เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ...
description
Transcript of เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ...
![Page 1: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/1.jpg)
เอกจิ�ตรา สุ�ขก�ล รพ.มะการ�กษ์� กาญจินบุ�ร�
![Page 2: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/2.jpg)
NtRTINtRTI ororNRTINRTI
Non-hymidine Non-hymidine AnalogAnalog
NNRTI (EFV, NVP) orNNRTI (EFV, NVP) orBoosted PIs or Boosted PIs or PIPI
+ +TDFAZTddI d4T
3TC FTC
3 drug combination in Naïve Patients3 drug combination in Naïve Patients2 NRTIs + NNRTI 2 NRTIs + NNRTI or or Boosted PIsBoosted PIs
3 drug combination in Naïve Patients3 drug combination in Naïve Patients2 NRTIs + NNRTI 2 NRTIs + NNRTI or or Boosted PIsBoosted PIs
EFV or NVP or
Lopinavir/rAtazanavir
Saquinavir/rIndinavir/r
NFV
![Page 3: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/3.jpg)
NRTINRTI
AZT*AZT*
ddI*ddI*
ddCddC
d4T*d4T*
3T3TCC**
ABCABC
TDFTDF
PIPI
SQVSQV
IDV
NFVNFV**RTVRTV
LPVLPV
ATVATV
DRVDRV
NNRTINNRTI
NVP*NVP*
EFVEFV
ETVETV
CombinedCombinedAZT+3Tc*AZT+3Tc*d4T+3Tc+NVP*d4T+3Tc+NVP*AZT+3Tc+ABCAZT+3Tc+ABCAZT+3TC+NVP*AZT+3TC+NVP*
* GPO* GPO (Government Pharmaceutical Organization)(Government Pharmaceutical Organization)
Thai FDA Approved Aug.2006Launched plan Mid Nov.
![Page 4: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/5.jpg)
1 เม็�ด 800. น.
2 เม็�ด 2 ทุ่�ม็
((d4T+3Tc+NVP*d4T+3Tc+NVP*))
d4T+3Tcd4T+3Tc
![Page 6: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/6.jpg)
1 เม็�ด ทุ่�ก 12 ชม็. 8 .0 0 น . เช�า 2 ทุ่�ม็ไม็ขึ้��นก�บม็��ออาหาร
![Page 7: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/7.jpg)
คั�ดลอกม็าจากสไลด�คั�ณเยาวร�ตน� อ!นทุ่อง กล��มการพยาบุาล สุถาบุ�น
บุ�าราศนราดู�ร
8.00น 20.00น
20.00น
8.00น
Model คล !นใต#น�$าแบุบุที่�! 1
ยาม็#ประส!ทุ่ธิ!ภาพ
ภายใน 12 ชม็.
ทุ่*าไม็ต�องก!นยาให�ตรงเวลาทุ่�ก 12 ชม็.
Virus โดูนกดูไว้#ไม�ให้#แบุ�งต�ว้สุ�งกว้�าระดู�บุที่�!คว้รเป็-น
![Page 8: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/8.jpg)
8.00น 20.00น 8.00น
20.30น21.00น
ได�ผล80 - 85%Model คล !นใต#น�$าแบุบุที่�!
2
แตถ้�าก!นยาไม็ตรงเวลา
คั�ดลอกม็าจากสไลด�คั�ณเยาวร�ตน� อ!นทุ่อง กล��มการพยาบุาล สุถาบุ�น
บุ�าราศนราดู�ร
ไว้ร�สุก.จิะแบุ�งต�ว้ข/$นมา
20.00นไวร�สกล�ม็น#�จะม็#การกลายพ�นธิ��
21.30น
![Page 9: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/9.jpg)
Nevirapine story
![Page 10: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/10.jpg)
ผลข#างเค�ยงร#ายแรงผลข#างเค�ยงร#ายแรง....ต#องเป็ล�!ยนยาแน�นอนต#องเป็ล�!ยนยาแน�นอน- Steven Johnson’s Syndrome (SJS)- Steven Johnson’s Syndrome (SJS)
อาจอ�นตรายถ้�งช#ว!ต !!แต�ป็2องก�นไดู# จิ�ดูการไดู#
![Page 11: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/11.jpg)
เม !อเจิอแบุบุน�$ ค�ณที่�าอย�างไร Female 24 yrs HIV +ve5yr Oral thrush + มาขอร�บุยาต#าน พยาบุาลจิ�ายยาป็2องก�นโรค OI ให้# bactrim 2*1+ fluconazole 1 cap twice a wk 2 สุ�ป็ดูาห้�ต�อมา ฟั5งผล baseline CD4 = 68 Baseline: CBC, LFT, CXR -normal Start GPOvir 2 wk
F/U SGOT,SGPT normal
เย.น
![Page 12: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/12.jpg)
A. หย�ดยาทุ่��งหม็ดB. หย�ดยาแตให� d4T/ 3TC ตออ#ก 7 ว�นC. เปล#.ยนส/ตรเป0น d4T/3TC/LPV/r ทุ่�นทุ่# ไม็หย�ดยาD. เปล#.ยนส/ตรเป0น d4T/3TC/EFV ทุ่�นทุ่#ไม็หย�ดยา
คั�ณจะทุ่*าอยางไรตอไป
![Page 13: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/13.jpg)
NVP induced rash EFV
การศ/กษ์าที่�!รพ.บุ�าราศ แสุดูงว้�าคนที่�!แพ# NVP ไม�ม�คว้ามสุ�มพ�นธ์�ก�บุการแพ# EFV ไม�ว้�าจิะเป็-นป็5จิจิ�ยใดูก.ตามรว้มไป็ถ/งคว้ามร�นแรงของผ !น แม#ว้�าผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�ผ !นมากม�แนว้โน#มที่�!จิะเก�ดูผ !นจิาก EFV มากกว้�า (OR ratio=2.08; 95% CI 0.39-10.97; P=0.322)
ผ�#ป็7ว้ยที่�!เป็-นผ !นจิาก NVP 122 รายเก�ดูผ !นจิาก EFV 10 ราย(8.2%)
รามาธ์�บุดู� 89/129 คน (82%) คนไข#ที่�!เก�ดู NVP rash แต�ไม�เก�ดูผ !นห้ล�งไดู# EFV
Severity of NVP rash was not a predictor for EFV rash
Risk factorHx of other drug
allergy (OR 11.42, p<0.001)
CD4 < 100 cells/mm3 (OR 6.14, p=0.005)
HIV Med. 2006 Sep;7(6):378-82
ไม�คว้รให้# NVP ในเว้ลาใกล#เค�ยงก�บุ bactrim ห้ร อยาว้�ณโรค เน !องจิากถ#าแพ#แล#ว้จิะไม�ที่ราบุว้�าแพ#ต�ว้ไห้น
![Page 14: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/14.jpg)
S. Taylor et al. 11th CROI Abs 131
Potential Concern When Stopping Drugs With Different Half-lives
Time (Hours)0 24 483612
Dru
g
Co
nce
ntr
atio
n
IC90
IC50
Last Dose Day 1 Day 2-weeks
AZT
3TC
NVP
Zone of potential replication
MONOTHERAPY
60% failure after SD NVP
![Page 15: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/15.jpg)
S. Taylor et al. 11th CROI Abs 131
Potential Concern When Stopping Drugs With Different Half-lives
Time (Hours)0 24 483612
Dru
g
Co
nce
ntr
atio
n
IC90
IC50
Last Dose Day 1 Day 2-weeks
AZT
3TC
NVP
•AZT/3TC or•AZT/ddI or•bPI addedfor ~1 week
Zone of potential replication
MONOTHERAPY
4 ว้�น failure 12%
7 ว้�น failure 10%
![Page 16: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/16.jpg)
ผลข#างเค�ยงร#ายแรงผลข#างเค�ยงร#ายแรง....ต#องเป็ล�!ยนยาต#องเป็ล�!ยนยาแน�นอนแน�นอนNVP-associated hepatic necrosis
ม� 4CD cell ที่�!สุ�งขณะเร�!มยา (>250 / 3 ในห้ญ�ง และ 400 3> cells/mm ในชาย )
เพศห้ญ�ง (รว้มถ/งห้ญ�งต�$งครรภ์� )ม�ค�า SGOT ห้ร อ SGPT สุ�งต�$งแต�เร�!มต#น ม�การต�ดูเช $อ HBV และ/ห้ร อ HCV ร�ว้มดู#ว้ย โรคต�บุจิากพ�ษ์สุ�ราเร $อร�ง ผ�#ไม�ต�ดูเช $อ HIV แต�ใช# NVP เพ !อ post-exposure
prophylaxis
ป1จจ�ยเส#.ยง
![Page 17: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/17.jpg)
Nevirapine and RifampicinNevirapine and Rifampicin
![Page 18: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/18.jpg)
NVP and drug interactionMale 25 yr อาช�พ คน
ข�บุรถบุรรที่�ก CD4 100 cell/mm3 (10%) on GPOs 1 month
เก�ดูต��ม erythema nodosum ข/$นที่�!แขนขว้า สุะก�ดูย#อมพบุ AFB +
ให้#การร�กษ์าดู#ว้ย IRZE ถามว้�า ที่�านจิะพ�จิารณายาต#านอย�างไรต�อไป็
![Page 19: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/19.jpg)
ระดู�บุยาต#านเม !อไดู#ค��ก�บุ rifampicin
![Page 20: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/20.jpg)
EFV 600 mg or 800 mg?
