진단적 인식의 논리적 구조

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진단적 인식의 논리적 구조

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진단적 인식 과정 • 기존 지식의 습득– 가설적 질병 지식의 습득

• 정보의 수집– 대화진찰

• 느낌증상의 확인– 신체진찰

• 몸증상의 확인 • 가설설정 (추정진단 )

• 정보의 구조화• 원인 목록 작성• 원인의 순위 결정

• 가설검증– 1차 가설검증

• 과학검사• 과학검사와 기존 결과의 병리적 적합성 규명

– 2차 가설검증• 치료 후 결과

– 3차 가설검증• 예후 관찰

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세계의 실재 문제• 과연 이 세계는 실재하고 있는 것일까 ? • 아무도 모르는 것 . • 그런데 우리는 이 세계가 실재한다고 생각하면서 생활을 하고

있다 .

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• 혹시 매트릭스의 사실이 맞을 수도 있지 않을까 .

• 우리는 매트릭스의 세계가 틀리다는 것을 어떻게 증명할 수 있을까 .

• 매트릭스의 옳고 그름에 대해서는 말할 수는 없지만 우리가 믿고 있는 인간의 사유체계가 갖는 한계를 보여줄 수는 있을 것 같다 .

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이상적 사유체계 -> 논리법칙• 이상적 사유체계는 형식논리학적 법칙의 준수를 요구• 형식논리학의 4 대 법칙–동일률–모순률–배중률–충족이유율

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실제 사유의 한계• 전체집합의 불가지성에도 불구한 개념의 사용 • 처음과 끝이 확정되지 않은 상태에서의 인과율의 사용

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전체집합의 불가지성을 무시한 개념 사용• 개념이 지칭하는 전체집합을 모르면서 개념을 사용하고 있다 • 개념 사용의 전제조건– 전체집합의 인식가능성을 전제

• 예– A 라는 개념의 사용은 Ac 의 앎을 전제함– ‘ 사람’이라는 개념의 완벽한 이해는 ‘사람아닌 것’의 이해를 전제함– 인생이라는 것에 대한 이해는 ‘삶’과 ‘삶 아닌 것’ , 즉 ‘죽음’에 대한 이해를 전제함

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전체집합의 존재 전제 >인생 = 이세상 + 저세상

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죽음은 피해야 할 것인가 ?• 우리는 삶은 알지라도 죽음에 대해서는 전혀 모르는 상태임에도 인생을 말하고 타인에게 인생을 강요하기도 한다 .• 질병의 이해는 ‘질병아닌 것'의 이해를 전제• ‘ 질병아닌 것’을 우리는 과연 이해하고 있는가 ? • 만약 죽음 자체가 인생의 고해의 종말을 의미하는 , 새로운 세상으로의 길이라고 한다면 ?

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실제 사유의 한계 > 불충분한 인과율의 사용• 일반적 형식– y = f(x)

• 구체적 형식– 결과 = f( 원인 ) – 장애 = f( 의료사고 ) ; 소풍 못감 =f( 장마 )

• 완전한 형식 – 종말 = f( 시초 )

• 현실적 인과율– 종말에 이르지 못한 시점 = f( 시초에 이르지 못한 시점 )

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과학적 인과율의 허상• 과학의 핵심은 인과율

– 멀리는 물리학의 법칙에서부터 가까이는 세균과 감염병과의 상관관계에까지 .– 인과율이 없다면 우리의 현존재는 철저히 거부당할 수 밖에 없는 처지

• 그런데 우리는 인과율을 얼마나 알고 있을까요 .

• 인과율을 안다고 하는 것은 우리의 시초에서부터 종말을 알고 있어야 가능한 것 , – 그런데 우리는 시초와 종말에 대한 이해가 매우 부족합니다 . 매우 부족한 것이 아니라 전혀 모르는

것이지요 .• 그렇다면 우리가 믿고 행하는 의학적 인과관계는 어떤 것에서 출발한 것일까요 ?

– 절대적 근거가 없는 것일 수 밖에 없음 .

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펄프 픽션• 인간의 경험적 감각으로는 죽어 보이나 다음 순간 살아 있어 또 다른 순간을 연기할 수 있는 영화 같은 얘기가 실제일 수 있지 않을까• 기존의 우리들의 인식 체계에 있지 않아 기괴하게 ( 펄프 픽션 ) 비칠 따름이지 실제는 펄프 픽션의 영화 같은 체계가 아닐까• 왜 ?

