Федеральное агентство по образованию

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева»

Кафедра госпитальной терапии

Л.Э. СМИРНОВА, А.А. КОТЛЯРОВ, А.А. АЛЕКСАНДРОВСКИЙ,

А.Н. ГРИБАНОВ, Л.В. ВАНЬКОВА

МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

САРАНСК

2007

2

Авторы: Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов,

Л.В. Ванькова

Р е ц е н з е н т ы:

Кафедра поликлинической терапии и функциональной диагностики (зав. кафедрой

профессор, д.м.н. А.В.Зорькина).

Заведующая кафедрой педиатрии профессор, д.м.н. Л.А. Балыкова

Методы реабилитации реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболе-

ваниями: Учебное пособие / Л.Э. Смирнова, А.А.Котляров и др.

В пособии представлены основные методы диагностики и лечения, приме-

няемые при лечении кардиологических больных для снижения риска внезапной

смерти и увеличение продолжительности жизни: электроимпульсная терапия,

электрокардиостимуляция, электрофизиологическое исследование, аортокоронар-

ное шунтирование, ангиопластика и стентирование, внутриаортальная баллонная

контрпульсация. Пособие включает ситуационные задачи и вопросы для самопод-

готовки.

Предназначено для студентов медицинских вузов.

© Коллектив авторов, 2006

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Основы диетологии при заболеваниях сердечно-сосудистой

системы……………..............................................................................................6

1.1. Принципы лечебного питания при заболеваниях сердечно-сосудистой

системы…………………………………………………………………………...6

1.2. Питание после инфаркта миокарда и при хронической ишемической бо-

лезни сердца……………………………………………………………………...8

1.3. Питание при гипертонической болезни………………………………..….8

1.4. Диетотерапия при хронической сердечной недостаточности……..……10

1.5. Соя в лечебном питании…………………………………………………...10

1.6. Программа уменьшения массы тела………………………………………11

Глава 2. Физиотерапевтические методы реабилитации при заболеваниях сердечно-

сосудистой системы……………………………………………………………..14

2.1. Основные виды физических факторов и механизм их действия у кардио-

логических больных…………………………………………………………….15

2.1.1. Гальванизация…………………………………………………...……15

2.1.2. Лекарственный электрофорез……………………………………….15

2.1.3. Низкочастотная импульсная электротерапия………………………15

2.1.4. Магнитотерапия………………………………………………………17

2.1.5. Лазерная терапия……………………………………………………..17

2.1.6. Ультразвуковая терапия……………………………………………...18

2.1.7. Сочетанное применение физических факторов…………………….19

2.1.8. Массаж электростатическим полем…………………………………19

2.1.9. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови

(УФОК)………………………………………………………………………19

2.1.10. Озонотерапия………………………………………………………..19

2.1.11. Биорезонансная терапия…………………………………………….19

2.1.12. Аэроионотерапия (АИТ)…………………………………………….21

2.1.13. Аэрофитотерапия……………………………………………………21

2.1.14. Галотерапия………………………………………………………….22

2.1.15. Сочетанная релаксационно-массажная терапия…………………..23

2.1.16. Цветотерапия……………………………………………………...…23

2.2. Зоны воздействия……………………………………………………….….23

2.3. Применение методов аппаратной физиотерапии при заболеваниях сер-

дечнососудистой системы………………………………………………………25

2.3.1. Физиотерапия у больных гипертонической болезнью I стадии…...25

2.3.2. Физиотерапия у больных гипертонической болезнью II стадии….27

2.3.3. Аппаратная физиотерапия в реабилитации больных ишемической

болезнью сердца……………………………………………………………..29

2.3.4. Физиотерапия после кардиохирургических вмешательств……......32

4

2.4. Рефлексотерапия в кардиологии…………………………………………..33

2.4.1. Рефлексотерапия у больных гипертонической болезнью……………..33

2.4.2. Рефлексотерапия при ишемической болезни сердца…………………..34

Глава 3. Бальнеотерапия, гидротерапия, пиелодотерапия и теплолечение в реабили-

тации кардиологических больных………………………………………….….36

3.1. Бальнеотерапия……………………………………………………………..36

3.2. Гидротерапия……………………………………………………………….39

3.3. Теплолечение……………………………………………………………….40

3.4. Грязелечение (пелоидотерапия)…………………………………………...41

3.5. Применение бальнеогидротерапии, пелоидотерапии и теплолечения при

гипертонической болезни………………………………………………………42

3.5.1. Бальнеогидротерапия, пелоидотерапия и теплолечение у больных

гипертонической болезнью I стадии……………………………………....42

3.5.2. Бальнеогидротерапия, пелоидотерапия, теплолечение у больных

гипертонической болезнью II стадии………………………………………43

3.5.3. Бальнеогидротерапия, пелоидотерапия и теплолечение в реабили-

тации больных ишемической болезнью сердца…………………………..43

3.5.4. Бальнеогидротерапия, теплолечение и грязелечние в реабилитации

больных, перенесших инфаркт миокарда………………………………....45

3.5.5. Бальнеогидротерапия и теплолечение в реабилитации больных, пе-

ренесших операции на сердце……………………………………….…….46

Глава 4. Лечебная физкультура в программах реабилитации кардиологических

больных………………………………………………………………………….47

4.1. Средства и формы ЛФК. Основные принципы дозирования нагрузки у

кардиологических больных…………………………………………………….48

4.2. Противопоказания к назначению ЛФК………………………..………….49

4.3. Сочетание ЛФК с другими методами………………………………..……49

4.4. Двигательные режимы……………………………………………………..50

4.5. Тренажеры в физической реабилитации кардиологических больных….53

4.6. Физическая реабилитация при гипертонической болезни…………...….56

4.7. Лечебная физкультура у больных после инфаркта миокарда………...…58

4.7.1. Госпитальный этап реабилитации…………………………………...58

4.7.2 Лечебная физкультура у больных ИМ, осложненным сердечной не-

достаточностью……………………………………………………………...60

4.7.3 Санаторный этап реабилитации………………………………………62

4.7.4. Амбулаторно-поликлинический этап………………………………..63

4.8. Физическая реабилитация в кардиохирургии…………………………….67

Глава 5. Реабилитационные программы в кардиологии…………………………..…69

Тестовые задания……………………………………………………………………….79

5

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АИТ - аэроионотерапия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВНС - вегетативная нервная система,

Гц - Герц

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

НРС - нарушения ритма сердца

ИРТ - иглорефлексотерапия

КВЧ - электромагнитные поля крайне высокой частоты

кГц - килоГерц

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛГ - лечебная гимнастика

ЛФК - лечебная физическая культура

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМТ - синусомоделированные токи

ССС - сердечно-сосутистая система

УФОК - экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови

ФК - функциональный класс

ХМ - холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система,

КФК - креатинфосфокиназа

ВЭМ - велоэргометрия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

АЛТ - аланиновая трансаминаза

ACT - аспарагиновая трансаминаза

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МПК - максимальное потребление кислорода

УГГ - утренняя гигиеническая гимнастика

Глава 1. Основы диетологии при заболеваниях сердечно-сосудистой сис-

темы.

1.1. Принципы лечебного питания при заболеваниях сердечно-

сосудистой системы: 1) воздействие на обмен веществ для предотвращения обострения заболева-

ния. Например, при гипертонической болезни и ХСН предпочтение отдают диетам

с ограничением употребления поваренной соли. При ИБС исключают продукты,

богатые животными жирами и холестерином;

2) соблюдение режима питания;

3) полноценность рациона питания, содержащего продукты животного и

растительного происхождения;

4) учет калорийности и химического состава основных продуктов и блюд;

5) лечебное питание должно учитывать основное и сопутствующие заболе-

вания;

Большое значение диетическое питание имеет для профилактики формиро-

вания и прогрессирования атеросклероза.

Основные принципы антиатеросклеротической диеты:

1. Уменьшить общее потребление жиров.

2. Резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные

жиры, сливочное масло, сливки, яйца).

3. Увеличить потребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными

жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продук-

ты).

4. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрук-

ты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день.

5. Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным.

6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.

7. Ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5 г в сутки).

В мировой практике применение нашли рекомендации Американской ассо-

циации сердца и Национальной программы по изучению холестерина, выпущенные

в 90-е годы XX в. Они предусматривают дифференцированный подход к питанию в

зависимости от степени тяжести гиперхолестеринемии.

При легкой степени тяжести рекомендуется:

-уменьшить потребление жира до 30% от общей калорийности, соотношение

между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами должно

составлять 1:1:1;

-содержание холестерина в пище не должно превышать 300 мг в день;

-уменьшить потребление мяса до 200 г. в день, при этом рыбу и домашнюю

птицу следует предпочитать другим видам мяса, курятину или индюшатину упот-

реблять без кожи;

-на этой стадии допускаются употребление лососевых и других видов рыбы,

а также использование в еде постной телятины, говядины, свинины и молодой ба-

ранины;

-следует ограничить потребление яиц до двух в неделю, включая и те, кото-

рые используются при приготовлении пищи (белок можно не ограничивать), упот-

реблять молоко с содержанием жира не более 1%, йогурт, сыр и творог с понижен-

ным содержанием жира;

-следует использовать только растительные масла или мягкие маргарины;

7

-допускаются хлеб, злаки, картофель, рис и сдобное тесто, приготовленные

без яичных желтков;

-необходимо исключить твердые жиры, плавленые сыры, кокосовое и паль-

мовое масла, шоколад, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с

жировыми прослойками, икры, потрохов, кондитерских изделий, при приготовле-

нии которых используются твердые жиры и желтки (табл. 1).

При умеренной, средней и тяжелой гиперхолестеринемии рекомендуется:

-уменьшить потребление жира до 25% от общей калорийности, соотношение

между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами должно

составлять 1:1:1;

-содержание холестерина в пище не должно превышать 200 мг в день;

-уменьшить потребление мяса до 70 г в день, заменив его рыбой или мясом

птицы (курятина или индюшатина без кожи);

-исключить яичный желток, а белок и его заменители можно не ограничи-

вать;

-употреблять молоко с содержанием жира до 0,5%, сыр и творог с понижен-

ным содержанием жира;

-исключить твердые жиры, такие, как сливочное масло, плавленые сыры,

животные жиры, кокосовое и пальмовое масла, шоколад. Использовать только рас-

тительные масла (подсолнечное, оливковое) или мягкие маргарины;

-можно употреблять все фрукты и овощи, кроме кокосовых орехов, оливок,

авокадо;

-допускаются хлеб, злаки, картофель, рис, сдобное тесто и др., приготовлен-

ные без яичных желтков;

-необходимо ограничить крахмалистую пищу для предотвращения увеличе-

ния массы тела. Таблица. 1. Состав основных пищевых ингредиентов гиполипидемических диет (в

% от общей суточной калорийности)

Компонент питания Первый этап Второй этап

Общий жир Менее 30% Менее 25%

Жирные кислоты Менее 10% Менее 7%

насыщенные Менее 10% Менее 7%

полиненасыщенные До 10% До 10%

мононенасыщенные 10-15% 10-15%

Углеводы 50-60% 50-60%

Белок 10-20% 10-20%

Холестерин Менее 300 мг в день Менее 200 мг в день

С помощью такого этапного питания удается снизить концентрацию сыворо-

точного холестерина на 0,5-1,5 ммоль/л. Обычно это происходит в течение 3 мес,

но даже при отсутствии положительного эффекта следует придерживаться диеты

не менее 6 мес, после чего следует ставить вопрос о медикаментозной коррекции

(кроме пациентов, имеющих семейную гиперхолестеринемию).

Отдельного внимания заслуживают диетические рекомендации НИИ пита-

ния РАМН с вегетарианской направленностью. Диета с вегетарианской направ-

ленностью не исключает продукты животного происхождения, но сводит их к ра-

зумному минимуму. Разрешаются мясо нежирных сортов, творог и молоко пони-

женной жирности, морская рыба, морепродукты. Обычно диетологи рекомендуют

включать в рацион питания при атеросклерозе 20 г сливочного масла. Часть жи-

вотных жиров полезно заменять растительными, содержащими ненасыщенные

8

жирные кислоты, что способствует снижению уровня холестерина в крови. Расти-

тельные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое, хлопковое) наиболее полез-

но использовать для заправки салатов, винегретов, других овощных блюд. Следует

иметь в виду, что если специальные антисклеротические диеты типа диетического

стола №10 применяют в условиях стационаров и санаториев в течение ограничен-

ного срока, то диету с вегетарианской направленностью с пользой для здоровья

можно соблюдать многие месяцы или даже годы.

Важной составной частью диет служат микроэлементы.

Калий способствует выведению избыточной жидкости из организма и улуч-

шению метаболизма сердечной мышцы.

Магний оказывает сосудорасширяющее и мочегонное действие; основной

источник поступления в организм - растительные продукты.

Йод оказывает метаболическое действие, участвуя в промежуточных фазах

накопления энергии в миокарде; в больших количествах содержится в продуктах

моря.

Витамины группы С участвуют в синтезе и элиминации холестерина, пре-

пятствуют отложению холестерина в сосудистой стенке.

Витамин А, особенно бета-каротин, участвует в снижении синтеза холесте-

рина и отложении его в печени.

Содержание микроэлементов и холестерина в продуктах питания представ-

лено в Приложении 2.

1.2. Питание после инфаркта миокарда и при хронической ишемической

болезни сердца

Лечебное питание при ИБС и атеросклерозе имеет антисклеротическую на-

правленность. Уменьшают общее количество жиров в рационе и количество жиров

животного происхождения (10-15 г сутки) и одновременно рекомендуют расти-

тельное масло (подсолнечное, оливковое, хлопковое и др.) в количестве 25-30 г в

сутки. Ценность растительного масла определяется тем, что оно является источни-

ком полиненасыщенных жирных кислот, благоприятно влияющих на холестерино-

вый обмен. Антисклеротическое действие оказывают также фосфатиды, стерины,

токоферолы, содержащиеся в растительном масле.

Следует ограничивать употребление продуктов, содержащих холестерин

(жирные сорта мяса, рыбы, икра, сливочное масло, сыры, шоколад цельномолоч-

ные продукты, желтки яиц). Рекомендуется уменьшить количество сахара и сладо-

стей. Употребление сахара не должно превышать 40-50 г в сутки.

Полезны продукты моря, содержащие органический йод и богатые полине-

насыщенными жирными кислотами: кальмары, мидии, креветки, морская капуста.

Определенное значение придается достаточному содержанию микроэлемен-

та хрома, недостаточность которого связывают с развитием атеросклероза. Хром

содержится в кукурузе, крупах (перловая, гречневая), хлебе, овощах, мясе. Следует

отдавать предпочтение вегетарианским, фруктовым, а также молочным (на обез-

жиренном молоке) супам. Мясные и рыбные бульоны ограничиваются до 1-2 раз в

неделю.

1.3. Питание при гипертонической болезни

Деятельность сердечно-сосудистой системы тесно связана с процессами пи-

щеварения. Обильная пища, переполняя желудок, может смещать диафрагму и

усиливать нагрузку на миокард. Перегрузку создает и избыток жидкости, а если в

рационе слишком много поваренной соли, то в тканях организма задерживается

9

вода, что способствует повышению АД и приводит к отекам.

Наиболее патогенетически обоснованной при гипертонической болезни яв-

ляется гипонатриевая диета №10г. Основными принципами лечебного питания при

гипертонической болезни являются:

-уменьшение приема свободной жидкости до 1-1,5 л в сутки;

-исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную и сердечно-

сосудистую системы (крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе), вы-

зывающих усиленное газообразование, вздутие кишечника (бобы, горох, газиро-

ванные напитки и др.);

-снижение содержания поваренной соли. Низким считается потребление 1-3

г соли в сутки, "идеальным" - 2-5 г, умеренным - 8-12 г, высоким - более 15 г. Вы-

сокое потребление соли (более 14-15 г в сутки) вызывает повышение АД, тогда как

очень низкое (менее 1 г в сутки) достоверно снижает АД. Во избежание гипохло-

ремии потребление соли должно быть не менее 2 г в сутки. При умеренном реали-

стичном ограничении NaCl с 3,5 до 2 г в сутки происходит снижение артериально-

го давления. В целях ограничения употребления поваренной соли следует отка-

заться от употребления продуктов, содержащих много соли (сельдь, копчености,

рыбные консервы, соленые огурцы и др.), а также готовить пищу без соли и лишь

слегка подсаливать приготовленные блюда. Вкус недосоленной пищи можно

улучшить, добавляя клюкву, лимонную кислоту, корицу, зелень петрушки, укропа

или кинзы. Вместо соли для подсаливания пищи можно использовать санасол, ко-

торый по вкусу напоминает поваренную соль, но не содержит натрия. Количество

санасола, рекомендуемое на сутки, составляет от 1,5 до 3 г.;

-снижение употребления с пищей насыщенных жиров и обогащение рациона

ненасыщенными жирами, что способствует умеренному снижению АД;

-обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий, так как

они быстрее выводятся из организма на фоне гипонатриевой диеты; Калий активно

участвует в накоплении энергии в сердечной мышце. Повышенное введение солей

калия оказывает диуретическое действие, способствует выведению натрия, сниже-

нию АД. Особенно богаты им картофель (печеный, жареный), постное мясо, ячне-

вая, овсяная, пшенная крупы, капуста, тыква, абрикосы, крыжовник, черная сморо-

дина, апельсины, мандарины, чернослив, курага, изюм, плоды шиповника, томат-

ный и апельсиновый соки, молоко, творог. Магний оказывает сосудорасширяющее

действие и предотвращает спазм сосудов. Соли магния содержат ржаной и пше-

ничный хлеб с отрубями, овсяная, пшенная, ячневая, гречневая каши, кукуруза, фа-

соль, горох, соя, свекла, морковь, салат, зелень петрушки, черная смородина, грец-

кие орехи, миндаль, изюм, инжир, финики, шиповник, курага.

-включение в диету продуктов, богатых липотропными веществами и кле-

точными оболочками, а также продуктов моря (морская рыба, крабы, омары, кре-

ветки, морская капуста);

-периодическое чередование гипонатриевой диеты №10 с магниевой диетой,

которая назначается в виде 3 рационов по 3-4 дня каждый. Такая диета способству-

ет нормализации сосудистого тонуса, артериального давления, повышению диуре-

за, снижению уровня холестерина. В клинике лечебного питания Института пита-

ния АНР разработаны три варианта магниевой диеты, каждый рацион назначается

на 3-5 дней из-за их неполноценного химического состава. Суточная потребность

здорового человека в магнии составляет 400 мг.

При выраженной артериальной гипертензии можно, на короткий срок (3-4

10

дня) рекомендовать диету Кемпнера или рисово-компотную диету. Она состоит из

рисовой каши, сваренной на воде и без соли, и компота, который дают 6 раз в день

по 1 стакану. Дважды в день вместе с компотом дают рисовую кашу. Набор про-

дуктов на день состоит из 50 г риса, 100 г сахара и 1,5 кг свежих или 240 г сушеных

фруктов. Количество жидкости составляет до 1,5 л. в день. Рисово-компотная диета

содержит 10 г. белка, 0,4 г. жира и 308 г. углеводов. Энергетическая ценность ее

составляет 1276 ккал. Диета Кемпнера наиболее целесообразна при сочетании ги-

пертонической болезни и ожирения. Снижение АД отмечается уже в первый день

применения диеты, максимум снижения - 2-4-е сутки.

1.4. Диетотерапия при хронической сердечной недостаточности. Диетотерапия при ХСН направлена на облегчение деятельности ССС, улуч-

шение насосной функции сердца, снижение ОПСС, нормализацию метаболизма

сердечной мышцы, увеличение диуреза, щажение органов пищеварения и почек.

По рекомендациям Института питания РАМН этим требованиям соответст-

вует диета № 10 по Певзнеру с ограничением соли до 4-6 г/сутки, жидкости до 0,8-

1 л/сутки, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, а также

продуктов возбуждающих ССС и нервную систему, вызывающих метеоризм, раз-

дражающих печень и почки. Необходимо обогащение рациона питания солями ка-

лия, магния, витаминами.

Помимо диеты № 10, при хронической сердечной недостаточности приме-

няют диету Каррелля. Она рекомендуется больным с ХСН IIб и III стадии при от-

сутствии эффекта от лекарственной терапии, диет № 10 и 10 а. Диета Карреля наи-

более эффективна у больных с тяжелыми декомпенсированными пороками сердца.

Эта диета значительно разгружает обмен веществ, повышает диурез, уменьшает

ацидоз. Ее назначают в виде четырех последовательных рационов: рационы 1 и 2

до 2-3 дней, рационы 3 и 4 до 3-4 дней. Диета характеризуется резко пониженной

калорийностью, исключением поваренной соли, ограничением количества жидко-

сти, частыми приемами пищи.

1.5. Соя в лечебном питании.

Блюда и продукты из сои можно рекомендовать тем, кто соблюдает вегета-

рианскую диету, так как из рациона исключаются такие важные источники белка,

как мясо и рыба и становится необходимым использование в питании бобовых

культур: сои, фасоли, гороха, чечевицы и др. Соевое масло, используемое в качест-

ве салатного масла для заправки различных овощей и зелени, - эффективное сред-

ство, стимулирующее перистальтику кишечника, что полезно при гипомоторике

кишечника, склонности к запорам.

В сое, как и в других бобовых, содержится значительное количество клет-

чатки, что способствует хорошей перистальтике кишечника, а также выведению из

организма избыточного холестерина.

Благодаря относительно низкому содержанию углеводов - 26,5% (в горохе

53,3%, в фасоли 54,5%, в чечевице 53,7%) - сою и блюда из нее разрешают вклю-

чать в рацион питания при сахарном диабете. Благодаря сочетанию богатого со-

держания белка и значительного количества кальция в соевых бобах - 348 мг%

блюда из них показаны при остеопорозе.

Помимо кальция, в сое содержится фосфор - 510 мг%, магний - 191 мг%, ка-

лий - 1607 мг%, натрия - 44 мг%. Эти качества (малое содержание натрия, значи-

тельное - калия и магния) позволяют отдавать предпочтение сое при составлении

рациона питания больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, например ги-

11

пертонической болезнью.

Из витаминов в сое содержатся витамин Е и витамины группы В (тиамин,

рибофлавин). Витамин С в зрелых зернах сои, как и в других бобовых, практически

отсутствует, однако он содержится в ростках сои, которые можно использовать для

приготовления витаминных салатов (ростки бобов сои проращивают в течение 5-6

дней).

1.6. Программа уменьшения массы тела

Нередко кардиологические больные сталкиваются с еще одной проблемой –

повышенная масса тела или ожирение, что в свою очередь усугубляет течение сер-

дечно-сосудистых заболеваний. Нормолизация массы тела у этих пациентов ведет к

снижению нагрузки на сердечную мышцу, в значительной степени снижает риск

осложнений (инфаркта, инсульта). Известно, что снижение массы тела у лиц, стра-

дающих гипертонической болезнью в сочетании с ожирением, может привести к

нормализации АД при мягкой артериальной гипертензии и повышает эффектив-

ность медикаментозной гипотензивной терапии, уменьшает гипертрофию левого

желудочка при умеренном и выраженном повышении АД.

Показанием к уменьшению массы тела является ожирение I-IV степени. При

определении степени ожирения получил распространение индекс Кетле (ИК):

ИК = масса тела в кг/рост в м²

Нормальное значение индекса Кетле составляет 20-24,9; при индексе 25-29,9

констатируется ожирение I ст.; при индексе 30-35,9 - ожирение II ст.; при индексе

36-40,9 - ожирение III ст. при индексе более 41 - ожирение IV ст.

Основным принципом снижения массы тела является снижение энергопо-

требления (т.е. энергетической ценности рациона) и увеличение физической актив-

ности. Калорийность суточного рациона должная быть не менее 1000 ккал и не бо-

лее 1500 ккал.

Режим питания. Частое (до 5-6 раз в сутки) питание малыми порциями уст-

раняет чувство голода. Между ужином и завтраком желательно соблюдать 10-12-

часовые интервалы. В промежутках между приемами пищи целесообразно съедать

несколько несладких фруктов.

Вода и напитки. В сутки рекомендуется выпивать не менее 1,5 л чистой, же-

лательно родниковой воды. Кроме того, можно пить некрепкий чай без сахара,

фруктовые и травяные чаи, кислые натуральные фруктовые и овощные соки (яб-

лочный, сливовый, морковный, свекольный), обезжиренный кефир.

Не рекомендуется употреблять: сладкие и газированные напитки, лимонады,

тоники, крепкий чай и кофе, а также алкоголь и пиво; мясо (особенно жирное и жа-

реное), колбасы, копчености, консервы; соленья и маринады всех видов; соленое

сало, сливочное масло, маргарин; соленую и копченую рыбу; кондитерские изде-

лия (особенно торты и пирожные, мороженое, конфеты, шоколад); крахмалы и ма-

каронные изделия; сахар, соль; специи, пряности, острые закуски (повышают аппе-

тит); сыры, сметану, сливки. Эти продукты содержат большое количество жиров и

углеводов, а некоторые из них - и вредные вещества (консерванты, нитраты, соль).

Следует также ограничить или полностью исключить рафинированные жиры и уг-

леводы.

Рекомендуется включить в рацион продукты, содержащие большое количе-

ство клетчатки, витаминов, минералов, а также хорошо сбалансированный набор

белков и аминокислот. Рекомендуется употреблять: зелень, морскую капусту, раз-

нообразные овощи, несладкие и кислые фрукты, сухофрукты, нежирное мясо, пти-

12

цу и рыбу, нежирные молочные продукты, яйца, хлеб грубого помола.

Продукты рекомендуемые в составе программы снижения массы тела

Зелень и зеленые салаты. Петрушка, укроп, кинза, шпинат, сельдерей, зеле-

ный лук, чеснок и зеленый салат содержат минимальное количество калорий и

большое количество витаминов, минералов и микроэлементов, биологически ак-

тивных веществ и клетчатки.

Для салатов используют листовую зелень салата, капусты, свеклы, шпината

с добавлением зелени. Заправлять такие салаты желательно небольшим количест-

вом нерафинированного растительного масла, добавляя при необходимости ли-

монный сок или яблочный уксус. Не следует использовать сметану и майонез. Не-

обходимо чередовать свежую и тушеную зелень, а в некоторых случаях (при раз-

дражении слизистой оболочки желудка и кишечника) следует использовать только

тушеную зелень, которая значительно мягче, чем свежая.

В зимнее время и в межсезонье можно использовать замороженную зелень,

салаты из капусты и моркови, морскую капусту, которая также рекомендуется при

склонности к запорам, для улучшения перистальтики и очистки кишечника.

Овощи. Рекомендуется капуста, свекла, кабачки, баклажаны, тыква, томаты,

сладкий перец, земляная груша, как в сыром, так и вареном (тушеном). Их можно

использовать самостоятельно, а так же для приготовления салатов, винегретов,

гарниров, соков. Ограничивают потребление картофеля, содержащего много крах-

мала, а также бобовых.

Фрукты. Следует употреблять несладкие, кислые и содержащие большое

количество клетчатки фрукты: яблоки, сливы, груши, абрикосы, персики, грейп-

фруты, апельсины.

Не рекомендуется употреблять сладкий виноград, дыни, арбузы. Фрукты

лучше принимать отдельно между основными приемами пищи. Следует ежедневно

съедать около 0,5 кг свежих фруктов.

Сухофрукты. В зимнее время и в межсезонье, когда возможен дефицит све-

жих фруктов, их можно заменять сухофруктами: черносливом, курагой, сушеными

яблоками и грушами.

Мясо. Можно употреблять постную отварную или тушеную с зеленью говя-

дину, телятину, баранину в количествах не более 200г. в сутки. Следует полностью

отказаться от свинины, жареного и жирного мяса, любых колбасных изделий, мяс-

ных консервов и копченостей.

Птица. Наиболее соответствует диетическим требованиям белое мясо ин-

дейки, которое можно использовать в отварном и тушеном виде. Не следует упот-

реблять куриное, утиное и гусиное мясо, которое содержит большое количество

жира, а также консервы из птицы.

Рыба. Следует употреблять рыбу с низким содержанием жира (треска, пик-

ша, хек, навага, судак, щука). Рыбу, как и мясо, рекомендуется использовать в ту-

шеном виде не более 300г. в сутки.

Молочные продукты. Вместо мясных и рыбных блюд можно употреблять

обезжиренный творог и кефир. Следует исключить сливочное масло, сметану,

сливки, плавленые сыры, содержащие большое количество жира.

Яйца. Можно употреблять 1-2 вареных яйца в день вместо мяса или рыбы.

Хлеб. Следует использовать хлеб грубого помола или черный хлеб не более

150г. Можно употреблять сухари из черного хлеба и другие несладкие хлебные из-

делия.

13

Соль. Очень важно максимально ограничить поступление поваренной соли в

организм. Для любителей соленого при приготовлении салатов, гарниров, мясных

и рыбных блюд рекомендуется добавлять ароматную зелень, которая устраняет

пресный вкус пищи и снижает потребность в добавке соли.

Сахар. Потребление сахара также следует по возможности ограничить.

Контроль калорийности суточного рациона. При применении программы

уменьшения массы тела следует жестко контролировать энергетическую ценность

пищи, суточная калорийность которой не должна превышать 1200 ккал. Основной

риск превышения калорийности рациона питания связан с употреблением мясных

и рыбных блюд, молочных продуктов, некоторых фруктов и особенно хлеба, кото-

рый большинство тучных людей даже не считают едой.