Median plasma efavirenz levelsdid not different between treatment groups Time to virologic success not significantly different between treatment groups (P = .848)
Plasma Efavirenz Level 600 mg efavirenz/day (n = 38)
800 mg efavirenz/day (n = 40) P Value
Median level, mg/L (range) 3.02 (0.07-12.21) 3.39 (1.03-21.31) .632
Proportion with certain levels, % .274
< 1 mg/L 7.9 0
1-4 mg/L 52 55
> 4 mg/L 39.5 45
Manosuthi W.AIDS 2005; 19:1481-6Manosuthi W.AIDS 2006; 20:131-2
![Page 21: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/21.jpg)
Case on EFV change to NVP Case on EFV change to NVP
ต#อง lead in ห้ร อไม�Case on Rifampicin 6 เดู อน จิะเร�!มยาต#าน ต#อง lead in ห้ร อไม�
Case ก�นยา TB อย�� แพ#ก�น EFV ไม�ไห้ว้ เมาห้�ว้ที่�!มตลอดู ใช# GPO ไดู#ห้ร อไม�
![Page 22: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/22.jpg)
"เม !อต#องเป็ล�!ยนจิาก efavirenz ไป็เป็-น nevirapine การเร�!มให้# nevirapine ต#องใช#ยาขนาดูต�!าก�อนห้ร อไม� " Efavirenz เป็-นยา NNRTIs ที่�! Metabolism ก�าจิ�ดูผ�าน เอนไซม� CYP2B6 เป็-น
สุ�ว้นให้ญ�และ CYP 3A4 บุางสุ�ว้นที่�!ต�บุ Induce เอนไซม�ชน�ดู CYP3A4 ที่�าให้#เว้ลาที่�!ห้ย�ดู Efavirenz แล#ว้ให้# Nevirapine
จิะม�เอนไซม�ชน�ดู CYP3A4 ที่�!ถ�กกระต�#นจิาก Efavirenz มาที่�าลายยา Nevirapine มากข/$น
การศ/กษ์าของ Winston et al. 2004 ที่�!เป็ร�ยบุเที่�ยบุผ�#ป็7ว้ยที่�!เพ�!งห้ย�ดูยา Efavirenz แล#ว้ต�อดู#ว้ย Nevirapine ว้�า ต#อง LEAD-in ห้ร อไม� ระดู�บุ Nevirapine ในพลาสุมา (นาโนกร�ม/ม�ลล�ล�ตร ) ห้ล�งห้ย�ดูยา Efavirenz โดูยม�
Therapeutic windows of Nevirapine: 3000-8000 นาโนกร�ม/ม�ลล�ล�ตร
ถ#า Lead-in กว้�าที่�!ระดู�บุยาจิะถ/ง Therapeutic windows ใช#เว้ลามากกว้�า 2 สุ�ป็ดูาห้� NNTRIs ม� Resistant barrier ที่�!ต�!า จิากผลการศ/กษ์าน�$จิ/งคว้รให้# Nevirapine 200
BID ต�$งแต�แรก
การศ/กษ์าน�$ม�จิ�านว้นผ�#ป็7ว้ยที่�!น#อย และย�งไม�ม�การศ/กษ์าในคนไที่ยที่�!น�$าห้น�กต�ว้น#อย จิ/งต#องรอผลการศ/กษ์าต�อไป็
![Page 23: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/23.jpg)
Case on EFV change to NVP Case on EFV change to NVP
ต#อง lead in ห้ร อไม�Case on Rifampicin 6 เดู อน จิะเร�!มยาต#าน ต#อง lead in ห้ร อไม�
Case ก�นยา TB อย�� แพ#ก�น EFV ไม�ไห้ว้ เมาห้�ว้ที่�!มตลอดู ใช# GPO ไดู#ห้ร อไม�
![Page 24: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/24.jpg)
Nevirapine serum level with/without RifampicinGPOvir, GPOvir+Rifampicin, collected 2004-2005
94% samples on NVP+RIF had NVP level > 3.1 mg/L
Sub-optimal NVP level• 5 of 74 NVP/RF• 2 of 74 NVP
Austar et al. 2005 (HIVNAT study)
![Page 25: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/25.jpg)
Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based antiretroviral therapy when coadministered with rifampicin-based antitubercular therapy
Drug Diagnosis Number Virologic Failure Odd rationEFV HIV only
HIV/TB9611074
5%6%
1.1
NVP HIV onlyHIV/TB
1726209
8%16%
2.1
Standard doses: EFV (600 mg daily) NVP (200 mg daily for 2 weeks followed by 200 mg twice daily)
ข#อดู�ของการศ/กษ์าที่�!สุองน�$เป็-นการต�ดูตามเป็-นระยะเว้ลา 2 ป็<และจิ�านว้นผ�#ป็7ว้ยมากกว้�า Boulle Andrew, et al.. JAMA2008;300(5):530-9.