• 웃긴다고 ?

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그럼 좀 더 그럴 듯하게 꾸밈을 시도해 보는 것이지 .

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인터스텔라 • 사유체계와 실제 세계와의 괴리를 극복하기 위한 인간의 도전 • 즉 , 처음이 있고 끝이 있어 완전해질 수 있는 인과율을 모색하기 위한 도전• 시간과 공간이 같이 움직여 처음과 끝이 만나고 나비효과를 설명해 줄 수 있는 그런 세계를 인간이 믿고 있는 과학적 이론으로 구성을 해보는 것이야

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그러나 영화일 뿐… ..

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그렇다고 인간은 죽기를 원하도록 만들어져 있지 않은 존재

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가설과 검증의 이론 도입• 삶은 지속이 되어야 하기에 존재의 합리화를 고안 • 모든 판단을 가설로 규정• 검증이라고 하는 방법을 통과하면 맞다고 결론• 일종의 편법

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과학 = 합리화의 극치• 그 극치는 과학이라는 것 , 혹은 과학적 방법이라는 것• 과학–가설과 검증–실험의 방법

• 그러나 이 또한 인간의 사유체계의 부속물이므로 모순이라는 한계에 직면

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토마스 쿤의 과학혁명의 구조 • 전 -과학prescience: 학문 공동체가 일반적으로 합의하는 패러다임이 출현하지 않은 시기 , 즉 아직 미성숙한 단계의 과학이다 . 공통된 패러다임이 출현함에 따라 정상과학으로 발전한다 .

– 예 . 1740-1780년대 프랭클린 이전의 전기기학• 정상과학normal science: 패러다임이 확립됨에 따라 공통된 이론적 기반 /방법론이 받아들여지는 시기 . 이 시기 과학적 탐구는 '퍼즐-풀이 ' 같은 성격을 지니며 , 그 탐구의 성과는 차곡차곡 쌓인다 .

– 예 . 실험을 통한 물리상수 값의 정밀한 계측• 위기crisis:: 기존 패러다임으로는 설명하기 힘든 이상 현상anomaly이 점점 많이 보고됨에 따라 정상과학에 대한 불신이 나타나는 단계 . 새로운 패러다임이 받아들여질 여지를 제공한다 .

– 예 . 코페르니쿠스 시기의 천문학• 과학혁명scientific revolution: 위기 끝에 기존 패러다임을 대체하는 새로운 패러다임이 확립되는

단계 . 이는 기존 정상과학 단계에서 쌓인 성과들을 무너뜨리고 , 새로운 정상과학을 낳는다 .• 위키피디아 참고

https://namu.wiki/w/%ED%86%A0%EB%A8%B8%EC%8A%A4%20%EC%BF%A4

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의학은 과학인가 ?

의학은 과학의 흉내자일 따름

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의학적 가설과 검증• 의학 또한 과학이고자 하는 모색 시도• 그러나 과학적 최고 방법인 실험적 방법의 제한–담배의 영향 검증에 대한 과학적 실험방법• 인간 100 명을 복제 - > 50 명씩 두 집단으로 분류 -> 일정한 공간적 조건 내에 가두고 -> 한 집단에게 20년 간 담배 강요 , 한 집단에게는 담배 금지

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무작위 배치집단 비교시험 (Randomized controlled trials, 무작위비교실험연구 )

• 편법의 시도– 의학적 실험방법이라는 명분하에

무작위 비교실험연구(randomized controlled trial) 시도

– 치료그룹 (treatment group) 과 비교그룹 (control group) 을 설정

– 폐암에 걸린 환자를 모은 다음 추첨으로 2군으로 분리 , 치료그룹에는 연구대상 약을 투여하고 비교그룹에는 연구대상 약을 투여하지 않음

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미래관찰형 비교연구(Cohort study, 코호트 연구 )• 특정 사건에 대한 노출경험 ( 예 : 백신접종 , 약물투여 , 흡연 등 ) 의 차이에 근거하여 둘 이상의 대조군을 구성한 후 추적하여 각각의 군에서 특정 질병 또는 특정 결과가 얼마나 많이 발생하는가를 살핀다 .

담배와 폐암의 상관관계에 대한 연구를 예로 들면 흡연자 50 명과 비흡연자 50 명을 모은 다음 일정 기간 후 두 군의 폐암발생률을 조사한다 .

