优质降压、优质降压、 高效达标高效达标

顼志敏 中国医学科学院 阜外心血管病医院

优质降压、优质降压、 高效达标高效达标

顼志敏 中国医学科学院 阜外心血管病医院

主要内容

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这是最好的时这是最好的时代代 ??

这是最坏的时这是最坏的时代代 ??

美国美国 [3] 中国中国 [2]

经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国

标化

死亡

率(1

/10万

)

冠心病脑卒中

总的心血管疾病

100

200

300

400

500

01900 1920 1940 1960 1990 1996

0

30

60

90

120

150

1985 1990 1995 2000 2005 2010 (年 )

脑卒中

冠心病

3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-6562. 《中国心血管病报告 2005》

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4Hypertens Res. 2004; 27: 703～ 7095 《中国居民营养与健康状况调查报告 2002· 综合报告》， 53～ 57

中国高血压患者三低中国高血压患者三低

1992-19981992-1998 年中国年中国 35-5935-59 岁人岁人群群 [[4]4]

知晓率 治疗率 控制率

30.2

42.6

37.3

24.7

31.1

27.3

1992-19941998 2002

6.0

3.4

6.1

知晓率 治疗率 控制率

20022002 年中国人群年中国人群 [[5]5]

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• 降压作用： 85-90%

• 降压外作用： 15-10%

• 降压外作用依赖降压作用

• 降压疗效依赖：1 ）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。2 ）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。

达标是关键，防治为根本

个性化选药： (2009, June ESH)"Classifying agents as first choice, second choice, third choice, etc, betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice," he said, adding: "It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance. All drugs have advantages and disadvantages, and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out."

最好用药模式：

在合适的情况，选择合适的药物，

用于合适的病人；----June 16, 2009 (Milan, Italy) — The European Society of Hypertension (ESH)

主要内容

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中国高血压患者三大主要差异中国高血压患者三大主要差异

临床表现：

盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高

7. 刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253

19. 沈家麒等 , 中华心血管病杂志 1980,8(2):103-107

20. 李华林 , 朱正坤等，重庆医药 1981 年第 4 期，第 4-9 页 46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S12

47.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339 22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34

34.《 2007 年全国死因监测报告》

35. 《中国慢性病报告》

23.José Boggia et al. Lancet 2007; 370: 1219–29

临床表现：临床表现：

血压波动性大晨峰高血压昼夜高血压

临床表现：临床表现：

脑卒中高发冠心病增加

CV 死亡持续增加

高钠低钾低肾素 血压变异性大 卒中、冠心病高发

我国人群食盐摄入量严重超标我国人群食盐摄入量严重超标

北方北方 : : 每人每天约 每人每天约 12-18g12-18g

南方南方 :: 每人每天约 每人每天约 7-8g7-8g[1][1]

WHO 组织建议每人每日食盐摄入量≤ 5g [6]

6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 5–7 October 2006,Paris, France

1. 《中国高血压指南 2005》仅供内部学习使用

我国高血压患者多为盐敏感型我国高血压患者多为盐敏感型

8Journal of Hypertension 2008, 26:381–391

正常 盐抵抗 盐敏感

正常盐摄入

低盐摄入

血压 (mmHg)

钠摄

入量

我国盐敏型高血压占高血压总人群的 50%-60%[7]

7. 刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253

盐敏感： 在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有 3mmHg 的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增 加 ( 或减少 ) 有显著的增加 ( 或减少 )[8 ， 9]

9.Hypertension. 1996;27:481-490

＊

＊正常：血压正常的个体

血压随盐摄入量增加显著升高

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INTERMAPINTERMAP 研究显示：研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾中国人群高尿钠、低尿钾 尿 尿 Na+/K+ Na+/K+ 排泄率高排泄率高

13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–630

日本 中国 英国 美国

男性 尿 Na+ (mmol/day) 211 245 161 183

尿 K+ (mmol/day) 49.2 38.6 74.7 64.4

尿 Na+/K+ (mmol/mmol) 4.5 6.8 2.3 3.1

女性尿 Na+ (mmol/day) 186 210 127 142

尿 K+ (mmol/day) 48.5 37.9 61.0 50.8

尿 Na+/K+ (mmol/mmol) 4.1 6.0 2.2 3.1

一项入组中、日、英、美四国共 4680 例人群样本（ 40-59 岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。 尿钠和平均食盐摄入量 g/ 日的计算方法：两次定时 24h 尿液收集，每次收集连续两天的 24h 尿液，间隔 3 周之后再次收集连续两天的 24h 尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量 g/ 日