NVP and RFP
![Page 26: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/26.jpg)
ป็5ญห้าอ !นของว้�ณโรคในผ�#ป็7ว้ยเอดูสุ�
![Page 27: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/27.jpg)
Case ทุ่#.ร�กษาไม็งาย• พระภ!กษ�อาย� 75 ป3 บวชม็า 10 ป3 ระยะหล�งไขึ้�ทุ่�กเย�น
ออนเพล#ยงาย นน . ลด จ�งไปตรวจทุ่#. รพ.ใกล�ว�ด พบวา CXR: infiltration at RUL, sputum AFB+2 ให�การร�กษาว�ณโรคั
• จะต�องตรวจ anti HIV ไหม็
• ทุ่านปฏิ!เสธิการตรวจ anti HIV ..– “อาย�ม็ากแล�วไม็ต!ดโรคัหรอก”– “อาตม็าเป0นพระ ถ้�าต!ดโรคัจร!ง อาตม็าจะทุ่*าอยางไรตอไป”
• ถ้าม็วาทุ่านจะทุ่*าอยางไรตอไป
![Page 28: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/28.jpg)
สุ�!งแรกที่�!ต#องที่�าถ#าคนไข#ป็ฏิ�เสุธ์การตรว้จิเอชไอว้�
1. ผ�#ป็7ว้ยม�สุ�ที่ธ์�ที่�!จิะป็ฏิ�เสุธ์ แต�ผ�#ที่�าห้น#าที่�!ให้#ค�าป็ร/กษ์าม�ห้น#าที่�!ช�ว้ยให้#ผ�#ป็7ว้ย เข#าใจิการร� #ผลการต�ดูเช $อเอชไอว้� เพ !อ...
2. สุอบุถามเห้ต�ผลที่�!เขาไม�ต#องการตรว้จิ..“เล�าให้#ฟั5งไดู#ไห้มว้�าที่�าไมถ/งต�ดูสุ�นใจิไม�ตรว้จิ... ”ว้�นน�$
3. ถามผ�#ป็7ว้ยว้�าจิะให้#ช�ว้ยอะไร เพ !อให้#ผ�#ป็7ว้ยพร#อมที่�!จิะตรว้จิ4. เน#นป็ระโยชน�ของการตรว้จิมากกว้�าการพ�ดูค�ยเห้ต�ที่�!ป็ฏิ�เสุธ์
ถ#าผ�#ป็7ว้ยย นย�นที่�!จิะป็ฏิ�เสุธ์1 .เราจิะค�ยก�นเร !องน�$อ�กคร�$งเม !อร�บุยาคร�$งต�อไป็2. ถ#าห้ากไม�ต#องการตรว้จิการต�ดูเช $อเอชไอว้�ที่�!น�! เราจิะสุ�ง
ไป็ตรว้จิที่�!ห้น�ว้ยอ !น และม�นเป็-นสุ�!งที่�!สุ�าค�ญมากที่�!จิะแจิ#งผลให้#คล�น�กร� #เพ !อให้#การร�กษ์าที่�!ดู�ข/$น
3. สุ�งผ�#ป็7ว้ยไป็ห้น�ว้ยให้#ค�าป็ร/กษ์าที่�!เช�!ยว้ชาญกว้�า
![Page 29: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/29.jpg)
Case ทุ่#.ร�กษาไม็งาย• พระภ!กษ�อาย� 75 ป3 บวชม็า 10 ป3 ระยะหล�งไขึ้�ทุ่�กเย�น
ออนเพล#ยงาย นน . ลด จ�งไปตรวจทุ่#. รพ.ใกล�ว�ด พบวา CXR: infiltration at RUL, sputum AFB+2 ให�การร�กษาว�ณโรคั
• หล�งการน�ดร�บยาทุ่#.คัล!น!กว�ณโรคัอ#ก 2 คัร��ง แพทุ่ย�พยาบาลพยายาม็แนะน*า อธิ!บายซ้ำ*�า ทุ่านยอม็ตรวจเล�อด
• Anti HIV + แนะน*าเจาะ CD4 ผล 155 cell/mm3(10%)
• ทุ่าง รพ.ให�ยาต�านไวร�ส ทุ่านเล�อกยาส/ตรไหน?• หล�งทุ่านได� 2-3 ว�น ทุ่นไม็ไหว เว#ยนศี#รษะเด!นไม็ได� ทุ่*าก!จ
น!ม็นต�ไม็ได� ม็ารพ .• แพทุ่ย�บอกวาเป0นผลขึ้�างเคั#ยงยาให�อดทุ่นตอไป
d4T+3TC
EFV
![Page 30: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/30.jpg)
CNS effects
• สุาเห้ต�: EFV• คว้ามถ�!: > ร#อยละ 50• ระยะเว้ลาที่�!เก�ดูอาการ: ห้ล�งการใช#ยาขนานแรกๆ• ป็5จิจิ�ยเสุ�!ยง:
– ม�ป็ระว้�ต� unstable psychiatric illness– ใช#ยาที่�!ม� CNS effects ร�ว้มดู#ว้ย
• อาการแสุดูง ( เก�ดูอย�างน#อย 1 อาการ): – Drowsiness, somnolence, insomnia, abnormal dream,
dizziness, impaired concentration & attention span, depression, hallucination, exacerbation of psychiatric disorders, suicidal idea
• อาการม�กห้ายไป็ภ์ายใน 2 – 4 สุ�ป็ดูาห้�
![Page 31: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/31.jpg)
การป็2องก�น side effect EFV:
• ร�บุป็ระที่านยาก�อนนอนห้ร อ 2 3– ช�!ว้โมงก�อนนอน• ร�บุป็ระที่านยาตอนที่#องว้�าง• บุอกให้#ผ�#ป็7ว้ยที่ราบุก�อนเร�!มใช#ยา• บุอกให้#ผ�#ป็7ว้ยระว้�งการที่�างานก�บุเคร !องจิ�กรภ์ายใน 2 –
4 สุ�ป็ดูาห้�แรก
การร�กษา:• อาการม�กลดูลงห้ร อห้ายไป็ห้ล�งใช#ยาไป็ 2 4– สุ�ป็ดูาห้�• ในกรณ�ที่�!อาการไม�ห้ายไป็ ต#องห้ย�ดูยา
![Page 32: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/32.jpg)
Case ทุ่#.ร�กษาไม็งาย
• ที่�านกล�บุมาร�บุยาว้�ณโรคตลอดูที่�กเดู อน อาการค�อยๆดู�ข/$นเที่�าไร
• สุอบุถามเร !อง อาการคล !นไสุ# เว้�ยนศ�รษ์ะ ที่�านว้�าไม�เป็-นแล#ว้
• สุอบุถามเร !องการก�นยาตรงเว้ลา ที่�านบุอกว้�าตรงที่�กม $อ
• 2 เดู อนต�อมาที่�านป็ว้ดูศ�รษ์ะ อาเจิ�ยนพ� �งมารพ.• Stiff neck+ , LP: indian ink +ve• ที่�านค�ดูว้�าเก�ดูอะไรข/$น
![Page 33: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/33.jpg)
Case ทุ่#.ร�กษาไม็งาย• ที่�านกล�บุมาร�บุยาว้�ณโรคตลอดูที่�กเดู อน อาการค�อยๆดู�ข/$นเที่�าไร• สุอบุถามเร !อง อาการคล !นไสุ# เว้�ยนศ�รษ์ะ ที่�านว้�าไม�เป็-นแล#ว้• 2 เดู อนต�อมาที่�านป็ว้ดูศ�รษ์ะ อาเจิ�ยนพ� �งมารพ.• Stiff neck+ , LP: indian ink +ve
• ที่�านบุอกว้�าไม�ไดู#ก�นยาต�ว้เม.ดูเห้ล อง (EFV) ก�อนนอน เพราะว้�าที่นไม�ไห้ว้ เลยห้ย�ดูยาต�ว้ไป็
แต�ว้�ายาว้�ณโรค ก�บุยาต#านต�ว้อ !นที่�านก�นครบุ ตรงเว้ลาที่�กว้�น ไม�ขาดูยา1 .ไม�ม�คนพามา ถ#าเป็-นอะไร
ห้น�ก
2. อย��ก�ฏิ�ที่�านเดู�ยว้ ไม�ค�อยม�คนดู�แล
![Page 34: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/34.jpg)
Gynecomastia: EFV, d4T
![Page 35: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/35.jpg)
CHEMOPROPHYLAXIS in HIV
• ขึ้��นอย/ก�บแตละคัวาม็คั!ดเห�น• อ�ปสรรคัส*าคั�ญคั�อ Poor compliance• ประโยชน�ขึ้อง chemoprophylaxis จะได�
แตจะไม็นานในด!นแดนทุ่#.ม็# high transmission rate เชนประเทุ่ศีไทุ่ย
• ต�องไม็ใชผ/�ทุ่#.ป9วยเป0นว�ณโรคัอย/แล�ว ด�งน��นต�องตรวจคั�นหาว�ณโรคักอนพ!จารณาให�
• ต�องอธิ!บายให�ผ/�ป9วยเขึ้�าใจกอนเร!.ม็ร�บประทุ่านยา
![Page 36: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/36.jpg)
Thailand recommendation
Prophylaxis TB ?