Первая неделя. В первые 3-5 дней скорость уменьшения массы тела макси-

мальная: 0,5-1,2 кг в сутки. Это объясняется форсированной очисткой организма и

кишечника, нормализацией водно-солевого баланса, при котором происходит уда-

ление излишков жидкости. В течение этого времени масса тела уменьшается на 3-7

кг, что доставляет всем большую радость.

Вторая неделя. Скорость уменьшения массы тела замедляется, что связано с

завершением форсированной очистки организма и избавлением от излишков жид-

кости. За сутки масса тела уменьшается на 200-500 г. В течение 2-й недели орга-

низм избавляется от 1-3 кг.

Третья и четвертая недели. Скорость уменьшения массы тела еще более за-

медляется и составляет 100-300 г. в сутки. Но это самые ценные килограммы, так

как организм уже включил свои стратегические резервы - жировую ткань. В тече-

ние этого времени масса тела уменьшается на 1,5-2 кг.

Первый месяц. За месяц применения программы уменьшения массы тела ор-

ганизм избавляется от 5 до 15 кг. Такой значительный разброс объясняется консти-

туциональными особенностями человека, степенью избыточности массы тела, мас-

сой тела, ростом, возрастом, физическим состоянием и объемом тренировок.

Больные должны постоянно придерживаться субкалорийной диеты.

Кроме основной диеты показаны также разгрузочные дни (1-2 в неделю):

- яблочный (1,5 кг сырых или печеных яблок в день на 5 приемов через 3 ча-

са);

- огуречный (2 кг свежих огурцов в день на 5 приемов);

- арбузный (1,5 кг мякоти арбуза);

- кефирный (1,5л кефира – по 250 мл 6 раз в день);

- салатный (1,5-2 кг свежих овощей и фруктов на день с добавлением смета-

ны или растительного масла);

- фруктовые или овощные соки (600 мл сока и 200 мл воды на день);

- творожный (500 г творога и 30 г сахара на день),

Лечение полным голоданием. В настоящее время по прежнему рекоменду-

ется многими специалистами, но отношение к нему сейчас все-таки более сдер-

жанное. Лечение полным голоданием возможно лишь в специализированных ста-

ционарах в связи с развитием большого количества осложнений. При голодании

наступает уменьшение диуреза, задержка воды, что может привести к острой сер-

дечной недостаточности и острой почечной недостаточности. Возможно также на-

копление в крови мочевой кислоты и обострение подагры. Поэтому более целесо-

образно проводить короткие курсы голодания - 7-дневные (при этом среднее

уменьшение массы тела составляет 1,2 кг в день) и даже 2-3-дневные. Такой метод

14

лечения голоданием является наиболее щадящим.

Контрольные вопросы.

1. Какие принципы лечебного питания необходимо соблюдать при заболеваниях

сердечно-сосудистой системы?

2. Какие правила диетотерапии необходимо соблюдать для устранения нарушений

обмена липопротеинов?

3. Какие продукты содержат холестерин?

4. Какие микроэлементы обязательно должны присутствовать в питании больных с

заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

5. Почему в питании больных хронической ишемической болезнью сердца и после

перенесенного инфаркта миокарда рекомендуются морепродукты?

6. Какие основные принципы лечебного питания являются патогенетически обос-

нованными при гипертонической болезни?

7. Почему при заболеваниях сердечно-сосудистой системы рекомендуются блюда и

продукты из сои?

8. Какие продукты не рекомендуется употреблять при ожирении?

9. Какие разгрузочные дни рекомендуются больным с ожирением?

Ситуационная задача №1.

В поликлинику обратилась больная Н., 48 лет с жалобами на частые головные бо-

ли, головокружения, «шум в ушах», колющие боли в области сердца. Из анамнеза: ука-

занные симптомы стали беспокоить около 6 месяцев. За медицинской помощью не обра-

щалась. При сильных головных болях принимала анальгин, без особого эффекта. Объек-

тивно. Состояние удовлетворительное. Питание повышено. Вес: 98 кг при росте 168 см.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Отеков нет. Дыхание

везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,

акцент II тона во втором межреберье справа, ЧСС - 82 уд в 1 мин., АД 150 и 100 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. На ЭКГ – Синусовый ритм с ЧСС

84 в 1 мин. ЭОС отклонена влево. Признаки нагрузки на левый желудочек.

Вопросы: Поставьте предварительный диагноз. Какие обследования необходимо

провести? Какие рекомендации вы дадите больной?

Ситуационная задача №2.

В поликлинику обратился больной К., 65 лет с жалобами на периодические боли за

грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникающие при

ходьбе на 100-200 м., подъеме по лестнице до 2-го этажа, длительностью 2-3 мин., купи-

рующиеся приемом нитроглицерина, одышку при физической нагрузке, головные боли,

при физической головокружения, общую слабость. Из анамнеза: больным себя считает

около 8 лет, когда стали беспокоить боли в области сердца. Лечится амбулаторно, дома

принимает нитросорбид, атенолол, аспирин. Объективно. Состояние удовлетворительное.

Питание повышено. Вес: 107 кг при росте 179 см. Кожные покровы и видимые слизистые

оболочки обычной окраски. Пастозность голеней. Дыхание везикулярное, хрипов нет,

ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС –62 в 1 мин., АД 120 и

80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. На ЭКГ – Синусовый

ритм с ЧСС 64 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Признаки нарушения реполяризации

в миокарде желудочков.

Вопросы: Поставьте предварительный диагноз. Какие обследования необходимо

провести? Какие рекомендации вы дадите больному?

Глава 2. Физиотерапевтические методы реабилитации при заболевани-

ях сердечно-сосудистой системы

В последние годы в нашей стране и за рубежом возрос интерес к немедика-

15

ментозным методам лечения кардиологических больных, в том числе к методам

физиотерапии. Но физиотерапию необходимо обязательно сочетать с медикамен-

тозной терапией.

2.1. Основные виды физических факторов и механизм их действия у

кардиологических больных

2.1.1. Гальванизация Это лечебный метод, при котором осуществляется воздействие на организм

человека постоянным непрерывным электрическим током низкого напряжения (не

более 80 В) и малой силы (не более 50 мА). Постоянный ток, проходя через биоло-

гические ткани, вызывает стойкое накопление ионов на клеточных мембранах, т.е.

явления электрической поляризации. Поляризация в свою очередь может сущест-

венно изменять биофизические свойства живой ткани. В результате формируются

такие физиологические эффекты, как усиление кровообращения, микроциркуля-

ции, трофики, изменение реактивности сосудов, усиление процессов регенерации,

анальгетический эффект, улучшение проведения импульса по нервным окончани-

ям, вследствие чего устраняются различные нарушения чувствительности. Доказа-

тельством усиления кровообращения и метаболизма в коже под влиянием постоян-

ного тока может служить наличие после процедуры достаточно стойкой гипере-

мии, сохраняющейся не менее 1,5-2 ч, а в ряде случаев и до 12-24 ч.

2.1.2. Лекарственный электрофорез Этот лечебный метод заключается в сочетанном воздействии на организм

пациента постоянным электрическим током и лекарственным препаратом, введен-

ным через кожу или слизистую оболочку с помощью тока. В методе лекарственно-

го электрофореза могут использоваться только те лекарственные препараты, кото-

рые в растворе приобретают заряд и становятся электрофоретически активными.

Несмотря на то, что лекарственный электрофорез является методом, усту-

пающим другим методам введения лекарств, в ряде случаев он имеет преимущест-

ва перед ними:

1) приобретая заряд, лекарственный препарат становится фармакологически

более активным, поэтому для достижения полноценного фармакологического эф-

фекта достаточно малых доз препарата,

2) метод лекарственного электрофореза позволяет приблизить подведение

медикамента к нужному органу (транскардиальный, интраректальный электрофо-

рез и др.); при этом можно избегать естественных физиологических барьеров;

3) при электрофорезе сложных лекарственных средств можно вводить в ор-

ганизм пациента лишь фармакологически необходимую часть препарата, оставляя

прочие ингредиенты на прокладке. Это особенно важно, когда они дают нежела-

тельные побочные эффекты;

4) создание внутрикожного депо при электрофорезе, которое сохраняется

после однократного воздействия до 72 ч, а после курса лечения - до 15 сут, в тече-

ние которых лекарство поступает в кровь малыми дозами, обеспечивает выражен-

ное пролонгированное действие лекарственных препаратов.

2.1.3. Низкочастотная импульсная электротерапия Этот лечебный метод заключается в использовании импульсных токов низ-

кой частоты, которые независимо от формы тока дают следующие физиологиче-

ские эффекты:

1) обезболивание, которое возникает уже во время процедуры и сохраняется

в течение нескольких часов после процедуры;

16

2) регенерация - заживление дефектов кожи и слизистых оболочек происхо-

дит быстрее;

3) улучшение проведения импульса по нерву (для нервномышечного аппара-

та это проявляется видимым сокращением мышц).

Влияние импульсного тока на периферические сосуды неоднозначно: от ва-

зодилатирующего эффекта до вазотонического с усилением кровообращения. По-

этому, варьируя параметры импульсного тока, можно получить различные сердеч-

но-сосудистые эффекты. Однако независимо от параметров воздействие всех им-

пульсных токов приводит к усилению микроциркуляции, улучшению трофики,

урежению сердечного ритма.

При сердечно-сосудистой патологии применяются следующие методы им-

пульсной электротерапии:

Амплипульстерапия. Используют синусоидальные модулированные токи

(СМТ), которые являются переменными токами среднечастотного диапазона (5

кГц), модулированные колебаниями низкой частоты от 10 до 150 Гц. Именно низ-

кочастотные модуляции формируют различные лечебные эффекты и позволяют

отнести амплипульстерапию к методам низкочастотной импульсной электротера-

пии. В отличие от постоянного тока, СМТ не оказывают существенного влияния на

кожные рецепторы. Их рефлекторный путь формируется на уровне проприорецеп-

торов нервных и мышечных волокон, которые наиболее чувствительны к их дейст-

вию. Возникающий при этом ритмически упорядоченный поток импульсаций в ко-

ру полушарий большого мозга, вызывает многообразные реакции, реализуемые на

разных уровнях системы реагирования. Все это обеспечивает многообразие биофи-

зических, биохимических и физиологических эффектов СМТ.

Интерференцтерапия. Это лечебный метод, при котором используют ин-

терференционные токи, образующиеся с помощью двух синусоидальных средне-

частотных токов, различающихся по частоте не более чем на 200 Гц и подводимых

к пациенту по двум независимым каналам таким образом, чтобы они имели воз-

можность перекрещиваться и накладываться друг на друга. В результате интерфе-

ренции таких токов образуется новый интерференционный ток веретенообразной

формы с частотой, равной разнице частот интерферируемых токов.

Механизм физиологического действия интерференционных токов близок к

таковому СМТ, но отличается тем, что к пациенту уже подводится модулирован-

ный ток низкой частоты, а при интерференцтерапии такие модуляции образуются в

тканях организма, а к поверхности тела пациента подводятся неизмененные сред-

нечастотные токи, которые практически беспрепятственно проходят через кожный

барьер, не оказывая существенного влияния на рефлекторный аппарат кожи.

Физиологическое действие: улучшение кровообращения, микроциркуляции,

усиление процессов оксигенации, регенерации, нормализация тонуса и эластично-

сти сосудов.

Трансцеребральная импульсная электротерапия (электросон, электро-

транквилизация и др.). Метод электросна существует в течение полувека. Много-

численные клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что

через центральные механизмы с помощью импульсных токов низкой частоты (в

диапазоне от 5 до 100 Гц) при длительности импульса 0,5 мс можно существенно

изменять функциональное состояние различных органов и систем.

Считается, что при применении электросна улучшается ряд метаболических

реакций, участвующих в энергообеспечении сердечных сокращений, что использу-

17

ется при лечении больных после инфаркта миокарда. При электросне снижается

чувствительность адренорецепторов миокарда к действию катехоламинов, что

можно рассматривать как один из механизмов стресс-лимитирующего действия.

Повышение тонуса венозных сосудов при электросне обеспечивает устранение за-

стойных явлений.

При применении тока с частотой 10 Гц уменьшаются явления гиперсимпати-

котонии за счет снижения повышенного содержания норадреналина, адренокорти-

котропного гормона (АКТГ), кортизола в сыворотке крови и норадреналина в моче.

Эти механизмы обеспечивают гипотензивный эффект у больных с лабильной арте-

риальной гипертензией.

При применении тока с частотой 100 Гц у больных возникает стимуляция

указанных выше гуморальных механизмов, что приводит к повышению содержа-

ния прессорных гормонов и сопровождается усилением клинических проявлений

гиперсимпатикотонии. Это важно учитывать при выборе частоты импульсного тока

для лечения больных с явлениями вегетативной дисфункции.

Достижение состояния сна во время процедуры электросна возможно не все-

гда и не обязательно для формирования лечебного эффекта.

Центральная электроаналгезия или электротранквилизация. Это метод

электролечения, заключающийся в воздействии на ЦНС прямоугольного импульс-

ного тока частотой от 150 Гц до 2 кГц при длительности импульса от 0,15 до 0,5

мс.

Мезодиэнцефальная модуляция (МДМ). Метод основан на применении

прямоугольных импульсных токов частотой 80 Гц при длительности импульса 4 мс

по лобно-затылочной методике. В результате наиболее существенное влияние ока-

зывается на подкорковую (мезодиэнцефальную) область головного мозга с целью

коррекции адаптационных механизмов нейроэндокринной системы. Нейрогормоны

оказывают терапевтическое действие на сердечно-сосудистую систему.

2.1.4. Магнитотерапия Этот лечебный метод заключается в использовании магнитных полей. В кар-

диологии чаще всего применяют переменные низкочастотные магнитные поля.

Магнитные поля обусловливают антиангинальный и гипотензивный эффекты, ак-

тивно влияют на процессы свертывания крови и способствуют формированию вы-

раженного антиагрегантного эффекта. Отмечено влияние магнитных полей на сис-

темы адаптации, что сопровождается повышением переносимости физических и

эмоциональных нагрузок.

В результате влияния магнитных полей на вегетативную нервную систему

улучшается регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы, что проявляет-

ся коррекцией сердечного ритма, тонуса и эластичности сосудов, уменьшением ве-

нозного застоя в различных тканях и снижением потребления кислорода органами

и тканями, находящимися в условиях гипоксии. Магнитные поля способствуют

формированию противоотечного эффекта, что обосновывает их применение при

нарушениях кровообращения, сопровождающихся застойными явлениями.

2.1.5. Лазерная терапия С лечебной целью применяют монохроматическое когерентное излучение

красного (0,63 мкм) или ближнего инфракрасного (чаще всего 0,85-0,89 мкм) опти-

ческого диапазона электромагнитных волн.

Низкоинтенсивное лазерное излучение активирует внутренние регенераци-

онные процессы, стимулирует энергетические, обменные, структурно-

18

метаболические и регенерационные процессы в тканях, увеличивает скорость син-

теза белков и нуклеиновых кислот, изменяет уровень окислительно-

восстановительных процессов. Процесс утилизации кислорода в тканях при воз-

действии на них инфракрасным излучением происходит интенсивнее, чем в необ-

лученных тканях, что обеспечивает более высокую эффективность его обмена в ус-

ловиях гипоксии.

Клинические эффекты при применении низкоинтенсивного лазерного излу-

чения в кардиологии:

1) выраженный гипотензивный эффект со снижением среднесуточного сис-

толического и диастолического артериального давления (АД) и коррекцией основ-

ных показателей гемодинамики;

2) улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови и внутрисо-

судистого свертывания, что выражается в снижении свертывания за счет замедле-

ния формирования сгустка, задержки процесса превращения протромбина в тром-

бин, а также снижения функциональной активности тромбоцитов, уменьшения их

адгезивной способности, повышения фибринолитической активности и толерант-

ности плазмы к гепарину;

3) выраженный антиангинальный эффект за счет увеличения коронарных и

миокардиальных резервов сердца;

4) благоприятное влияние на состояние липидного обмена, причем под влия-

нием лазерного излучения происходит не только снижение атерогенных фракций

липидов, но и на повышение антиатерогенных фракций.

5) стресс-лимитирующее действие;

6) выраженный вегетативно-корригирующий эффект, который сопровожда-

ется экономизацией работы сердца.

Внутривенная лазерная терапия. В основе лечебного метода лежит фото-

биологическое действие лазерного излучения, обусловленное поглощением света

биологическими структурами (форменные элементы крови), меняющими при этом

свое энергетическое состояние. При внутривенном лазерном облучении крови все

эффекты лазера становятся более выраженными за счет общего воздействия на ор-

ганизм. Однако широкое применение этого метода ограничено его инвазивностью.

2.1.6. Ультразвуковая терапия С лечебной целью применяют механические колебания упругой среды с

ультразвуковой частотой (более 20 кГц).

Механизм формирования лечебного действия ультразвука связан с акустиче-

ским эффектом, проявляющимся в механическом воздействии на клеточные мем-

браны и клетки в целом в виде их сжатия и растяжения. Своеобразный микромас-

саж сопровождается усилением кровообращения, метаболизма и выделением теп-

ла. При этом выделяются биологически активные вещества (серотонин, ацетилхо-

лин и др.), которые являются важным гуморальным фактором действия ультразву-

ка.

В кардиологической практике рекомендуются применение малых дозах

ультразвука которые изменяют проницаемость клеточных мембран и сосудистых

клеток, усиливают процессы диффузии, стимулируют обменные процессы, в том

числе внутриклеточный обмен, улучшают крово- и лимфообращение, активируют

капиллярное кровообращение, улучшают трофику, повышают окислительные про-

цессы, обусловливают выработку биологически активных веществ, усиливают ак-

тивность ферментных систем.

19

2.1.7. Сочетанное применение физических факторов Одной из главных задач современной является повышение эффективности

применения и оптимизация физиотерапевтических воздействий.

Повысить эффективность физиотерапии можно одномоментным применени-

ем двух и более физических факторов во время одной процедуры. При этом проис-

ходит суммация физиологических эффектов сочетаемых факторов и их взаимопо-

тенцировании, а также увеличивается периода последействия, объем и интенсив-

ность физиологических реакций. При этом также удается достичь уменьшения по-

бочных эффектов. Благодаря применению сочетанных воздействий сокращаются

сроки лечения, что выгодно отличает эти подходы, как от поэтапного применения

физических факторов, так и от чередования их применения (через день).

В настоящее время созданы физиотерапевтические аппараты, позволяющие

осуществлять одномоментное воздействие СМТ и низкочастотными переменными

магнитными полями или сочетанное воздействие различными импульсными тока-

ми и ультразвуком.

2.1.8. Массаж электростатическим полем В результате применения пульсирующего электростатического поля возни-

кает интенсивная резонансная вибрация. Подвергаемый воздействию участок по-

следовательно подтягивается и опускается с заданной частотой (5-200 Гц). При бы-

стром повторении этого процесса происходит ритмичная деформация ткани, что

дает эффект равномерного массажа. Амплитуда колебаний зависит от свойств под-

лежащих тканей: чем плотнее ткань, тем меньше амплитуда. Результатом воздейст-

вия являются дегидратирующий и антиспастический эффекты, нормализация тону-

са, улучшение микроциркуляции и трофики тканей.

2.1.9. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) Аутотрансфузия УФ-облученной крови является наиболее изученным и рас-

пространенным методом квантовой гемотерапии. Под влиянием УФОК увеличива-

ется объемный магистральный кровоток и улучшается кровоток в микроциркуля-

торном русле, уменьшается проницаемость клеточных мембран, снижается интен-

сивность ПОЛ, повышается неспецифическая резистентность организма, нормали-

зуется клеточный и гуморальный иммунитет. Кроме того, под действием УФОК

установлены антигипоксический эффект и бактерицидное действие.

2.1.10. Озонотерапия

Озон - молекулярная модификация кислорода, состоящая из 3-х его атомов и

представляющая собой бесцветный газ с характерным запахом. Молекула озона

неустойчива и самопроизвольно превращается в кислород с выделением тепла.

Механизм действия озона связан с образованием активных форм кислорода,

действующих в качестве естественных физиологических активаторов многих био-

логических функций. Как мощный окислитель озон способствует стимуляции ме-

таболизма, оказывает антигипоксическое, иммунокорригирующее действие, улуч-

шает реологические свойства крови, снижает общее периферическое сопротивле-

ние сосудов, нормализует липидный обмен, повышает неспецифическую рези-

стентность организма.

2.1.11. Биорезонансная терапия Биорезонансная терапия - метод информационно-волнового воздействия

электромагнитного излучения сверхмалых мощностей в диапазоне биологически

значимых частот на организм человека. Эффекты реализуются через таламогипо-

физарную и гипоталамо-гипофизарную систему за счет регуляции биоэлектриче-

20

ских процессов обмена нейромедиаторов, эндорфинной и иммунной систем, гор-

мональной деятельности эндокринных желез, улучшения нейро- и общей гемоди-

намики.

В результате нормализуются микроциркуляция, общее и периферическое

кровообращение, улучшаются реологические свойства крови, формируются проти-

вовоспалительный, десенсибилизирующий и мягкий седативный эффекты.

Особая привлекательность этих методов состоит в невозможности передози-

ровки фактора, биосинхронизации информационно-волнового воздействия с фи-

зиологическими ритмами функциональных систем организма, а также в возможно-

сти применения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Показания: гипертоническая болезнь I-III стадии, ИБС, стенокардия напря-

жения I-III функционального класса, инфаркт миокарда после 10-го дня, постин-

фарктный кардиосклероз, нарушение ритма сердца (наджелудочковая и желудоч-

ковая экстрасистолия, мерцательная аритмия), состояние после операций на серд-

це.

В настоящее время существует множество методов биорезонансной терапии:

МОРА-терапия, ПЕРТ-система, БЕМЕР-терапия и др.

МОРА-терапия. Это метод биофизической медицины - лечение с помощью

собственных инвертированных колебаний тела пациента. Лечение осуществляется

с помощью прибора «МОРА-супер-биполяр» через различные электроды. Собст-

венные колебания организма пациента снимаются с помощью электродов и посту-

пают в прибор. Регистрируемые колебания разделяют на физиологические и пато-

логические. В ходе терапии физиологические колебания оптимально усиливаются,

а патологические колебания инвертируются и возвращаются обратно.

Метод ПЕРТ. Воздействие осуществляют с помощью матрасного апплика-

тора размером 120x50 см, генерирующего пульсирующее электромагнитное поле в

диапазоне экстремально низких частот (1-23 Гц). Сигналы, индуцируемые систе-

мой, имитируют токи живого организма. Лечение проводят 1-2 раза в день про-

должительностью от 10 до 20 мин; на курс 10-15 процедур.

Показания: гипертоническая болезнь I-II стадии, ИБС, стенокардия напряже-

ния I-IV ФК, постинфарктный кардиосклероз, инфаркт миокарда с 10-го дня, при

баллонной ангиопластике и стентировании коронарных артерий через 3 дня после

вмешательства, при аортокоронарном шунтировании через 14-21 день после опера-

ции.

Метод БЕМЕР. Магнитное поле, создаваемое аппаратом, не превышает ес-

тественного магнитного поля Земли. В механизме действия основным моментом

является изменение клеточного и мембранного электропотенциала. При заболева-

ниях сердечно-сосудистой системы клинически значимым эффектом является уве-

личение насыщения крови кислородом; при этом повышение рО2 приводит к уве-

личению скорости кровотока.

Процедуры дозируются ежедневно, возможно применение 2 раза в день с

интервалом между процедурами не менее 2-4 ч; на курс 10-15 процедур.

Показания: гипертоническая болезнь I-II стадии, ИБС, стенокардия напря-

жения I-IV ФК, постинфарктный кардиосклероз, инфаркт миокарда с 10-го дня, при

баллонной ангиопластике и стентировании коронарных артерий через 3 дня после

вмешательства, при аортокоронарном шунтировании через 14-21 день.

КВЧ-терапия. Под действием волн крайне высокой частоты (КВЧ) проис-

ходит изменение деятельности вегетативной нервной и эндокринной систем; при

21

этом возникающая нейрогуморальная активация антиоксидантной системы орга-

низма блокирует процессы ПОЛ. Реакции организма проявляются в повышении

неспецифической резистентности организма к факторам внешней среды.

Под влиянием КВЧ-воздействий улучшаются кровообращение, микроцирку-

ляция, кислородтранспортная функция с повышением оксигенации органов.

2.1.12. Аэроионотерапия (АИТ) Это метод лечебного применения электрически заряженных газовых моле-

кул.

Клинические эффекты: активизация метаболизма и местной защиты тканей,

стабилизация процессов вегетативной регуляции, антистрессового воздействия,

положительное влияние на иммунный статус, функциональное состояние ВНС и

терморегуляционной систем, а также нервно-психическое состояние пациента.

Противопоказанием к АИТ является любое острое состояние или заболева-

ние.

На курс лечения 10-15 процедур ежедневно. Повторные курсы проводят не

ранее чем через 1 мес; кратность курсов до 2-3 раз в год.

2.1.13. Аэрофитотерапия Аэрофитотерапия применяется в комплексном реабилитационном лечении

кардиологических больных. Основными параметрами, определяющими характер и

степень воздействия летучих фитоорганических веществ на организм человека, яв-

ляются их состав, концентрация и продолжительность процедуры. При выборе

эфирного масла целесообразно основываться на его биологическом действии. Фи-

зиологически приемлемыми считают концентрации до 1,5 мг/м3.

Показания: гипертоническая болезнь I-III стадии, артериальная гипотензия,

ИБС, стенокардия напряжения I-III функционального класса, нарушения ритма

сердца, состояние после операций на сердце.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость эфирных масел, де-

компенсированная дыхательная и сердечная недостаточность.

Спектр биологической активности эфирных масел довольно широк и позво-

ляет достичь самых разных эффектов (спазмолитический, болеутоляющий, седа-

тивный, общестимулирующий, антисептический, противовоспалительный, отхар-

кивающий). В кардиологической практике чаще всего используют масла следую-

щих растений:

- при ИБС - апельсин, лаванда, роза, мята, мелисса, иссоп, анис, герань,

иланг-иланг, майоран;

- при гипертонической болезни - ваниль, апельсин, иланг-иланг, иссоп, ли-

мон, майоран, можжевельник, фенхель, кипарис, герань, лаванда, розмарин;

- при артериальной гипотензии - шалфей, чабрец, корица, мускат, вербена,

ель;

- при атеросклерозе - можжевельник, лаванда, ладан, иланг-иланг, вербена,

роза, лимон, апельсин, герань;

- при нарушениях ритма сердца - анис, мята, бергамот, розмарин, иссоп, ла-

ванда, иланг-иланг.

Курс лечения состоит из 10-12 ежедневных процедур продолжительностью

от 15 до 30 мин. Больной занимает удобное положение, используют дополнитель-

ные приемы релаксации: свет, музыку, дизайн помещения. Курсы проводят 2 раза в

год в осеннезимний и весенний периоды. Летом применение аэрофитотерапии не

рекомендуется.

22

2.1.14. Галотерапия Лечебными факторами при лечении в условиях искусственного управляемо-

го микроклимата соляных пещер являются следующие:

- высокодисперсный аэрозоль натрия хлорида (природной каменной соли) в

концентрации 0,5-9 мг/м3 с размером частиц 1-5 мкм;

- аэроионизация (отрицательный объемный заряд частиц 6-10 нК/м3);

- постоянно поддерживаемая безаллергенная и гипобактериальная среда

(микробная обсемененность от 90 до 200 микробных тел на 1 м3 при нормативных

показателях стерильности воздуха до 300 микробных тел на 1 м3 по данным ВОЗ);

- дизайн природной соляной пещеры, который также может включать музы-

ку релаксирующего, медитационного характера (часто используется аппаратура со

стереоэффектом).

Управляемый микроклимат галокамеры оказывает положительное действие

на респираторный тракт, иммунную, сердечно-сосудистую, ВНС, кожные покровы,

на психо-эмоциональную сферу.

Основные лечебные эффекты: противовоспалительный и бронходренирую-

щий. Воздействие аэрозоля на афферентные рецепторы эпителия кожи и верхних

дыхательных путей опосредованно активизирует микроциркуляцию, дает мембра-

ностабилизирующий эффект, улучшает электролитные и окислительно-

восстановительные процессы в клетках, оказывает адаптогенное действие на цен-

тральные и периферические стресс-лимитирующие системы организма.

В результате комплексного воздействия у больных с заболеваниями сердеч-

но-сосудистой системы стабилизируются показатели гемодинамики, понижается

давление в малом круге кровообращения, особенно при сопутствующей бронхоле-

гочной патологии, усиливаются процессы репарации после оперативных вмеша-

тельств на сердце, улучшается эмоциональное состояние, что дает возможность ус-

корить расширение программы физической активности и улучшает качество жиз-

ни.

Показания: синдром ВСД, гипертоническая болезнь I-II стадии, ИБС, стено-

кардия напряжения I-III ФК, постинфарктный кардиосклероз, состояние после опе-

раций АКШ и реконструктивных операций на сердце (через 21 день после опера-

ции), баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий (через 3 дня

после вмешательства), профилактика и лечение бронхолегочных и инфекционно-

нагноительных осложнений у кардиохирургических больных.

