа–Пермь–Новосибирск, 2002; 32.

8. Komplan L., Kremzar B., Gadzijev E., Prosek M. Effects of early enteral

nutrition of intestinal permeability and the development of multiple organ failure

after multiple injury Intensive // Care Med. 1999; 25: 157–161.

9. Felicity H. et al. How to feed patients with sepsis // Current opinion in crit-

ical care. 2000; 6: 247–252.

10. Lena M. Napolitano, Grant Bochicchio. Enteral feeding of the criticaly il //

Current opinion in critical care. 2000; 6:136–142.

11. Нетребенко О.К. К вопросу о выборе лечебных смесей для питания

больных детей // Вопросы современной педиатрии. 2004; 3: 1: 73–75.

12. Abad-Siden A., Sutphen J. Nutritional managmant of pediatric short

bowel syndrome // Practical gastroenterology. 2003; 12: 28–48.

13. Ерпулева Ю.В. Смеси на основе пептидов у больных с патологией же-

лудочно-кишечного тракта: современные позиции // Лечащий врач. 2008; 2.

49

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

50

НЕД

ОСТ

АТО

ЧН

ОСТ

Ь М

ИКР

ОЭЛ

ЕМЕН

ТОВ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Магний, участвуя в обеспечении важнейшихбиохимических и физиологических процессов ворганизме, влияя на энергетический, пластиче-ский, электролитный обмены, в настоящее времярассматривается как один из важнейших внутри-клеточных макроэлементов. Магний стимулируетмногие клеточные процессы, а недостаток его при-водит к нарушению обмена веществ практическиво всех системах организма. Чрезвычайно много-численны точки приложения действия магния вЦНС. Магний – обязательный участник синтезавсех нейропептидов в головном мозге. Являясьуниверсальным регулирующим фактором, магнийоказывает нормализующее влияние на функцио-нальное состояние практически всех органов исистем в организме. Среди катионов, присутству-ющих в организме человека, ион магния (Mg2+) на-ходится на четвёртом месте по распространённос-ти (после натрия, калия и кальция).

Чаще всего дефицит магния клинически прояв-ляется симптомами неспецифических признаков«болезней цивилизации» XXI века: дисфункциейжелудочно-кишечного тракта, нервной, сосудис-той и эндокринной систем и скелетных мышц.Магний нормализует работу нервной системы,оказывает благоприятное воздействие на сердце,способствует расширению сосудов и снижениюартериального давления. Дефицит магния приво-дит к стрессам, синдрому хронической усталости,гипертонии, сосудистым заболеваниям.

Дефицит магния не имеет патогномоничныхклинических признаков. При этом распространён-ность дефицита магния в популяции достигает42 %. Полисимптомность этого состояния позво-ляет на основании клинической картины с боль-шой долей вероятности заподозрить дефицит маг-ния у больного.

Наиболее ранними проявлениями недостаточ-ности магния в организме являются расстройстванервно-мышечной деятельности и центральнойнервной системы: оцепенение, дрожание, мышеч-

ные сокращения, при серьёзном дефиците – атак-сия и тетания. Больные часто жалуются на депрес-сии, ухудшение памяти. Возможна дезориентацияв пространстве и параноидные явления.

Все клинические проявления дефицита магнияв организме можно разделить на сердечно-сосу-дистые: ангиоспазм, артериальная гипертензия,дистрофия миокарда, тахикардия, аритмии, увели-чение интервала QT, склонность к тромбозам, раз-витие атеросклероза, патологическое течение бе-ременности (токсикозы и гестозы); неврологиче-ские: синдром хронической усталости, вегетатив-ная дисфункция, снижение внимания, депрессия,страх, тревога, головокружение, мигрень, наруше-ния сна, парестезии, тетания; висцеральные: брон-хоспазм, ларингоспазм, гиперкинетические поно-сы, спастические запоры, пилороспазм, тошнота,рвота, дискинезия желчевыводящих путей и холе-литиаз, диффузные абдоминальные боли, образо-вание камней в почках; мышечные: судороги ске-летных мышц, увеличение сократимости матки(выкидыши, преждевременные роды).

Влияние нарушений магниевого гомеостаза насердечно-сосудистую систему вызывает особый ин-терес у исследователей в связи с данными о большойраспространённости дефицита магния в популяции.В последние годы увеличился интерес к роли магнияв генезе нарушений ритма сердца. С гипомагнезие-мией некоторые авторы связывают увеличение по-казателя дисперсии интервала Q-T, который рассмат-ривается как один из важнейших предикторов воз-никновения нарушений ритма сердца.

Известна роль дефицита магния при бронхиаль-ной астме, сердечных аритмиях, гипертоническойболезни, опухолях, заболеваниях иммунной приро-ды и неврологических болезнях. Все основные ком-поненты триады минимальной мозговой дисфунк-ции (ММД) – моторный дефицит, дефицит внима-ния (обязательный компонент синдрома хрониче-ской усталости) и неконтролируемое поведение вовремя стресса могут зависеть от содержания маг-ния в организме. Более того, дети с ММД пережи-вают стрессы не только чаще, но и неадекватноглубже, чем здоровые дети. В состоянии стрессаувеличивается выведение магния из организма,так как стрессовые гормоны адреналин и корти-зон усиливают его экскрецию с мочой. Повышен-ная физическая активность, присущая детям сММД, также требует усиленного расхода магния(Громова О.А., Авдеенко Т.В., Бурцев Е.М.).

В физиологических условиях магний поступаетв организм с пищей и водой. Всасывание магнияосуществляется на протяжении всего кишечника,но основная его часть абсорбируется в 12-перст-ной кишке. Известно, что из продуктов питанияусваивается лишь до 35 % магния. Всасывание маг-ния может увеличиваться в присутствии некото-рых органических кислот: молочной, оротовой иаспарагиновой.