Not routine OPD setting Need special clinic PPD (+) in pts with CD4+ > 400 5 mm duration = cut off for prophylaxis higher incidence of false (-) as CD4+ declines INH for 9 months ; RFP/ PZA for 2 months BCG in high prevalence of HIV infection but
not to symptomatic HIV children• Cross reaction to BCG and NTM
![Page 37: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/37.jpg)
การที่�า Tuberculin Skin Test
อ�าน รอยน�น ไม�ใช� รอยแดูง“ ” “ ”คว้รอ�าน 2 คร�$ง ที่�! 48 และ 72 ช�!ว้โมงม� reading error ไดู#ถ/ง 6 ม�ลล�เมตร
(inter & intra reader error)คว้รที่�า 2-step test
(คนไที่ยม� booster effect สุ�ง ~ 35 %)เม !อให้#ผลบุว้กแล#ว้ ไม�ต#องที่�าอ�กตลอดูช�ว้�ต
PPD เป็-นต�ว้ช�ว้ย (suggestive) ในการว้�น�จิฉั�ยไม�ใช�เป็-นต�ว้ว้�น�จิฉั�ย (diagnosis)
![Page 38: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/38.jpg)
Type of Reactions
Vesiculation Local necrosis
Induration
![Page 39: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/39.jpg)
Timing 48 VS 72 hour Reading TST
48 hr ≥ 10 48 hr < 10
72 hr ≥ 10
72 hr < 10
367
45
412
55
237
292 704
282
422
48+72 hr 467 casesAngkool et al. Abstract 9-1 1st ACPID2002
![Page 40: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/40.jpg)
0
5
10
15
20
0.1
mm
TimeTST1 TST2
Booster Effect Tuberculin Test
TST2 ≥ 10 mm
TST2 -TST1 ≥ 6 mm
Old TB infectedTB infected
![Page 41: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/41.jpg)
Case ต�ว้อย�างการเป็ล�!ยนยาต#านไว้ร�สุขณะก�นยาว้�ณโรค
• M 27 yr TB Lung CD4 10 (1%) on d4T/3TC/EFV
• ป็5จิจิ�บุ�นร�กษ์าว้�ณโรคครบุแล#ว้ อยากเป็ล�!ยนไป็ก�นยากระป็@องบุ#าง ก�นสุะดูว้กดู�
• ที่�าอย�างไร• ต#อง lead in NVP 2 wk ไห้ม• ค�าตอบุ: ไม�ต#อง เป็ล�!ยนไดู#เลย
![Page 42: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/42.jpg)
AFB + แตไม็ใชTuberculosis
![Page 43: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/43.jpg)
Case 1.
• ชาย 35 ป3 HIV positive ม็าด�วยไขึ้� และตอม็น*�า เหล�องทุ่#.คัอโต นน . ลด 5 กก . ในเวลา 1 เด�อน
• PE: oral hairy leukoplakia +ve – PPE +ve– Bilateral cervical lymphadenopathy 3-5
cm – Hepatomegaly 2 cm below RCM
• ALT 63, AST 122, ALP 1210• CXR: Miliary pattern• Pus aspiration from LN: AFB +ve
![Page 44: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/44.jpg)
What is the most likely diagnosis? TB หร�อ MAC
What treatment should be given?
1. TB2. MAC3. Both
![Page 45: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/45.jpg)
Disseminated TB: lymph nodes, lung and liver
• ให�การร�กษาด�วย 2HRZE/7HR รอผลculture
• LN culture: M. tuberculosis (sensitive strain)
• หล�งก!นยาว�ณโรคัคัรบ...• Lost to follow up
.......
![Page 46: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/46.jpg)
CASE 1. กล�บุมารอบุ ที่�! 2
• ม็านอนรพ. ด�วยอาการไขึ้� และไอแห�งเหน�.อย 1
ส�ปดาห�, ไม็ม็#อาการปวดห�ว• CXR: bilateral interstitial
infiltration• Positive serum cryptococcal
Ag > 1:100• BAL:
– Wright stain and cytology +ve P. jirovecii
– AFB stain –ve– Culture bacteria: H.
