های ناهنجاری غربالگریجنین

چادگان شهرستان درمان و بهداشت شبکه

93اردیبهشت

می شناخته کروموزومی اختالل شایعترین داون سندرمرا کودکان ذهنی ماندگی عقب مهم علل از یکی و شود

. دهد می تشکیل داون لنگدون جان توسط بار اولین برای بیماری این

. ، کمتر انعطافذیری با پوستی مبتال افراد شد گزارشو کوچک اندامها،بینی به نسبت بزرگتر و پهنتر صورت

. دارند تری پائین هوشی ضریب

داون سندرم شناسی علت و تاریخچه

که باشد می ژنتیکی اختالل یک وجود داون سندرم علتکروموزوم شدن تایی سه آن . 21علت این باشد می

جای به .47کروموزوم 46افراد دارند کروموزوم تحقیقات آن علل درباره داون سندرم تشخیص زمان از

که عاملی تنها میان این در اما است، شده انجام زیادیبودن باال است گرفته قرار تائید مورد علل دیگر از بیشتر

. است مادر سن

ناهنجاری این در که باشد می کروموزومی ناهنجاری یکجنسی کروموزوم دو جای به دختر یک Xنوزاد تنها

. Xکروموزوم های کروموزوم از یکی اینکه یا و Xدارد . هر از تقریبا است ناقص دختر 2500تا 2000آنها نوزاد

. شود می متولد سندرم این با یکی یا آمنیوسنتز توسط نیز ترنر دوران CVSسندرم در

. است تشخیص قابل بارداری

ترنر سندرم

ظاهر به افراد مورد در که است آزمونی غربالگری تستبیشتری ریسک دارای که آنهایی تا شود می انجام سالم . توجه نکته این به باید شوند شناسایی هستند ابتال برای

تشخیصی های تست غربالگری های تست که داشتنیستند.

غربالگری تست :خصوصیات غربالگری تست که کسانی مورد در تشخیصی تست باید

. باشد داشته وجود ، شود می مثبت آنها. باشد خطر کم و صرفه به مقرون می داده تشخیص که بیمارانی مورد در مشخصی درمان

. باشد داشته وجود شوند،

غربالگری تعریف

( و کروموزومی ناهنجاری زادی مادر های ناهنجاری ) دوره میر و مرگ اصلی علت عصبی لوله نقایص . ها ناهنجاری این بروز میزان شود می محسوب نوزادی

شود می آشکار تولد هنگام در باشد % 3-2که می اختالالت از برخی جنین ناهنجاری غربالگری انجام با

. شوند می کشف عصبی لوله نقایص و کروموزومی

21تیروزومی ) اختالالت) جمله از داون سندرم : جای به که باشد می 47کروموزوم 46کروموزومی

. بارداری هر در تصادفی صورت وبه دارد کروموزوم. افتد می اتفاق

دوران در جنین غربالگری اهمیتبارداری

قبلی زایمان یا خانوادگی فامیلی، سابقه اگر حتیفعلی بارداری در داون سندرم وقوع احتمال نباشد، . می افزایش آن خطر سن افزایش با که دارد وجود

یابد.

