Варианты ответа миокарда Варианты ответа миокарда на ишемиюна ишемию

Кафедра общей и клинической Кафедра общей и клинической патофизиологиипатофизиологии

КлассификацияКлассификацияПатофизиологически выделяют варианты ответа миокарда на нарушения коронарного кровотока (Buja, 1998):

А. Дисфункция при транзиторной ишемии (стенокардия)

Б. СтаннированиеВ. ГибернацияГ. Ишемическое прекондиционированиеД. Летальное реперфузионное повреждение

(немедленное и отсроченное)Е. Ремоделирование (концентрическое и

эксцентрическое)

Дисфункция при Дисфункция при транзиторной ишемиитранзиторной ишемии

Стенокардия – клиническое Стенокардия – клиническое проявление транзиторной ишемии проявление транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в миокарда, которая возникает в результате несоответствия между результате несоответствия между потребностью миокарда в потребностью миокарда в кислороде и его доставкой кислороде и его доставкой

МеханизмыМеханизмы повышение потребности миокарда в Оповышение потребности миокарда в О22, которое не , которое не может быть обеспечено адекватным увеличением может быть обеспечено адекватным увеличением коронарного кровотока из-за органического коронарного кровотока из-за органического атеросклеротического поражения коронарных атеросклеротического поражения коронарных артерийартерий (фиксированная коронарная обструкция)(фиксированная коронарная обструкция)преходящего абсолютного уменьшения коронарного преходящего абсолютного уменьшения коронарного кровотока, связанного с вазоспазмомкровотока, связанного с вазоспазмом (динамическая (динамическая коронарная обструкция)коронарная обструкция) или резкого снижения или резкого снижения расширительного резерва артериол, т.е. преходящего расширительного резерва артериол, т.е. преходящего внутрисосудистого тромбообразованиявнутрисосудистого тромбообразования

Типы стенокардииТипы стенокардии 1.1. «Стенокардия потребления«Стенокардия потребления» -» -

обусловлена несоответствием между обусловлена несоответствием между поступлением крови и повышенной поступлением крови и повышенной потребностью миокарда в потребностью миокарда в энергетических субстратах и энергетических субстратах и кислороде, на фоне фиксированной кислороде, на фоне фиксированной ограниченной доставки кислородаограниченной доставки кислорода

Типы стенокардииТипы стенокардии

2. «Стенокардия доставки» - 2. «Стенокардия доставки» - возникает возникает вследствие нарушения вследствие нарушения функционирования регуляторных функционирования регуляторных механизмов, что приводит к механизмов, что приводит к появлению эпизодов, появлению эпизодов, сопровождающихся нарушением сопровождающихся нарушением кровотока в стенозированной артерии кровотока в стенозированной артерии

Типы стенокардииТипы стенокардии3. «Непостоянно-пороговая стенокардия».3. «Непостоянно-пороговая стенокардия». Возникает у пациентов с хронической Возникает у пациентов с хронической

стенокардией. При фиксированном пороге стенокардией. При фиксированном пороге стенокардии, вызванной повышенной стенокардии, вызванной повышенной потребностью миокарда в кислороде с потребностью миокарда в кислороде с несколькими вазоконстрикторными несколькими вазоконстрикторными компонентами, уровень физической компонентами, уровень физической активности, необходимой для развития активности, необходимой для развития стенокардии, является относительно стенокардии, является относительно постояннымпостоянным

СтаннингСтаннинг

это нарушение механической функции это нарушение механической функции миокарда, сохраняющееся после миокарда, сохраняющееся после восстановления перфузии, несмотря на восстановления перфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений и отсутствие необратимых изменений и полное или почти полное полное или почти полное восстановление кровотока (Bolli R.). восстановление кровотока (Bolli R.).