Противопоказания: гипертоническая болезнь кризового течения, а также

систолическое давление более 170 мм рт. ст., диастолическое давление более 105

мм рт. ст., нестабильная стенокардия, неосложненный инфаркт миокарда до 10-го

дня заболевания, осложненный инфаркт миокарда до 30-го дня заболевания, хро-

ническая сердечная недостаточность III-IV ФК, пароксизмальные аритмии, желу-

дочковая экстрасистолия высоких градаций, острые лихорадочные заболевания

любой этиологии, клаустрофобия.

Методика. Пациенты находятся в креслах в состоянии релаксации в специ-

ально оборудованном помещении, где постоянно поддерживаются условия с ука-

занными выше параметрами дисперсности и концентрации натрия хлорида, аэро-

ионизации, а также стабильная относительная влажность воздуха (40-60%) и по-

стоянная температура 18-24°С. Длительность процедуры 40 мин. на курс от 10 до

20 сеансов ежедневно. Курсы можно повторять 1-2 раза в год.

23

2.1.15. Сочетанная релаксационно-массажная терапия Сочетанное использование релаксационно-массажного кресла со встроенной

аудиосистемой, обеспечивающего роликовый и вибрационный массаж спины раз-

ной степени интенсивности и прослушивание специальных аудиокассет с записями

релаксационной музыки и тихих природных шумовых эффектов (шум дождя, плеск

волн, журчание ручья). При этом удается достичь психоэмоциональной и физиче-

ской релаксации вследствие воздействия на структуры головного мозга импульс-

ными токами и магнитными волнами, что улучшает мозговое кровообращение,

оказывает антидепрессивное действие, нормализует физическую активность. В ре-

зультате повышается общая толерантность к стресс-нагрузкам.

Показания: ВСД, гипертоническая болезнь I-II стадии, наличие факторов

риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Противопоказания: остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом.

2.1.16. Цветотерапия

Метод заключается в воздействии спектром 7 основных цветов на фотоэнер-

гетическую систему головного мозга через зрительный анализатор.

Стимуляция нейронов сетчатки потоком фотонов световой энергии (цветом)

приводит к активации структур лимбической системы, которая служит центром

интеграции сенсорных, вегетативных и психосоматических реакций более высоко-

го уровня - эмоциональных и мотивационных состояний, сна.

Цветотерапию проводят с помощью специального спектрального аппарата.

Через очки-фотостимуляторы со специфической диафрагмой на глаз подают свето-

вые сигналы с разной длиной волны, яркостью и частотой импульсов. Используют-

ся 7 основных цветов видимой части спектра (красный - 650 нм, синий - 450 нм, зе-

леный - 550 нм и синтезированные: желтый, оранжевый, голубой и фиолетовый) и

методика цветомассажа - последовательное прохождение за одну процедуру всех

длин волн.

Выбор цвета, яркости и частоты определяется основным заболеванием.

Красный цвет стимулирует симпатическую нервную систему, дает общий тонизи-

рующий эффект, в связи с чем успешно применяется при лечении артериальной

гипотензии. Желтый и оранжевый цвета оказывают антидепрессивное действие.

Зеленый цвет оказывает седативное действие и широко применяется при гиперто-

нической болезни, инфаркте миокарда, а также при неврозах, бессоннице, синдро-

ме хронической усталости. Синий цвет оказывает бактерицидное действие и при-

меняется при заболеваниях ЛОР-органов, а также при психосоматической патоло-

гии. Фиолетовый цвет повышает тонус сосудов и является цветом выбора при

НЦД по гипотоническому типу.

2.2. Зоны воздействия При выборе физиотерапевтической методики не менее важное значение име-

ет место применения.

Доказано, что при глазнично-сосцевидном расположении электродов (клас-

сическая локализация при выполнении процедуры электросна) импульсный ток че-

рез глазницы проникает в полость черепа, распространяется по сосудам и ликвор-

ным пространствам; его плотность наиболее велика в области основания мозга, а

меньше всего она в коре больших полушарий. При ряде процедур используют лоб-

но-сосцевидное расположение электродов или магнитоиндукторов. При лобной и

битемпоральной локализации электродов непосредственному действию подверга-

ются преимущественно те же подкорково-стволовые образования головного мозга

24

(таламус, гипоталамус, лимбическая система), что и при глазнично-сосцевидном

расположении, но в меньшей степени.

При локальном воздействии на ЦНС импульсные токи дают выраженный ва-

готропный эффект. Уменьшение частоты сердечных сокращений при электросне

наблюдается лишь при исходной тахикардии и никогда не выходит за рамки фи-

зиологической нормы, что выгодно отличает его от других импульсных воздейст-

вий. Следует указать, что наиболее выраженное антиаритмическое действие оказы-

вают интерференционные токи, которые дают положительный эффект при экстра-

систолии, включая аллоритмии (бигеминии, тригеминии).

Для трансцеребральных воздействий используют СМТ и интерференцион-

ные токи. При воздействии импульсными токами, особенно интерференционными,

осуществляется перестройка центральной и вегетативной регуляции сердечно-

сосудистой системы, обеспечивающая уменьшение потребности сердечной мышцы

в кислороде. Непосредственное влияние импульсных токов на центральные меха-

низмы регуляции кровообращения обеспечивает благоприятную перестройку ос-

новных показателей центральной и периферической гемодинамики. При примене-

нии интерференционных токов это достигается преимущественно за счет спазмо-

литического эффекта и устранения сосудистой периферической резистентности,

при применении прямоугольных токов - за счет блокирования симпатической ги-

перреактивности, а СМТ - за счет избирательного участия одного из указанных

выше механизмов в зависимости от исходных гемодинамических нарушений. На

этих гемодинамических особенностях базируется различие в формировании гипо-

тензивного эффекта различными импульсными токами при трансцеребральном

применении.

Противопоказанием для применения импульсной электротерапии при глаз-

нично-сосцевидном и лобно-сосцевидном расположении электродов являются ост-

рые воспалительные заболевания глаз, отслойка сетчатки, декомпенсированная

глаукома и ее кризовое течение.

Воротниковая зона является еще одной популярной локализацией воздейст-

вия на ЦНС и ВНС. Это одна из важнейших зон вегетативной регуляции функции

сердца, мозговой гемодинамики и центральной регуляции тонуса и эластичности

сосудов.

На ранних стадиях гипертонической болезни оправдано воздействие на си-

нокаротидную область (средняя треть внутреннего края грудино-ключично-

сосцевидной мышцы) для повышения функциональной активности нейродепрес-

сорных систем регуляции.

С целью активного влияния на вегетативную регуляцию пограничной симпа-

тической цепочки используется воздействие на область позвоночника по продоль-

ной методике от нижнешейного до верхнепоясничного отдела или общее воздейст-

вие по Вермелю.

При ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы возникают нарушения

гемодинамики и выделительной функции почек, с целью коррекции которых (для

улучшения кровообращения в почках, снижения почечного сосудистого сопротив-

ления) применяется воздействие физическими факторами на область почек.

Для снижения ОПСС используется воздействие на область икроножных

мышц, так как именно в огромном мышечном массиве этих мышц находится боль-

шое количество резистивных сосудов, сопротивление току крови в которых может

вызывать повышение АД.

25

Для применения в кардиологии обоснована и так называемая транскарди-

альная методика гальванизации, при которой один электрод располагают на пе-

редней поверхности грудной клетки в области проекции сердца, а второй - у угла

левой лопатки. При этом за счет активного влияния постоянного тока на мембраны

кардиомиоцитов значительно улучшается функционирование сердца вследствие

повышения оксигенации и энергообеспечения миокарда.

2.3. Применение методов аппаратной физиотерапии при заболеваниях

сердечнососудистой системы

Методы физиотерапии применяются дифференцированно в зависимости от

стадии и особенностей течения заболевания.

2.3.1. Физиотерапия у больных гипертонической болезнью I стадии Больным гипертонической болезнью I стадии назначают физические факто-

ры, направленные на устранение дисфункции ВНС и коррекцию функциональных

нарушений ЦНС, так как на этой стадии заболевания именно эти нарушения лежат

в основе повышения АД и являются причиной поражения органов-мишеней.

Дисфункция ВНС у подавляющего большинства больных проявляется на

этой стадии гиперсимпатикотонией с гиперфункцией сердца и гиперкинетическим

типом гемодинамики, т.е. повышение АД у них происходит за счет показателей

сердечного выброса.

Методы нейротропной импульсной электротерапии:

- электросон - по седативной методике с глазнично-сосцевидным располо-

жением электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, сила тока

4-6 мА в амплитудном значении, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4

раза в неделю; на курс 10-20 процедур,

- электротранквилизация с использованием лобно-сосцевидной методики,

частота 1 кГц, длительность импульса 0,5 мс, продолжительность процедуры 30-45

мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур. По эффективности воздействия электро-

сон и электротранквилизация очень близки друг к другу.

- мезодиэнцефальная модуляция (МДМ) по следующей методике: электроды

со смоченными гидрофильными прокладками накладывают на голову пациента,

соблюдая полярность - положительный (+) электрод - на лоб, отрицательный (-) -

на затылок. Выбирают программу, которая может отличаться формой импульса и

формой тока. Величину выходного тока устанавливают индивидуально, до появле-

ния приятного ощущения в месте наложения электродов. Время воздействия 15-30

мин, на курс 10-15 процедур.

- низкочастотную импульсную электротерапию на воротниковую область

широко применяют на ранних стадиях гипертонической болезни. Используют ДДТ,

СМТ и интерференционные токи со щадящими параметрами. Один электрод на-

кладывают на воротниковую зону или на 3-5 см ниже ее. Частота 80-130-150 Гц,

общее время 8-12 мин, ежедневно или через день; на курс от 7-8 до 10-12 процедур.

Все виды низкочастотной импульсной электротерапии применяют для воз-

действия на синокаротидную область. Как правило, используют раздвоенные то-

чечные электроды, а индифферентный электрод располагают в области верхних

шейных позвонков. При использовании ДДТ и СМТ применяют щадящие парамет-

ры этих токов при продолжительности процедур не более 2-3 мин на каждую сто-

рону.

С целью активного влияния на вегетативную регуляцию пограничной симпа-

тической цепочки используют воздействие на область позвоночника по продоль-

26

ной методике от нижнешейного до верхнепоясничного отдела или общее воздейст-

вие по Вермелю.

При продольной методике один электрод размером 20x15 см располагают в

области позвоночника на уровне CIV-ТII, второй размером 20x10 см - в поясничной

области на уровне SI-Sv. При этом можно использовать СМТ, интерференционные

и диадинамические токи.

Можно применить СМТ на область почек (2 электрода площадью 100 см2

каждый - на область проекции каждой почки и один электрод площадью 300 см2 -

на переднюю стенку живота); IV род работы, частота 100 Гц, продолжительность

процедуры 10-15 мин; на курс 10-12 процедур.

Магнитотерапия на лобную область по следующей методике: на область

лба помещают контактно-цилиндрический или прямоугольный индуктор, магнит-

ная индукция составляет 25-30 мТл, продолжительность процедуры 10-15 мин,

ежедневно; на курс 10-15 процедур. Применяется при наличии противопоказаний к

низкочастотным импульсным токам.

Воздействие на лобную область возможно также с применением сочетанного

магнитного поля (переменное и постоянное магнитное поле).

На воротниковую зону часто применяется низкочастотная переменная маг-

нитотерапия. При этом используют один или два индуктора прямоугольной фор-

мы с магнитной индукцией от 25 до 35 мТ; продолжительность процедуры 15-20

мин, ежедневно; на курс 10-12 процедур.

Для воздействия на область почек можно использовать переменное магнит-

ное поле низкой частоты (50 Гц). Используют цилиндрические индукторы, кото-

рые устанавливают контактно на область проекции почек. Индукция магнитного

поля составляет 35 мТ. Процедуры продолжительностью 15-20 мин проводят еже-

дневно; на курс 10-15 процедур.

Анодная гальванизация или гальванический воротник по Щербаку являются

эффективными методами воздействия на этой стадии заболевания; плотность тока

0,01 мА/см2, продолжительность процедуры 6-16 мин ежедневно; на курс 10-12

процедур.

Анодную гальванизацию используют также с целью коррекции функции по-

чек. При этом два раздвоенных электрода (анода) площадью 100 см2 накладывают

на область проекции почек, а катод площадью 300 см2 - на эпигастральную об-

ласть. Продолжительность процедуры 10-20 мин; на курс 12-15 процедур.

Лекарственный электрофорез на воротниковую зону при продолжительно-

сти воздействия 15-20 мин с применением широкого спектра медикаментозных

средств (Mg2+

, Ca2+

, К+, папаверин, эуфиллин, новокаин, но-шпа, платифиллин).

Лекарственный электрофорез эуфиллина возможен также по биполярной ме-

тодике, так как эуфиллин функционален при введении, как с положительного, так и

с отрицательного полюса. Один электрод с прокладкой, смоченной 2% раствором

эуфиллина, накладывают на воротниковую зону или на 3-5 см ниже ее. Второй

электрод, противоположный по заряду, накладывают в межлопаточной области;

сила тока от 2 до 6-8 мА с учетом индивидуальной чувствительности к электрото-

ку, экспозиция 10-15 мин, ежедневно или через день; на курс 8-12 процедур.

Биорезонансная терапия:

а) Бемер-терапия. Базовая программа проводится на индукторе в форме

матраса, ступени магнитной индукции с 5 по 7 (или программа РЗ), с 8 до 20 мкТ,

ежедневно; на курс 10-15 сеансов. По индивидуальным показаниям возможно про-

27

ведение процедур через день. Дополнительно к базовой программе назначаются

индивидуально локальный индуктор - аппликатор с магнитной индукцией от 83 до

130 мкТ. Зоны его воздействия: лобная и затылочная области, шейно-воротниковая

область, грудной отдел позвоночника, воротниковая зона с охватом плечевых сус-

тавов. Экспозиция составляет при однократном воздействии 8 мин, общая экспози-

ция при базовой программе и локальном индукторе 16-20 мин, изменение экспози-

ции строго индивидуально.

б) ПЕРТ-терапия: матрасный аппликатор, режим 4, интенсивность до 40

мкТ.

6. Низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона (0,89

мкм). Воздействие осуществляется по 3 точкам паравертебрально на шейно-

грудной отдел позвоночника CVII-TIV непрерывным или импульсным лазерным из-

лучением с частотой 1500 Гц при экспозиции 5 мин. Общая продолжительность

воздействия не должна превышать 15-20 мин.

Низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением можно

также воздействовать на синокаротидную область с частотой 80 Гц (без магнитной

насадки) при продолжительности воздействия 1-2 мин на каждую сторону, еже-

дневно; на курс 8-10 процедур.

Ультразвуковое воздействие на синокаротидную область при использовании

ультразвуковой головки площадью 1 см, интенсивности воздействия 0,05-0,2

Вт/см2 по лабильной методике в импульсном режиме при длительности импульса 4

мс по 1-2 мин на каждую сторону; на курс 8-10 процедур.

Аэроионотерапия. Начальная доза 300 ед., максимальная - 700 ед., ежеднев-

но; на курс 10-15 процедур.

Аэрофитотерапия включает ингаляцию паров эфирных масел ванили,

апельсина, иланг-иланга, иссопа, лимона, майорана, можжевельника, фенхеля, ки-

париса, герани, лаванды, розмарина. Скорость воздушного потока в лечебном по-

мещении до 0,1 м/с, концентрация паров 0,4-0,6 мг/м3.

При галотерапии применяют режимы № 2 и 3. Длительность сеанса 40 мин,

ежедневно; на курс 10-20 сеансов.

Озонотерапию назначают внутривенно ежедневно или через день по 200 мл

(концентрация 1,2 мг/л); на курс 10 инфузий.

2.3.2. Физиотерапия у больных гипертонической болезнью II стадии Цель аппаратной физиотерапии у больных гипертонической болезнью II ста-

дии - улучшение гуморальной регуляции АД, в первую очередь снижение содер-

жания альдостерона, нормализация водно-солевого баланса и снижение ОПСС.

При гипертонической болезни II стадии, как правило, преобладает гипокине-

тический вариант гемодинамики, т.е. повышение АД обусловлено повышением

ОПСС. Для улучшения центральных механизмов гуморальной регуляции АД при-

меняют нейротропные методы импульсной электротерапии, но параметры воздей-

ствия иные, чем при I стадии гипертонической болезни.

В лечебный комплекс включаются методы, дающие эффекты, близкие к β-

адреноблокаторам: методы нейротропной импульсной электротерапии (электросон

по седативной методике, электротранквилизация, трансцеребральная амплипуль-

стерапия или интерференцтерапия), магнитотерапия, электрофорез β-

адреноблокаторов и метаболических препаратов (оксибутирол натрия, витамин Е,

метионин и др.).

Методы нейротропной импульсной электротерапии:

28

- электросон применяют по глазнично- или лобно-сосцевидной методике с

частотой импульсного тока 80-100 Гц по 30 мин через день. Такой методики при-

держиваются обычно при первых 6 процедурах, а последующие процедуры (до 15)

выполняют по седативной методике.

- трансцеребральная амплипульстерапия. Применяют переменный режим с

глубиной модуляций 75%, частота 30 Гц при лобной локализации и 100 Гц - при

глазничной, процедуры по 15 мин назначают ежедневно; на курс 10-15 процедур.

- амплипульс-магнитотерапия с указанными параметрами СМТ и одномо-

ментным воздействием низкочастотным переменным магнитным полем на заты-

лочную область с магнитной индукцией 30 мТ, продолжительностью процедур 15

мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур. При этом выраженный гипотензивный

эффект сопровождается улучшением реологических свойств крови и коррекцией

мозговой гемодинамики.

- интерференционные токи: лобно-сосцевидное или затылочное расположе-

ние электродов, частота от 1 до 150-200 Гц до ощущения больными легкой вибра-

ции, длительность процедуры15 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

Лекарственный электрофорез на воротниковую область медикаментозных

средств (Mg2+

, Ca2+

, К+, папаверин, эуфиллин, новокаин, но-шпа, платифиллин, эу-

филлин, апрессин, метионин и др.). Предпочтительнее для электрофореза исполь-

зовать СМТ.

В воротниковой области применяют воздействия и другими физическими

факторами: различными импульсными токами, переменным и импульсным низко-

частотным магнитным полем, ультразвуком в импульсном режиме при длитель-

ности импульса 4 мс, интенсивности воздействия 0,2-0,4 Вт/см2 по 3-5 мин, еже-

дневно; на курс 10-12 процедур. Эти же параметры ультразвука применяют при

ультрафонофорезе апрессина, для чего используют 4% апрессиновую мазь.

При обострении заболевания для предупреждения развития гипертоническо-

го криза применяют последовательно (практически без интервала) ультрафонофо-

рез апрессина и электросон по седативной методике при сокращенной (до 15-20

мин) продолжительности процедуры.

Область проекции почек активно используется для воздействия физически-

ми факторами при лечении больных гипертонической болезнью II стадии. Так,

диадинамотерапию, амплипульстерапию и другие виды низкочастотной импульс-

ной электротерапии применяют не по поперечной методике, а паравертебрально,

так, чтобы паренхима почек не попала в поле действия импульсного тока, посколь-

ку при этом возможно возникновение гематурии. При паравертебральной методике

петли тока захватывают лишь симпатическое почечное сплетение, которое регули-

рует гемодинамику и функцию почек, что сопровождается выраженным гипотен-

зивным эффектом. Параметры воздействия при всех видах низкочастотной им-

пульсной электротерапии такие же, как и при лечении больных гипертонической

болезнью I стадии.

Магнитотерапию назначают на область проекции почек с использованием

тех же параметров и методических особенностей, что и при I стадии заболевания.

Кроме того, применяют электромагнитное поле высокой частоты (13,56

мГц) - индуктотермию в области почек в олиготермической дозировке. Процедуры

проводятся ежедневно; на курс 10-12 процедур.

Также назначают электромагнитное поле сверхвысокой частоты (460 мГц,

ДМВ-терапия) на область проекции почек; используют прямоугольные излучатели

29

размером 16x35 см, мощность воздействия 30-35 Вт, длительность процедуры 10

мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

Кроме электромагнитных полей высокой и сверхвысокой частоты, на об-

ласть проекции почек можно применять и ультразвук с интенсивностью воздейст-

вия 0,4-0,6 Вт/см2 в непрерывном или импульсном режиме по 3-5 мин на каждое

поле, ежедневно; на курс 10-12 процедур.

Для снижения общего периферического сопротивления сосудов на этой ста-

дии заболевания начинают воздействовать на икроножную область.

Применяют анодную гальванизацию: 2 раздвоенных электрода (анода) пло-

щадью 100 см2 накладывают каждый на икроножную область обеих ног, а катод

площадью 300 см2 - на поясничную область. Продолжительность процедуры 10-15

мин, 3-4 раза в неделю; на курс 12-15 процедур.

По этой методике можно применить и СМТ: 2 раздвоенных электрода пло-

щадью 100 см2

каждый накладывают на область икроножных мышц, электрод пло-

щадью 300 см2 - на поясничную область; режим переменный, глубина модуляции

50%, частота 100 Гц, продолжительность процедуры 10-15 мин; на курс 10-12 про-

цедур.

Кроме СМТ, можно применять и другие виды низкочастотных импульсных

токов. Для воздействия на эту область можно использовать также переменное маг-

нитное поле низкой частоты (50 Гц). При этом прямоугольные индукторы разме-

щают торцовыми поверхностями на коже икроножной области. Индукция магнит-

ного поля составляет 25 мТл. Процедуры продолжительностью 10-20 мин проводят

ежедневно; на курс 10-15 процедур.

Кроме электромагнитных полей сверхвысокой частоты, для воздействия на

икроножную область может применяться и ультразвук c интенсивностью воздей-

ствия 0,4-0,6 Вт/см2 в непрерывном или импульсном режиме по 3-5 мин на каждое

поле, ежедневно; на курс 10-12 процедур.

Эффективен и ультрафонофорез апрессина с использованием 4% апресси-

новой мази и указанных выше параметров ультразвука.

Ограничением для применения физических факторов в зоне икроножных

мышц служат хронический тромбофлебит, выраженные варикозные изменения вен

в этой области, лимфедема нижних конечностей.

Аэроионотерапию назначают от 200 до 500 ед. ежедневно; на курс 10-15

процедур.

Методики аэрофитотерапии, галотерапии, БЛОК, УФОК, Бемер-терапии,

ПЕРТ-терапии, озонотерапии аналогичны методикам для больных гипертониче-

ской болезнью I стадии.

2.3.3. Аппаратная физиотерапия в реабилитации больных ишемической

болезнью сердца Применение методов аппаратной физиотерапии у больных ИБС, стенокарди-

ей напряжения направлено в основном на нормализацию центральных механизмов

регуляции кровообращения с сопутствующим повышением потребления миокар-

дом кислорода, сократительной способности миокарда и толерантности к физиче-

ским нагрузкам, а также на снижение общего периферического сопротивления со-

судов и нормализацию вегетативных реакций.

Физиотерапия у больных ИБС должна использоваться только в комплексе с

медикаментозной терапией и широким спектром немедикаментозных методов ле-

чения (ЛФК, бальнеотерапия, методики психологической коррекции).

30

Больным ИБС со стенокардией напряжения I и II функционального класса

физиотерапию назначают с целью устранения явлений гиперсимпатикотонии, по-

вышения адаптации к физическим нагрузкам. Предпочтение отдают таким методи-

кам, как электросон по седативной методике, магнито- и лазеротерапии, лекарст-

венный электрофорез.

У этой категории больных КВЧ-терапию добавляют к комплексу физиотера-

певтических методик.

Положение пациента: лежа на спине или сидя в удобном кресле; зоны воз-

действия: плечевые суставы (в основном правый), пятое межреберье, область гру-

дины (центральная зона или на уровне верхней трети грудины). Волновод распола-

гают контактно или с зазором 1-2 см. Экспозиция от 10-15 до 20-30 мин, ежеднев-

но; на курс 10-20 процедур.

При аэроионотерапии применяют режимы, аналогичные используемым у

больных гипертонической болезнью.

Аэрофитотерапия включает ингаляцию паров эфирных масел апельсина,

лаванды, розы, мяты, мелиссы, иссопа, аниса, герани, иланг-иланга, майорана.

При ПЕРТ-терапии используют режим № 3, интенсивность до 20 мкТ, время

воздействия с постепенным увеличением от 10 до 20 мин, ежедневно; на курс 10-15

процедур.

При Бемер-mepanuu назначают ступени 3-5 или программу Р2 (интенсив-

ность 10-15 мкТ), продолжительность процедуры 12 мин, ежедневно; на курс 10-15

процедур.

При БЛОК, озонотерапии, УФОК режимы те же, что и у больных гиперто-

нической болезнью. При галотерапии применяют только режим № 2.

У больных ИБС со стенокардией напряжения III ФК назначают физиотера-

пию с целью активации процессов микроциркуляции в коронарном русле, улучше-

ния реологических свойств крови, уменьшения гипоксии миокарда и повышения

степени органических адаптационных механизмов. Применяют один из методов

нейротропной импульсной электротерапии (электросон по седативной методике,

электротранквилизация, трансцеребральная амплипульс- или интерференцтерапия),

магнитотерапию, электрофорез β-адреноблокаторов и метаболических препара-

тов (натрия оксибутирол, витамин Е, метионин и др.).

Для уменьшения ОПСС и усиления пропульсивной способности миокарда

применяют воздействие физическими факторами на икроножную область. Практи-

чески все физические факторы, применяемые при гипертонической болезни II ста-

дии, могут применяться и у больных этой категории. Особенно эффективен ульт-

рафонофорез апрессина.

При наличии сопутствующих заболеваний позвоночника можно применять

аппликации пелоидов индифферентных температур на шейно-грудной или пояс-

ничный отдел, что способствует уменьшению частоты болевых приступов, а также,

по данным ХМ, уменьшает количество эпизодов «немой», или безболевой, ише-

мии, уменьшает частоту НРС.

У больных ИБС, перенесших ИМ, физические факторы начинают более ши-

роко применяться во второй фазе реабилитации - в раннем послебольничном вос-

становительном периоде (фаза реконвалесценции - 3-6 до 8-16 нед). Основной за-

дачей реабилитации в этот период являются повышение коронарных и миокарди-

альных резервов, экономизация работы сердца, профилактика развития поздних

осложнений ИМ, ХСН, оптимизация формирования рубца в зоне инфаркта.

31

Через 17-23 дня после начала острого ИМ больным можно назначать:

- электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение

электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, силы тока - 4-6 мА

в амплитудном значении, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в не-

делю; на курс 10-20 процедур. Обоснованием для назначения электросна таким

больным является наличие следующих эффектов: седативного, обезболивающего,

гемодинамического (близкого к эффектам β-адреноблокаторов, но без активации

блуждающего нерва, что позволяет применять метод при сопутствующих бронхо-

обструктивных состояниях), метаболического, проявляющегося в улучшении об-

мена липидов и катехоламинов. Вегетативная коррекция под влиянием электросна

в виде уменьшения проявлений гиперсимпатикотонии с уменьшением потребности

миокарда в кислороде делает метод электросна особенно показанным в этом пе-

риоде реабилитации;

- центральная электроаналгезия дает эффекты, близкие к таковым электро-

сна, и проводится при лобно-сосцевидном расположении электродов, с частотой

импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее значение). Продолжи-

тельность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур;

- лекарственный электрофорез проводится с использованием различных ме-

тодик (воздействие на воротниковую область, на область сердца и др.). Обычно ис-

пользуют плотность тока 0,05 мА/см2 при продолжительности процедур 15-20 мин;

на курс 6-12 процедур. С помощью гальванического или импульсного тока вводят

необходимые лекарственные вещества: сосудорасширяющие, ганглеоблокирую-

щие, обезболивающие, антикоагулирующие, нейротропные, влияющие на обмен-

ные процессы, антиоксиданты (папаверин, но-шпа, эуфиллин, обзидан, гепарин,

натрия оксибутират, панангин, витамин Е и др.). Иногда одновременно с разных

полюсов могут быть введены два лекарственных средства. В качестве примера вве-

дения двух различных веществ можно привести транскардиальный электрофорез

калия и магния или лития с одномоментным электрофорезом гепарина и гексония

на воротниковую область или паравертебрально на грудной отдел позвоночника.

- низкочастотное магнитное поле применяют по двум методикам. Первая

заключается в воздействии на область проекции нижних шейных и верхних груд-

ных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне CV-ТIV), вторая - на

зону проекции сердца по передней поверхности грудной клетки. Индуктор распо-

лагают контактно в соответствующей зоне, направление силовых линий вертикаль-

ное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15 мин,

ежедневно; курс 10-15 процедур. Для достижения хорошего вегетативно-

корригирующего эффекта рекомендуется применение низкочастотного магнитного

поля (воздействие на грудной отдел позвоночника паравертебрально или на ворот-

никовую область) с индукцией 15-20 мТ при экспозиции 10-15 мин, ежедневно или

через день в зависимости от индивидуальной переносимости; курс 8-15 процедур.

- лазерная терапия для реабилитации больных, перенесших инфаркт мио-

карда, применяется с использованием разнообразных методик. БЛОК назначают по

стандартной методике. В настоящее время широко применяются неинвазивные

транскутанные воздействия инфракрасным импульсным лазерным излучением

(0,89 мкм). Приводим одну из методик. Облучение осуществляется импульсным

низкоинтенсивным лазерным излучателем инфарктного диапазона с частотой 80 Гц

(без магнитной насадки) контактно на точки: точка 1 - второе межреберье у места

прикрепления ребра к грудине, точка 2 - четвертое межреберье по среднеключич-

32

ной линии, точка 3 - шестое межреберье по переднеподмышечной линии, точка 4 -

у угла левой лопатки. Время воздействия от 1 до 3-4 мин при общей продолжи-

тельности не более 15 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

2.3.4. Физиотерапия после кардиохирургических вмешательств

Для реабилитации больных ИБС после хирургической коррекции (АКШ,

симпатотония и др.) можно применять методы аппаратной физиотерапии уже через

8-10 дней после операции.