influenzae, K. pneumoniae, A.baumanii
![Page 47: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/47.jpg)
Dx : PCP with cryptococcus antigemia
• ได�ร�บการร�กษาด�วย Corimoxazole SS 3 x 3• Prednisolone with taper dose• Fluconazole 200mg 1 x 1• Clinical improved off O2 กล�บบ�านได�• คันไขึ้� loss to follow up อ#กแล�ว....3 เด�อนตอม็า กล�บม็าด�วย ไขึ้� ไอ เจ�บอก เหน�.อย กล�นเจ�บ รอบทุ่#. 3
แล�วคัะ T39.3 C, P 124 /min RR 26 /min BP 138/69Mild pale, no jaundice, no thrush, no
lymphadenopathy, generalized PPEFine crepitation both lower lungsHepatomegaly: 3 finger breadth below RCM
... เม็�.อไรจะได�ยาต�านซ้ำะทุ่#นะ
![Page 48: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/48.jpg)
Problem lists
• CD4 0.29 cells/mm3 (0.05% )
• SGOT/PT 34/39• Alk 856• CBC: Hct 25%, WC
1,900 Plt 135,000
•Pneumonia• Odynophagia• Leukopenia• Hepatomegaly
คราว้น�$จิะให้#การร�กษ์าอะไรต�อไป็ดู�ล�ะ คนไข#เป็-นอะไรดู�
![Page 49: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/49.jpg)
ย�งไม็ร/�วาเช��ออะไรก�ต�องตรวจแหลกคัะBronchoscopy:– Wright stain +ve for few P. jirovecii– AFB stain –ve– mAFB stain -ve– Gram stain –ve– Culture bacteria: no growth for bacteria
กล�นเจ�บ ทุ่*าไงด#Endoscopy:• Multiple shallow ulcers at distal end of esophagus, normal stomach and duodenum • Wright staining; multinucleated giant cells positive• Pathology: herpes simplex esophagitis• Treated with Acyclovir 400mg oral q 4 hr
![Page 50: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/50.jpg)
Liver biopsy
• Wright stain –ve• Gram stain –ve• AFB stain –ve• modified AFB stain –ve• Pathology: moderate
intralobular degeneration, special stains -ve
![Page 51: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/51.jpg)
Bone marrow aspiration
Bone marrow aspiration: non diagnostic marrow
– No organism seen in AFB, mAFB and Wright stains
– Culture for bacteria: no growth
![Page 52: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/52.jpg)
คัวาม็พยายาม็ไม็เคัยทุ่*าให�เราผ!ดหว�ง
Blood culture for mycobacteria positive MAC
What is the most likely diagnosis?1. MAC2. TB3. Both
![Page 53: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/53.jpg)
สุร�ป็เช $อโรค Final mycobacterial cultures
• 1st admission: – Pus จาก LN C/S for mycobacteria: M. tuberculosis
(sensitive strain)
• 2nd admission: ไขึ้� ไอ เหน�.อย เจอ PCP
– Bronchial wash culture +ve M. Tuberculosis ไม็ม็# ใคัรตาม็ผลคัะ ย�งจ*าได�ไหม็
![Page 54: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/54.jpg)
สร�ปเช��อโรคั Final mycobacterial cultures
• 1st admission: – Pus จาก LN C/S for mycobacteria: M. tuberculosis
(sensitive strain)
• 2nd admission: ไขึ้� ไอ เหน�.อย เจอ PCP– Bronchial wash culture +ve M. Tuberculosis ไม็ม็#ใคัร
ตาม็ผลคัะ ย�งจ*าได�ไหม็• 3 rd admission : ไขึ้� ไอ เจ�บอก กล�นเจ�บ
– Blood culture: MAC– Liver biopsy culture for mycobacteria: No growth– Bone marrow culture for mycobacteria: No
growth
![Page 55: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/55.jpg)
งานน#� สร�ปวาอะไรด#
• คว้รเร�!มยาต#านเสุ�ยที่�นะ• ร�กษ์าที่�$ง TB และ MAC
• คว้รค�ยก�บุคนไข#ไดู#แล#ว้เร !องการร�กษ์าต�อ เน !อง ห้าเห้ต�ผลที่�!ห้ายไป็ ห้ายไป็ ห้ายไป็
![Page 56: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/56.jpg)
Case 2: • ชาย 32 ป3 ทุ่ราบวาเป0น HIV with
PCP จากรพ.เอกชน ได�ร�บการร�กษาด�วย– Cotrimoxazole– ARV with d4T + 3TC + EFV– CD4 2% 41 cells/mm3
• คัร��งน#�ม็ารพ . ด�วยป1ญหา ไขึ้�เร��อร�งม็า 2 เด�อน นน . ลด ม็#เหง�.อออกกลางคั�นทุ่�กคั�น
• BW 66 kgs, T 37.8 C • Moderately pale,
hepatomegaly• Sputum AFB x 3 –ve• Serum crypto Ag –ve• LFT: ALT 91 AST 92 ALK phos
786
![Page 57: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/57.jpg)
What is the diagnosis?
1. TB2. MAC3. Fungal infections– Cryptococcosis– Penicilliosis– Histoplasmosis4. Salmonellosis5. CMV
![Page 58: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/58.jpg)
ระหวางรอผล culture เราคัวรให�การร�กษาด�วยยาอะไรด#
1. Anti-TB: HRZE2. Anti-MAC: Clarithromycin +
ETB3. Both anti-TB & MAC: HRZE +
Clarithromycin4. Both anti-TB & MAC: HRZE +
Azithromycin5. ไม็ม็#คัวาม็เห�นใดใดทุ่��งส!�น
![Page 59: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/59.jpg)
• Blood culture for bacteria: NG• Blood culture for
mycobacteria +ve for MAC
![Page 60: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/60.jpg)
Chest 1988;93:926-32. Arch Intern Med 1989;149:2201-5.Ann Intern Med 1992; 116:466-72.Lancet 1991;338:1107-9.
![Page 61: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/61.jpg)
MAC and TB
MAC (N=25)
TB (N=21)
p
Previous AIDS
12(48%)
4(19%)
0.08
Wt. Loss >10%/3 m.
20(80%)
7(33%)
0.003
Fever + pulmonary
5(20%) 13(62%)
0.009
CD4 median 8.5 28 <0.001
WBC mean 2937 6010 <0.001
Alkaline phosphatase
437 214 0.002
SGOT /SGPT Mean
86/83 54/42 0.021/0.004
J Med Assoc Thai 1998;81:893-905
![Page 62: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/62.jpg)
Clues for diagnosis of MAC
• Previous (multiple opportunistic infections)
• Severe weight loss• Less pulmonary involvement• Low CD4 cell count• Marked anemia or pancytopenia• Elevated liver enzymes (alk phos)
![Page 63: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/63.jpg)
TB Vs. MAC, which treatment?
Consider treat TB first– Newly diagnosed mycobacterial
infection; AFB +veCosider treat MAC
– Previous TB with complete treatmentConsider treat both in Patients high risk
for MAC– CD4 <50 cells/mL– HIV-RNA > 100,000 copies/mL– Previous OI– Regimen : HRZE + Azithromycin
pending culture result
![Page 64: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/64.jpg)
Mycobacterium Avium Complex
• Normal -presentation
nodular infiltrates• B/L hilar
adenopathy• Endobronchial
MAC– Unusual presentation– ? Role of hilar lymph node
erosion
![Page 65: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/65.jpg)
Disseminated Mycobacterium Disseminated Mycobacterium avium Complexavium Complex
SSx: Commonly FUO, sweating, fatigue,diarrhea, SOB, RUQ pain
PE: Generalized wasting, skin pallor, hepatosplenomegaly
DX: CXR: Nodular or cavitary infiltrates+U/S : intraabdominal node + hepatosplenomegaly HRCT: bronchiectasis or nodules* 3 sputum / bronchial wash: 3 (+) culture + 1 (-) AFB smear
OR 2 (+) culture + 1 AFB (+)* 1 bronchial wash: 1 heavily (+) AFB / culture* (-) sputum/ bronchial wash : Transbronchial or Open Lung bx
Blood culture : pancytopenia, bicytopenia
![Page 66: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/66.jpg)
Causes of stool AFB +
- pulmoanary TB, sputum AFB +- intestinal TB ( small/large bowel )- fistula from intra-abdominal TB- NTM infection in lung/GI tract
![Page 67: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/67.jpg)
MAC infectionMAC infection
• Treatment: Clarithromycin 500 mg bid PO + EMB 15 Clarithromycin 500 mg bid PO + EMB 15 mg/kg/dmg/kg/d PO until CD4 > 100 x 6 months and > 12 months treatment and asymptomatic: add the third drug when disease is severe (Rifabutin, Amikacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin)
บุ#านเราที่�!ที่�าไดู# ค อ add Amikacin, ciprofloxacin
: HAART: HAART ถ้�าไม็ได� ไงไงก�ไม็รอด ย��อไม็ไหว ถ้�าไม็ได� ARV
![Page 68: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/68.jpg)
Adverse drug reactionAdverse drug reactionAdverse drug reactionAdverse drug reaction
![Page 69: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/69.jpg)
หล�งก!นยาได� 5 ว�นผ/�ป9วยม็#อาการคั�น
ที่�านจิะดู�แลผ�#ป็7ว้ยรายน�$อย�างไร
![Page 70: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/70.jpg)
Adverse drug reactionAdverse drug reaction
Common1. peripheral neuropathy
- especially in HIV+ or alcoholic patient- prevent by adjunctive treatment with pyridoxine (vit.B6) 25-50 mg/d
2. hepatitis
3. sleepiness/lethargy
Uncommon 1. convulsion
2. pellagra
3. joint pain
4. agranulocytosis
5. skin rash
6. acute psychosis
Isoniazid ( INH )
![Page 71: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/71.jpg)
INH and neuropathies
• INH competes with vitamin B6 in its action as a cofactor in the synthesis of synaptic neurotransmitters. Resulting dose-related neurologic side effects include peripheral neuropathy, ataxia, and paresthesia.