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研究表明：中国卒中发病率高于西方国家研究表明：中国卒中发病率高于西方国家

男性卒中 男性冠心病

该图对比了 1994-1998 年中、日、英、美四国，年龄 35-74 岁男性患者年龄标化后的冠心病和卒中死亡率

13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–630

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研究引发的思考：研究引发的思考：

美国美国中国中国

尿 尿 NaNa++/K/K++

卒中

6.86.8 3.13.1

230/10230/10 万万 42/1042/10 万万

高尿高尿 NaNa++/K/K++ 比值与卒中高发有无关联？ 比值与卒中高发有无关联？

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一项前瞻性研究的荟萃分析：一项前瞻性研究的荟萃分析：盐摄入量与卒中、心血管疾病的关系盐摄入量与卒中、心血管疾病的关系

研究目的

评估盐习惯摄入水平与总的心血管或卒中之间的关系

高盐 (钠 ) 和低盐钠 ) 的界定：

高盐 >6g/日 ( 尿钠 >100mmol) 低盐 <6g/日 ( 尿钠<100mmol)

14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202

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研究 样本量 事件 随访期年 相对风险(95%CI)钠摄入量

(mmol/

天)相对风险(95%CI)

Kagan 1985 7895 238 10 100 0.92 (0.60 to 1.42) Hu 1992 8562 104 4 1.79 (1.18 to 2.70) Alderman 1995 Men 1900 17 150 0.59 (0.10 to 3.43) Women 1037 6 120 2.10 (1.01 to 4.33) He 1999 Normal weight 6797 430 100 0.99 (0.81 to 1.20) Overweight 2688 250 100 1.39 (1.10 to 1.76) Tuomilheto 2001 Men 1173 43 100 1.00 (0.68 to 1.48) Women 1263 41 100 1.34 (0.87 to 2.06) Nagata 2004 Men 13 355 137 110 2.34 (1.23 to 4.47) Women 15 724 132 92 1.70 (0.96 to 3.00) Cohen 2006 7154 79 13.7 92 0.56 (0.28 to 1.11) Geleijnse 2007 1448 181 5 69 1.08 (0.81 to 1.45) Larsson 2008 26 556 2702 13.6 84 1.04 (0.93 to 1.17) Umesawa 2008 58 730 986 12.7 85 1.55 (1.20 to 2.00) Combined effect: P=0.007 154 282 5346 1.23 (1.06 to 1.43) Heterogeneity: P=0.04,Egger’s test: P=0.26

3.5

19

13

7

0.1 1 10更好 更差高盐摄入

荟萃分析显示：荟萃分析显示：高盐摄入显著增加高盐摄入显著增加卒中卒中发生风险发生风险

14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202

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研究 样本量 事件 随访期年 相对风险(95%CI) 钠摄入量(mmol/天) 相对风险(95%CI)

Alderman 199 Men 1900 96 150 0.37 (0.18 to 0.75) Women 1037 21 120 2.29 (0.44 to 11.9)Tunstall-Pedoe 1997 Men 5754 404 72 1.05 (0.97 to 1.14) Women 5875 177 55 1.16 (1.01 to 1.33)He 1999 Men 3686 100 1.67 (1.27 to 2.19) Women 5799 100 1.54 (1.12 to 2.10)Tuomilheto 2001 Men 1173 72 100 1.38 (1.05 to 1.81) Women 1263 15 100 1.43 (0.74 to 2.79)Cohen 2006 7154 541 13.7 92 0.88 (0.74 to 1.05)Geleijnse 2007 1448 217 5 69 0.77 (0.60 to 0.99)Cook (I) 2007 542 49 15 40 2.53 (1.30 to 4.94)Cook (II) 2007 1873 151 10 44 1.12 (0.78 to 1.59)Umesawa 2008 58 730 2087 12.7 85 1.42 (1.19 to 1.69)Cohen 2008 8699 436 8.7 44 0.88 (0.77 to 1.01)Combined effect: P=0.07 104 933 5161 1.14 (0.99 to 1.31)Combined effect (without Alderman): P=0.02 1.17 (1.02 to 1.32)Heterogeneity: P<0.01, Egger’s test: P=0.39