Задачи аппаратной физиотерапии на этом этапе:

1) снятие болевого синдрома стенокардитического характера, сохраняюще-

гося у части больных;

2) купирование болей в грудной клетке, связанных с оперативным вмеша-

тельством;

3) повышение коронарных, миокардиальных и аэробных резервов,

4) устранение вегетативной дисфункции, явлений гиперсимпатикотонии, для

повышения кислородного обеспечения миокарда.

Назначают электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное

расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц,

среднее амплитудное значение силы тока 4-6 мА, продолжительность процедуры

30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур.

Центральная электроаналгезия может применяться по лобно-сосцевидной

методике с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее

амплитудное значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин,

ежедневно; курс 10-15 процедур.

Анодную гальванизацию воротниковой зоны или гальванический воротник по

Щербаку применяют для устранения вегетативной дисфункции и уменьшения ги-

перреактивности; плотность тока 0,01 мА/см2, продолжительность процедуры 8-10

мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Электрофорез новокаина по транскардиальной методике применяют с целью

снятия длительно сохраняющейся боли в грудной клетке, вызванной травматизаци-

ей тканей во время операции, располагая анод в области наибольшей болезненно-

сти, а индифферентный катод - у угла левой лопатки; плотность тока 0,05-0,1

мА/см2, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-12 проце-

дур.

СМТ-электрофорез анаприлина по общей методике, по Вермелю и паравер-

тебрально на шейно-грудной отдел позвоночника (на уровне CIV-TVI) применяют

для улучшения вегетативного обеспечения сердечной деятельности, уменьшения

явлений гиперсимпатикотонии и улучшения оксигенации миокарда, а также для

профилактики развития сердечной недостаточности. Параметры СМТ: режим вы-

прямленный, длительность полупериодов 2:4, род работы III-IV, глубина модуля-

ций 50%, частота 100 Гц, по 7 мин для каждого рода работы при силе тока 5-10 мА

в амплитудном значении ежедневно; на курс 10 процедур. Анаприлин вводят с

анода. Преимуществом этого метода является возможность получить β-

адреноблокирующий эффект малыми дозами препарата без резко выраженного от-

рицательного инотропного эффекта (уменьшение сердечного выброса), что делает

возможным применение его у больных с гипокинетическим типом гемодинамики

при исходно сниженных показателях сердечного выброса. Эту методику предпоч-

тительнее назначать при сопутствующей артериальной гипертензии и при неос-

ложненных нарушениях сердечного ритма. Противопоказаниями служат АВ-

33

блокада II степени и сложные нарушения ритма (частые групповые политопные

экстрасистолы, пароксизмальные нарушения ритма, возникающие более двух раз в

неделю, тахисистолическая форма мерцательной аритмии и др.).

Низкочастотную магнитотерапию используют с целью активного влияния

на ВНС для устранения явлений гиперсимпатикотонии и коррекции гемореологи-

ческих нарушений в ранней послебольничной (через 8 дней после реваскуляриза-

ции миокарда) реабилитации. Этот метод аппаратной терапии применяют по пара-

вертебральной методике, на область проекции нижних шейных и верхних грудных

вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне сегментов CVI-ТП). Два

прямоугольных индуктора располагают паравертебрально контактно (через одеж-

ду) в соответствующей зоне, направление силовых линий - вертикальное разнона-

правленное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-

15мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Низкочастотную магнитотерапию можно назначать больным, которым дру-

гие методы физиотерапии противопоказаны, а также у более тяжелых больных.

Противопоказанием служит лишь индивидуальная непереносимость воздействий

магнитного поля (крайне редко).

Лазерную терапию используют для повышения метаболических процессов в

миокарде и улучшения его кислородного обеспечения, а также для усиления реге-

нерационных процессов в миокарде и поврежденных тканях, повышения адаптации

к физическим нагрузкам с применением различных транскутанных методических

подходов.

Метод ультратонотерапии применяют с целью купирования боли после

операции, а также для формирования мягкого эластичного рубца и предупрежде-

ния развития хондрита и перихондрита.

Метод основан на применении высокочастотного (22 кГц) переменного си-

нусоидального тока. Вследствие прямого действия тока надтональной частоты

расширяются капилляры и артериолы, незначительно увеличивается местная тем-

пература, улучшается крово- и лимфообращение. Все это благоприятно влияет на

обмен веществ, улучшает трофику кожи, усиливает процессы репарации. Улучше-

ние микроциркуляции, уменьшение спазма сосудов и снижение чувствительности

нервных окончаний определяют выраженное аналгезирующее действие данного

метода.

Применяют лечебные мази: лидаза, димексид, гепариновая мазь, пантовегин;

контратубекс, гепароид; экспозиция от 5 до 15 мин, ежедневно, возможно через

день при небольшой (5-7 процедур) продолжительности курса лечения; на курс 10-

20 процедур - по индивидуальным показаниям.

При послеоперационных осложнениях (медиастинит, плеврит, пневмония,

нагноение послеоперационной раны) возможно использование УФОК или БЛОК

по стандартной методике. Применяют также озонотерапию. Выполняют внутри-

венные инфузии озонированного физиологического раствора по 400 мл с концен-

трацией озона 2 мг/л ежедневно; курс до 10 процедур.

2.4. Рефлексотерапия в кардиологии

2.4.1. Рефлексотерапия у больных гипертонической болезнью Одним из его ведущих звеньев патогенеза гипертонической болезни счита-

ются нарушения центральных нейрофизиологических и гуморальных механизмов

контроля основных гемодинамических параметров в результате дизрегуляционных

процессов в сердечно-сосудистом центре продолговатого мозга. Через нисходящие

34

симпатоактивирующие пути реализуется тоническое возбуждающее действие на

сердце и сосуды, изменяя при этом сердечный выброс и формируя вазопрессорную

реакцию. Поэтому обоснованным является рефлекторное воздействие посредством

акупунктурной стимуляции на высшие регуляционные центры коры головного

мозга и подкорковые образования (таламус, гипоталамус, сердечно-сосудистый

центр продолговатого мозга), а также спинной мозг.

Применение ИРТ при гипертонической болезни позволяет достичь:

- гипотензивного эффекта,

- восстановления адекватного соотношения параметров центральной и пери-

ферической гемодинамики,

- улучшения функции сокращения и расслабления миокарда левого желу-

дочка,

- повышения толерантности к физическим нагрузкам,

- нормализации биоэлектрической активности мозга и эмоционально-

личностной сферы больных,

- восстановления барорефлекторного механизма саморегуляции.

Выбор и сочетания точек акупунктуры являются основными и наиболее

сложными факторами, определяющими эффективность лечения. В рефлексотера-

пии не существует конкретных схем выбора и сочетания точек акупунктуры при

различных заболеваниях. Рецепт используемых точек составляется индивидуально

для каждого больного. При лечении больных гипертонической болезнью наиболее

эффективен классический подбор точек, опирающийся на теорию меридианов.

Именно такой подход наиболее полно учитывает индивидуальный симптомоком-

плекс больного. Понятия и принципы врачей Древнего Востока, базирующиеся на

богатом эмпирическом опыте, архаичны по теоретическим представлениям совре-

менности, но имеют большую практическую ценность. На основании рефлексоте-

рапевтической диагностики выявляют энергетический дисбаланс в организме (ло-

кальный или охватывающий несколько меридианов).

Правильный выбор точек акупунктуры в известной мере определяет эффек-

тивность лечения. Максимальный терапевтический эффект отмечается у больных

гипертонической болезнью I-II стадии.

Наряду с корпоративной иглотерапией используют и аурикулотерапию. Те-

рапевтическая эффективность аурикулотерапии при гипертонической болезни объ-

ясняется тем, что тела нейронов периферических афферентов ушной раковины

расположены непосредственно в модулярном сердечно-сосудистом центре. Для

проведения одной процедуры рекомендуется использовать от 3 до 6 точек, распо-

ложенных симметрично на обеих ушных раковинах. Продолжительность процеду-

ры 30 мин.

2.4.2. Рефлексотерапия при ишемической болезни сердца Ведущее значение в механизмах, обусловливающих возникновение присту-

пов стенокардии на ранних стадиях, занимают нарушения нейрогуморальной регу-

ляции сердца и коронарного кровообращения. Именно на ранних стадиях ИБС

рефлексотерапия позволяет оказывать влияние на регуляцию кровообращения и

его вегетативное обеспечение.

Под влиянием ИРТ у больных с начальными стадиями ИБС:

- уменьшается частота приступов стенокардии,

- улучшается общее самочувствие,

- снижается уровень тревоги,

35

- повышается толерантность к физическим нагрузкам,

- улучшаются показатели центральной и периферической гемодинамики,

- улучшается сократительной функции левого желудочка, состояние функ-

ции расслабления,

- снижается реактивность симпатической и активность холинергической сис-

темы,

- нормализуется активность ренина плазмы,

- повышается концентрация серотонина,

- при наличии сопутствующей ГБ происходит снижение АД.

Альтернативным методом ИРТ может быть лазерная рефлексотерапия, ко-

торая в последние годы получила широкое применение. Низкоинтенсивное лазер-

ное излучение не вызывает у больного субъективных ощущений при попадании на

кожу, однако изменения в тканях, возникающие при лазерном воздействии, акти-

вируют различные рецепторные структуры, обусловливая широкий спектр вегета-

тивных реакций организма на фотоактивацию точек акупунктуры.

Лазерное излучение проникает на глубину 6-7 см. В акупунктурной зоне ла-

зерное излучение преобразуется в нервное возбуждение, передаваемое в ЦНС. Ла-

зерная рефлексотерапия оказывает обезболивающее, противовоспалительное, реге-

нераторное, противоотечное, трофическое, гипохолестеринемическое, десенсиби-

лизирующее, иммунокорригирующее действие.

Контрольные вопросы.

1. Какие физиотерапевтические методы используют при заболеваниях сердечно-

сосудистой системы?

2. Какие методы низкочастотной импульсной электротерапии применяются в кар-

диологии?

3. Что такое биорезонансная терапия и при каких заболеваниях сердечно-

сосудистой системы она показана?

4. Какие зоны физиотерапевтического воздействия используют у кардиологических

больных и почему?

5. На какие патогенетические моменты направлена физиотерапия у больных гипер-

тонической болезнью I стадии?

6. Какие методы физиотерапевтического воздействия можно применять при гипер-

тонической болезни I стадии?

7. Какая цель аппаратной физиотерапии у больных гипертонической болезнью II

стадии и какие физиотерапевтические методы для этого применяют?

8. Какие физиотерапевтические методы используют в реабилитации больных ИБС?

9. Какие клинические эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения обосновы-

вают применение его в реабилитации больных ИБС в кардиологической практике?

10. В какие сроки можно применять методы аппаратной физиотерапии в реабили-

тации больных после кардиохирургической коррекции?

11. Какие задачи стоят перед аппаратной физиотерапией на раннем послеопераци-

онном этапе?

12. Какие клинические эффекты рефлексотерапии обосновывают ее применение в

кардиологической практике?

Ситуационная задача №1.

В поликлинику обратилась больная Л., 53 лет с жалобами на головные боли, голо-

вокружения, колющие боли в области сердца, повышение АД до 170 и 100 мм.рт.ст. Из

анамнеза: гипертоническая болезнь около 5 лет. Лечится амбулаторно, дома принимает

энап 5мг 2 раза/день. Объективно. Состояние удовлетворительное. Питание повышено.

Вес: 67 кг при росте 154 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной

36

окраски. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца

приглушены, ритм правильный, акцент II тона во втором межреберье справа, ЧСС – 80 уд.

в 1 мин., АД 140 и 90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. На

ЭКГ – Синусовый ритм с ЧСС 84 в 1 мин. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии

левого желудочека.

Вопросы: Поставьте диагноз. Какие обследования необходимо провести больной?

Что можно назначить больной из физиотерапевтических методов и на какие зоны необхо-

димо воздействовать? На что должна бать направлена физиотерапия в данном случае?

Ситуационная задача №2.

В стационар поступил больной М., 55 лет с жалобами на периодические боли за

грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникающие при

ходьбе на расстояние от 200 до 500 м., длительностью 2-3 мин., купирующиеся приемом

нитроглицерина, одышку при физической нагрузке, головные боли, при физической голо-

вокружения, общую слабость. Из анамнеза: больным себя считает около 2 месяцев, когда

стали беспокоить боли в области сердца. За медицинской помощью не обращался. Объек-

тивно. Состояние удовлетворительное. Питание несколько повышено. Вес: 87 кг при рос-

те 180 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Отеков нет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм пра-

вильный, ЧСС – 72 в 1 мин., АД 130 и 90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пе-

чень не увеличена. На ЭКГ – Синусовый ритм с ЧСС 64 уд. в 1 мин. Нормальное положе-

ние ЭОС. Признаки нарушения реполяризации в миокарде желудочков.

Вопросы: Поставьте предварительный диагноз. Какие обследования необходимо

провести? Какие рекомендации вы дадите больному? Что можно назначить из физиотера-

певтических методов и на какие зоны необходимо воздействовать? На что должна бать

направлена физиотерапия в данном случае?

Глава 3. Бальнеотерапия, гидротерапия, пиелодотерапия и теплолече-

ние в реабилитации кардиологических больных

3.1. Бальнеотерапия - метод лечения, профилактики и восстановления на-

рушенных функций организма природными или искусственно приготовленными

минеральными водами.

Основу бальнеотерапии составляет наружное применение минеральных вод

(общие и частичные ванны, купание и плавание в лечебных бассейнах и др.). К ми-

неральным водам относят подземные воды, оказывающие на организм человека

лечебное действие. Это действие обусловлено ионно-солевым составом, повышен-

ным содержанием активных макро- и микроэлементов, радиоактивных элементов и

их изотопов, газов, а также молекулярным строением самой воды и ее температу-

рой.

При наружном применении минеральных вод организм подвергается воздей-

ствию химического, механического, температурного факторов.

В кардиологической практике используют в основном следующие виды ми-

неральных вод:

- хлоридные натриевые,

- углекислые,

- йодобромные,

- сероводородные,

- радоновые.

Действие разных минеральных вод имеет много общих черт, так как воды

разного минерального става действуют в основном на кожу, которая имеет много-

численные структуры, реагирующие на эти воздействия и трансформирующие их в

37

ответные реакции функциональных систем и оргазма в целом. Проникновение ми-

неральных веществ и газов через кожу в кровь незначительно; если даже эти веще-

ства и обнаруживаются в крови, то их количество ничтожно мало для оказания

хоть сколько-нибудь значимого фармакологического действия.

Вместе с тем доказаны и различия во влиянии минеральных вод, связанные с

их химическим составом и являющиеся основой для дифференцированного приме-

нения минеральных вод при определенных патологических процессах или состоя-

ниях организма.

Хлоридные натриевые ванны. Действие этих ванн обеспечивает оседание

минеральной соли на коже и образование на ней так называемого солевого плаща.

Этот «плащ» сохраняется в течение нескольких часов после ванны и является ис-

точником длительного воздействия на нервные окончания, микроциркуляторное

русло кожи и рефлекторно на многие физиологические системы организма, ответ-

ственные за процессы адаптации к действию необычных внешних раздражителей.

При приеме таких ванн в коже увеличивается содержание биологически активных

веществ (например, гистамина), которые в свою очередь влияют на нервную возбу-

димость и проводимость, а также на процессы микроциркуляции.

Повышение температуры тела, вызываемое хлоридными натриевыми ванна-

ми, способствует расширению периферических сосудов, снижению артериального

давления (АД), увеличению поглощения кислорода тканями. Ванны оказывают

также обезболивающее, противовоспалительное действие, влияют на ЦНС, способ-

ствуют улучшению психоэмоционального состояния.

Йодобромные ванны. Влияние йодобромных ванн на организм осуществля-

ется за счет тех же механизмов, что и действие хлоридных натриевых ванн. Но ха-

рактерным свойством йодобромных ванн является их способность влиять на функ-

циональное состояние различных отделов нервной системы. Так, установлены уси-

ление процессов торможения в ЦНС, повышение порога болевой чувствительности

нервных окончаний кожи, что проявляется седативным и обезболивающим эффек-

том. Имеются сведения о том, что присутствие ионов йода и брома в хлоридной

натриевой воде усиливает влияние ванн на систему гемостаза, снижая свертывае-

мость крови, повышая фибринолитическую активность сыворотки крови и содер-

жание свободного гепарина.

Кроме того, йодобромные ванны благоприятно влияют на функцию эндок-

ринных желез, нормализуя повышенную функцию щитовидной железы, активизи-

руя сниженную андрогенную функцию, уменьшая овариальный дисгормоноз, сти-

мулируя кору надпочечников. Йодобромной ванны оказывают благоприятное на

нарушенный липидный обмен.

Влияние йодобромных ванн на сердечно-сосудистую систему алогично та-

ковому хлоридных натриевых вод соответствующей минерализации.

Углекислые ванны. При лечении углекислыми ваннами углекислый газ дей-

ствует на организм, как через дыхательные пути, так и осаждаясь на коже и влияя

на ее многочисленные нервные структуры.

Присутствие углекислого газа в крови облегчаются диссоциация оксигемог-

лобина и отдача кислорода, в результате чего повышаются рО2 и утилизация ки-

слорода тканями. Углекислый газ изменяет состояние хеморецепторов аорты и ка-

ротидного синуса, а также структур головного мозга, регулирующих процессы и

кровообращения: углубляется и урежается дыхание, уменьшается частота сердеч-

ных сокращений, снижается тонус сосудов. Такие эффекты определяют усиление

38

парасимпатических и уменьшение симпатических влияний вегетативной нервной

системы. В результате усиливается кожный кровоток, снижается общее перифери-

ческое сопротивление сосудов, снижается АД, увеличивается доставка кислорода к

тканям. Углекислые ванны снижают гиперхолестеринемию, увеличивают натрийу-

рез и снижают содержания натрия в эритроцитах.

На ЦНС углекислые ванны влияют тонизирующе, что выражается в повы-

шении умственной работоспособности, уменьшении проявлений астенизации,

утомляемости.

Радоновые ванны. Спецификой лечебного действия радоновых ванн являет-

ся ионизирующее излучение, которое сопровождает распад радона и его изотопов.

При этом на коже оседают радон и его короткоживущие изотопы, образуя актив-

ный налет, который является источником α-излучения. Этот активный налет про-

должает действовать в течение 2-3 ч после приема ванны. В результате нормализу-

ется деятельность коры головного мозга и периферических нервов, блокируются

болевые рефлексы, снижается ОПСС и АД, улучшается почечный кровоток, увели-

чиваются диурез и натрийурез, улучшается кровообращение в головном мозге и

печени.

В программах медицинской реабилитации кардиологических больных ис-

пользуются «сухие» углекислые ванны и воздушно-радоновые ванны. Эти проце-

дуры проводят в специальных бальнеотехнических устройствах - боксах, в которые

подается смесь углекислого газа с водяным паром или радона с воздухом. В отли-

чие от водных ванн, при таких процедурах исключаются гидростатическое влияние

и вдыхание углекислого газа или радона при сохранении их действия на кожу че-

ловека наряду с температурным фактором.

«Сухие» углекислые ванны имеют меньше противопоказаний и могут при-

меняться у больных с сердечной недостаточностью, стенокардией напряжения III

функционального класса, а также при лечении больных пожилого возраста.

Показания к назначению воздушно-радоновых ванн в целом такие же, как и

для водных радоновых ванн. Но благодаря отсутствию гидродинамической нагруз-

ки на тело больные переносят легче воздушно-радоновые ванны, поэтому их мож-

но назначать больным с сердечной недостаточностью.

Сероводородные ванны. Лечебное действие сероводородных вод определя-

ется присутствующим в воде свободным сероводородом. Раздражая нервные ре-

цепторы кожи и вызывая высвобождение биологически активных гистаминоподоб-

ных веществ, сероводород резко изменяет тонус сосудов кожи. Очень характерна

для сероводородной бальнеотерапии реакция покраснения кожи (кожная гипере-

мия), являющаяся в свою очередь причиной перестройки системной гемодинамики.

Под влиянием сероводородных ванн улучшаются процессы микроциркуляции как в

коже, так и в других тканях и органах: происходят расширение капилляров, арте-

риол, раскрытие резервных капилляров, снижение вязкости крови и агрегационной

способности тромбоцитов.

Расширение кожных сосудов, снижение тонуса артериол сопровождаются

уменьшением ОПСС, снижением АД и повышением сердечного выброса, происхо-

дящим еще и за счет усиления венозного притока к сердцу. Изменения функции

сердечно-сосудистой системы обусловлены также действием сероводорода, прони-

кающего в кровь ингаляционным путем, на хеморецепторы синокаротидной и аор-

тальной зон, центры вегетативной регуляции головного мозга. Имеются данные об

усилении липидного и углеводного обмена, что ведет к снижению гиперхолестери-

39

немии и гипергликемии.

3.2. Гидротерапия - это наружное применение пресной воды (водопровод-

ной, речной, озерной, колодезной) в виде ванн, душей, обливаний, укутываний,

плавания в бассейне.

При водолечении используют, прежде всего, температурные воздействия,

вызывающие рефлекторные сосудистые реакции, интенсивность и продолжитель-

ность которых зависят от характера раздражителя (холод, тепло), его длительности

и места приложения.

Включение терморегуляционных механизмов вызывает изменение функцио-

нирования практически всех физиологических систем организма (сердечно-

сосудистой, дыхательной, нервной, нейроэндокринной, выделительной).

Человек ощущает повышение температуры воды на 2°С или понижение ее на

6°С (от температуры тела). Поэтому варьирование температурных режимов при

водолечении позволяет добиваться различных физиологических эффектов.

Помимо температурного фактора, при водолечении используют и механиче-

ский фактор (микромассаж кожи при «газовых» ваннах, использование душей или

подводного душ-массажа).

Души. Основой действия душей являются температурный и механический

факторы. Последний зависит от особенностей методических приемов или специ-

альных устройств. Души улучшают психоэмоциональное состояние, вегетативную

регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшают периферическое

кровообращение. Различают циркулярный, веерный и дождевой души.

Подводный душ-массаж. Применение подводного душа-массажа оказывает

влияние на процессы кровообращения и при определенных параметрах давления

струи воды и приемах массажа способствует улучшению периферического крово-

обращения, центральной гемодинамики, повышению толерантности больных к фи-

зическим нагрузкам, приводит к уменьшению нарушений вегетативного обеспече-

ния сердечной деятельности и коррекции психоэмоциональных расстройств.

Контрастные водные ванны. Контрастные по температуре ванны нормали-

зуют АД, водно-солевой баланс, повышают сократительную функцию миокарда.

Они улучшают психоэмоциональное состояние, нормализуют деятельность вегета-

тивной нервной системы, липидный обмен, снижают тканевую гипоксию, способ-

ствуют уменьшению массы тела.

Химический фактор при применении воды можно усилить добавлением раз-

личных веществ или насыщая воду газами, правда, при «газовых» ваннах больше

действует механическое раздражение кожных рецепторов. В кардиологической

практике чаще используют скипидарные, хвойные, кислородные и азотные ванны.

Скипидарные ванны. Воздействующей средой является вода с добавлением

скипидара, салициловой кислоты и масла. Такие ванны относятся к группе арома-

тических, особенностью их действия является раздражающее действие на кожу

эфирных масел - терпенов, содержащихся в скипидаре. Основным механизмом

действия скипидарных ванн является улучшение микроциркуляции. Курс ванн уве-

личивает число функционирующих капилляров, расширяет артериолы и снижает

тканевую гипоксию. Наблюдаются снижение периферического сопротивления со-

судов, улучшение сократительной функции сердца, а также нормализация тонуса

вегетативной нервной системы.

Кислородные ванны. Механическое воздействие пузырьков кислорода спо-

собствует повышению возбуждения нервных рецепторов в коже, рефлекторному

40

расширению кожных капилляров, ускорению кровотока в них. Плохо растворяясь в

воде, кислород быстро уходит из раствора, в результате чего некоторое время над

поверхностью ванны создается повышенная концентрация кислорода. Кислород-

ные ванны вызывают процессы торможения в ЦНС, снижают тонус артериальных

сосудов и АД, умеренно повышают сердечный выброс, улучшают окислительные

процессы в организме.

Азотные ванны. При азотных ваннах кожа больного плотно покрывается

мелкими пузырьками азота, которые активно влияют на кожную рецепцию и сосу-

дистое русло кожи. Эти ванны оказывают седативное, аналгезирующее действие;

уменьшают ОПСС, улучшают липидный обмен, снижают функцию щитовидной

железы, оказывают умеренное ваготоническое действие.

3.3. Теплолечение. В последние десятилетия проведено много научных ис-

следований, которые обосновали целесообразность использования в программах

реабилитации кардиологических больных теплолечения и как одного из его вари-

антов - сауны.

Основными факторами, действующими на организм человека в сауне, явля-

ются высокая температура окружающего воздуха (60-95 °С), смена контрастных

температур от высоких до сравнительно низких (10-28 °С), относительная влаж-

ность воздуха сауны (как правило, она составляет 8-15%, а при применении «паро-

вых толчков» она может достигать 30% и более), ионизированный воздух сауны

(преобладание в термокамере отрицательно заряженных ионов, особенно в период

«парового толчка»).

Процедура сауны (при определенных параметрах) оказывает разностороннее

воздействие на деятельность сердечно-сосудистой системы: расширяются артерио-

лы и артериовенозные анастомозы, снижаются ОПСС, АД, увеличиваются ЧСС (от

40 до 70% от исходного уровня) и минутный объем крови. Расширение перифери-

ческих сосудов способствует разгрузке кровенаполнения внутренних органов, в

том числе органов, депонирующих кровь.

Посещение сауны вызывает улучшение деятельности как симпатической, так

и парасимпатической нервной системы, приводит их к состоянию амфотонии

(уравновешиванию). Во время пребывания в сауне считается физиологичным пре-

обладание симпатической регуляции, а после нее - парасимпатической.

У некоторых больных на протяжении 10-15 мин после процедуры иногда

отмечается продолжающееся нарастание активности симпатической нервной сис-

темы. Ваготоническое действие у таких больных наступает с опозданием. Подоб-

ные изменения вегетативной регуляции являются признаками плохой переносимо-

сти процедуры.

Во время гипертермии снижается эмоциональная активность, уменьшается

психическое напряжение, что в свою очередь приводит к мышечной релаксации,

улучшению сна и самочувствия. Такой седативный эффект сауны, кроме того,

уменьшает склонность к гипертензивным реакциям и спазмам венечных сосудов.

В последние годы достаточно широко используется с лечебной и профилак-

тической целью инфракрасное излучение. Попадая на кожу, волны инфракрасного

излучения, проникают на глубину нескольких сантиметров и преображаются в теп-

ловую энергию. Прогрев тканей тела вызывает естественную реакцию потоотделе-

ния и терморегуляции за счет расширения сосудов и усиления циркуляции в них

крови. Увеличивается снабжение тканей кислородом, улучшается их питание, по-

вышается метаболический обмен, который в свою очередь усиливает функцию им-

41

мунной системы организма.

Действие изобретенных японским врачом Т. Ишикава (Т. Ishikawa) инфра-

красных кабин основано на выделении специальными циркониевыми излучателя-

ми инфракрасных (тепловых) волн глубокого диапазона.

Инфракрасное излучение действует на тело в комфортных условиях (40-

60°С), в результате чего изменяется теплообмен. В составе пота содержится при-

близительно 80% воды и 20% твердых веществ, таких, как жир, холестерол, токси-

ны, кислоты и т.п. (для сравнения: в сауне тело прогревается на глубину 3-5 мм, а

пот содержит 95% воды и 5% твердых веществ). При этом количество пота, выде-

ляемое в течение 30 мин, в 2-3 раза превышает таковое для сауны за то же время

при 110°С. Кроме того, температура тела повышается до 38,5 °С, имитируя естест-

венную реакцию организма на инфекцию; при этом подавляется жизнедеятель-

ность болезнетворных бактерий и вирусов.

Показания: Стенокардия I-II ФК без нарушения сердечного ритма, гиперто-

ническая болезнь I-II стадии, постинфарктный кардиосклероз (через 6-8 мес).

Противопоказания: беременность, искусственные имплантанты (металличе-

ские, силиконовые).

3.4. Грязелечение (пелоидотерапия) - метод лечения, основанный на при-

менении лечебных грязей и пелоидоподобных веществ (парафин, озокерит, глина,

нафталан, бишофит).

Все пелоиды отличаются высокой тепло- и влагоемкостью, малой теплопро-

водностью и высокими адсорбционными свойствами. Их лечебные эффекты обу-

словлены термическим, механическим, химическим и биологическим факторами.

Общими в физиологическом влиянии теплоносителей на организм являются их те-

пловое действие, способность длительно удерживать тепло, медленно отдавая его

телу пациента.

Специфичность каждого из пелоидов определяется их физико-химическим

составом, в том числе реакцией среды (рН).

