Профилактика и лечение послеоперационных парезов 2015

Профилактика и лечение послеоперационного пареза

ЖКТ в абдоминальной хирургии

Подберезский П. В., УЗ «Могилевский областной онкологический диспансер»,

2015

• Описать распространенность, критерии диагностики, патофизиологию послеоперационного пареза ЖКТ (ПП)

• Описать современные подходы к профилактике и лечению ПП с точки зрения доказательной медицины

• Обсудить пути внедрения этих подходов в повседневную клиническую практику

Цели сообщения

Определение• Преходящее угнетение

координированной перистальтики кишечника после хирургического вмешательства, препятствующее эффективному пассажу кишечного содержимого и/или пероральному питанию пациента

Послеоперационный парез ЖКТ - ПП(postoperative ileus – POI)

Delaney CP, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006.

Первичный парез – реакция различных отделов ЖКТ на

хирургическую травму Среднее время разрешения ПП для различных отделов ЖКТ1-3

– Тонкая кишка: 0-24 часа (1 сутки)

– Желудок: 24-48 часов (2 сутки)

– Толстая кишка: 48-120 часов (3-5 сутки)

1. Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.2. Livingston EH, Passaro EP Jr. Dig Dis Sci. 1990;35:121-132.3. Delaney CP, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006.

Сколько может длиться ПП?

Figure from Steinbrook RA. Contemp Surg. 2005; March(suppl):4-7. Wolff B, et al. Ann Surg. 2004;240:728-734.

Мультифакторная патофизиология ПП

• В большинстве случаев при ПП имеют место– Операция на кишечнике или манипуляция с ним– Другие операции (гистерэктомия, нефрэктомия,

торакальные операции)– Стресс– Стимуляция опиоидных рецепторов ЖКТ

эндогенными и экзогенными опиатами• ПП в целом считался (и многими считается до

сих пор) обычной и неизбежной реакцией организма на хирургическую травму

Kehlet H, Holte K. Am J Surg. 2001;182 (5A Suppl):3S–10S.Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615.

Мультифакторный патогенез ПП

Endogenous opioids = endorphins, enkephalins, and dynorphins.1. Holte K, et al. Drugs. 2002;62:2603-2615. 2. Behm AJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80.3. Bauer B, et al. Curr Opin Crit Care. 2002;8:152-157.

Опиоиды1-3

Эндогенные и экзогенные опиоиды угнетают пропульсивную активность ЖКТ

Медиаторы воспаления1

Высвобождение оксида азота, ВИП, пептида связанного с геном кальцитонина (CGRP), субстанции P, простагландинов способствует развитию ПП

Тормозные рефлексы1,2

Стимуляция соматических и висцеральных волокон тормозит моторику ЖКТ

Минимизация хотя бы одного из этих факторов может предотвратить или укоротить ПП и снизить сопутствующую морбидность

Факторы риска развития ПП

• Абдоминальные операции• Хирургическая техника• Аналгезия опиоидными анальгетиками• Предшествующие заболевания кишечника• Физиологический стресс, связанный с

операцией• Ограничение подвижности пациента до и

после операции

Senagore A. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(S13):S3-7.


ПП может бытьу любого пациента

послеабдоминальной

опрации

Зона операции

Манипуляции с кишечником

Время операции

Общийстатус

пациентаСистемныеингфекции

Доза опиоидов

Возрастпол и расапациента

Resnick J, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92:751-762. Resnick J, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92:934-940.Senagore AJ. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(suppl 13):S3-S7. Senagore AJ, et al. Surgery. 2007;142:478-486. Woods MS. Perspect Colon Rectal Surg. 2000;12:57-76.