Клинические

проявления и эффекты

коррекции дефицита

магния у детей

М.В. Буданова1, П.А. Асланова2, П.В. Буданов2

1ГКБ № 7, 2ММА им. М.А. Сеченова

ПОКАЗАНИЯИнфаркт миокарда (профилактика и комплексное лечение), стено-

кардия, хроническая сердечная недостаточность; магнийзависимые

аритмии, спастические состояния (в т. ч. ангиоспазм), атеросклероз,

гиперлипидемия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯНарушения функции почек, мочекаменная болезнь (фосфатные и

магниево-кальциевые конкременты). Возможно применение Магне-

рота при беременности и в период лактации, поскольку в эти перио-

ды потребность в магнии значительно увеличивается.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫВнутрь, с небольшим количеством жидкости. Первую неделю: по 2 таб-

летки 3 раза в сутки, затем по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в течение

4–6 недель (не менее). Повторные курсы – после консультации врача.

При ночных судорогах икроножных мышц – 2–3 таблетки вечером.

Разделы: Фармакологическое действие, Побочные действия, Меры

предосторожности – см. в инструкции по применению препарата.

МАГНЕРОТ (Woerwag Pharma, Германия)Магния оротат

Таблетки 500 мг № 20 и № 50

Информация о препарате

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Абсорбция магния в желудочно-кишечном трак-те уменьшается при наличии в рационе питаниябольшого количества белка и жира, так как с ни-ми магний образует нерастворимые или трудно-растворимые соединения. Всасывание Mg умень-шается при избытке кальция и фосфатов.

В крови 60–75 % магния находится в ионизиро-ванной форме.

Магниевый баланс регулируется почками. Онимогут реабсорбировать до 99 % магния, профиль-тровавшегося через гломерулярную мембрану. Засутки с мочой выделяется до 100 мг магния. По-тери магния с мочой возрастают под влиянием ка-техоламинов и кортикостероидных гормонов, чтообъясняет механизм возникновения дефицита Mgпри стрессах. При пониженном поступлении маг-ния с пищей экскреция его почками снижается,а при избыточном – повышается.

По данным Института питания РАМН, потреб-ность в магнии взрослого человека составляет300–400 мг в сутки. При этом в молодом возрас-те, у лиц, занимающихся физическим трудом, успортсменов, беременных и кормящих женщин,потребность в магнии может возрастать (дополни-тельно на 150 мг в сутки). При этом у детей необ-ходимое суточное количество магния непрерывновозрастает (табл. 1).

В настоящее время ещё одной важной пробле-мой, привлекающей повышенное внимание, явля-ется участие обмена магния в развитии диспла-зии соединительной ткани. Термин «дисплазия»обозначает абнормальный рост/развитие тканиили органа. Диагноз основывается на тщательноманализе симптомов и клинических данных. Темне менее, диагноз дисплазия соединительной тка-

ни на практике редко сопровождается какими-либо конкретными гистологическими подтверж-дениями.

С физиологической точки зрения до 53 % маг-ния концентрируется в костной ткани, дентине иэмали зубов и около 20 % – в тканях с высокой ме-таболической активностью (мозг, сердце, мышцы,надпочечники, почки, печень). Только 10 % всегомагния в организме человека находится вне кле-ток, и 90 % магниевых ионов концентрируютсявнутри клеток в форме Mg2+ ATФ (30 % – в мито-хондриях, 50 % – в цитозоле и 10 % – в ядре). У здо-рового человека концентрация магния в сыворот-ке крови поддерживается в достаточно узком диа-пазоне (норма 0,7–1,1 ммоль/л). Этот внеклеточныймагний находится в непрерывном обмене с магни-евыми запасами костей и мышечной ткани. Сба-лансированная диета должна содержать ≈ 400 мгмагния в сутки, из которого адсорбируется, какправило, около 200 мг.

Уменьшение количества ежедневно принимаемо-го магния может компенсироваться возрастающейадсорбцией магния в кишечнике и уменьшениемвыделения его через почки. Эти процессы транс-порта Mg2+ регулируются рядом гормонов, включаяантидиуретический пептид, глюкагон, кальцито-

Таблица 1. Рекомендуемые для детей среднесуточные нормыпотребления магния

Возрастная группа Норма потребления магния, мгДети до 12 мес. 55–70

От 1 до 3 лет 150

От 4 до 6 лет 200

От 7 до 10 лет 250

От 11 до 17 лет 300

52

нин, гормон паращитовидной железы (паратгормон)и инсулин. Дефицит магния может сопровождать-ся вторичными ион-дефицитами, включая гипока-лиемию, гипофосфатемию и гипокальциемию. Хро-нический дефицит магния может приводить к ано-рексии, тошноте и периодической слабости, к об-щему снижению тонуса мускулатуры, тахикардии,судорогам в мышцах, резко выраженной астениза-ции, вплоть до формирования синдрома хрониче-ской усталости.

Известно, что гипомагнезия приводит к изме-нению механических свойств артерий. Возникно-вение гистологических изменений при сывороточ-ном дефиците магния всегда будет ухудшать ме-ханические свойства соединительной ткани (проч-ность, эластичность).

Наиболее общий эффект воздействия Mg2+ на лю-бую ткань проявляется в стабилизации некодиру-ющих РНК. В частности, ион Mg2+ стабилизируетструктуру транспортной РНК, и дефицит магнияприведёт к увеличению числа дисфункциональныхмолекул тРНК, таким образом, снижая и замедляяобщую скорость белкового синтеза.

Коллагеновые волокна являются основной струк-турной поддержкой соединительной ткани. Избы-ток коллагеновых волокон или слишком малая ак-тивность коллагеназ приводит к увеличению плот-ности волокон и к формированию менее гибкойткани. Наоборот, чрезмерная активность коллаге-наз приведёт к неуправляемой фрагментации кол-лагена, что сделает ткань более аморфной.

Эффекты Mg2+ на соединительную ткань неограничиваются коллагеном и коллагенaзами.Микрофибрилы и эластин – основные компоне-нты гибких волокон. Деградация волокон эласти-на может значительно возрастать (в 2–3 раза) вприсутствии Mg2+. Дефицит Mg2+ соответствует бо-лее низкой активности эластаз и большей кон-центрации гибких волокон.