Пелоидопроцедуры в восстановительном лечении больных с заболеваниями

сердечно-сосудистой системы оказывают влияние на состояние физической термо-

регуляции, вызывают вазодилатацию периферических кровеносных сосудов и пе-

рераспределение крови, активируют функцию дыхания и обмен веществ, стимули-

руют процесс микроциркуляции, отдают свою энергию, охватывая своим влиянием

важнейшие системы организма.

Активация высших центров симпатической, а затем и парасимпатической

нервной системы приводит к понижению тонуса спазмированных сосудов, в ре-

зультате чего снижается АД.

В результате стимуляции нейрогуморальных механизмов терморегуляции

повышаются интенсивность теплоотдачи организма и активация сосудодвигатель-

ного и дыхательного центров.

Большая величина гидрофильно-коллоидного комплекса в сочетании с малой

минерализацией грязевого раствора и отсутствием сульфидов делает эти торфы

мягкодействующими, щадящими, благодаря чему могут назначаться пациентам с

заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертонической болезнью I-II ста-

дии, ВСД и хронической ИБС без нарушения сердечного ритма.

Температура процедуры регулируется индивидуально: от 36 и 37 °С до 40 и

43 °С; экспозиция от 10-15 до 20-30 мин, ежедневно или через день; на курс от 8 до

15 процедур.

42

3.5. Применение бальнеогидротерапии, пелоидотерапии и теплолечения

при гипертонической болезни Бальнеогидротерапию назначают прежде всего на тех этапах заболевания,

когда не требуется безотлагательного назначения лекарственных препаратов, но в

течение некоторого времени (от 3 до 12 мес) проводится немедикаментозная про-

грамма снижения АД. Если же больному требуется медикаментозная терапия, то

гидробальнеотерапию назначают после подбора эффективных препаратов и их со-

четаний как дополнительный метод стабилизации АД.

3.5.1. Бальнеогидротерапия, пелоидотерапия и теплолечение у больных

гипертонической болезнью I стадии

Больным гипертонической болезнью I стадии назначают следующие проце-

дуры бальнеогидротерапии (табл 2.):

Углекислые ванны. Водные и «сухие» углекислые ванны оказывают вагото-

ническое действие, поэтому они наиболее эффективны при преобладании у боль-

ных тонуса симпатической нервной системы. Противопоказания: ваготония.

Хлоридные натриевые («соленые») ванны показаны больным с сопутст-

вующими хроническими заболеваниями костно-мышечной системы, хроническим

бронхитом, венозной недостаточностью, диабетическими ангиопатиями или атеро-

склеротической окклюзией сосудов ног. Противопоказания: гиперсимпатикотония,

кризовое течение гипертонической болезни.

Йодобромные ванны показаны больным с функциональными нарушениями

ЦНС. Их можно назначать при наличии диффузного зоба с тиреотоксикозом легко-

го течения, при миомах матки размером до 9 нед беременности. Противопоказа-

ния: аллергические реакции на йод или бром.

Радоновые ванны являются эффективным методом лечения больных с соче-

танной патологией, когда, кроме гипертонической болезни, имеются заболевания

костно-мышечной системы, хронические воспалительные процессы различных ор-

ганов, миома матки размером до 9 нед беременности.

В последние десятилетия применяют воздушно-радоновые ванны, которые

оказывают меньшее нагрузочное действие на организм.

Сероводородные ванны эффективны при лечении больных с сопутствующи-

ми заболеваниями костно-мышечной системы, хроническими воспалительными

процессами, заболеваниями кожи. Противопоказания: гиперсимпатикотония, экст-

расистолия.

Водолечение (гидротерапия), т.е. процедуры, основанные на использовании

пресной воды, с успехом используется при лечении больных гипертонической бо-

лезнью (табл. 3).

Грязелечение. Больным гипертонической болезнью, особенно сочетающей-

ся с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, можно назначать грязевые ап-

пликации на области грудного отдела позвоночника и воротниковую зону. Темпе-

ратура грязи должна быть не выше 38°С, продолжительность процедуры 15 мин; на

курс 10-12 процедур.

Теплолечение. В комплексном лечении больных гипертонической болезнью

можно назначать процедуры сауны с так называемой слабой тепловой нагрузкой.

Температура в термокамере должна быть в пределах 60-95°С, количество заходов

2-3, время пребывания при каждом заходе 3-5 мин, в отдельных случаях до 10 мин

(максимально). Общее пребывание в термокамере не должно превышать 15-20 мин.

Охлаждение при таких режимах назначения сауны следует проводить под про-

43

хладным душем (28-35°С) в течение 3-5 мин или на воздухе в комнатах отдыха при

температуре воздуха 22-25°С в течение 15-30 мин.

Инфракрасные кабины. Необходим предварительный разогрев инфракрас-

ной кабины в течение 10-15 мин. За 30 мин до начала процедуры рекомендуется

выпить 0,5-1 л теплой воды, предпочтительно столовой минеральной, содержащей

калий, натрий, магний, марганец, железо (для компенсации обезвоживания орга-

низма). Не рекомендуется для возмещения потери воды пить соки и напитки, со-

держащие сахар, и есть фрукты, так как в них много углеводов, замедляющих про-

цесс усвоения воды организмом.

Продолжительность процедуры в инфракрасной кабине составляет 20-30

мин при 40-60°С, ежедневно или через день; на курс 7-10 процедур.

Процедуры в инфракрасных кабинах могут привести к изменениям воздей-

ствия лекарственных средств на организм, поэтому не рекомендуется принимать

лекарства перед процедурой. Запрещается употребление алкоголя до или во время

процедуры.

3.5.2. Бальнеогидротерапия, пелоидотерапия, теплолечение у больных

гипертонической болезнью II стадии

Бальнеогидротерапию больным с гипертонической болезнью II стадии на-

значают на фоне медикаментозной терапии.

Из методов бальнеотерапии, как и при гипертонической болезни I стадии,

используют углекислые, хлоридно-натриевые, йодобромнные и сероводородные

ванны.

Если медикаментозная терапия приводит к значительному стабильному сни-

жению АД, то используют те же методики, что и при гипертонической болезни I

стадии. В тех случаях, когда АД остается достаточно высоким (180/100 мм рт. ст.),

применяют преимущественно «безводные» ванны: «сухие» углекислые или воз-

душно-радоновые. Водные ванны назначают по менее нагрузочным методикам в

виде частичных ванн (ручных и ножных) той же температуры (36-37°С) и концен-

трации основных химических ингредиентов.

Гидротерапия. Назначают веерный и дождевой души, подводный душ-

массаж по тем же методикам.

Контрастные ванны следует назначать по менее нагрузочной методике в

виде ножных контрастных ванн.

Скипидарные ванны. У больных гипертонической болезнью II стадии лучше

ограничиться содержанием раствора скипидара 30 мл на 200 л воды.

Кислородные и азотные ванны назначают с теми же параметрами, что и при

лечении больных гипертонической болезнью I стадии.

Теплолечение. Сауну назначают только в режиме слабой тепловой нагрузки

при температуре в термокамере не выше 65°С и времени пребывания в ней больно-

го не более 5 мин; охлаждение рекомендуется воздушное.

3.5.3. Бальнеогидротерапия, пелоидотерапия и теплолечение в реабили-

тации больных ишемической болезнью сердца. Бальнеогидротерапия показана в основном больным со стабильной стено-

кардией напряжения I-II ФК при отсутствии сердечной недостаточности или нали-

чии только начальной (доклинической или ранней клинической) ее стадии и без

сложных нарушений сердечного ритма. В последние годы установлено, что при на-

личии единичной желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии (градаций I-III

по Лауну) большинство методов бальнеотерапии оказывают антиаритмическое

44

действие. В частности, это установлено в отношении радоновых, углекислых, хло-

ридных натриевых, йодобромных, в меньшей степени азотных, кислородных и

хвойно-жемчужных ванн.

Все виды ванн назначают вначале через день, а затем 2 дня подряд с одним

днем перерыва. Температура воды 35-37°С, продолжительность процедуры 10-12

мин; на курс 10-12 процедур.

Сероводородные ванны более показаны больным с преобладанием тонуса

парасимпатического отдела ВНС и наличием сопутствующих заболеваний костно-

мышечной системы, а также хронических воспалительных процессов женских по-

ловых органов, болезней кожи. Радоновые ванны наиболее показаны больным с

сопутствующим диффузным зобом с тиреотоксикозом легкого течения, заболева-

ниями костно-мышечной системы, при наличии гиперсимпатикотонии.

Гидротерапия. Больным ИБС назначают ванны из пресной воды контраст-

ных температур. Для общих ванн используют два небольших бассейна с лестницей-

переходом. Начинают процедуру с погружения пациента в бассейн с теплой водой

(38-40°С) на 3 мин, затем в бассейн с холодной водой (28°С) на 1 мин, при этом в

бассейне с холодной водой пациент совершает активные движения. В течение про-

цедуры пациент совершает 3 перехода. Заканчивается процедура холодной водой.

К середине курса лечения контрастность процедур увеличивается до 15-20°С за

счет снижения температуры прохладной воды до 25-20°С. Процедуры проводят 4

раза в неделю; на курс 12-15 процедур.

Более тяжелым больным (стенокардия напряжения II-III ФК) при сердечной

недостаточности не выше I ФК и без нарушений сердечного ритма назначают

ножные контрастные ванны. Процедуру начинают с погружения ног в теплую

воду (38-40°С) на 3 мин, затем в прохладную (28°С) на 1 мин (всего за 1 процедуру

3 погружения). Со второй половины курса температура прохладной воды снижает-

ся, как и при проведении общих контрастных ванн, до 20 °С. Процедуры проводят

4-5 раз в неделю; на курс 12-15 процедур.

Подводный душ-массаж назначают больным ИБС со стенокардией напря-

жения I-III ФК.

Грязелечение (пелоидотерапия) у больных ИБС, в том числе с постинфарк-

тным кардиосклерозом (через год и более после перенесенного инфаркта миокар-

да), проводят по тем же показаниям, что и у больных гипертонической болезнью, в

основном у пациентов с сопутствующим остеохондрозом шейного и грудного от-

делов позвоночника. Назначаются грязевые аппликации на эти области. Темпера-

тура грязи не должна превышать 39°С (37-39°С), продолжительность процедуры

15-20 мин. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с 1 днем перерыва; на

курс 10-15 процедур.

После процедур бальнеогидротерапии и пелоидотерапии больным следует

создавать условия для отдыха в течение 1-1,5 ч, желательно проводить сухое уку-

тывание.

Теплолечение. Сауну назначают больным ИБС со стенокардией напряжения

I-II ФК в режиме слабой тепловой нагрузки. Процедуру начинают с теплого (37-

38°С) гигиенического душа в течение 4-5 мин, затем обсыхания в течение 3-4 мин.

Первый заход в термокамеру длится 5-8 мин при 60°С. Охлаждение в течение 3-5

мин осуществляется дождевым душем (температура 28-35°С), после чего больной

отдыхает на воздухе в комнате отдыха в течение 15-30 мин при температуре 28-

35°С. Период основного прогревания осуществляется при втором заходе в термо-

45

камеру при температуре 70-80°С в течение 5-8 мин. Заканчивается процедура ох-

лаждением под дождевым душем (температура 28-35°С) в течение 3-5 мин с после-

дующим отдыхом (25-30 мин) и приемом замещающих жидкостей (300-500 мл).

Сауну следует проводить 1-2 раза в неделю (не чаще) в течение нескольких меся-

цев.

3.5.4. Бальнеогидротерапия, теплолечение и грязелечние в реабилита-

ции больных, перенесших инфаркт миокарда

Бальнеогидротерапию начинают включать в программы реабилитации в

раннем послебольничном восстановительном периоде.

Наиболее изученными и оправдавшими себя на практике являются следую-

щие методы бальнеогидротерапии.

«Сухие» углекислые ванны назначают более тяжелой категории больных:

больным с сопутствующей артериальной гипертензией, со стенокардией напряже-

ния II-III ФК с признаками начальной сердечной недостаточности и экстрасистоли-

ческой аритмией.

Основанием для применения углекислых ванн у больных являются их ваго-

тоническое действие, улучшение под их влиянием сократительной функции мио-

карда, кислородтранспортной функции крови, липидного обмена. Особенно пока-

заны они больным с гиперсимпатикотонией.

Радоновые ванны применяются благодаря их седативному действию, улуч-

шению под их влиянием вегетативного статуса, периферического кровообращения,

микрогемоциркуляции и кислородного обеспечения тканей.

Сероводородные ванны. Основанием для их применения является отчетли-

вое расширение периферических артериол и капилляров, снижение ОПСС, повы-

шение венозного возврата и сердечного выброса, интенсификация клеточного ме-

таболизма, в частности, в миокарде при повышении потребления кислорода, улуч-

шение церебральной гемодинамики и функционального состояния ЦНС. Противо-

показания: выраженная симпатикотония и экстрасистолия.

На амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации больных после

инфаркта миокарда показания к бальнеогидротерапии могут быть расширены.

Минеральные ванны можно назначать как полуванны, а затем и как общие

ванны. Применяют методы гидротерапии. Подводный душ-массаж можно назна-

чать через 3 мес после инфаркта миокарда в амбулаторных условиях. Особенно-

стью методики применения подводного душа-массажа у этой категории больных

является воздействие массирующей струи воды только на воротниковую зону и но-

ги (руки массировать не следует).

Одним из новых подходов к назначению подводного душа-массажа у боль-

ных с постинфарктным кардиосклерозом является проведение его в углекислой

ванне.

Сауну назначают через 6-12 мес после инфаркта миокарда по облегченному

режиму, особенностями которого являются невысокая температура в термокамере

(60°С), недлительное пребывание в ней пациента (5 мин при каждом заходе) и ох-

лаждение на воздухе без водных процедур, кроме теплого душа в конце процеду-

ры.

Применяют также кислородные и азотные ванны, дождевой, веерный и

циркулярный души.

46

3.5.5. Бальнеогидротерапия и теплолечение в реабилитации больных,

перенесших операции на сердце Бальнеогидротерапию применяют в реабилитации больных после прямой

реваскуляризации миокарда: АКШ, рентгеноваскулярной дилатации, протезирова-

ния коронарных артерий, а также (в последние годы) транслюминальной ангиопла-

стики и стентирования коронарных артерий.

Кроме того, эти методы можно использовать также у больных, перенесших

операцию по поводу ревматических пороков сердца, в основном после митральной

комиссуротомии при отсутствии признаков активности ревматического процесса,

без сердечной недостаточности и без нарушений сердечного ритма.

Действие бальнеогидротерапии у больных, перенесших операции на сердце,

направлено на восстановление функционального состояния ЦНС и ВНС, улучше-

ние сократительной функции миокарда, биоэлектрической активности сердца, со-

стояние коронарного, коллатерального кровообращения и метаболизма миокарда.

Бальнеогидротерапию включают в программы реабилитации во второй ее

фазе (фаза реконвалесценции), обычно не ранее 10-12-го дня после операции при

отсутствии осложнений.

В этой фазе реабилитации, т.е. через 2-3 нед. после операции, применяют уг-

лекислые ванны: «сухие» и частичные (4-камерные) водные. Ванны назначают

больным со стенокардией напряжения I-II ФК (реже, при достаточном опыте врача-

реабилитолога и индивидуальной оценке пациента, III ФК), в том числе с сопутст-

вующей гипертонической болезнью, облитерирующим атеросклерозом сосудов ног

и терминального отдела брюшной аорты, с наличием сердечной недостаточности

не выше I-II ФК.

«Сухие» углекислые ванны назначают с содержанием углекислого газа в

боксе 40%, температура 28°С, продолжительность процедуры 15-20 мин; на курс

10-12 процедур.

Камерные водные углекислые ванны применяют с концентрацией углеки-

слоты 1,2 г/л, температура воды 35-36°С, продолжительность процедуры 10-12

мин; на курс 10-14 ванн. Ванны проводят, как правило, через 1,5-2 ч после лечеб-

ной гимнастики.

Противопоказания: стабильная стенокардия IV ФК, нестабильная стенокар-

дия, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность III ФК, острые тромбоф-

лебиты, остаточные явления пневмонии, плевриты и обострения (после операции)

неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.

На амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации применяют также

«сухие» и водные (можно общие) углекислые ванны.

Эффективны также радоновые ванны с концентрацией радона 40-80 нКи/л

(1,5-3 кБк/л).

С успехом применяются скипидарные ванны из белой эмульсии скипидара.

Их назначают с постепенным повышением содержания эмульсии от 20 до 50 мл (на

5-10 мл через 2 ванны) при температуре воды 37°С, продолжительность процедуры

10-12 мин; на курс 8-10 процедур.

На этом этапе возможно также применение подводного душа-массажа и

термоконтрастных процедур в сауне через 3-6 мес после операции и позже. До-

пустимо использование подводного душа-массажа на воротниковую зону и нижние

конечности, продолжительность процедуры 12-15 мин, 2-3 раза в неделю; на курс

10 процедур.

47

Сауну назначают при температуре в термокамере не выше 60-65°С; общее

время пребывания в ней 22-26 мин (3 захода на 5, 7-9 и 10-12 мин). Охлаждение

воздушное при температуре 22-24°С в полугоризонтальном положении в течение

10-15 мин. Процедуры проводят не чаще 1-2 раз в неделю; на курс 20-25 процедур.

Через 1-3 мес после операции возможно применение углекислых, радоно-

вых, хлоридных натриевых, сероводородных ванн. Методики их применения не

отличаются от таковых при лечении больных гипертонической болезнью или ИБС.

Контрольные вопросы.

1. Что такое бальнеотерапия?

2. Какие виды минеральных вод используют в кардиологической практике?

3. Что является основой для дифференцированного применения минеральных вод

при различных патологических процессах?

4. Что такое гидротерапия?

5. Какие методы гидротерапии используют в кардиологической практике?

6. Какие основные факторы действуют на организм человека в сауне?

7. Что такое пелоидотерапия и чем обусловлены ее лечебные эффекты?

8. Какие методы бальнеогидротерапии применяются у больных гипертонической

болезнью I стадии?

9. Какие методы бальнеогидротерапии применяются у больных гипертонической

болезнью II стадии?

10. В каком периоде после перенесенного инфаркта миокарда в программу реаби-

литации можно включать методы бальнеогидротерапии?

11. Какие из методов бальнеогидротерапии можно применять у больных, перенес-

ших инфаркта миокарда?

12. Какие из методов бальнеогидротерапии можно применять у больных, перенес-

ших кардиохирургические операции?

Ситуационная задача №1.

Больная М., 49 лет направлена на санаторно-курортное лечение с диагнозом: Ги-

пертоническая болезнь II ст., высокий риск, ХСН I ФК. Фибромиома матки (5 недель бе-

ременности).

Вопросы: Какие методы бальнеогидротерапии вы порекомендуете и почему?

Ситуационная задача №2.

В больной П., 65 лет прооперирован в кардиохирургическом отделении (операция

АКШ) 5 дней назад. В настоящее время предъявляет жалобы на умеренные боли в области

послеоперационной раны. Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы

и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Отеков нет. Дыхание везикулярное,

хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 72 в 1

мин., АД 130 и 90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. На ЭКГ

– синусовый ритм с ЧСС 64 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Признаки нарушения

реполяризации в миокарде желудочков.

Вопросы: Что можно назначить из физиотерапевтических методов и на какие зоны

необходимо воздействовать? На что должна бать направлена физиотерапия на данном

этапе реабилитации? В какие сроки после операции можно назначить бальнеогидротера-

пию и какие методы вы выберите?

Глава 4. Лечебная физкультура в программах реабилитации кардиоло-

гических больных

Физическая активность является высокоэффективным средством профилак-

тики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Движение - это естест-

48

венная биологическая функция организма, которая обеспечивается комплексом

системных физиологических реакций. Поэтому ЛФК занимает центральное место в

программах реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

4.1. Средства и формы ЛФК. Основные принципы дозирования нагруз-

ки у кардиологических больных

Лечебная физическая культура (син.: кинезотерапия, физическая реабилита-

ция) - метод дозированной неспецифической, патогенетической, тренирующей те-

рапии больных средствами физической культуры и спорта.

Принципами применения ЛФК являются:

1 - индивидуальный подход,

2 - строгая дозированность,

3 - регулярность,

4 - постепенное увеличение нагрузки,

5 - преемственность выбранных форм и методов,

6 - контроль переносимости и эффективности нагрузки.

Основные средства ЛФК - физические упражнения и физическая трениров-

ка, массаж, закаливание.

К основным формам ЛФК относят: утреннюю гигиеническую гимнастику,

лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, терренкур (дозированную ходьбу по

пересеченной местности), ближний и дальний туризм, плавание и физические уп-

ражнения в воде, занятия на тренажерах и механоаппаратах, спортивные игры.

Используемые физические упражнения подразделяют на гимнастические,

спортивно-прикладные, игры.

Гимнастические упражнения подразделяют:

- по признаку использования гимнастических предметов и снарядов;

- по признаку активности (пассивные, активно-пассивные, активные);

- по видовому признаку и характеру упражнений (дыхательные, рефлектор-

ные, на координацию движений, корригирующие, на расслабление, с сопротивле-

нием, висы и упоры, ритмопластические и т.д.).

- по анатомическому признаку.

Спортивно-прикладные упражнения подразделяют на:

- циклические (ходьба, бег, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках,

плавание, катание на велосипеде);

- ациклические (прыжки, метание, лазание, поднимание и перенос тяжести).

Игры различают: спортивные, подвижные, малоподвижные, игры на месте.

Физические упражнения способствуют изменению как двигательных качеств

- силы, быстроты, координации и т.д., так и уровня обменных процессов в орга-

низме одновременно. Интенсивность воздействия и выраженность ответных реак-

ций определяются уровнем функционального состояния пациента и характером

выполнения выбранного движения.

На величину нагрузки влияют:

- выбор исходного положения;

- амплитуда и скорость выполнения движения;

- число повторений движения;

- степень силового напряжения или дополнительное отягощение;

- сочетание с определенной фазой дыхания;

- степень сложности движения и наличие эмоционального фактора;

- общее время работы.

49

Интенсивность нагрузки оценивают по уровню максимального потребления

кислорода (МПК), который является строго индивидуальным показателем.

Существует пять уровней физической нагрузки:

- низкой интенсивности,

- средней интенсивности,

- субмаксимальной,

- околомаксимальной,

- максимальной интенсивности.

Порог интенсивности тренировочных занятий повышается прямо пропор-

ционально МПК до начала занятий. Для большинства лиц, страдающих заболева-

ниями сердца, он составляет приблизительно 40-60% МПК, что соответствует 60-

70% ЧССмах.

Для оценки адекватности и эффективности выполняемой нагрузки проводят

текущий и этапный контроль. Текущий контроль осуществляется на всем протяже-

нии лечения с использованием простейших методов клинико-функционального ис-

следования и функциональных проб: контроля пульса, артериального давления,

частоты дыхания, ортостатической пробы, пробой с задержкой дыхания, оценки

самочувствия, утомления и т.д. Этапный контроль предусматривает использование

более информативных методов исследования, таких как: ХМ, суточное монитори-

рование АД, ЭхоКГ в покое и с нагрузкой, телеэлектрокардиография и др.

4.2. Противопоказания к назначению ЛФК

Абсолютные противопоказания к назначению ЛФК:

- острый период заболевания и его прогрессирующее течение,

- нарастание сердечно-сосудистой недостаточности,

- частые приступы пароксизмальной и мерцательной тахикардии,

- частые экстрасистолы,

- отрицательная динамика конечной части комплекса QRS,

- АВ-блокада II-III степени,

- АД на уровне 220/210 мм. рт. ст. и выше,

- АД ниже 90/60 мм рт. ст.,

- угроза кровотечения или тромбоэмболии.

Противопоказания к использованию физических упражнений в воде:

- нарушения целостности кожных покровов,

- гнойно-воспалительные заболевания кожи,

- грибковые и инфекционные поражения кожи,

- заболевания глаз и ЛОР-органов в острой стадии,

- стадии бациллоносительства инфекционных заболеваний,

- венерические болезни,

- эпилепсия,

- недержание мочи и кала,

- обильное выделение мокроты,

- заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

4.3. Сочетание ЛФК с другими методами

Объем восстановительных мероприятий определяется клинико-

функциональным состоянием пациента и проводимой пациенту фармакотерапией.

ЛФК является частью комплексного лечения, поэтому необходимо определить по-

следовательность и преемственность лечебных процедур в течение дня и на этапах

реабилитации. Большое значение имеет сочетание ЛФК с лечебным сбалансиро-

50

ванным питанием.

Эффективность занятий ЛФК значительно повышается при их сочетании с

психотерапией. Перед первым занятием следует объяснить больным сущность ле-

чебного действия физических упражнений, а в ходе занятий фиксировать внимание

больного на достигаемых результатах и объяснять благотворное действие отдель-

ных упражнений.

4.4. Двигательные режимы

Режим движений человека определяется положением тела, в котором паци-

ент пребывает большее время суток, бытовой и профессиональной двигательной

активностью. Интенсивность двигательных нагрузок, их объем у больных с пато-

логией сердечно-сосудистой системы должны соответствовать режиму двигатель-

ной активности и контролироваться допустимой среднесуточной ЧСС и субъек-

тивным контролем за степенью усилия любых движений по Боргу (таблица 6). В

таблице 7 представлены типы двигательных режимов. Таблица 3. Шкала Борга

Категория Усилие

6 Отсутствует

7 Очень, очень слабое

8

9 Очень слабое

10

11 Слабое

12

13 Среднее

14

15 Большое

16

17 Очень большое

18

19 Очень, очень большое

20 Максимальное

Таблица 4. Общая характеристика двигательных режимов

Двигательный

режим Задача двигательного режима Двигательный подрежим

I Адаптация к горизонтальному

положению

1а строгий постельный, ■

1б постельный, ■

II Адаптация к вертикальному по-

ложению

2а полупостельный, ■

2б палатный, ■

Ш Адаптация к аэробным нагрузкам 3а свободный, ■ ●

3б щадящий

IV Адаптация к аэробно-анаэробным

нагрузкам

4а щадяще-тренирующий, ● ▲

4б тренирующий, ▲

Условные обозначения: ■ - госпитальный этап реабилитации; ● - санаторный этап

реабилитации; ▲ - амбулаторно-поликлинический этап реабилитации.

Больным, находящимся в стационаре, назначают строгий постельный, по-

стельный, расширенный постельный, палатный и свободный режимы.

Для того, чтобы гарантировать пациентам безопасную двигательную актив-

ность, колебания пульса при выполнении любых движений должны быть лимити-

51

рованы 60% резерва теоретической максимальной частоты пульса.

ЧССмах.сут. = (ЧССмах - ЧССпокоя) х 60% + ЧССпокоя

На санаторном этапе реабилитации больным показаны:

- свободный,

- щадящий,

- щадяще-тренирующий режимы.

Среднесуточная ЧСС составляет 60-80% резерва теоретической максималь-

ной частоты пульса.

На амбулаторно-поликлиническом этапе больным рекомендуют:

- свободный,

- щадящий,

- щадяще-тренирующий,

- тренирующий режимы.

Среднесуточная ЧСС составляет 60-100% резерва теоретической максималь-

ной частоты пульса.

В таблице 5 представлено содержание двигательных режимов. Таблица 5. Объем нагрузки в зависимости от двигательного режима

Сердечная недостаточность есть Сердечная недостаточность отсутствует

Строгий постельный режим

Назначается тяжелобольным, харак-

теризуется постоянным пребыванием в

постели в положении лежа. Пассивные

повороты и подъем таза, умывание ле-

жа на боку, пребывание в постели с

приподнятым головным концом 2-3

раза в день по 10-15 мин. Исходное по-

ложение для занятий ЛФК - лежа. Ин-

тенсивность занятий низкая. Характер

нагрузки - динамический для мелких

мышечных групп на фоне регулируемо-

го дыхания. Степень усилия по Боргу 6-

8 баллов

Назначается тяжелобольным, характери-

зуется постоянным пребыванием в постели

в положении лежа. Активные повороты и

подъем таза, умывание лежа на боку, пре-

бывание в постели с приподнятым голов-

ным концом 2-3 раза в день по 30-40 мин.

Исходное положение для занятий ЛФК -

лежа. Интенсивность занятий низкая. Ха-

рактер нагрузки - динамический и статиче-

ский для мелких и средних мышечных

групп на фоне регулируемого дыхания.

Степень усилия по Боргу 9-11 баллов

Постельный режим

Назначается больным средней тяжести,

характеризуется постоянным пребывани-

ем в постели в положении лежа. Актив-

ные повороты и подъем таза, умывание

лежа на боку, пребывание в постели с

приподнятым головным концом 2-3 раза

в день по 30-40 мин Исходное положение

для занятий ЛФК-лежа. Интенсивность

занятий низкая. Характер нагрузки дина-

мический и статический для мелких мы-

шечных групп на фоне регулируемого

дыхания. Степень усилия по Боргу 6-8

баллов

Назначается больным средней тяжести,

характеризуется постоянным пребывани-

ем в постели в положении лежа, сидя.

Активное положение сидя в кровати не

менее 20-30 мин 2-3 раза в день (умыва-

ние, прием пищи, туалет). Исходное по-

ложение для занятий ЛФК-лежа. Интен-

сивность занятий низкая. Характер на-

грузки статический для мелких и средних

мышечных групп на фоне регулируемого

дыхания. Степень усилия по Боргу 12-13

баллов

Расширенный постельный режим

52

Назначается больным средней тяжести,

характеризуется постоянным пребывани-

ем в постели в положении лежа, сидя.

