ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ

ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Зав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УРЗав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УР

Суворов Алексей ВладимировичСуворов Алексей Владимирович

Приказ МЗ РФ Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 г. № 363от 25.11.2002 г. № 363

Операция переливания компонентов Операция переливания компонентов крови сопровождается для крови сопровождается для

реципиента последствиями,реципиента последствиями,

каккак положительными, положительными,

так итак и отрицательными отрицательными

Осложнения переливания Осложнения переливания компонентов кровикомпонентов крови

(классификация)(классификация) По времени возникновения : По времени возникновения : - непосредственные;- непосредственные; - отдаленные. - отдаленные.

По причине возникновения :По причине возникновения : - иммунные;- иммунные; - неиммунные.- неиммунные.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ

ОСЛОЖНЕНИЯОСЛОЖНЕНИЯ

Возникают после переливания Возникают после переливания эритроцитсодержащих эритроцитсодержащих трансфузионных сред;трансфузионных сред;

В основе их лежит взаимодействие В основе их лежит взаимодействие эритроцитарных антигенов и эритроцитарных антигенов и соответствующих антител соответствующих антител (иммуноглобулинов класса (иммуноглобулинов класса M M и и GG); );

Иммунные гемолитические Иммунные гемолитические осложненияосложнения

НепосредственныеНепосредственные

Острый гемолиз в Острый гемолиз в результатерезультате групповой групповой несовместимости несовместимости эритроцитов донора и эритроцитов донора и реципиентареципиента

ОтдаленныеОтдаленные Отсроченный гемолиз в Отсроченный гемолиз в результатерезультате повторных повторных трансфузий с образованием трансфузий с образованием антител к антигенам антител к антигенам эритроцитовэритроцитов

Группы кровиГруппы крови

Все генетически наследуемые факторы, Все генетически наследуемые факторы, выявляемые в крови человека.выявляемые в крови человека.

Более 300 антигенов эритроцитов, Более 300 антигенов эритроцитов, образуют 30 систем.образуют 30 систем.

Система группы крови состоит из Система группы крови состоит из одного или более антитетичных одного или более антитетичных генетически связанных антигенов.генетически связанных антигенов.

Системы эритроцитарных антигеновСистемы эритроцитарных антигеновСистемаСистема номерномер Число Число

антигеновантигеновХромосомная локализацияХромосомная локализация

АВ0АВ0 001001 44 99q34.2q34.2

MNSMNS 002002 3838 4q28.2-q31.1 4q28.2-q31.1

PP 003003 11 22q11.222q11.2

RhRh 004004 5151 1p36.1-p34-31p36.1-p34-3

Lutheran (LU)Lutheran (LU) 005005 2020 19q13.2 19q13.2

Kell (KEL)Kell (KEL) 006006 2424 7q337q33

Lewis (LE)Lewis (LE) 007007 33 19p13.319p13.3

Duffy (FY)Duffy (FY) 008008 66 1q22-q231q22-q23

Kidd (JK)Kidd (JK) 009009 33 18q11-q1218q11-q12

Diego (DI)Diego (DI) 010010 44 17q21-2217q21-22

Мембрана эритроцитаМембрана эритроцита

Свойства антигеновСвойства антигенов

Полноценные антигены обладают Полноценные антигены обладают иммуногенностьюиммуногенностью - способностью - способностью

вызывать образование антител при вызывать образование антител при поступлении в организм;поступлении в организм;

специфичностьюспецифичностью - способностью - способностью соединяться с антителами. соединяться с антителами.

Шкала антигенности Шкала антигенности эритроцитарных антигеновэритроцитарных антигенов

AA>>BB>>DD> > KK > >cc>>EE> > CwCw>> ee > > C C > > JkaJka FyaFya > > ss

Острые гемолитические Острые гемолитические иммунные осложненияиммунные осложнения

Причиной их является иммунная реакция Причиной их является иммунная реакция

антигенов и антител:антигенов и антител:

Системы АВО – в 80-90 % случаев,Системы АВО – в 80-90 % случаев,

Системы Резус – в 10-15 %;Системы Резус – в 10-15 %;

Других систем – в 1-5 % случаев.Других систем – в 1-5 % случаев.