Таким образом, имеющиеся данные позволяютсделать вывод, что наиболее вероятные механиз-мы воздействия дефицита магния на соединитель-ную ткань – это усиление деградации коллагено-вых и, возможно, эластиновых волокон, а такжеполисахаридных нитей гиалуронана. При дефици-те магния синтез белков в соединительной тканизамедляется, активность металлопротеиназ увели-чивается, и внеклеточная матрица прогрессивнодеградирует, так как структурная поддержка тка-ни (в частности, коллагеновые волокна) разруша-ется быстрее, чем синтезируется.

Анализ исследований, представленный И.Ю. Тор-шиным и О.А. Громовой, позволил сформулироватьряд принципиально новых молекулярных механиз-мов взаимосвязи между магнием и дисплазией со-единительной ткани. Наиболее вероятными меха-низмами являются следующие:1) дестабилизации тРНК и сплайсеосом;2) деактивация гиалуронансинтетаз и повышение

активности гиалуронидаз;3) активация матричных металлопротеиназ;4) инактивация эластаз;5) активация трансглутаминазы и лизилоксидазы,

а также6) аутоиммунные реакции, обусловленные алле-

лем bw35 гена HLA–B.

Среди детей с функциональной и органическойпатологией сердца исследование дефицита магнияи его коррекция демонстрирует, что у подавляю-щего большинства детей с функциональной и ор-ганической патологией сердечно-сосудистой сис-темы имеется дефицит магния, судить о которомпредпочтительнее по содержанию его в эритроци-тах. Решающую роль в возникновении дефицита

магния играет дисбаланс вегетативной регуляции –преобладание симпатоадреналовых влияний. Нафоне дефицита магния развивается электрическаянестабильность миокарда. При сердечно-сосудис-той патологии у детей выделяют чёткие клиниче-ские и электрокардиографические симптомы, приналичии которых целесообразно проведение кор-рекции магниевого дефицита даже при отсутствиилабораторного их подтверждения. Необходимопроведение коррекции дефицита магния у детей сфункциональной и органической патологией серд-ца. Оптимальной является доза 5–10 мг/кг. Про-должительность курса лечения составляет от 2 до6 мес. и определяется уровнем гипомагнезегистии(Герасименко Н.В., 2004).

Клинически у детей с дефицитом магния (67,9 %)определяются признаки повышенной возбудимос-ти как чувствительных и моторных нервных кле-ток, так и мышечных волокон, дети страдаютгиперактивностью. Кроме того, у 12,3 % детей с де-фицитом магния в анамнезе отмечались судороги,которые можно объяснить нарушением реполяри-зации клеток. Дыхательные расстройства (уча-щение дыхательного ритма, чувство удушья в ос-новном при стрессах) выявлены у 19,2 % детей, сер-дечно-сосудистые (сердцебиение, тахикардия) – у16,2 %, нарушения мочеиспускания (поллакиурия,цисталгии) – у 19,2 %. Нервно-мышечные симпто-мы появлялись при снижении уровня магния в2 раза и более, а при снижении его в 3 раза и болееони были обязательными компонентами клиниче-ской картины минимальной мозговой дисфункции.Дефицит магния обычно сопровождается недостат-ком других элементов.

В результате применения препаратов магния удетей отмечено уменьшение двигательной гипер-реактивности и эмоциональной лабильности. Принейропсихологическом тестировании, которое про-водили по методу Conners, не удалось выявить су-щественных различий в сфере внимания и сосре-доточения до и после лечения препаратами магния.Переносимость препарата во всех случаях была вы-сокой, аллергических реакций не было.

В то же время, И.А. Викторова, Д.С. Киселев,И.Г. Калицкая и соавторы (2004) провели оценкуклинических признаков и особенностей вегетатив-ного статуса у детей и подростков с дисплазией со-единительной ткани. После масштабного исследо-вания (950 детей) были выявлены ведущие клини-ческие проявления, сопровождавшие дисплазиюсоединительной ткани и недостаток магния: асте-нический синдром, косметические нарушения,малые аномалии развития, являющиеся индикато-ром нарушенного морфогенеза, синдром гипермо-бильности суставов, признаки вегетативной дис-функции, нестабильный психоэмоциональный ста-тус. Проведённое лечение оротатом магния под-ростков с ДСТ, вегетативными расстройствами ипсихоэмоциональными нарушениями сопровож-далось позитивными изменениями самочувствияпри уменьшении проявлений вегетативного дисба-ланса, нормализации психоэмоционального ста-туса, главным образом, за счёт восстановления ра-ботоспособности.

Можно предположить, что магний, являющий-ся ключевым нейроактивным элементом, действу-ет на элементный гомеостаз по каскадному прин-ципу. Наиболее полно изучены биохимическиевзаимоотношения магния с кальцием, марганцеми свинцом. Так, марганец при дефиците магнияберёт на себя часть биохимических функций по-следнего. Кальций при недостатке магния в орга-низме плохо удерживается в костной ткани, зуб-ном дентине. Исследование подтверждает извест-ный факт чёткого антагонизма магния и свинца.

НЕД

ОСТ

АТО

ЧН

ОСТ

Ь М

ИКР

ОЭЛ

ЕМЕН

ТОВ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

53

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

При дефиците магния у детей с ММД создаютсяблагоприятные условия для кумуляции свинца, авосполнение недостатка магния приводит к выве-дению нейротоксичного микроэлемента.

В Научном центре здоровья детей РАМН Н.Р. Бе-лова и соавт. провели исследование по изучениюклинической эффективности оротата магния убольных с идипатическим пролапсом митрально-го клапана (ПМК) и желудочковой аритмией. В ре-зультате обследования 95 детей было показано, чтотерапия препаратом Магнерот приводила к суще-ственному накоплению магния в организме. При-менение Магнерота было эффективным у детей сПМК, приводя к уменьшению пролабирования истепени митральной регургитации. У больных сасимптомной идиопатической желудочковойаритмией препарат Магнерот приводит к умень-шению количества желудочковых комплексов, а уряда больных к исчезновению желудочковой арит-мии и может быть использован как монотерапияу пациентов с идиопатической асимптомной же-лудочковой аритмией (Белова Н.Р. и др., 2003).