Активное положение сидя в кровати не

менее 20-30 мин 2-3 раза в день (умыва-

ние, прием пищи, туалет). Исходное по-

ложение для занятий ЛФК - лежа. Интен-

сивность занятий низкая. Характер на-

грузки статический для мелких мышеч-

ных, групп на фоне регулируемого дыха-

ния. Степень усилия по Боргу 9-11 бал-

лов.

Назначается больным в удовлетвори-

тельном состоянии, характеризуется пре-

быванием в постели в положении лежа,

сидя. Активное положение сидя на стуле

рядом с кроватью не менее 40-60 мин 2-3

раза в день (выполнение бытовых нагру-

зок), вставание рядом с кроватью (10-15

мин 2-3 раза в день), пользование туале-

том. Исходное положение - сидя на стуле.

Интенсивность занятий низкая. Характер

нагрузки - динамический для мелких и

средних мышечных групп на фоне регу-

лируемого дыхания. Степень усилия по

Боргу 9-11 баллов.

Палатный режим

Назначается больным средней тяжести,

характеризуется пребыванием в постели

в положении лежа, сидя Активное поло-

жение сидя на стуле рядом с кроватью не

менее 40-60 мин 2-3 раза в день (выпол-

нение бытовых нагрузок), вставание ря-

дом с кроватью (10-15 мин 2-3 раза в

день), пользование туалетом. Исходное

положение сидя на стуле. Интенсивность

занятий низкая. Характер нагрузки - ди-

намический для мелких и средних мы-

шечных групп на фоне регулируемого

дыхания. Степень усилия по Боргу 6-8

баллов

Назначается больным в удовлетвори-

тельном состоянии, характеризуется пре-

быванием в положении лежа, сидя, стоя

Активный режим сидя на стуле, стоя,

ходьба вокруг кровати и по палате. Раз-

решаются выходы в коридор не более 6

мин в несколько этапов под контролем

ЧСС. Обязательный отдых лежа не менее

3 раз в день по 30-40 мин. Исходное по-

ложение сидя на стуле. Интенсивность

занятий низкая. Характер нагрузки - ди-

намический и статический для мелких,

средних и крупных мышечных групп на

фоне регулируемого дыхания. Степень

усилия по Боргу 12-14 баллов. Дозиро-

ванная ходьба под контролем ЧСС (уве-

личение не более чем на 2 удара за 10с.) в

течение 6 мин 2 раза в день

Свободный режим

Назначается больным в удовлетво-

рительном состоянии, характеризуется

пребыванием в положении лежа, сидя,

стоя. Активный режим сидя на стуле,

стоя, ходьба вокруг кровати и по палате,

Разрешаются выходы в коридор не более

чем на 6 мин в несколько этапов под кон-

тролем ЧСС. Обязательный отдых лежа

не менее 3 раз в день по 30-40 мин. Ис-

ходное положение сидя. Интенсивность

занятий низкая. Характер нагрузки - ди-

намический и статический для мелких и

средних мышечных групп на фоне регу-

лируемого дыхания. Степень усилия по

Боргу 9-11 баллов. Дозированная ходьба

под контролем ЧСС (увеличение не более

чем на 2 удара за 10 с) в течение 6 мин 2

раза в день

Назначается больным в удовлетво-

рительном состоянии, характеризуется

пребыванием в положении лежа, сидя,

стоя. Активный режим сидя на стуле,

стоя, ходьба по палате, по коридору,

подъемом по лестнице на 2 пролета с от-

дыхом на площадках под контролем

ЧСС. Обязательный отдых лежа не менее

3 раз в день по 30-40 мин. Исходное по-

ложение сидя, стоя. Интенсивность заня-

тий низкая. Характер нарузки - динами-

ческий и статический для мелких, сред-

них и крупных мышечных групп на фоне

регулируемого дыхания. Степень усилия

по Боргу 12-14 баллов. Дозированная

ходьба под контролем ЧСС (увеличение

не более чем на 2 удара за 10с.) в течение

6 мин несколько раз в день (общая дис-

53

танция 1 км). Тренировки на тредмиле,

велоэргометре. Прогулки (дозированная

ходьба) на свежем воздухе

Щадящий режим - назначается пациентам после достижения стабильного

состояния при использовании нагрузок низкой интенсивности в пределах 60% мак-

симальной теоретической ЧСС. Задачей двигательного режима является адаптация

пациента к увеличению объема интенсивности физических нагрузок до 80%

ЧССmах при сохранении адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на

предъявляемую нагрузку. Занятия утренней и лечебной гимнастикой (см. пример-

ный комплекс ЛГ № 3) проводят по той же программе, что и на свободном двига-

тельном режиме. Основными формами применения физических упражнений явля-

ются: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, тренировка на ве-

лоэргометре или тредмиле, дозированная ходьба, лечебная гимнастика в воде при

температуре воды выше 26-27 °С. Исключаются спортивные игры, дальние экскур-

сии, туризм.

Щадяще-тренируюший режим - двигательный режим, предусматриваю-

щий адаптацию пациента к уровню физических нагрузок пределах 100% от макси-

мальной теоретической ЧСС, что соответствует средней интенсивности физиче-

ской нагрузки, определяемой по МПК. Увеличивается время, интенсивность, объем

используемых физических упражнений. Основными формами применения физиче-

ских упражнений являются: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимна-

стика, тредмил-тренировка или тренировка на велоэргометре, дозированная ходьба,

терренкур с углом подъема 5-10° на расстояние до 2-3 км в течение 40-60 мин, до-

пускаются лыжные прогулки при температуре не ниже 10-12°С на дистанцию 8-15

км, лечебная гимнастика в воде при температуре воды выше 20°С, гребля до 20-30

мин в темпе 20-25 гребков в 1 мин. Спортивные игры (волейбол, бадминтон, тен-

нис, настольный теннис) проводят по облегченным и обычным правилам.

Тренирующий режим, или режим большой нагрузки, назначают лицам без

выраженных отклонений в состоянии здоровья и физического развития, с умерен-

ными возрастными изменениями и при минимальных отклонениях со стороны

функции сердечно-сосудистой и других систем. Этот режим назначают практиче-

ски здоровым, физически активным лицам, достигшим 50-60 лет (возможно, стар-

ше), нуждающимся в активном отдыхе. Двигательный режим предусматривает

адаптацию пациента к физическим нагрузкам субмаксимального уровня интенсив-

ности, который определяется по величине МПК. Основными формами физических

нагрузок являются: утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), лечебная гимнасти-

ка, тредмил-тренировка (тренировка на велоэргометре), дозированная ходьба, тер-

ренкур, лыжные прогулки, плавание, бег, спортивные игры по общим правилам.

4.5. Тренажеры в физической реабилитации кардиологических больных Схема использования циклических и силовых тренажеров для кардиотрени-

ровки:

- начало занятия - ножной велоэргометр с целью нагрузки циклического ха-

рактера на нижние конечности (наиболее значимые по массе группы мышц, тре-

бующие активизации периферического кровообращения), продолжительность уп-

ражнения 7 мин, средняя нагрузка 65-75 Ватт, в зависимости от индивидуальной

переносимости;

- после восстановительного периода - ручной велоэргометр как альтернатива

предыдущему упражнению, работа пояса верхних конечностей продолжительно-

54

стью 5-7 мин, нагрузка 55-65 Вт, цель - активизация кровообращения в области

грудной клетки;

- после «разогревания» вначале нижнего отдела туловища, затем верхнего,

следует приступить к работе отдельных групп мышц. Основной задачей данного

этапа является активизация периферического кровообращения, расширение пери-

ферических сосудов, перераспределение кровотока в работающие мышцы, улуч-

шение вентиляции легких, в том числе за счет диафрагмального дыхания, оптими-

зация оксигенации работающих органов и систем, в первую очередь сердца, лег-

ких, центральной нервной системы.

Используются силовые тренажеры в индивидуальном режиме для каждого

больного, нагрузка подбирается эмпирически в зависимости от основного и сопут-

ствующего заболеваний, клинического состояния, веса и психологического комп-

лайнса пациента. Кажутся достаточно условными критерии, описанные в много-

численной литературе, посвященной физической реабилитации кардиологических

больных. Поэтому мы рекомендуем применять нагрузки исходя из практического

опыта врача, его наблюдений и ощущений больного. Главными критериями, тем не

менее, остаются клинические данные, показатели электрокадиограммы и другие

возможности мониторинга кардиореспираторной системы. Недопустимо проведе-

ние кардиотренировок «вслепую», т.е. без использования необходимой монитори-

рующей системы, что дает возможность врачу оценить состояние сердечно-

сосудистой системы конкретного больного, определить его функциональные воз-

можности и контролировать безопасность выполняемых физических нагрузок.

Основными требованиями к применяемому комплексу силовых тренажеров

являются комфортность для больного, получение удовольствия от выполнения фи-

зической нагрузки и готовность больного к длительным тренировкам. Психологи-

ческий компонент является, вероятно, одним из самых главных факторов успеха

физической реабилитации.

На каждом тренажере упражнение повторяется 12 раз в спокойном темпе и

плавном ритме со строгой синхронизацией дыхания. На всех тренажерах упражне-

ния выполняются в положении сидя и на выдохе, кроме тренажеров № 3 и № 6, на

которых нагрузка осуществляется строго на вдохе.

Применяются следующие силовые тренажеры:

- тренажер № 1 - «жим ног сидя» - достигается активизация периферического

кровообращения в области крупных скелетных мышц нижних конечностей, рабо-

тающих как «периферическое сердце» и обеспечивающих максимальное крово-

снабжение жизненно важных органов; одновременно осуществляется постановка

диафрагмального дыхания путем ритмично повторяющихся упражнений на вдох и

пролонгированный выдох, нагрузка составляет 20-40 кг в зависимости от индиви-

дуальной переносимости;

- тренажер № 2 - упражнение «жим стопой» (нагрузка 5-20 кг) - исключи-

тельно важный компонент тренировки у кардиологических больных, так как с по-

мощью этого тренажера удается активизировать дистальные отделы нижних ко-

нечностей - икроножные мышцы, область, в которой, как известно, образуется мак-

симальный застой крови. Работа этой группы мышц в сочетании с ритмичными

дыхательными движениями высоко эффективна для улучшения сердечного выбро-

са и венозного возврата крови к сердцу.

Следующие 4 тренажера позволяют активизировать пояс верхних конечно-

стей в различных направлениях, способствуя максимально адекватной легочной

55

вентиляции:

- тренажер № 3 - тренажер для работы дельтовидных мышц (нагрузка 10-25

кг) вовлекает в работу боковые отделы грудной клетки, в связи с этим упражнение

выполняется на вдохе, чем достигается увеличение легочных объемов и альвеоляр-

ной вентиляции;

- тренажер № 4 - «жим от груди сидя» (нагрузка 10-25 кг), упражнение вы-

полняется на выдохе и способствует улучшению бронхиальной проходимости, от-

хождению бронхиального содержимого и повышению вентиляционно-

перфузионного компонента;

- тренажер № 5 - «махи руками через стороны» (нагрузка 15-35 кг) использу-

ется для активизации верхних конечностей в плоскости, перпендикулярной работе

на предыдущем тренажере, тем самым достигается адекватное перераспределение

нагрузки, равномерность легочной вентиляции и значительное повышение легоч-

ных объемов;

- эллиптический тренажер «гребля» № 6 (нагрузка 5-25 кг) включает в рабо-

ту грудной отдел позвоночника, значительно улучшает кровоснабжение органов

грудной клетки (упражнение выполняется на вдохе), повышает вентиляцию в ниж-

небоковых отделах легких;

- тренажер № 7 «махи ногами вперед» (нагрузка 10-25 кг) включает в работу

мышцы передней и медиальной поверхностей бедер, что разгружает работу сердца

и совершенствует диаф-рагмальное дыхание;

- задача тренажера № 8 «брюшной пресс» (нагрузка 10-30 кг) заключается не

в «накачивании» мышц брюшного пресса, как могло бы показаться из названия

тренажера, а в максимальной активизации работы диафрагмы с целью улучшения

вентиляции нижних отделов легких, повышения кровоснабжения органов грудной

клетки и уменьшения венозного застоя в брюшной полости;

- тренажер № 9 «махи ногами назад» (нагрузка 10-35 кг) нагружает мышцы

задней поверхности бедра, преследуя те же задачи, что и тренажер № 7, но движе-

ние идет в противоположном направлении;

- заключительный тренажер № 10 «лат-машина» (нагрузка 10-35 кг) задейст-

вует не только широчайшую мышцу спины, но позволяет активизировать всю

грудную клетку с вовлечением грудного отдела позвоночника, тем самым добива-

ясь оптимизации альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионных отно-

шений.

На завершающем этапе кардиотренировки больному предлагается ходьба по

тредмилу (нагрузка 30-120 Вт), так как мы считаем ходьбу самым физиологиче-

ским способом движения. Нагрузка подбирается в зависимости от нагрузочных

тестов, однако мы не считаем необходимым предустановленной ЧСС у кардиоло-

гического больного, особенно во время курса ранней реабилитации после инфаркта

миокарда или операций на сердце. Основным принципом ходьбы по бегущей до-

рожке, как и при выполнении упражнений на всех других тренажерах, является

комплекс позитивных, субъективных ощущений больного и адекватных объектив-

ных изменений мониторируе-мых параметров гемодинамики и газообмена.

Таким образом, кардиотренировки с использованием циклических и силовых

тренажеров важнейшим методом реабилитации кардиологического больного, при-

чем с обязательным мониторингом состояния кардиореспираторной системы в ре-

жиме индивидуально подобранных, дозированных ступенчато возрастающих фи-

зических нагрузок. Эти занятия хорошо сочетаются с традиционной кардиологиче-

56

ской ЛФК или гидрокинезотерапией, а также с физиотерапевтическими процеду-

рами. Рекомендуется проводить курсы кардиотренировок в количестве 10-20 до 30

ежедневно с перерывом на 2 выходных дня, повторяя такие курсы 2 раза в год.

4.6. Физическая реабилитация при гипертонической болезни В основе снижения АД при воздействии физических нагрузок лежит слож-

ный многокомпонентный механизм, реализующийся на разных «этапах» регуляции

давления. Снижение АД обусловливая уменьшением активности симпатико-

адреналовой системы, восстановлением измененной чувствительности барорецеп-

торов, изменением в распределении объемов жидкости, нормализацией функций

РАС и депрессорной систем и др. В результате указанных процессов происходит

нормализация гемодинамики: снижение сердечного выброса или ОПСС или обоих

показателей одновременно.

Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии характеризуется чаще всего гипоки-

нетическим типом кровообращения в покое, т.е. увеличением частоты сердечных

сокращений, увеличением сердечного выброса и нормальным (или несколько по-

вышенным) сосудистым сопротивлением.

Гипертоническая болезнь II стадии сопровождается повышением ОПСС. В

ответ на физическую нагрузку у больных ГБ развивается гипертоническая реакция

сердечно-сосудистой системы.

Уровень АД определяется взаимодействием двух факторов: сердечного вы-

броса и ОПСС. Физические тренировки оказывают наиболее выраженное гипотен-

зивное действие при ГБ I стадии. Механизмы снижения АД: уменьшение минутно-

го объема крови, снижение ОПСС, потеря массы тела, солевой режим, снижение

уровня катехоламинов и инсулина, овладение техникой релаксации. Для больных

ГБ II стадии физические тренировки должны сочетаться с медикаментозным лече-

нием.

Противопоказания к назначению ЛФК: тяжелая форма гипертензии

(220/110 мм рт. ст.), состояние после гипертонического криза или резкого сниже-

ния АД с ухудшением общего состояния больного, тяжелая форма сердечной или

сердечно-сосудистой недостаточности.

Задачи ЛФК: улучшение гемодинамики, увеличение аэробной производи-

тельности организма, изменение обменных процессов (увеличение толерантности к

глюкозе, снижение холестерина и липопротеидов низкой плотности, увеличение

липопротеидов высокой плотности, активизация жирового обмена), улучшение

функции и состояния опорно-двигательного аппарата (увеличение силы и эластич-

ности миофасциальных структур).

При использовании физических нагрузок в целях проведения реабилитаци-

онных мероприятий следует помнить о существовании обратной корреляционной

зависимости между уровнем систолического АД и развиваемой физической актив-

ностью и прямой корреляционной зависимости между массой тела и диастоличе-

ским АД.

Наиболее эффективным типом нагрузки является тренировка на выносли-

вость с интенсивностью при ГБ I стадии до 65-85% максимальной теоретической

ЧСС, а при ГБ II стадии до 40-65% порогового пульса. Продолжительность занятий

- 20-30 мин с 1-3 «пиковыми» нагрузками при пульсе 80-90% (ГБ I стадии) и при

пульсе 55-65% порогового (ГБ II стадии). Частота тренировок 3-5 раз в неделю,

энергетическая стоимость каждого занятия в среднем 500 ккал.

Наиболее часто занятия проводятся в виде тренировок на тредмиле (см. раз-

57

дел ИБС) или велоэргометре.

Предлагаемая методика тренировки на велоэргометре рассчитана на 3-

недельный курс профилактического лечения, индивидуализирована для каждого

пациента, проста и доступна для проведения, безопасна и надежна по методам кон-

троля за состоянием пациента. Занятие на велоэргометре строится по классической

схеме занятия ЛФК с выделением вводного, основного и заключительного разделов

и соблюдением таких общих принципов ЛФК, как: индивидуальность (предусмат-

ривает назначение индивидуальной мощности нагрузки, соответствующей тяжести

заболевания, физической подготовленности, полу, возрасту пациентов), регуляр-

ность (предусматривает 5-6-разовые занятия в неделю; длительность (2-3 недели);

постепенность (предусматривает увеличение физической нагрузки каждую неделю

восстановительного лечения за счет увеличения количества «интенсивных» перио-

дов и на последней неделе за счет увеличения мощности нагрузки).

Интенсивность нагрузки в основной части занятия не должна превышать

25% МПК, что контролируется по ЧСС. Индивидуальное максимальное значение

ЧСС рассчитывается по формуле:

ЧСС тренировочная = (170 - ЧСС покоя): 3x2 + ЧСС покоя

Индивидуальная тренирующая мощность нагрузки определяется во время

выполнения пробы с прерывистой ступенчато возрастающей физической нагруз-

кой. Начальная мощность нагрузки 25 Вт, скорость вращения педалей 50 об/мин,

продолжительность 4 мин. Между ступенями интенсивной нагрузки рекомендуется

делать паузы отдыха по 3 мин. На каждой следующей ступени мощность нагрузки

увеличивают на 25 Вт до достижения рассчитанного значения пульса. Пульс изме-

ряется в течение первых 10 с после каждой ступени нагрузки или, что более пред-

почтительно, измеряется постоянно при помощи специального датчика. «Индиви-

дуальная» мощность нагрузки - это мощность нагрузки в ваттах, при выполнении

которой пульс достигает расчетной величины.

Занятия на велоэргометре начинают с нагрузки низкой мощности (25 Вт =

150 кгм/мин) и скорости вращения педалей (40 об/мин) течение 4 мин с целью вра-

батывания организма в нагрузку (вводный период). В основном разделе использу-

ют интервальный метод. «Интенсивное» вращение педалей со скоростью 50 об/мин

чередуется с периодами «медленного» вращения без нагрузки со скоростью 40

об/мин в течение 3 мин. Число периодов «интенсивного» вращения в основном

разделе занятия составляет 4 в 1-ю неделю тренировки, 5 - во 2-ю неделю и 6 - в 3-

ю неделю.

В заключительном разделе величина нагрузки на организм снижатся, и пока-

затели кровообращения восстанавливаются до исходных величин. Мощность на-

грузки составляет 25 Вт (150 кгм/мин) при скорости вращения 40 об/мин в течение

4 мин.

Занятия на велоэргометре проводят при правильной установке велосипедно-

го седла: нога пациента в самой нижней точке должна быть прямой или слегка со-

гнутой в коленном суставе. Перерыв с другими процедурами должен быть не менее

часа, а после проведения велотренировки рекомендуются теплые гигиенические

процедуры.

При наличии гипертрофии миокарда левого желудочка необходимо тща-

тельное функциональное исследование пациента (стресс-ЭхоКГ) и применение ле-

чебной гимнастики по схеме ИБС. Используются упражнения для мелких, средних

и крупных мышечных групп в изотоническом и частично в изометрическом режи-

58

ме при аэробном и аэробно-анаэробном тканевом дыхании. Большое внимание

должно уделяться упражнениям в расслаблении мышц. Оптимальные исходные

положения - лежа, сидя, стоя.

4.7. Лечебная физкультура у больных после инфаркта миокарда Принципиальным вопросом является определение функциональных возмож-

ностей пациента и соответствующего двигательного режима. Наилучшие результа-

ты достигаются при ранней, широкой и комплексной реабилитации. Общеприня-

тые программы физической реабилитации, действующие в настоящее время, пре-

дусматривают постепенное (поэтапное) расширение физической активности боль-

ных инфарктом миокарда.

4.7.1. Госпитальный этап реабилитации Современные подходы в реабилитации больных ИМ предусматривают, в

среднем, 3-5-недельный госпитальный этап восстановительного лечения. Програм-

ма физической реабилитации больного ИМ в госпитальную фазу строится с учетом

принадлежности его к одному из 4 классов тяжести. Класс тяжести определяется на

1-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как

кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

Эта программа предусматривает назначение больному объема физической

нагрузки в виде лечебной гимнастики. Основная задача ЛФК на стационарном эта-

пе - активизация экстракардиальных факторов кровообращения, снижение отрица-

тельного влияния госпитальной гиподинамии, подготовка пациента к бытовым фи-

зическим нагрузкам.

Весь период стационарного этапа реабилитации делится условно на 4 ступе-

ни с подразделением каждой из них на подступени для индивидуализации подбора

ежедневного уровня нагрузки и постепенного ее увеличения.

1-я ступень активности охватывает период пребывания больного на по-

стельном режиме. Занятия ЛГ проводят в и.п. лежа в постели. Применяют ком-

плекс лечебной гимнастики № 1. В паузы отдыха выполняются дыхательные уп-

ражнения и упражнения в расслаблении. Продолжительность занятия 10-12 мин.

Нагрузка считается адекватной в том случае, если учащение частоты пульса на вы-

соте нагрузки и в первые 3 мин после нее не превышает 20 ударов в мин, учащение

дыхания - не более 6-9 в мин, САД повышается не более 20-40 мм рт. ст., ДАД - не

более 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным). Возможно урежение пульса на

10 ударов в минуту, снижение АДс не более 10 мм рт. ст. При адекватной реакции

организма на комплекс лечебной гимнастики, отсутствии приступов стенокардии и

новых осложнений, отрицательной динамики ЭКГ больного переводят на 2-ю сту-

пень.

На 2-й ступени активности больному разрешается присаживание к столу,

прием пищи за столом, ходьба вокруг кровати и по палате. Нагрузка выполняется в

рамках комплекса ЛГ № 2. Основное назначение комплекса - щадящая тренировка

кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по кори-

дору и подъему по лестнице. Комплекс ЛГ № 2 выполняется в и.п. лежа - сидя -

лежа. Постепенно увеличивается число упражнений, выполняемых сидя. Движения

в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются упражнениями в про-

ксимальных отделах с вовлечением крупных суставов и мышечных групп в движе-

ние. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Упраж-

нения комплекса ЛГ № 2 рекомендуются пациентам для самостоятельных занятий

в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятия 10-15

59

мин.

Комплексы упражнений, вызывающие депрессию сегмента ST, нарушение

ритма или развитие тахикардии свыше 100 ударов в минуту, исключают из про-

граммы или подбирают более щадящий вариант. Показаниями к переводу больного

на 3-ю ступень активности являются адекватная реакция пульса и АД, ортостати-

ческой пробы, приближение сегмента ST к изолинии, формирование коронарного

зубца Т.

Противопоказаниями к переводу на 3-ю ступень активности являются частые

приступы стенокардии, признаки недостаточности кровообращения На стадии и

выше, частые пароксизмальные нарушения ритма и проводимости с выраженными

гемодинамическими сдвигами.

3-я ступень активности включает период от первого выхода больного в ко-

ридор до выхода его на улицу. Больному разрешают ходьбу по коридору с 50 до

200 м в 2-3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту), по лестнице в преде-

лах 1 пролета.

Основные задачи ЛГ на 3-ей ступени активности: подготовка больного к

полному самообслуживанию, выходу на прогулку на улицу, дозированной ходьбе в

тренирующем режиме. ЛГ проводят в исходном положении сидя и стоя, постепен-

но расширяя объем нагрузок в рамках комплекса ЛГ № 3. Темп выполнения уп-

ражнений медленный с постепенным ускорением, общей продолжительностью до

20 мин. Больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде

утренней гигиенической гимнастики (УГГ) или во второй половине дня. Первый

выход в коридор и первый подъем по лестнице рекомендуется осуществлять под

контролем телемониторирования.

При адекватной реакции на нагрузку разрешаются прогулки по коридору без

ограничения расстояния и времени, свободный режим в пределах отделения. К

этому времени больные полностью обслуживают себя, им разрешено принимать

душ.

4-я ступень (последняя для стационарного этапа) предусматривает в рамках

свободного режима увеличение физической активности до уровня, на котором

больной может быть переведен в специализированное отделение для больных ин-

фарктом миокарда кардиологического санатория.

Больному разрешается выход на улицу и прогулки в темпе 70-80 шагов в ми-

нуту на расстояние 500-900 м в 1-2 приема.

На 4-й ступени больному назначают комплекс ЛГ № 4.

Основные задачи ЛГ 4-й ступени подготовить пациента к переводу в мест-

ный санаторий для прохождения 2-го этапа реабилитации или к выписке домой под

наблюдение участкового терапевта.

В занятиях используются движения в крупных суставах конечностей с по-

степенным нарастанием амплитуды и усилия, а также упражнения для мышц спи-

ны и туловища. Упражнения для рук и плечевого пояса следует выполнять с малым

числом повторений. Темп выполнения упражнений медленный и средний. Про-

должительность занятия до 30 мин. Моторная плотность занятий составляет 80-

85%. Паузы отдыха обязательны после выраженных усилий или упражнений, вы-

зывающих головокружение.

При выполнении упражнений допустимо повышение ЧСС на высоте нагруз-

ки до 110 ударов в течение 3-6 мин, что соответствует уровню тренирующего воз-

действия. Темп ходьбы возрастает с 70-80 до 80-100 шагов в минуту, а пройденное

60

расстояние с 500-600 м до 23 км в 2-3 приема. Разрешены прогулки 2 раза в день.

При отсутствии противопоказаний больному проводится велоэргометрия для

определения пороговой мощности нагрузки, на основании которой рассчитывается

оптимальный для больного темп ходьбы (см. ниже).

Следует отметить, что далеко не все больные могут преодолеть все ступени

рекомендуемого комплекса физических нагрузок. При неблагоприятном течении

начального периода инфаркта миокарда (появлении различных форм аритмий) час-

тота последующих осложнений и летальных исходов повышается. Раннее хожде-

ние по палате таких больных может сопровождаться нарастанием поздних ослож-

нений и летальных исходов по сравнению с аналогичными по тяжести состояния

больными, активизированными в более поздние сроки.

4.7.2 Лечебная физкультура у больных ИМ, осложненным сердечной не-

достаточностью В 2002г. разработана, апробирована и предложена к использованию в допол-

нение к существующей схеме программа реабилитации больных ИМ, осложненно-

го сердечной недостаточностью.

Противопоказаниями к использованию программы являются: сердечная

недостаточность III класса и выше по Killip , стеноз аорты выше средней степени,

острое системное заболевание, неконтролируемая аритмия желудочков или пред-

сердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 ударов/мин, АВ-

блокада 3-й степени без пейсмейкера, активный перикардит или миокардит, эмбо-

лия, острый тромбофлебит, сахарный диабет, дефекты опорно-двигательного аппа-

рата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.

В классической схеме изменение двигательного режима базируется на ка-

лендаре заболевания и динамике клинических данных и параметров ЭКГ. Проведе-

ние велоэргометрии в ранние сроки (5-10-й день) от начала заболевания можно

проводить лишь у небольшого числа больных, при небольшой площади поражения

сердечной мышцы и без тяжелых осложнений. У больных с трансмуральным ин-

фарктом миокарда, протекающим с осложнениями, проведение велоэргометрии в

столь ранние сроки невозможно. В целях индивидуализации и более гибкого

управления двигательным режимом больного, а также стимуляции функциональ-

ных резервов после определения класса тяжести состояния больного программа

предусматривает проведение простых функциональных проб.

В целях соблюдения принципа адекватности и безопасности тестирующей

нагрузки простые функциональные пробы выполняются в строгой последователь-

ности. Только после получения адекватной реакции на предыдущую, более про-

стую пробу переходят к следующей. Порядок тестирования: тест с апноэ, тест с ги-

первентиляцией, полуортостаз, 6-минутный тест - ходьба (таблица 13).

Например, в результате первичного функционального тестирования пациен-

та получают данные, позволяющие определить ему двигательный режим выше

первой ступени. Тогда в занятиях лечебной гимнастикой в 1-й день используется

комплекс двигательного режима 1а, на 2-й день - комплекс двигательного режима

16, на 3-й день - комплекс двигательного режима 2а, соответственно под контролем

данных АД и ЧСС. Таблица 9. Параметры физической активности и потребления кислорода у боль-

ных с различными функциональными классами хронической сердечной недостаточности

Функциональные классы ХСН 6-минутная дис-

танция (м)

Потребление кислорода

(мл/мин/кв.м)

61

0 >551 >22,1

1 426-549 18,1-22,0

2 301-25 14,1-18,0

3 151-300 10,1-14,0

4 < 150 <10,0

При неадекватных реакциях кардиореспираторной системы на предлагаемую

нагрузку пациент занимается комплексом ЛГ на более низком функциональном

уровне до достижения адекватной реакции.

