子どもを取り巻く環境と医療

子どもの幸せとは

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公益財団法人阪神北広域救急医療財団理事長　中　村　　肇

2012.7.10. 神戸大学医学部保健学科講義

http://www.kcc.zaq.ne.jp/dfayd405/hajime_home/lectures/kankyo2012.pdf

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1. なぜ、小児医療が破綻したか？

2. 阪神北広域こども急病センターでの取り組み

3. 但馬圏域と都市部の医療環境の違い

4. 日本は、子どもの貧困率ワースト 9 、先進 35 カ国中

で

5. こどもを守る環境とは

今日のお話

なぜ、小児医療が破綻したか？

• 核家族化、少子化による育児不安

• 小児科医受診へのニーズの増大

　軽症患者が時間外に病院小児科へ

　

　地域病院小児科医への負担の増大

　地方病院から都市の病院への移動

　　　　　　　　医師の偏在

3

病院経営改善への圧力医事紛争の増加

一次救急

二次救急

三次救急

電話相談　＃ 8000

こどもの救急医療体制

4

阪神北広域こども急病センター

5

http://www.hanshink-kodomoqq.jp/

伊丹市、宝塚市、川西市、猪名川町の 3市 1町と兵庫

県により設立する財団で、 3市医師会、 3市薬剤師会

の協力により運営　　

人口 60万、小児人口 9万人を対象に

阪神北圏域における時間外一次小児救急医療のみを担

う

兵庫県伊丹市に平成 20年 4月開院

阪神北広域こども急病センター概要

二次病院は一次を兼ねることができない

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• 一次患者の医療ニーズは、生死の心配ではなく、ひどくならないように。

• 親子の苦痛・不安を解消すため。救命救急医療とは異質のもの。医療設備・機器などのハードは必要のない。

• 多すぎる患者数常勤医師のみでは対応できない。病院には医師・看護師などを補充する余裕がない。勤務医の賃金体系では外部からの医師確保できない。

コンプライアンス（応形能）の大きい組織での対応が必要

小児初期救急医療がもつ 3つの特性

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1. 救命救急医療でなく、重症化するのを避けるための医

療。

2. 限られた小児科医数では、時間外診療を支えることがで

きない。

いかに、医療資源、社会資源を活用するか？

3. 日替わりの患者と日替わりの医療者

いかに、患者と医療者の信頼関係を築くか？

いかに、医療の質を担保するか？

円滑なセンター運営のための具体的な対策

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1. 看護師を核にした診療体制の構築トリアージ・ナースによる効率的な診療トリアージ・ナースのための研修カリキュラムの作成と実践

看護師による電話相談への対応

2. 電子カルテ導入による医療の標準化3. 地域病院小児科、地元救急隊との定期的な会合

トリアージ基準を明確にして、適切な搬送体制

4.   住民への啓発活動ＨＰ，マスメディアを通じての情報提供母親教室の開催、ニュースレターの刊行など

小児救急患者のトリアージ

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症状出現

センターへ

１１９番コール

電話相談

二次病院へ

受診数の推移

20 年度 21 年度 22 年度 23 年度0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

25,350

33,171

27,535

31,805

平日 35.4 人土曜 119.7 人日祝 240.5 人

H23 年度　 1 日平均患者数

主要症状と来院方法　 H23

主要症状 計 うち救急車で01 発熱 19,632 61.7% 6902 発疹 2,319 7.3% 903 咳 2,169 6.8% 1304 呼吸困難 989 3.1% 1805 鼻水 181 0.6% 006 嘔吐 2,212 7.0% 2507 腹痛 1,091 3.4% 3108 下痢 513 1.6% 109 けいれん 323 1.0% 13410 痛み 1,027 3.2% 911 機嫌が悪い 131 0.4% 012 意識レベル 11 0.0% 413 その他 688 2.2% 1914 事故 171 0.5% 399 不明 348 1.1% 11総計 31,805 100.0% 346

トリアージ緊急度分類　　総数 31,805 名

蘇生 ; 18 緊急 ; 1,060

準緊急 ; 4,324

非緊急 ; 26,380

不明 ; 23

3 市立病院の小児科時間外救急患者数の推移

市立伊丹病院 宝塚市立病院 市立川西病院0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000 H18

H19

H20

H21

H22

H20 ． 4 に急病センター開設

過疎地における医療

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但馬圏域と阪神北圏域の医療状況の違い

但馬圏域の医療状況但馬圏域 全県

人口 18 万 7 千人 560 万人

15 歳未満の割合

14.6% 14.2%

出生率 8.1 8.7

周産期死亡 10 人 192 人

周産期死亡率　出生千対

6 ． 5 　 3 ． 9>

<

<

但馬圏域の医療状況 (2)