При изучении синдрома дисплазии соедини-тельной ткани сердца (ДСТС) у детей Е.Н. Басар-гина показала, что терапия магния оротатом (Маг-неротом) у детей с ДСТС приводит к уменьшениюпризнаков пролапса клапанов, частоты выявлениямитральной регургитации, уменьшению выражен-ности клинических проявлений вегетативной дис-функции, частоты желудочковых аритмий, сопро-вождается повышением уровня внутриэритроци-тарного магния. Через 6 мес. от начала примене-ния оротата магния жалобы уменьшились у 52 %и исчезли у 12 % детей, у 33 % пациентов исчез-ла митральная регургитация, антиаритмическийэффект отмечен у большинства больных. Так, в50 % случаев зафиксировано полное восстановле-ние нормального ритма, у ряда пациентов умень-шилось количество парасистол, предсердных экс-трасистол, в т. ч. исчезли блокированные экстра-систолы и эпизоды желудочкового ритма. Следу-ет отметить, что антиаритмический эффект чащеотмечался у пациентов с желудочковой парасис-толией, чем с экстрасистолией. Антиаритмиче-ский эффект препарата мог быть в этом случаесвязан с уменьшением скорости диастолическойдеполяризации в результате антагонизма магнияи кальция, что могло привести к исчезновению за-щитной блокады входа и разрядке парацентра.

Таким образом, несмотря на высокую распро-странённость в популяции и тяжесть возможныхпоследствий, синдром ДСТ зачастую не привлека-ет адекватного внимания практических врачей.Очевидно, что наличие ДСТ влияет на особеннос-ти течения заболеваний внутренних органов, а де-фицит магния имеет непосредственное отношениене только к нарушенному синтезу коллагена, но ико многим клиническим проявлениям дисплазиисоединительной ткани и требует определённойкорректировки проводимой терапии. Лечение де-тей с ПМК с применением оротата магния приво-дит к уменьшению пролабирования и степени мит-ральной регургитации. У больных с асимптомнойидиопатической желудочковой аритмией препара-ты магния способствуют уменьшению частотыжелудочковых комплексов, а у ряда больных – ис-чезновению аритмии. Приведённые сведения по-зволяют рассматривать ДСТ как клиническуюформу первичного магниевого дефицита и, соот-ветственно, использовать оротат магния в качест-ве эффективного средства патогенетического ле-чения этой формы патологии.

Обладая множеством клинических эффектов,магний широко используется в качестве лекар-ственного средства при различных заболеваниях

и, прежде всего, при патологии сердечно-сосудис-той системы (Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гав-рюшова Л.П., 2007).

После проведения нами мета-анализа доступнойлитературы, доказавшего эффективность примене-ния препаратов магния в лечении детей с диспла-зией соединительной ткани, минимальной мозго-вой дисфункцией, аритмогенными состояниями,выполнили дополнительное исследование эффек-тивности магниевой терапии у 35 детей и подрост-ков с кардиоревматологическими заболеваниями.

В качестве препарата магния был выбран Магне-рот, представляющий собой комбинацию магния инестероидного анаболика – оротовой кислоты. На-ряду с анаболическим действием оротовая кислота,индуцируя синтез протеинов, участвует в обменефосфолипидов. Оротовая кислота стимулирует син-тез АТФ. Так как 90 % внутриклеточного магниясвязано с АТФ, то относительное повышение внут-риклеточного депо АТФ посредством оротовой кис-лоты улучшает фиксацию магния в клетках. Выборпрепарата был также обусловлен антиаритмически-ми свойствами иона магния, характерными для ан-тиаритмических препаратов I и IV класса (мембра-ностабилизирующие и антагонисты кальция). Вы-сокая комплаентность и отсутствие нежелательныхи побочных эффектов позволяет использовать дли-тельные режимы приёма препарата (4–6 месяцев),обладающие высокой эффективностью. Рекоменду-емые дозы препарата Магнерот в зависимости отвозраста представлены в таблице 2.

Препарат применялся в виде монотерапии в до-зе 40 мг/кг в сутки в течение первых 10 дней при-ёма, затем по 20 мг/кг в сутки в течение 6 мес.Проводилось изучение содержания магния в эрит-роцитах и плазме, а так же суточной экскрециимагния с мочой. Исследования проводились до на-чала лечения и через 6 мес. от начала терапии.

После курса лечения оротатом магния отмеча-лось достоверное снижение частоты клиническихпроявлений нейровегетативных нарушений у боль-шинства обследованных детей (p < 0,05). При этомнаиболее существенной была регрессия таких кли-нических проявлений, как кардиалгии, тахикардия,повышение артериального давления, головные бо-ли, головокружения, слабость, утомляемость, тре-вожность и раздражительность. На фоне приёмаМагнерота достигалось улучшение качества сна.Применение оротата магния (Магнерот) сопровож-далось гипотензивным эффектом практически увсех обследованных. Полная нормализация цифрартериального давления имела место в 62,5 % слу-чаев. В 33,3 % (7 детей) отмечена лишь тенденцияк снижению цифр артериального давления. Этобыли дети с артериальной гипертензией подрост-кового периода.

Полученные данные показали, что магний ока-зывает отчётливое гипотензивное действие при по-вышении артериального давления, обусловленноепреобладающими симпатикотоническими влияни-ями у детей с вегетативной дисфункцией. Послед-нее согласуется с предположением о депрессорномвлиянии магния на активность и выделение кате-холаминов, частичной блокаде рецепторов, чув-ствительных к адреналину. Не исключается такжевлияние магния на центральные механизмы регу-ляции артериального давления. Положительная ди-

Таблица 2. Режим дозирования препарата Магнерот

Возраст, лет Схема приёма Суточная доза магния, мг1–4 1/4 табл. 2–3 раза в день 16,4–24,6

5–7 1/2 табл. 2–3 раза в день 32,8–49,2

8–10 1 табл. 2 раза в день 65,6

Старше 10 1 табл. 3 раза в день 98,4

намика ЭКГ убедительно показала кардиотрофи-ческий, антиаритмический, вегетотропный и мем-браностабилизирующий эффекты терапии препа-ратом оротата магния.

