Функционални блокови мозга Неуролошка семиотика ...
description
Transcript of Функционални блокови мозга Неуролошка семиотика ...
ФУНКЦИОНАЛНИБЛОКОВИ МОЗГАНЕУРОЛОШКАСЕМИОТИКА
ФРОНТАЛНИСИНДРОМИ
Модел функционалне организације мозга премаЛурији
Према Лурији, мозак делује као целина у којој се делови налазе у хијерархијском односу (Лурия, 1962)
Виши делови мозга (који су и филогенетски млађи) постају надређени нижим областима
Мождна кора контролише супкортикалне сиве масе, које контролишу мождану стабло, а оно кичмену мождину (Luria, 1976)
Модел функционалне организације мозга премаЛурији
У самој можданој кори могу да се разликују: Примарне Секундарне и Терцијерне области
Примарне или пројекционе области су специјализоване за моторику и чула:
Моторна Слушна Видна Тактилна Олфактивна и Густативна кора
Модел функционалне организације мозга премаЛурији
Секундарне области су пројекционо-асоцијативне и обављају синтезу информација у оквиру једног модалитета чула или моторике али имају улогу и синтезе активности са других чулима (дакле и унимодалне и полимодалне функције)
Секундарна моторна кора учествује у планирању моторне активности.
Модел функционалне организације мозга премаЛурији
Терцијерне или асоцијационе области су надмодалне (није везане за чулне или моторне информације непосредно) и врше синтезу целокупног доживљаја унутрашње и спољашње средине
Функције већег значаја имају ширу репрезентацију у мозгу
Модел функционалне организације мозга премаЛурији
Рад мозга према Лурији (1976) може да се подели на три функционална блока:
1. Блок регулисана можданог тонуса и стања будности
2. Блок пријема, обраде и чувања информација
3. Блок програмирања, регулисања и контроле психичке делатности
Блок регулисања тонуса и стањабудности Анатомску основу првог функционалног блока чине
ретикуларна формација можданог стабла супкортикалне сиве масе медијални делови неокортекса
Ретикуларна формација представља неуронску мрежу која функционише по принципу градуелних промена
Блок регулисања тонуса и стањабудности Стање будности је неопходно за обављање свесне
психичке делатности. У том стању делује закон силе што значи да јаче дражи изазивају јачи одговор
Када је особа заморена или спава, слабе дражи се изједначавају са јакима у јачини одговора којег изазивају (фаза изједначавања)
У следећој, парадоксалној фази, слабије дражи изазивају јачи одговор, а у ултрапарадоксалној фази јаке дражи уопште и не изазивају одговор
(Павловић, 1987)
Блок регулисања тонуса и стањабудности Стимулација активацијске ретикуларне формације
изазива буђење и снижавање прага осетљивости Оштећење ове структуре има за последицу снижење
свести све до коме Надражај инхибицијске ретикуларне формације
изазива сан Спољашње дражи су неопходне за нормално
функционисање мозга па се у случају сензорне депривације јавља сан или чак халуцинације
, Блок пријема чувања и обрадеинформација Анатомску основу блока чувања и обраде
информација чини задња кора конвекситета хемисфера
Овај блок ради по принципу "све или ништа« У примарној сензорној кори су најзаступљеније ћелије
у четвртом слоју које су унимодалне (видне, слушне, тактилне итд.), а тек по нека мултимодална (која реагује на дражи из истовремно два или више чула)
У секундарним областима број мултимодалих ћелија је већи од унимодалних
, Блок пријема чувања и обрадеинформација Терцијерна област коре је асоцијациона, назива се
темпоро-паријето-окципитална раскрсница У терцијерној кори се стичу информације из
практично свих чула Способност симултане синтезе информација
омогућава прелазак са конкретног на симболичко и апстрактно мишљење који се налазе у основи говора, логичког мишљења, рачунања и менталних просторних манипулација
(Luria, 1976)
, Блок пријема чувања и обрадеинформација Обрађене информације с складиште уз помоћ
лимбичког система, пре свега хипокампуса, а потом по потреби призивају (присећање) што је основа учења и памћења
