第三章 外科休克病人的护理

外科护理学教研室 邓海艳

【概念】

外科休克 (surgical shock)

有害因素→机体→有效循环血量↓→微循环障碍→组织灌流↓→细胞代谢紊乱、功能损害为共同特点的病理生理改变的危急综合征。

表现为 :BP↓ P↑ R ↑ 皮肤湿冷、 意识障碍

【病因与分类】

（一）按病因分类： 低血容量性（创伤性、失血性） 感染性 过敏性 神经性 心源性 注：各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量骤减和组织灌注不足，以及由此导致的微循环、代谢的改变及内脏器官的继发性损害。

【病因与分类】

（二）按始动因素： 血容量减少（出血失液 --低血容量性休克） 心排力下降（心源性，心外阻塞） 血管容量扩大（血液分布不均—分布性休克）（三）按血流动力学 低排高阻 （低动力型、冷型）多见 G- 高排低阻 （高动力型、暖型）多见 G+

【病理生理】

一、病理过程： 各种 血容量↓ 有效 有害 → 机体 → 心排力↓ → 循环 → 因素 血管容量↑ 血量↓

微循 器官 环障 → 功能 → 休克 碍 障碍

【病理生理】

二、微循环变化： 正常微循环构成（三条通路）

微循环正常调节

休克时微循环变化 8. 幻灯片 8

正常微循环构成（三条通路）营养通路

直捷通路

AV 短路O2

O2

O2

CO2CO2

微循环正常调节① 全身调节 : 交感 N 兴奋→儿茶酚胺↑→血管收缩 ② 局部调节 : 血管活性物质 ( 组织胺 激肽 5- 羟色胺 ) → 舒血管

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收缩期

痉挛期（收缩期） 休克因素→有效循环血量↓→血压不足→组织灌注不足→交感、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚胺↑↑→肾素 - 血管紧张素↑↑→微血管痉挛、收缩→外阻力↑→ AV短路开放、直捷通路开放→回心血量↑→保证重要器官血运→微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→代谢产物↑→酸积蓄。（此期又称为微循环收缩期、休克代偿期、缺血缺氧期）

休克时微循环变化

扩张期

扩张期 : 由于微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→局部酸性产物堆积↑→组胺等舒血管物质↑→ cap前括约肌舒张、 V 端仍关闭→微循环内瘀血→瘀血性缺氧→ cap内静水压↑、 cap通透性↑→血浆外渗→血液浓缩→回心血量↓↓、血容量↓↓→血压↓→重要器官灌注不足→ 休克进入抑制期。（此期又称休克期、淤血缺氧期）

休克时微循环变化

衰竭

期

衰竭期 : 血浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉积、血小板凝集→ DIC →微血栓形成→消耗大量凝血因子→激活纤维蛋白溶解系统→广泛性出血→组织细胞缺血坏死 →组织损害多器官功能受损。（此期又称为休克失代偿

期、弥散性血管内凝血期）

休克时微循环变化

儿茶酚胺↑→高血糖素↑、胰岛素↓→血糖↑ 血容量↓→ ADH↑、醛固酮↑→水钠潴留→血容量↑。

葡萄糖无氧酵解→产酸↑→ ATP↓→K+－ Na+泵功能↓→细胞外液减少、细胞过度肿胀、变性死亡。

蛋白质分解加速→ BUN↑ 肌酐↑ 尿酸↑。

代谢性酸中毒

代 谢 变 化

微循环障碍＞ 10ｈ，缺血、缺 O2严重，重要器官受损，即出现 MSOF

肺→肺水肿、肺不张、呼吸窘迫综合征（ ARDS） 肾→肾衰（ ARF）表现为少尿或无尿 心→心肌坏死、心功能衰竭脑→脑水肿、颅内高压肝→黄疸、转氨酶↑、肝衰、 肝昏迷胃肠道→急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡 、肠源性感染和毒血症

