心 肺 脑 复 苏 台州市中心医院 急诊科

心肺脑复苏 心脏呼吸骤停是临床上最为紧迫的情况，针对

这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏。心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复，因此目前将 CPR （ cardio-pulmonary resuscitation CPR ），改成心肺脑复苏，简称为 CPCR （ Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation ）， 又称为心肺脑复（ CPCR ）。

心肺复苏 心跳骤停 : 指各种原因引起的心脏意外地停搏 ,

丧失排血功能，导致全身各组织严重的缺血、缺氧。该病人面临着临床死亡，是临床 CPCR的对象。

心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。该病人面临的是生物死亡，不属于临床 CPCR 的对象。

发展史 早在 1947 年美国 Claude Beek 教授首次报道对一室颤

患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善。 Peter Safer 1958 年发明口对口人工呼吸，因为简单易

行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法。 1960 年 William Kouwenhoven 等发表了第一篇有关

胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。 口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除

颤法，构成现代复苏的三大要素。

发展史 1966 年全美复苏会议对 CPR 技术加以标准化； 1

985 年第四届全美复苏会议对过去的 CPR 标准进行了评价和修改，并强调 CPR 的目的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，后者更为重要，将 CPR 的全过程称为 CPCR 。

发展史 美国心脏病协会后将 CPR 的标准改为指南，不断修改完善，

在此基础上，由美国心脏病协会发起并组织在 Dallas举行数次国际会议，将指南修订成心脏病紧急救治和 CPR 国际指南（《 International Gaidelines 2000 for ECC and CPR 》）， 2000 年发表在 Circulation杂志上，对规范和统一CPR 的诊断和治疗标准，提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率具有重要意义。

2005 年美国心脏学会心肺复苏（ cardio-pulmonary resuscitation CPR) 与心血管急救 (emergency cardiovascular care ， ECC)指南已于２００５年１２月在

　 Circulation杂志上出版。如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率是新指南重点关注的问题，有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前未有的高度。

心脏呼吸骤停的原因 原发心脏停止　酸中毒心律失常心排量↓心脏本身疾病 原发呼吸停止　呼吸道堵塞　呼吸中枢抑制　呼吸衰竭 血氧过低　严重胸外伤、术后肺不张、肺栓塞 其他原因　电击伤、严重多发伤、失血、吸毒过量、精

神创伤

心脏呼吸骤停的原因

5-H 低血容量 -Hypovolenia 缺氧 -Hypoxia 酸中毒 -Hydrogcnion-acidosis 低 / 高血钾 -Hypo-/hypokalemia Other

metabolic 低体温 -Hypothermia

心脏呼吸骤停的原因5-T 毒物 / 药物中毒 -Tablets/drug overdose 心包填塞 -Tamponade Cardial 气胸 -Tension pneumothorax 血栓 - 冠状动脉 -Thrombosis coronary 血栓 - 肺 -Thrombosis pulmonary

基本生命支持（ BLS ）

进一步生命支持（ ALS ）

持续生命支持（ PLS ）

ＣＰＣＲ的三个阶段

CPCR新认识在２０００年 CPCR 指南的基础上结合２００５指南

判断依据宜简

目前判断的依据： ①以患者突然意识丧失 ②大动脉搏动消失为准

心搏骤停类型 心室纤维颤动 (57～ 91% )； 心室静止； 电—机械分离

ＣＰＣＲ时电话求救？▪phone first/Phone fast▪确定病人无意识立即求救，通知紧急

救护系统－ Phone first▪以下四种情况先 CPCR２分钟，再电话求救－ Phone fast　　 a. 溺水　　　 b. 创伤引起心跳骤停　　 c. 药物中毒　 d. 小于８岁儿童呼吸停止

复苏时开放气道的问题 方法 压额抬颌（ Head tilt ）法 下颏突出法（ jaw thrust ）（疑颈椎受伤时使用）◊对疑有颈椎损伤者，牙关紧闭者使用螺旋开口器◊对尚有呼吸心跳的昏迷病者采用复苏体位◊环甲膜穿刺针适用：会厌肿胀、颌面创伤气管堵塞、喉头痉挛

人工气道的选择 口对口人工呼吸－徒手抢救时首选方法 口咽通气管／口烟吹气管 面罩呼吸囊正压通气 气管插管注：小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰９０度，８岁以下５０度，１岁以下３０度

院内ＣＰＣＲ 尽早使用袋氧面罩呼吸囊 或尽早气管插管－接人工呼吸机进行机械通气

目的 保持有效的氧供应　 有效通气插管操作需要在３０秒内完成

皮囊－瓣膜－面罩复苏器（ Bag-valve-mask ， BVM)

