КАКЛЕЧИЛИКЛ

Общественно-медицинский проект по созданию системынезависимой экспертной оценки качества лечения

www.kak-lechili.ru www.kaklechili.ru

Выписки из историй болезни:как правильно написать,

и что не надо при этом делатьЭрлих

Алексей Дмитриевич

Раскрытие интересов

Ст.научный сотрудник Лаборатории клинической кариологии НИИ Физико-химической медицины ФМБА России, МоскваЗаведующий отделением кардиореанимации ГКБ № 29, Москва

Гонорары от лекций: Sanofi-Aventis, Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim, MSD, Phillips, Zentiva

Настоящее выступление: нет конфликта интересов.

Координатор общественно-медицинского проекта «Как лечили» (www.kak-lechili.ru)

Пациент

Пациент

Пациент

ФВ ЛЖ ?

Смещения ST ?

Пациент

Дозы?Почему без блокатора P2Y12?Противопоказания? Какие?Почему без КАГ и ЧКВ?

?

?

Другой пациент с острым ИМ.

Аспирин?

Блокатор P2Y12?

?

Для чего (для кого) мы пишем выписку?

1. Для пациента?

3. Для врача поликлиники?

4. Для прокурора?

5. Для начальства?

2. Для его родственников?

Выпискунадо писать так,

как будто вы пишите её

ДЛЯ СЕБЯ !!!

Хорошая и понятная выпска – это не только знак хорошего врача,

это «bon tone», проявление уважения к коллегам.

Что надо написать в выписке?

1. Идентификация

2. ЖалобыХорошо бы, чтобы было в полной мере описаны не только сами жалобы, но и то, что привело пациента в стационар.Важно, чтобы жалобы хотя бы отчасти соответствовали диагнозу(а желательно, полностью соответствовали).

Какой бы диагнозвы предположили ?

Что надо написать в выписке?

1. Идентификация

2. Жалобы

3. История жизни и история болезни

История жизни бывает такой долгой… Разных болезней бывает так много…

Это и правда важно? Знать, что у пациентки с пароксизмом ФП было 3 беременности? Что пациент с острым инфарктом последние 3 года не выезжал в тропические районы?Избыточность порождает сомнение в реальности всего написанного…

А вот, что по-настоящему важно: лечение до госпитализации; непереносимость лекарств; чёткое описание причины госпитализации.

Что надо написать в выписке?

1. Идентификация

2. Жалобы

3. История жизни и история болезни

Избыточность…Кто-нибудь поверит, что врач при поступлении пальпирует щитовидную железу всем пациентам с острым ИМ с подъёмом ST? А если пальпирует, то надо чтобы он это делать перестал.

4. Описание состояния при поступлении

Что надо написать в выписке?

1. Идентификация2. Жалобы3. История жизни и история болезни

Важно просто быть логичным и следовать клиническим руководствам.«ОИМ» – тропонин. ФП – клиренс креатинина и риски.Серд.недостаточность – ФВЛЖ.

Не страшно, если какое-то обследование не проведено(так бывает… ну нет в больнице ангиографа, ну нет и всё тут).Так просто напишите об этом… Заругают?Не страшно.Сильно ругать не станут, зато вы будете знать, что сделали всё правильно – например, рекомендовали пациенту пройти обследование в другом учреждении.

4. Описание состояния при поступлении5. Обследование

Что надо написать в выписке?

1. Идентификация2. Жалобы3. История жизни и история болезни

Продолжайте не терять логики.Надо потратить лишние 5 минут, чтобы описать лечение,желательно с дозами препаратов,желательно с причинами их неназначения, отмены/замены,желательно с описанием нежелательных явлений, если они возникли.

4. Описание состояния при поступлении5. Обследование6. Лечение

NB! Не всякое побочное действие препарата – это вина врача (обычно, как раз наоборот).

Что надо написать в выписке?

1. Идентификация2. Жалобы3. История жизни и история болезни

Очень редко в выписке есть мысли, собранные в одном месте.Но это очень важно, так как облегчает работу не только тому, кто читает выписку, но и тому, кто её пишет.

4. Описание состояния при поступлении5. Обследование6. Лечение7. Резюме с описанием течения всего периода госпитализации

Пример обоснования диагноза и лечения.

Пример обоснования диагноза и лечения.

Что надо написать в выписке?

1. Идентификация2. Жалобы3. История жизни и история болезни

КОМУ МЫ ИХ ДАЁМ??

4. Описание состояния при поступлении5. Обследование6. Лечение7. Резюме8. Рекомендации

Пациенту? Тогда кому пишем «все препараты могут быть заменены на аналогичные»?Врачу? Тогда зачем подробно описываем режим питания (в поликлинике об этом не знают?)Для галочки?

?

Что надо написать в выписке?

1. Идентификация2. Жалобы3. История жизни и история болезни4. Описание состояния при поступлении5. Обследование6. Лечение7. Резюме8. Рекомендации

Кажется, что правильно разделять наши рекомендации на те, что мы даём пациенту (их можно написать на отдельном листкеи можно даже прикрепить его к основной выписке),и те, которые мы хотим донести до его следующих врачей.Для лучшего контакта с ними не надо стесняться оставлять свой телефон.

Твори,а не копируй. Д-р Хаус

Выпискунадо писать так,

как будто вы пишите её

ДЛЯ СЕБЯ !!!