B”H

ОКАЗАНИЕ УСЛУГИ

ПОДВЕРЖДЕНИЯ ЕВРЕЙСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

2 ЧАСТЬ

________________________________________________________

Цель заполнения Анкеты _______________________________________________________________ Дата события___/____/20____ Рекомендация________________________________________________________________________

(Заполнять Анкету предпочтительно английскими буквами) Я, _________________________________________ заявляю, что ознакомился/лась, понял/а и согласен/сна с тем, что указано на cтраницe 4, 1-ой части Анкеты и сообщаю, что предоставил/а всю информацию и документацию по мере своих возможностей в соответствии с моими знаниями. Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является верной. Настоящим также выражаю свое согласие предоставить эту информацию раввинату Израиля, раввинату бывшего Советского Союза и всем другим учреждениям, с которыми взаимодействует JRCC, для того, чтобы эти организации имели возможность проверить и / или обосновать любую информацию, содержащуюся в данной Анкете. Подпись: ______________________________ Дата: ___/____/20__

Стр. 5

Имя Заявителя

Стр. 6 JIVS- Оказание Услуги Подтверждения Еврейской Идентификации - Заявление

Дополнительная информация

(включая о смене имени, фамилии и т.д.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Имена детей и дополнительная информация

1. ___________________________________№ Теудат Зеута _____________________________ Дата рождения___/____/20____ Дополнительная информация_____________________________________________________

2. ___________________________________№ Теудат Зеута _____________________________ Дата рождения___/____/20____ Дополнительная информация_____________________________________________________

3. ___________________________________№ Теудат Зеута _____________________________ Дата рождения___/____/20____ Дополнительная информация_____________________________________________________

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА Принял(а) еврействоЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

1-e ПОКОЛЕНИЕ

РАЗЬЯCНИТЕЛЬНАЯ ТАБЛИЦА БРАТЬЯ И СЕСТРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □

Калон-ка

Поко-ление Родcтвенники Стр.

МУЖ. □ ЖЕН. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

A 1 Братья/сестры Заявителя 7

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □B 2 Братья/сестры матери Заявителя 8

___/____/____ |___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □

C 2 Братья/ сестры отца Заявителя 8

___/____/____ |КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □D 3 Братья/сестры бабушки со стороны

матери 9

E 3 Братья/сестры дедушки со стороны матери 9

2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ МУЖ. □ ЖЕН. □F 3 Братья/сестры бабушки со стороны отца 10

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

G 3 Братья/сестры дедушки со стороны отца 10

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

H 4 Братья/сестры матери бабушки со стороны матери 11

___/____/____ | ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □___/____/____|

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

I 4 Братья/сестры отца бабушки со стороны матери 11

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

J 4 Братья/сестры матери дедушки со стороны матери 12

3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ МУЖ. □ ЖЕН. □K 4 Братья/сестры отца дедушки со стороны

матери 12

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □L 4 Братья/сестры матери бабушки со

стороны отца 13

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

M 4 Братья/сестры отца бабушки со стороны отца 13

Братья/сестры отца дедушки со стороны отца 14

___/____/____ |___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____|

N 4 Братья/сестры матери дедушки со стороны отца 14

JIVS- Оказание Услуги Подтверждения Еврейской Идентификации - Заявление Стр. 7Информацию о дополнительных братьях/сестрах поместите на отдельной странице

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

O 4

A2 ЧАСТЬ 2 ЧАСТЬ

ID # (For office use) ID # (For office use)

ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use) ID # (For office use) ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use) ID # (For office use) ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

Информацию о дополнительных братьях/сестрах поместите на отдельной странице Стр. 8 JIVS- Оказание Услуги Подтверждения Еврейской Идентификации - Заявление

___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____| ___/____/____|

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

___/____/____ | ___/____/____ |

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □

___/____/____ | ___/____/____|КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

___/____/____ | ___/____/____ |___/____/____ |1-й □ 2-й □3-й □ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

___/____/____| ___/____/____ |___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____ | ___/____/____ |

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

МУЖ. □ ЖЕН. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

2-e ПОКОЛЕНИЕ 2-e ПОКОЛЕНИЕ БРАТЬЯ /СЕСТРЫ МАТЕРИ ЗАЯВИТЕЛЯ БРАТЬЯ /СЕСТРЫ ОТЦА ЗАЯВИТЕЛЯ

1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ МУЖ. □ ЖЕН. □

D E D E B C

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

JIVS- Оказание Услуги Подтверждения Еврейской Идентификации - Заявление Стр. 9

ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

Информацию о дополнительных братьях/сестрах поместите на отдельной странице

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД

ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ___/____/____ | ___/____/____|

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ___/____/____| ___/____/____ |

ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

УСЫНОВЛЕН ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

ID # (For office use) МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □ИМЯ

ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД

ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ___/____/____ | ___/____/____|

