血管外科的发展-- 开放与腔内两手都要硬

中山大学附属第一医院血管外科中山大学血管外科研究中心

王深明

一、血管外科发展趋势

20c 早期 : 自体静脉重建动脉、动脉内膜切除术、自体静

脉股腘旁路术、大隐静脉抽剥术

20c 中后期：腹主动脉瘤切除并人工血管置换术、

EVAR 、 TEVAR

21c 早期： 新型腔内器械、小口径生物型人工血管

● 近代血管外科三个阶段

“ 腔内血管外科” 概念的提出

Frank J. Veith 预测：到 2015 年， 65-95% 的血管外

科开放手术会被腔内手术取代

血管外科已经进入腔内时代！

● 腔内时代

开放与腔内是左右手的关系

二者相辅相成、缺一不可要两手抓，两手都要硬

● 开放与腔内并重

腔内的重要性毋庸置疑

开放技术似有被冷落的趋势

应重视开放手术技术

在掌握好基本技术的基础上发展腔内

● 重视开放手术基本技术

二、开放手术

● 目前主要靠开放手术治疗的部分血管疾病

＊ A 型主动脉夹层：目前开放手术为首选治疗

IRAD 研究：纳入 6 国 18 中心 682 例 A 型夹层

开放手术住院死亡率 23.9% ，药物 58.1%

Rampoldi V, Ann Thorac Surg 2007; 83: 55–61.

＊ 静脉内平滑肌瘤病

子宫平滑肌瘤病累及血管及下腔静脉，临床常称之为静脉内平滑肌瘤病

手术治疗为首选，彻底切除肿瘤是防止复发的关键

为完整切除肿瘤，有时需要切除部分或全部下腔静脉，需要出色的血管重建技术

＊ 颈动脉狭窄

＊ 破裂型腹主动脉瘤（ rAAA ）

● 开放与腔内未分优劣的部分血管疾病

＊ 颈动脉狭窄

目前已发表的多中心 RCT 有 5 个：

Wallstent ：纳入 217 例后被终止，因 CEA 优于 CAS 达到显著差异

CAVATAS ： 30 天死亡、中风率相当，但 CAS 一年再狭窄率较高

SAPPHIRE ：死亡、中风率相当，病例少，设计缺陷，诟病颇多

EVA-3S ：纳入 527 例后被终止，因 CEA 优于 CAS 达到显著差异

SPACE ：不能证明 CAS 不逊于 CEA

Moore WS. Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 39,S44-S48

2007 一项 Meta 分析： CEA 优于 CAS

2008 一项 Meta 分析： CEA 与 CAS 相当

1. LuebkeT, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 34:470–479

2. Liu ZJ, et al. World J Surg (2009)33:586–596

Meta 分析和系统回顾：

争议从未间断，有待最新的 RCT 明确

ICSS 研究

• The International Carotid Stenting Study (ICSS) 是一项正在进行的大

型 RCT 研究

• 欧洲、澳大利亚、新西兰、加拿大等 50 家医院

• 2001-2008 年间

• 1710 名颈动脉狭窄患者（狭窄程度＞ 50% ）

853 例 -CAS ， 857 例 -CEA

Lancet. 2010;375(9719):985-997.

ICSS 研究

• 目前仅公布了入组后 120 天内的研究结果

• 短期的随访结果显示：

CAS 组患者脑卒中、死亡、心肌梗死发生的风险更高

CEA 对于有症状的颈动脉狭窄患者更为安全Lancet. 2010;375(9719):985-997.

CAS 组 CEA 组 P

致残性脑卒中或死亡的发生率 4.0% 3.2 % 0.34

脑卒中、死亡、手术相关心肌梗死发生率 8.5% 5.2% 0.006

各种类型脑卒中的发生率 7.7% 4.1% 0.002

总死亡率 2.3% 0.8% 0.017

CREST 研究

• The Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting

Trial (CREST) 是由美国 NIH 资助的一项大型 RCT 研究• 2000-2008 年间 2502 名有症状以及无症状的颈动脉狭窄患者（狭窄程度≥

70% ） 1262 例 -CAS ， 1240 例 -CEA

• 主要观察事件：围手术期脑卒中、心肌梗死、任何原因导致的死亡以及术后 4 年期间发生的同侧脑卒中

N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.

CREST 研究

• ≤70 岁的患者接受 CAS 治疗后不良事件发生率较低

• ＞ 70 岁的患者接受 CEA 治疗后不良事件发生率较低

N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.