3.5

7.6

19

13

893

0.1 1 10更好 更差高盐摄入

荟萃分析显示：荟萃分析显示：高盐摄入显著增加高盐摄入显著增加心血管事件心血管事件发生风险发生风险

14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202

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研究表明：中国人群饮食钾摄入量过低WHO 每日摄入量应达 4.7 g /日 (约 120 mmol /日 )

(1982-1984) 中国 9地区饮食钠、钾摄入量 mmol/日 , 男性

人群 N 平均年龄

(岁 )平均尿 Na

平均 尿K

Na/K 平均 BMI (kg/m2)

工人河北迁安矿 342 42.5 251.7 64.4 3.9 22.4

首都钢铁厂 124 47.3 227.2 63.1 3.6 23.3

农民黑龙江 51 46.2 221.7 67.2 3.3 21.8

石景山 119 48 234.9 69.8 3.4 24

河南孟县 181 47.2 277.4 67.8 3.2 20.2

陕西汉中 215 44 223.2 83.5 2.7 20.8

江苏金坛 85 43 225.8 63.4 3.6 20.8

广西 212 45.8 131.3 62 2.1 20.4

浙江舟山渔民 195 45.7 309.1 49.8 6.2 21.7

Am J Hypertens 2009; 22:929-933仅供内部学习使用

INTERSALT 研究显示：增加饮食钾的摄入可降低血压

2.17

3.36

0

1

2

3

4

每日钾摄入量由 55 增加至 70mmol

钠 /钾比值由 3.09 降至 1.00

平均

收缩

压降

低幅

度(m

mH

g)

J StamlerHypertension 1989;14;570-577

INTERSALT 研究来自 32 个国家 52 个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响

55mmol、 3.09 是 INTERSALT 研究中的中位数水平

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研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性

0

1

2

3

4

血压正常者 高血压患者

血浆

肾素活

性(N

g/m

l/h)

0.71

3.62

0.96

3.14

两组低盐饮食 vs. 高盐饮食均具有显著性 P ＜0.01

低盐摄入高盐摄入

17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52

入选 35 例正常血压受试者， 19 例高血压 (BP>145/95 mm Hg ）受试者。受试者每日摄入含 200mmol 钠高盐食物，第七天开始收集 24h 尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、 BK-15 ，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食 ( 钠含量为 10mmol)又 7 天，重复之前的方案。肾素活性测定：受试者卧位休息 1 小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过 1 小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素Ⅰ的浓度 (37°C ,pH 6.0) ，即得到血浆肾素活性

N=35 N=19

80.4% 69.4%

正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性

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18.JAMA. 1998;279(17):1383-1391

钠钠 ((盐盐 )) 摄入量减少与血浆肾素增加量成正比摄入量减少与血浆肾素增加量成正比 平均平均 USEUSE 降至降至 90mmol/24h90mmol/24h ，血浆肾素增加，血浆肾素增加 1.51.5倍（倍（ P<0.001P<0.001 ））

低钠时肾素高钠时肾素（ R 肾

素）

低钠时醛固酮高钠时醛固酮（ A醛固

酮）

肾素

与醛固

酮变

化幅

度

钠降低幅度 (mmol/24h)

（ R ）（ A ）

研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性

一项荟萃分析入选了 58 项高血压人群的研究和 56 项正常血压人群的研究，为了评估钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响，测量了体重，血浆或血清肾素，醛固酮，儿茶酚胺，胆固醇和甘油三脂以及评估与之相关的其他研究中血压效应的稳定性

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研究表明研究表明 ::45%45% 中国高血压患者为低肾素型中国高血压患者为低肾素型

低肾素型： ATII<4ng/ml正肾素型： ATII(4ng/ml-48ng/ml)高肾素型： ATII>48ng/ml

19.沈家麒等 , 中华心血管病杂志 1980,8(2):103-107

50%

45%

5%低肾素型 正常肾素型

高肾素型

入选原发性高血压病 122 例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅱ的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。

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另一项研究表明另一项研究表明 ::50%50% 中国高血压患者为低肾素型中国高血压患者为低肾素型

原发性高血压病 100 例，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅰ的生成速率，可以间接反映血浆肾素的活性。探讨原发性高血压肾素分型的特点及其在临床上应用的价值

47%

50%

3%低肾素型 正常肾素型

高肾素型

20.李华林 ,朱正坤等，重庆医药 1981 年第 4期，第 4-9页

根据血管紧张素Ⅰ的生成速率进行的分类

基础状态血浆肾素活性：高肾素型 >2.37ng/ml/h正常肾素型 0.31-2.37ng/ml/h低肾素型 <0.31ng/ml/h

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主要内容

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血压变异性血压变异性 (BPV)(BPV) 定义定义

血压变异性

血压变异性 (blood pressure variability， BPV) 是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的生理特征之一

