Современные подходы к лечению хронических ран и...

Современные подходы к лечению хронических ран и пролежней.Т.Д. Антюшко

ХРОНИЧЕСКАЯ РАНА

Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей (Сardiff, Wales, сентябрь 1996), «хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации».

Также существует мнение, что длительно незаживающая рана – это рана, репарация которой нарушена из–за неблагоприятных фоновых состояний

ХРОНИЧЕСКАЯ РАНА

MEASURE: М (Measure) – измерение раны (длина, ширина, глубина и площадь),Е (Exudate) – экссудат (количество и качество),

A (Appearance) – внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество), S (Suffering) – болевой синдром (характер и интенсивность боли), U (Undermining) – деструкция (наличие или отсутствие),

R (Reevaluate) – наблюдение (регулярный контроль всех параметров), Е (Edge) – край (состояние краев раны и окружающей кожи).

онкология

комбустиология

сосудистая хирургия

хирургия

Артериальная и венозная язвы

раневые осложнения

осложнения ухода

флебология

амбулаторная помощь

травматологияортопедия

терапияХроническая

рана

Пролежни – одна из главных причин ухудшения качества жизни пациентов, нуждающихся в паллиативной

помощи.(фотографии размещены с согласия пациентов и/или их родственников)

Пролежень (лат. - decubare обозначает лежать)

Пролежнем называют повреждение кожи в результате длительного давления на ограниченную область.

Согласно определению Европейской консультативной группы по пролежневым язвам (EPUAP) и Американской национальной консультативной группы по пролежневым язвам (NPUAP),

«Пролежень – это имеющий локальные границы очаг поражения кожи и (или) подлежащих тканей, образующийся, как правило, над костными выступами вследствие сдавливания или сочетанного воздействия сдавливания и силы сдвига. Существует также ряд других факторов, связанных или предположительно связанных с развитием пролежня, но их значимость ещё необходимо выяснять».

Антюшко Т.Д. Москва. Июнь 2015 г.

Пролежни. Эпидемиология. Затраты на лечение.

Частота развития пролежней в домах престарелых в Великобритании составляет 15-20% или 0,74 на 1000 населения (Vowden K.R., 2009);

Частота развития пролежней в домах престарелых США составляет от 3 до 31%, в Австралии – около 30% (Abel et al., 2005);

В Канаде распространенность пролежней до 53% (Davis C.M., Caseby N.G., 2001);

Около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска или уже имеют пролежни (Guest J.F., 2011);

Пролежни III-IV стадии составляют 27% (B.A. Ferrell); Летальность пациентов с пролежнями составляет от 21 до 88,1%

(Abel et al., 2005; Landi et al., 2007; Fleurence R.L., 2005); Затраты на лечение пролежней у одного пациента составляют в

США от 5000 до 40000 долларов; Стоимость ухода за пациентами с

пролежнями в Великобритании: 200 млн. £ ежегодно и увеличивается на 11% в год.

Основные проблемы и

осложнения,

сопровождающие

пролежни: боль, депрессия,

инфекции (абсцессы, септические артриты, бактериемия, сепсис).

у 26% больных с незаживающими пролежнями развивается остеомиелит, а риск летального исхода возрастает в 4-5 раз [Staas W., 1982].

Последствия длительного постельного режима

Возникновение пролежня:в течение короткого времени кожа способна выдерживать высокое давление без вреда. Однако длительное давление прогрессивно ухудшает кровоснабжение участка кожи, что приводит к полной ишемии с гибелью клеток.


Области появления пролежней


В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Источник: Приказ № 123 от17.04.2002 Об утверждении отраслевогостандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»

Места локализации пролежней

Ушная раковина

Плечевой сустав

Локтевой сустав

Тазобедренныйсустав

Коленный сустав

Лодыжка

Затылок

Лопатки

Локти

Крестец

Пятки

Седалищныебугры

Места соприкосновений

При классификации пролежней по степени тяжести учитывается глубина поражения

http://www.molnlycke.ru/knowledge/pressure-ulcer-knowledge/pressure-ulcer-risk-factors/

Пролежни 3-4 стадии, местные гнойные

осложнения, сепсис


http://www.molnlycke.ru/knowledge/pressure-ulcer-knowledge/pressure-ulcer-risk-factors/

Общие факторы задержки заживления

Нарушения питания• Катаболизм • Недостаточный аппетит• Обезвоживание• Низкобелковое питание• Отсутствие белка в рационе• Отсутствие мяса в рационе• Дефицит альбумина• Дефицит трансферрина• Дефицит ферритина• Недостаточность холинэстеразы• Холестерин, ЛПВП• Недостаток витамина В12• Недостаток фолиевой кислоты• Гипергомоцистеинемия• Дефицит цинка• Дефицит железа• Дефицит витаминов С, D