1500در 1سال 29-20◦900در 1سال 39-30◦100در 1سال 49-40◦

باال داون سندرم اصلی علل از یکی که این به توجه با

مادران تمامی اگر ، است مادر سن و 35بودن ساله

توان می تنها شوند آمنیوسنتز سندرم% 20بیشتر موارد

زیرا داد، تشخیص را در% 80داون سندرم این موارد

باالی آمنیوسنتز 35زنان که آنجا از و کند می بروز سال

یا این cvsو بنابر ، نیست ممکن باردار زنان تمام برای

دارای مادران ، غربالگری های تست انجام با ابتدا باید

مثل تشخیصی روشهای بعد و داد تشخیص را باال ریسک

. برد کار به آنان مورد در را آمنیوسنتز

عصبی لوله ( NTDنقایص شایعترین( قلبی ناهنجاری از بعد ها

. تقریبا شود می محسوب جنین ساختمانی % 95ناهنجاری

NTD سابقه یا شده شناخته خطر عوامل غیاب در ها

غربالگری انجام ضرورت مسئله این و میدهد رخ خانوادگی

. خطر عوامل از برخی رساند می را شامل :NTDروتین ها

1) ( تریپلوئیدی. آنوپلوئیدی، خانوادگی، سابقه ژنتیکی علل

2 ( ( یا. داغ وان ترمی هیپر محیطی عوامل از برخی با تماس

) ( تالیدومید( والپروئیک، اسید کاربامازپین، داروها ، سونا

3 ( چین،. هندوستان، انگلستان، جغرافیایی منطقه

مصر،مکزیک(

باالی خطر معرض در که زنانی از بسیاری ها NTDدر

روزانه مصرف دارند فولیک 5قرار اسید گرم میلی

واقع مفید اول ماهه سه سرتاسر در و حاملگی از قبل

. چند یا یک که زنانی به توان می گروه این از شود می

دچار آنان قبلی زنان NTDکودک به ونیز اند بوده

به ابتال سابقه آنان شوهر یا خود که ای را NTDحامله

. کرد اشاره دارند

ویتامین نقش چه است B12اگر نظر اختالف مورد هنوز

است ممکن حاملگی از قبل نیز ویتامین این اندک میزان

. دهد افزایش را عصبی لوله نقایص خطر

: بیفیدا، اسپاینا آننسفالی، شامل عصبی لوله نقایص

. است دیگر نادر اختالالت سایر و سفالوسل

از بسیاری توان می جنین غربالگری انجام با این بنابر

و داد تشخیص را جنین عملکردی یا ساختمانی اختالالت

. رساند بهینه حد به را بارداری پیامد

( باردار خانم با (6-10مشاوره هفته

جنین ناهنجاری غربالگری آزمایشات

جنین های ناهنجاری تشخیصی های تست

غربالگری مراحل

( باردار خانم با ( 6-10مشاوره هفته

قانونی ◦ سقط مجوز اخذ زمان محدودیت

جنین ◦ ناهنجاری غربالگری انتخاب برای والدین آگاهی ضرورت

غربالگری نتیجه

1 : پایین- خطر

. است کم داون سندرم وقوع احتمال

( یا آمنیوسنتز تهاجمی تشخیصی های روش انجام نیازبه

cvs. نیست(

2: مثبت- و باال خطر

. نیست داون سندرم به جنین ابتالی معنی به

تشخیصی روشهای انجام نیازبه قطعی تشخیص برای

یا) آمنیوسنتز . cvsتهاجمی این( عارضه ترین جدی است

(. است سالم جنین سقط ها (200تا 100در 1روش

جنین ناهنجاری غربالگری آزمایشاتاز بسیاری توان می جنین غربالگری آزمایشات انجام با

. داد کاهش را مادرزادی بیماریهایسه ارزیابی شامل تیپیک طور به تولد از قبل تشخیص

: است بیماران از دسته بیماریهای به ابتال برای باال شانس با های جنین

ژنتیک یا مادرزادی اختالالت به ابتال برای نامعلوم شانس با های جنین

شایع مادرزادی به تکاملی یا ساختمانی اختالل وجود که هایی جنین

. است شده محرز آنها در سونوگرافی توسط

به ژنی درمان و بنیادین ساز خون سلولهای پیوند آینده درشد خواهد اضافه موارد این

می قرار استفاده مورد جنین غربالگری برای که آنالیتهایی: باشد می زیر موارد شامل گیرد

