Синдром дыхательных Синдром дыхательных расстройстврасстройств

доцент кафедры детских болезней № 2 доцент кафедры детских болезней № 2 ЧелГМА к.м.н. Миночкин П.И.ЧелГМА к.м.н. Миночкин П.И.

Терминология Терминология

СДР (СДРСДР (СДРI, I, СДРСДРII, II, СДРСДРIII)III) РДСРДС ОРДСОРДС САМСАМ БГМБГМ СОПЛСОПЛ СДРВ или РДСВСДРВ или РДСВ БЛДБЛД

ОпределенияОпределения

Снижение легочного комплайнса Снижение легочного комплайнса ((C=∆V/∆P) C=∆V/∆P) влекущее усиление работы влекущее усиление работы дыхательной мускулатурыдыхательной мускулатуры

диффузное повреждение легких диффузное повреждение легких сопровождающееся генерализованным сопровождающееся генерализованным повышением тканевой плотности, повышением тканевой плотности, снижающим способность легких снижающим способность легких раздуваться, повышением сопротивления раздуваться, повышением сопротивления легочных путей и тканевой легочных путей и тканевой резистентности, за счет уменьшения числа резистентности, за счет уменьшения числа интактных респираторных субъединицинтактных респираторных субъединиц

ЧДМертвое пространство Объем вдоха отношение

Внутрипищеводная разница по давлению

Комплайнс

Сопротивление

Общая работа дыхание

Общая работа минута

Физиологическое мертвое

пространство

Физиологическое мертвое

пространство

ПричиныПричины

ЛегочныеЛегочныеВнелегочныеВнелегочные

Легочные причиныЛегочные причины

БГМ или РДС 1БГМ или РДС 1 ТТНТТН Аспирация мекония, крови, амниотической жидкости, Аспирация мекония, крови, амниотической жидкости,

желудочного содержимогожелудочного содержимого Легочное кровотечениеЛегочное кровотечение ПневмонияПневмония ПФКПФК БЛДБЛД Гипо и аплазия легкогоГипо и аплазия легкого АтелектазыАтелектазы Непроходимость верхних дыхательных путей (атрезия хоан)Непроходимость верхних дыхательных путей (атрезия хоан) Плевральный выпотПлевральный выпот Синдром Уилсона МикитиСиндром Уилсона Микити

Внелегочные - Внелегочные - кардиологическиекардиологические

Застойная сердечная Застойная сердечная недостаточностьнедостаточность

ПФКПФК ВПСВПС

Внелегочные Внелегочные метаболическиеметаболические

АцидозАцидоз ГипогликемияГипогликемия ГипотермияГипотермия ГипотиреозГипотиреоз

Внелегочные Внелегочные неврологическиеневрологические

Внутричерепные кровоизлиянияВнутричерепные кровоизлияния Внутричерепная гипертензияВнутричерепная гипертензия НаркотикиНаркотики Миастения Миастения gravisgravis Синдром Вердинга-ГофманаСиндром Вердинга-Гофмана Артериовенозная мальформацияАртериовенозная мальформация

Внелегочные Внелегочные гематологическиегематологические

Острая кровопотеряОстрая кровопотеря ГиповолемияГиповолемия Синдром плодной трансфузииСиндром плодной трансфузии ПолицитемияПолицитемия

Внелегочные Внелегочные инфекционныеинфекционные

СепсисСепсис МенингитМенингит НЕЭКНЕЭК

Внелегочные ЖКТВнелегочные ЖКТ

Диафрагмальная грыжаДиафрагмальная грыжа Трахеопищеводный свищ с Трахеопищеводный свищ с

аспирациейаспирацией Растяжение (увеличение объема Растяжение (увеличение объема

живота)живота) Паралич диафрагмы или Паралич диафрагмы или

эвентрацияэвентрация

Предрасполагающие Предрасполагающие факторыфакторы

НедоношенностьНедоношенность Кесарево сечение при отсутствии Кесарево сечение при отсутствии

родовой деятельностиродовой деятельности Перинатальная асфиксияПеринатальная асфиксия Диабет у материДиабет у матери Кровотечение у материКровотечение у матери У мальчиков чаще, чем у девочекУ мальчиков чаще, чем у девочек Второй ребенок из двойниВторой ребенок из двойни Изосенсибилизация по Изосенсибилизация по Rh Rh факторуфактору

ПатогенезПатогенез СурфактантСурфактант Степень зрелости легочной тканиСтепень зрелости легочной ткани Легочная жидкостьЛегочная жидкость АспирацияАспирация ГипоксияГипоксия Право-левый внутрисердечный Право-левый внутрисердечный