Таким образом, обобщая литературные данные ирезультаты проведённых исследований по изучениюэффективности магниевой терапии у детей и под-ростков с заболеваниями сердечно-сосудистой сис-темы, оротат магния следует рекомендовать при:• недифференцированных формах дисплазии со-

единительной ткани;• дисплазии соединительной ткани сердца (про-

лапс митрального клапана);• вегетативной дистонии по симпатикотониче-

скому и смешанному вариантам;• артериальной гипертензии подросткового пе-

риода;• нарушениях сердечного ритма (экстрасистолии,

синусовой тахикардии, приобретённом вторич-ном синдроме удлинения интервала QT);

• при профилактике аритмий у пациентов, пере-несших операцию на сердце;

• при миокардиодистрофии (инфекционно-ток-сической кардиопатии);

• синдроме минимальных мозговых дисфункцийу детей;

• латентном дефиците магния;• при приёме лекарственных препаратов, способ-

ствующих ускоренному выведению магния.

Рекомендуемая литература

1. Беленький А.Г. Синдром гипермобильности суставов: номенклатура,

клинические проявления и лечение // Consilium Medicum. 2001; 3: 9: 421–424.

2. Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., Виноградов А.Ф. Клиническое значе-

ние малых аномалий сердца у детей // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. 2006; 4: 20–25.

3. Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской

практике. Малая энциклопедия магния. М.: Медпрактика-М, 2004.

4. Громова О.А, Гоголева И.В. Применение магния в зеркале доказа-

тельной медицины и фундаментальных исследований в терапии // Фарма-

тека. 2007; 146: 12: 3–6.

5. Домницкая Т.М., Дъяченко А.В., Куприянова О.О., Домницкий М.В. Кли-

ническое значение применения магния оротата у подростков с синдромом

дисплазии соединительной ткани сердца // Кардиология. 2005; 45: 3: 76–81.

6. Захарян А.Л., Захарян Е.А. Тяжесть варикозной болезни вен нижних

конечностей при различных степенях дисплазии соединительной ткани //

Клин. Хир. 2005; 8: 42–44.

7. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое

сердце. СПб.: изд–во «Ольга», 2007; 80.

8. Клеменов А.В. Недифференцированные дисплазии соединительной

ткани. М.: 2005; 136.

9. Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здо-

ровья подростка. Дисплазия соединительной ткани у подростков и её рас-

познавание // Российский семейный врач. 2000; 4: 37–51.

10. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Родионов А.В. и др. Разнообразие

клинических симптомов дисплазии соединительной ткани // Тер. Архив.

2004; 76: 11: 77–80.

11. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терми-

нология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск: БЛАНКОМ, 2007; 188.

12. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б. и др. Результаты примене-

ния магниевой соли оротовой кислоты «Магнерот» при лечении больных с

идиопатическим пролапсом митрального клапана // Российские медицин-

ские вести. 1999; 4: 2: 64–69.

13. Стукс И.Ю. Магний и кардиоваскулярная патология // Кардиология.

1996; 4: 74-75.

14. Тутельян В.А., Спиричев В.Б.,Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микро-

нутриенты в питании здорового и больного человека, справочное руковод-

ство по витаминам и минеральным веществам. М. «Колос», 2002; 174–175.

15. Филипенко П.С., Малоокая Ю.С. Роль дисплазии соединительной ткани в

формировании пролапса митрального клапана // Клин. Мед. 2006; 84: 12: 13–19.

16. Халецкая О.В., Трошин В.М. Минимальные дисфункции мозга в дет-

ском возрасте. Нижний Новгород, 1995; 37.

17. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Варикоз нижних конечностей как резуль-

тат дисплазии соединительной ткани // Ангиол. Сосуд. Хир. 2004;10: 2: 84–89.

18. Школьникова М.А. Метаболизм магния и терапевтическое значение

его препаратов. М.: ИД Медпрактика-М. 2002; 28.

19. Bobkowski W., Siwinska A., Zachwieja J. et al. Electrolyte abnormalities

and ventricular arrhythmias in children with mitral valve prolapse // Pol

Merkuriusz Lek. 2001; 11: 62: 125–128.

20. Gleghorn L., Ramesar R., Beighton P., Wallis G. A mutation in the variable

repeat region of the aggrecan gene (AGC1) causes a form of spondyloepiphy-

seal dysplasia associated with severe, premature osteoarthritis // Am J Hum

Genet. 2005; 77: 3: 484–90.

21. Jepsen K.J., Wu F., Peragallo J.H., Paul J., et al. A syndrome of joint lax-

ity and impaired tendon integrity in lumican– and fibromodu lin–deficient mice //

J Biol Chem. 2002; 277: 38: 35532–40.

22. Schaafsma G. Biovailability of calcium and magnesium // Eur. J. Clin.

Nutr. 1997; 51: Suppl. 1: S13–6.

54

НЕД

ОСТ

АТО

ЧН

ОСТ

Ь М

ИКР

ОЭЛ

ЕМЕН

ТОВ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

ВведениеЭнурез – неспособность контролировать моче-

испускание днём или ночью. Неспособность удер-живать мочу по ночам называется ночным энуре-зом (НЭ). Энурез неорганической природы (F98.0)по классификации МКБ-10 рассматривается в Vклассе (психические расстройства и расстройстваповедения) в группе состояний (F98), начинающих-ся обычно в детском и подростковом возрасте.