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과거관찰형 비교연구 (Case-control study, 환자 - 대조군 연구 )

• 환자군들은 먼저 대조군과 짝을 이룬다 . • 대조군은 환자군의 질병과 다른 질병을 앓고 있을 수도 있고 , 일반 인구집단일 수도 있다 . • 이들을 대상으로 과거 의무기록을 열람하거나 본인에게 물어 확인하는 등의 방법을 통해 현 질병상태의 원인으로 추정되는 과거의 사건에 대한 노출력 관련자료를 수집한다 .

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단면연구• 담배와 폐암과의 상관관계에 대한 연구를 예로 들면 일정 지역에서 표본을 추출한 다음 담배피는 사람과 폐암에 걸린 사람을 조사한 후 둘의 상관관계를 본다 .

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Case study

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과학적 결과물의 도출 • 이러한 모든 모순의 현실에도 불구하고 과학적 가설의 결과물 도출이 요구됨 . –인생은 계속되어야 하기에

• 의학적 가설의 최고 지평 – ‘ 질병 및 사망원인 표준분류표’ – (표준질병사인분류 )

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진단적 인식• 이런 상태에서 우리는 진단이라는 인식 행위를 수행 • 진단이란–기존의 가설적 질병 ( 질병 및 사망원인 표준분류표 ) 을 실재한다고 인식하고서 질병적 현상 , 즉 증상을 가설적 존재인 기존 질병에 대입하는 과정

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인식의 범위

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실제는 이렇지 않을까

우리는 이런 한계 속에서 진단이라는 인식을 수행하고 있지 않은가

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진단적 인식 과정 • 기존 지식의 습득

– 가설적 질병 지식의 습득 • 정보의 수집

– 대화진찰• 느낌증상의 확인

– 신체진찰• 몸증상의 확인

• 가설설정 (추정진단 )• 정보의 구조화• 원인 목록 작성• 원인의 순위 결정

• 가설검증– 1차 가설검증

• 과학검사• 과학검사와 기존 결과의 병리적 적합성 규명

– 2차 가설검증• 치료 후 결과

– 3차 가설검증• 예후 관찰

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기존 질병 지식의 습득• 문제점– 질병 위주 의학지식– 진료에 많은 문제 노정

• 수정 – 증상적 의학지식으로의 전환

• 증상의 원인 목록 작성 훈련– 질병 지식의 습득 방법

• 개별 사례 위주로 학습– 증상과 질병의 관련성 체계화

• 구조화

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기존 질병 지식의 습득 > 증상적 의료지식으로의 전환증상의 원인 목록 작성• 원인의 방대성과 모호성은 일정한 기준의 설정을 요구• 기준 설정 방법– 의료상식적 기준으로 하는 방법

• 응급성• 정형성• 치료가능성• 치명성

– 원인 목록 관련 연구 사례를 기준으로 하는 방법• 특정 기간 응급실 내원 환자

– 개별적 진단 방법• 각 환자 특성에 맞춘 진단

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기존 질병지식의 습득 > 증상적 의료지식 > 원인목록 작성 > 의료상식적 수준가슴통증을 예로 드는 경우• 1 순위– 심근경색– 대동맥박리– 폐동맥돌이증 (폐동맥색전증 )

• 2 순위– 심근염– 심낭염

• 3 순위– 위궤양– 식도염

응급성정형성치료가능성치명성

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기존 질병지식의 습득 > 증상적 의료지식 > 원인목록 작성 > 의료상식적 수준가슴통증 사례

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기존 질병지식의 습득 > 증상적 의료지식 > 원인목록 작성 > 특정 연구 결과실신 사례 연구 결과

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• 환자 개인의 특성에 맞춘 진단• 인구에 회자되는 소위 명의들–사실은 이런 진단 원리에 근거한 것이 아닌가 싶음

• 특정 약이 사람에 따라 다른 효과–알레르기

• 유전적 소인은 현재로서는 정량화 불가능한 부분들이 많음 ->인간 경험적 기억으로 추정

기존 질병지식의 습득 > 증상적 의료지식 > 원인목록 작성 >개별화된 진단

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기존 질병지식의 습득 > 개별 질환 지식의 습득 방법• 개별 질환의 사례 위주 습득–예 ) 폐동맥돌이증 (폐동맥혈전색전증 )