J Cardiovase Pharmacol， 1990， 16(Suppl 6)： sl. Cardiovasc Pharmacol,2000,35(suppl4):15-19.仅供内部学习使用

动态血压监测动态血压监测 (ABPM):(ABPM): 正常生理曲线正常生理曲线• 正常人血压动态曲线呈双峰一谷

•夜间最低•6 ～ 10am及 4 ～ 8pm各有一峰

– 6AM～ 10PM ；每 15～ 20min 一次(135/85mmHg)

– 10PM～ 6AM ；每 30min 一次（ 125/75mmHg)

时间

血压

变化

6～ 10am 4～ 8pm1～ 2pm 1～ 2am

仅供内部学习使用

17 17

18

15 15

14

15

14

18

14

11

12

10

15

20

比利时N=729 欧洲 N=931 爱尔兰 N=777 意大利 N=1225 日本 N=335 浙江景宁 N=231

SBP

DBP

夜间

血压

下降

幅度

(mm

Hg

)

22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34

夜间血压生理性降低：夜间血压生理性降低：中国高血压患者夜间血压生理下降不足中国高血压患者夜间血压生理下降不足

该研究共入选我国景宁 6 个村共 356 例高血压患者，评估中国农村人群动态血压水平及特点并和其他人群的研究报道进行比较 , 其他人群研究数据来自MEDLINE数据库

仅供内部学习使用

国际数据库 [47] IDH (%) INH (%)

中国 (n = 677) 4.9 # 10.9 #

南部非洲 (n = 201) 6.0 # 10.5 #

日本 (n = 1038) 6.6 # 10.2 #

东欧 (n = 854) 9.1 7.9

西欧 (n = 3268) 13.9 6.0

# Compared to Western Europeans, P < 0.05

46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S12.

47.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339.

夜间血压生理性降低：夜间血压生理性降低：研究表明中国高血压单纯夜间高血压发生率达 10.9% ，高于西方

中国数据来自 677 例入选景宁研究的中国患者，平均年龄 47.6 岁。单纯夜间高血压 (≥120mmHg,10PM-4AM) 的患者比例为 10.9% ，显著高于西欧人群

IDH: 单纯日间高血压， INH:单纯夜间高血压

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通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断的重要意义 , 记录 7458名志愿者的ABP 监察记录。经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系

10

8

6

4

2

02 4 6 8 10

10

8

6

4

2

02 4 6 8 10

p<0.0001p<0.0001

总死亡事件 心血管事件

发生

率(%

)

收缩压夜 /昼比值≥1.0≥0.9–1.0≥0.8–0.9<0.8

00

血压变异性和血压增加：血压变异性和血压增加：研究表明：夜间血压控制不好预后更差研究表明：夜间血压控制不好预后更差

血压变异性和血压增加：血压变异性和血压增加：研究表明：夜间血压控制不好预后更差研究表明：夜间血压控制不好预后更差

随访时间 (年 ) 23.José Boggia et al. Lancet 2007; 370: 1219–29

仅供内部学习使用时间 (年 )

晨峰血压晨峰血压

6:000:00 12:0018:00

26.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–132227.Marler et al. Stroke 1989;20:473–476.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

卒中 (每 2 h)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

心肌梗死 (每 1 h)

卒中 (n=1,167)心肌梗死 (n=2,999)

时间

血压变异性增加血压变异性增加：：研究表明清晨高血压研究表明清晨高血压 : : 显著增加心脑血管事件风险显著增加心脑血管事件风险

血压变异性增加血压变异性增加：：研究表明清晨高血压研究表明清晨高血压 : : 显著增加心脑血管事件风险显著增加心脑血管事件风险

1.1167 例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 26 2.2999 例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布 27

血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰” 计算标准：起床后 2 h 平均血压与包括夜间最低血压在内的 1 h 平均血压 ( 即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值 ) 之间的差值。 48

48.黄绮芳等中华心血管病杂志 2008年 1月第 36卷第 1期

28.Li Y, et al. (Hypertension. 2010;55:1040-1048;