CAS 组 CEA 组 P

随访期间主要观察事件总体发生率 7.2% 6.8% 0.51

围手术期脑卒中、死亡、心肌梗死等事件总发生率

5.2% 4.5% 0.38

围手术期脑卒中发生率 4.1% 2.3% 0.01

围手术期心肌梗死发生率 1.1% 2.3% 0.03

目前： CEA 优于或者不逊于 CAS

未来： CREST 或许会改变这一结论

成本 - 效益： CEA 优于 CAS

国内现状： CEA 尚未成熟， CAS 已经蔚然成风

仍需要大力开展和普及 CEA

必须综合考虑术者经验、医疗中心设备、患者身体

状况、经济、意愿等，提供最好的个体化治疗

小 结

一项 RCT 比较了 EVAR 和开放手术治疗 rAAA ，EVAR 不优于开放手术

Veith 等收集了 13 个中心的资料， 1037接EVAR ， 763 例接受开放手术， EVAR 优于开放

Hoornweg LL, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:679-83.Veith FJ, et al. Ann Surg 2009;250:818–824

＊破裂型腹主动脉瘤（ rAAA ）

•2000 年 ： 0.8% 的破裂 AAA 患者接受 EVAR•2010 年 ： 38.4% 的破裂 AAA 患者接受 EVAR

•J Vasc Surg. 2014;59(6):1512-7.

NIS – 破裂 AAA数据

支持腔内治疗 rAAA 似乎逐渐占优，然而是腔内手术本身改善了预后吗？

可能不是！

进行 EVAR 一般需要具备合适的解剖条件

最新研究表明：良好的解剖条件可能是 EVAR 预后 改善的原因，而非腔内技术本身

Perrott S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) xx,1-5

现实情况：

瘤颈直径较大，长度较短，适合进行腔内修复的只占 20-46% ，远低于无症状腹主动脉瘤（ 74-78% ）

Hinchliffe RJ, et al. J Vasc Surg 38:88–92, 2003.

适合腔内的一般指征：

瘤颈直径 18-32mm, 瘤颈长度≥ 15mm, 成角＜60° ，髂动脉直径 7.5-20mm ，髂动脉锚定区≥ 10mm

小 结

对于循环不稳定或者已经休克、术前无法行 CTA 等 检查以明确是否有合适解剖条件的 rAAA 患者，宜慎重选择 EVAR

开放修复仍然是治疗的重要手段

“绿色生命同道”和训练有素的团队是提高抢救成功率的关键

● 腔内已逐渐占优的血管疾病

＊腹主动脉瘤（ AAA ）

从 2000 年开始，美国 EVAR数量每年增长 600%

EVAR 已经超过所有 AAA 的一半

Nowygrod R, et al. J Vasc Surg 2006;43:205-16.

据估计，到 2015 年 EVAR将占 65-85%（近年有无文章说明这个比例？）

• National Inpatient Sample （ NIS ） 美国最大的住院患者信息数据库

• 2000-2010 年间， NIS数据显示 破裂 AAA 和未破裂 AAA 发病率均小幅下降 未破裂 AAA ： 13.93/100000降至 12.83/100000

破裂 AAA ： 2.10/100000降至 1.39/100000

• 但近年来，每年患病总人数基本保持在 45000 例左右 2000 年： 45230 例 vs 2011 年： 45788 例

•J Vasc Surg. 2014;59(6):1512-7.•J Vasc Surg. 2014 May 27. [Epub ahead of print]

NIS -AAA数据

NIS -AAA数据Open EVAR AAA 总例数

1998 42213 0 42213

1999 42415 0 42415

2000 42872 2358 45230

2001 33499 13845 47344

2002 28842 13821 42663

2003 27404 17119 44523

2004 24881 19414 44295

2005 21485 21332 42817

2006 19126 27845 46971

2007 15895 29769 45664

2008 16253 34888 51141

2009 14389 32403 46792

2010 11428 32521 43949

2011 10039 35028 45788

•J Vasc Surg. 2014 May 27. [Epub ahead of print]

Nu

mber

•2000 年 5.2% （ 2358/45230 ） AAA 患者接受 EVAR •2011 年 76.5% （ 35028/45788 ） AAA 患者接受EVAR

NIS -AAA数据

•J Vasc Surg. 2014 May 27. [Epub ahead of print]

•2000 年： 5.9% 的未破裂 AAA 患者接受EVAR•2010 年： 77.8% 的未破裂 AAA 患者接受EVAR •J Vasc Surg. 2014;59(6):1512-7.

