Махин Б. К.
-
Upload
- -
Category
Presentations & Public Speaking
-
view
28 -
download
0
Transcript of Махин Б. К.
![Page 1: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/1.jpg)
Организация помощи при политравме. Damage control.
Караганды 2016 г.
![Page 2: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/2.jpg)
“Политравма” (Multisystem trauma) - одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела или органов, причем минимум одно из этих ранений или их комбинация угрожает жизни пострадавшего.
![Page 3: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Критерии политравмы (по Гуманенко Е.К.)
Тяжелое, крайне тяжелое или критическое состояние пострадавшего, сопровождающееся нарушением жизненно важных функций организма
Тяжелая, либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма
Нуждаемость в проведении реанимационных и неотложных хирургических мероприятий в противошоковом операционно-реанимационном отделении
Нуждаемость в дорогостоящем лечении в многопрофильном специализированном травмоцентре
Тяжесть повреждения : одного и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS) и ISS/NISS ≥ 17 баллов
![Page 4: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/4.jpg)
Повреждения при сочетанной травме являются следствием высокоэнергетического воздействия и поэтому отличаются
полиморфизмом и тяжестью
![Page 5: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/5.jpg)
Летальность при политравмеПервый пик
летальности Непосредственно в результате травмы
(массивные повреждения
жизненноважных органов/повреждения
несовместимые с жизнью).
Исход не зависит от качества и
эффективности мед. помощи Второй пик летальности
Происходит в течение «Золотого часа» (внутричерепные гематомы, значительные
торакальные и абдоминальные повреждения) Исход существенно зависит от эффективности первичной мед. помощи
Третий пик летальности
Послеоперационный период
(сепсис, полиорганная недостаточность) Исход зависит от эффективности
госпитальной мед. помощи
![Page 6: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/6.jpg)
Актуальность: Тяжелые сочетанные и множественные
травмы (политравмы) среди причин смертности занимают 3 место, а у людей моложе 40 лет они находятся на 1 месте
Летальность при политравме составляет 14-26 %, а при допущенных дефектах оказания помощи – 80-93%
До 70% ошибок оказания медицинской помощи при политравме допускаются на госпитальном этапе (Гаврилин С.В., Бояринцев В.В., 2006)
Максимальное количество дефектов наблюдается у хирургов (94%), травматологов (91%), анестезиологов-реаниматологов (85%) (Бисюк Ю.В. 2008)
![Page 7: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/7.jpg)
Терминология:Периодизация травматической болезни
Периоды Этапы лечения Причины смерти
IПериод травматического
шока и период относительной
стабилизации жизненно-важных функций
организма0 – 48 ч.
Первая помощь, догоспитальная
помощь, неотложные и
срочные операции,хирургическая реанимация
Необратимые повреждения
органов,ОМК, острая
несостоятельность органов и систем
II Период возможного развития осложнений
3 – 21 сут.
Срочные и отсроченные
операции,интенсивная терапия
Полиорганная недостаточность
Генерализованная инфекция
III Период полной стабилизации жизненно
важных функций
Плановые операции, лечение в
специализированных отделениях
Гнойно-септические осложнения
IV Период реабилитации Реабилитация Сопутствующие заболевания
![Page 8: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/8.jpg)
ISS>16, TraumaRegister DGU® 2013, Германия
Локализация повреждений при сочетанной травме
![Page 9: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/9.jpg)
• AIS (тяжесть изолированного повреждения)• ISS (тяжесть множественных повреждений)
• GCS (тяжесть состояние ЦНС)• APACHE (динамика тяжести общего состояния в ходе лечения)
ТЯЖЕСТЬ ТРАВМЫ
ТЯЖЕСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ
![Page 10: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/10.jpg)
Наиболее частые причины диагностических ошибок пострадавших с политравмой
Неприспособленность приемного отделения
Отсутствие круглосуточной многопрофильной врачебной бригады
Нерациональный объем исследования за счет выполнения малоинформативных диагностических процедур
Отсутствие единого руководителя лечебно– диагностическим процессом
10
![Page 11: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/11.jpg)
Догоспитальный этап: ошибки диагностики – ошибки лечения - организационные ошибки
Принципиальным вопросом остается выбор оптимального соотношения между объемом
необходимых и обязательных для выполнения лечебных мероприятий и временем догоспитального
периода («stay and play»/«scoop and go»)
![Page 12: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/12.jpg)
Схема организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП в Карагандинской
области
ГИБДД
Автомобиликласса В, АНеотложная
помощь
ЦРБ
ГБ
ОЦТО
+
+
+
Диспетчеррайона
2%
18%
0,5%1-2 сут.