Истинно знать что-либо – значит знать его причины… Френсис Бэкон

Инфекции (в т.ч. ИСМП)

• Пневмония (острая, хроническая)• Хронический бронхит• Инфекции мочевых путей• Остеомиелит• Сепсис• Инфекционные раневые осложнения (15%-25%)• Некроз раны (язвы)• Лихорадка• Лейкоцитоз• Повышение С-реактивного белка• Лимфопения

Мы знаем действиямногих причин, но не всегда знаем причинымногих действий… Чарльз Колтон


Заболевания• Депрессия, изоляция• Анемия• Обезвоживание• Сахарный диабет• Онкологические заболевания• Иммунодефицит• Сердечная недостаточность• Почечная недостаточность (уремия)• Печеночная недостаточность (желтуха)• Болезни желудочно-кишечного тракта• Параличи (обездвиживание)• Неподвижность• Табакокурение• Хронический алкоголизм • Гемобластозы• Системные заболевания соединительной ткани

Видеть будущее — значит знать, что делать, чтобы не произошло… Индийская мудрость

НМЦ «Раны и раневая инфекция». Программа обучения: Менеджмент раны.


Ни одна вещь не возникает беспричинно, но все возникает на каком-нибудь основании и в силу необходимости… Демокрит

Ятрогенные факторы хронизации раневого процесса

Агрессивная медикаментозная терапия• Кортикостероиды• Седативные средства• Цитостатики• Иммуносупрессоры• Местные токсичные средства, например, перекись водорода, некоторые антисептики

ВЛАЖНОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ (moist wound healing)

G.D. Winter, 1962

Преимущество данного вида заживления ран связано с созданием оптимальной физиологической среды в ране,

способствующей повышению функциональной активности макрофагов и пролиферации фибробластов

Повышение репаративного ресурса тканей раны

Winter G.D. Formation of scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193: 293-4.

Все живое должно быть защищено.А. Флеминг

СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПОВЯЗКАМ

Создание и поддержание в ране сбалансированной влажной

среды Удаление избыточного экссудата Обеспечение должного газо- и парообмена Профилактика вторичного инфицирования Защита раны от загрязнения Поддержание постоянства раневой среды Защита раны от механического и химического раздражения Атравматичность (низкая адгезия к раневой поверхности)

Современные повязки

Интерактивныеповязки

Атравматическиеповязки

Суперпоглотители

Альгинаты

Губки

Гидроколлоиды

Гидрогели

Антисептические

Стимуляторы репарации

Комплексногодействия

Раневые пленки

Патогенетически приоритетные

Инактивные

Марлевые

Нетканыеоднослойные

Нетканыемногослойные

Функция без структуры немыслима,структура без функции бессмысленна. Акад. В.Х. Василенко

«Особенности» марлевой повязки

1. Ограниченный срок функционирования (около 4 часов),быстрое нарушение дренирующих свойств – необходимость выполнения широких разрезов при вскрытии гнойных полостей;

2. Прилипание к раневой поверхности – болезненность и возможность вторичного кровотечения при перевязке;

3. Задержка заживления вследствие возможности травматизации регенераторного слоя раны при перевязке;

4. Недостаточный гемостаз;

5. Трудности при использовании продолжительной фиксации.

С незажившей раны повязку срывай не разом, но осторожно и со смущением. Из памятки лекаря ХVIII века

О Т С У Т С Т В У Е Т (0) У М Е Р Е Н Н А Я (+) О Б И Л Ь Н А Я (++)

Пленки

Гидрогель

Гидроколлоид

Суперпоглотители

Губки

Альгинат кальция

Выбор повязки в соответствии с уровнем экссудации раны

Вакуумная терапия

Губки с гидроактивным покрытием (Гидротак)

черный = некроз

зеленый = инфекция

желтый = фибрин

красный = грануляция

розовый = эпителизация

Интернациональные цветовые коды –система выбора интерактивной повязки

Лечение хронических ран. Система TIME.T (Tissue) – удаление нежизнеспособных, в т. ч. некротических тканей; I (Infection) – подавление инфекции;

M (Moisture) – контроль уровня влажности (раневой экссудации); E (Edge) – стимуляция репаративных процессов и/или эпителизации.

Аббревиатура TIME была принята Международным Консультативным Советом по лечению ран в 2003г.