• Neurotoxicity can be prevented by pyridoxine supplementation in most patients. The usual dose is 10 mg/day in patients who do not have high-risk features and 25-50 mg/day in those with 1 high-risk features.
• Treatment of INH-induced neuropathies with pyridoxine generally requires 100-200 mg/day
![Page 72: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/72.jpg)
High-risks for INH-induced neuropathies
• Elderly• Children • Pregnant or breastfeeding women • Alcoholics • Malnourished or chronic liver disease • Renal failure • Diabetics • HIV-positive pts
![Page 73: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/73.jpg)
Adverse drug reactionAdverse drug reaction
Common 1. anorexia, nausea,
vomiting
2. body fluid discoloration
3. hepatitis
4. reduced effectiveness of oral contraceptive pill
Uncommon• acute renal failure• thrombocytopenia• shock• flu-like symptom• skin rash• pseudomembranous colitis• hemolytic anemia
Rifampicin ( RMP )
![Page 74: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/74.jpg)
Common1. optic neuritis
Uncommon1. skin rash
2. joint pain
3. peripheral neuropathy
Adverse drug reactionAdverse drug reaction
Ethambutal (EMB)
![Page 75: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/75.jpg)
Sudden blurred, "foggy" or dimmed vision. Blind spots, particularly with central vision. Sudden loss of vision (partial or complete). Pain with eye movement in the affected eye. 92.2% of pts experienced pain, which actually preceded the visual loss in 39.5% of cases.
Sudden color blindness (red-green color blindness) Impaired night vision. Impaired contrast sensitivity
![Page 76: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/76.jpg)
Optic neuritis
• พบุว้�าถ#าไดู# ethambutol นานมากกว้�า > 2 เดู อน18% ในผ�#ป็7ว้ยที่�!ไดู#ยา > 35 mg/kg per day
5-6% ในผ�#ป็7ว้ยที่�!ไดู#ยา 25 mg/kg per day
< 1% ในผ�#ป็7ว้ยที่�!ไดู#ยา 15 mg/kg per day
• Of note, INH is the possible cause of optic neuritis ; blurred vision
![Page 77: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/77.jpg)
Common 1. joint pain/gouty arthritis due to
hyperuricemia
2. hepatitis
Uncommon 1. anorexia, nausea, vomiting
2. skin rash
Adverse drug reactionAdverse drug reaction
Pyrazinamide ( PZA )
![Page 78: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/78.jpg)
Arthritis and TB drugs
• PZA
• Ethambutol
• Quinolones
• Poncet’s disease
• Drug hypersen.(fever, rash, arthralgia)
Gouty attack and hyperuricemia
![Page 79: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/79.jpg)
Common1. ototoxicity ( hearing loss, vertigo )
2. nephrotoxicity
Uncommon1. skin rash
Adverse drug reactionAdverse drug reaction
Streptomycin
![Page 80: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/80.jpg)
If patient develops these reactions,we must never challenge again
- Hearing loss or disturbed balance SM
- Renal failure, shock or thrombocytopenia RMP
- Poor vision and poor color perception EMB
- Hepatitis PZA
- SJS / TEN / Exfoliative Dermatitis Any drugs
![Page 81: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/81.jpg)
Management of Management of skin itching/minor drug rashskin itching/minor drug rash
1.Exclude other obvious causes
2 try treatment with antihistamine
3 continue anti-TB treatment
4 closed observation
![Page 82: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/82.jpg)
Management of major drug rash
1 . ห้ย�ดูยาที่�กต�ว้2. try treatment with antihistamine and topical
steroid
3. รอจินผ !นห้ายแล#ว้จิ/งพ�จิารณาให้#ยาให้ม� ที่�ละชน�ดู4. if reaction is severe [ Stevens-Johnson
syndrome, exfoliative dermatitis, toxic epidermal necrolysis ], supportive treatment is essential and systemic steroid may be helpful.
![Page 83: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/83.jpg)
Reintroduction of anti-TB drugs following drug rash
Drug Day 1 Day 2 Day 3
INH 50 mg 300 mg 300 mg
RMP 75 mg 300 mg full dose
PZA 250 mg 1 g full dose
EMB 100 mg 500 mg full dose
SM 125 mg 500 mg full dose
World Health Organization. TB/HIV A Clinical manual. Second edition.http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241546344.pdf
![Page 84: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/84.jpg)
Desensitization::1 start desensitization with a tenth of normal
dose2 increase dose by a tenth of normal dose each
day3 until patient has the full dose on the tenth day4 while carrying out desensitization, give the
patient 2 anti-TB drugs that he/she has not had before
![Page 85: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/85.jpg)
หญ!ง 55 ป3 นน. 45 kg ว!น!จฉั�ยว�ณโรคัปอด sputum smear positive ร�กษาด�วย isoniazid 300 mg/d, rifampicin 450 mg/d, pyrazinamide 1,250 mg/d, และ ethambutol 800 mg/d กอนนอนว�นละคัร��ง ตรวจ antiHIV +ve
หล�งก!นยาได� 1 ส�ปดาห� อาการทุ่�.วไปด#ขึ้��น แตม็#คัล�.นไส� อาเจ#ยน ทุ่�กคัร��งหล�งร�บประทุ่านยาว�ณโรคั ไม็ม็#คัวาม็ผ!ดปกต!อ�.น คัวรทุ่*าอยางไร
1. แบงยาร�บประทุ่านเป0น 3 ม็��อหล�งอาหาร2. Reassure, ให�ยาแก�อาเจ#ยน, ร�บประทุ่านยาหล�งอาหาร3. หย�ดยาทุ่��งหม็ดจนกวาอาการจะด#ขึ้��น คัอย challenge ยาใหม็4. หย�ด isoniazid, rifampicin, and pyrazinamide5. เปล#.ยนยาเป0น streptomycin, ofloxacin,