Функције су у овом блоку латерализоване Лева хемисфера је код већине седиште говора,
моторних вештина, логичког мишљења и вербалног памћења
Десна хемисфера је код већине седиште просторних функција, визуелног мишљења и визуелног памћења
, Блок програмирања регулисања и контроле сложених форми делатности
Анатомска основа трећег блока су фронтални режњеви
Заједнички завршни пут трећег блока је примарна моторна кора (прецентрална вијуга, ареа 4 по Бродману) и одговарајући нисходни путеви
Секундарну зону трећег блока чине премоторне арее (6 и 8 по Бродману)
Терцијерна зона је асоцијациона префронтална кора
, Блок програмирања регулисања и контроле сложених форми делатности
Задаци трећег блока су стварање планова и програма акција, њихово извршавање и контрола текуће активности са кориговањем откривених грешака
Трећи функционални блок је богато реципрочно повезан са прва два блока и представља главни регулациони механизам људског понашања
(Лурия, 1962)
Специјализација хемисфера и неуропластичност
Лева хемисфера је специјализована за вербалне функције као што су:
Говор - разумевање и понављање говора, опажање говорних звукова
Читање Писање Вербално мишљење и памћење Калкулију Веште научене покрете (праксија)
(Павловић, 2011)
Специјализација хемисфера и неуропластичност
Десна хемисфера је специјализована за: Обраду визуелних информација, као што су опажање
сложених геометријских облика Препознавање лица Опажање невербалних звукова Вршење различитих просторних функција Тактилно опажање сложених структура Музичке способности Прозодију Невербално мишљење и памћење
Специјализација хемисфера и неуропластичност
Лева хемисфера је аналитичка, секвенцијална, а десна синтетичка, холистичка
Хемисфере имају извесну инхибиторну улогу једна на другу, те у случају оштећења настаје и дезинхибиција
У нормалним условима свесна активност је јединствен процес у коме складно учествују обе хемисфере
У практично свакој функцији, односно типу понашања, учествују обе хемисфере, чак и у изразито асиметричним функцијама као што је говор
Једностране лезије могу да имају и обострани ефекат услед дијасхизе или прекида путева између хемисфера
(Walsh 1978)
Латерализација можданих функција Пажња је латерализована тако да је десна
великомождана хемисфера, а нарочито доњи паријетални режањ тај који омогућава усмеравање пажње у обе половине простора (лева и десна)
Оштећењем ове области настаје левострано просторно занемаривање (неглект) код лезија у десној хемисфери
Уочена је и латерализација емоција Код лезија леве хемисфере чешће су појаве депресије,
а код лезија десне заравњеност емоција
Доминантност за руку и за говор Десноруке особе имају у 95-99% случајева
доминантну леву хемисферу за говор као и око 60%-70% леворуких
Код леворуких се чешће виђа билатерална репрезентација говор
Доминантност руке се односи на већу спретност једне руке. Доминантна рука је та која обавља већину вештих научених покрета (праксија)
Већина људи (90-95%) има доминантну десну руку (Lezak et al, 2004)
Доминантност руке Огромна већина десноруких особа (96%) (који имају
доминантну десну руку) има доминацију леве великомождане хемисфере за праксију, док око 4 % има доминантну десну хемисферу, а нико није амбидекстер
Доминантност хемисфера Употреба претежно десне или леве руке је генетски
закодирана мада рана траума, чак и пренатално, може да промени тип доминантности хемисфера
Ово је најчешће такозвана патолошка леворукост код особа које су рано задобиле лезију леве великомождане хемисфере те зато нису могле да испоље своју генетски одређену деснорукост
( Неуролошка семиотика симптоми и )знаци оштећења нервног система
Семиотика означава у медицини скуп симптома и знакова појединих болести односно њихово испољавање
Симптоми су субјективни феномени које болесник доживљава и нису приступачни објективном испитивању
Знаци су објективни феномено које испитивач налази приликом прегледа болесника (на пример симптом главобоља, а знак појачани мишићни рефлекси на истезање итд.)