NIS – 未破裂 AAA数据

•未来：开放手术例数将逐年减少•根据 NIS数据显示，目前美国每年约有 45000 例 AAA 患者•根据以上数据推测：未来 EVAR 治疗 AAA 的比例将达到 78.7%~95.1%

未来几年发展趋势

•J Vasc Surg. 2014;59(6):1512-7.•J Vasc Surg. 2014 May 27. [Epub ahead of print]

EVAR 的远期生存率可能不如开放手术，二次手术率较高

22-26% 的患者不适合进行 EVAR

国内很多患者因为经济因素无法承受 EVAR

因此还有相当大一部分患者需要通过开放修复治疗

--- 年龄＜ 65岁而合并症少

---解剖条件差

--- 经济状况差

Schermerhorn ML, et al. N Engl J Med 2008;358:464-74.

而开放修复经过 50余年的发展，手术死亡率已

经大大降低并稳定至 1-4%

因此：开放修复术具有重要的地位，不可偏废

三、杂交手术

在腔内时代，开放技术的应用出现了新的形式

Hybrid surgery: 杂交手术或联合手术

在主动脉弓部疾病、胸腹主动脉瘤中广泛应用，效果良好

● 主动脉弓部病变

＊分期象鼻术联合血管腔内支架植入术

＊同期象鼻术联合血管腔内支架植入术

＊旁路术联合血管腔内支架植入术

● 胸腹主动脉瘤

以分叉型支架、开窗支架或者烟囱技术完全腔内治疗胸腹主动脉瘤还处于起步阶段

开腹重建腹腔干、肠系膜上、肾动脉然后进行腔内的杂交手术目前应用增多

杂交手术与开放相比，显著降低了围手术期死亡率和并发症发生率

Patel HJ, et al. Ann Thorac Surg 2010;89:1475–81

四、开放技术为腔内护航

● 术前熟悉解剖是腔内的基础

术前评估腔内的风险，确定备用开放方案

国外学者已经警示：开放手术减少，血管外科医

生培养面临挑战！

Kwolek CJ, et al. J Endovasc Ther.2009;16(SupplI):I42–I52

● 术中

手术失败或严重并发症：误堵重要分支

支架导致的逆行 A 型夹层

紧急中转开放手术：夹层中转率 1.2% ，

AAA 中转率 0.9%

Millon A, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg(2009) 38,429-434

● 术后

支架感染

支架内血栓形成

支架塌陷、移位、组件分离、纤维破裂

AAA 腔内修复后二期中转手术率 1.3%

Millon A, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg(2009) 38,429-434

病例 1

• 男性 , 70 岁• “ 间歇性腹痛 10 天，加

重 1 天 ”急诊入院 • 既往史

– 5 年前 : PCI 术（术后长期口服阿司匹林）

• CDFI : 肾下型腹主动脉瘤破裂

• 急诊行主动脉造影及EVAR 术

EVAR 术后造影

无内漏、支架内血流通畅

术后 1 个月复查CTA无内漏瘤腔内血栓形成腹膜后血肿（术前破裂所致）

腹膜后血肿

术后 2 个月出现持续性腹痛

当地医院 CT

腹膜后血肿较前增大

BP:100/60 mmHg

Hb:64 g/L

腹膜后血肿较前增大

主动脉造影

支架内血流通畅

无内漏

复查 CTA 腹膜后血肿 无造影剂外渗

保守治疗 15

天后症状消失、出院 腹膜后血肿

无造影剂外渗

瘤腔内完全血栓形成

术后 8 个月 突然出现左下腹痛

BP:180/110 mmHgHb: 63 g/L

CTA 支架扭曲、移位 出现 I 型内漏 腹膜后血肿范围

增大并有造影剂渗入

I 型内漏

支架向下移位

支架扭曲

I 型内漏

腹膜后血肿有造影剂强化

I 型内漏

急诊行开放手术 支架取出 人造血管置换

术后 45 天CTA 人造血管通畅 无吻合口漏

• 病例 2

–女性， 68岁– 因“胸主动脉瘤”于当地医院行腔内治疗