Угнетение опиоидами функции кишечника

Эндогенные опиоиды

• Высвобождаются в ответ на хирургическую травму

• БОльшая степень хирургической травмы→ увеличивает воспаление→ усиливает парез кишки

Экзогенные опиоиды

• Обычно назначаются после операции

• Выявлена обратная связь между длительностью назначения опиоидных анальгетиков и временем восстановления функции кишечника

Brix-Christensen V, et al. Int J Cardiol. 1997;62:191-197.Yoshida S, et al. Surg Endosc. 2000;14:137-140.Kalff JC, et al. Ann Surg. 1998;228:652-663.Cali R, et al. Dis Colon Rectum. 2000;43:163-168.

Фармакологические КлиническиеСнижение моторики желудка Рефлюкс

Торможение перистальтики тонкой кишки

Торможение всасывания медикаментов

Торможение перистальтики толстой кишки

Запоры, вздутие живота

Снижение амплитуды непропульсивных движений кишечника

Спазмы и кишечные колики

Сокращение сфинктера Одди Желчная колика, желудочный дискомфорт

Повышение тонуса анального сфинктера, релаксация прямой кишки

Нарушение дефекации

Нарушение желудочной, печеночной, панкреатической и интестинальной секреции. Нарушение абсорбции воды

Плотный стул, запоры

Эффекты опиоидов со стороны ЖКТ

Pappagallo M. Am J Surg. 2001;182 (suppl):11S-18S.Vanegas G, et al. Cancer Nurs. 1998;21:289-297. Kurz A, Sessler DI. Drugs. 2003;63:649-671.


• Использование опиоидных анальгетиков является независимым предиктором развития ПП

Senagore A. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(S13):S3-7.

ПП в абдоминальной хирургии

0

5

10

15

20

25

Abdominal Hysterectomy

Large Bowel Resection

Small Bowel Resection Appendectomy Chole-

cystectomyNephro-

ureterectomyOther

Procedures

Cod

ed P

OI (

%)

Delaney C, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006.

HCFA Data 1999-2000

Факторы риска развития ПП после радикальной цистэктомии с ИЦП

• Длительная абдоминальная операция

• Использование для пластики сегментов тонкой кишки

• Длительная аналгезия опиоидными анальгетиками

Факторы риска развития ПП после радикальной цистэктомии с ИЦП

• Тормозной энтеро-энтеральный рефлекс

• Предшествующие заболевания кишечника (ДЛТ)

• Физиологический стресс, связанный с операцией

• Ограничение подвижности пациента после операции – 7 суток

Специфические факторы риска развития ПП после илеоцистопластики – тормозной энтеро-энтеральный рефлекс (Гальперин Ю. М., 1975)

Специфические факторы риска развития ПП после илеоцистопластики – тормозной

энеро-энтеральный рефлекс (схема ИЦП)

ПП как осложнение радикальной цистэктомии с ИЦП (МООД, 2006-2014), N=120

• Среднее время операции 292 мин

• Средняя кровопотеря 675 мл

• Летальность 3,9%, осложнения 26%

• Среднее время нахождения в РАО 7,23 сут

• Все показатели в пределах среднестатистических по данным мировой литературы

ПП как осложнение радикальной цистэктомии с ИЦП (МООД, 2006-2014), N=120

Парезы у 18% пациентов, из них у половины пациентов пришлось делать релапаротомию

Длительность радикальной цистэктомии с ИЦП, мин, МООД, 2006-2014, (N=120)

Кровопотеря после радикальной цистэктомии с ИЦП, мл, МООД, 2006-2014, (N=120)

Клиническое значение ПП• Усиление послеоперационной боли• Усиление тошноты и рвоты

– Увеличение риска аспирации• Отсрочка перехода на полноценное питание

– Замедление заживления– Увеличение риска недоедания/катаболизма

• Удлинение постельного режима– Увеличение риска легочных осложнений

• Удлинение госпитализации– Увеличение стоимости лечения

Kehlet H, Holte K. Am J Surg. 2001;182(5A suppl):3S-10S.Leslie JB. Ann Pharmacother. 2005; 39:1502-1510.Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80.

Длительность госпитализации коррелирует с временем

восстановления функции ЖКТ

GI-2 = Recovery of bowel movement and toleration of solid food

Delaney CP, et al. Am J Surg. 2006;191:315-319.

