愛滋個案管理師之 角色功能與工作目標
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穩定的個案永遠穩定 !!??
阿奇,發現自己是感染者時,一點也不驚訝,「遲早會遇到的 !! 」當時,有自己的數家分店、員工上百人,每天穿得花枝招展,活像劇展的表演;當然,沒有任何人知道這件事規律就醫、服藥,就醫、服藥…… ., 幾年後,
去年,急診室來了一位個案,活像個人乾、高燒、意識不清 --- 原來,是阿奇 !!自從前年與哥哥因分家產而斷絕關係、遠走大陸後,即不再就醫… .
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安靜的個案,不必擔心 !!??
小劉,住院當時母親知道診斷,生氣、丟臉、仍每天探望、燉補品,回家後,很少與親友聯絡,深怕被問到小兒子的現況… , 如何啟齒 ???小劉,任何治療事情都自己來,積極配合、不用母親擔心 !!
兩年後,突接到小劉電話:「我可不可以住院 ?? 我已經看不到了 ! 又一直拉肚子…」原來,發現視力模糊後,又因虛弱無法自行就醫,遂自行在家休養,逐漸… . 大小便失禁…母親表示 : 就讓他走好了 !! 我沒辦法再照顧他了 !!
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個案管理模式的演變 • 二次世界大戰後,為提供精神病患出院後社區服務, 1960 年精神病患走出醫院後的社區服務,需計畫促進協調服務
• 透過社會福利及社會實務工作在 1970 年代推展此概念
• 1980 年後因應疾病診斷群( DRG) 醫療服務給付制,普遍用此概念於出院準備服務
• 1990 年後美國因急性醫療費用高漲,採用此概念來提高品質及成本的平衡
(Giuliano & Poirier,1991)
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個案管理
Directed at high-cost cases and
chronic and/or catastrophic
situations.
A cost- effective, well-integrated
community care scheme.
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個案管理模式的目標
醫療費用
照護的成效
Medical outcome ??
Health outcome??
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個管師的角色及功能
Coordination and Negotiation Collaboration-multidiscipline Education-pt/caregiver Discharge planning
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個案管理的基本精神
•持續性照護•協調照護服務
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Case Management Role & Functions
• Clinical care• Continuity and coordination of care• Patient Satisfaction/Concierge functions• Maximizing Payment for Services• Physician and payor relations
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實行個案管理之過程• 先訂立每科臨床領域中之高危險群的篩選標準。• 目的,在於有效運用醫療資源,進而提供病患完
整而持續性的醫療照護,可以達到保證照護之經濟效益、提供機構化照護之選擇機會,最後可促進病患身心功能的提昇。
• 護理個案管理模式的成功,可以有效縮短病患住院天數、提昇個案及家屬之滿意度、使病患的急診利用率下降、有效控制醫療成本並增加醫院床位之運轉率。
• 評估個案管理模式成效的指標,包含病床利用率、病床週轉率、平均住院日、再入院率、再返急診率、及病患滿意度。
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HIV 個案管理的目的(The Joint AIDS Case Management Protocols, Calif ,March,
2006)
• 1. 提供已出現症狀之 HIV 個案適當的治療服務• 2. 協助個案疾病處理 (Disease management) 、預防疾病
傳染、穩定健康狀況、改善生活品質,及避免昂貴的機構式照護。
• 3. 當個案的醫療及社會心理狀況改善,就必須將個案轉介到更適當的服務計畫中。
• 4. 促進資源發展• 5. 加強提供服務者間的協調• 6. 避免服務重複• 7. 儘早讓未受到服務的族群,進入服務計畫中• 8. 爲需機構服務的失能者,提供居家式或社區式服務。
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HIV Case Management outcome
• 1. 提早並持續利用廣泛的健康照護及社會服務• 2. 經由整合不同機構的服務,可提供個案更完整的服務• 3. 強化的持續性照護,不是片段式健康照護服務• 4. 經教育減少疾病繼續傳播—利用緩害 (Harm Reduction)
技巧,並延緩 HIV 的病程進展• 5. 增加其對 HIV 疾病的認識• 6. 促進個案使用健康及社會服務資源• 7. 加強正向的健康行為 (positive health bahavior) ,降低
危險行為 (Risk Reduction)• 8.賦權 (Empowermwnt)• 9. 改善生活品質
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The HIV/AIDS Patient’s Need for Case Management
♥ 多重醫療問題,需跨科部聯繫
♥ 常合併精神問題 -depression
♥ 缺乏支持系統♥ 社經狀況低下♥ 遊民♥ 持續有危險行為,傳染疾病
♥ 藥物濫用♥ 邊緣化族群—受忽略♥ 弱勢者,不會表達需求♥ 重複住院♥ 失聯♥ 中斷抗病毒藥物治療
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HIV/AIDS Case Management
• Maintain the independence & quality of life of HIV+
• Community based psychosocial support and nursing intervention cost effective in long run by reducing hospital admissions and length of stay
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愛滋個案管理師的目的• 一、以建立個案管理模式,鼓勵醫療提供者確實負擔感染者輔導照護及衛教諮商之責任,進行醫療資源的分工及整合,以提昇醫療照護品質。