ethambutol
![Page 86: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/86.jpg)
หญ!ง 55 ป3 นน. 45 kg ว!น!จฉั�ยว�ณโรคัปอด ม็#อาการคัล�.นไส� อาเจ#ยนหล�งได�ยา anti-TB drugs (H300, R450, Z1,250, E800). ตอม็าม็#ปวดกล�าม็เน��อ เพล#ย เปล#�ยไม็ม็#แรงม็ากขึ้��นLFT : Total/direct bilirubin 3.2/1.7 mg/dL, SGOT/SGPT 225/180 U/L (<40) , alkaline phos. 200 U/L (<115) ทุ่านจะทุ่*าอยางไร1. Discontinue isoniazid2. Discontinue rifampicin3. Discontinue all drugs4. Decrease pyrazinamide to 1,000 mg/d5. Switch streptomycin, ofloxacin, ethambutol
![Page 87: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/87.jpg)
Risk factors for Anti-TB drugs
Induced Hepatitis 1. Advanced age
2. Alcoholism
3. Previous significant liver
abnormalitis
4. HBV, HCV, HIV infection
5. Malnourish
![Page 88: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/88.jpg)
Recommendation
• อธิ!บายผลขึ้�างเคั#ยงยาและว!ธิ#ปฏิ!บ�ต!ทุ่�กคัร��งกอนเร!.ม็ยา• หล#กเล#.ยง alcohol และ hepatotoxic agents • Baseline LFT ในผ/�ป9วย high risk• Normal or near normal: repeat if symptomatic
or every 2-4 weeks during the first 8 weeks • Abnormal: close observe, repeat if
symptomatic or twice weekly during the first 2 weeks and then every 2-4 weeks during the next 6 weeks
• ระว�ง ป1ญหา viral and alcoholic hepatitis เก!ดรวม็ด�วย
![Page 89: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/89.jpg)
Recommendation• Close follow-up in case suspected of TB
hepatitis (infiltrative pattern of LFT)• Criteria for diagnosis
• Elevation of liver enzymes > 3 times with symptoms
• Elevation of liver enzymes > 5 times without symptoms
• หากเก!ด hepatitis ต�องช�.งน*�าหน�กระหวางคัวาม็ร�นแรงขึ้องโรคั และคัวาม็ผ!ดปกต!ขึ้องต�บ วาคัวรจะหย�ดยาหร�อให�การร�กษาตอไปด�วยยาทุ่#.ม็# hepatotoxic น�อยกวา (ethambutol, quinolones, aminoglycosides)
• Isolate hyperbilirubinemia or cholestasis ม็�กเก!ดจาก rifampicin
![Page 90: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/90.jpg)
Recommendation• When symptom s subside and enzymes < 2
times with total bilirubin < 1.5 mg/dL, drug challenging
• R : 150 300 450 mg/d, wait for 3 d
• H : 100 200 300 mg/d, wait for 3 d
• Z : 250 500 1,000 mg/d• Add E when completely challenge and recount
as first treatment day• Alternative regimen
• 6 RZE • 2 SHRE / 6 HR• 2 HRE / 7 HR• 2 HZE / 10 HE• 2 SH(O)E/ 16 H(O)E
![Page 91: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/91.jpg)
H R ZDay 1 50
Day 2 100
Day 3 150
Day 4 200
Day 5 300
Day 6 300 150
Day 7 300 300
Day 8 300 300
Day 9 300 450
Day 10 300 450
IF success
No more PZA ?
![Page 92: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/92.jpg)
Management of symptomatic Management of symptomatic drug-induced hepatitis drug-induced hepatitis
- ห้ย�ดูที่�กต�ว้ถ#าจิ�าเป็-น แต�สุ�ว้นให้ญ�เป็-น PZA,INH (>3x-5x)
- TB/DB ข/$นอย�างเดู�ยว้ ห้ย�ดูแต� RFP
- use EMB + SM + Quinolones for TB treatment
- เร�!มยาให้ม�เม !อ hepatitis ดู�ข/$นและห้ายเห้ล องแล#ว้ AST/ALT < 3x, howeverhowever, PZA is not recommend , PZA is not recommend
- closed F/U clinical symptoms and liver function test
![Page 93: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/93.jpg)
ก�อนเร�!มยาว้�ณโรค คว้รตรว้จิ LFT ก�อนที่�กราย
ถ#าตรว้จิพบุว้�าม�ต�บุอ�กเสุบุอย��ก�อน คว้รที่�าอย�างไรสุาเห้ต�ต�บุอ�กเสุบุที่�!พบุในคนไข# HIV+ve
1.Alcohollic hepatitis
2.Extrapulmonary TB or disseminated TB
3.Drug induced (Herb)
4.Viral infection (คว้รตรว้จิ HBsAg, AntiHCV )
![Page 94: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/94.jpg)
ถ#าสุาเห้ต�จิาก extrapulmonary TB
อาการไม�ร�นแรง 2HRZS ต�ดูตามอาการ + LFT ที่�ก 5-7 ว้�น- ถ#าดู�ข/$นใช#สุ�ตรระยะสุ�$น HRZE ไดู#
- ถ#าไม�ดู�ข/$น ห้ล�กเล�!ยง Z + R
ข/$นอย��ก�บุคว้ามร�นแรง
![Page 95: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/95.jpg)
ถ#าเป็-นจิากไว้ร�สุบุ� และม�อาการต�บุอ�กเสุบุขณะน�$น
• ห้ล�กเล�!ยงสุ�ตรที่�! PZE + RFP + INH ( แล#ว้แต�คว้ามร�นแรง)
• อาจิใช# S + O แที่นในช�ว้ง 2 เดู อนแรก คว้รไดู# 4 ต�ว้
• ต�ดูตามอาการ + LFT ที่�ก 5-7 ว้�น
![Page 96: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/96.jpg)
ยาร�กษาว�ณโรคักวนต�บและกวนสายตาได�
คว้รถามผ�#ป็7ว้ยที่�กคร�$งที่�!มาพบุอย�างน#อย ๒ ข#อ • สุ�ป็5สุสุาว้ะเป็-นอย�างไร • อ�านห้น�งสุ อพ�มพ�เห้ม อนป็กต�ห้ร อไม�
อาการข#างเค�ยงอ !นอาจิเก�ดูข/$นไดู# เช�น • ม อเที่#า ชา • ป็ว้ดูข#อ
การถามผ�#ป็7ว้ย ช�ว้ยให้#คว้ามสุ�มพ�นธ์�และคว้ามร�ว้มม อ ดู�ข/$น
![Page 97: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/97.jpg)
Acneiform eruption
ThiacetazoneIsoniazidRifampicin
![Page 98: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/98.jpg)
Fixed dose combinations: a concern
ป็5จิจิ�บุ�น บุ�ตร UC เป็ล�!ยนยาว้�ณโรค ให้#เป็-นยาเม.ดูรว้ม -fixed dos e combinations ( FDCs) ตาม recommended ของ
องค�การอนาม�ยโลก (WHO and IUATLD)
เพราะ FDCs ง�ายต�อการร�บุป็ระที่านและจิ�ดูการยา ซ/!งน�าจิะที่�าให้#เก�ดูการดู $อยาว้�ณโรคลดูลง และผ�#ป็7ว้ยก.จิะไม�สุามารถเล อกก�นยาเฉัพาะบุางต�ว้ไดู# ซ/!งที่�าให้#เป็-นการไดู#ยา monotherapy
![Page 99: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/99.jpg)