血压变异性和血压增加血压变异性和血压增加：：研究表明晨峰高血压有力预测心血管事件和死亡研究表明晨峰高血压有力预测心血管事件和死亡

血压变异性和血压增加血压变异性和血压增加：：研究表明晨峰高血压有力预测心血管事件和死亡研究表明晨峰高血压有力预测心血管事件和死亡

全因死亡 全因死亡

所有心血管事件所有心血管事件

睡眠至清晨时段血压mmHg

清晨醒前时段血压 mmHg

校正

后的风

险比

(95%

CI)

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2-5 5 15 25 35 45 55

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2-10 0 10 20 30 40

研究表明血压变异性增加研究表明血压变异性增加：：颈动脉硬化进展颈动脉硬化进展

研究表明血压变异性增加研究表明血压变异性增加：：颈动脉硬化进展颈动脉硬化进展

32.Circulation. 2000;102:1536-154132.Circulation. 2000;102:1536-1541

0.11

0.05

0

0.05

0.10

0.15

血压变异性 <15mmHg 血压变异性 >15mmHg

颈动

脉IM

T进展速

度(m

m/年

)

N=286P<0.005

入选 286 例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系

仅供内部学习使用

ASCOT-BPLA 中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关

SD

CV

SBP 均值

VIM

卒中风险 冠脉事件风险

ASCOT-BPLAASCOT-BPLA亚组分析表明亚组分析表明：：血压变异性增加更强预测心血管事件血压变异性增加更强预测心血管事件

ASCOT-BPLAASCOT-BPLA亚组分析表明亚组分析表明：：血压变异性增加更强预测心血管事件血压变异性增加更强预测心血管事件

33. Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895–905

风险

比(9

5%C

I) 氨氯地平阿替洛尔4

3

2

1

0

4

3

2

1

0

4

3

2

1

0

4

3

2

1

0

4

3

2

1

0

4

3

2

1

0

4

3

2

1

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

4

3

2

1

010 20 30 40 50 60 70 80 900 100

风险

比(9

5%C

I)风

险比

(95%

CI)

风险

比(9

5%C

I)

CV: 变异系数 ,VIM:独立于均值的变异性

主要内容

仅供内部学习使用

感染性、母婴及营养缺乏疾病其他

心脑血管病

恶性肿瘤

研究表明：研究表明：心脑血管疾病是我国首要死亡原因心脑血管疾病是我国首要死亡原因

34.《 2007 年全国死因监测报告》

呼吸系统疾病

脑血管病

肿瘤

县及县以上医疗机构报告 2007 年死亡病例 820555例

2007 年医院死亡病例 639123例

医院死亡病例死因构成全人群死因监测县区死亡水平和死因分布特点

感染性、母婴及营养缺乏疾病

其他

仅供内部学习使用

(1991－ 2000 年全国疾病监测系统资料 )

死亡

人数

(100万

)

81,852237,098

514,749

1,394,971

259,240

0

2

4

6

8

10

12

14

16

风心病 高血压 冠心病 脑血管病 其它

（ 10万）

35. 《中国慢性病报告》

2000 年，全国心脑血管疾病死亡近 250 万人，其中脑血管病 139.5 万、缺血性心脏病 51.5 万，高血压 病 23.7 万

研究表明：研究表明：脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因

仅供内部学习使用

1 、高血压治疗四大目标

长期、有效、平稳控制血压水平

预防 ( 逆转 ) 心、脑、肾等靶器官的损害

减少心脑血管病发病和死亡——循证医学

改善生活质量

总结：总结：我们需要什么样的降压治疗？我们需要什么样的降压治疗？

解决方案解决方案CCB非 RAS抑制剂[36 、 37 、 38]

平稳、持久、有效降低BPV[39 、 40 、 41 、 42]

保护血管、抗动脉粥样硬化、心脑获益证据充分 [43 、 44 、 45]

36.Steven,et al.AJH 2000;13:1180–1188

37.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999； 14； 4： 210-213

38..Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.

39.Lancet 2010; 375: 906–15

40.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 469–80

42.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707–712

43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.44.Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214

45.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3

41.Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.