• 증상과 질병의 관련성 체계화–어지럼증의 원인 질환 지식 습득• 귓돌멀미증 (BPPV) • 전정신경염• 기타

–구조화

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가설 설정 방법의 이해 > 질병 지식의 습득 방법례 > 개별 질병 폐혈관돌이증• http://333yyy333.com/bbs/board.php?bo_table=m

21&wr_id=476

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가설 설정 방법의 이해 > 질병 지식 습득법 > 원인 질병 지식 습득례어지럼증• 귓돌멀미증

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전정신경염

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구조화

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진단적 인식의 논리적 구조 > 데이터의 수집 • 대화진찰 (chief complaint, systemic review)– 주로 느낌증상의 확인– 호소증상의 탐구방식 결정

• 구체적이면서도 연구된 방식으로• 어지럼증

– 빙빙 도는 어지럼증 ( 현훈 ) • 신체진찰 (physical exam.) – 주로 몸증상의 확인

• 데이터의 시간적 배열 – 호소증상이 다른 증상과 갖는 관계의 시간적 배열 결정

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진단적 인식의 논리적 구조 > 가설설정추정진단• 가설설정의 단계–수집 데이터를 기존 질병에 대입하여 구체적 질병을 명명하는 단계 • 어지럼증의 원인이 귓돌멀미증이다 라는 등

• 구조적 진료의 과정 후 가장 가능성이 높은 질환을 순서적으로 설정하는 단계 –순서 설정의 기준은 정형성

• 이 단계를 하지 못하는 의사는 그 분야의 기본적 소양이 결여된 의사로 추정 가능

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추정진단 순서 설정 > 정형성을 통한 접근

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추정진단 순서 설정 > 정형성을 통한 접근 ( 상세 )

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정형성을 통한 순서 설정 사례>발열의 원인 추정

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핵심• 초진 환자의 가설설정 , 즉 추정진단은 대화진찰과 신체진찰로 이루어진다 • 이후 시행하는 과학검사 ( 검사처방 ) 는 초기의 가설을 검증하는 과정이다• 참고 – 중지미수 :방화를 한 직후 치솟는 불꽃에 무서움을 느껴 중간에 불을 껐다면 중지미수 ?– 최종 결정은 판단자의 선호 문제이다 . 결국 마음의 기호가 결정한다 . – 배심제의 정당성

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1 차 가설검증• 과학검사의 시행

– 영상검사 , 실험진단검사 (혈액검사 , 물질검사 , 미생물검사 등 ), 전기검사 ( 심전도 , 근전도 등 ), 조직검사

– 과학검사의 선택 기준 • 가장 정확한 검사를 선택• 현실에서는 비용효율적인 방법을 선택

– 국민건강보법법의 법적 기준 • 기준의 근거 > 이어서 설명

• 과학검사의 결과와 추정진단과의 질병원리적 타당성 검토 – 예 ) 평소 어지럼증을 호소하던 사람이 앉았다 일어나는 순간 어지럼증이 심해져서 혈액검사를 했더니 빈혈이 나왔다 .

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과학검사의 시행• 검사 선택의 일반적 기준

– 가장 정확한 검사 – 합병증 가능성이 가장 낮은 검사

• 기타 기준– 비용효율성

• 문제점 – 관리의료

• 국가 통제 – 공보험• 민간 통제 – 사보험

– 상업적 목적에 의한 낭비적 검사 시행

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1 차 가설검증 > 과학검사 > 검사 선택의 기준 실제 사례 > 심부정맥혈전증 검사

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진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 과학검사의 결과와 추정진단의 질병원리적 검토• 일반 원리

– 인간의 상식적 , 경험적 보편 논리가 우선시된다 . – 천안함사건의 경우

• 과학검사에서는 인위적 폭탄에 의한 폭발의 가능성이 나옴– 카이스트 교수 주장

• 그러나 인간의 상식적 논리에 완전 배치됨– 물방울이 튀지 않고 초병의 눈에 물보라가 관찰되지 않았다 .

• 이 경우 천안함은 폭탄에 의한 폭발이 아니다고 결론짓는 것이 인간논리의 운명임 . – 해당 질병의 증상이 보이지 않는 상태에서 과학검사 결과 그 질병이 나온 경우

과학검사의 결과에 대해서 의심을 품어야 함 .

