ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минзрава РоссииКафедра клинической фармакологии

Клинико-экономическая оценка применения различных карбапенемов в лечении нозокомиальной пневмонии

Л.Л.ШтейнбергЮ.Б.Белоусов

Актуальность проблемы•Нозокомиальная пневмония (НП) является

одной из самых частых нозокомиальных инфекций в стационаре. Смертность от НП составляет 30 – 76%.

•Выбор оптимального режима АБ терапии НП является необходимым условием, приводящим к снижению смертности, сокращению продолжительности стационарного лечения и затрат на лечение.

Актуальность проблемы•Российские и зарубежные руководства

рекомендуют для лечения НП карбапенемы с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем, дорипенем), подразумевая их равную эффективность.

•Данные сравнительных исследований карбапенемов (in vitro, клинических, фармакоэкономических) - противоречивы.

•Таким образом, вопрос о наиболее эффективном, безопасном и фармакоэкономически приемлемом карбапенеме в лечении НП остается открытым.

Цель исследования

Оценка клинической эффективности, безопасности и фармакоэкономической приемлемости применения карбапенемов (имипенем, меропенем, дорипенем) в лечении нозокомиальной пневмонии

Материалы и методы• Дизайн исследования – сравнительное

ретроспективное• Выборка производилась сплошным методом,

путем анализа медицинских карт стационарных больных с диагнозом НП в 5-ти многопрофильных стационарах г.Москвы за период 2008 – 2011 гг.

• Включено 87 больных. • Сформировано 3 группы в соответствии с

проведенной терапией: Имипенем (n=31), Меропенем (n=31), Дорипенем (n=25).

Материалы и методы•Критерии включения: •наличие подтвержденной НП, •терапия одним из карбапенемов (дорипенем,

меропенем, имипенем/циластатин) по поводу НП;

•включались больные, которые получали оригинальные препараты (Дорипрекс, Меронем, Тиенам).

•Критерии исключения: туберкулез легких, онкологические заболевания легких, метастатическое поражение легких.

Характеристика больныхГруппа

МеропенемаГруппа

ИмипенемГруппа

ДорипенемРазличия

(р)

Средний возраст

54,1 ±19,1 лет 54,8±17,8 лет 60,9± 17,6 лет 0,3

Мужчин 21 (68%) 23 (73%) 14 (56%) 0,35

Женщин 10 (32%) 8 (27%) 11(44%) 0,35

Характеристика больныхГруппа

МеропенемаГруппа

ИмипенемаГруппа

ДорипенемаРазличия

(р)Длительность стационарного лечения (дни)

40,5 (±19,7) 36,1(±15,8) 44,3 (±24,6) 0,5

Длительность нахождения в ОРИТ

20,1 (±11,8) 14,8(±12,1) 21,2 (±16,9) 0,3

Медиана длительности ИВЛ 14,9 дня 12,2 дня 16,2 дня 0,5Поздняя НП и/или НПивл 94% 87% 96% 0,6Шкала CPIS 9,1 7,6 8,9 0,1Общая летальность 29% 23% 44% 0,21

Основные заболевания

Хирур

г. па

толо

гия

Трав

ма

Невро

лог.

пато

логи

я

Тера

певт

. пат

олог

ия

Онкол

огич

. заб

олев

ания

0%10%20%30%40%50%

19%

45%

16% 16%

3%

19%

36%

13%26%

3%

28%

16%24%

16% 16%

меропенем имипенем дорипенем

Клиническая картинаГруппа

меропенемаГруппа

имипенемаГруппа

дорипенемаСтат. значимость

различий (р)

Тяжесть по шкале APACHE II

17,1 14,2 17,9 0,1

Сепсис 45% 32% 48% 0,42Бактериемия 26% 16% 20% 0,64Поражение более 1 доли

71% 65% 64% 0,81

ССН 74% 65% 88% 0,12ДНIII 87% 61% 72% 0,06Гипотермия или гипертермия

58% 45% 49% 0,37

Лейкоцитоз более 24 тыс

32% 32% 32% 0,9

Лейкопения 23% 3% 16% 0,053

Выделенная микрофлора

K.pneu

moniae

E.coli

P.aer

ugino

sa

B.cepa

cia

A.baum

anii

MRSA

Мик

ст ф

лора

48%

16%

42%

3%

55%

19%

55%

19%

6%

23%

0%

16%6%

16%20%

12%

44%

16%16%

8%

36%

меропенем имипенем дорипенем

42%

19%28%

группа меропенема

группа имипенема

группа дорипенема

Резистентность к карбапенемам(меропенему, имипенему)

Схемы применения исследуемых препаратовМеропенем 1000 мг х 3 раза

в/в капельно67%

Имипенем 500 мг х 4 раза500 мг х 3 разав/в капельно

62%25,8%

Дорипенем 500 мг х 3 раза 4-часовая инфузия3-часовая инфузия2- часовая инфузия1-часовая инфузия

100%40%20%12%28%

Проведенная терапияГруппа меропенема

Группа имипенема

Группа дорипенема

Стат.значимость (р)