Симптоми и знаци у неурологији Сви симптоми и знаци могу да буду
акутни (настали нагло) субакутни (настали постепно) и хронични (настали врло постепено односно споро – обично
за више од 6 месеци) Сви симптоми и знаци могу да буду
испадни (губитак или смањење функције, нпр. одузетост или слабост) или
надражајни (осећај трњења услед надражаја периферних живаца)
Глава Главобоља је један од најчешћик симптома уопште, а
најчешћи у неурологији Синкопа је краткотрајни губитак свести услед
пролазног пада дотока крви у мозак Криза свести је општи назив за пролазни губитак
свести услед било ког разлога. Бол у лицу може бити различитог узрока
Глава Аносмија/хипосмија је губитак/снижење чула мириса Агеузија/хипогеузија је губитак/снижење чула укуса Афагија/дисфагија је губитак/слабост гутања Афонијадисфонија је губитак/слабост способности
продукције гласа
Глава Слепило (амауроза) је потпуни губитак вида Слабовидост (амблиопија) је делимични губитак
оштрине вида Двослике (диплопије) су појава да се све у околини
види двоструко Квадрантанопсија је испад у четвртини видног поља Хемианопсија је испад у половини видног поља. Скотом је мали испад у видном пољу
Кичма и екстремитети Цервикобрахијалгија је бол који почиње у врату и
шири се низ руку Лумбоисхиалгија (ишијас) је бол који почиње у
слабинском делу леђа и шири се дуж ноге Парестезије су осећај трњења, мравињања, жарења и
слично Хемихипестезија је снижење сензибилитета на једној
половини тела (лице, рука, нога, труп) Хипестезија је смањење осећаја додира Анестезија је губитак осећаја свих облика
сензибилитета (додир, бол, топло/хладно итд.)
Кичма и екстремитети Плегија је одузетост мишића Пареза је слабост мишића Монопареза/моноплегија је слабост/одузетост једног
ексгтремитета (рука или нога) Хемипареза/хемиплегија слабост/одузетост једне
половине тела (лице, рука, нога, труп). Парапареза/параплегија је слабост/одузетост обе ноге. Квадрипареза/квадриплегија (тетрапареза/тераплегија) је
слабост/одузетост сва четири екстремитета. Атрофија/хипотрофија је губитак/смањење мишићне масе
Ход Парапаретичан ход је ход код слабости обе ноге Спастичан ход настаје код повишеног тонуса мишића
– спастицитета и карактерише се укоченошћу ногу, све до појаве маказастог хода где једна нога прелази испред друге
Спастично-парапаретичан ход је комбинација претходна два
Атаксичан ход је ход на широј основи
Невољни покрети Тремор је невољно ритмично активирање агониста и
антагониста Хореа је појава невољних покрета који су брзи,
неритмични, крако трају и личе на сегменте нормалних покрета
Атетоза је појава спорих црвуљастих невољних покрета
Дистонија се карактерише спорим, тоничким контракцијама мишића који доводе до покрета до крајнјих амплитуда (нпр. споро, тонично окретање главе у страну – тортиколис)
Когнитивни поремећаји Афазија је поремећај симболичке функције говора Aпраксија је поремећај вештих научених покрета Агнозија је поремећај препознавања Амнезија је поремећај памћења
Десет уобичајених питања за откривање неуролошке симптоматологије
1. Да ли сте икада уочили неку промену расположења, памћења или концентрације?
2. Да ли се икада изгубили свест или имали епилептички напад?
3. Да ли патите од главобоље?4. Да ли сте имали проблеме са чулима: вид, слух, бол,
мирис, укус?5. Да ли сте имали некада проблеме са говором,
жвакањем или гутањем?
Десет уобичајених питања за откривање неуролошке симптоматологије
6. Да ли сте икада имали утрнутост, трњење или жарење било где у телу?
7. Да ли сте икада приметили слабост, укоченост или сте вукли ноге?
8. Да ли сте икада имали тешкоће да вршите веште/прецизне покрете прстима као код писања, облачења, куцања на тастатури?
9. Да ли имате нестабилност или сметње хода?10. Да ли сте икада имали тешкоће у контроли мокрења
и/или столице?