шунтшунт Право-левый внутрилегочный шунтПраво-левый внутрилегочный шунт

КлассификацияКлассификация

Острый и хронический РДСОстрый и хронический РДС Острый:Острый: ДА, БГМ, ОГС, ТТН или СЗФЖ, ДА, БГМ, ОГС, ТТН или СЗФЖ,

СУ, СДРВ, САМ, Фатальный дефицит СУ, СДРВ, САМ, Фатальный дефицит сурфактанта доношенныхсурфактанта доношенных

Хронический:Хронический: БЛД, Синдром БЛД, Синдром Wilson-Wilson-MikityMikity, поздние РА недоношенных, поздние РА недоношенных

По тяжести:По тяжести: начинающийся, начинающийся, умеренный, тяжелый, крайне умеренный, тяжелый, крайне тяжелыйтяжелый

ДиагностикаДиагностика Оценка степени зрелости плода и в частности легких Оценка степени зрелости плода и в частности легких

методом УЗИметодом УЗИ Определение оптической плотности ОПВОпределение оптической плотности ОПВ Изучение содержания компонентов сурфактанта в ОПВ, Изучение содержания компонентов сурфактанта в ОПВ,

желудочном содержимом, лаважном содержимом: желудочном содержимом, лаважном содержимом: фосфатидилхолина, фосфатидилглицерола, фосфатидилхолина, фосфатидилглицерола, фосфатидилэтаноламина, фосфатидилинозитола, фосфатидилэтаноламина, фосфатидилинозитола, лецитин-сфингломиелинового индекса.лецитин-сфингломиелинового индекса.

Детекция мутации АВСА3 ПЦР методомДетекция мутации АВСА3 ПЦР методом Пенный тест КлеменсаПенный тест Клеменса Пузырьковый тестПузырьковый тест Шкалы Сильверман (у недоношенных), Даунс (у Шкалы Сильверман (у недоношенных), Даунс (у

доношенных), степени тяжести РДС (у доношенных)доношенных), степени тяжести РДС (у доношенных) Оценка биомеханники легкихОценка биомеханники легких Характер течения заболеванияХарактер течения заболевания Рентгенологическая диагностикаРентгенологическая диагностика

Определение зрелости плода (в т.ч. Определение зрелости плода (в т.ч. легких плода) методом УЗИлегких плода) методом УЗИ

I степени зрелости плода - эхоплотность легких I степени зрелости плода - эхоплотность легких ниже эхоплотности печени, вероятность РДС ниже эхоплотности печени, вероятность РДС выше 60%выше 60%

II степень - одинакова, вероятность РДС до 50% II степень - одинакова, вероятность РДС до 50% III степень- легкие плода имеют большую III степень- легкие плода имеют большую

эхоплотность, чем печень. эхоплотность, чем печень. В 36-42 недели беременности в 88% В 36-42 недели беременности в 88%

наблюдений отмечается III эхографическая наблюдений отмечается III эхографическая плотность зрелости легких, что может быть плотность зрелости легких, что может быть использовано в качестве дополнительного использовано в качестве дополнительного критерия зрелости легких плода, вероятность критерия зрелости легких плода, вероятность РДС менее 2%.РДС менее 2%.

Пенный тест КлеменсаПенный тест Клеменса

Биологический материал: Биологический материал: Околоплодные воды (амниоцентез). Показания для амниоцентеза: беременные Околоплодные воды (амниоцентез). Показания для амниоцентеза: беременные

женщины группы риска по РДС новорожденного с угрозой преждевременных женщины группы риска по РДС новорожденного с угрозой преждевременных родов на сроках от начала 32 недели, до окончания 34 недели. Производится родов на сроках от начала 32 недели, до окончания 34 недели. Производится забор 3-5 мл околоплодных вод. забор 3-5 мл околоплодных вод.

Желудочное содержимое новорожденного. Забор проводится после рождения Желудочное содержимое новорожденного. Забор проводится после рождения через орогастральный зонд, в количестве 3-5 мл.через орогастральный зонд, в количестве 3-5 мл.