内脏器官的继发性损害

休克早期（代偿期、兴奋期）神志清醒、精神紧张、烦燥不安、面色苍白、手足湿冷、脉速＞ 100次 / 分、 R↑、 BP正常或稍低、脉压差↓＜ 30、尿少或正常。

休克期（抑制期）表情淡漠、反应迟钝、皮肤粘膜紫绀、四肢厥冷、脉弱＞ 120次 / 分、呼吸浅促、 BP↓（收缩压＜ 90）、尿少、代谢性酸中毒

休克晚期（失代偿期、衰竭期、 DIC期）神志不清、甚至昏迷、皮肤粘膜紫斑、出血点、七孔出血、尿少或无尿、脉摸不清、 BP测不到、呼吸不规则、甚至Ｒ、Ｐ停止

【临床表现】

凡是重症疾病与损伤应想到有休克的可能，患者一旦出现烦燥不安、肢冷、面色苍白、血压波动、脉压差小、脉速、尿少即可诊断为早期休克。

可通过监测神志、 P 、 BP、 R 、 CVP 、 PCWP及尿量等来观察病情进展

【诊 断】

1 、周围血检查（ WBC、 N 、 RBC、 Hb）2 、血生化检查：肝肾功能、动脉血乳酸盐测定（ 1.0~1.5mmol/l）、血电解质测定、血糖等。3 、 DIC的监测（ Pt＜ 80×109/L 、纤维蛋白原<1.5g/L

凝血酶原时间延长 3 秒以上 ) 4 、动脉血气分析（ PH、 Pao2、 PaCo2 ） 若 PaCo2＞ 45~50mmHg，通气良好——严重肺功能不全 PaCo2＞ 60mmHg，吸纯氧无改善——急性呼吸窘迫 综合征。

【辅助检查】

5 、中心静脉压（ CVP :5~12cmH2O ） 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化 反映血容量和右心功能。

CVP＜ 5cmH2O 血容量不足 CVP＞ 15cmH2O 心功能不全 CVP＞ 20cmH2O 充血性心力衰竭

【辅助检查】

6 、 肺毛细血管楔压（ PCWP 6~15mmHg） 反映肺静脉、左心房和右心室压力。 PCWP ＜ 6mmHg 血容量不足 PCWP＞ 15mmHg 肺循环阻力增加 PCWP＞ 30mmHg 提示肺水肿

【辅助检查】

7 、心排血量（ CO）和心脏指数（ CI）： CO： 4~6l/min CI:2.5~3.5l/(min.m2)8 、后穹窿穿刺：育龄妇女有月经过期史

尽早除去病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能恢复人体正常代谢

【处理原则】

一般措施： ①处理原发病及创伤 : 止血、抗休克裤 ②体位─平卧或“Ｖ”型位（休克体位） 头躯干 20~300 、下肢 15~200

③保持呼吸道通畅、吸氧　 ④保持正常体温、保暖

【处理原则】

补充血容量：（最基本措施）原则：及时、快速、足量

失什么补什么，失多少补多少 先晶体后胶体 建立良好静脉通路，根据 CVP、 BP、尿量

等指标来评估输液是否充足。

【处理原则】

积极处理原发病（最根本措施）

低血容量性─补液、输血、止血、手术感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶创伤性─镇静、止痛、止血、包扎、固定过敏性─停药、注射肾上腺素及抗过敏药心源性─治疗和处理心脏疾病、抗心衰　

【处理原则】

纠正酸中毒 措施：补充血容量、改善灌注，适度补碱 首选苏打水 紧急下先用 5 ％苏打水 150~250ml补给（以后根据 CO2CP计算补给 ( 先补一半 ))

【处理原则】

应用血管活性药物

收缩剂─能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后 BP 仍 <60mmHg者。 常用药：间羟胺、去甲肾上腺素或多巴胺 ( 大剂

量 )

扩张剂─解除小血管痉挛、疏通微循环、增加组织灌 流量，但须在扩容和纠酸基础上应用。 常用药物：多巴胺 ( 小剂量 ) 、酚妥拉明、山莨菪 硷、硝普钠等　

【处理原则】

强心药─增强心肌收缩和增加心搏量、 p↓。 常用药：多巴胺 ( 中剂量 ) 、西地兰等

治疗 DIC改善微循环 ①DIC阶段应用肝素（ 1mg/Kg） 6h一次 ②晚期纤溶时用止血剂：氨基己酸、氨甲苯 酸、阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等

【处理原则】

控制感染：处理原发病灶、抗生素 皮质激素和其他药物的应用皮质激素的作用：

①扩张血管改善微循环； ②保护溶酶体； ③增强心肌收缩力，增加心排力； ④增进线粒体功能；防止白细胞疑集 ⑤促进糖原异生，减轻酸中毒。 短期大量应用，大剂量静脉滴注一次滴完