–评估左侧椎动脉为优势动脉，先行左颈外动脉 -

左锁骨下动脉人造血管旁路术，再行 TEVAR

–评估左侧椎动脉为优势动脉

–先行左颈外动脉 -

左锁骨下动脉人造血管旁路术

– 再行 TEVAR

– 术后 2周出现人造血管 - 左锁骨下动脉吻合口漏

– 再次于当地医院行覆膜支架隔绝术，封闭了吻合口（保留了椎动脉开口）

左椎动脉

– 术后患者反复发热左颈部脓肿形成，再次于当地医院清创

–伤口迁延不愈，人造血管外露

–距第一次手术 5 个月后转来我院

– 我院血管彩超示：人造血管旁路内血栓形成，完全闭塞– 遂行“感染人造血管旁路切除 +清创术”– 体温恢复正常，康复出院

病例 3

•男性， 44岁

•因“ Stanford B型夹层”于外院心内科行腔内修复术

•术后 1周复查 CTA

– 支架形态、位置良好

术后 2周 CTA: 支架头端弹起

术后 2周

出现难以控制的高血压

于我院查 CTA

支架头端弹起支架头端水平主动脉管腔重度狭窄

支架头端水平主动脉管腔重度狭窄

支架头端弹起

最窄处管腔直径约0.8cm

血压难以控制是覆膜支架头端弹入假腔后真腔血流受阻所致

支架头端主动脉管腔严重狭窄

治疗计划

• 一期升主动脉 -无名动脉 -左颈总动脉 Y型人造血管旁路术

• 二期 TEVAR----在原支架头端处再植入新的覆膜支架以纠正原先支架的翘起并扩大真腔

人工血管旁路通畅，支架头端主动脉狭窄

升主动脉 - 无名动脉 -左颈总动脉旁路通畅

植入支架：第二枚支架中点正对原支架头端

原支架弹起的头端被矫正

主动脉管腔通畅

术后血压恢复正常

术后 1 个月 CTA

术后 3 个月 CTA

五、血管外科在交叉学科中的应用

● 在肿瘤切除中的作用

--- 控制肿瘤毗邻主要血管--- 肿瘤及部分血管壁切除，补片修复血管或直接 缝合血管--- 肿瘤及侵犯的血管切除， 并同时行血管置换--- 血管内瘤栓的切除--- 利用颈动脉内转流管行头颈部肿瘤切除

＊ 腹膜后巨大肿瘤

腹膜后肿瘤是腹部外科较少见的疾病， 外科手术

切除是主要的治疗手段

类型多样、部位千差万别、 解剖复杂，常累及重

要血管或紧密相邻，手术难度大

据报道， 141 例腹膜后肿瘤中 17.7％累及腹部重要血管，其中 64％仅累及静脉， 20％仅累及动脉， 16％同时累及动静脉。 35％肿瘤来源于血管壁， 65％肿瘤侵犯血管壁

血管修复包括直接缝合修复、补片缝合修复、应用移植物重建血管，修复方式的选择须依据血管损伤的程度和范围

血管外科医生应充分发挥血管外科基本技术优势

Schwarzbach MH, et al. J Vasc S 2006 ， 44 ： 46-55 ．

＊ 胸部肿瘤

晚期肺癌常造成严重上腔静脉综合症 , 对单纯上腔静脉受累患者，行肺癌及受累上腔静脉切除并上腔静脉修补或置换术，患者可明显延长生存期，生活质量明显改善

当肿瘤仅侵及叶肺动脉分支时，可切断支气管之前充分游离肺动脉用侧壁钳夹住肺动脉侧壁，在受侵肺动脉分支根部切断并缝合

Spagiari L, et al. Lung Cancer, 2004, 44 ： 339-346 ．

＊ 颈部肿瘤

颈部动脉和静脉数量多，功能特殊，走向和结构复杂

颈部肿瘤种类多，肿物很多毗邻或侵犯颈部血管

扎实的血管外科基本技术有助于彻底切除肿瘤，改善预后

● 在创伤外科中的应用

无论是战争时期还是和平年代，血管损伤都是导致伤者死亡和伤残的重要原因之一，非战时外伤病人中约 2％有血管损伤医源性血管损伤，介入治疗中的血管损伤在伤者生命体征稳定和确切止血的基础上，可根据探查结果选择合理的血管修复术式：

( 1 ) 缝合修补 ( 2 ) 补片修补 ( 3 ) 端端吻合 ( 4 ) 血管移植重建 ( 5 ) 解剖性或解剖外动脉旁路 ( 6 ) 血管结扎

六、总结与展望

开放与腔， complimentary not competitive

开放与腔内就像左右手，缺一不可，必须同

时牢牢掌握，方可为患者提供基于循证的最

好的个体化治疗

谢 谢 !