Эксперты Всемирной организации здравоохра-нения определяют энурез как курабельное состоя-ние детского возраста. Эта трактовка энуреза какдетского заболевания – важный шаг на пути лече-ния и адаптации вместо табуирования и игнориро-вания. Но ведение пациента с энурезом – сложнаямногокомпонентная задача, требующая междис-циплинарной и межпрофессиональной коопера-ции, содружества с родителями ребёнка, длитель-ной и упорной работы, умения внушить уверен-ность пациенту и его окружению, способность принеудачах действовать без паники и по строгому ал-горитму [1, 2].

ЛечениеЕсли у ребёнка есть сочетание дневного и ночно-

го недержания мочи, то первоначально начинаютлечение дневного энуреза. Обычно он обусловленнейрогенным мочевым пузырём, тяжёлыми невро-зами, циститом и т. п. После адекватного лечениясущественно улучшается и ночная симптоматика.После чего приступают к лечению ночного энуреза.

Лечение первичного НЭ окружено множествоммифов, педиатрам известно мало, а родители не спе-шат обращаться за помощью. По нашим данным, замедицинской помощью обращается не более10–12 % пациентов. Причём родители обращаютсяк врачу обычно при достаточно тяжёлых случаяхэнуреза, при частых ночных мочеиспусканиях. Да-же в случае обращения помощь нередко не соответ-ствует современным требованиям. Так, при первич-ных визитах в 10–12 % случаях рекомендуетсяждать «созревания ребёнка», ограничение жидко-сти – в 20–25 %, насильственное пробуждение – в25–27 %, аларм-терапия – 5–7 %, медикаментозноелечение – в 10–58 %*. Следует отметить, что аларм-терапия и медикаментозное лечение рекомендуют-ся, как правило, в условиях специализированныхконсультативных центров. В первичном звене педи-атрической службы они используются крайне ред-ко. Из этих цифр видно, что дети часто остаютсяодинокими перед проблемой. Первый и важнейшийэтап – создание атмосферы тепла, участия, заинте-ресованности в ребёнке, снятие страха и фрустра-ции. Ребёнок не должен чувствовать себя изгоем.

Если кто-то из родителей или близких ранее стра-дал НЭ, было бы очень хорошо рассказать это ре-бёнку, подчеркнув, что всё завершилось благополуч-но. Нельзя ругать и наказывать ребёнка за «мокруюночь». Надо создать положительную мотивацию,поощрять за каждую «сухую ночь», в случае неуда-чи говорить: видишь, прежде было удачно, значит,всё наладится. Монотерапия обычно не эффектив-на, требуется комбинация режимных, диетическихмероприятий, изменение психологического клима-та, медикаментозное вмешательство [3].

Диета и режим. Детей необходимо приучать по-сещать туалет тут же после сна, далее каждые2–3 часа, перед выходом из дома или перед уходомиз школы. Следует приучить ребёнка не пить днёмбесконтрольно, не пить много жидкости за ужи-ном, принимать пищу не позже, чем за 1,5–2 часадо сна. Перед сном обязательно посетить туалет.Ограничения жидкости не должны проводитьсяжёстко. Маленькие дети легко обезвоживаются, ко-личество принятой жидкости следует варьироватьв зависимости от внешней температуры, физиче-ской активности ребёнка, наличия диареи, лихорад-ки и т. п. Не должно быть поздних укладываний,физических и психических нагрузок перед сном,длительность сна должна соответствовать возраст-ным нормам (табл. 1), т. е. необходимо устранить всепричины, ведущие к утомлению и чрезмерно глу-бокому сну.

Если эпизоды ночного недержания мочи не ча-сты и возраст ребёнка до 5 лет, в первые 3 месяцапосле обращения по поводу ПНЭ можно ограни-читься режимными мероприятиями, изменениемдиеты, психологическими мерами.

Аларм-терапия не снижает ночной диурез, непредотвращает сама по себе непроизвольное от-хождение мочи. Большинство детей даже не про-сыпаются при сигнале, но они прекращают моче-испускание. Услышав сигнал, родители должныдовести ребёнка до туалета, где он опорожняет мо-чевой пузырь. Полного пробуждения не требует-ся. После смены белья ребёнка можно уложить впостель. В итоге аларм-терапия способствует уве-личению физиологической ёмкости мочевого пу-зыря. Эффективность терапии максимальна приположительной мотивации ребёнка. У маленькихдетей достичь этого сложно. Аларм-терапия болееэффективна у старших детей. Необходимо учестьинтересы других членов семьи. Если в этой жекомнате с ребёнком спят сиблинги, пожилые лю-ди и аларм-терапия воспринимается ими негатив-но, применять её не целесообразно. Скорость на-ступления положительного эффекта варьирует от2 недель до нескольких месяцев. Если после 3 ме-сяцев нет эффекта, проведение аларм-терапии сле-дует прекратить. Если эффект наступил и ребёнокне мочится в постель, отказаться от аларм-терапииможно не ранее 3 месяцев. Эффективность аларм-

55

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Лечение первичного

неосложнённого

энуреза

В.М. Делягин

Кафедра поликлинической педиатрии РГМУ,ФГУ Федеральный научно-клинический центр

детской гематологии, онкологиии иммунологии, Москва

* Рекомендации нередко даются сочетанно, поэтому общая сумма баллов превышает 100 %.

Таблица 1. Рекомендуемая длительность сна для детейи подростков

Возраст Длительность сна в часах1–5 мес. 161

6 мес. – 3 года 10–14

3–6 лет 10–12

6–9 лет 10

9–12 9

Подростки 92

Примечание. 1 – Длительность сна детей первых 3 лет жизни обычно

комбинируется из ночного и дневного сна.

2 – Длительность сна подростков должна составлять не менее 9 час.

Физиологически они склонны спать по утрам дольше, чем в младшем

возрасте, что плохо согласуется со школьным расписанием

56

терапии составляет 68 % [4], частота рецидивов –29–66 %. В случае рецидива надо попытаться вы-яснить провоцирующие факторы и аларм-терапиюможно возобновить. Если рецидив наступил ранее3 мес. «сухого периода», проводить аларм-терапиюповторно нет смысла.