▪Bvm 的操作是所有基础生命支持的提供者都必须掌握的技术▪可用于院前复苏，尤其是较短时间的转运中▪城市的一些研究显示，用 Bvm装置通

气与气管插管相比一样有效，（有相同的生存率）因后者具有一定的风险／并发症

气道与呼吸（有关潮气量）▪胃膨胀可导致腹内压增加、膈肌被往上推挤、限制肺的活动并减少呼吸系统的顺应性▪ １９９２年以来新的证据显示较小的潮气量

可减少吸气压力的峰值以及胃膨胀、返流和肺误吸的危险

心前区叩击易慎适用于目击倒下 /VF 拳击本身会使心脏停搏、室颤 室性心动过速在无心电监测时，只能单次捶击 缺血、缺氧导致心跳骤停不应宜捶击，８岁以下儿童心跳停搏不宜捶击，肋骨骨折、胸骨不稳定者不能捶击

心电监护下心动过缓可反复捶击同时准备电除颤

胸外心脏按压胸泵机制和心泵机制有研究显示：　　 胸外按压可产生一类似或高于腹部冲击所产生

的较高的气道压力 可产生一定的潮气量：　单纯的按压可引导产生５－７ L ／min 的通

气量，在心跳骤停４ min内仍可维持有效的血氧浓度

胸外心脏按压的频率和呼吸比 　按压频率为１００次／分　　　 　垂直下压４－５厘米（２０－４０　　　 kg） 　２００５指南推荐：３０：２　　　五个循环，评估一次，２min 　　

胸外按压与通气 胸部按压中断可影响复苏效果，因此，胸部不间断

按压被认为可增加生存率，这在动物实验和临床回顾性研究中均得到证实。

在 CPR 最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通气（吹气）有关

研究证实，目前 15： 2即胸部按压 15 次、吹气 2次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤，胸外也不能完全松弛，对复苏不利。

为减少过度通气，也不至于中断胸外按压，在 CPR时，将胸外按压与通气比由过去 15： 2改为 15：1 或者 30： 2，而对婴幼儿则可为 15： 2

黄金程序A-B-C-D

Primary A-B-C-D即初次 A-B-C-DSecondary A-B-C-D即再次 A-B-C-D

Primary A-B-C-DA-Airway A1- 评估意识；　　　　　A2- 打开气道　　　　　A3-3L Look－看胸廓有否起伏 　　　　 Listen －听呼吸气体有否声音 　　　　 Feel－感觉呼吸气流B-Breathing　 给予正压呼吸C-Circulation　 给予胸部按压D-Defibrillation 评估是否 VF/VT?是否需要电击

尽早电复律－除颤 DEFIBRILLATION

但对目击倒下／VF时， D-AED放在首位立即行非同步电击除颤（约９０％病人在心搏完全停止前为室颤，但儿童很少发生室颤，更需要呼吸支持）

Ventricular Fibrillation 心脏骤停－室颤

有除颤心律表现者应首选除颤，因为不适当的 CPR 可能会拖延时间，导致除颤机会丧失，降低 CPR 成功率。

对于没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做 CPR 2 分钟。对于院外表现为室颤或无脉室速者，在急救人员到达之

前，做可能有益

能量选者 新指南建议一次电击后应该立即进行 CPR ，先

行胸外按压，而心跳检查应在实施 5 个周期 CPR （约 2min ）后进行。成人 VF 和无脉 VT时给予单向波除颤能量 360J （双向波首次电击能量为 150—200J) 非同步除颤

强调只除颤１次，立即行 CPR ，因为除颤浪费时间，导致胸外有效按压中断在院前急救 AED流程中，１分钟内使用第一次的成功率可达９４％，推荐在院内使用AED，特别是有除颤心律的特征时

进一步生命支持（ ACLS ） 在 BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺脑功能及治疗原发病

Secondary A-B-C-D-1

A-Airway 　 尽快给予呼吸道器材

B-Breathing 确定呼吸道器材　　　　　　 正确固定呼吸道器材　　　　　 确保有足够的有效的通气及给氧量

Secondary A-B-C-D-２ C-Circulation 建立静脉通道　　　　　　　 确立心律失常种类及心电监护　　　　　　　 心律失常之合适的治疗方式给予 D-Differential Diagnosis　　　　　　　 寻找原因　鉴别诊断　　　　　　　 并立即处理

给药途径 静脉给药－优选 气管给药－其次 心内给药－不主张 骨髓内给药－≤６岁

静脉给药部位 中心静脉或颈外静脉√

肘关节或以上部位静脉√

手背或足背部位静脉×

错误的观点 直接给药完毕不处理 从莫菲氏滴壶给药正确方法 给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度 肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体