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진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 과학검사의 결과와 추정진단의 질병원리적 검토 > 사례 : 동맥혈액기체검사 1

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진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 과학검사의 결과와 추정진단의 질병원리적 검토 > 사례 : 동맥혈액기체검사 2

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• 21세 환자가 구토감 , 구토와 복통으로 내원 , 음이온 차이 23, [HCO3-] 18

• 실제 [HCO3-]가 pure metabolic acidosis에 의한 11 mmol이 아니라 18 mmol 임 .

중탄산이온의 양이 예상치보다 높으므로 gap metabolic acidosis에 더해서 metabolic alkalosis가 발생한 상태

• 이 환자의 경우 당뇨병성 케톤산혈증에 기인한 metabolic gap acidosis와 구토에 의한 metabolic alkalosis가 발생한 상태

진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 과학검사의 결과와 추정진단의 질병원리적 검토 > 사례 : 동맥혈액기체검사 3

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진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 과학검사의 결과와 추정진단의 질병원리적 검토 > 사례 : 신경계 질병

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진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 질병의 우선 순위 결정 Likelihood ratio

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진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 질병의 우선 순위 결정 Oddspost

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진단적 인식의 논리적 구조 > 1 차 가설검증 > 질병의 우선 순위 결정 >

Fagan Nanogram

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진단적 인식의 논리적 구조 >

2 차 검증• 치료의 과정–일반 원칙• Do no harm! • 필수 치료의 시행

– 탈수로 인한 저혈압 환자에 대한 수액 공급– STEMI 환자에 대한 혈관개통술 – 빈혈로 혈압부족증 (쇼크 ) 의 증상을 보이는 환자에 대한 수혈 기준 준수

• 치료 후 결과가 예상된 결과를 밟는가 ?

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2 차 검증 사례

• 가슴통증 환자–가슴통증 환자 -> 심전도검사에서 심근경색 진단 ->

심장동맥촬영술에서 심장동맥 막힘 확인 -> 풍선확장술 시행 -> 퇴원 -> 사망 상태로 응급실 실려 옴 > 부검 결과 대동맥박리증 확인

–당시 심전도의 이상 부위와 심장동맥촬영술의 막힌 혈관이 일치하지 않은 사실을 간과

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3 차 검증 • 예후 관찰

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결론 • 세계의 불가지성은 인간 인식이 가설적이라는 사실을 증명하는 것이다 .• 인간은 세계 인식의 한 방법으로 가설검증의 이론을 사용• 질병의 인식인 진단 또한 가설검증의 일반원리에 기초하여 진행된다 . • 따라서 모든 최종 진단은 가설이라는 것이다 .

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향후 과제목표 : 이상적 응급실 팀 ( 의사 및 간호사 ) 의 구성의 실제

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과제 1 • 약물–주사약 정리–먹는약 정리

• 증상–가슴통증–복통–어지럼증–호흡곤란–혈압저하–피부병–발열–두통

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방법 상세• 응급실 환자 중 자신이 맡은 증상의 중요 환자를 선정 , 15 분 가량의 환자례 연구 결과 발표 • 과거 환자의 경우에도 무방• 환자에 관한 자료–응급실 기록지 , 중환자실 기록지 , 병동 기록지 , 전원 기록지 , 전원 회신서–과학검사 일체 ( 영상검사 , 실험진단검사 등 )

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지향점

실신 연구 사례

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과제 2• 응급실 간호기록의 작성 개선에 대하여–현재 이중장부가 만들어지고 있음• 수기작성• 컴퓨터기록

–컴퓨터기록으로 작성 후 프린트로 인쇄하여 수기 진료기록에 첨부 필요• 시간단축

– 단일화– 키보딩에 의한 빠른 속도 – 기타 디지탈화했을 때의 장점들

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과제 2 의 지향점• 이상적 간호기록의 작성 방법 탐구–한글화 –필수적 내용과 비필수적 내용의 구분 • 현재 시간적으로 응급실 내원 모든 환자에 대하여 거의 모든 내용을 기록으로 남기는 실정 • 이러다 보니 본말전도 현상 발생• 본질이 중요하면 지엽말단은 제거해도 되는 것이 인생사• 결국 간호기록에 있어서의 본질과 지엽말단을 구분하는 일• 이러한 구분은 월례세미나가 진행될수록 해결이 될 것으로 판단됨 .

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• 한글화는 당장 시행이 가능할 것으로 판단됨 .–예를 들면 , ER visited -> ‘응급실 방문’ 혹은 ‘ ER 방문’

• 한글화의 단점은 기록량 증가–컴퓨터 기록으로 해결 가능 판단