Фронтални режањ Фронтални (чеони) режњеви се налазе испред
Роландове бразде (sulcus centrralis Rolandi), односно паријеталног режња и изнад Силвијеве јаме (fissura cerebri lateralis Sylvii) односно темпоралног режња - чине око 30% мозга код људи
Фронтални режњеви се деле у четири области: 1. Моторна кора – прецентрални гирус
2. Премоторна кора
3. Префронтална кора
4. Базомедијални део
Фронтални режањ Задњи делови фронталне коре имају моторну улогу,
док је префронтална кора која чини њене предње делове мултимодална асоцијативна кора која обрађује сезорне информације из свих чула, што служи за основу меморије, опажања и акције
Фронтални режањ Секвенцијација је једна од основних карактеристика
функционисања фронталних режњева и одражава се у моторици, мишљењу и памћењу
Фронтална кора је повезана са другим деловима коре и са супкортикалним структурама као што су таламус, нуклеус каудатус, путамен, хипоталамус, амигдала, хипокампус и септална регија
Фронтални режањ - м оторни ареали Моторна кора се налази непосредно испред
Роландове бразде у прецентралној вијузи и чини је ареа 4 по Бродману (мождану кору је према хистолошким карактеристика поделио Бродман на арее или поља)
Овде су представљни мишићи контралатералне (супротне) стране тела по соматотопском распореду што значи да је сваки мишић представљен у одговарајућем делу коре
Фронтални режањ - м оторни ареали Величина репрезентација мишића је пропорционална
његовој функцији Тако највећу површину коре имају мишићи прстију
шака, лица и тако даље
Фронтални режањ - м оторни ареали Моторна кора са постцентралном соматосензорном
кором чини функционалну целину – сензомоторну област
Фронтални режањ - м оторни ареали Испред арее 4 је премоторна кора (моторна
асоцијативна област) односно ареа 6 по Бродману Овде припада и фронтално очно поље (ареа 8) које
омогућава окретање главе и очију на супротну страну
Фронтални режањ - м оторни ареали Главни излазни систем моторних
области су кортикобулбарни и кортикоспинални пут који је спајају са једрима можданог стабла и кичмене мождине као и фронто-понто-церебеларни тракт и путеви за базалне ганглије
Фронтални режањ - м оторни ареали Део арее 6 који се налази са медијалне стране
хемисфера назива се суплементна моторна ареа (СМА)
Фронтална кора Брокина ареа је ареа 44 у доминантној (код већине
левој) хемисфери која контролише покрете мишића говорног апарата и сродне покрете усана, језика, ларинкса и фаринкса
Овде се стварају моторни програми за говорну активност
Префронтална кора Испред премоторне коре налази се такозвана
префронтална област (арее 9, 10, 11, 12, 45, 46 и 47 по Бродману) која је предња асоцијативна ареа
Префронтална кора учествује у планирању активности, стварању стратегија и у емоционалној експресији
Она је и седиште егзекутивних функција, емоционалних, висцералних и аутономних функција
Фронтални режањ Префронтална кора се дели дорзолатералну
префронталну кору, орбитофронталну кору и медијалну префронталну кору
У латералном делу десне орбитофронталне коре налази се секундарни густативни регион, а иза њега примарна олфактивна кора
Све везе префронталне коре су бидирекционалне са изузетком веза са базалним ганглијама које су само еферентне
Префронтална кораДорзолатерална префронтална кора учествује у: Говорним функцијама Пажњи Памћењу Оријентацији Обрађивању нових информација (што је неопходно за
учење и креативност, Темпоралном (временском) распореду активности Метамеморији
Префронтална кора Медијална префронтална кора учествује у
бимануелној координацији, пажњи код сложених когнитивних задатака, модулацији араузала, просторном памћењу, иницијацији покрета и разрешењу конфликта, опажању бола и емоционалној реакцији на бол
Вентромедијалне области играју улогу у доношењу одлука, присећању и метакогицији
Префронтална кораОрбито-базална (медиобазална) фронтална кора
највиша је инстанца у хијерархијској структури лимбичког система
Контролише дисање, крвни притисак, перисталтику и друге вегетативне функције, учествује у инхибиторним процесима (инхибиција одговора), у контроли емоција, памћењу, одложеним одговорима
Орбитофронтална кора процењује исходе, очекивана награде и веома је важна у социјалном и емоционалном понашању
Симптоми оштећења фронталне коре Оштећења фронталне коре дају читав низ поремећаја
из моторног, когнитивног и бихевиоралног домена Поремећаји фронталне функције могу да протичу и