Patie

nts

(%)

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Postoperative Day

GI-2 recoveryHospital discharge

Современные подходы к лечению послеоперационного пареза ЖКТ

Важные моменты в профилактике и лечении ПП

• Физические опции– Назогастральная интубация– Раннее кормление– Ранняя активизация

• Хирургическая техника– Лапароскопическая

хирургия

• Психологическая подготовка пациента

• Анестезия и анальгезия– Эпидуральная анестезия– НПВС

• Фармпрепараты– Прокинетики– Антагонисты опиоидов

(PAMOR*)– Другие препараты

• Периоперационный план– Мультимодальный

клинический поход– Контролируемая гидратация

PAMOR = peripherally acting µ-opioid receptor antagonist

Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.

Опции лечения ППНефармакологические опции

Опция Возможный механизм КомментарииНазогастраль-ная интубация

Декомпрессия желудка и кишечника

Облегчает симптомы ПП, однако нет доказательств снижения длительности ПП; может стать причиной легочных осложнений

Раннее кормление

Стимулирует моторику ЖКТ путем восстановления рефлексов и высвобождения гормональных факторов

Безопасно, хорошо переносится, в некоторых исследования показано снижение длительности ПП

Ранняя активизация

Возможно, механическая стимуляция функции кишечника

Не снижает длительности ПП, однако препятствует развитию других осложнений

Лапароскопи-ческая хирургия

Уменьшает потребность в опиатах, снижает боль, меньшая травма брюшной стенки и кишки

Во многих исследованиях показано уменьшение длительности ПП

Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615. Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80. Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.

Профилактическая назогастральная декомпрессия в абдоминальной хирургии

• Метаанализ– 33 исследования, N = 5,240 пациента– У пациентов без обычного использования НГТ :

Более раннее восстановление кишечной функции(P < 0.00001)

Уменьшение числа легочных осложнений(P = 0.01)Тенденция к увеличению риска раневой инфекции(P = 0.22)Укорочение госпитализации

– НГТ значимо не влияет на частоту несостоятельности анастомозов (P = 0.70)

– “рутинное использование профилактической НГТ не рекомендуется, возможно использование у отдельных пациентов по показаниям”

Nelson R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007;Jul 18;(3):CD004929.

Раннее кормление в первые сутки пациентов после операции на кишечнике• Метаанализ 13 клинических исследований, N = 1,173

– Снижение летальности RR (95% CI): 0.41 (0.18, 0.93)

– Снижение частоты Раневой инфекции– RR (95% CI): 0.77 (0.48, 1.22) пневмонии - RR (95% CI): 0.76 (0.36, 1.58) Длительности госпитализации - RR (95% CI): -0.60 (-0.66, -0.54)

– Несостоятельность анастомоза – не доказаны ни польза, ни вред

RR (95% CI): 0.69 (0.36, 1.32)

– Общая рекомендация: голодание в раннем послеоперационном периоде бесполезно, целесообразно раннее кормление пациентов Lewis S, et al. J Gastrointest Surg. 2009;13:569-575.

РКИ: ранее кормление vs традиционное питаниеb

Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493.

D = defecation; F = flatus; C = combination score; I = ingest regular food

Early feeding

Traditional feeding (no oral intake until POI resolved)

Binderow et al.(1994)

Reissman et al.(1995)

Ortiz et al.(1996)

Schilder et al.(1997)

Stewart et al.(1998)

Pearl et al.(1998)

Cutillo et al.(1999)

Dur

atio

n of

Ileu

s (h

)

140

120

100

80

60

40

20

0

*

*

*

DFDIDCC

*P < 0.05

Ранняя активизация и ПП• Предупреждает развитие тромбозов,

ателектазов и пневмоний

• Возможно, усиливает кровообращение в ЖКТ и ускоряет восстановление после ПП

• Недостаточно исследований, подтверждающих укорочение времени ПП вследствие одной ранней активизации

Waldhausen J, et al. Ann Surg. 1990;212:671-677.

