住み慣れた地域で暮らし続けるために～訪問看護と暮らしの保健室の取り組みから～

㈱ケアーズ　白十字訪問看護ステーション暮らしの保健室　秋山　正子NPO 　 maggie`s 　 tokyo 　共同代表

いつまでも元気に暮らすために ･･･生活支援・介護予防

住まい

地域包括ケアシステムの姿

※ 　地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定

■ 在宅系サービス：・訪問介護　・訪問看護　・通所介護　・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・ 24 時間対応の訪問サービス・複合型サービス 　（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護） 等

　・自宅　・サービス付き高齢者向け住宅 等相談業務やサービスのコーディネートを行います。

■ 施設・居住系サービス・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護　　　　　　　　　　　　　　　　等

日常の医療：　・かかりつけ医、有床診療所　・地域の連携病院　・歯科医療、薬局

老人クラブ・自治会・ボランティア・ NPO 　等

・地域包括支援センター・ケアマネジャー

通院・入院通所・入所

病院：　急性期、回復期、慢性期

病気になったら ･･･医　療 介護が必要になったら ･･･

　　　介　護

■ 介護予防サービス

地域包括ケアシステムの構築について○ 　団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み

慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現。

○ 　今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。

○ 　人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。

○ 　地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

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地域資源の開発　（例）・ ボラン ティ アの発 掘・養成・組織化　　→　ボランティアは生活支援・介

護予防の担い手として活動。高齢者の困り事の相談の対応等も実施。（コーディネーターとも連携）　　

・生活支援・介護予防の立ち上げ支援　　　　　　　　　　

市町村が中心となって企画・立案

○ 　市町村が中心となってコーディネーターと連携しつつ、生活支援サービスの充実、介護予防の推進等を図ることにより、高齢者が利用可能な多様なサービスが地域で提供される。○ 　高齢者の中には事業の担い手となる者も出現。これは介護予防にもつながる。　　　⇒　高齢者を中心とした地域の支え合い（互助）が実現。多様な通いの場（例）　・サロン　・住民主体の交流の場　　・コミュニティカフェ　・認知症カフェ　・ミニデイサービス　・体操教室　・運動・栄養・口腔ケア等の教室多様な生活支援（例）　・ゴミ出し　・洗濯物の取り入れ　・食器洗い　　・配食　・見守り　・安否確認

介護予防・生活支援の充実

参加・活用（担い手となる　高齢者も出現）

連携・協力

研修を受けたボランティアが地区の集会所で介護予防教室を運営。小規模多機能居宅介護に交流施設を併設。地域のサロンとして活用。子どもとの交流も実施。研修を受けたボランティアが高齢者と一緒に洗濯物を取り入れる等生活行為の自立を支援。

交番、金融機関、コンビニ等幅広い関係機関が連携し、認知症の高齢者の見守り体制を構築。

地域活性化を推進するＮＰＯが地域に配食サービスを展開。

コーディネーター 支援を要する高齢者5

市町村による新しい地域づくりの推進（生活支援・介護予防の充実）

重装備にせずに終末期を支援

「暮らしの保健室」の取り組み

「つながる」地域包括ケア

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「暮らしの保健室」開設のきっかけ• 訪問看護の実践の中で、もっと気軽に相談が出来る場所が地域の中にあったらと言う思いが強くなった• 団地の空き店舗を安く貸してくれる人が現れた• 前々からマギーセンターのような相談支援の場所を地域の中に造りたいという夢の実現• 在宅医療推進をめざし、そのため殊に連携推進の目的で、厚生労働省が平成２３年度から始めた在宅医療連携拠点のモデルに選ばれた

新宿区と牛込地区の概況

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牛込地区内在宅療養支援診療所12訪問看護ステーション　 4

新宿区内一般病院 16 ＋精神科病院1300 以上の診療所在宅療養支援診療所　46 （ 2011 年）

新宿区

牛込地区

戸山ハイツ

都営戸山ハイツ

平成 27 年 5 月 1 日現在　 3,474 世帯　人口 5,986 人（ 65 歳以上　 3,091 人）　　高齢化率 51.6% H27.5.1

50.1%H26.1.1

46.3%H23.7.1 　　　　　　　

牛込地区　　人口　　　　（ 65 歳以上）　高齢化率　　　　　　　　 100,293 人　（ 21,047 人） 20.1 % H27.5.1　箪笥地区　 37,066 人　（ 6,545 人） 17.7% 　 H27.5.1　若松地区　 32,629 人　（　 7,986 人） 24.5% 　 H27.5.1　榎町地区　 30,598 人　（　 6,516 人） 21.3% 　H27.5.1 　　　　　　