Острые гемолитические Острые гемолитические иммунные осложненияиммунные осложнения

Возникают с частотой 1 на 500 тысяч Возникают с частотой 1 на 500 тысяч трансфузий.трансфузий.

Из них от 20 до 30 % заканчиваются Из них от 20 до 30 % заканчиваются летально. летально.

1 летальный случай на число 1 летальный случай на число несовместимых трансфузий:несовместимых трансфузий:

В США – 1 на 18;В США – 1 на 18;

В Великобритании – 1 на 10.В Великобритании – 1 на 10.

Причины тяжести ПТО при АВО Причины тяжести ПТО при АВО несовместимостинесовместимости

Наличие естественных антител;Наличие естественных антител; Антитела класса Антитела класса IgM IgM (или(или IgG IgG);); Связывают комплемент;Связывают комплемент; Высокая плотность антигенов на Высокая плотность антигенов на

мембране эритроцита.мембране эритроцита.

Механизм иммунной реакцииМеханизм иммунной реакции

Соединение Соединение антигена и антигена и антитела(образова-антитела(образова-ние иммунного ние иммунного комплекса - ИК)комплекса - ИК)

Присоединение к Присоединение к ИК комплементаИК комплемента

Разрыв мембраныРазрыв мембраны

Комплементарный лизис клеткиКомплементарный лизис клетки

Образование Образование мембранатакующмембранатакующего комплекса его комплекса (МАК) из фракций (МАК) из фракций комплемента;комплемента;

Перфорация Перфорация мембраны клеткимембраны клетки

Острый гемолизОстрый гемолиз

Патогенез гемолитического ПТОПатогенез гемолитического ПТО

ГемолизГемолиз

▼▼

Свободный гемоглобин, Свободный гемоглобин, анафилотоксиныанафилотоксины

▼ ▼

Шок, ДВС, нарушение микроциркуляцииШок, ДВС, нарушение микроциркуляции

▼ ▼

Закупорка почечных канальцевЗакупорка почечных канальцев

▼ ▼

Острая почечная недостаточностьОстрая почечная недостаточность

Клиническая картинаКлиническая картина

Начальные клинические признаки Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться острого гемолиза могут появиться непосредственно во время непосредственно во время переливания или вскоре после него. переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). артериальная гипотония).

Клиническая картинаКлиническая картина В крови обнаруживаются разнонаправленные В крови обнаруживаются разнонаправленные

сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), фибринолиза),

признаки внутрисосудистого гемолиза - признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, гемоглобинемия, билирубинемия,

в моче – гемоглобинурия, позже - признаки в моче – гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. вплоть до анурии.

Тяжесть ПТО обусловленаТяжесть ПТО обусловлена

Дозой - объем перелитых Дозой - объем перелитых несовместимых эритроцитов, несовместимых эритроцитов,

Характером основного Характером основного заболевания,заболевания,

Состояния реципиента перед Состояния реципиента перед переливанием. переливанием.

Лечение ПТО Лечение ПТО

Немедленное прекращение Немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей переливания эритроцитсодержащей среды;среды;

Интенсивная инфузионная терапия Интенсивная инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, альбумин)(кристаллоиды, коллоиды, альбумин)

Удаление из циркуляции свободного Удаление из циркуляции свободного гемоглобина – плазмаферез в объеме гемоглобина – плазмаферез в объеме не менее 1,5 л с замещением СЗП.не менее 1,5 л с замещением СЗП.

Лечение ПТОЛечение ПТО Стимуляция диуреза - осмодиуретики Стимуляция диуреза - осмодиуретики

(20% раствор маннитола из расчета (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела. дозе 4-6 мг/кг массы тела.