Современное понятиеСовременное понятие

временное, полностью обратимое нарушение временное, полностью обратимое нарушение при условии, что имеется достаточно времени при условии, что имеется достаточно времени для восстановления для восстановления это мягкое, сублетальное повреждение это мягкое, сублетальное повреждение при этом сохраняется нормальный или почти при этом сохраняется нормальный или почти нормальный кровоток, но имеется нормальный кровоток, но имеется «несоответствие» кровотока и функции, то «несоответствие» кровотока и функции, то есть нормальный кровоток и сниженная есть нормальный кровоток и сниженная функцияфункция

КритерииКритерии

«Оглушенный» миокард отличает «Оглушенный» миокард отличает нормальный внешний вид при нормальный внешний вид при электронной микроскопииэлектронной микроскопииХарактерной особенностью Характерной особенностью «оглушения» миокарда является «оглушения» миокарда является диастолическая дисфункциядиастолическая дисфункция

ПатогенезПатогенез

«Кальциевая» теория предполагает дисфункцию «Кальциевая» теория предполагает дисфункцию саркоплазматического ретикулума, перегрузку саркоплазматического ретикулума, перегрузку клеток кальцием и снижение контрактильного ответа клеток кальцием и снижение контрактильного ответа на ионы кальцияна ионы кальция«Свободнорадикальная» теория свидетельствует о «Свободнорадикальная» теория свидетельствует о кардиодепрессорном влиянии свободных радикалов кардиодепрессорном влиянии свободных радикалов кислородакислородаЧрезмерное образование свободных радикалов Чрезмерное образование свободных радикалов может приводить к внутриклеточной перегрузке может приводить к внутриклеточной перегрузке кальциемкальцием

Этапы теченияЭтапы течения

ишемическое повреждениеишемическое повреждение реперфузионное повреждениереперфузионное повреждение

Клиническая актуальностьКлиническая актуальностьКогда выраженность и распространенность Когда выраженность и распространенность дисфункции ЛЖ ассоциируется с синдромом малого дисфункции ЛЖ ассоциируется с синдромом малого сердечного выбросасердечного выбросаУ пациентов высокго риска - низкая исходно ФВ ЛЖ, У пациентов высокго риска - низкая исходно ФВ ЛЖ, длительный период ИК, повторное или экстренное длительный период ИК, повторное или экстренное коронарное шунтирование, нестабильная коронарное шунтирование, нестабильная стенокардия, поражение ствола ЛКА, сопутствующая стенокардия, поражение ствола ЛКА, сопутствующая операция замены клапанаоперация замены клапанаПосле операции на сердце, когда постишемическая После операции на сердце, когда постишемическая дисфункция миокарда может затрагивать как левый, дисфункция миокарда может затрагивать как левый, так и правый желудочек и более серьезно влиять на так и правый желудочек и более серьезно влиять на выживаемостьвыживаемостьПри трансплантации сердцаПри трансплантации сердцаПосле тромболизиса у больных с инфарктом После тромболизиса у больных с инфарктом миокардамиокарда

Аорто-коронарноешунтирование

Гибернация миокардаГибернация миокарда

это нарушение локальной сократимости это нарушение локальной сократимости миокарда и функции левого желудочка миокарда и функции левого желудочка (ЛЖ), возникающее под действием (ЛЖ), возникающее под действием выраженного и продолжительного выраженного и продолжительного снижения коронарного кровотока снижения коронарного кровотока (Rahimtoola S.Н.). (Rahimtoola S.Н.).

Современное понятиеСовременное понятие

обратимое хроническое состояние при условии обратимое хроническое состояние при условии дальнейшего восстановления кровотока или дальнейшего восстановления кровотока или снижения потребности миокарда в кислороде снижения потребности миокарда в кислороде (в случае хронической перегрузки ЛЖ)(в случае хронической перегрузки ЛЖ)она характерна для жизнеспособного она характерна для жизнеспособного миокарда, обладающего остаточной миокарда, обладающего остаточной сократимостью и коронарным резервомсократимостью и коронарным резервом отличительной чертой этого состояния отличительной чертой этого состояния является «соответствие» между сниженным является «соответствие» между сниженным кровотоком и сниженной функцией кровотоком и сниженной функцией