Хирургическая техника - лапароскопия

• Длительность ПП меньше после малоинвазивной хирургии

• Переход на плотную пищу и выписка происходят раньше

• Во многих исследованиях показаны хорошие результаты

• Возможные причины– Уменьшение хирургической травмы приводит к снижению

активации симпатической нервной системы и местного воспалительного ответа

– Меньше разрез, меньше боль, меньше опиатов– Ранняя активизация, раннее кормление, отказ от НГТ

Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615.Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:12-65.

D = defecation; F = flatus; RCTs = randomized clinical trials.

.

Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493.Kehlet H, Holte K. Am J Surg 2001;182(5A suppl):3S-10S.

РКИ: открытая/лапароскопическая хирургия

120

100

80

60

40

20

0

Dur

atio

n of

Ileu

s (h

)

Lacy et al. (1995)

Schwenk et al.(1998)

Milsom et al.(1998)

Laparoscopic

Open

F D D F

*

*

*

Leung et al.(2000)

*P < 0.05

Положительные эффекты:лапароскопическая хирургия

• Мета-анализ 22 исследования (n = 2965) в колоректальной хирургии– Уменьшение кровопотери 71.8 mL (95% CI, 30.8-113 mL; P = 0.0006)– Уменьшение п\операционной боли 9.3/100 (95% CI, 5.4-13.2; P <

0.0001)– Отхождение газов раньше на 1 день (95% CI, 0.76-1.3; P < 0.0001)– Восстановление перистальтики раньше на 0,9 дня (95% CI, 0.74-

1.13; P < 0.0001)– Реже возникает ПП (RR = 0.40 95% CI, 0.22-0.73; P = 0.003)– Снижение раневой инфекции(RR = 0.56 95% CI, 0.39-0.89; P = 0.002)– Снижение времени госпитализации на 1,5 дня (95% CI, 1.12-1.94; P

< 0.0001)

Schwenk W, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD003145.

Опции лечения ППФармакологические опции

Лечение или профилактика

Возможный механизи Комментарий

Эпидуральная анестезия с использованием только местных анестетиков

Тормозит рефлекс на уровне спинного мозга, снижает потребность в опиатах

Многие РКИ доказали пользу ЭА в профилактике ПП; более эффективна на грудном уровне

НПВС Снижает потребность в опиатах, тормозит синтез простагландинов

Возможна польза, требуется дальнейшее исследование

Метоклопрамид Антагонист допамина, холинергический агонист

В большинстве РКИ польза не доказана

Периферические селективные антагонисты мускариновых рецепторов

Блокирует кишечные мускариновые рецепторы и снижает побочное действие опиатов на ЖКТ, не влияя на их действие на ЦНС

РКИ с использованием алвимопана (энтерег) доказали снижение длительности ПП

Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615. Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80. Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.Becker G, Blum H. Lancet. 2009;373(9670):1198-1206..

• Эпидуральная (эпи) анестезия с местными анестетиками (МА)– Подавляет тормозной рефлекс

• РКИ показали уменьшение времени ПП при эпидуральной анестезии по сравнению с системными опиатами

• Эпи-МА vs системные опиоиды = ПП• Эпи-МА vs эпи+опиоиды = ПП• Эпи-МА+ опиоиды vs системные опиоиды = ПП (меньше

чем Эпи-МА )• Важно расположение катетера: торакальный более

эффективен чем поясничный или нижне-грудной

Эпидуральная торакальная анестазия

Jorgensen H, et al. Br J Anaesthesia. 2001;87:577-583. Steinbrook R. Anesth Analg.1998;86:837-844. Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493. Jorgensen H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001893.

Эпидуральная анестезия и длительность ПП

Adapted from Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:12-65.