Коррекция гемостаза – гепарин 1000 Коррекция гемостаза – гепарин 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ и СЗП – ЕД/час под контролем АЧТВ и СЗП – для профилактики ДВС; для профилактики ДВС;

Преднизолон – 3-5 мг/кг;Преднизолон – 3-5 мг/кг; Допамин – до 5 мкг/кг в мин.Допамин – до 5 мкг/кг в мин.

Критерии терапииКритерии терапии

Гемодинамика - стабильная;Гемодинамика - стабильная; Диурез - величина почасового Диурез - величина почасового

диуреза, должен достигать не диуреза, должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в менее 100 мл/час у взрослых в течение 18-24 часов после течение 18-24 часов после возникновения острого возникновения острого гемолиза. гемолиза.

Другие антитела, способные Другие антитела, способные вызвать острый гемолизвызвать острый гемолиз

Антитела IgG3 и IgG1 к эритроцитарным Антитела IgG3 и IgG1 к эритроцитарным антигенам систем Даффи (антигенам систем Даффи (FyaFya), Кидд ), Кидд ((JkaJka) и Келл (К) способны активировать ) и Келл (К) способны активировать комплемент. комплемент.

Антитела к антигенам системы Резус Антитела к антигенам системы Резус могут вызвать внутрисосудистый могут вызвать внутрисосудистый гемолиз без активации комплемента, т.к. гемолиз без активации комплемента, т.к. вызывают повышение цитолитической вызывают повышение цитолитической активности активности NKNK-клеток. -клеток.

АллоиммунизацияАллоиммунизация

Аллоиммунизация – иммунизация Аллоиммунизация – иммунизация (выработка антител) на антигены (выработка антител) на антигены другого человека.другого человека.

2 причины:2 причины:

- переливание клеток крови;- переливание клеток крови;

- беременность более 10 нед. и роды.- беременность более 10 нед. и роды.

Соотношение частоты иммунизации Соотношение частоты иммунизации по гендерному признаку (%)по гендерному признаку (%)

20

80

0%

20%

40%

60%

80%

100%

%

женщины

мужчины

Иммунизация населенияИммунизация населения

0,2

6

10

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

%

Среднее значение впопуляции

После повторныхтрансфузий

Послемножественныхтрансфузий

Частота необоснованных Частота необоснованных трансфузийтрансфузий

Компонент Компонент кровикрови

Частота (%)Частота (%) Ср. частота(%)Ср. частота(%)

ЭритроцитыЭритроциты 4-554-55 1919

ТромбоцитыТромбоциты 5-415-41 2929

СЗПСЗП 1-671-67 3131

Все Все компонентыкомпоненты 4-424-42 2727

Причиной отсроченных гемолитических реакций

являются антигены систем :

Резус (C,c,E,e, Cw)Келл (K и др.)Кидд (Jka)Даффи (Fya)MNSs (S,s)

Частота Частота отсроченных гемолитических реакций

Германия: 1 на 3500 трансфузий Германия: 1 на 3500 трансфузий эритроцитов;эритроцитов;

США: 1 на 2300 трансфузий США: 1 на 2300 трансфузий эритроцитов;эритроцитов;

Дания: 1 на 18 тысяч трансфузий Дания: 1 на 18 тысяч трансфузий эритроцитов;эритроцитов;

Голландия: 1 на 30 тысяч трансфузий Голландия: 1 на 30 тысяч трансфузий эритроцитов;эритроцитов;

Россия – нет данных.Россия – нет данных.

Отсроченные гемолитические Отсроченные гемолитические реакцииреакции

Клинические признаки появляются через несколько дней после трансфузии;

Инициированы реиммунизацией с образованием IgG 1 и 3;

Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги;

Внесосудистый гемолиз - разрушение эритроцитов происходит в печени и селезенке;

Интенсивность гемолиза при отсроченных ГТР определяется объемом перелитых эритроцитов.