(Г.С. Шульц, Р.Г. Сиббальд, В. Фаланга и др.)

Величайшие ученые те, кто одаряет нас новым образом мышления. Уильям Брэгг

Этапы Тип раны Принципы

Средства

T (Tissue) удаление

нежизнеспособных, некротизированных

тканей

Хирургическая

обработкаАутолитическ

ое очищение

Суперпоглотители,

Гидрогели

I (Infection) подавление инфекции

Антимикробная терапия

Антисептические атравматические

повязки,Суперпоглотители,

Альгинаты

M (Moisture) контроль уровня

влажности (раневой экссудации)

Поддержание оптимального

баланса жидкости. Стимуляция регенерации

Губки,Альгинаты

E (Edge) стимуляция

репаративных процессов и/или

эпителизации

Стимуляция эпителизац

ии

Пленки, Гидроколлоиды,

Гидрогели,Гидроактивные

атравматические повязки

TIME – преодоление барьеров на пути заживления


РАНА

ситуация

некрозесть/нет

Инфекцияесть/нет

фибринесть/нет грануляция эпителизация

Чувствительность кожи

норм./чувств.

Экссудат++ / +

Поверхностный или

глубокий

Рекомендация повязки

Как подобрать повязку для лечения раны?

Выбор повязки для лечения пролежней

Стадия I

Закрытие

ЗащитаЗащита Защита

Стадия II Стадия III Стадия IV

ЗакрытиеЗакрытие Закрытие

Защита

УвлажнениеУвлажнениеУвлажнение

Раневой баланс



Абсорбция Абсорбция Абсорбция

Профилактика инфекции

Профилактика инфекции

Стимуляция грануляций

Стимуляция грануляций

Устранение «мертвых» пространств

Устранение «мертвых» пространств

Современные повязки для лечения

пролежней

Внешний слой (полипропилен)

Сорбция раневого отделяемого/выделение раствора Рингера(полиакрилатный суперпоглотитель)

ЦЕЛЛЮЛОЗА(равномерное распределение

раневого экссудата

Повязки на основесуперпоглотителя


Делайте обыкновенные вещи необыкновенно хорошо… Г. Дж. Хайнц

Очищающие свойства Механизм: промывание -

абсорбция

Промывание АбсорбцияСохранение

влажной среды


ТендерВет плюсповязка пролонгированного действия на

основе суперпоглотителя

ТендерВет плюс

Строение

Полипропиленовая

тканьПолипропиленовая

пленкаНетканый

полипропилен

Волокна целлюлозы

*SAP + PHMB

Абсорбирующий и промывающий наполнитель

РастворРингера

Полоски из силикона


ТендерВет плюсПрименение

ГидроТак (комфорт)

Механизм действия:Благодаря губчатой структуре и капиллярному эффекту вертикальной абсорбции избыточный раневой экссудат быстро и эффективно впитывается и надежно удерживается во внутреннем слое даже при компрессионном действии на повязку. Гидрогелевое покрытие обеспечивает достаточное увлажнение сухих ран. Благодаря применению технологии AquaClear обеспечивается и сохраняется оптимальная сбалансированная влажность раневой среды.

Регуляция влажности раневой среды:

Сухие раны остаются оптимально увлажненными

Избыточные экссудат, некрозы и бактерии во влажных ранах

поглощаются

Защитная пленка предотвращает повторное

инфицирование раны

Гидроактивная губка


ГидроТак (комфорт)

Применение

Клинический пример(зарубежная практика)

Почему гидроактивные повязки эффективны?

Протеазы*

САП Гидроактивнаягубка

Воспаление Грануляция Эпителизация

Токсины*

Бактерии*Биопленки*

Некрозы*

Фибробласты**Цитокины**

Протеины**

Факторы роста**

* Фак

торы

, пре

пятс

твую

щие

за

жив

лени

ю р

ан

** Ф

акто

ры, с

посо

бcтв

ующ

ие

заж

ивле

нию

ран

Гидрогель

Промывание Абсорбция Очищение Активация факторов роста

Увлажнение Абсорбция Стимуляция Защита

Лечение хронических ран во влажной среде

Контакты

ООО «Пауль Хартманн» www.paulhartmann.ru Тел. (495) 796 99 61 Бесплатная круглосуточная горячая линия 8- 800-505-12-12

Спасибо за внимание!

Видеть и делать новое — очень большое удовольствие.

Вольтер

Современные подходы к лечению хронических ран и...

Health & Medicine

Transcript of Современные подходы к лечению хронических ран и...