仅供内部学习使用

主要内容

仅供内部学习使用

降压效果 ---- 关注血压降低本身

降压降压质量质量

高质量降压的内涵

7.6

• 双盲、多中心研究• 共 1916名高血压患者，分别给予 CCB 依拉地平 2.5-10mg及 ACEI 依那普利 2.5-20mg 降压治

疗• 观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果• 下图显示的为 CCB 在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果

需求需求 11 ：高盐饮食对降压作用无影响：高盐饮食对降压作用无影响CCBCCB更有效降低高盐饮食患者血压更有效降低高盐饮食患者血压

低盐饮食患者•P<0.001

36.Steven,et al.AJH 2000;13:1180–1188

* 血压变化 = 药物治疗 4 周后血压 - 药物治疗前血压

15

10

5

血压

变化

*(m

mH

g)

收缩压 舒张压

P<0.001

0

高盐饮食患者

4.8

10.1

14.9

仅供内部学习使用

需求需求 11 ：高盐饮食对降压作用无影响：高盐饮食对降压作用无影响研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压

需求需求 11 ：高盐饮食对降压作用无影响：高盐饮食对降压作用无影响研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压

收缩压 舒张压

P＜ 0.05vs 盐不敏感者

全天

血压

降低

幅度

(mm

Hg

)

37.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999 ； 14； 4： 210-213

入选 60 例高血压患者， 在确定盐敏感性的基础上，通过肾脏血流动力学， 24 小时尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等测定，探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。

＊

＊

＊仅供内部学习使用

需求需求 11 ：：肾素水平对肾素水平对 CCBCCB 降压作用没有影响降压作用没有影响研究表明研究表明 CCBCCB 有效降低低肾素患者血压有效降低低肾素患者血压

38..Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.

有反应

患者

比例

(%)

地尔硫卓 卡托普利

10

20

30

40

50

20%

* 组间差异 >15%具有重要临床参考意义

0

60 64 %

随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选 1 292名高血压患者分成 7组，分别接受安慰剂或 6类降压药物降压治疗

下图显示的是其中老年 (>60岁 )黑人患者对 CCB及 RAS抑制剂 ACEI 的反应率。

70 P=0.001 “对药物的反应”定义为：治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在90mmHg以下，治疗一年后维持在 95mmHg以下

仅供内部学习使用

随访年数

基线 3 个月 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 6 年

需求需求 22 ：降低血压变异性：降低血压变异性ASCOT-BPLA:ASCOT-BPLA: 氨氯地平组个体间氨氯地平组个体间 SBP SDSBP SD和和 CVCV 均显著低于阿替洛尔组均显著低于阿替洛尔组

个体

间S

BP

标准

差

个体

间S

BP

变异

系数

基线 3 个月 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 6 年

氨氯地平阿替洛尔

随访年数

p<1×10 –20

p<1×10 –20

40.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 469–80

所有患者

同一个体不同随诊之间的 SBP变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差（ SD ）和变异系数（ SD/ 平均值）来表示 , 每次随访（基线、 6周、 3 个月、 6个月、此后每 6 个月 1次）休息 5 分钟后测坐位血压 3次 , 计算标准差和变异系数

仅供内部学习使用

41.Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.

硝苯地平控释片 60mg

络活喜 10mg

非洛地平缓释片 10mg

DBP SBP DBP SBP DBP SBP

T/P

比值 68%

88%

50%53%

82%

34%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

美国 FDA T/ P 下限

需求需求 22 ：降低血压变异性：降低血压变异性氨氯地平组降压更平稳，同等条件下，氨氯地平组降压更平稳，同等条件下， T/PT/P 比值最高比值最高

在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选 89名轻中度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片 5mg 1次 /日或硝苯地平控释片 30mg/ 日，

治疗四周后剂量加倍再治疗四周。

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氨氯地平半衰期 35-50小时

氨氯地平控制服药后氨氯地平控制服药后 20-2420-24小时血压小时血压 ,, 显著优于缬沙坦显著优于缬沙坦

42.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707–712

VALUE 研究 24小时动态血压亚组 (n=695):服药后 24小时内缬沙坦组 vs.氨氯地平组收缩压差值

* * P=0.039P=0.039

2.72.7mmHgmmHg

最后最后 44 个小时个小时收缩压差值达收缩压差值达

1 6 11 161 6 11 16 21 2421 24给药后时间给药后时间 ((小时小时 ))

22

11

00

-- 11

-- 22

-- 33

-- 44

两组

平均

收缩

压差

值两

组平

均收缩

压差

值(m

mH

g)

(mm

Hg

) 缬沙坦更有效控制血压缬沙坦更有效控制血压

氨氯地平更有效控制血压氨氯地平更有效控制血压

需求需求 22 ：降低血压变异性：降低血压变异性研究表明：氨氯地平更持久，有效控制研究表明：氨氯地平更持久，有效控制 2424小时血压小时血压

仅供内部学习使用

44.Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 45.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3