都営戸山ハイツ（若松地区内）

新宿区と牛込地区、戸山ハイツの概況新宿区　　　　人口　　　　（ 65 歳以上）　高齢化率　　　　　　　 330,740 人　　（　 65,874 人）　19.9% 　　　 H27.5.1 　　　　　　

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暮らしの保健室はどうして生まれたのか？① 地域をくわしく知る・感じる

20年以上にわたる、地域での訪問看護の実績と経験の積み重ねその活動を通して、地域の特性、医療資源、社会資源のあり方、住民のライフスタイルや志向性を熟知度重なる制度の改変や、時代の変化にも柔軟に対応その中で直面するさまざまな問題、課題。聞こえてくる患者の不安な訴え、迷いや苦しみ医療も含んだ相談支援の場所が町の中にあったら・・・

つなぐ・まわす

耕す・種をまく

暮らしの保健室はどうして生まれたのか？② 問題の背景・理由を知る治すことのみに専念し、死を敗北と捉える医療から、病気や障害を持っても活き活きと暮らし、穏やかに人生を終えるところまで支える医療へ、パラダイムシフトが必要医療資源が豊富な地域だからこそ、連携がしっかり行なわれないと、患者・家族は路頭に迷い困難を抱えるある癌患者の言葉：「連携・連携といって我々患者は物や、ボールじゃないんだ。丁寧に手を添えて、確実に送り届けて欲しい」　情報共有といいながら、患者不在になっている現状や、パスにのみ頼った今の状況への批判

つなぐ・まわす

耕す・種をまく

暮らしの保健室はどうして生まれたのか？③ 仲間を増やしフラットな関係を　築く

地域で活動するさまざまな人や組織とのつながりを丁寧に紡ぐいっぽうで、在宅医療・訪問看護を利用してご家族を看取った経験のある方々とのつながりを大切に育てるその方たちがボランティアとして大きな力を発揮自分も何かできる、他人事にはしないという、地域の中の『地域力』の活用につながっていく権限や義務に縛られないフラットな関係の仲間と、「思い」を共有する

つなぐ・まわす

耕す・種をまく

暮らしの保健室はどうして生まれたのか？④ アイデアを発明し、　　　　　温め・磨く英国のマギーズ・キャンサー・ケアリングセンターに、これからの日本に必要な相談支援のモデルを見いだすマギーズは、がん専門の相談支援の場。乳がんを患ったマギーさんが自らの体験から「死の恐怖の中で自分を取り戻し生きる喜びを再発見できる場所が必要」との思いから、小さく家庭的で開放された空間を創設NHS のすぐそばに設置、病院とは別の建物、明るく、静かで快適で、人をやさしく受け入れる場所日本にも　マギーズを！

つなぐ・まわす

耕す・種をまく

暮らしの保健室はどうして生まれたのか？⑤ 実行する・アクションを起こす

自分たちでできることは何か、構想を描いていたところ、戸山ハイツ（新宿区の中でも突出して高齢化率の高い地域）の商店街の空き店舗を、安価な賃料で提供してくれる支援者の出現高齢化の進む団地の中の一角に、気軽に立ち寄れる相談支援の場を創設、医療職のいる「暮らしの保健室」として、地域の人とともに育てるそこで日々積み重ねられるさまざまな体験が、新たな価値を生み、次のアクションへとつながっていく