5-7%3-20 сут.
Санитарнаяавиация
80%
![Page 13: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/13.jpg)
Схема организации медицинской помощи пострадавшим от ДТП в Краснодарском крае
ГИБДД
Автомобиликласса С и ВНеотложная
помощь
ТЦ3 уровня
ТЦ2 уровня
ТЦ1 уровня
+
+
+
Диспетчеррайона
10%60% 15%
1-2 сут.
5%
3-20 сут.
Санитарнаяавиация
30%
![Page 14: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/14.jpg)
Схема (логистика) оказания медицинской помощи в экстренном приемном отделении
1 Автомобиль скорой помощи2 Противошоковая
операционная3 Экстренная операционная4 Компьютерный томограф5 Кабинет УЗИ6 Рентгеновский кабинет. 7 Экстренная лаборатория8 Вертолетная площадка
1
2
3
4
5 67
8
Логистика движенияпострадавшего
![Page 15: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/15.jpg)
Оснащение противошокового зала
Диагностика:- УЗ аппарат- С-дуга- Монитор- Эндоскоп
Наборы для лечения:- «трудная» интубация, наборы
трахеостомический / коникотомный- С-рама, противошоковый бандаж- Плевральные дренажи- Для торакотомии- Для тампонады носа- Жгуты- Для ПХО ран
15
Здесь совмещаются процессы диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения
![Page 16: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/16.jpg)
КТ-диагностика показана 95-98% пострадавшим с политравмой
КТ-диагностика может исключить из обследования пострадавших такие методы исследования, как:
обзорная рентгенография головы, груди, живота и таза, ЭХО-скопия, люмбальная и плевральная пункции, пункция перикарда,
лапароцентез, лаваж брюшной полости, миелография, цистография, пункционная
ангиография.
При использовании современных (64-срезовых) томографов длительность полного обследования
пострадавших с политравмой не превышает 10 мин.
Организация КТ исследования при политравме –
![Page 17: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/17.jpg)
Основной вывод:
Результаты лечения политравмы лучше тогда, когда пострадавшие сразу после
оказания помощи на месте происшествия доставляются
(травмоцентр 1-го уровня) или для оказания ранней специализированной помощи на 1-2 сутки переводятся из
других лечебных учреждений области
![Page 18: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/18.jpg)
Причины лечебных ошибок догоспитального этапа: неиспользование современных протоколов оказания
помощи при политравме
ATLS® (Advanced trauma life support) – систематизированный протокол действий, определяющий объем и последовательность лечебно-диагностических мероприятий при травме
![Page 19: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/19.jpg)
ATLS®
Первичный осмотр / Primary surveyВторичный осмотр / Secondary surveyОкончательное
(Определяющее) лечение / Definitive care
![Page 20: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/20.jpg)
Ghana Emergency Medicine Collaborative
Advanced Emergency Trauma Course
ATLS®
Первичный осмотр/Primary Survey
Airway /Обеспечение проходимости дыхательных путей с иммобилизацией шейного отдела позвоночника
Breathing /дыхание и оксигенация
Circulation /гемодинамика и контроль кровотечения
Disability /неврологический статус
Exposure and Control of the Environment /детальный осмотр и предотвращение гипотермии
![Page 21: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/21.jpg)
Ghana Emergency Medicine Collaborative
Advanced Emergency Trauma Course
Вторичный осмотр
Проводится ТОЛЬКО после первичного осмотра и успешной первичной реанимации
Включает краткий анамнез и завершение обследования
![Page 22: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/22.jpg)
Ghana Emergency Medicine Collaborative
Advanced Emergency Trauma Course
Вторичный осмотр
Голова Шея Грудь Живот Таз Гениталии Конечности Неврологический осмотр
Диагностические и лечебные мероприятия проводятся параллельно
Детальный повторный осмотр
![Page 23: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/23.jpg)
Ghana Emergency Medicine Collaborative
Advanced Emergency Trauma Course
Вторичный осмотрАнамнез AMPLE
Allergies / Аллергии Medications / Прием препаратов Past Medical History, Pregnancy / Перенесенные заболевания,
беременность Last Meal / Прием пищи до момента
получения травмы Events surrounding injury, Environment /
Обстоятельства, детали и механизм травмы
Кроме пострадавшего анамнез собирается у сопровождающих и родственников
![Page 24: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/24.jpg)
Вторичный осмотр
Рентгенография Первичная стандартная серия
Шея Грудная клетка Таз
![Page 25: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/25.jpg)
УЗИ /FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Лапароцентез/DPL (Diagnostic peritoneal lavage)
Вторичный осмотр
![Page 26: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/26.jpg)
Вторичный осмотр
СT – scan /Компьютерная томография
![Page 27: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/27.jpg)
Окончательное (Определяющее) лечение / Definitive care
Консультация специалистов (по показаниям): Нейрохирург Травматолог Ангиохирург
Транспортировка для окончательного (решающего) лечения:
Операционная ОРИТ Специализированный госпиталь
![Page 28: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/28.jpg)
Damage control (M.F.Rotondo и C.W.Schwab,1993 г.)