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ___/____/____| ___/____/____ |

ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

УСЫНОВЛЕН ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

ID # (For office use) МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □ИМЯ

ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД

ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ___/____/____ | ___/____/____ |

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ___/____/____| ___/____/____ |

ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

УСЫНОВЛЕН ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ ID # (For office use) МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □ИМЯ

3-e ПОКОЛЕНИЕ 3-e ПОКОЛЕНИЕ БРАТЬЯ/СЕСТРЫ БАБУШКИ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ БРАТЬЯ/СЕСТРЫ ДЕДУШКИ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ

E G D E E

ID # (For office use) ID # (For office use)

ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use) ID # (For office use)

ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use) ID # (For office use)

ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

3-e ПОКОЛЕНИЕ 3-e ПОКОЛЕНИЕБРАТЬЯ /СЕСТРЫ БАБУШКИ СО СТОРОНЫ ОТЦА БРАТЬЯ /СЕСТРЫ ДЕДУШКИ СО СТОРОНЫ ОТЦА1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □

МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

___/____/____| ___/____/____ |___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____ | ___/____/____ |

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

___/____/____ | ___/____/____ |___/____/____ |1-й □ 2-й □3-й □ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □___/____/____ | ___/____/____|

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

___/____/____ | ___/____/____ |___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____| ___/____/____|

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

Информацию о дополнительных братьях/сестрах поместите на отдельной странице Стр. 10 JIVS- Оказание Услуги Подтверждения Еврейской Идентификации - Заявление

D E H I D E F G

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

Информацию о дополнительных братьях/сестрах поместите на отдельной странице JIVS- Оказание Услуги Подтверждения Еврейской Идентификации - Заявление Стр. 11

ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ___/____/____ | ___/____/____|КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □АДРЕС

ДАТА РОЖД./МЕСТО ___/____/____| ___/____/____ |ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □

ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯКОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □№ ТЕУДАТ ЗЕУТ

ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ

ЕВРЕЙ / КА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

ИМЯФАМИЛИЯ

3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ ID # (For office use) МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □

ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ___/____/____ | ___/____/____|КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □АДРЕС

ДАТА РОЖД./МЕСТО ___/____/____| ___/____/____ |ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □

ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯКОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □№ ТЕУДАТ ЗЕУТ

ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ

ЕВРЕЙ / КА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

ИМЯФАМИЛИЯ

2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ ID # (For office use) МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □

ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ___/____/____ | ___/____/____ |КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □АДРЕС

ДАТА РОЖД./МЕСТО ___/____/____| ___/____/____ |ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □

ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯКОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □№ ТЕУДАТ ЗЕУТ

ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ

ЕВРЕЙ / КА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □ИМЯФАМИЛИЯ

4-e ПОКОЛЕНИЕ 4-e ПОКОЛЕНИЕБРАТЬЯ/СЕСТРЫ МАТЕРИ БАБУШКИ СО СТОРОНЫ МАМЫ БРАТЬЯ/СЕСТРЫ ОТЦА БАБУШКИ СО СТОРОНЫ МАМЫ

1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ ID # (For office use)

E K E H I

ID # (For office use) ID # (For office use) ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use) ID # (For office use) ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use) ID # (For office use) ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

Информацию о дополнительных братьях/сестрах поместите на отдельной странице Стр. 12 JIVS- Оказание Услуги Подтверждения Еврейской Идентификации - Заявление

___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____| ___/____/____|

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

___/____/____ | ___/____/____ |

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □

___/____/____ | ___/____/____|КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

___/____/____ | ___/____/____ |___/____/____ |1-й □ 2-й □3-й □ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

___/____/____| ___/____/____ |___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____ | ___/____/____ |

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

МУЖ. □ ЖЕН. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

4-e ПОКОЛЕНИЕ 4-e ПОКОЛЕНИЕБРАТЬЯ/СЕСТРЫ МАТЕРИ ДЕДУШКИ СО СТОРОНЫ МАМЫ БРАТЬЯ/СЕСТРЫ ОТЦА ДЕДУШКИ СО СТОРОНЫ МАМЫ1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □

МУЖ. □ ЖЕН. □

D E F G D E D E D E H I D E F G D E L M D E J K

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use)

ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

4-e ПОКОЛЕНИЕ 4-e ПОКОЛЕНИЕБРАТЬЯ/СЕСТРЫ МАТЕРИ БАБУШКИ СО СТОРОНЫ ОТЦА БРАТЬЯ/СЕСТРЫ ОТЦА БАБУШКИ СО СТОРОНЫ ОТЦА1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ ID # (For office use) МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯКОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ___/____/____| ___/____/____ |ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ___/____/____ | ___/____/____ |КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ ID # (For office use) МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯКОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ___/____/____| ___/____/____ |ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ___/____/____ | ___/____/____|КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ ID # (For office use) МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □ИМЯФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯКОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □№ ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ___/____/____| ___/____/____ |ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ___/____/____ | ___/____/____|КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □АДРЕС

