ФГУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития России

ВОПРОСЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВО ФТИЗИАТРИИ

Айзиков Д.Л., Яблонский П.К., Кечаева Н.В., Кондакова М.Н., Галкин В.Б.,

г.Санкт-Петербург 2011 год

Необходимость оценки эффективности использования уже имеющихся лекарственных ресурсов:

Большое количество пациентов, нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов

Ограниченные ресурсы здравоохранения

Динамика количества выявленных больных, в том числе с МЛУ

90000

95000

100000

105000

110000

115000

2007год 2008год 2009год0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Абсолютное числовпервые выявленных больных (Ф7-ТБ)

Абсолютное числобольных с МЛУ, средивпервые выявленных больных (Ф7-ТБ)

Цель оптимизация планирования и

ресурсного обеспечения химиотерапии во фтизиатрии путем разработки и внедрения новых методик расчета потребности ЛС

Задачи 1. Представить особенности планирования

лекарственного обеспечения на примере 6 субъектов РФ входящих в Уральский федеральный округ

2. Показать экономические издержки, возникающие при существующем методе планирования расходов на лекарственное обеспечение на примере УФО

3. Определить возможные пути оптимизации лекарственного обеспечения во фтизиатрии.

Материалы и методы

разработаны для заполнения формы, позволяющие получить взаимосвязанную информацию о:количестве больных, получающих

химиотерапию по соответствующему режиму в 2010 году, которые продолжат лечение в 2011 году с учетом длительности лечения в интенсивную фазу и в фазу продолжения

ХТ Больные туберкулезом Категория ТВ Интенсивная фаза (сут.)

Фаза продолжения (сут.)

1Новые случаи: Больные КУБ(+) и (или) распространенные (тяжелые) формы ТБ.

60+30HRZE/S

120/1804 HR

4 H3R3

2аЛечение после перерываРецидивы заболевания при не высоком риске МЛУ.

60 HRZES+ 1HRZE

150 5 HR E

5 H3R3 E3

2б

Впервые выявленные больные с высоким риском ЛУ (контакт с больными МЛУ). Неудача лучения прогрессирование процесса на фоне лечения.

90 HRZE (Pt) (Cap)/(K)(F)

1501,2a,4

3

Новые случаи с КУБ(-) мазком и малые (ограниченные), не осложненные формы ТБ. ТБ у детей с КУБ (-) . Не тяжелые формы внелегочного ТБ, без осложнений

60(90) HRZE/S

HRZE

120/180 4 HR/4 H3R3

6HE

4

Больные с МЛУ 180 min 5 dr.

Z E Pt Cap/ K F

Rb,Cs,Pass

360 min 3 dr.E Pt F

Rb,Cs,Pass

Количество пациентов получающих ХТ в 2010 году(на примере одного из субъектов РФ )

Режимы ХТ

количество больных зарегистрированных в 2010году, которые будут продолжать лечение в 2011 году

Длительность терапии (сутки лечения)

пациенты интенсивная фаза фаза продолжения лечения

1 режим ХТ 294 5880 23520

2А режим ХТ 124 2480 9920

3 режим ХТ 315 6300 25200

Химиопрофилактика 2688 80640 0

Противорецидивные курсы 848 25440 0

Тест-терапия 92 2760 0

Лечение осложнений иммунизации

7 420 0

2Б режим ХТ 140 2800 11200

4 режим ХТ 46 920 5520

ИТОГО 4554 127640 75360

Материалы и методы Получить информацию о

прогнозируемом количестве вновь выявленных больных нуждающихся в лечении по соответствующему режиму химиотерапии в 2011 году с учетом длительности лечения в интенсивную фазу и в фазу продолжения

Предполагаемое количество впервые выявленных больных нуждающихся в ХТ в 2011 году(на примере одного из субъектов РФ )

Режимы ХТ

Предполагаемое количество впервые

выявленных больных, с учетом роста случаев МЛУ, которые будут получать лечение в

2011 году

Длительность терапии (сутки лечения)