つなぐ・まわす

耕す・種をまく

病院医師

訪問入浴

歯科医師

病院社会福祉士

訪問看護師

地域包括看護師

クリニック看護師

病院退院調整看護師

新宿区高齢者サービス課

ケアマネジャーヘルパー

薬剤師新宿区福祉課

暮らしの保健室相談担当看護師

クリニック医師

新宿区社会福祉協議会

看護大 地域看護教員

ケース勉強会の主な参加者＝多彩な立場の医療・介護関連多職種

顔の見える関係

困難を抱えた人を地縁の中で看取る～血縁を超えた新たな地縁の結び方■ 医療と介護の連携のための「暮らしの保健室　ケース勉強会」より 月１回開催　

1人暮らしの健康不安にこたえることで・・・

■地域連携の状況・各主体が 1 対１の関係で視野狭窄に・情報共有がなく本人の不安は消えない

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夫 相談者80 歳

17 年前に死去。相談者の介護を受けていた。

Ｋ館（老人クラブ）週 2回通う。相談者はここでの交友関係を大切にしたいと考えている

近所の友人

関西の親戚

甥 姪

地域のクリニック　（かかりつけ医）担当医師の変更 大切な

関係

連携前事例②　介護保険適用の境目にある独居高齢者を地域ネットワークの中で支える

■相談者の状況・一人暮らし、子供なし・震災と、隣人とのトラブルで精神的不安定に　具合が悪くなると救急車で大病院へ！

要支援２独居 地域包括支援センター

ケアマネジャー（変更に）

区社会福祉協議会近隣の関係修復の方法を模索サ ポ ー

ト

相談

ケアマネ変更で不安× × × × ×× × × ×

×× × 関係悪化

医師変更で不安

相談する先があることで、安心につながり、救急車を呼ばなくなる

■地域連携の状況・情報共有による多面的サポート・有機的なサポート体制の実現

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夫 相談者80 歳

17 年前に死去。相談者の介護を受けていた。

Ｋ館（老人クラブ）週 2回通う。相談者はここでの交友関係を大切にしたいと考えている

近所の友人

地域のクリニック　（かかりつけ医）担当医師の変更 大切な

関係

連携後事例②　介護保険適用の境目にある独居高齢者を地域ネットワークの中で支える

要支援２独居

暮らしの保健室ケア情報の共有連携の働きかけ

本人への心理的サポート

地域包括支援センターケアマネジャー（変更に）

区社会福祉協議会近隣の関係修復の方法を模索サ ポ ー

ト

相談

ケアマネ変更で不安

医師変更で不安

大病院

関西の親戚

甥 姪

■相談者の状況・不安の軽減・安心感の醸成・医療、福祉関係者との信頼回復・むやみに救急車を呼ばない＝受療行動の変容・傾聴、精神的な面での支援、適切なアセスメント　→地域の医療、福祉の各主体との情報及び解釈の共有・有機的なサポート体制の実現・継続的な関係性の維持

情報共有情報共有

連絡

連絡

紹介状

気にならなくなる

相談・サポート

QOL増進

学び合う場としての保健室

⑥地域ナースの育成

セーフティネットの「穴」をふさぐ

⑦地域の人々の QOL 増進に良い影響

③外部との知の共有

ケース勉強会での顔

の見える連携病院医師 / 在宅医 / 歯科医 / 病院看護師 ( 地域連携室 )/MSW/ 訪問看護師 /理学療法士 / ケアマネジャー / 保健所 / 地域包括支援センター/ 社協 / 介護サービス事業所

②内部での知の蓄積

相談支援ノウハウの蓄積ボランティア / 保健師 / 看護

師 /薬剤師

より良いケアサービスの実践

④新たなノウハウの

開発

①暮らしの保健室での　住民への健康相談支援

活動

地域医療の各主体の意識と行動の変革

⑤多職種連携の効果的編成

連携協働

：つ

なが

り支

え合

う互学互習

：学び

合い教

え合

う

地域の医療職・福祉職

地域住民ボランティア

政府行政機関

教育機関看護大学

企業

市民団体

海外の先進的取組との連携

　オランダ　ビュートゾルフイギリス　マギーズセンター

　教育機関とのコラボレーション• 高齢化の進む団地の　活性化をどうするか？・実態調査の必要性　（行政への働きかけ）・学生・教員のフィールド　ワークの現場に・井戸端会議の開催　調査の実施→行政へ結果　の報告と、提言・若い学生たちが生き生きと　地域に出ていける居場所に