Механизмы гибернацииМеханизмы гибернации

На начальном этапе происходит снижение На начальном этапе происходит снижение сократительной функции миокарда с уменьшением Осократительной функции миокарда с уменьшением О22 (быстрая реакция)(быстрая реакция)Далее присоединяется механизм активизации Далее присоединяется механизм активизации длительных защитных механизмов, заключающихся в длительных защитных механизмов, заключающихся в адаптации к гипоперфузии на уровне клетки адаптации к гипоперфузии на уровне клетки (медленная реакция)(медленная реакция)Другая теория предполагает развитие гибернации на Другая теория предполагает развитие гибернации на фоне повторяющихся эпизодов ишемии/реперфузии с фоне повторяющихся эпизодов ишемии/реперфузии с образованием участков «оглушенного» миокардаобразованием участков «оглушенного» миокардаМножество таких участков и дают в сумме Множество таких участков и дают в сумме «гибернирующий» миокард и хроническое «гибернирующий» миокард и хроническое нарушение функции пораженного желудочканарушение функции пораженного желудочка

Критерии гибернацииКритерии гибернацииГибернация может носить острый, подострый Гибернация может носить острый, подострый и хронический характери хронический характерЭто состояние миокарда отличает Это состояние миокарда отличает негомогенностьнегомогенностьПри острой гибернации восстановление При острой гибернации восстановление происходит быстро и гистологические происходит быстро и гистологические изменения отсутствуютизменения отсутствуютПри хронической гибернации клетки При хронической гибернации клетки приобретают признаки, характерные для приобретают признаки, характерные для дисфункциональной атрофии и дисфункциональной атрофии и «эмбриональной» ткани«эмбриональной» ткани

Клиническая актуальностьКлиническая актуальностьВысокая частота выявления гибернации при всех Высокая частота выявления гибернации при всех формах ИБСформах ИБСОтрицательное влияние на прогноз больных ИБС с Отрицательное влияние на прогноз больных ИБС с дисфункцией левого желудочкадисфункцией левого желудочкаХотя гибернация и считается приспособительной Хотя гибернация и считается приспособительной реакцией, предохраняющей миокард от дальнейшего реакцией, предохраняющей миокард от дальнейшего повреждения, она не является стабильным повреждения, она не является стабильным состоянием и, при неблагоприятных условиях состоянием и, при неблагоприятных условиях (ухудшение перфузии миокарда, повышение (ухудшение перфузии миокарда, повышение потребности в кислороде) возможно усугубление потребности в кислороде) возможно усугубление ишемии вплоть до развития некрозаишемии вплоть до развития некроза

Клиническая актуальностьКлиническая актуальностьЛокальная дисфункция, обусловленная Локальная дисфункция, обусловленная гибернацией, может играть существенную гибернацией, может играть существенную роль в нарушении сокращения желудочковроль в нарушении сокращения желудочковОбратимость дисфункции, обусловленной Обратимость дисфункции, обусловленной гибернацией, при восстановлении кровотока в гибернацией, при восстановлении кровотока в миокарде или снижении его потребности в миокарде или снижении его потребности в кислороде определяется сохранением кислороде определяется сохранением жизнеспособности кардиомиоцитов при этом жизнеспособности кардиомиоцитов при этом состояниисостоянии

Летальное Летальное реперфузионное повреждениереперфузионное повреждение

Инфаркт миокардаИнфаркт миокарда - - заболевание, заболевание, характеризующееся образованием характеризующееся образованием некротического очага в сердечной некротического очага в сердечной мышце в результате нарушения мышце в результате нарушения коронарного кровообращениякоронарного кровообращения