【处理原则】

（一）健康史：（二）身体状况： 1 、意识和表情 2 、皮肤色泽及温度 3 、生命体征：血压与脉压、脉搏（休克指数 0.5

）、 呼吸（ 30/8）、体温（ 40/36） 4 、尿量及尿比重 5 、局部情况 6 、辅助检查（三）心理—社会状况

【护理评估】脉率 / 收缩压1~1.5 有休克，＞ 2.0 严重休克

（一）体液不足 体液维持平衡（二）气体交换受损 循环改善．呼吸道通畅，呼 吸平稳（三）体温异常 体温维持正常（四）有感染的危险 未发生感染或及时发现处理

（五）有皮肤受损和 意外受伤的危险 病人未发生意外损伤。

【护理诊断 】 【护理目标 】

（一）补充血容量，恢复有效循环血量 1 、专人护理： 2 、建立良好静脉通路（ 2~3 条或深 V 插管） 3 、合理补液（晶体 + 胶体，速度以 PCWP或 CVP的监测来调整，见表 3-1） 4 、严密观察病情变化 5 、记录出入量（种类、数量、时间、速度） 6 、动态监测尿量与尿比重

【护理措施】

（二）改善组织灌注 1 、取休克体位（头躯干抬高 20-30O，下肢抬 高 15-20O） 2 、使用抗休克裤（原理是下半身加压，保证 回心血量、控制出血） 3 、应用血管活性药（切忌漏在血管外） 注：浓度速度、监测、防外渗、停药

【护理措施】

（三）增强心肌功能 应用强心药 ( 静脉注射毛花苷C 或西地兰）（四）保持呼吸道通畅 1 、通畅呼吸道，防窒息（气管插管 / 切开、 昏迷病人头偏一侧、及时清除分泌物） 2 、给氧（ 40-50%氧 6-8L/分钟） 3 、观察呼吸型态，监测动脉血气 4 、鼓励深慢呼吸及有效咳嗽、双 上肢运动，促进肺扩张。

【护理措施】

（五）预防感染 1 、应用严格无菌操作 2 、应用有效抗生素 3 、协助咳嗽排痰及雾化，防肺部感染 4 、保持床单干燥、清洁，勤翻身，防压疮 5 、加强尿管护理 6 、保持伤口敷料清洁干燥

【护理措施】

（六）调节体温 1 、密切观察体温变化 2 、注意保暖（调节室温 20O ）但避免局部加热

3 、输库血时要复温（ 35O左右） 4 、高热时宜物理降温（冰帽、冰袋）

【护理措施】

（七）预防意外损伤 1 、神志不清者要专人守护 2 、加床栏 3 、必要时四肢上约束带

【护理措施】

（一）血容量是否补足，体液是否得以平衡（二）微循环是否改善，呼吸平稳（三）体温是否维持正常（四）是否发生感染，或感染发生后 是否被及时发现和控制。（五）有无发生压疮或意外受伤

【护理评估】

（一）加强自我保护，避免损伤和意外伤害。（二）了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知 识。（三）发生高热或感染时应及时到医院就诊。

【健康教育】

【 小结 】

休克是指有害因素作用于机体，导致有效循环血量↓，微循环障碍、组织灌流↓，细胞代谢紊乱功能损害为共同特点的病理生理改变的危急综合征。外科最常见有低血容量性、感染性。根据休克的病理变化，临床可分为休克早期、休克期休克晚期。其主要表现为 BP↓、 P↑R↑U↓皮肤湿冷、意识障碍等。处理原则：最基本措施是补充血容量、控制原发病、纠正酸中毒、应用血管活性药物、应用皮质激素、维护重要器官功能防治感染。同时注意护理：安置合适体位、观察生命体征、吸氧、保暖、防止并发症的发生。

【 思考题 】1 、名词解释：休克、 CVP2 、休克时微循环有何变化？3 、如何早期诊断休克？4 、休克的处理原则？5 、引起低血容量休克的原因？如何处理？6 、何谓“冷休克”、“暖休克”？各有何特点？7 、休克病人护理措施有哪些？

【 例 题 】 1 、休克时病人的体位：…………… . （ ） A 、半坐位 B 、头低足高位 C 、头高足低位 D 、中凹位

2 、关于休克的病情观察，下列哪项不正确？（ ） A 、精神状态反映脑灌流情况 B 、肢体的温度、色泽反映体表灌流情况 C 、成人尿量＞ 15ml/h，说明组织灌注良好 D 、中心静脉压正常值为 5~12cmH2O

【 例 题 】

3 、抢救休克使用血管扩张剂的前提是……（ ） A 、血压不低于 60mmHg B、心功能基本正常 C 、血容量基本补足 D 、先使用血管收缩剂4 、关于失血性休克的监测，正确的是………… ( ) A 、血压低于 90/60mmHg B、脉压高于 40mmHg C 、 CVP低于 5cmH2O D、尿量低于20ml/h

E 、脉搏低于 60次 / 分

5 、休克微循环变化分为三期，即（ ）、（ ）、（ ）