需求需求 33 ：兼具血管保护作用：兼具血管保护作用

苯磺酸氨氯地平

左旋氨氯地平左旋氨氯地平 右旋氨氯地平右旋氨氯地平

阻断 L型钙离子通道

促进内源NO释放

降压降压 保护血管内皮功能保护血管内皮功能

减少心血管事件减少心血管事件

氨氯地平：降压、保护内皮，成就心血管获益氨氯地平：降压、保护内皮，成就心血管获益

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PREVENTPREVENT 研究：研究：氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化进展氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化进展

安慰剂 0.013

Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10

氨氯地平

P=0.007

内膜

中层厚

度变

化(m

m)

内膜

中层厚

度变

化(m

m)

0.033

PREVENT 研究表明：氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚度减少0.013mm ，而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加 0.033mm ，差异显著

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CAMELOT:氨氯地平显著延缓冠状动脉粥样硬化进展

Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226

安慰剂(n=49)

依那普利(n=40)

氨氯地平(n=47)

P<0.001

所有随机入组患者N=274

基线血压 > 平均值患者N=136

安慰剂(n=95)

依那普利(n=88)

氨氯地平(n=91)

粥样斑块

体积百分

比的改

变 (

%)

P=0.12

P=0.001

P=0.08

P=0.31

P=0.02

P=0.20

P=0.76

0

0.4

0.8

1.2

1.6

2

2.4

0

0.4

0.8

1.2

1.6

2

2.4

仅供内部学习使用

荟萃分析 :ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)

40%

18% 16% 14%

P=0.038

P=0.004 P=0.032 P=0.002

VS.安慰剂 VS.ACEI VS.ARB VS.利尿剂 /β 受体阻滞剂

荟萃分析 :PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)

脑卒

中发生危险降

低(%

)

荟萃分析 :ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

荟萃分析 :IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)

需求需求 33 ：心脑获益证据充分：心脑获益证据充分

43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.

氨氯地平减少脑卒中显著优于 ACEI、 ARB、 β阻滞剂 /利尿剂

仅供内部学习使用

1%VS.安慰剂

VS.ACEI

VS.ARB VS.利尿剂 /β 受体阻滞剂

荟萃分析 :PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心

病事件

发生

危险

降低

(%)

荟萃分析 :IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)

荟萃分析 :ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

荟萃分析 :ALLHAT(n=18102)/

CAMELOT(n=1336)

43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.

4%

P=0.26

P=0.89

P=0.009

18%P=0.031

31%

需求需求 33 ：心脑获益证据充分：心脑获益证据充分氨氯地平减少冠心病事件优于氨氯地平减少冠心病事件优于 ARB,ARB,与与 ACEIACEI 未见统计学差异未见统计学差异