Fixed dose combinations: a concern
Trade name
Generic name
Tablets for
patient > 50 kg
Cost per day
(baht)
Rifinah150Rifinah300
Rifam150/INH100Rifam300/INH150
3-4 tabs2 tabs
8.25 x 4
Rimactazid300/150Rimactazid150/75
Rifam300/INH150Rifam150/INH75
2 tabs4 tabs 8.75 x 4
RifampyzidRifater
Rifam120/INH80/PZA250mgRifam120/INH80/PZA250mg
4 tabs+(ETB 2)
Rifafour e-275
Rifam150/INH75/PZA400/ ETB275 mg
4 tabs
Rimstar4-FDC
Rifam150/INH75/PZA400/ ETB275 mg
4 tabs
![Page 100: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/100.jpg)
FDC: problem’s
• ต#องการคว้ามม�!นใจิของระดู�บุ bioavailability ของ rifampicin
• ที่�าไมจิ/งพบุ side effect ที่�!เพ�!มมากข/$นในยามเม.ดูรว้มยา? –คล !นไสุ#, อาเจิ�ยนมากข/$นกว้�าแยกยาเม.ดู
• More expensive -- for national TB control programme
• Use in special situations• ห้ากพบุผลข#างเค�ยงยา คว้รจิะให้#ยาชน�ดูแยกเม.ดูก�อน
![Page 101: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/101.jpg)
![Page 102: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/102.jpg)
Definition
• MDR-TB ( Multi-drug resistant TB ) : ว้�ณโรคดู $อยาอย�างน#อย 2 ขนานที่�!สุ�าค�ญค อ INH และ RMP โดูยอาจิม�การดู $อยาชน�ดูอ !นๆร�ว้มดู#ว้ยห้ร อไม� ก.ไดู#
• XDR –TB ( Extensively drug resistant TB ) ห้มายถ/ง ผ�#ป็7ว้ย MDR-TB และดู $อต�อยา fluoroquinolone : Ofloxacin และ ยาฉั�ดู second line อย�างน#อย 1 ขนาน ( Kanamycin ,capriomycin ห้ร อ Amikacin )
![Page 103: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/103.jpg)
Definition
• Primary drug resistance (Drug resistance in new cases )
• Acquired drug resistance (Drug resistance in previously treated cases )
![Page 104: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/104.jpg)
Multi-drug resistant TB (MDR-TB)
TB strain is resistant INH+RFP Second line drugs are used longer period7% พบุใน HIV คนที่�!ว้ไป็ <3%
Extreme-drug resistant TB (XDR-TB)
TB strain is resistant first line as well as three or moresecond line drugs
Early death 2006 53 pts in Kwa Zulu Natal : 52 died in 25 days
![Page 105: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/105.jpg)
แนวปฏิ!บ�ต!ในการว!น!จฉั�ยและร�กษาผ/�ป9วยว�ณโรคัด��อยาแหงชาต!
การค#นห้าผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�โอกาสุดู $อยาว้�ณโรคห้ลายขนาน1 .ผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�โอกาสุดู $อยาว้�ณโรคห้ลายขนานก�อน
ร�กษ์า – ผ�#ป็7ว้ยว้�ณโรครายให้ม�ที่�!ต�ดูเช $อเอชไอว้�– ผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�ป็ระว้�ต�การสุ�มผ�สุก�บุผ�#ป็7ว้ย - MDR TB– ผ�#ป็7ว้ยในกล��มเสุ�!ยงอ !นๆ เช�น : ผ�#ป็7ว้ยในพ $นที่�!
ชายแดูนที่�!ม�คว้ามช�กของ MDR-TB สุ�ง ผ�#ป็7ว้ยในเร อนจิ�า เบุาห้ว้าน แผลโพรงขนาดูให้ญ� ด�งน��นเม็�.อพบผ/�ป9วยสงส�ยว�ณโรคัด�งน��นเม็�.อพบผ/�ป9วยสงส�ยว�ณโรคั
ด��อยา ให�สงเสม็หะทุ่*า ด��อยา ให�สงเสม็หะทุ่*า culture culture and drug susceptibility and drug susceptibility test ( DST) test ( DST) ทุ่�กรายทุ่�กราย
สงเพาะเช��อทุ่�กราย
![Page 106: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/106.jpg)
แนวปฏิ!บ�ต!ในการว!น!จฉั�ยและร�กษาผ/�ป9วยว�ณโรคัด��อยาแหงชาต!
2. ผ�#ป็7ว้ยม�โอกาสุดู $อยาว้�ณโรคห้ลายขนาน ระห้ว้�างการร�กษ์า– ผ�#ป็7ว้ยล#มเห้ลว้ต�อระบุบุยา CAT1 – ผ�#ป็7ว้ยล#มเห้ลว้ต�อระบุบุยา CAT 2– ผ�#ป็7ว้ย Treatment after default ผลเสุมห้ะเป็-นบุว้ก– ผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�ป็ระว้�ต�เคยไดู#ร�บุการร�กษ์ามาก�อนห้ลายคร�$ง และร�บุ
ป็ระที่านยาไม�สุม�!าเสุมอ3. ผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�โอกาสุดู $อยาว้�ณโรคภ์ายห้ล�งร�กษ์าครบุห้ร อ
ร�กษ์าห้ายแล#ว้ โดูยเฉัพาะเม !อม�การกล�บุเป็-นซ�$าเม !อห้ย�ดูยาห้ล�งจิากห้ายแล#ว้ไม�เก�น 6 เดู อน
![Page 107: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/107.jpg)
การคว้บุค�มว้�ณโรคดู $อยาที่�!ดู�ที่�!สุ�ดูค อ การร�กษ์าผ�#ป็7ว้ยให้ม�ให้#ห้ายที่�กรายต#องสุ�#!
![Page 108: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/108.jpg)
Is wearing a surgical mask acceptable?
Answer: No. Recent research has shown that many surgical masks do not do a good job of removing all TB bacteria. Some surgical masks fit so poorly that they provide very little protection from any airborne hazard.Only NIOSH-certified respirators should be worn for TB protection. A surgical mask is not a respirator.
NIOSH. A respiratory protection guide for heathcare workers 1995 pp.5
![Page 109: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/109.jpg)
CASE 4 F 33 yr TB LN พย. 50 AFB +ve Anti HIV + ve CD4 31 (2%) ห้ล�งก�นยาว้�ณโรค 4 เดู อน start
3TC/d4T/EFV ต�$งแต�กพ. 51 ม�ค. 51 น�ดูต�ดูตามอาการก�นยาไดู#ดู�
ไม�ม�ป็5ญห้า กค. 51 CD4 19 (1%) VL 5,270 copies Resistant : no evidence of
resistant
แป็ลผลว้�าไงดู� A.ไม�ดู $อก.ดู�แล#ว้ไง ก�นยา
ต�อB.ดู $อช�ว้ร� แลป็ผ�ดู สุ�ง
ให้ม�ดู�กว้�าC.ไม�ร� # สุ�ง consult อ.พร
พ�ศดู�กว้�า
![Page 110: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/110.jpg)
![Page 111: เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/56815a0c550346895dc75704/html5/thumbnails/111.jpg)
CLUE ในการสุ�งเกตคนไข#ดู $อเร.ว้เก�นไป็ ก�นยาไม�ม�อาการข#าง
เค�ยงVL จิากต�!าๆ VL < 50
copies สุ�งข/$นมากะที่�นห้น
รายน�$ไม�ก�นยาค�ะห้�นไป็ก�น
สุม�นไพร .. คนข#างบุ#านแนะน�า