　　　オープンデータ（国勢調査）より　　戸山ハイツの今★ 4人に１人が 75才以上

010-20-30-40-50-60-70-80-90-

0 100 200 300 400 500 600 700 800 9000

20-

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新宿区全体（Ｈ 27 年 12 月）戸山２丁目（Ｈ 27 年 12 月）

（新宿区住民基本台帳より作図、松岡）

＜人口統計・Ｈ 27 年 12 月＞　人口　＝ 5,935 人　世帯数＝ 3,460 世帯　 65才以上人口＝ 3,104 人　高齢化率＝ 52.2％＞日本 26.1％）　 75才以上＝ 24.2％＞日本 11.2％）

• 新宿区全体と比べると、 65才以上で大きなピーク！

• 高齢化は日本の倍！• ４人に１人が 75才以上！

日本全体（Ｈ 27 年 12 月）

0才～10才～20才～30才～40才～50才～60才～70才～80才～90才～

0 200 400 600 800 1000 1200

戸山ハイツ未来の物語をつむごうプロジェクト★経過

6 月 17 日立ち上げ記念講演樋口恵子所長

7 月 2回、 9 月、 10 月、 11 月…５回の井戸端会議（最後は偶然にも「男の井戸端会議」…新しいつながりが生まれています！

秋山正子さんを囲んで！いざ、出陣！　★チラシ配布 ★10 月中旬：アンケート配付　　　 11 月上旬：訪問きき取り

あとのお願い訪問　お留守　　：　出しました：　新規配布：　お断り：

返っ

てき

たア

ンケ

ート

12 月 21 日（月）「わいわいワークショップ」16名参加、４グループ

アンケート結果★戸山Ｈ大好き！住み続けたい！助け合いできるといい！

助け合いできるといい（ 85％）

戸山ハイツが大好き（ 90％） 住民が力合わせて！（ 90％）

将来にばく然とした不安（ 65％）

戸山Ｈにずっと住みたい（ 92％）

区や都が中心で解決（ 80％）

1966 年 7 月 末期癌の父を在宅で看取る 1990 年 4 月 姉の在宅ホスピスケアに関わる 1991 年 9 月 淀川キリスト教病院訪問看護室で研修　　　　　　　　 ならびに非常勤保健師として訪問看護活動に参加 1992 年 9 月～東京・市ケ谷にて訪問看護開始

2008 年 11 月 国際がん看護セミナーでマギーズセンターのことを知る

2009 年２月末　英国へ。エジンバラ・ファイフ・ロンドンのマギーズセンター見学

2009 年 10 月 長崎にてセミナー開催　（イギリスからの新しい光と風をヒントに）

2010 年 2 月 マギーズセンターＣＥＯローラさん招聘

2011 年 7 月 新宿に暮らしの保健室オープン　　　　　　　　　（マギーズ東京準備室）

マギーズセンターへの歩み

がんセンター病院のそばで、くつろげる環境があり、本当に寄り添って話を聞く人がいる病院とは別の建物、明るく、静かで快適で、人を受け入れ、他の場所とは違うという第一印象が人々を魅惑するキッチンを中心に、中央に大きなテーブル、中庭や、外の庭が見え、自然の光が入る、明るい内装すべてがチャリテイによって運営され、そのための専任の運営スタッフがいる

マギーズセンターの特徴

佐藤由己子プランニングオフィス

　　

どまどうがん患者と家族・友人が 自分の力を取り戻す居場所

maggie’s cancer caring center を

東京に

　

患者、家族、友人、医療者が戸惑い　孤独で　不安な時病院でも家でもない地域に、こんな居場所があれば…①無料で気軽に安心して、訪ねることができる②リラックスでき明るく癒やされる空間③医療的知識のある友人のような医療者もいる④自分の戸惑いをよ～く聴いてもらい一緒に考える⑤元気を取り戻す助けになるプログラムも参加できる　　　　　　　そして　　　　　　　また自分で歩いていけそうな気持ちになる

マギーズセンター（ 2014年 9月現在）

Maggie's Newcastle

Maggie's Dundee(2003 年 )

Maggie's Edinburgh (1996 年 )

Maggie’s Glasgow(2002 年 )

Maggie's Wallace (Cambridge)