Study Surgery Earlier Gas Earlier Stool *P-valueHjortso et al, 1985 Major abdominal No No NS

Wallin et al, 1986 Major abdominal No No NS

Scheinin et al, 1987 Colonic --- Yes < 0.05Ahn et al, 1988 Colorectal Yes Yes < 0.001Bredtmann et al, 1990 Colonic --- Yes < 0.001Jayr et al, 1993 Major abdominal Yes --- < 0.05Morimoto et al, 1995 Proctocolectomy/IPAA --- Yes < 0.01Liu et al, 1995 Colonic Yes Yes < 0.005Scott et al, 1996 Proctocolectomy/IPAA Yes Yes < 0.05Bradshaw et al, 1998 Colorectal Yes Yes < 0.001Welch et al, 1998 Gastrointestinal No No NS

Neudecker et al, 1999 Laparoscopic sigmoidectomy --- No NS

Carli et al, 2001 Colorectal Yes Yes < 0.001Carli et al, 2002 Colonic Yes Yes < 0.01Steinberg et al, 2002 Colonic Yes Yes < 0.002

*Compared with systemic analgesic regimens;IPAA: ileal pouch anal anastomosis

Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493.

РКИ : эпидуральная анестезия с МА vs системные опиоиды и длительность ПП

*P < 0.05

* ** *

**

0

50

100

150

200

Wallin1986

Scheinin 1987

Ahn1988

Wattwil1989

Bredtman1990

Riwar1991

Liu1995

Neudecker1999

Leng

th o

f PO

I (ho

urs)

Epidural localanesthetics Systemic opioid

Анальгезия с ограничением применения опиоидов

• НПВС– Снижают продукцию простагландинов– Рандомизированное двойное слепое исследование морфин

ПКА(PCA) ± кеторолак у 79 пациентов с колоректальными операциями показало 29% снижение использования морфина, более раннее начало перистальтики(1.5 [0.7-1.9] vs 1.7 [1-2.8] дня, P < 0.05), и более раннюю активизацию(2.2 ± 1 vs. 2.8 ± 1.2 days, P < 0.05) при использовании НПВС

– Аналогичные результаты получены в других РКИ– Проблемы: тромбоцитопении (кровотечения)

• Ингибиторы циклооксигеназы-2(COX-2)– Результаты аналогичные НПВС; более безопасны?

Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:6-65.Chen JY. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:546-551.

Эффект MCP при ПП

D = defecation; F = flatus; I = ingestion of solid food

120

100

80

60

40

20

0

Dur

atio

n of

Ileu

s (h

)

Jepsen et al. (1986)

Cheape et al. (1991)

Tollesson et al. (1991)

Metoclopramide

Placebo

F I D

Jepsen S, et al. Br J Surg. 1986;73:290-291. Cheape JD, et al. Dis Colon Rectum. 1991;34:437-441.Tollesson PO, et al. Eur J Surg. 1991;157:355-358.Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493.

ПП: периферические антагонисты опиоидов

• Многим пациентам назначают опиоиды• Опиоиды угнетают моторику и секрецию ЖКТ;

эффекты опиоидов реализуются через µ-опиоидные рецепторы в стенке кишки

• Налоксон и налтрексон снижают опиоидную дисфункцию кишечника, не влияя на аналгезию

• Идеальный препарат должен блокировать периферические опиоидные рецепторы, снижать дисфункцию кишечника, не влияя на аналгезию

– Alvimopan – Methylnaltrexone

Kurz A, Sessler DI. Drugs. 2003;63:649-671.Taguchi A, et al. N Engl J Med. 2001;345:935-940.

Жевательная резинка как профилактика ПП

Кохрейновский обзор по жевательной резинке

«Fast Track Management» в лечении ПП

Что такое“Fast-Track Recovery”?• “Междисциплинарная мультимодальная концепция,

призванная ускорить восстановление после операции и снизить количество осложнений (включая ПП) путем применения различных мер»

• Комплекс мер -

Ограничение опиоидов

Лапароскопическая хирургия

Раннее кормление, контроль гидратацииРанняя

активизация

Эпидуральная анестезия

Прокинетики

Ограничение НГТ

Mattei P. World J Surg. 2006;30:1382-1391. Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:6-65.