Медикаментозная терапия (табл. 2). Антихоли-нергические препараты показаны пациентам с раз-дражённым мочевым пузырём, с ургентными по-зывами днём. В этом случае антихолинергическиепрепараты (оксибутин хлорид и тольтеродин) сни-жают сократимость детрузора, обладают анальге-зирующим эффектом и повышают функциональ-ную ёмкость мочевого пузыря. Если нет признаковдисфункции мочеиспускания, антихолинергиче-ские препараты не показаны. В качестве побочныхэффектов известны: сухость во рту, плохая аккомо-дация, покраснение лица, запор, неполное опорож-нение мочевого пузыря, общая подавленность. Ан-тихолинергические препараты нельзя назначатьлихорадящим детям, во время физических нагру-зок или в жаркое время суток (способствуют гипер-термии, снижая образование пота).

Трициклические антидепрессанты. Имипра-мин был первым препаратом этой группы, приме-нённым для лечения НЭ. Выбор объяснялся гос-подствовавшей в то время теорией психологиче-ских причин НЭ. Обсуждается центральный ме-ханизм или местное действие. Имипраминснижает тонус детрузора, повышает сопротивле-ние потоку мочи, блокирует повторный захват но-радреналина или серотонина в пресинаптическихнейронах. Лечение имипрамином эффективно у5–40 % детей. Частота рецидивов высока. Побоч-ных эффектов много (см. табл. 2). ВОЗ не рекомен-дует имипрамин для лечения НЭ.

Десмопрессин является синтетическим анало-гом природного антидиуретического гормона ва-зопрессина, агонистом рецептора V2, регулируетобъём и осмотическую концентрацию мочи, необладает сосудосуживающим действием. По срав-нению с вазопрессином обладает более длитель-ным по времени и более сильным антидиуретиче-ским действием.

В лечении НЭ десмопрессин является средст-вом первой линии. Имеются различные лекарст-венные формы десмопрессина: инъекции, таблет-ки, капли в нос и назальный спрей.

Стартовая доза при назначении таблеток – 0,2 мг.Её можно увеличивать до достижения полного эф-фекта, не превышая 0,6 мг на приём. Но титроватьтаблетированный препарат не всегда легко. У ма-леньких детей возникают затруднения при прогла-тывании таблеток.

Стартовая эквивалентная доза при назначениидесмопрессина в растворе – 120 мкг, максималь-ная – 360 мкг. При закапывании препарата ребё-нок должен сидеть, запрокинув голову. Препарат,назначаемый интраназально в каплях, может ча-стично вытечь из носовых ходов, что особенно ча-сто наблюдается у подвижных детей. Это затруд-няет сохранение лечебной дозы.

В последние годы в качестве средства леченя НЭприменяется новая форма десмопрессина в виденаального спрея – Пресайнекс (производство Ми-фарм С.п.А., Италия). Пресайнекс не имеет такихсложностей в применении. Он хорошо фиксирует-ся на слизистой, дозой легко управлять. Антиди-уретический эффект начинается через 15 минутпосле введения дозы, достигает максимума через1 час и сохраняется до 8 часов (в одной дозе –10 мкг действующего вещества). При сопостави-тельных исследованиях эффективности различныхлекарственных форм десмопрессина (капли, интра-назальный катетер, спрей получено, что макси-мальная абсорбция препарата свойственна спреюПресайнексу). Это объясняется тем, что дисперсияраствора в виде спрее значительно выше, чем в кап-лях, спрей распределяет действующее вещество попередней поверхности носовых ходов, в то времякак капли распределются в основном по задней по-верхности носовых ходов и быстро выводятся.

Препарат Пресайнекс лучше применять по апро-бированной схеме (рис. 1) по принципу «step down»(шаг вниз), меняя дозу в зависимости от эффектачерез строго определённые промежутки времени[5]. Предложено начинать с максимальной дозы.Если она эффективна, через 4–6 недель снизить на

РАСС

ТРО

ЙСТ

ВА

МО

ЧЕИ

СПУС

КАН

ИЯ

У Д

ЕТЕЙ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

Таблица 2. Препараты, используемые для лечения ночного энуреза

Препарат Доза Взаимодействие Противопоказания ПримечанияАнтихолинергические препараты

Оксибутин*

(оксибутинин)

До 12 лет – данных

недостаточно (по протоколам

США не применяется)

12 лет и старше – 0,1 мг/кг

2–3 раза в сутки, но не более

5 мг на приём**

Суммация эффекта

при одновременном

приёме других

антихолинергичес-

ких препаратов

Гиперчувствительность

к препарату

Не применять при лихорадке, в жаркое время

года, при физической нагрузке. Сочетание

оксибутина и десмопрессина показано у детей

с гиперреактивным мочевым пузырём и

энурезом, у которых на фоне применения

оксибутина улучшилась дневная симптоматика,

но сохранился НЭ

Трициклические антидепрессанты

Имипрамин

1 мг/кг за 1 час до сна.

6–12 лет – 15–25 мг PO.

При неуспехе терапии через

2 недели дозу можно повысить

до 50 мг.

> 12 лет – 50 мг. При неуспехе

терапии через 2 недели дозу

можно повысить до 75 мг

Повышает

токсичность

симпатомиметиков,

блокирует эффект

клонидина

Гиперчувствительность

Легко возникает летальная передозировка,

что резко ограничивает применение при НЭ.

Может снизить умственные способности,

вызвать судороги, раздражительность,

сонливость, нарушение проводимости,

задержку мочи, гипертиреоидизм

Аналоги вазопрессина

Десмопрессин

(Пресайнекс)

Спрей интраназальный,

10–40 мкг/сутки, доза

титруется в зависимости

от возраста и состояния

больного

Усиливает эффект

вазопрессорных

препаратов

(следует

контролировать АД)

Гиперчувствительность, анурия,

задержка жидкости различной

этиологии, гипоосмолярность

плазмы, недостаточность

кровообращения, необходимость

терапии диуретиками, болезнь

Виллебранда типа IIb.