ПатогенезПатогенезГипоксия миокарда

Нарушениеработы АТФ-аз

зависимых каналов

Анаэробногометаболизма

K внутри клетки

Na внутри клетки

Ca внутри клетки

внутриклеточноговодорода

Изменениемембранногопотенциала

Внутриклеточныйотёк

Конденсация хроматина

Денатурациябелка

Гибель клетки

АТФ

Аритмии

Динамика патологических изменений Динамика патологических изменений при трансмуральном инфарктепри трансмуральном инфаркте

Время Время Событие Событие

Ранние изменения Ранние изменения

1-2 мин 1-2 мин Падение уровня АТФ, нарушение сократимости Падение уровня АТФ, нарушение сократимости

10 мин10 мин Снижение уровня АТФ на 50%, отек клетки, снижение Снижение уровня АТФ на 50%, отек клетки, снижение мембранного потенциала и повышение аритмической мембранного потенциала и повышение аритмической готовностиготовности

20-24 мин20-24 мин Необратимое повреждение клеткиНеобратимое повреждение клетки

4-12 часов4-12 часов Кровоизлияния, отек, инфильтрация нейтрофиламиКровоизлияния, отек, инфильтрация нейтрофилами

18-24 часов18-24 часов Коагуляционный некроз (пикноз ядра с эозинофильной Коагуляционный некроз (пикноз ядра с эозинофильной цитоплазмой), отек цитоплазмой), отек

2-4 дня2-4 дняТотальный коагуляционный некроз (отсутствуют ядра и Тотальный коагуляционный некроз (отсутствуют ядра и исчерченность, вокруг — гиперемированная ткань); исчерченность, вокруг — гиперемированная ткань); появление моноцитов появление моноцитов

Динамика патологических изменений Динамика патологических изменений при трансмуральном инфарктепри трансмуральном инфаркте

Время Время Событие Событие Поздние изменения Поздние изменения

5-7 дней 5-7 дней Желтое размягчение вследствие резорбции Желтое размягчение вследствие резорбции отмерших тканей макрофагамиотмерших тканей макрофагами

7 дней 7 дней Ремоделирование левого желудочкаРемоделирование левого желудочка

7 нед. 7 нед. Фиброз и завершение рубцеванияФиброз и завершение рубцевания

2 неделя 2 неделя – – инфаркт миокардаинфаркт миокарда – – 3 сут3 сут

Биомаркеры ИМБиомаркеры ИМ

БиомаркерБиомаркер ВремяВремя повышения, чповышения, ч

Время Время максимального максимального повышения, чповышения, ч

Время возвращения кВремя возвращения к исходному уровню, чисходному уровню, ч

МиоглобинМиоглобин3,33,3

[2,5-4,3][2,5-4,3]6,06,0[4-8,5][4-8,5]

2020[15,5-39][15,5-39]

Креатинфосфокиназа Креатинфосфокиназа (КК)(КК)

55[4,3-8,1][4,3-8,1]

1616[11,9-20,5][11,9-20,5]

105105[72,6-130][72,6-130]

КК-МВКК-МВmassmass44

[3,5-5,3][3,5-5,3]1414

[11,5-15,6][11,5-15,6]8787

[68,8-96,3][68,8-96,3]

Тропонин ТТропонин Т55

[3,5-8,1][3,5-8,1]1818

[12,8-75][12,8-75]172172

[147-296,3][147-296,3]

Тропонин IТропонин I4,54,5[4-6,5][4-6,5]

1919[12,8-29,8][12,8-29,8]

168168[105-168][105-168]

Варианты течения и исходВарианты течения и исход

разрыв сердца, наблюдаемый в первые 10 разрыв сердца, наблюдаемый в первые 10 дней болезни, в период выраженной дней болезни, в период выраженной миомаляции, приводящей к быстрой, в миомаляции, приводящей к быстрой, в течение нескольких минут, смертитечение нескольких минут, смертимерцание желудочковмерцание желудочкованевризма сердца аневризма сердца рубцевание миокардарубцевание миокардаочаговый кардиосклероз очаговый кардиосклероз