Количество дней терапии исследуемым АБ

10,4±4,4 8,8±3,6 8,96±4,1 0,32

Стартовая терапия иссл. АБ

35% 48% 24% 0,15

Терапия иссл. АБ в кач-ве 2 -ой схемы

39% 48% 32% 0,12

Терапия иссл. АБ в кач-ве 3-5 -ой схемы

26% 3% 36% 0,01

Комбинированная терапия с исследуемым АБ

18 (58%) 13 (42%) 14 (56%) 0,48

Терапия другим карбапенемом до иссл. АБ

1(3%) 1 (3%) 10 (40%) <0,001

Другие схемы стартовой АБТВ комбинации % Абс. число

больныхЦефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)

- 8% 7

+ метронидазол 2,3% 2

+ амикацин 1,1% 1

+азитромицин 1,1% 1

+ципрофлоксацин 3,4% 3+метронидазол+ами

кацин 2,3% 2

Ампициллин/сульбактам - 5,7% 5Ампициллин/клавуланат - 1,1% 1Цефалоспорины I поколения (цефазолин) - 5,7% 5

Цефалоспорины IV поколения (цефепим)

+амикацин 1,1% 1

+ванкомицин 1,1% 1

Другие схемы стартовой АБТВ комбинации % Абс. число

больныхЦефтазидим +ципрофлоксацин

+оксациллин 1,1% 1

Цефоперазон/сульбактам - 5,7% 5

+ванкомицин 1,1% 1

+ампициллин/сульбактам 2,3% 2

+линезолид 1,1% 1

Ципрофлоксацин - 3,4% 3

+метронидазол 1,1% 1

+амикацин 2,3% 2

Ванкомицин - 1,1% 1

Динамика клинико-лабораторных показателей (дни)

меропенем

имипенем дорипенем р

Нормализация Тº тела 8 (5-15) 7,5 (4-12) 4 (2-6) 0,026

Исчезновение интоксикации

8 (4-12) 7 (4-11) 4 (3-9) 0,25

Исчезновение одышки, нормализация PaO2/FiO2

7 (4-11) 8 (4-11) 5 (4-10) 0,61

Прекращение кашля 15,5 (6,5-32) 11 (7-15) 4 (4-6) 0,053

Исчезновенине влажных хрипов

8 (4-35) 8,5 (2-13) 5 (3-7) 0,21

«+»динамика Р-гр легких 8 (5-11) 9 (5,5-13) 6 (3-12) 0,14

Нормализация лейкоцитов 6,5 (3-9) 7 (3-13) 5,5 (2-11) 0,7

* Медиана (25-75 квартиль)

Исходы терапии

Клиническая эффективность

Отсутствие эффекта Летальность от НП0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

71%

29%

3%

90%

10%0%

72%

24%

8%

меропенем имипенем дорипенем

Бактериологическая эффективность

Бакте

риол

.эффек

тивн

.

Эрад-ц

ия+су

пери

нф-ия

Супер

инфек

ция

Перси

стир

ован

ие

52%

26%13%

35%

80%

6%13% 10%

72%

8% 4% 8%

меропенем имипенем дорипенем

Фармакоэкономический анализГруппа меропенема

Группа имипенема

Группа дорипенема

Прямые медицинские затратыСтоимость упаковки препарата(реестр предельных отпускных цен)

14102,4 руб (1000 мг, №10)

5924,6 мг (500+500 мг,

№10)

15928,85 руб (500 мг, №10)

Средняя стоимость курса основной АБТ (на 1 больного)

38484,36 руб 9736,7 руб 42817,2 руб

Затраты на дополнительную АБТ(на 1 больного)

932,14 руб. 497,0 руб. 2351, 16 руб.

Прямые немедицинские расходыСредние затраты на госпитализацию(на 1 больного)

20286 руб 15 042 руб 18 786 руб

ИТОГО (прямые затраты, DC) 59702,5 руб 25275,7 руб 63954,36 руб

Количество проведенных лабораторно-инструментальных исследований статистически значимо не различались, поэтому при расчетах затраты на них не учитывались. Непрямые затраты не расчитывались ввиду ретроспективного дизайна исследования

Анализ затраты/эффективность

меропенем дорипенем имипенем

3941647328

102330,71 0,72 0,91

67988 71260

26763

затраты эффективнстьCEA

CEA = DC/Ef

Фармакоэкономический анализ•Применение имипенема по сравнению с

применением меропенема и дорипенема является доминантным, так как сопряжено с меньшими затратами и большей эффективностью.

•Поскольку показатели Ef для дорипенема и меропенема оказались равны, для этих групп был применен анализ минимизации затрат: CMA = DC1 – DC2 = 47328 – 39416 = 4251 руб.

Выводы

Клиническая и бактериологическая эффективность карбапенемов (меропенема, имипенема, дорипенема) в лечении НП была высокой,

различия не были статистически значимыми

Выводы Фармакоэкономически

применение имипенема для лечения НП оказалось выгоднее применения меропенема и имипенема (в основном за счет более низкой стоимости препарата). Применение меропенема по сравнению с дорипенемом экономит 4251 руб. на одного пролеченного пациента