建設・計画中： Maggie‘s Forth Valley 、 Maggie‘s South East Wales 、 Maggie‘s at The Christie 、 Maggie’s Barts 、 Maggie‘s Southampton 、 Maggie’s Yorkshire 、 Maggie’s Oldham 、 Maggie’s Barcelona 、　 Maggie’s 　 Tokyo Tokyo

Maggie's Highlands(2005 年 )

Maggie’s Lanarkshire

Maggie's Aberdeen

Maggie's Nottingham

Maggie's Fife(2006 年 )

Maggie's Merseyside at Clatterbridge

Maggie’s Cheltenham

Maggie's West London(2008 年 )

Maggie's Oxford

Maggie's Swansea

Maggie's Hong Kong（ 2013年）

2013 年 10 月　マギーズ ウエストロンドン　センター長バーニーさ

んを迎えて

「マギーズがんケアリングセンターのような場と関わりが、日本のがん相談支援にも大いに参考になる」 と

大勢の方から励ましをいただいて、英国マギーズがんケアリングセンター本部と連携を取りながら、私たちは動き出しました。

多くの方への、これからの未来のために。

「自分を取り戻す空間がほしい」というマギーの想いに寄り添ったローラさん（現マギーズセンター CEO ）の二人三脚からはじまった英国マギーズセン

ター、そして日本でも・・・

2014.9 　 maggie’s 　 tokyo 　 project 　キックオフＮＰＯ法人認証　 4 月１日登記

そして、これから

入ればすぐキッチンテーブルでリラックス写真は　 Maggie‘s Edinburgh 　

藤井さん＠ナカサ＆パートナーズ

どまどうがん患者と家族・友人が 自分の力を取り戻す居場maggie’s cancer caring center を東京に

大事なのは、　「代わりにやってあげる」ではなく、　「本人が自分の力を取りもどせるよう手伝う」こと　　⇒新しい相談支援のかたち・利用する患者さんやご家族は治療費がかさみ、仕事を減らし収入減⇒無料で利用、が必須・まずは東京豊洲地区でやってみよう・心ある個人や団体の知恵と力チャリティ (寄付 ) に　　チャレンジ！ 2015 ～ 2020 　パイロットプロジェクト　

どまどうがん患者と家族・友人が 自分の力を取り戻す居場所maggie’s cancer caring center を東京に

2014 年　土地内定　共同代表　秋山正子・鈴木美穂で活動開始　　　　　　　大勢の賛同と募金開始　 NPO法人申請手続き　2015 年　建築設計準備、体制準備　英国との連携　　　　　初夏・建設着工、秋～冬　オープン予定　～2020 年　 2020 年以降の移転先募集・選定　

maggie’s tokyo 候補地 ( 内定済 )

どまどうがん患者と家族・友人が 自分の力を取り戻す居場所　maggie’s cancer caring center マギーズ東京のあゆみ

どまどうがん患者と家族・友人が 自分の力を取り戻す居場所　

maggie’s tokyo あなたもご一緒に！

専門家と熟練スタッフによるマギーズチーム　・少人数のコアチーム　ウエブチーム　応援チーム　・マギーズを必要とする患者さんやご家族に紹介事務・経理・マネジメントチームなんでもボランティア　　快適な居場所メンテナンス　時間　知恵　労力　　　　翻訳　言語化　イベント企画　ネットワーク　 ICT資金調達　寄付会員募集活動　http://maggiestokyo.org/donate/

マギーズ　エジンバラの内部

・・・・・・・・・・・・・・・・・　 maggie’s tokyo project 　 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 　HP ： http://maggiestokyo.orgFacebook ： https://www.facebook.com/maggiestokyoMail ： info@maggiestokyo.org

Twitter ： @maggiestokyo寄付口座：みずほ銀行市ヶ谷支店　普通　 2281171　　 maggie’s tokyo 　トクヒ）マギーズ　トウキョウ

四谷坂町に完成し、 2015.9.1開業　看護小規模多機能型居宅介護坂町　ミモザの家　（ミホさんとモトさんの姉妹が住んだ家）

訪問看護はいのちに寄り添うケアを生活の場にお届けします。

在宅ケアで培った暮らしの中で生き抜く人々を支えるネットワークを活かして地域包括ケアの実現を