Транзиторная головная боль, тошнота,

спастическая боль в животе, дисальгоменорея,

умеренная артериальная гипертензия,

приливы, умеренное понижение АД. При

рините следует назначать сублингвально (т. к.

всасывание из полости носа нарушено).

Примечание. * – известны пролонгированные формы, но у детей они используются очень ограниченно. Из этой же группы Толдеродин и Флафоксат

(Уриспас) разрешены только для детей старше 12 лет; ** – можно назначать в дозе 2,5–5 мг однократно перед сном.

1 впрыскивание (на 10 мкг). Если положительныйэффект сохраняется, продолжать 4–6 недели и т. д.Если снижение дозы на каком-то этапе повлекло засобой возобновление НЭ, через 48 «неудачных» ча-сов (т. е. через 2 ночи подряд) доза повышается допредшествующей эффективной.

Существует и другая схема лечения, по сути, непротиворечащая той, что представлена на рис. 1,

и построенная по принципу «step up» (подъём шагза шагом). Начинают с минимальной дозы (10 мкг),если нет эффекта в ближайшие 2 суток, повыша-ют её на 10 мкг и т. д. Обычно, чтобы оставатьсясухим, ребёнку хватает 30 мкг (при правильном ве-дении диеты, режима и т. д.). Схема «step up» ка-жется нам менее удачной из-за отложенного эф-фекта. При начале лечения с максимальной дозыребёнок остаётся сухим в первую же ночь. Это тутже меняет психологический климат в семье, сни-мает стрессы и фрустрацию, внушает уверенность,дети начинают улыбаться.

Эффективность лечения при монотерапии дес-мопрессином может достигать 80 % и более. С учё-том возможных случаев осутствия комплаенса игенетической гетерогенности НЭ, часть пациентовостаются рефрактерными к лечению. В частности,это может быть обусловлено индивидуально высо-ким уровнем простагландина Е2, который блоки-рует ренальный эффект вазопрессина и его анало-гов за счёт снижения концентрации цАМФ. Актив-ность простагландина Е2 может быть подавлена егоантагонистом – индометацином [6].

Если на фоне лечения десмопрессином ребёнокпо-прежнему мочится (или после улучшения вновьстал мочиться) в постель, следует вернуться к пе-реоценке диагноза и потребовать ведения дневни-ка. По результатам дневника микций, становитсявидно, является ли причиной неуспеха большойночной объём мочи (в этом случае требуется по-высить дозу десмопрессина) или, если объём мик-ций небольшой, требуется назначение холинерги-ческих препаратов (оксибутина). Если ребёнок понеясным причинам мочится до полуночи из-за не-контролируемых сокращений мочевого пузыря,это тоже является показанием для приёма оксибу-

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Рис. 1. Схема применения десмопрессина (назальный спрей –Пресайнекс) [5]

58

РАСС

ТРО

ЙСТ

ВА

МО

ЧЕИ

СПУС

КАН

ИЯ

У Д

ЕТЕЙ

Труд

ны

й п

аци

ент

№ 1

–2

, ТО

М 7

, 20

09

✄

Бланк бесплатной подписки на журнал«Трудный пациент»

Ф.И.О.

Место работы

Специальность

Должность

Телефон

Почтовый адрес

индекс республика, край, область

город улица

дом № корп. кв. №

Адрес электронной почты*

* Ваш e–mail будет включён в базу интернет-рассылки электронной версии журнала

Заполненные бланки высылайте по адресу: 127055, Москва, а/я 91, журнал «Трудный пациент»или по e–mai l : in fo@t-pacient . ru, academizdat@mai l . ru

тина. У старших детей при очень упорном ночномэнурезе в исключительных случаях десмопрессинможно сочетать с имипрамином (тофранилом).

Частота побочных эффектов при лечении дес-мопрессином в форме назального спрея отличает-ся не существенно от таковой при плацебо, чтосвидетельствует об уникальной безопасности пре-парата. Редко сообщается о неприятных ощущени-ях в носу, головных болях (1 %), ещё реже – о бо-лях в животе. В крайне редких случаях сообщает-ся о гипергидратации. Чтобы избежать этого, тре-буется строго контролировать приём жидкости,особенно у импульсивных детей. Ребёнок можетполучить не более 1 чашки жидкости во времяужина, 1 чашки жидкости после ужина и ничегоне пить за 2 часа до сна. Изложенное свидетельст-вует о безопасности десмопрессина у детей.

ЗаключениеМоносимптомный НЭ представляет собой ог-

ромную медико-социальную проблему по распро-странённости и влиянию на ребёнка и его семью.

Эффект лечения больного с энурезом будет темлучше, чем раньше назначена адекватная терапия.Лечение НЭ должно носить комплексный харак-тер и начинаться после углублённого обследова-ния пациента. Основное место в лечении НЭ при-надлежит современной лекарственной форме дес-мопрессина – назальному спрею Пресайнексу.

Литература

1. Robson L. Enuresis. eMedicine, last updated 7 December 2007.

http://emedicine.medscape.com/article/1014762-overview

2. Miller K. Concomitant nonpharmacologic therapy in the treatment of pri-

mary nocturnal enuresis // Clin. Pediatr. 1993; spec. № 32–37.

3. Makari J., Rushton H. Nocturnal enuresis. What are the effects of of inter-

ventions for relief symptoms // American Family Physicians. 2006; 73: 73–76.

4. Forsythe W., Butler R. Fifty years of enuretic alarms // Arch. Dis. Child.

1989; 64: 879–885.

5. Riccabona M., Oswald J., Korner I. Therapie der Enuresis // PКdiatrische

Praxis. 2000; Bd. 58: 243–252.

6. Kampers K. Nocturnal polyuria in monosymptomatic nocturnal enuresis

refractery to desmopressin treatment // American Journal of Physiology Ranal

Physiology. 2006; 291: F1232–F1240.

✄