仅供内部学习使用

1990 199319961994

2000

2004

2002

2003 2005

络活喜（苯磺酸络活喜）

问世

TOMHS ：络活喜显著降低轻中度高血压患者血压，具有良好的安全性和耐受性

CAPE ：络活喜显著降低慢性稳定性心绞痛患者有症状和无症状心肌缺血发作，作用可维持 24小时以上

PRAISE ：络活喜能安全用于伴重度心衰的高血压患者

PREVENT ：络活喜显著减缓 CAD患者颈动脉 IMT进展，降低冠脉心血管事件

ALLHAT ：络活喜在广泛的高血压患者群有一致的降压效果和心血管获益；络活喜安全性得到最可靠的证实

IDNT ：络活喜明显降低 2 型糖尿病肾病患者心肌梗死的发生率

VALUE ：络活喜降压作用优于新型 ARB缬沙坦，并可显著减少心肌梗死发生率

CAMELOT/NORMALISE ：络活喜对稳定 CAD 的患者能进一步显著减少心血管事件， IVUS直观证实可减缓冠状动脉粥样硬化进展

ASCOT ：以络活喜为基础的新型降压联合用药方案显著优于以 β阻滞剂为基础的传统降压联合用药方案

2006

ASCOT-CAFÉ ：氨氯地平为基础治疗组 VS 阿替洛尔为基础治疗组评价中心动脉压、中心脉压。氨氯地平组降低中心静脉压明显优于阿替洛尔组

ASCOT-CAFÉ ：氨氯地平为基础治疗组 VS 阿替洛尔为基础治疗组评价中心动脉压、中心脉压。氨氯地平组降低中心静脉压明显优于阿替洛尔组

2008

ACCOMPLISH ：。络活喜降低心血管事件发生率显著优于氢氯噻嗪＋贝那普利

ACCOMPLISH ：。络活喜降低心血管事件发生率显著优于氢氯噻嗪＋贝那普利

需求需求 33 ：具有明确的心脑血管获益证据：具有明确的心脑血管获益证据络活喜循证证据充分，高度一致络活喜循证证据充分，高度一致

仅供内部学习使用

主要内容主要内容

仅供内部学习使用

中国高血压人群三大差异、三大需求、解决方案中国高血压人群三大差异、三大需求、解决方案

高钠低钾低肾素

血压变异性增大

卒中高发、冠心病增加

高盐低钾饮食对降压作用没

有影响肾素水平对降压作用没有影

响

降低血压变异性

降压同时可以保护血管抗动脉粥样硬化、减少心

脑事件

循证证据充分、独循证证据充分、独特分子结构，真正特分子结构，真正长效的长效的苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平

三三大大需需求求

三三大大差差异异

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保护心脑肾作用突出：

ACEI /ARB+CCB (2009,oct ESH)a number of important trials have added new evidence in favor of the protective effects of ACE inhibitors, ARBs, and CCBs and have reinforced the position of these drugs as options to treat hypertension and other conditions such as heart failure and renal disease.

"The evidence is now in favor of giving such patients a blocker of the renin-angiotensin system (RAS)--such as an ACE inhibitor or ARB--with a calcium-channel blocker or diuretic." However, he stressed: "This does not mean that other combinations cannot be used or are not useful."

----June 16, 2009 (Milan, Italy) — The European Society of Hypertension (ESH)

ASIAN CLASSICASIAN CLASSIC

《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议 》

statement of CaLcium chAnnel blockerS in ASIan Clinical hypertensive patients

探索最适合亚洲人群的降压药物探索最适合亚洲人群的降压药物

仅供内部学习使用

—— 由亚太心脏联盟 (APHA) 发起，由中、韩、日、新加坡四国专家共同起草

《《亚洲高血压患者长效钙通道阻滞剂临床亚洲高血压患者长效钙通道阻滞剂临床应用建议应用建议》》 (ASIAN-CLASSIC)(ASIAN-CLASSIC)

仅供内部学习使用

ACEI,13%

ARB ,22%

CCB,46%

利尿剂,6%β阻滞剂,

13%

ARB-Combo ,

5%

ACEI, 9%ARB ,27%

CCB,36%

利尿剂,4%

α阻滞剂,6%

β阻滞剂,13%

ACEI,17%

ARB ,23%

CCB,41%

利尿剂,4% 其他, 5%

β阻滞剂,10%

CCB:CCB: 中国人群使用最多的降压药种类中国人群使用最多的降压药种类

ims chpa 2007q2 mat

香港

大陆

台湾

Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.

““ …………ACEI/ARB/ACEI/ARB/利尿剂存在类效利尿剂存在类效应应 ,, 它们的作用机制和副反应存在一它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是致性；同样明确的是 ,,β 阻滞剂和阻滞剂和CCBCCB存在较大的异质性存在较大的异质性 ,, 不同药物差不同药物差异很大异很大””

2007AHA 高血压冠心病降压治疗的建议 --- 不同 CCB 差别很大

苯磺酸氨氯地平 : 不同的国家，共同的选择

应用比例应用比例

0.0%0.0%

20.0%20.0%

40.0%40.0%

60.0%60.0%

80.0%80.0%

100.0%100.0%

120.0%120.0%

美国美国 德国德国 法国法国 意大利意大利 日本日本 韩国韩国

苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片

IMS 2007 Q4 MATIMS 2007 Q4 MATIMS 2007 Q4 MATIMS 2007 Q4 MAT

临床应用建议：治疗对象临床应用建议：治疗对象

• 苯磺酸氨氯地平适用于所有高血压患者，无绝对禁忌

症 ( 对苯磺酸氨氯地平有过敏反应或不能耐受治疗者除外 )

• 以下人群应优先选择苯磺酸氨氯地平 老年人收缩期高血压 左心室肥厚 颈动脉或冠状动脉粥样硬化 稳定性心绞痛 脑卒中病史 外周血管病和代谢综合征

合理用药体会总结（ 1 ）牢记 4 大目标：目标疗法（ 2 ）避免忽左忽右：危险分层治疗强度与危险程度匹配（ 3 ）掌握“三高三低三化”： 高质量、高效率、高达标；低风险、低费用、低副作用；标准化、个性化、动态化。

快乐工作、幸福生活