但馬圏域 全県

医師数　人口対 10 万 176 ． 4 213 ． 8

小児科医師数　人口対 10万

7 ． 9 11 ． 9

助産師　人口対 10 万 23 ． 3 17 ． 5

看護師　人口対 10 万 789 ． 0 617 ． 3

保健師　人口対 10 万 52 ． 4 22 ． 1

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>>

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>

兵庫県下の地域別 65 歳健康余命

65歳健康余命男 女

兵庫県 14.84 16.46

神戸市 14.39 15.92

阪神北 14.84 16.40

但馬 15.80 17.45

年齢階層別介護保険者数をもとに試算 by 健康コミュニティ研究会

過疎地における医療はいかにあるべきか

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過疎地域において、患者への質の

高い医療サービスを効率的・効果

的に提供するには

利用者からみた遠隔医療の類型

診療所 医師以外の医療従事者

（看護師、保健師）

特定機能病院

地域中核病院

患者・住民

総合診療科

➂医対コメディカルモデル

[DtoN]

➁医対患モデル[DtoP]

➀医対医モデル[DtoD]

➄コミュニティモデル

[PtoP]

➃コメデフィカル対患モデ

ル[NtoP]

周産期遠隔医療は「助産院ねっと・ゆりかご」で遠隔妊婦健診

〜　岩手県遠野市の例　〜

• 遠野市内では、平成１６年４月から市内で出産を取り扱う医療機関がなくなり、妊婦は車で片道１時間程度の遠距離通院する中で、出産への不安と通院負担を余儀なくされていた。

• そこで市では、妊婦の不安解消と通院負担を解消すると共に、安心・安全に子供を産み育てる環境拠点として平成１９年１２月に公設公営の遠野市助産院「ねっと・ゆりかご」を開設。

周産期遠隔医療は「助産院ねっと・ゆりかご」で遠隔妊婦健診

〜　岩手県遠野市の例　〜　助産師を市職員として採用し、そのマンパワーを活用して妊婦主治医と連携協力のネットワークをつくり、小型軽量で携帯可能なモバイル胎児心拍転送装置（モバイルＣＴＧ）を活用した遠隔妊婦健診を主軸に、妊産婦支援を展開しています。

助産院の活動：●助産師活動フィールトの拡大 ●かかりつけ医との連携拡充 ●モバイル CTG の安定運用●妊婦健診の徹底 ( リスク低減と 飛込み出産の防止 )

過疎地域における小児救急への対応

1) ICT を活用した診療体制　遠隔医療の活用

2) 地域における相談者の確保　看護師、保健師、総合診療科医師

3) 専門医のいる都市部医療機関とのネットワーク

4) 日常的な住民への情報提供と疾病予防の啓発活動

5) 電子カルテ、電子母子手帳の交付とデータベース化

6) 医師、コメデイカルと患者間での信頼関係の形成

限られた医療資源の中で、地域医療格差を是正し、患者への医療サービスの質的な向上を実現するためには、

子どもを守る環境とは

相対的貧困からの脱却 児童虐待、非行、犯罪のスパイラル低出生体重児の増加

物質的な豊かさが、子どもの幸せでない

児童相談所における虐待相談対応件数の推移

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 210

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

50,000 件数

平成

資料：厚労省大臣官房統計情報部「社会福祉業務報告11/09/25 27

毎日新聞 1998.10.25毎日新聞 1998.10.30-31

毎日新聞 1998.10.26

子供の貧困率（ Child poverty rate ）

日本ワースト９位　先進３５カ国中で

　つまりここで扱う「子供の貧困率」とは相対的貧困率のことで、可処分所得が全世帯平均収入の50% 未満である世帯に暮らしている子ども (0 歳〜 17 歳 ) の割合を示しています。

子供の貧困率（ Child poverty rate ）とは

日本の子ども（１８歳未満）の貧困率は 14.9% で、先進３５カ国のうち悪い方から９番目の２７位　（ユニセフ報告書）　　　　　

2000 年１２．２％2007 年１４．３％

2012 年 6月 10 日　朝日新聞記事より

患者の QOL の向上をいかに図るか

　ブータンはなぜ、国民幸福度 No1 か

「国民総幸福量（ GNH ）は国民総生産（ GNP ）よりも重要である」と， 1970 年代に GNH の概念を提唱したのは，先代のジグミ・シンゲ国王。ブータンの 1 人当たりの国民総所得は 1,920米トル（世界銀行， 2010 年）であるにもかかわらず，国民の約 97％が「幸せ」と回答。