пациенты интенсивная фаза фаза продолжения лечения

1 режим ХТ 300 18000 36000

2А режим ХТ 130 7800 15600

3 режим ХТ 320 19200 38400

Химиопрофилактика 2000 120000 0

Противорецидивные курсы 900 54000 0

Тест-терапия 160 4800 0

Лечение осложнений иммунизации 8 480 0

2Б режим ХТ 170 10200 30600

4 режим ХТ 75 4500 14250

ИТОГО 4063 238980 134850

Материалы и методы Получить информацию об общем

количестве больных и длительности лечения в интенсивную фазу и фазу продолжения по соответствующим режимам химиотерапии в 2011 году, с учетом лиц, которым начата терапия в 2010 году

Итоговое количество больных

Режимы ХТ

общее количествобольных

в 2011 году

Длительность терапии (сутки лечения)

пациенты интенсивная фаза

фаза продолжения лечения

1 режим ХТ 594 23880 595202А режим ХТ 254 10280 255203 режим ХТ 635 25500 63600Химиопрофилактика 4688 200640 0Противорецидивные курсы 1748 79440 0

Тест-терапия 252 7560 0Лечение осложнений иммунизации 15 900 0

2Б режим ХТ 310 13000 418004 режим ХТ 350 5420 19770

ИТОГО 8846 366620 210210

Предложено провести расчет длительности лечения больным продолжающим терапию

Пример: Предположительно в 2010 году получало терапию по первому режиму 200

человек. Из них продолжат терапию в 2011 году 15 человек. Из них 5 человек будут продолжать интенсивную фазу лечения (складываем оставшиеся сутки для каждого пациента); 10 человек будут получать лечение в фазе продолжения терапии. Складываем оставшиеся количество суток лечения для каждого из 10 больных и к этой сумме прибавляем количество суток необходимых для лечения каждого из 5 больных в фазу продолжения лечения

Предложено провести расчет длительность лечения запланированных к лечению впервые выявленных больных

Пример: Предположительно в 2011 году будут получать терапию по первому режиму

200 человек, умножаем 200 человек на 90 суток =18000 суток (интенсивная фаза); 200 человек умножаем на количество суток лечения для одного пациента в фазу продолжения терапии 200 х 120=24000 суток

Материалы и методы

«Расчет потребности в ПТП» Данные:

остаток ПТП на конец календарного года, потребность в ПТП на запланированное

количество больных с учетом длительности терапии

планируемые закупки ПТП за счет средств субъектов РФ на 2011 год

«Расчет потребности в ПТП»на примере одного из субъектов РФ (УФО)

МНН

остаток на конецгода

(таблетки/капсулы/флаконы/саше/

грамм)

Потребность в ЛС с учетом общего количества больных и дней лечения в

2011 году

Планируемые закупки за счет средств субъектов РФ (ЛПУ, Муниципальный бюджет, Региональный бюджет)

ИТОГОВАЯПОТРЕБНОСТЬ

Рифампицин 150мг 83960 1240454 0 1156494

Изониазид 300 мг 86750 1289255 0 1202505

Пиразинамид 500мг 37700 897649 0 859949

Этамбутол 400 мг 37100 1326602 0 1289502

Этамбутол 800 мг 0 0 0 0

Изониазид 10% 5мл.№10 0 300000 0 300000

Стрептомицина сульфат 1,0 0 28129 0 28129

Канамицина сульфат 1,0 11850 0 0 11850

Канамицина сульфат 0,5 0 0 0 0

Капреомицин 0,5 0 0 0 0

Капреомицин 1,0 8500 0 0 8500

Метод контроля

Длительность терапии всех режимов подразумевающие назначение рифампицина - 496840 суток

496840 х 4 (количество капсул рифампицина в сутки )= 1983760 капсул

виды терапии

Длительность терапии (сутки лечения)

суммарное количество суток

терапии интенсивная фазафаза продолжения

лечения

1 ХТ 23880 59520 834002А ХТ 10280 25520 358003 ХТ 25500 63600 89100Хим. Проф. 200640 0 200640Против. Рецидив. 79440 0 79440Тест-терапия 7560 0 7560Лечение осложнений вакцинации 900 0 9002Б режим ХТ 13000 41800 548004 режим ХТ 5420 19770 25190

ИТОГО 366620 210210 576830

Для конференции, проведен выборочный анализ данных по предложенным формам субъектам РФ включенных в Уральский федеральный окург.