неопажено односно да се испољавају тек приликом специфичних тестова, нарочито уколико животна ситуација није претерано захтевна
Сметње контроле сфинктера настају код оштећења медијалних моторних делова фронталних режњева и њихових веза
Симптоми оштећења фронталне коре Када је захваћен задњи делови
фронталних режњева, односно моторни кортекс, настају слабости мишића, група мишића, екстремитета као и сметње продукције говора
Обостране лезије моторне коре изазивају слабост или одузетост обе половине тела (бихемипареза или бихемиплегија) и псеудобулбарну парализу (централна слабост мишића инервисаних од доњег дела можданог стабла)
Симптоми оштећења фронталне коре Оштећења ареа 9, 10, 45 и 46 које чине префронталну
кору нарушавају моторно планирање и иницијацију серије покрета
Могу да се јаве ехопраксија (имитирање покрета других особа), присилно коришћење објеката из околине, снижење моторне активности, моторна персеверација и паратонија (gegenhalten) односно невољно пружање отпора при испитивању тонуса пасивним покретима
Симптоми оштећења фронталне коре Надражајне лезије моторне коре доводе до
парцијалних моторних епилептичких напада, некад са девијацијом главе и булбуса од стране надражајне лезије (адверзивни напад)
Симптоми оштећења фронталне коре Парцијални моторни напади могу да се шире по
моторној кори што се назива епилептички напад Џексоновог типа (Jackson-ов марш)
После проширења напада на моторну кору може да се напад пренесе и на другу страну (генерализација) са губитком свести
Симптоми оштећења фронталне коре После оваквих напада са погођене стране може да
заостане хемипареза или парализа То је постиктална, такозвана Todd-ова парализа
Симптоми оштећења фронталне коре Оштећења арее 44 у доминантној хемисфери доводе
до моторних афазичких сметњи блажег степена Уколико сем арее 44 лезија захвата и дубље делове
беле масе и суседне области фронталне коре, настаје класична моторна афазија или Broca-ина афазија
(Miller, Cummings, 2007)
Симптоми оштећења фронталне коре Болесници којима су уклоњени префронтални
режњеви лоботомијом немају уочљив пад на класичним тестовима интелигенције, а квоцијент интелигенције (IQ) некад може да буде и повишен
(Kolb, Whishaw, 1990) С обзиром да су то болесници са претходном
дисфункцијом префронталних режњева, одвајање од ретророландичких области ослобађа ове постериорне области од неповољних утицаја патолошки измењених ростралних структура
Симптоми оштећења фронталне коре Болесници са фронталним лезијама су у стању да
опазе грешку, што није случај код ретророландичких оштећења, али нису у стању да искористе увид за корекцију започете активности
Немогућност искоришћавања (утилизације) грешке доводи до ригидности у понашању, односно губитка флексибилности у мишљењу, појаве персеверација и друго
Симптоми оштећења фронталне коре Они тешко мењају концепте, склони су
персеверацијама и стереотипном понашању и зависни су од конкретних услова околине
Најчешће овај тип поремећаја настаје код лезија дорзолатералних префронталних области
Недостатак иницијативе и спонтаности је најчешћи поремећај у фронталним оштећењима
Симптоми оштећења фронталне коре Снижење воље назива се хипобулија или абулија
Екстремни степен абулије је акинетски мутизам Код неких болесника се виђа манична слика са
психомоторном агитацијом, губитком инхибиција, импулсивношћу, неукусним шалама (moria или Wit zelsucht)
Симптоми оштећења фронталне коре Уобичајено се префронтални поремећаји деле на три
синдрома: Дорзолатерални Медијални Орбитални
(Trimble, 1990)
Дорзолатерални синдром Дисегзекутивни синдром са губитком когнитивне
флексибилности, промене когнитивног сета, менталне контроле, временске секвенцијације, планирања, спровођења и мониторинга (надгледања) активности, појавом персеверација и нарушеном продуженом пажњом и фронталним сметњама памћења
Способност расуђивања је оштећена као и брига о себи, увид и нормална флуентост како вербална тако и невербална
Медијални фронтални синдром Апатија, смањење спонтаних покрета чак до нивоа
акинестског мутизма Медијално-орбиталне лезије чешће изазивају
емоционалне промене било по типу апатије или хиперактивности и лабилности
Не запажају се већи поремећаји категоријалног и апстрактног мишљења
Могу да се јаве сметње чула мириса и вида
Орбитофронтално оштећење Дезинхибиција Нарушено је нормално социјално
функционисање, постају вулгарни, понашају се неприхватљиво
Болесници имају поремећај мишљења, доношења одлука и емоционалне контроле