Выбранный режим гарантирует выполнение любого движения в зоне аэроб-

ных нагрузок, что исключает опасность развития перенапряжения у больного ИМ,

позволяет развивать выносливость организма больного.

Отличительной особенностью предлагаемых комплексов ЛГ является то, что

дыхательные упражнения носят характер базовых упражнений. Регулирование

глубины и частоты дыхания оказывает мощное системное воздействие на орга-

низм. Именно дыхательные упражнения определяют величину физической нагруз-

ки и позволяют регламентировать последовательность, темп и продолжительность

выполнения движений в периферических суставах в различных исходных положе-

ниях. Рациональное сочетание динамических и статических упражнений, приме-

няемых последовательно для мелких, средних и крупных мышц рук и ног, синхро-

низация движения с определенной фазой дыхания являются эффективным методом

индивидуального подбора физической нагрузки у больных острым инфарктом

миокарда на ранних сроках госпитального этапа реабилитации, соответствующими

всем основным принципам восстановительного лечения.

Задачами восстановительного лечения на ранних сроках ИМ являются:

а) восстановление нормального стереотипа дыхания;

б) рациональное сочетание дыхательного стереотипа со стереотипом реак-

ции организма на исходное положение тела;

в) рациональное сочетание функции дыхания с увеличением уровня толе-

рантности больного ИМ.

В основе активизирующих техник лечебной гимнастики лежат следующие

дыхательные упражнения:

а) упражнения с «открытым» сопротивлением выдоху улучшают бронхиаль-

ный клиренс, увеличивают дыхательные объемы и препятствуют бронхиальному

коллапсу;

б) упражнения с задержкой дыхания повышают переносимость гипоксии за

счет увеличения метаболической адаптации организма и миокарда в том числе

(феномен разминки), повышают устойчивость к последующей ишемии;

в) упражнения с изменением длительности фаз дыхания увеличивают эффек-

тивность потребления кислорода из того же объема вдыхаемого воздуха, перено-

симость гипоксии, а так же стабилизируют рефлекторные реакции с дыхательного

центра на сосудодвигательный.

Ходьба в тренирующем режиме считается наиболее безопасным физиоло-

гичным методом реабилитации больных ИМ в рамках свободного режима госпи-

тального этапа. Ходьба - форма физической нагрузки (ФН), доступная практически

всем, легко дозируется определением дистанции, темпом и временем ее преодоле-

ния. Активная ходьба - сложный процесс, в котором участвуют все звенья ЦНС,

она способствует нормализации нарушенных вегетативных функций организма,

поскольку вызывает функциональные и трофические изменения во всех органах и

62

тканях, особенно в сердечно-сосудистой системе. Наиболее эффективно использо-

вание тредмила при дозировании тренировок ходьбой.

На палатном двигательном режиме после проведения соответствующих проб

у больных с неосложненным ИМ в пределах палаты применяют дозированную 3-6

минутную ходьбу в темпе 30-40 шагов в минуту под контролем частоты пульса, АД

и субъективного состояния. При адекватной реакции пациента на предлагаемый

объем нагрузки темп ходьбы увеличивается до 40-60 шагов в минуту.

При правильной активизации больного учащение пульса на высоте нагрузки

не превышает 12 ударов в 1 мин, дыхания - 6-9 в 1 мин, уровень систолического

давления повышается не более - 20 - 40 мм рт. ст., диастолического - 5-10 мм рт. ст.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с за-

медлением возврата к исходной ЧСС, падение артериального давления, выражен-

ная слабость, бледность, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции

на физическую нагрузку.

На свободном двигательном режиме темп ходьбы составляет 70-80 шагов в 1

мин. При достижении стабильной адекватной реакции сердечно-сосудистой систе-

мы увеличивается время ходьбы и, соответственно, расстояние, проходимое в за-

данном темпе от 500 м до 1000 м, 1500 м. Затем прогулки на улице на расстояние 2-

3 км в 2-3 приема. На следующем этапе темп ходьбы увеличивается до 80-100 ша-

гов в 1 мин.

Для больных ИМ, осложненного сердечной недостаточностью, дозированная

ходьба осуществляется в свободно выбранном темпе (обычно наиболее комфорт-

ный темп ходьбы составляет 40 шагов в мин) в течение 6 мин. При этом фиксиру-

ется пройденное расстояние в соответствии с вышеуказанной схемой.

Клинические данные дополняются данными ЭКГ-мониторирования или на-

грузочных проб.

Для дозирования тренировочных нагрузок определяется пороговая ЧСС и

рассчитывается рабочая ЧСС в пределах от 60 до 90% от ее пороговой величины.

Тренировки начинаются на следующий день после тестирования и проводятся еже-

дневно вплоть до выписки из стационара. Тредмил-тренировка проводится по

принципу ступенчато нарастающей нагрузки без интервалов отдыха, до достиже-

ния устойчивой ЧСС на каждой ступени нагрузки.

Если отмечается переносимость тренировочной нагрузки больным, то мощ-

ность следующей тренировки снижается до предыдущей ступени. Цель тренировки

- достигнуть стабильной реакции сердечно-сосудистой системы на предъявляемую

нагрузку, а не пройти определенное расстояние.

В конце курса тредмил-тренировок проводится контрольная проба с физиче-

ской нагрузкой на тредмиле.

Использование дозированной ходьбы возможно и с помощью специально

подготовленных маршрутов под обязательным контролем ЧСС и АД.

4.7.3 Санаторный этап реабилитации Основными задачами санаторного этапа реабилитации больных инфарктом

миокарда являются:

1) дальнейшее повышение физической работоспособности больных;

2) устранение или уменьшение психопатологических синдромов;

3) подготовка больных к профессиональной деятельности;

4) вторичная профилактика обострений ишемической болезни сердца.

Составление реабилитационной программы базируется на данных этапного

63

обследования пациентов, включая подтверждение диагноза больного при выписке

из стационара, определение функциональных возможностей пациента по толерант-

ности к физической нагрузке.

Санаторный этап реабилитации предполагает организацию двигательной ак-

тивности больного в рамках щадящего, щадяще-тренирующего, тренирующего ре-

жимов.

Оптимизировать использование физических нагрузок на санаторном этапе

возможно при индивидуальном дозировании физических нагрузок, совершенство-

вании методов контроля переносимости и оценки эффективности занятий, исполь-

зовании биотелеметрии, расширении используемых форм спортивно-прикладных

упражнений, в том числе таких, как занятия на тренажерах, ходьба на лыжах, пла-

вание и гидрокинезотерапия, гребля, бег, спортивные игры.

Основными ориентирами в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке

являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность «пико-

вых» нагрузок. Продолжительность пика ЧСС должна составлять 3-6 мин. Пиковые

нагрузки создаются на занятиях ЛГ, при ходьбе по ровной местности и по лестнице

4-5 раз в день.

Однако у некоторых больных ЧСС не может служить ориентиром в опреде-

лении толерантности к различным физическим нагрузкам. Это больные с выражен-

ной брадикардией или тахикардией, недостаточностью кровообращения, мерца-

тельной аритмией, АВ-блокадой, искусственным водителем ритма и, наконец, ли-

ца, принимающие β-адреноблокаторы, кордарон и сердечные гликозиды. У этой

группы больных адекватность реакции на нагрузку учитывается по клиническим

данным и результатам динамической записи ЭКГ.

ЛГ в санатории выполняют как индивидуальным, так и групповым методом.

В занятия включают упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании

с ритмическим дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию

движений и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений

постепенно возрастают. Время занятий ЛГ увеличивается до 30-40 мин, при этом

ЧСС может достигать 110-120 уд/мин в зависимости от режима.

Физическая нагрузка может быть повышена с помощью включения упраж-

нений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи,

обручи, гантели и др.), упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка),

использования циклических движений (различные виды ходьбы, бег трусцой) и

элементов подвижных игр.

После заключительного раздела занятий показаны элементы аутогенной тре-

нировки, способствующие полноценному отдыху, успокоению и целенаправленно-

му самовнушению.

Тренировка с помощью дозированной ходьбы в санаторных условиях может

осуществляться на специально подготовленных маршрутах.

Больным рекомендуется лечебное плавание, в зимний период - ходьба на

лыжах.

4.7.4. Амбулаторно-поликлинический этап На амбулаторно-поликлиническом этапе больные, перенесшие ИМ, пред-

ставляют собой лиц, страдающих хронической ИБС с постинфарктным кардиоск-

лерозом. Основное значение ЛФК на этом этапе заключается в профилактике раз-

вития атеросклероза, лежащего в основе ИБС. Кроме того, систематически прово-

димая ЛФК способствует уменьшению объема медикаментозной терапии, а также

64

может выступить альтернативой медикаментозному лечению.

Задачи ЛФК на амбулаторно-поликлиническом этапе:

1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения

механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера;

2) повышение толерантности к физическим нагрузкам;

3) вторичная профилактика ИБС;

4) восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду;

5) возможность частичного или полного отказа от медикаментозного лече-

ния;

6) улучшение качества жизни больного.

На амбулаторно-поликлиническом этапе используют следующие формы ле-

чебной гимнастики: утренняя гигиеническая гимнастика, занятие ЛГ, занятие на

тренажерах, дозированная ходьба, терренкур, гидрокинезотерапия, плавание, спор-

тивные игры, ближний туризм, бег, ходьба на лыжах. При проведении ЛГ в до-

машних условиях выполненные нагрузки и реакция на них регистрируются в днев-

нике. Перед занятием в дневнике больной отмечает дату занятия и производит под-

счет пульса в течение 10 с. на лучевой артерии в состоянии покоя. После этого

больной начинает заниматься ЛГ. Через каждые 3 мин выполнения упражнений

(тренировки на тренажере), сразу после окончания занятия ЛГ и каждую минуту до

полного восстановления производится подсчет пульса, и все данные заносятся в

дневник. По окончании занятий больной в динамике отмечает все ощущения, поя-

вившиеся во время занятий.

Наилучшей формой физической реабилитации больных, перенесших ин-

фаркт миокарда, являются длительные физические тренировки. Длительные, регу-

лярные физические нагрузки у больных ИБС в условиях ограниченного коронарно-

го резерва оказывают влияние на механизмы регуляции работы сердца, синхрони-

зацию и оптимизацию деятельности мышечной, сердечно-сосудистой и дыхатель-

ной систем.

Показания к длительным физическим тренировкам: перенесенный инфаркт

миокарда давностью не менее 4 мес к моменту включения в группу. При благопри-

ятном течении болезни, отсутствии коронарной и сердечной недостаточности, на-

рушений ритма сердца этот срок может быть сокращен до 3 мес.

Длительность курса тренировок 10-12 мес. Периодичность занятий - 3 раза

в неделю; продолжительность одного занятия определяется индивидуально в зави-

симости от состояния пациента в момент проведения занятия. Занятия проводят в

помещении, оборудованном для велоэргометрии, что важно при тренировках боль-

ных ИБС с низким порогом переносимости физических нагрузок.

Длительные физические тренировки противопоказаны при:

- аневризме левого желудочка сердца, подтвержденной с помощью клиниче-

ских или инструментальных методов исследования (электрокардиография, эхокар-

диография, вентрикулография и др.);

- нестабильной стенокардии и стенокардии IV ФК;

- нарушениях сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма

мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, час-

тая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);

- нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней;

- недостаточности кровообращения II стадии и выше;

- артериальной гипертензии со стабильно повышенным диастолическим АД

65

выше 110 мм рт.ст.;

- наклонности к тромбоэмболическим осложнениям (тромбоэмболии в анам-

незе, наличие тромбов в полостях сердца, тромбофлебиты);

- патологии опорно-двигательного аппарата.

Различают контролируемые тренировки, проводимые под наблюдением ме-

дицинского персонала (групповые и индивидуальные), и неконтролируемые или

частично контролируемые, проводимые в домашних условиях по индивидуальному

плану. Контролируемые групповые тренировки больных, перенесших инфаркт

миокарда, проводят групповым методом 3 раза в неделю по 30-60 мин. Оптималь-

ное число больных в группе – 12-15 человек. Курс тренировок подразделяется на 2

периода: подготовительный и основной. Последний в свою очередь подразделяется

на 3 этапа, что позволяет осуществить плавный переход от легких физических на-

грузок к более нагрузочным, предотвращая возможность перетренировки.

Методически каждое занятие подразделяется на 3 раздела: вводный, основ-

ной и заключительный. Показатели ЧСС, АД и ЧД, цвет кожных покровов и слизи-

стых оболочек, потоотделение изучаются до начала занятия, в конце вводного раз-

дела, на пике нагрузки и в конце основного раздела, в конце заключительного раз-

дела и до полного восстановления до состояния исходного покоя.

Показанием к переходу на основной курс тренировок является стабильная

адекватная реакция пациента на используемые нагрузки, появление признаков эко-

номизации функции сердечно-сосудистой системы на нагрузку: снижение АД и

ЧСС покоя, снижение ЧСС, АД и двойного произведения (ДП) нагрузки, быстрое

достижение тренировочной ЧСС и АД, снижение времени восстановления.

Основной период длительных тренировок (9-10 мес) подразделяется на 3

этапа.

В начале первого этапа основного периода основной части тренировочного

занятия нагрузки должны соответствовать 50-60% от индивидуальной пороговой

мощности у больных III ФК (слабая группа) и 60-75% от индивидуальной порого-

вой мощности у больных I-II ФК (сильная группа). Вводный период должен со-

ставлять не менее 10% времени занятия, заключительный - не более 25% времени

занятия. В вводный период должен быть достигнут уровень ЧСС 75% от макси-

мальной, рассчитанной для данного занятия, для данного пациента. В заключи-

тельный период ЧСС к концу занятия должна снизиться до уровня ЧССисх. + 15 %

ЧССисх.

Например: ЧСС покоя пациента К., относящегося к слабой группе, составило

75 уд/мин. При проведении функционального тестирования пороговой уровень на-

грузки достигнут при ЧСС 135 уд/мин. ЧСС мах нагрузки 55 % от индивидуальной

пороговой мощности составит:

ЧССмах. 55 % = ЧСС покоя + (ЧСС пороговой нагрузки -ЧСС покоя) х 0,55

ЧССмах. 55 % = 75 + (135 - 75) х 0,55 = 108 (уд/мин)

Соответственно максимальное значение ЧСС на занятии 108 уд/мин.

В водной части занятия ЧСС должна составить не менее 75% от максималь-

ной, т.е. 100 уд/мин.

ЧСС вводной части = 75 + (135 - 75) х 0,55 х 0, 75 = 100 (уд/ мин).

В конце заключительной части занятия ЧСС должна составить не более 25%

от максимальной, т.е. 83 уд/мин.

ЧСС заключительной части = 75 +(135 -75) х 0,55 х 0,25 = 83 (уд/мин).

Построение занятия должно происходить преимущественно по интервально-

66

круговому методу, при котором физиологическая кривая ЧСС будет иметь не-

сколько пиков ЧСС мах. для данного занятия (2-3) продолжительностью не более

30-40 с.

Критерии перехода к следующему этапу тренировок такие же, как на подго-

товительном этапе. Другим критерием перехода к следующему этапу тренировок

может служить стабилизация состояния больных: отсутствие или урежение при-

ступов стенокардии; отсутствие признаков недостаточности кровообращения.

Второй этап основного периода длительных тренировок направлен на мак-

симальную стимуляцию компенсаторно-приспособительных реакций за счет ин-

тенсификации тренирующих нагрузок, стойкую стабилизацию клинического со-

стояния больных, полную или частичную отмену коронароактивных препаратов.

Длительность этого этапа около 5 мес. На этом этапе постепенно усложняется про-

грамма тренировок, увеличиваются интенсивность и продолжительность нагрузок.

С учетом индивидуальной пороговой ЧСС по данным велоэргометрии, ЧСС

в основной части занятия достигает 75% пороговой в «слабой» и 85% в «сильной»

подгруппах.

Критериями перехода к следующему этапу тренировок являются: адекватная

реакция на физическую нагрузку по данным анализа физилогической кривой заня-

тия и других вспомогательных методов исследования. К концу второго этапа тре-

нировок толерантность больных к дозируемым нагрузкам значительно возрастает,

улучшается реакция организма на возрастающие нагрузки в результате экономиза-

ции деятельности сердца, значительно улучшаются психологическое состояние и

качество жизни больных, осуществляется вторичная профилактика ИБС.

На третьем этапе основного периода тренировок ставится задача закрепле-

ния достигнутого эффекта, перехода больного в более высокий функциональный

класс, повышение трудоспособности.

На этом этапе тренировок (продолжительностью до 3 мес) происходит ин-

тенсификация нагрузок до 90% (в слабой группе) и 95-100% (в сильной группе) по

отношению к пороговой ЧСС, определенной у больных при повторном проведении

пробы с физической нагрузкой. Промежуточное исследование физической работо-

способности, необходимое для оценки эффективности реабилитационной програм-

мы и выявления нового порога толерантности к физическим нагрузкам, целесооб-

разно проводить 3-4 раза в год.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, боль-

ным рекомендуется самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях.

При этом тренирующие нагрузки ; должны быть ниже тех, которые назначались

больному в условиях медицинского контроля. С периодичностью 1 раз в 4-6 мес

больных направляют на консультацию к кардиологу и врачу ЛФК для очередной

проверки и коррекции нагрузок, выполняемых больным под самоконтролем.

Индивидуальные, контролируемые, оптимальные по тренировочному эффек-

ту и безопасности тренировки больных, перенесших ИМ, составляют 25% от инди-

видуальной толерантности к нагрузке. Точная дозировка нагрузки возможна при

применении тарированных тренажеров. При эргометрических тренировках (вело-

эргометр, тредмил, Гарвардская ступенька) всегда возможно установить монитор-

ное наблюдение за состоянием сердца. Для больных III ФК тренировка в ходьбе

проводится на фоне медикаментозной терапии. Темп ходьбы 3-3,5 км/час, продол-

жительность тренировки от 20-60 до 120 мин в зависимости от времени года. Реко-

мендуется выполнять комплекс лечебной гимнастики 1-2 раза в день.

67

Возможности физической реабилитации больных IV ФК резко ограничены.

Рекомендованы пешеходные прогулки в темпе 60-70 шагов в минуту, индивиду-

ально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме.

4.8. Физическая реабилитация в кардиохирургии Реабилитация больных, перенесших операции на сердце - это комплекс ме-

дико-социальных мероприятий, направленных на быстрое и качественное восста-

новление здоровья, трудового и психологического статуса. Несмотря на повыше-

ние уровня физической работоспособности, увеличение адаптационных возможно-

стей и качества жизни после операции, у значительной части больных хирургиче-

ское лечение является серьезным фактором дезадаптации. Комплексный подход к

проведению реабилитационных мероприятий способствует оптимизации результа-

тов хирургического вмешательства, полному и быстрому улучшению функцио-

нального состояния пациентов и их возврату к профессиональной деятельности.

Основными принципами реабилитации являются: ранняя активизация паци-

ента, физические тренировки, психологическая поддержка.

Кардиологическая реабилитация включает 3 периода: 1 - ранний госпиталь-

ный, 2 - поздний госпитальный, 3 - санаторный.

Основные формы ЛФК, применяемые в послеоперационном периоде у боль-

ных - лечебная гимнастика, физические тренировки, лечебное плавание.

Лечебная гимнастика в раннем послеоперационном периоде на госпитальном

этапе при операциях на сердце преследует определенные задачи:

- улучшение гемодинамики за счет мобилизации экстракардиальных факто-

ров кровообращения (усиления сокращения скелетной мускулатуры, экскурсий

грудной клетки, движений диафрагмы, активизации периферического кровообра-

щения);

- улучшение функции внешнего дыхания, повышение легочной вентиляции

за счет увеличения подвижности грудной клетки, диафрагмы и укрепления дыха-

тельных мышц;

- предупреждение послеоперационных осложнений в легких в результате бо-

лее быстрого и полного их расправления;

- восстановление функционального состояния центральной нервной систе-

мы;

- улучшение трофики и тонуса скелетной мускулатуры, предупреждение по-

слеоперационных мышечных атрофии;

- профилактика нарушения осанки;

- повышение общей двигательной активности.

При занятиях лечебной гимнастикой необходимо соблюдать основные мето-

дические правила, соответствующие применению ЛФК в кардиологии, в частности,

при инфаркте миокарда:

1) постепенное наращивание нагрузок к середине комплекса упражнений и

снижения их к концу процедуры;

2) «рассеивание нагрузки», т.е. распределение нагрузки на разные мышечные

группы, обязательное чередование движений с дыхательными упражнениями и от-

дыхом, тренировка координации дыхания с движением;

3) постепенное наращивание нагрузки в динамике восстановительного курса.

Противопоказаниями для начала занятий ЛГ являются опасность возникно-

вения кровотечения, тромбоэмболии, декомпенсация сердечной недостаточности,

впервые зарегистрированные нарушения сердечного ритма, падение или резкие ко-

68

лебания артериального давления.

Повышение температуры тела до субфебрильных значений и умеренное уве-

личение СОЭ при удовлетворительном состоянии больного, ателектазы и после-

операционная пневмония не являются противопоказаниями для занятий лечебной

гимнастикой.

Практически процедуры лечебной гимнастики назначают на 2-й день после

операции, когда болевые ощущения на месте шва еще резко выражены, и глубина

дыхания резко ограничена. Поэтому основное внимание уделяют восстановлению

стереотипа дыхания с углублением вдоха и удлинением выдоха. Желательно чере-

довать грудное дыхание с диафрагмальным. После 3-4 дыхательных движений

больной выполняет несколько коротких кашлевых толчков. При обучении больно-

го откашливанию область послеоперационного шва придерживается руками. По-

лезно упражнение в выдыхании воздуха в стакан с водой через трубочку. Трени-

ровку углубленного дыхания и форсирование откашливания необходимо повторять

каждый час. Следует отметить, что больным после иссечения аневризмы левого

желудочка откашливание не рекомендуется в связи с возможной несостоятельно-

стью операционных швов.

Со 2-3-го дня после операции при нормализации самочувствия больных под-

нимают. Лечебную гимнастику проводят в исходном положении лежа с приподня-

тым головным концом или сидя, с опущенными ногами, статические дыхательные

упражнения дополняют динамическими, включая мелкие, средние и крупные

мышцы верхних и нижних конечностей. Упражнения выполняют в медленном

темпе, с малым числом повторений, акцентируя внимание больного на сочетании

движения с определенной фазой дыхания, удлинении выдоха и откашливании. За-

нятия повторяют 2-3 раза в день по 10-15 мин.

С 4-6-го дня после операции по мере улучшения общего состояния двига-

тельный режим постепенно расширяют, больным разрешают ходить. Выбор исход-

ного положения, темп и вид физических упражнений, объем мышечной работы и

длительность процедуры должны соответствовать функциональным возможностям

больного. У больных после операции АКШ на высоте нагрузки допустим прирост

частоты пульса на 8-10%, но к концу процедуры ЛГ частота сердечных сокращений

не должна превышать исходную.

С 7-15-го дня после операции в процедуру ЛГ включаются упражнения для

всех мышечных групп, в динамическом режиме, в различных исходных положени-

ях. Включают упражнения на координацию, внимание, равновесие, в ходьбе. Дли-

тельность процедур ЛГ 20-25 мин. У больных после АКШ допускается увеличение

частоты пульса на высоте нагрузки на 12-15%, колебания систолического и диасто-

лического давления в пределах 15-20 мм рт.ст., восстановительный период 6-7 мин.

Широко применяются велотренировки, тренировки в ходьбе, лыжные про-

гулки, терренкур, плавание. К тренировкам приступают больные с компенсирован-

ными симптомами коронарной и сердечной недостаточности при оптимально по-

добранной медикаментозной терапии и отсутствии вышеуказанных осложнений.

У больных с высокими функциональными показателями, при неосложнен-

ном течении послеоперационного течения тактика реабилитации направлена на

быструю активизацию пациента после операции, физические тренировки в режиме

субмаксимальных нагрузок, адаптивное психосоциальное восстановление, мини-

мизацию сроков восстановительного лечения и этапов реабилитации, раннюю вы-

писку, первичную и вторичную профилактику ИБС и атеросклероза.

69

Лечебное плавание назначается пациентам после определения толерантности

к нагрузке при отсутствии противопоказаний. Занятия проводятся при температуре

воды 29-30 "С, продолжительностью 30 мин в первой половине дня. Курс состоит

из 15-20 процедур. Моторная плотность процедуры по щадяще-тренирующему ре-

жиму малая, до тренирующему режиму - средняя и высокая. Тип нагрузки интер-

миттирующий, при котором нагрузки малой интенсивности чередуются с нагруз-

ками высокой интенсивности. Упражнения выполняются положении стоя у борти-

ка, с опорой о поручни. Выполняют упражнения с участием всех мышечных групп.

Сочетание дыхательных динамических упражнений составляет 1:2, 1:3, 1:5. При

выполнении дыхательных упражнений акцентируют внимание на выполнение вдо-

ха через нос и удлиненный выдох через рот. Темп выполнения упражнений (мед-

ленный или средний) подбирают в зависимости функциональных возможностей

больного. Пик нагрузки приход на дозированное плавание (стилем брасс, кроль),

которое чередуется с паузами отдыха, дыхательными упражнениями. В занятия в

воде, можно включать игровые элементы, занятия на тренажерах.

Контроль за переносимостью процедуры в воде осуществляется по ЧСС и

АД, самочувствию больного.

Контрольные вопросы.

1. Какие формы ЛФК вы знаете ?

2. Назовите противопоказания к назначению ЛФК.

3. Какие двигательные режимы вы знаете?

4. Как проводиться ЛФК у больных гипертонической болезнью?

5. Какие методы гидротерапии используют в кардиологической практике?

6. Какие циклические и силовые тренажеры используются в реабилитации кардио-

логических больных?

7. Какие ступени физической активности выделяют в период стационарного этапа

реабилитации больных с инфарктом миокарда?

8. Назовите особенности проведения ЛФК у больных с инфарктом миокарда, ос-

ложненного сердечной недостаточностью.

Ситуационная задача №1.

В стационар поступил больной Ф., 52 лет с жалобами на боли за грудиной, давяще-

го, сжимающего характера, иррадиирующие в левую лопатку, не купирующиеся приемом

нитроглицерина, одышку, головокружения, общую слабость. Из анамнеза: больным себя

считает около 2 лет, когда стали беспокоить боли в области сердца. Лечиться амбулатор-

но, принимает моночинкве-ретард, корвитол, тромбоасс. Ухудшение самочуствия около 2-

х часов, когда появились вышеуказанные жалобы. Свое состояние связывает с психоэмо-

ционильными стрессами на работе. Объективно. Состояние удовлетворительное. Питание

несколько повышено. Вес: 99 кг при росте 182 см. Кожные покровы бледные. Отеков нет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм пра-

вильный, ЧСС – 66 в 1 мин., АД 100 и 60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пе-

чень не увеличена.

Вопросы: Поставьте предварительный диагноз. Какие обследования необходимо

провести? Составьте программу физической реабилитации данного больного на госпи-

тальном этапе. Составьте программу физической реабилитации данного больного на сана-

торном и амбулаторно-поликлиническом этапах.

Глава 5. Реабилитационные программы в кардиологии

Реабилитационные программы в кардиологии составляются строго индиви-

70

дуально в зависимости от характера заболевания, его стадии, тяжести, сопутст-

вующей патологии различных органов и систем, а также с учетом возраста пациен-

та и индивидуальной переносимости тех или иных методов лечения.

Разработан ряд ориентировочных программ, дающий возможность любому

практическому врачу составить индивидуальный реабилитационный курс лечения

на основе имеющейся технической оснащенности лечебного учреждения. В пред-

лагаемых вариантах рекомендуется сочетать физическую реабилитацию (ЛФК,

кардиотренировки, гидрокинезитерапию), метод общего воздействия и 1-3 метода

локального воздействия. Любой метод общего воздействия можно сочетать с при-

менением различных видов биорезонансной терапии для потенцирования терапев-

тического эффекта. Каждая программа восстановительного лечения сочетается с

соответствующей диетотерапией, по показаниям - с психотерапией.

5.1. Гипертоническая болезнь I стадии

I. ЛФК или кардиотренировки на силовых и циклических тренажерах в ре-

жиме дозированных ступенчатовозрастающих нагрузок № 10-20. Гидрокинезите-

рапия № 10. Для детренированных пациентов, пациентов с низкой толерантностью

к физическим нагрузкам рекомендуется начинать курс с ЛФК в щадящем режиме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная лазеротерапия № 10. Интервальные гипоксические трениров-

ки № 10-20. Комплексная галотерапия № 10. Подводный гидромассаж в автомати-

ческом режиме №10, чередуя через день с сухими углекислыми ваннами № 10.

Биорезонансная терапия № 10. Аэроионотерапия № 10. Аэрофитотерапия № 10.

Иглорефлексотерапия № 8-12.