Отсроченный гемолизОтсроченный гемолиз

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

Титр антител

Интенсивностьгемолиза

Симптомы отсроченного Симптомы отсроченного гемолизагемолиза

повышение температуры, повышение температуры, иктеричностиь, иктеричностиь, увеличение паренхиматозных органов, увеличение паренхиматозных органов, беспричинная анемия, беспричинная анемия, отсутствие эффекта (роста отсутствие эффекта (роста

гемоглобина, например) после гемоглобина, например) после гемотрансфузии, гемотрансфузии,

потемнение мочи. потемнение мочи.

Симптомы отсроченного Симптомы отсроченного гемолизагемолиза

Основным показателем перенесенной Основным показателем перенесенной ГТР является прямой антиглобулиновый ГТР является прямой антиглобулиновый тест, который остается положительным тест, который остается положительным до окончательной элиминации до окончательной элиминации донорских эритроцитов. донорских эритроцитов.

Подтверждают диагноз возникшей Подтверждают диагноз возникшей отсроченной ГТР могут выявление в отсроченной ГТР могут выявление в крови микросфероцитов (измененные крови микросфероцитов (измененные после фагоцитоза эритроциты) и после фагоцитоза эритроциты) и ретикулоцитовретикулоцитов

Антиглобулиновый тестАнтиглобулиновый тест

Терапия отсроченных реакцийТерапия отсроченных реакций

Адекватная гидратация;Адекватная гидратация; Пациент должен быть Пациент должен быть

проинформирован об осложнении проинформирован об осложнении для обеспечения безопасной для обеспечения безопасной трансфузии в будущем. трансфузии в будущем.

Переливание несовместимой крови Переливание несовместимой крови по АВО вызвано техническими или по АВО вызвано техническими или

клерикальными ошибкамиклерикальными ошибками Ошибка в идентификации проб крови;Ошибка в идентификации проб крови; Неправильное установление пациента;Неправильное установление пациента; Нарушение порядка и условий Нарушение порядка и условий

проведения тестирования крови;проведения тестирования крови; Ошибки при маркировке компонентов.Ошибки при маркировке компонентов.

Этапы возникновения ПТОЭтапы возникновения ПТО

Определение показаний к гемотрансфузии.Определение показаний к гемотрансфузии. Определение вида и количества тр. среды.Определение вида и количества тр. среды. Заказ компонента, форма запроса.Заказ компонента, форма запроса. Маркировка гемотрансфузионной среды.Маркировка гемотрансфузионной среды. Доставка и хранение гемокомпонента.Доставка и хранение гемокомпонента. Проведение тестирования на совместимость.Проведение тестирования на совместимость. Проведение трансфузии.Проведение трансфузии.

Система гемовиджиленсСистема гемовиджиленс(Hemo(Hemo-кровь;-кровь; Vigilance Vigilance - бдительность) - бдительность)

Сбор данных о нежелательных Сбор данных о нежелательных инцидентах при трансфузиях;инцидентах при трансфузиях;

Контроль за возможными ПТО;Контроль за возможными ПТО; Выявление антител в крови Выявление антител в крови

реципиента после трансфузий;реципиента после трансфузий; Учет носителей антител.Учет носителей антител.

Контроль за проведением ИТТКонтроль за проведением ИТТ на всех этапах на всех этапах

Показания (обоснованность);Показания (обоснованность); Транспортировка тр. сред;Транспортировка тр. сред; Сбор анамнеза;Сбор анамнеза; Тестирование;Тестирование; Проведение трансфузий;Проведение трансфузий; Оформление документов;Оформление документов; Подготовка персонала.Подготовка персонала.

ПОСТ-ПОСТ-ТРАНСФУЗИОННЫЕ ТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯОСЛОЖНЕНИЯ

Зав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УРЗав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УР

Суворов Алексей ВладимировичСуворов Алексей Владимирович