Принципы леченияПринципы лечениягоспитализация в первые часы болезнигоспитализация в первые часы болезниабсолютный покой абсолютный покой диета с ограничением общего калоража, с диета с ограничением общего калоража, с исключением продуктов, вызывающих исключением продуктов, вызывающих вздутие кишечникавздутие кишечниканаркотические анальгетикинаркотические анальгетикиантикоагулянты, вначале прямого, а затем антикоагулянты, вначале прямого, а затем непрямого действия непрямого действия

РемоделированиеРемоделированиеэто структурно-геометрические изменения это структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации полостей гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца, приводящее к изменению его сердца, приводящее к изменению его геометрии и нарушению систолической и геометрии и нарушению систолической и диастолической функциидиастолической функцииремоделирование по сути является ремоделирование по сути является морфологической и функциональной основой морфологической и функциональной основой формирования кардиомиопатийформирования кардиомиопатий

РемоделированиеРемоделирование

Все нарушения, происходящие внутри Все нарушения, происходящие внутри миокарда в процессе прогрессирования миокарда в процессе прогрессирования ишемии можно подразделить на:ишемии можно подразделить на:

1) изменения в содержании миоцитов 1) изменения в содержании миоцитов 2) нарушения архитектоники и состава 2) нарушения архитектоники и состава

элементов внеклеточного матриксаэлементов внеклеточного матрикса

Нормальная геометрия

Ремоделирование ЛЖ Концентрическая ГЛЖ

Эксцентрическая ГЛЖ

Дил

атац

ия

Дек

омпр

есси

я

Перегрузка объемом

женщины > 100 g/m2

мужчины> 131 g/m2

45 <

> 4

5

Изменение геометрииИзменение геометрии левого желудочкалевого желудочка

ИМЛЖ = 144

ОТСМ = 0,52

ИМЛЖ = 85

ОТСМ = 0,38

ИМЛЖ = 136

ОТСМ = 0,38

Перегрузка давлением

ИМЛЖ - индекс массы левого желудочка (г/м2)ОТСМ – относительная толщина стенки миокардаотношение: толщина задней стенки/диаметр ЛЖ

Гипертрофия левого желудочкаГипертрофия левого желудочка

Концентрическая гипертрофия Эксцентрическая гипертрофия

Пер

егру

зка

объе

мом

Напряжениестенки

Работавыброса

Пер

егру

зка

давл

ение

м

норма

Основные компоненты Основные компоненты ремоделированияремоделирования

Изменение отдельных кардиомиоцитов:Изменение отдельных кардиомиоцитов:1.1. нарушение процесса сопряжения нарушение процесса сопряжения

возбуждения/сокращениявозбуждения/сокращения2.2. экспрессия фетальной формы тяжелой цепи экспрессия фетальной формы тяжелой цепи

головки миозинаголовки миозина3.3. -адренергическая десенситизация-адренергическая десенситизация4.4. гипертрофиягипертрофия5.5. миоцитолизмиоцитолиз6.6. нарушение функции белков цитоскелета и др.нарушение функции белков цитоскелета и др.

Основные компоненты Основные компоненты ремоделированияремоделирования

изменение миокарда ЛЖ: изменение миокарда ЛЖ: 1.1. потеря кардиомиоцитовпотеря кардиомиоцитов2.2. некрознекроз3.3. апоптозапоптоз4.4. изменения во внеклеточном матриксеизменения во внеклеточном матриксе5.5. деградация матриксадеградация матрикса6.6. замещающий фиброззамещающий фиброз

Основные компоненты Основные компоненты ремоделированияремоделирования

Изменение геометрии ЛЖ:Изменение геометрии ЛЖ:1.1. дилатация ЛЖдилатация ЛЖ2.2. сферизация ЛЖсферизация ЛЖ3.3. истончение стенки ЛЖистончение стенки ЛЖ4.4. митральная регургитациямитральная регургитация

Гипертрофическая Гипертрофическая кардиомиопатиякардиомиопатия

Дилятационная кардиомиопатияДилятационная кардиомиопатия