国民総幸福量（ GNH）の考え方

GNH は，経済成長を重視する姿勢を見直し，伝統的な社会・文化や民意，環境にも配慮した「国民の幸福」の実現を目指す考え方。

その背景には、仏教の価値観があり，環境保護，文化の推進など 4 本柱のもと， 9つの分野にわたり、「家族は互いに助け合っているか」、「睡眠時間」、「植林したか」、「医療機関までの距離」など 72

の指標が策定されている。

日本の豊かさ、「働き過ぎ」で２１位にダウン経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）「より良い暮らし指標」最新版より

　ＯＥＣＤは昨年から、国民の幸福度を国際比較する狙いで指標の作成

日本は３６か国中２１位となり、昨年の１９位からやや順位を下げた。トップは昨年に続いてオーストラリアだった。

　指標は住居や仕事、教育など１１項目の豊かさを点数化している。日本は、

➀ 「安全」が１０点満点中９・９点で１位、

➁ 「教育」が８・８点で２位

➂ 「ワーク・ライフ・バランス（仕事と生活の調和）」が３・０点で３４位

週に５０時間以上働く長時間労働者が全体の約３割に上り、トルコの４割に次いで多いことなどが低評価の理由となった。

The Conscience of a Liberal

The Great Gatsby CurveIntegrational earnings elasticity

vs. inequality Paul Krugman

　 2008 年にノーベル経済学賞を受賞したポール・クルーグマンが今年の１月１５日付けでニューヨークタイムズ紙に .

アメリカにおける社会的流動性の低下を「グレート・ギャツビー・カーブ」と呼び、警告を発した。

所得分配の不平等さ

所得の世代間の弾力性

このグラフの横軸はジニ係数、社会における所得分配の不平等さを測る指標であり「不平等の尺度」で０から１の間の小数値になり、０ならば完全な所得平等を示し１に近づくほど格差が顕在している社会で、社会騒乱多発の警戒ラインは、 0.4 であると言われています。図で見る限りアメリカは近年急速に０．４に

近づいていることが理解できます。

The Great Gatsby Curve： Integrational earnings elasticity vs. inequality

一方、縦軸には所得の世代間の弾力性の指標が使われています、これは父親の収入が 1％上昇するとその子供の予想される収入にどの程度影響するかを示す指標で、この数値が高いほど格差が次世代に渡り固定化している、すなわち社会的流動性が低くなっていることを示します。

この縦軸においてもアメリカは近年急速に社会的流動性（ social mobility ）が失われつつあることが示されています。

The Great Gatsby Curve： Integrational earnings elasticity vs. inequality

アメリカ合衆国では「アメリカの夢（アメリカン･トリーム）」がまさに夢物語として過去のものになりつつあるということです。

低所得の家庭に生まれた子供が最も裕福なアメリカ人になる機会は 100 に 1つしかありません。反対に、豊かなアメリカ人の「後継者」の 22％は豊かなままに留まることが可能です。

今アメリカでは日本以上に中流家庭の崩壊が進んでおり、まさに「１％の勝者と９９％の敗者」という構図に近づいているということでしょう。

アメリカにおいて格差の固定化が進行している原因のひとつは、市場原理主義の経済思想に基づき、低福祉、低負担、自己責任を基本として小さな政府を推進してきた「新自由主義」（ネオリベラリズム）的政策にあると指摘されています。

　歴史を紐解けば、生まれながらに将来の可能性が固定される「不平等」な階級固定社会は、必ず衰退をしています。　社会全体を向上させるような活力が生まれないからです。

　今アメリカの経済構造は瀕死の状態だといえます。

　アメリカが主導してきた「新自由主義」（ネオリベラリズム）的政策はその限界性を明確に露呈し始めています。格差を生みそれを固定化する「新自由主義」（ネオリベラリズム）的政策から決別すべきです。

　日本は「グレート・ギャツビー・カーブ」に追従してはなりません。　アメリカの後を追うことは地獄への道です。　日本政府は国家の意思として二つの政策を断固打ち立てなければなりません。ひとつは税と社会保障による富の再配分の確立と、もうひとつは幼年期少年期の教育・福祉等の徹底的な機会平等の実践です。

日本がアメリカの轍を踏まないためには、

これからの医療のあり方

患者医療参加理解・納得

行政長期展望先見・合意

医療者行動規範公開・誠意

2012.4.20.

日本小児科学会金沢一郎氏より

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http://www.kcc.zaq.ne.jp/dfayd405/hajime_home/lectures/kankyo2012.pdf