• 二、加強疾病個案管理諮商照護模式。• 三、降低愛滋病毒感染者就醫流失率。• 四、提昇感染者安全行為執行率。• 五、控制愛滋病患醫療成本。
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HIV/AIDS Case Management 目標
全面擴展 HIV 個案都能受到且維持適切的服務照護,以促進其生活品質、獨立及自我效能
增加醫療照護及社會服務的可近性提高 HIV 個案都得到降低風險 (Risk Reduction) 的衛教及處置
降低 HIV 個案的失聯率聚焦在改善 HIV 個案的健康狀態、並鼓勵家屬及社會支持其
持續受到適當的醫療照護增強服務機構間的連結 聯結諮商、檢驗及告知接觸者計畫
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愛滋個案管理師的工作目標 • 一、教育諮商,衛教指導疾病、危險行為、治療• 二、主動監測服藥順從性維持好的服藥順從性• 三、主動監測、評估安全行為及自我照顧行為• 四、健康、社會心理狀況評估找出需求• 五、滿足個案的健康及社會服務需求• 六、降低個案的失聯率• 七、監測個案的醫療費用
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HIV個案管理的過程 --
個案評估
疾病衛教
健康衛教
減少危險行為
提供、轉介需要的社會服務資源
聯結醫療團隊資源
代言醫療需求
磋商可利用的資源、權益
Medical outcome
Health outcome
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HIV個案管理的目標 --
社會心理狀態
生理狀態
健康狀態
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如何測量愛滋個案管理的成效 Structure 標準流程、處置過程Process 個案的滿意度Outcome Medical outcome
醫療費用 ( 病床利用率、病床週轉率 平均住院日、再入院率、再返急診率 )
Health outcome 危險行為改變
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愛滋個案管理師的個案處置內容 • 一、評估• 二、找出問題• 三、發現個案的需求• 四、訂立個案管理目標• 五、執行處置及介入 衛教、找出解決方法、聯結
電訪、追蹤、家訪• 六、評值成果• 七、維持成效• 八、紀錄
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HIV 個案管理之收案初步評估 (Initial Assessment)
• a. 醫療評估– 就醫經過、 HIV 診療 ( 包含 HIV 疾病之免疫力、疾病階段 ) 評估、生
理評估、疾病感染之篩檢評估、性病史、旅遊史等。
• b. 護理評估– 身體檢查與評估、意識狀態、健康狀況、飲食型態、照護者、 HIV 疾
病傳染、危險行為(性行為及注射行為)、服藥順從性、用藥史(含非法藥物)、營養狀態、過敏史、情緒狀態等。
• c. 身體功能評估– 身體活動程度、日常生活自理能力、巴氏量表分數、個案所需照護的層級。
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HIV 個案管理之收案初步評估 (Initial Assessment)
• d. 心理社會狀態評估-– 情緒狀態、家人支持程度、家庭是否出現危機狀態、是否告知家人或
性伴侶此診斷、其他親友(含性伴侶)的支持程度、受社會歧視或家人排斥程度。
• e. 經濟評估-– 工作情形、收入、家庭整體經濟狀況。
• f. 居住環境評估-– 同住者、居住地就醫的可近性、是否有活動障礙。
• g. 危險行為改變動機-– 評估危險行為的改變動機意向(含性行為及注射行為)
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HIV 個案管理之收案初步評估 (Initial Assessment)
• h. 危機評估– 是否有勒戒或戒治問題、法律問題 ( 緩刑或即將受刑 )外籍人士、家暴、虐待、安全威脅、暴力行為、遊民等。
• i.接觸者追蹤情形 ( 性伴侶及共用注射器者 )
– 目前主要性伴侶、非固定性伴侶、伴侶 HIV 狀態、性伴侶曾接受 HIV檢驗否。
• j. 生育情形– 近幾年內生育小孩 HIV檢驗追蹤、是否有生育計畫、採取預防垂直傳
染措施。
• k.基本權益受損情形– 病情曝光、就醫權、就學權、工作權、人權、保險權益等問題。
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HIV 個案管理模式
• 危機處理個案管理 (Crisis Intervetion)
• 「全面性個案管理模式」 (Comprehensive Case Management Model)
「支持性個案管理模式」( Supportive Case Management Model)
以提供 HIV 個案長期全面性醫療及社會服務的照護。
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初步收案評估 :a. 醫療評估 g.危險行為改變動機評估b. 護理評估 h.危機c. 身體功能評估 i. 接觸者評估d. 心理社會狀態評估 j.生育e. 經濟評估 k.基本權益f.居住環境評估
全面性個案管理模式CCM
擬定處置服務計畫給與個案必要的服務處置
支持性個案管理模式SCM
問題解決
面談
問題持續
面談
持續 CCM直到問題解決
持續 SCM
未出現新問題出現新問題
危機處理個案處置Crisis Intervention擬定處置服務計畫
給與個案立即、必要的服務處置
面談機構
轉介
危機解除危機解除
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「全面性個案管理模式」 (CCM)收案標準
• a.新診斷:• b.服藥順從性差:• c.半年以上未規則就醫:• d.需長期照護服務:• e.毒癮愛滋:• f.女性個案:
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「全面性個案管理模式」 (CCM)收案標準
• g.HIV+ 孕婦(垂直傳染):• h.疑似或確定 HIV感染之寶寶:• I.住院之 HIV個案 :
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「支持性個案管理模式」( Supportive Case Management Model )收案對象
HIV 個案無出現任一「全面性個案管理模式」收案標準之情形者,皆屬「支持性個案管理模式」服務之個案。
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「危機處理個案管理模式」( Crisis Intervention )收案標準
HIV 個案出現任何,嚴重、立即會影響個案健康、社會支持、經濟、居住等不穩定狀態
需立即、密集處理及追蹤者
如 : 極度沮喪、自殺意念或計畫、家庭問題、經濟陷困境、診斷腫瘤、……