Тактика Запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2011)
Хирургическая тактика Damage control
![Page 29: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/29.jpg)
Damage Control (“контроль повреждений”) – тактика ЭТАПНОГО хирургического
лечения
Главный принцип-
минимизация хирургической травмы, которая может усугубить
нестабильность состояния пострадавшего !!!!
![Page 30: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/30.jpg)
РЕШЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ Damage control Показания
1. Необходимая длительная операция у метаболически нестабильного пациента.
2. Политравма3. Неконтролируемое кровотечение на фоне
травматического шока
Хирургическая тактика Damage control
![Page 31: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/31.jpg)
Основные принципы Damage control Остановка кровотечения “Гемостатическая реанимация” - Раннее введение rFVIIa (Терапевтически необходимая активность фактора VII в плазме 20-25%)
Необходимая доза (ME) = масса тела (кг) х 20-25% х 0.6 - Гемотрансфузия донорской крови, аутогемотрансфузия- Трансфузия СЗП, тромбоцитарной массы, криопреципитата
Хирургическая тактика Damage control
PRBC335 mL
Plt50 mL
FFP275 mL
![Page 32: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/32.jpg)
Основные принципы Damage control при абдоминальной травме
Остановка кровотечения- Хирургическая (тампонирование печени, забрюшинного пространства, спленэктомия, лигирование, эмболизация, временное шунтирование поврежденных сосудов, ВКДО длинных трубчатых костей и таза)
Хирургическая тактика Damage control
![Page 33: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/33.jpg)
Основные принципы Damage control при абдоминальной травме
Герметизация полых органов (лигирование, аппаратная резекция, закрытие степлером, ушивание, наложение временных стом)
Хирургическая тактика Damage control
![Page 34: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/34.jpg)
Основные принципы Damage control при абдоминальной травме
Временное закрытие брюшной полости
Хирургическая тактика Damage control
![Page 35: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/35.jpg)
ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ.• удаление сосудистых шунтов, сгустков, тампонов• восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта•некрэктомия паренхиматозных органов• повторная ревизия•Окончательное закрытие брюшной полости (при отсутствии компартмент-синдрома)
Хирургическая тактика Damage control
![Page 36: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/36.jpg)
Основные принципы Damage control притравме таза и конечностей
Хирургическая тактика Damage control
![Page 37: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/37.jpg)
Практические рекомендации• Хирургическая тактика «Damage control» показана при политравме и тяжелых ранениях особенно при массовом поступлении раненных• Необходимыми условиями для успешного ведения больных по системе «Damage control» является тесное взаимодействие реаниматологической и хирургической службы, наличие в достаточном количестве аппаратов ИВЛ• Профилактика гипотермии (теплые инфузионные растворы, одеяла «Warm touch», теплая увлажняющая смесь в аппаратах ИВЛ, теплый лаваж оперируемых полостей)•Профилактика ацидоза (восстановить ОЦК, нормализовать внешнее дыхание, наладить оксигенацию, коррекция трометамолом)•Профилактика коагулопатии ( соотношение трансфузии: 1л. Эр массы – 820 ml CPG – 148 ml тромбоцитарной массы)• Программированное этапное хирургическое лечение
Хирургическая тактика Damage control
![Page 38: Махин Б. К.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062904/587cca4e1a28abfa018b5f15/html5/thumbnails/38.jpg)
Спасибо за внимание!!!!