气管内给药剂量： 静脉给药的２－２ .５倍常用药物： 肾上腺素 阿托品 利多卡因

方法 将所需的药物稀释到 10ml ，通过气管

导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环

心内给药缺点 停止 CPR 穿刺可能损伤肺、心脏血管

CPR时选用药物的新认识 首选药物肾上腺素、加压素√

盐酸肾上腺素 ▪ 机制 ▪作用 ▪剂量

机制 主要作用于肾上腺素能 α-受体和 β-受

体。复苏关键是提高冠状动脉灌注压，而冠状动脉是 α-受体和 β-受体分布密集度最广的部位。

作用 增加心肌和外周血管阻力 兴奋心室高低起搏点→ HR↑ 心排量↑→冠状 A血流↑→改善心肌缺

血→利于心脏复跳

剂量 经典用法：肾上腺素１mg，每３－５分钟一

次 中剂量：肾上腺素２－５mg，每３－５分钟

一次 递增量：肾上腺素１ mg －３ mg －５ mg，每３－５分钟一次

高剂量：肾上腺素０ . １mg ／ kg，每３－５分钟一次

加压素－Vasopression 是难治性的首选药物，是一种抗利尿药物 用法４０ u iv ，高剂量时，使用周围血管收缩，半衰期１０－２０分钟，因作用时间较长而优于肾上腺素，加压素在 CPCR作用：

增加冠脉灌流量（２０mmHg） 增加主要器官的血流量 增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给

阿托品：在将要停搏的心脏缓解心率时，每隔3-5分钟静注 1mg可能有效

氨茶碱：在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的，可以考虑在心率非常的心脏停搏时用氨茶碱

氨茶碱在心肺复苏中的作用 竞争性抑制缺血心肌释放的内源性腺苷，加速房室传导， 提高心肺复苏的成活率 ,500mg iv ，可重复使用 有待于进一步临床证实，可与肾上腺素交替使用肾上腺素 1 mg iv 第二次氨茶碱 500mg iv 第三次肾上腺素 1mg iv 或者 3mg iv

药物除颤首选－利多卡因其次－普鲁卡因酰胺尖端扭转型室速－硫酸镁

胺碘酮可达龙－Amiodarone 对于 VF 及无脉搏 VT室速的治中，连续

三次电击无效，药物治疗可达龙优于利多卡因，可达龙对于顽固性 VF 及无脉搏性 VT属于Ⅱ b 等级，而利多卡因属于“效果未定”

胺碘酮可达龙－ Amiodarone

作用： 抗心律不齐药物 阻断 Na 、 k 、 Ca 有 ß阻断作用 副作用： 动脉血压下降（约１６％的人） ARDS ，故对于呼吸道疾患避免使用 Q-T延长

胺碘酮（可达龙）用法： VF时可达龙初剂量３００mg，静脉推注

无脉搏性时初剂量１５０mg，静脉推注

后改为１mg／min静脉维持 再减为０ .５mg／min静脉维持 最高剂量一般不超过２ g

利多卡因 抗心律失常药物 剂量：１－１ .５mg／ kg，３－５分钟可重复，最大剂量３mg／ kg，成人一般５０－１００mg另微泵维持１－３mg/min

多巴胺使用 小剂量：１－５ ug/kg/min ，扩血管、主要

对肾、肠系膜血管扩张，有利于利尿作用 中剂量：５－１０ ug/kg/min ， ß刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加

大剂量：１０－２０ ug/kg／min ，ａ刺激作用，收缩血管，升压作用

碳酸氢钠应用 延时、间歇、慎用 CPCR>10min 血气提示为代酸 高血钾注：避免与肾上腺素、氯化钙同时应用

复苏时补液问题 含糖液体可损害脑细胞 缺氧→乳酸↑→加重组织酸中毒，应激状态下

可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担

复苏时应选用 PH在６－ 6. ８的林格氏液或生理盐水

出血先补盐后补胶体　林格氏液 +代血浆 尽快补液 血溶量正常者补液无益肺水肿

治疗效果分５个等级 CLASS I I - 此类治疗效果有效，可作为标准治疗 CLASS Ⅱa Ⅱa 大多数专家认为安全、可接受或作为

选择之一的急救治疗方式 CLASS Ⅱb Ⅱ b- 大多数专家认为安全，可接受或作为

急救治疗方式之另一选择 CLASSindeterminate:效果未定等级，并无足够证据显示治疗有效，没有好处，但亦无伤害

CLASSⅢ Ⅲ类并不适用急救治疗，而且可能有害

早期脑脑复苏的主要措施 亚低温 保持正常通气 脱水疗法

亚低温 尽早实施降温，体温 33-35 ℃目的 保护脑细胞 防止、减少中枢神经系统的损害 促使意识恢复

方法 头部置冰帽 冰敷体表大血管 冰毯 人工冬眠（在最初 24小时 <30-32 ℃

高渗性脱水剂 常用药物 甘露醇 甘油果糖 高渗葡萄糖 血清白蛋白

脑复苏有效的体征：

瞳孔缩小是脑复苏有效的最有价值和敏感的体征。但应注意药物的影响。

有对光反射，是良好的体征，但复苏早期难以引出。 睫毛反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复，角膜反射亦然

挣扎，突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征，但严重挣扎不好。

肌张力增强和吞咽反射出现是脑活动恢复的体征。