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門診個案評估 • A-1 症狀 A-2伺機性感染症狀• B-1 HAART adherence• B-2 藥物副作用症狀 •
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Basic Patient Education Topics of HIV education
Assessment of patient understanding of HIV information
Transmission risks/factors Information about the virus/pathenesis[HIV 101] Importance of CD4 count/viral load monitoring Importance of regular care Effects on the immune system HIV stage & prognosis
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• Prevention/Wellness Education HIV self-care Nutrition education Making healthy life choices(“living with HIV) Set CD4 goal HBV/HCV diet Hyperlipidemia-diet Hyperlipidemia-exercise DM-diet DM-exercise H/T
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ARV Treatment Education topics:
• □ Importance of adherence• □ ARV Therapy• □ Motivation, and ability to obtain medicines• □ Medications and their side effects• □ Expected outcomes & goals• □ Resistance to medications • □ Dosing Information
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• Risk Reduction Safer sexual relations-condom Safer sexual relations-sex type Harm reduction-Prevent OD Harm reduction-Safe injection Harm reduction-Dosing Harm reduction-Needle exchange program Harm reduction-Methadone program
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• i. Referral -□關愛;□露徳; □社工;□愛慈;□美沙酮;□針具交換
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愛滋個管師的團隊及聯結工作 • 一、會談• 二、電訪 持續性照護• 三、個案討論會• 四、醫療團隊會議 協調照護服務• 五、該區域之社會服務聯結會議• 六、成效評值報告
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HIV 個案管理之工作目標 ( 住院中 )
1.針對住院中 HIV 個案的工作目標—– (1) 協助新診斷個案的告知及危機處理。– (2) 提供降低 HIV 個案危險行為 ( 包含性行為及注射行為 )
的衛教處置。– (3) 增進 HIV 個案的服藥順從行為。– (4) 協助處理超長住院個案的安置問題。 – (5) 需跨科部處理醫療問題時,協助與醫療照護團隊溝通合作。
– (6) 提供 HIV 個案的家屬及性伴侶,有關疾病及自我照護的衛生教育。
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HIV 個案管理之工作目標 ( 住院中 )
• (7)擬定 HIV 複雜個案的醫療照護計劃。– (8) HIV檢驗後諮商、危機處理及情緒支持。– (9)主動追蹤接觸者 (配偶、性伴侶或小孩 )做 HIV 篩檢,直到排除或確定 感染。
– (10) 協助聯結個案必須的社會服務資源,如 :安置機構、減害計畫、權促會、露德之家、社工部等,以共同解決個案之問題。
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UCLA –Medical Center--Nurse Case Manager in Hospital Setting
-- 大型綜合、教學醫院、找不到 HIV Nurse Case Manager
--Nurse CM 在降低醫療費用的
成效卓著
每減少住院天數 0.1 天,就可為
醫院節省 100萬美金 !!
--確保個案可以得到全面適切的
醫療照顧
-- 經與後續照護服務機構間轉介而緊密連結
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LAC +USC –5P21 Clinic
服務量每年有 3000 位個案HIV+ poor people , no insurance
Service—
HIV clinic
Infusion Therapy
Psychiatric clinic
Women
Kids
HIV Testing
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LAC+USC –5P21 Clinic
Adherence Case Manager
TB case manager
Social case manager
HIV Nurse Case Manager
Case Conference
![Page 43: 愛滋個案管理師之 角色功能與工作目標](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/56814767550346895db4a536/html5/thumbnails/43.jpg)
台灣 HIV 照護服務的缺洞
醫療體系中 :
--只注重 HIV 個案發病後的醫療治療-- 沒有提供任何 HIV檢驗前後的諮商--檢驗後去找醫師就對了 !! 沒有任何支持、諮商介入
--忽略個案的生活、社會因素對傳染疾病、接受治療的影響
--未導入降低風險行為的介入處置-- 被動的發現個案失聯 !! 事情已經大條才發現…
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台灣愛滋個案管理的反思
如何強化發現個案後的長期諮商、提供適時適切的服務、聯結,不只是提供醫療而已 !!
如何強化接觸者的追蹤及提供檢驗如何提高 HIV 個案接受減少危險行為的處置如何降低 HIV 個案的醫療成本 Disease Management 概念 減少住院天數、住院醫療費用