Данные субъектами РФ представлены в НИИФ в декабре 2010 года

! таблицы сконструированы таким образом,

что они позволяют лицу, заполняющему формы самостоятельно, рассчитать количество суток лечения в фазу продолжения ХТ по любому режиму.

электронные таблицы позволяли оператору в расчете рассчитывать длительность терапии в некорректной форме: химиопрофилактика, противорецидивное лечение, тест-терапия, 2 «Б» режим.

Противотуберкулезные учреждения УФО планируют в 2011 году обеспечить противотуберкулезными препаратами в общей сложности 82326 человек.

По данным, предоставленным в декабре 2010 года в ФГУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития РФ в рамках подготовки к реализации ФЦП и ПНП «Здоровье»

режимы ХТ Курганская область

Свердловская область

Тюменскаяобласть

Челябинская область

Ханты-Мансийский АО Итого

1 режим химиотерапии 594 3600 780 2221 1032 8227

2А режим химиотерапии 254 435 258 611 198 1756

3 режим химиотерапии 635 1404 760 378 288 3465

Химиопрофилактика 4688 19440 3600 7710 4747 40185

Противорецидивные курсы 1748 7000 1350 2415 189 12702

Тест-терапия 252 10150 390 330 249 11371Лечение осложнений иммунизации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М

15 26 7 9 13 70

2Б режим 310 970 340 858 322 2800

4 режим химиотерапии (МЛУ) 350 450 371 385 194 1750

Итого 8846 43475 7856 14917 7232 82326 Видно, что основная группа пациентов, которым будет назначено

медикаментозное воздействие – 64258 человека – это лица получающие химиопрофилактику, противорецидивные курсы, пробное лечение.

Оставшимся 18068 пациентам запланировано лечение по всем другим режимам ХТ

79% пациентов, получающих ПТП – лица из 0,III,IV,VI группы ДУ

Среди лиц которым запланировано в 2011 году назначение ПТП - 79% это пациенты из 0, III,IV,VI группы ДУ (химиопрофилактика, противорецидивные курсы, пробное лечение) пациенты получающие все остальные режимы ХТ составляют 21%

Было принято решение подвергнуть анализу предоставленные субъектами РФ (УФО) данные о 0, III,IV,VI группе ДУ на предмет экономических издержек.

Экономическая обоснованность применения других режимов нами в данном докладе не обсуждается

10%2%4%

0% 3% 2%

79%

1 режим ХТ 2А режим ХТ 3 режим ХТ ДУ группа 0,III,IV,VI Лечение осложнений иммунизации 2Б режим ХТ 4 режим хХТ

Структура планируемых назначений лицам из 0, III,IV,VI групп ДУ в 2011 г в Свердловской области

19440

7000

10150

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

числ

о па

циен

тов

Химиопрофилактика Противорецидивные курсы Пробное лечение

Структура планируемых назначений лицам из 0, III,IV,VI групп ДУ в 2011 г в Челябинской области

7710

2415

330

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

числ

о па

циен

тов

Химиопрофилактика Противорецидивные курсы Пробное лечение

Длительность тест-терапии относительно длительности лечения лиц из III,IV,VI групп ДУ

0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000

Курганская область

Свердловская область

Тюменская область

Челябинская область

Ханты-Мансийский автономный округ — Югра

длительностьтест-терапии

длительностьтерапии в III,IV,VI группДУ

Тест-терапияназначение тест-терапии предназначенной для лечения в 0 группе ДУ по сравнению с режимами терапии в III, IV,VI группах ДУ