BHCG : انسانی کوردونی گنادوتروپین بتای واحد زیر

inh : آلفا دایمری اینهیبین

PAPP-A : پروتئینA حاملگی با مرتبط پالسمایی ی

UE3 :کونژوگه غیر استرادیول

( – فیتوپروتئین (AFPآلفا

NT گردن لوسنسی ترانس

BHCG . انسانی : کوریونی گنادوتروپین بتای واحد زیر

. شود می ترشح تروفوبالست سلولهای از هورمون این

داون سندرم با توام بارداریهای در هورمون این سطح

. یابد می افزایش

UE3 :کونژوگه غیر استرادیول

جنین آدرنال و کبد جفت، در نیز غیرکونژوگه استریول

. شود می سنتز

inh : آلفا : دایمری اینهیبین

هفته در آن سطح که است جفت از مترشحه گلیکوپروتئین

شیب 20تا 15های با آن از بعد و بوده ثابت تقریبا حاملگی

. های جنین در یابد می افزایش بارداری اواخر تا کم بسیار

به متوسط طور به و یافته افزایش داون سندرم به مبتال

در برعکس و رسد می سالم های جنین در آن دوبرابرمقدار

تریزومی به مبتال های . 18جنین یابد می کاهش آن مقدار

( – فیتوپروتئین (AFPآلفابعدی مراحل در و جنین زرده کیسه حاملگی اوایل دررا گلیکوپروتئین این ، جنین کبد و گوارش دستگاه حاملگی

. کنند می – AFPتولید جنین رویان در سرم اصلی پروتئین . هفته تا سرم AFPغلظت 13است در هم ثابت طور به

آن از پس و یابد می افزایش آمنیون مایع در هم و مادر. شود می کاسته آن میزان از بسرعت

پس آن یابد AFPاز می افزایش ثابت بطور که مقادیری با . به مبتال جنین که صورتی در شود می یافت مادر سرم در

NTD نشت سبب و AFPباشد گردد می آمنیون مایع بهشود می . AFPباعث یابد افزایش نیز مادر سرم AFPسرم

بصورت و گیری اندازه لیتر میلی در گرم نانو حسب بر مادرغیرمبتال ) جمعیت میانه .MOMمضارب شود ( می گزارش

NT گردن لوسنسی ترانس

ناحیه پوست زیر در شده جمع مایع میزان از شاخصی

. منطقه ضخامت حداکثر دیگر عبارت به است جنین گردن

گردن های مهره پوشاننده نرم بافت و پوست بین شفاف

.NTرا نامند می

های ناهنجاری از دیگر برخی و داون سندرم با نشانه این

. اگر که است این مهمتر نکته است همراه کروموزومی

یک NTمیزان حدود باشد یافته افزایش غیرطبیعی طور به

از نیمی و کروموزومی اختالل نوعی دچار ها جنین سوم

بود خواهند داون سندرم دچار ها جنین

در NTسونوگرافی باالئی بسیار تشخیصی ارزش

از باالتر اگر دارد کروموزومی اختالالت 3تشخیص

( تشخیصی تست انجام باشد متر و CVSمیلی

. کنیم( می توصیه را آمنیوسنتز

افزایش شود NT خود نمی محسوب جنینی اختالالت جزء

سبب که است فرعی های نشانه یا شاخصها از یکی و

. از صرف استفاده شود می اختالالت این خطر NTافزایش

حاملگیهای در مثال خاص و انتخابی شرایط در فقط

. شود می توصیه دوقلویی

جنین های ناهنجاری تشخیصی های تست

آمنیوسنتز:

ماهه سه غربالگری که شود می انجام زمانی آمنیوسنتز

. به آمنیوسنتز کند می گزارش را پرخطر نتیجه دوم

های هفته بین ژنتیکی تشخیص حاملگی 20و 15منظور

. شود می انجام

شماره نخاعی سوزن سونوگرافی، هدایت داخل 22تا 20تحت به

بند جفت، با سوزن شود می دقت و شود می برده فرو آمنیون کیسه

. نکند برخورد جنین و ناف

است ممکن سلولهای 2-1چون با شده آسپیره مایع اول لیتر میلی

یا و شود می ریخته دور یا نمونه از بخش این باشد، شده آلوده مادر

سنجش .AFPبرای گیرد می قرار استفاده مورد آمنیون مایع

حدود بررسی 20سپس برای آمنیون مایع از دیگر لیتر میلی

. با شود می آورده بیرون سوزن و شده کشیده جنین کاریوتایپ

می بررسی خونریزی نظر از رحم شدن سوراخ محل ، سونوگرافی

. شود می ثبت و بررسی جنین حرکت و قلب کار پایان در و شود

آمنیوسنتز عوارض

واژینال گذرای بینی لکه شامل و بوده نادر آمنیوسنتز عوارض

. آسیب باشد می کوریوآمنیونیت و آمنیون مایع نشت یا

. آمنیوسنتز در است نادر سوزن برخورد اثر در جنین دیدگی

های هفته در که شود 14- 11زودهنگام می انجام حاملگی

. دارد وجود نیز جنین مرگ احتمال و بیشتر آن عوارض

: يا نکته و داون سندرم با نوزاد زايمان سابقه مادر اگر

/ آمنيوسنتز مثبت نتيجه داشته CVS سابقه قبلي بارداري در

/ آمنيوسنتز انجام شرايط واجد مشاوره، انجام از پس است،

CVS ) ( . غربالگري انجام بدون است

کوریونی پرزهای از برداری (CVS )نمونه

های هفته در کوریونی پرزهای از حاملگی 13 -10بیوپسی

. ممکن جفت، به آسانتر دسترسی جهت شود می انجام

. شود انجام سرویکال یا و ابدومینال صورت به است

آمنیوسنتز CVSاندیکاسیونهای اندیکاسیونهای همان اساسا

مراحل. در آن نتیجه که است این روش این مزیت است

. شود می مشخص حاملگی تر ابتدایی

بارداری در مارکرها

اول ماهه سه در غربالگری اهداف

مبتال جنین داشتن خطر در که باردار زنان از گروهی شناخت

. هستند انوپلوییدی به

مانند مهلک بیماریهای زودرس شناخت امکان همچنین

جنین در دیافراگماتیک هرنی و قلبی ناهنجاریهای

زودتر تشخیص امکان اول ماهه سه در غربالگری انجام

. کند می فراهم را بیماری

کاهش false-positive rates حساسیت افزایش و

تشخیصی تستهای تعداد کاهش سبب که تشخیصی

) آمنیوسنتز ) کاهش غیرضروری

عمدی های سقط افزایش عدم

اول ماهه سه در غربالگری نحوهcombined test

شامل:

free β hCG (human chorionic gonadotropin)

PAPP-A (pregnancy-associated plasma

protein A)

( nuchal translucency )NT استاندارد سونوگرافي

هفته شروع اول، ماهه سه غربالگري انجام 13تا 11زمان

.روز 6هفته + است بارداري

شودشامل می برده کار به حاضر حال در که هایی پروتکل

ترکیبی ویا سونوگرافیک بررسی ، سرم آنالیتهای غربالگری

. باشد می روش دو این از

شامل سرم های ( B-HCGیا) HCGآنالیت و آزاد

PAPP-A . جنین ابتالی صورت در اول ماهه سه در هستند

م�یزان داون س�ندرم م�یزان HCGب�ه و ب�االتر – PAPPس�رم

A. بود خواهد پائینتر

NT: گردن لوسنسی ترانس

روشن ) ناحیه جنین گردن پشت در سونولوسنت ناحیه افزایش

. ) نشانه این شود می نامیده گردن لوسنسی ترانس گردن پشت

کروموزومی های ناهنجاری از دیگر برخی و داون سندرم با

میزان . اگر که است این مهمتر نکته است طور NTهمراه به

دچار ها جنین سوم یک حدود باشد یافته افزایش غیرطبیعی

داون سندرم دچار ها جنین از نیمی و کروموزومی اختالل نوعی

. سونوگرافی بود در NTخواهند باالئی بسیار تشخیصی ارزش

دارد کروموزومی اختالالت از 0تشخیص باالتر متر 3اگر میلی

تشخیصی ) تست انجام ( CVSباشد می توصیه را آمنیوسنتز و

کنیم.