Успех лечения ПП зависит от согласованной работы целой

команды специалистов• Хирург• Анестезиолог• Медсестры РАО• Медсестры хирургических отделений• Врачи и медсестры амбулаторно-

поликлинического звена• Администрация

Мультимодальный подход: предоперационный компонент

• Образовательная беседа с пациентом• Коррекция сопутствующей патологии• Психологическая работа с пациентом

(снижение тревожности)• Адекватная гидратация, элктролитный обмен,

нормотермия• Надлежащее использование

профилактической терапии

White PF, et al. Anesth Analg. 2007;104:1380-1396.

Мультимодальный подход: интраоперационный компонент

• Адекватная анестезия • Использование эпидуральной анестезии• Лапароскопическая хирургия


Мультимодальный подход: послеоперационный компонент

• Ограничение НГТ• Раннее кормление• Минимизация применения опиоидов• Ранняя активизация


Fast-Track Example (Colectomy)День Fast-Track

Перед операцией Взятие согласия, образовательная беседа, антиэметики, анксиолитики, постановка эпидурального катетера

День операции Ограничение НГТ, контролируемая гидратация, продленная эпидуральная анестезия с ограничением опиоидов, НПВС, передвижение в кресле, минутная ходьба, легкое кормление

ПОД 1 Переход на пероральные опиоиды или НПВС, регулярное питание, активность до 8 часов, ходьба 2 раза в день, удаление дренажей и уретрального катетера

ПОД 2 Удаление эпидурального катетера

ПОД 3 Пероральные опиоиды или НПВС, полная мобилизация , выписка

ПОД 7 Снятие швов амбулаторно

Raue W, et al. Surg Endosc. 2004;18:1463-1468.

Пример ведения пациента после цистэктомии в РНПЦОМР ( Саридзе Э. Х.)

• Комбининированная анестезия (общая + продленная эпидуральная с бупивокаином или ропивокаином)- стандарт при цистэктомии

• НГТ не используется• Первые сутки в реанимации- НМГ,

гастропротекторы (омепразол 40 мг в/в), прокинетики (метоклопрамид 10 мг в/в каждые 8 часов),инфузия 1000-1500 за 10-12 часов, обезболивание (ропивакаин в эпидуральный катетер+анальгин или кеторолак), через 4 часа после окончания анестезии поить маленькими глотками кипяченой водой ( до 500 мл/сут), полоскать рот хлоргексидином, повороты в постели с вечера

Пример ведения пациента после цистэктомии в РНПЦОМР (Саридзе Э. Х.)

• Вторые и последующие сутки – НМГ, гастропротекторы с переводом на пероральные, прокинетики до 3-х сут, эпидуральная анестезия до 72 часов, НПВС, инфузия до 1л в сутки, раннее энтеральное питание (пептамен AF, энтеролин, нутридринк), подъем с кровати, дыхательная гимнастика

• Антибиотикопрофилактика – цефазолин 2г в\в за 30 мин, через 4 и 8 часов. Плановая профилактическая АБТ не назначается

Выводы• ПП развивается у 4-20% пациентов после абдоминальных

операций• ПП имеет мультифакторную патофизиологию

– нейрогенный, воспалительный, гормональный, фармакологический компоненты

• Избирательное использование НГТ, лапароскопическая хирургия, эпидуральная анестезия/аналгезия, ограничение использования опиоидных анальгетиков позволяет снизить риск развития ПП

• Ускорение восстановления функции ЖКТ улучшает результаты лечения и снижает длительность госпитализации

• Мультимодальный подход включает как фармакологические, так и нефармакологические компоненты эффективной стратегии лечения ПП

Источники:

Спасибо за внимание!

Профилактика и лечение послеоперационных парезов 2015

Healthcare

Transcript of Профилактика и лечение послеоперационных парезов 2015