6688

36590

5340

10455

5181

252

10150

390

330

249

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000

Курганская область

Свердловская область

Тюменская область

Челябинская область

Ханты-Мансийскийавтономный округ —

Югра

субъекты РФ (УФО)

число пациентов

общее количество лиц, запланированных для получения ПТП 1 ряда 11371 человек

Тест терапия- 653520 общее количество суток проведения терапии по представленным расчетам субъектами РФ (УФО)

Название субъекта РФ

Общее количество лиц запланированных к получению ХТ в 0, III,IV,VI группах ДУ

Запланирована тест-терапия(количество пациентов)

Запланировано количество суток лечения натест-терапию

Курганская область 6688 252 7560

Свердловская область 36590 10150 581250

Тюменская область 5340 390 22500

Челябинская область 10455 330 19800

Ханты-Мансийский авт. округ — Югра 5181 249 22410

Итого 64254 11371 653520

Продолжительность тест-терапии в расчете на одного пациента

3057 58 60

90Ку

рган

ская

обл

...С

верд

ловс

кая

...Тю

мен

ская

обл

...Че

ляби

нска

я об

...Ха

нты-

Ман

сийс

к..

среднее количество суток, запланированное на одного пациента в 2011 году (УФО)

Исходя из того, что пациенты, которым запланировано проведение пробного лечения, должны получать терапию аналогичную первому режиму, то стоимость запланированного курса лечения (суммарная длительность - 653520 суток) составит 10673900 рублей Затраты на приобретение рифампицина, изониазида,

пиразинамида и этамбутола, исходя из рассчитанных субъектами УФО суток лечения составят:

H- 217580 рублей (2 капсулы в день по 0,5 рубля = 1 рубль в день х 653520 суток запланированного лечения) ;

R – 3921120 рублей (4 капсулы в день по 1,5 рубля = 6 рублей в день х 653520 суток запланированного лечения);

Z – 2614080 рублей (4 капсулы в день по 1 рублю = 4 рубля в день х 653520 суток запланированного лечения);

E–3921120 рублей (4 капсулы в день по 1,5 рубля = 6 рублей в день х 653520 суток запланированного лечения).

Расчет стоимости 1 режима ХТ

Курганскаяобласть Свердловская

область

Тюменскаяобласть

Челябинскаяобласть

Ханты-Мансийский

АОИтого

интенсивная фаза

(суток лечения)23880 144000 38700 113760 92880 413220

фаза продолжения

(суток лечения)59520 390000 61200 114840 185700 811260

ИТОГО 83400 534000 99900 228600 278580 1224480

Расчет стоимости рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола, исходя из рассчитанных субъектами УФО 413220 суток лечения, в интенсивную фазу 1 режима ХТ производится аналогично расчету стоимости тест-терапии

Сопоставление стоимости Издержки на тест-терапию становятся сопоставимы с 1 режимом ХТ

только при закупке лекарств на полную схему терапии!

Расчет стоимости ПТП 1 ряда фазу продолжения произведен аналогично предыдущим расчетам (рассчитывалась стоимость препаратов H,R)

Количествобольных, получающих тест-терапию

Длительность и стоимость тест-терапии

Количество больных, получающих 1 режим ХТ

Длительность и стоимость лечения больных,

получающих 1 режим ХТ

интенсивная фаза фаза продолжения

11137 человек

653520суток лечения 8227 человек 7024740 руб. 5678820 руб.