بینی استخوان فقدان

به مبتال های جنین در اول هاهه سه در نیز مارکر این

. که شود می گفته دارد بیشتری بسیار شیوع داون سندرم

استخوان ، بررسی با که را داون سندرم از موردی هیچ

. است نشده پیدا باشد شده داده تشخیص بینی

اول ماهه سه در غربالگری نتایج

: خطر کم

غربالگری و تهاجمی های روش کم، ناهنجاری وقوع احتمال

. نیست نیازی دوم ماهه سه

: خطر معرض در

دوم ماهه سه غربالگری آزمایشات آزمایشگاه، همان در

. گیرد قرار گیری تصمیم مبنای دو هر جواب تا شود انجام

: خطر پر

تهاجمی های روش با تکمیلی بررسی وقت اسرع در

جواب اساس بر گيري تصميماول ماهه سه غربالگري

مثبت) پرخط

(ر

انجام تستهاي تشخيص

ي

مشكوك )خطر متوسط(

انجام كوادمارك

ر

منفیکم) خطر(

غربالگري سه ماهه دوم

الزم نيست .توصيه به انجام الفا فيتوپروتئين

-16در هفته و سونوي 18

هدفمند

: بارداري نکته اول ماهه سه در جنين غربالگري حاضر حال در

. شود مي از توصيه پس باردار خانم و 13چنانچه و 6هفته روز

هفته از ماهه 17قبل سه غربالگري و نمايد مراجعه بارداري

والدين، انتخاب و مشاوره از پس است، نداده انجام را اول

. شود مي درخواست بارداري دوم ماهه سه غربالگري

: هفته نکته جای به تست این هفته 11اگر شود، 13در انجام

حد در آن .5حساسیت یابد می کاهش درصد

: سونوگرافي نکته انجام نباشد، NTچنانچه پذیر امکان

غربالگری اول آزمایشات ماهه دوم + سه ماهه .سه شود انجام

Quad marker

شامل:

free β hCG (human chorionic gonadotropin)

AFP(alpha-fetoprotein)

uE3(unconjugated estriol)

Inhibin A

دوم ماهه سه در غربالگری نحوه

هفته .17تا 15در شود می انجام بارداري

جنین ابتالی با که هایی حاملگی در فوق های هفته طی در

می دیده زیر های ویژگی هستند همراه داون سندرم به

شود:

B-HCG ( : انتظار حد از (MOM 2بیشتر

AFP ( :انتظار حد از (MOM 7/0کمتر

UE3( : انتظار مورد حد از (MOM 8/0کمتر

Inh A( : انتظار حد از ( MOM 8/1بیشتر

دوم ماهه سه در غربالگری نتایج

: خطر کم

. است كم بررسي مورد هاي ناهنجاري وقوع احتمال

پرخطر:

. است ضروري منيوسنتز آ

:هفته نکته از پس بارداري دوم ماهه سه 18غربالگري

. شود نمي توصيه بارداري

و اول ماهه سه مارکر )4دو دوم ماهه سه NTمارکر

) شود نمی گیری اندازه

Detection Rate و است false positiveباال

است( 4/4پایین) درصد

نداریم دقیقی سونوگرافی که مناطقی در بنابراین

. شود می توصیه

: دوم ماهه سه انجام تا انتظار آن اشکال

Integrated test) ترکیبی) های تست

+ ( مارکر دابل ترکیبی تست با گزارش ( NTاگر متوسط ریسک

. شود می درخواست دوم ماهه سه در کوادمارکر شود

. میشود: شناسائی هم داون سندرم پرخطر موارد مزیت

تشخیصی ارزش و 95میزان درصد False positive 5درصد

.) دارد ) تشخیصی قدرت ترکیبی تست از بیشتر درصد ده است

آمنیوسنتز آنصورت در باشد باال دوم ماهه سه در ریسک اگر

شود می توصیه

Stepwise Sequential test) متوالی) گام به گام های تست

بود منفی دوم ماهه سه و مشکوک اول ماهه سه اگر

مثل هدفمند سونوگرافی انجام چیست؟ بعدی اقدام

) نمیکند ) تغییر مراقبت نوع خطر کم موارد تمام

زیرا است اول ماهه سه غربالگری انجام به توصیه کال

تر متنوع درمانی اقدام و زودتر شناخت

مهیا را جنین شدید آنومالیهای سایر شناخت امکان

میکند.

سونوی انجام بیشتر توصیه چندقلوئی مورد است NTدر

غربالگری های محدودیت

سونوگرافیست مهارت

غربالگری برای باردار خانمهای موقع به مراجعه عدم

انجام برای موقع به تستها CVS or early amnioنتایج

. شود نمی اماده

است زیاد غربالگری انجام هزینه

تشکر با