III. Методы местного, локального воздействия

Классический лечебный массаж или массаж в электростатическом поле

шейно-воротниковой области № 10. Низкочастотное магнитное поле на шейно-

воротниковую область № 10. Низкоинтенсивное лазерное излучение на область

проекции сонных артерий или паравертебрально № 10. Лекарственный электрофо-

рез (сульфат магния, анаприлин, но-шпа, папаверин) на шейно-воротниковую об-

ласть или эндоназально № 8-10. Электротерапия (СМТ, ДДТ) №8-10. Трансцереб-

ральная электротранквилизация № 10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ до и после курса; АД, ЧСС ежедневно.

Дополнительные: суточное мониториование АД; ЭхоКС; общий анализ кро-

ви и мочи; биохимический анализ крови (сахар, липидный спектр крови, креати-

нин, калий и др.).

Продолжительность курса 14-28 дней.

Интервал между процедурами 15-20 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год.

5.2. Гипертоническая болезнь II стадии

I. ЛФК или кардиотренировки на силовых и циклических тренажерах в ре-

жиме дозированных ступенчатонарастающих физических нагрузок № 10-20. Гид-

рокинезитерапия № 10. Для детренированных пациентов, пациентов с низкой толе-

рантностью к физическим нагрузкам рекомендуется начинать курс с ЛФК в щадя-

щем режиме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная лазеротерапия № 10 или внутривенная озонотерапия №10.

Интервальные гипоксические тренировки №10-20. Комплексная галотерапия № 10.

71

Калий-натрий-магниевые ванны № 10, чередуя через день с йодобромными ванна-

ми №10. Сухие углекислые ванны №10. Биорезонансная терапия. Аэроионотерапия

№ 10. Аэрофитотерапия № 10. Иглорефлексотерапия № 8-10.

III. Методы местного, локального воздействия

Массаж в электростатическом поле № 10 или классический лечебный мас-

саж шейно-воротниковой области № 10. Низкочастотное магнитное поле на шейно-

воротниковую область № 10. Низкоинтенсивное лазерное излучение на область

проекции сонных артерий или паравертебрально № 10. Лекарственный электрофо-

рез (сульфат магния, анаприлин, но-шпа, папаверин) на шейно-воротниковую об-

ласть или эндоназально № 8-10. Электротерапия (СМТ, ДДТ) № 8-10. Трансцереб-

ральная электротранквилизация № 10 или электросон № 8-10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ до и после курса; АД, ЧСС ежедневно.

Дополнительные: суточное мониторирование АД; ЭхоКГ; общий анализ

крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар, липидный спектр крови, креа-

тинин, калий и др.).

Продолжительность курса 14-28 дней.

Интервал между процедурами 15-20 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год.

5.3. ИБС. Стенокардия напряжения I ФК

I. ЛФК или кардиотренировки на силовых и циклических тренажерах в ре-

жиме дозированных ступенчатонарастающих физических нагрузок № 10-20. Гид-

рокинезитерапия № 10. Для детренированных пациентов, пациентов с низкой толе-

рантностью к физическим нагрузкам рекомендуется начинать курс с ЛФК в щадя-

щем режиме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная лазеротерапия № 10 или внутривенная озонотерапия №10.

Интервальные гипоксические тренировки № 10-20. Комплексная галотерапия №

10. Сухие углекислые ванны № 10. Четырехкамерные вихревые контрастные ванны

№ 10. Калий-натрий-магниевые ванны № 10 чередуя через день с йодобромными

ваннами № 10. Биорезонансная терапия. Аэроионотерапия №10. Аэрофитотерапия

№ 10.

III. Методы местного, локального воздействия

Массаж в электростатическом поле шейно-воротниковой области или облас-

ти сердца № 10. Низкочастотное магнитное поле на шейно-воротниковую область

№ 10. Низкоинтенсивное лазерное излучение на область проекции сердца № 10.

Лекарственный электрофорез на область сердца (панангин, аспартат калия, сульфат

магния), на шейно-воротниковую зону (бром, сульфат магния, но-шпа, папаверин,

калия хлорид) № 10. Трансцеребральная электроаналгезия № 10.

Методы контроля безопасности и эффективное

Обязательные: регистрация ЭКГ до, во время и после окончания курса лече-

ния (возможно применение во время ЛФК и кардиотренировок телеметрических

систем непрерывного мониторирования ЭКГ); контроль ЧСС, АД ежедневно до, во

время и после ЛФК.

Дополнительные: ХМ; ЭхоКГ; ВЭМ- проба, тредмил-тест или эргоспиро-

метрия; клинический и биохимический анализ крови: липидный спектр крови,

КФК, трансаминазы, калий, натрий и др.

Продолжительность курса 14-28 дней.

72

Интервал между процедурами 15-20 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год.

5.4. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК

I. ЛФК или кардиотренировки на силовых и циклических тренажерах в ре-

жиме дозированных ступенчатонарастающих физических нагрузок № 10-20. Гид-

рокинезитерапия № 10.Для детренированных пациентов, пациентов с низкой толе-

рантностью к физическим нагрузкам рекомендуется начинать курс с ЛФК в щадя-

щем режиме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная лазеротерапия № 10 или внутривенная озонотерапия №10.

Интервальные гипоксические тренировки № 10-20. Комплексная галотерапия №

10. Сухие углекислые ванны № 10. Четырехкамерные вихревые контрастные ванны

№ 10. Калий-натрий-магниевые ванны № 10 чередуя через день с йодбромными

ваннами № 10. Биорезонансная терапия № 10. Аэроионотерапия № 10. Аэрофито-

терапия № 10.

III. Методы местного, локального воздействия

Массаж в электростатическом поле области проекции сердца или шейно-

воротниковой области № 10. Низкочастотноемагнитное поле на шейно-

воротниковую область № 10. Низкоинтенсивное лазерное излучение на область

проекции сердца или паравертебрально № 10. Лекарственный электрофорез на об-

ласть сердца (панангин, аспартат калия, сульфат магния) или на шейно-

воротниковую зону (бром, сульфат магния, но-шпа, папаверин, калия хлорид) №

10. Трансцеребральная электроаналгезия № 10 или КВЧ-терапия № 10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: регистрация ЭКГ до, во время и после окончания курса лече-

ния (возможно применение во время ЛФК и кардиотренировок телеметрических

систем непрерывного мониторирования ЭКГ); контроль ЧСС, АД ежедневно до, во

время и после ЛФК.

Дополнительные: ХМ; ЭхоКГ; ВЭМ-проба, тредмил-тест или эргоспиромет-

рия; клинический и биохимический анализ крови: липидный спектр крови, КФК,

трансаминазы, калий, натрий и др.

Продолжительность курса 14-28 дней.

Интервал между процедурами 15-20 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год.

5.5. Инфаркт миокарда неосложненный до 10-го дня

I. ЛФК в щадящем режиме.

II. Методы общего воздействия. Биорезонансная терапия.

III. Методы местного, локального воздействия. Периферический класси-

ческий лечебный массаж № 8-10. Магнито-лазерная акупунктура №10. Трансце-

ребральная электроаналгезия № 10. КВЧ-терапия № 8-10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ, АД, ЧСС ежедневно; контроль тропонина, КФК, тран-

саминаз, протромбина, АЧТВ.

Дополнительные: ЭхоКГ, общий анализ крови.

Продолжительность курса 7-10 дней (т.е. до перехода на следующий этап

восстановительного лечения).

Интервал между процедурами не менее 20-30 мин.

5.6. Инфаркт миокарда неосложненный после 10-го дня

73

I. ЛФК или кардиотренировки на силовых и циклических тренажерах в ре-

жиме дозированных ступенчатонарастающих нагрузок с использованием ножного

велоэргометра, тредмила (начальные нагрузки 20-30 Вт) и 2-3-х силовых тренаже-

ров. Для детренированных пациентов, пациентов с низкой толерантностью к физи-

ческим нагрузкам рекомендуется начинать курс с ЛФК по классической методике в

щадящем режиме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная озонотерапия № 10. Интервальные гипоксические тренировки

№ 10-20. Комплексная галотерапия № 10. Сухие углекислые ванны (через день в

щадящем режиме) № 10. Биорезонансная терапия № 10. Аэроионотерапия № 10.

Аэрофитотерапия № 10.

III. Методы местного, локального воздействия

Низкоинтенсивное лазерное излучение № 8-10 на шейно-воротниковую об-

ласть, паравертебрально или область проекции сердца. Низкочастотное магнитное

поле на шейно-воротниковую область № 8-10. КВЧ-терапия № 8-10. Перифериче-

ский классический массаж № 10. Трансцеребральная электроаналгезия № 10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ, АД, ЧСС ежедневно (возможно применение во время

ЛФК и кардиотренировок телеметрических систем непрерывного мониторирования

ЭКГ); контроль КФК, трансаминаз, протромбина, АЧТВ 1 раз в 3-7 дней.

Дополнительные: ХМ; ЭхоКГ; ВЭМ-проба или тредмил-тест (по показани-

ям); клинический и биохимический анализ крови: липидный спектр крови, КФК,

трансаминазы, калий, натрий и др.

Продолжительность курса 20-30 дней.

Интервал между процедурами 20-30 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год по программе постинфарктный кардиоск-

лероз.

5.7. Инфаркт миокарда осложненный после 10-го дня

I. ЛФК с 3-го дня по классической методике в щадящем режиме.

II. Методы общего воздействия. Биорезонансная терапия № 10. Аэроионо-

терапия № 10. Аэрофитотерапия № 10.

III. Методы местного, локального воздействия

Низкоинтенсивное лазерное излучение на шейно-воротниковую область или

паравертебрально № 6-8. Периферический классический массаж № 10. Трансце-

ребральная электроаналгезия № 10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ, АД, ЧСС ежедневно; контроль тропонина, КФК, тран-

саминаз, протромбина, АЧТВ.

Дополнительные: ХМ; ЭхоКГ; ВЭМ-проба или тредмил-тест (по показани-

ям); клинический и биохимический анализ крови: липидный спектр крови, калий,

натрий и др., общий анализ крови.

Продолжительность курса 10-15 дней с последующим переходом на сле-

дующий этап восстановительного лечения.

Интервал между процедурами не мене 30-40 мин.

5.8. Инфаркт миокарда осложненный после 21-го дня

I. ЛФК или кардиотренировки на силовых и циклических тренажерах в ре-

жиме дозированных ступенчатонарастающих физических нагрузок. Для детрени-

рованных пациентов, пациентов с низкой толерантностью к физическим нагрузкам

74

рекомендуется начинать курс с ЛФК по классической методике в щадящем режи-

ме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная лазеротерапия № 10 или внутривенная озонотерапия № 10.

Интервальные гипоксические тренировки № 10-20. Комплексная галотерапия №

10. Сухие углекислые ванны в щадящем режиме № 8-10. Двухкамерные вихревые

озонированные ванны № 8-10. Биорезонансная терапия №10.

III. Методы местного, локального воздействия

Низкоинтенсивное лазерное излучение № 8-10 на область проекции сердца

или шейно-воротниковую область. Низкочастотное магнитное поле на шейно-

воротниковую область № 6-8. Периферический классический массаж № 10. КВЧ-

терапия № 8-10. Трансцеребральная электроаналгезия № 10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ 1 раз в 3-5 дней (при необходимости чаще); АД, ЧСС

ежедневно; возможно применение во время ЛФК и кардиотренировок телеметри-

ческих систем непрерывного мониторирования ЭКГ.

Дополнительные: ХМ; ЭхоКГ; ВЭМ-проба или тредмил-тест (по показани-

ям); биохимический анализ крови (КФК, АЛТ, ACT, ГГТ, ЛДГ, липидный спектр

крови, калий и др.).

Продолжительность курса 20-30 дней.

Интервал между процедурами 30-40 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год по программе постинфарктный кардиоск-

лероз.

5.9. Постинфарктный кардиосклероз

I. ЛФК или кардиотренировки на силовых и циклических тренажерах в ре-

жиме дозированных ступенчатонарастающих нагрузок № 10-20. Гидрокинезитера-

пия № 10. Для детренированных пациентов, пациентов с низкой толерантностью к

физическим нагрузкам рекомендуется начинать курс с ЛФК в щадящем режиме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная лазеротерапия № 10 (после осложненного инфаркта миокарда

не ранее, чем через 6 месяцев) или внутривенная озонотерапия № 10. Интерваль-

ные гипоксические тренировки № 10-20. Комплексная галотерапия № 10. Четырех-

камерные вихревые контрастные ванны № 10. Подводный гидромассаж № 8-10.

Углекислые ванны № 10, чередуя через день с сухими углекислыми ваннами № 10

или калий-натрий-магниевыми ваннами № 10. Биорезонансная терапия № 10. Аэ-

роионотерапия № 10. Аэрофитотерапия № 10. Инфракрасная кабина № 5-7 (через

6-8 мес после инфаркта миокарда). Иглорефлексотерапия № 10-15 (через 4-6 мес

после инфаркта миокарда).

III. Методы местного, локального воздействия

Классический лечебный массаж вдоль позвоночника № 10 или массаж в

электростатическом поле № 8-10. Низкочастотное магнитное поле № 10 на шейно-

воротниковую область. Низкоинтенсивное лазерное излучение на область проек-

ции сердца, шейно-воротниковую зону или паравертебрально № 10. Лекарствен-

ный электрофорез на область сердца (панангин, аспартат калия, сульфат магния),

на шейно-воротниковую зону (бром, сульфат магния, но-шпа, папаверин, калия

хлорид) № 8-10. Электротерапия (СМТ, ДЦТ) № 10. Трансцеребральная электро-

аналгезия № 10. КВЧ-терапия № 10.

Методы контроля безопасности и эффективности

75

Обязательные: АД, ЧСС ежедневно; ЭКГ до, во время и в конце курса (воз-

можно применение во время ЛФК и кардиотренировок телеметрических систем

непрерывного мониторирования ЭКГ).

Дополнительные: ХМ; ЭхоКГ; ВЭМ-проба или тредмил-тест; клинический и

биохимический анализ крови: липидный спектр крови, КФК, трансаминазы, калий,

натрий и др.

Продолжительность курса 10-20 дней.

Интервал между процедурами 20-30 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год.

5.10. Состояние после операции баллонной ангиопластики и стентиро-

вания коронарных артерий со 2-го дня

I. ЛФК в щадящем режиме № 10.

II. Методы общего воздействия

Интервальные гипоксические тренировки № 10-20. Комплексная галотера-

пия № 10. Биорезонансная терапия № 10. Аэроионотерапия № 10. Аэрофитотера-

пия № 10.

III. Методы местного, локального воздействия

Низкоинтенсивное лазерное излучение № 10 на шейно-воротниковую об-

ласть или паравертебрально. Лекарственный электрофорез на шейно-воротниковую

зону (бром, сульфат магния, но-шпа, папаверин, калия хлорид, гепарин) № 8-10.

Трансцеребральная электроаналгезия № 10. Периферический классический массаж

верхних конечностей по щадящей методике № 8-10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ до, во время и после курса; АД, ЧСС (или пульс) еже-

дневно; контроль протромбина, АЧТВ, времени кровотечения и свертывания кро-

ви.

Дополнительные: ХМ; ЭхоКГ; биохимический анализ крови (КФК, АЛТ,

ACT, ГГТ, ЛДГ, липидный спектр крови, калий и др.).

Продолжительность курса 10-14 дней (с возможным последующим пере-

ходом на следующий этап восстановительного лечения).

Интервал между процедурами 20-30 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год по программе ИБС. Стенокардия напряже-

ния I-II ФК или постинфарктный кардиосклероз.

5.11. После операции баллонной ангиопластики и стентирования коро-

нарных артерий с 14-го дня

I. ЛФК или кардиотренировки на силовых и циклических тренажерах в ре-

жиме дозированных ступенчатонарастающих физических нагрузок. Для детрени-

рованных пациентов, пациентов с низкой толерантностью к физическим нагрузкам

рекомендуется начинать курс с ЛФК в щадящем режиме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная лазеротерапия № 10 или внутривенная озонотерапия №10.

Интервальные гипоксические тренировки № 10-20. Комплексная галотерапия №

10. Углекислые ванны по А.С. Залманову № 10, чередуя через день с сухими угле-

кислыми ваннами № 10. Четырехкамерные вихревые контрастные ванны № 10, че-

редуя через день с калий-натрий-магниевыми ваннами № 10 или йодобромными

ваннами № 10. Биорезонансная терапия № 10. Аэрофитотерапия № 10. Аэроионо-

терапия № 10.

III. Методы местного, локального воздействия

76

Периферический классический лечебный массаж № 10 или массаж в элек-

тростатическом поле шейно-воротниковой области № 10. Магнитолазерная терапия

№ 10. Лекарственный электрофорез (сульфат магния, панангин, анаприлин, но-

шпа, папаверин) на шейно-воротниковую область № 8-10. Трансцеребральная

электроаналгезия № 10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ до, во время и после курса (возможно применение во

время ЛФК и кардиотренировок телеметрических систем непрерывного монитори-

рования ЭКГ); АД, ЧСС ежедневно.

Дополнительные: ХМ; ЭхоКГ; ВЭМ-проба, тредмил-тест или эргоспиромет-

рия; клинический и биохимический анализ крови: липидный спектр крови, КФК,

трансаминазы, калий, натрий, протромбин, АЧТВ, время кровотечения и свертыва-

ния крови и др.

Продолжительность курса 14-28 дней.

Интервал между процедурами 15-20 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год по программе ИБС. Стенокардия напряже-

ния или постинфарктный кардиосклероз или гипертоническая болезнь II стадии.

5.12. Состояние после операции АКШ со 2-го дня

I. ЛФК в щадящем режиме, акцент преимущественно на дыхательные уп-

ражнения.

II. Методы общего воздействия

Биорезонансная терапия № 10. Аэрофитотерапия № 10.

III. Методы местного, локального воздействия

Ингаляции через небулайзер (муколитики, бронхолитики, фурациллин и др.)

2 раза в день № 20.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ, АД, ЧСС ежедневно; контроль тропонина, КФК, тран-

саминаз, протромбина, АЧТВ, времени кровотечения и свертывания крови, клини-

ческого анализа крови, общего анализа мочи.

Дополнительные: холтеровское мониторирование; ЭхоКГ; другие показатели

биохимического анализа крови.

Продолжительность курса 7-10 дней с последующим переходом на сле-

дующий этап восстановительного лечения.

Интервал между процедурами не мене 30-40 мин.

5.13. Состояние после операции АКШ с 7-10-го дня

I. ЛФК в щадящем режиме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная лазеротерапия № 10 или внутривенная озонотерапия №10-15

или внутривенное ультрафиолетовое облучение крови № 3-5. Биорезонансная те-

рапия № 10. Аэрофитотерапия № 10.

III. Методы местного, локального воздействия

Периферический классический лечебный массаж №10-15. Массаж в электро-

статическом поле шейно-воротниковой области №10. Низкоинтенсивное лазерное

излучение №10 на область сердца и послеоперационные рубцы. Магнитотерапия

периферического воздействия (икроножные мыщцы) №8-10. Ультратонофорез (ли-

даза, пантовегин) №6-8.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ до, во время и после курса; АД, ЧСС ежедневно; кон-

77

троль КФК, трансаминаз, протромбина, АЧТВ, времени кровотечения и свертыва-

ния крови, клинического анализа крови.

Дополнительные: холтеровское мониторирование; ЭхоКГ; клинический и

биохимический анализ крови: липидный спектр крови, КФК, трансаминазы, калий,

натрий и др.

Продолжительность курса: 10-15 дней до перехода на следующий этап

восстановительного лечения.

Интервал между процедурами 30-40 мин.

5.14. Состояние после операции АКШ с 21-го дня

I. ЛФК или кардиотренировки на силовых и циклических тренажерах в ре-

жиме дозированных ступенчатовозрастающих физических нагрузок. Вопрос выбо-

ра тренажеров и нагрузки следует решать индивидуально в зависимости от состоя-

тельности постоперационных швов и рубцов. Для детренированных пациентов, па-

циентов с низкой толерантностью к физическим нагрузкам рекомендуется начи-

нать курс с ЛФК в щадящем режиме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная лазеротерапия № 10 или внутривенная озонотерапия №10 или

внутривенное ультрафиолетовое облучение крови № 3-5. Интервальные гипоксиче-

ские тренировки № 10-20. Комплексная галотерапия № 10. Сухие углекислые ван-

ны № 10. Двухкамерные вихревые ванны № 10 (для рук, или чередуя через день

для рук, для ног). Биорезонансная терапия № 10. Аэроионотерапия № 10. Аэрофи-

тотерапия № 10.

III. Методы местного, локального воздействия

Классический лечебный массаж спины № 10 по щадящей методике. Массаж

в электростатическом поле передней поверхности грудной клетки №10. Низкоин-

тенсивное лазерное излучение № 10 на область сердца. Низкочастотное электро-

магнитное поле на шейно-воротниковую область № 10. Лекарственный электрофо-

рез (сульфат магния, панангин, анаприлин, но-шпа, папаверин) на шейно-

воротниковую область № 8-10. Электротерапия (СМТ) № 10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ до, во время и после курса (возможно применение во

время ЛФК и кардиотренировок телеметрических систем непрерывного монитори-

рования ЭКГ); АД, ЧСС ежедневно; контроль клинического, биохимического ана-

лиза крови, протромбина и АЧТВ 1 раз в неделю.

Дополнительные: ХМ; ЭхоКГ; ВЭМ-проба, тредмил-тест или эргоспиромет-

рия.

Продолжительность курса 20-40 дней.

Интервал между процедурами 20-30 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год по программе постинфарктный кардиоск-

лероз.

5.15. Состояние после операции АКШ через 1-2 месяца

I. ЛФК или кардиотренировки на силовых и циклических тренажерах в ре-

жиме дозированных ступенчатонарастающих физических нагрузок № 10-20. Гид-

рокинезитерапия № 10. Для детренированных пациентов, пациентов с низкой толе-

рантностью к физическим нагрузкам рекомендуется начинать курс с ЛФК в щадя-

щем режиме.

II. Методы общего воздействия

Внутривенная лазеротерапия № 10 или внутривенная озонотерапия № 10.

78

Интервальные гипоксические тренировки № 10-20. Аэроионотерапия № 10. Аэро-

фитотерапия № 10. Углекислые ванны № 10, чередуя через день с сухими углекис-

лыми ваннами № 10. Четырехкамерные контрастные ванны № 10, чередуя через

день с калий-натрий-магниевыми ваннами № 10 или йодобромными ваннами № 10.

Биорезонансная терапия № 10.

III. Методы местного, локального воздействия

Классический лечебный массаж спины в щадящем режиме № 10. Массаж в

электростатическом поле шейно-воротниковой области № 10. Низкоинтенсивное

лазерное излучение на область сердца № 10. Магнитотерапия № 10. Трансцереб-

ральная электроаналгезия № 10. Ультратонофорез (лидаза, пантовегин, гепарин) №

8-10.

Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ до, во время и после курса (возможно применение во

время ЛФК и кардиотренировок телеметрических систем непрерывного монитори-

рования ЭКГ); АД, ЧСС ежедневно; до и после курса ЭхоКГ, общий и биохимиче-

ский анализ крови.

Дополнительные: ХМ; ВЭМ-проба, тредмил-тест или эргоспирометрия.

Продолжительность курса 15-30 дней.

Интервал между процедурами 20-30 мин.

Повторные курсы 1-2 раза в год по программе постинфарктный кардиоск-

лероз.

Тестовые задания

001. При умеренной, средней и тяжелой формах гиперхолестеринемии содер-

жание холестерина в пище не должно превышать:

1) 300 мг в день

2) 100 мг в день

3) 200 мг в день

4) 400 мг в день

5) 160 мг в день

002. "Идеальным" считается потребление соли:

1) 1-3 г в сутки

2) 2-5 г в сутки

3) 8-12 г в сутки

4) 15 г в сутки

5) менее 1 г в сутки

003. Источником полиненасыщенных жирных кислот являются:

1) мясо

2) морепродукты

3) подсолнечное масло

4) оливковое масло

5) молочные продукты

004. В какие оптимальные сроки после перенесенного инфаркта миокарда

можно назначать физиотерапию?

1) через 7-10 дней

2) через 3-6 недель

3) через 6-8 месяцев

4) через 1 год

5) на 2-3-е сутки

005. Для реабилитации больных после хирургической коррекции (АКШ, симпа-

тотония и др.) через 8-10 дней после операции можно применять следующие

методы аппаратной физиотерапии:

1) электросон по седативной методике

2) амплипульстерапию

3) электрофорез новокаина по транскардиальной методике

4) индуктотермию

5) лазерную терапию

006. Укажите противопоказания к назначению лазеротерапии:

1) стенокардия напряжения 3 ФК

2) блокада ножек пучка Гиса

3) опухоли

4) тиреотоксикоз

5) артериальная гипертензия 2 ст.

6) декомпенсированный сахарный диабет

7) синусовая тахикардия

8) органические заболевания нервной системы

007. Какие методы рекомендуются больным гипертонической болезнью I ст.:

1) электросон

2) амплипульстерапия

3) магнитотерапия

80

4) микроволновая терапия

5) лекарственный электрофорез

6) дарсонвализация

7) ультразвуковая терапия

8) индуктотермия

008. Сауну разрешают посещать больным после инфаркта миокарда через:

1) 6-12 мес

2) 2-3 мес

3) 2-3 недели

4) 6-8 недель

5) 18-24 мес.

009. Абсолютными противопоказаниями к назначению ЛФК являются: 1) частые приступы пароксизмальной и мерцательной тахикардии

2) частые экстрасистолы

3) перенесенный инфаркт миокарда

4) АД на уровне 220/210 мм. рт. ст. и выше

5) АВ-блокада II-III степени

010. Противопоказаниями для занятий ЛФК у больных, перенесших операции

на сердце не являются:

1) послеоперационная пневмония

2) декомпенсация сердечной недостаточности,

3) повышение температуры тела до субфебрильных значений

4) впервые зарегистрированные нарушения сердечного ритма,

5) резкие колебания артериального давления

6) тромбоэмболии

7) умеренное увеличение СОЭ

001 - 3.

002. - 2.

003. – 2,3,4.

004. - 2.

005. - 1,3,5.

006. - 3,4,6,8.

007 - 1,3,5,6.

008 - 1

009 – 1,2,4,5

010 – 1,3,7

Библиографический список

Основная литература

Дополнительная литература

1. Арутюнов Г.П., Вершинин А.А., Розанов А.В. и др. Влияние регулярных

физических нагрузок на течение недостаточности кровообращения у больных в

постинфарктном периоде// РМЖ. - 1999. - Т. 7. - № 2.

2. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современ-

ные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции//

РМЖ-2000. - Т. 8. - № 17.

3. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др./ под ред. проф.

А.М.Вейна. Заболевания вегетативной нервной системы - М.: Медицина, 1991. -

624 с.

4. Дзяк Г.В., Яковенко И.К., Тищенко О.В. и др. Медицинская реабилитация

больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца//Врачебно-

трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов. - 1988. - Вып. 20. - С. 74-79.

5. Жуковский С.П. Применение ходьбы с меняющимся темпом у больных,

перенесших острый инфаркт миокарда на санаторном этапе реабилита-

ции//Лечебная физическая культура в комплексном санаторно-курортном лечении.

- Нальчик, 1987. - С. 38-39.

6. Клеменков С.В., Разумов А.Н., Давыдова О.Б. и др. Бальнеотерапия и фи-

зические тренировки в восстановительном лечении больных коронарной болезнью

сердца с нарушением ритма и проводимости. – Красноярск-Москва-Томск. - 2002. -

295 с.

7. Кнейпп С. Мое водолечение: Средства для излечения болезней. Пер. с нем.

(Репринт, изд.) - Обнинск: КМН «Факел», 1991. - 183 с.

8. Лечение сердечной недостаточности. Рекомендации рабочей группы по

изучению сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. РМЖ.

Приложение. - 1997, октябрь.

9. Лядова К.В., Преображенский В.Н. и др. Реабилитация кардиологических

больных – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 288 с.

10. Медицинская реабилитация: Руководство в 3-х т. /Под ред. проф. В.М.

Боголюбова. - Пермь, 1998. - Т. 1. - 696 с. - Т.З. - 600 с.

10. Нагиев Ю.К., Давыдова О.Б. и др. Влияние подводного душа-массажа на

диастолическую функцию левого желудочка у больных с хронической сердечной

недостаточностью и постинфарктным кардиосклерозом//Вопр. курортол., физио-

тер., ЛФК. - 2002. - №4. - С. 11.

11. Персиянова-Дуброва А.Л., Нагиев Ю.К., Давыдова О.Б. Влияние общих

углекислых ванн на процессы ремоделирования и диастолическую функцию сердца

у больных ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда//Вопр. курор-

тол., физиотер., ЛФК. -2002. - № 3. - С.З.

12. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии. - М.: Меди-

цина, 1989. - 384 с.

13. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. - М.: Медицина, 1982. - Т. 3. - С.

48-106.

14. Ad Hoc Task Force on Cardiac Rehabilitation, American College of Cardiolo-

gy. Position paper on cardiac rehabilitation services following PTCA and valvular sur-

gery: Guidelines for use. May 1990.

15. Ades P.A., Huang D., Weaver S.0. Cardiac rehabilitation participation predicts

82

lower rehospitalization costs Am.Heart J. 123:916-921; 1992.

16. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.

Guidelines for cardiac rehabilitation programs. Champaign, IL: Human Kinetics. 9-

15;1991.

17. Franklin B.A. Cardiac rehabilitation: It's more than exercise. Phys.

Sportsmed.1992.