10673900 руб. 413220 суток лечения

811260 суток лечения

стоимость ПТП 1 ряда в тест-терапии дороже, чем при интенсивной фазе 1 режима ХТ!Сопоставление издержек на приобретение ПТП для лечения 11137 пациентов получающих тест-терапию в течении 653520 суток и лечения в

интенсивную фазу 1 режима ХТ 8227 пациента в течение 413220 суток

10673900

7024740

0

2000000

4000000

6000000

8000000

10000000

12000000

тест терапия интенсивная фаза1 режим ХТ

группы больных

рубл

и

затраты на приобретение ЛС

Сопоставление издержек на приобретение ПТП для лечения 11137 пациентов получающих тест терапию в течении 653520 суток и лечения в интенсивную фазу и фазу продолжения 1 режима ХТ 8227 пациента в течение 1224480 суток лечения

1067390012703560

100000

3100000

6100000

9100000

12100000

15100000

тест терапия первый режим ХТ

затраты

К вопросу употребления термина «тест-терапия» Издержки на проведение запланированной

«тест-терапии» сопоставимы затратам на лечение запланированного количества больных по первому режиму

Избыточное применение тест-терапии в Свердловской области, указывает на проблемы в верификации или регистрации диагноза ТБ

Какова эффективность проводимой тест-терапии?

Эффективность проводимой тест-терапии Курганская область (ф.№33, 2009 год)

Группа ДУ «0» получавшая тест-терапию составила: 151 взрослых 59 детейДиагноз активного туберкулеза подтвержден: 37 взрослых 4 детейЧастота назначения ПТП 1 ряда ЛС в 75,5 % у взрослых и в

93 % у детей была не оправданной Однако на 2011 запланировано провести в Курганской области

тест-терапию 252 пациентам

Эффективность проводимой тест-терапии Свердловская область (ф.№33, 2009 год)

Группа ДУ «0» получавшая тест-терапию составила: 653 взрослых 428 детей Диагноз активного туберкулеза подтвержден: 205 взрослых 32 детей Частота назначения ПТП 1 ряда ЛС в 68,6 % у взрослых и в

92,5 % у детей была не оправданной Однако на 2011 запланировано провести в Свердловской

области тест-терапию 10455 пациентам

Коррекция плана заказа ПТП на тест-терапию

Какой удельный вес пациентов, у которых тест-терапия подтверждает диагноз активного туберкулеза?

Учитывая, что им уже запланированы ПТП на полный курс лечения, это количество больных необходимо изъять из расчета потребности в ПТП для «тест-терапии»

Затраты на приобретение ПТП для медикаментозного воздействия на 0, III,IV,VI группах ДУ

Тест-терапия 10673900 рублей Химиопрофилактика 6185490 рулей

(расчет стоимости ПТП производился аналогично) Противорецидивные курсы 4808370

(расчет стоимости ПТП производился аналогично)

Итого стоимость медикаментозного воздействия на группы учета составит 17340227 рублей !

Самым дорогим в структуре закупок, несмотря на меньшее количество дней лечения, становятся препараты для тест-терапии!

Соотношение затрат и длительности терапии в группах риска

02000000400000060000008000000

1000000012000000

Химиопроф...

Противорец...

Пробное ле..

.

стои

мос

ть

05000001000000150000020000002500000

длит

ельн

ость

тер

апии

стоимоть птп общее количество суток

Запланированные потери! стоимость препаратов для тест терапии составит

10 673 900 рублей

чем чаще субъект использует тест-терапию, тем выше частота неэффективного использования ПТП

с учетом частоты безрезультативного применения тест-терапии ожидается неэффективное использование 7,5 миллионов рублей

(70% от затрат на приобретения ПТП для тест терапии! )

В нарушение традиции!

Принято делать выводы, но мы поставим Принято делать выводы, но мы поставим вопросы:вопросы:

Какова ценность тест-терапии с позиции клинико-экономического анализа?

Как можно рационально использовать неэффективно потраченные ресурсы?

Может быть на внедрение и освоение современных высоко чувствительных и высоко специфических методов диагностики? (СКТ, ЯМР, Бактек, ПЦР и др. )

Как учесть стоимость нежелательных реакций и не до конца изученных последствий от применения агрессивной химиотерапии у пациентов, у которых диагноз активного туберкулеза не подтвердился?

Спасибо за внимание!

adl@spbniif.ru