Информацию о дополнительных братьях/сестрах поместите на отдельной странице JIVS- Оказание Услуги Подтверждения Еврейской Идентификации - Заявление Стр. 13

ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

D E O E L M

ID # (For office use) ID # (For office use)

ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use) ID # (For office use)

ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

ID # (For office use) ID # (For office use)

ИМЯ ИМЯФАМИЛИЯ ФАМИЛИЯЕВРЕЙ / КА ЕВРЕЙ / КАУСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА УСЫНОВЛЕН /УДОЧЕРЕНА ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВО ПРИНЯЛ(А) ЕВРЕЙСТВОЕВРЕЙСКОЕ ИМЯ ЕВРЕЙСКОЕ ИМЯДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ

№ ТЕУДАТ ЗЕУТ № ТЕУДАТ ЗЕУТДАТА РОЖД./МЕСТО ДАТА РОЖД./МЕСТОДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТО ДАТА СВАДЬБЫ/МЕСТОДАТА СМЕРТИ/МЕСТО ДАТА СМЕРТИ/МЕСТО

АДРЕС АДРЕСГОРОД, СТРАНА. КОД ГОРОД, СТРАНА. КОДТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ. ТЕЛ./ЭЛ.ПОЧТА/ МОБ.

Информацию о дополнительных братьях/сестрах поместите на отдельной странице Стр. 14 JIVS- Оказание Услуги Подтверждения Еврейской Идентификации - Заявление

___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____| ___/____/____|

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

___/____/____ | ___/____/____ |

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 3.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □

___/____/____ | ___/____/____|КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

___/____/____ | ___/____/____ |___/____/____ |1-й □ 2-й □3-й □ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

МУЖ. □ ЖЕН. □ МУЖ. □ ЖЕН. □2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 2.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □

КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □ КЛАДБИЩЕ Евр ДА □ НЕТ□ НЕИЗВ. □

___/____/____| ___/____/____ |___/____/____ |1-й□ 2-й□ 3-й□ ___/____/____ |1-й □ 2-й □ 3-й □ ___/____/____ | ___/____/____ |

КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □ КОЭН □ ЛЕВИ □ ИСРАЭЛЬ □ НЕИЗВ. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

МУЖ. □ ЖЕН. □

ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □ ДА □ НЕТ □ НЕИЗВ. □

4-e ПОКОЛЕНИЕ 4-e ПОКОЛЕНИЕБРАТЬЯ/СЕСТРЫ МАТЕРИ ДЕДУШКИ СО СТОРОНЫ ОТЦА БРАТЬЯ/СЕСТРЫ ОТЦА ДЕДУШКИ СО СТОРОНЫ ОТЦА

1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ 1.БРАТ/СЕСТРА по: матери □ - отцу □ - обоим □ МУЖ. □ ЖЕН. □

N O

Стр. 15 JIVS- Оказание Услуги Подтверждения Еврейской Идентификации - Заявление

FOR OFFICE USE

FILE NUMBER:_______________________________________________________________________________

ID NUMBER: _________________________________________________________________________________

FIRST NAME: _________________________________________________________________________________

LAST NAME: _________________________________________________________________________________

CLERK MEETING DATE: ___/____/20____

RABBIS COMMITTEE MEETING DATE: ___/____/20____

MEETING ATTENDEES: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

DATE SENT: ___/____/20____

VERIFICATION RECEIVED: ___/____/20____

FOLLOW UP: _________________________________________________________________________________

MISSING DOCUMENTS/DATE: ___________________________________________________________________

UNCLEAR DOCUMENTS/DATE: __________________________________________________________________

NOTES: _____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

B”H

JRCC Социальные Услуги

“Chesed”-Программы СоциальнойПомощи

Дoполнительная информация по электронной почте chesed@jrcc.org

Бесплатная Мебель

Нужна мебель? Хотите отдать ненужную мебель? Телефон: (416)222-7105 x248

Гранты Еврейской идентификации

Тфиллин Банк Мезуза Банк Грант на кошерование кухни Грант на покупку парика Стипендия для йeшивы Форма онлайн: www.jrcc.org/chesed

Meir Shlomo Simcha Gmach

Gmach Meir Shlomo предоставит беспроцентные кредиты общине JRCC для проведения обрядов: Брит Мила, Бар Мицва или Хупа/свадьбa Phone: (416)222-7105 x234

JVS

Нужна работа? Хотите поменять профессию? Phone: (416)222-7105 x0

JToronto: Служба знакомств

Еврейское сватовство в наши дни Phone: 416-907-6901 www. jtoronto.com

Jewish Russian Community Centre of Ontario

5987 Bathurst Street, Suite 3, Toronto, ON M2R 1Z3 Tel: 416-222-7105 Email: jrcc@jrcc.org www.jrcc.org