Реактивы: Реактивы: Чистый этанол (95% этиловый спирт)Чистый этанол (95% этиловый спирт) Стеклянная пробиркаСтеклянная пробирка Техника: Техника: Материал для исследования (1 мл) смешивается с чистым этанолом в Материал для исследования (1 мл) смешивается с чистым этанолом в

соотношении 1:1соотношении 1:1 Интенсивно встряхивается в течение 15 секунд, перерыв 5 минут, повторное Интенсивно встряхивается в течение 15 секунд, перерыв 5 минут, повторное

интенсивное встряхивание в течение 15 секундинтенсивное встряхивание в течение 15 секунд Отстаивается в течение 15 минут в вертикальном положенииОтстаивается в течение 15 минут в вертикальном положении Оценивается на темном фонеОценивается на темном фоне Оценка:Оценка: Положительный тест – наличие пузырьков по всей поверхности жидкости, легкие Положительный тест – наличие пузырьков по всей поверхности жидкости, легкие

зрелые.зрелые. Сомнительный тест – наличие пузырьков по окружности пробирки, легкие Сомнительный тест – наличие пузырьков по окружности пробирки, легкие

недостаточно зрелыенедостаточно зрелые Отрицательный тест – отсутствие пузырьков, легкие абсолютно незрелыеОтрицательный тест – отсутствие пузырьков, легкие абсолютно незрелые

Определение оптической Определение оптической плотности околоплодных плотности околоплодных

водвод

Техника выполненияТехника выполнения Оборудование:Оборудование: Фотоэлектрокалориметр или спектрофотометрФотоэлектрокалориметр или спектрофотометр ЦентрифугаЦентрифуга Техника: Техника: Околоплодные воды в количестве 5-6 мл Околоплодные воды в количестве 5-6 мл

центрифугируются при скорости 2000 об/мин в центрифугируются при скорости 2000 об/мин в течении 10 минут. Измеряется оптическая течении 10 минут. Измеряется оптическая плотность при длине волны 650 нм.плотность при длине волны 650 нм.

Оценка:Оценка: Легкие плода зрелые – оптическая плотность Легкие плода зрелые – оптическая плотность

больше 0,15больше 0,15 Легкие плода недостаточно зрелые – 0,05 – 0,15Легкие плода недостаточно зрелые – 0,05 – 0,15 Легкие плода незрелые – менее 0,05Легкие плода незрелые – менее 0,05

Пузырьковый тестПузырьковый тест Материал для исследованияМатериал для исследования: лаважная : лаважная

жидкостьжидкость ТехникаТехника: микроскопия в световой : микроскопия в световой

микроскоп дважды, с интервалом 20 минутмикроскоп дважды, с интервалом 20 минут ОценкаОценка: диаметр пузырьков стабилен – : диаметр пузырьков стабилен –

сурфактант в норме, диаметр несколько сурфактант в норме, диаметр несколько уменьшился – качество сурфактанта уменьшился – качество сурфактанта сомнительное, диаметр значительно сомнительное, диаметр значительно уменьшился – количество и качество уменьшился – количество и качество сурфактанта значительно снижены, сурфактанта значительно снижены, пузырьки исчезли – сурфактант пузырьки исчезли – сурфактант отсутствуетотсутствует

Клиническая картинаКлиническая картина Стонущее дыханиеСтонущее дыхание Напряжение крыльев носаНапряжение крыльев носа Надувание щек на выдохе – «дыхание трубача»Надувание щек на выдохе – «дыхание трубача» Опускание нижней челюсти на вдохеОпускание нижней челюсти на вдохе Запрокидывание головы назад на вдохеЗапрокидывание головы назад на вдохе Экспираторное «хрюканье» - хрипы, выдох через сомкнутые Экспираторное «хрюканье» - хрипы, выдох через сомкнутые

голосовые связкиголосовые связки Западение уступчивых мест грудной клетки (ретракции): Западение уступчивых мест грудной клетки (ретракции):

межреберных промежутков, над и подключичных ямок, межреберных промежутков, над и подключичных ямок, мечевидного отростка и тела грудины, Гаррисоновой бороздымечевидного отростка и тела грудины, Гаррисоновой борозды

Участие дополнительной и вспомогательной мускулатуры в акте Участие дополнительной и вспомогательной мускулатуры в акте дыханиядыхания

Прадоксальное дыханиеПрадоксальное дыхание Пенистые или кровавопенистые выделения из респираторного Пенистые или кровавопенистые выделения из респираторного

трактатракта Ослабление дыхания в начале заболевания и появление хрипов Ослабление дыхания в начале заболевания и появление хрипов

по мере развития альвеолярного отекапо мере развития альвеолярного отека

Рентгенологические Рентгенологические маркерымаркеры

Снижение пневматизации легочных Снижение пневматизации легочных полейполей

Нодозно-ретикулярная сеточкаНодозно-ретикулярная сеточка Воздушные бронхограммыВоздушные бронхограммы Размывание границ средостенияРазмывание границ средостения Симптом «ватных легких»Симптом «ватных легких» Симптом «матового стекла»Симптом «матового стекла» Двусторонние легочные инфильтратыДвусторонние легочные инфильтраты

Рентгенологические Рентгенологические стадиистадии

1 стадия: воздушные бронхограммы, 1 стадия: воздушные бронхограммы, снижение пневматизации легочных полей, снижение пневматизации легочных полей, нодозноретикулярная сеточка, границы нодозноретикулярная сеточка, границы средостения четкиесредостения четкие

2 стадия: границы средостения размыты2 стадия: границы средостения размыты 3 стадия: симптом «ватных легких» или 3 стадия: симптом «ватных легких» или

«матового стекла», границы средостения «матового стекла», границы средостения отсутствуютотсутствуют

4 стадия: повышение пневматизации 4 стадия: повышение пневматизации легочных полей, воздушные бронхограммы, легочных полей, воздушные бронхограммы, вновь появление границ средостения, вновь появление границ средостения, появление легочных инфильтратовпоявление легочных инфильтратов

X-Ray X-Ray на стадии ОРДСна стадии ОРДС

Снижение Снижение пневматизациипневматизации

Размывание Размывание границы границы средостениясредостения

Воздушная Воздушная бронхограммабронхограмма

Поздняя экссудативная Поздняя экссудативная стадиястадия

Еще большее Еще большее снижение снижение пневматизации, пневматизации, вплоть до симптомы вплоть до симптомы запотевшего стеклазапотевшего стекла

Почти полное Почти полное исчезновение исчезновение границы границы средостениясредостения

Сохраняются Сохраняются воздушные воздушные бронхограммыбронхограммы

Периоды теченияПериоды течения Острый период ( 5-7 дней)Острый период ( 5-7 дней) – ателектазы, право-левое – ателектазы, право-левое

шунтирование, гипоперфузия легких, легочная шунтирование, гипоперфузия легких, легочная гипертензия, нарушения вентиляционно-перфузионных гипертензия, нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легочных субъеденицах, отек, отношений в легочных субъеденицах, отек, кровоизлияния, образование гиалиновых мембран, ИВЛ кровоизлияния, образование гиалиновых мембран, ИВЛ ассоциированные повреждения – баро – волюмотравмы.ассоциированные повреждения – баро – волюмотравмы.

Подострый период (5 – 7 дней)Подострый период (5 – 7 дней) – инфильтрация – инфильтрация паренхимы легких клеточными элементами: моно и паренхимы легких клеточными элементами: моно и полинулеарными фагоцитирующими клетками полинулеарными фагоцитирующими клетками (рекрутинг лейкоцитов и макрофагов), лимфоцитами, (рекрутинг лейкоцитов и макрофагов), лимфоцитами, эозинофилами, фибробластами, усиление репаративных эозинофилами, фибробластами, усиление репаративных процессов, повышение синтеза коллагеновых и процессов, повышение синтеза коллагеновых и эластических волокон, интерстициальный фиброз – эластических волокон, интерстициальный фиброз – процесс ремоделирования легкихпроцесс ремоделирования легких

Период восстановления и реконституции ткани Период восстановления и реконституции ткани легких – до 2 лет жизнилегких – до 2 лет жизни

Подострая стадияПодострая стадия

ПерераздуваниПерераздувание и е и гипераэрация гипераэрация легкихлегких

Воздушные Воздушные пузыри и пузыри и пузырькипузырьки

Фиброзные Фиброзные тяжитяжи

КардиомегалияКардиомегалия

Профилактическое введение Профилактическое введение глюкокортикостероидовглюкокортикостероидов

ПоказанияПоказания Преждевременные роды до 34 недель гестацииПреждевременные роды до 34 недель гестации ПротивопоказанияПротивопоказания Абсолютные противопоказанияАбсолютные противопоказания ХориоамнионитХориоамнионит Бактериальный эндокардитБактериальный эндокардит ТуберкулезТуберкулез ПорфирияПорфирия Относительные противопоказанияОтносительные противопоказания Преждевременное излитие околоплодных вод – исключить Преждевременное излитие околоплодных вод – исключить

хориоамнионит, если гестационный возраст менее 32 недельхориоамнионит, если гестационный возраст менее 32 недель Артериальная гипертензия – проводить мониторинг артериального Артериальная гипертензия – проводить мониторинг артериального

давлениядавления Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки – провести реакцию на Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки – провести реакцию на

скрытую кровь в калескрытую кровь в кале Сахарный диабет и ожирение – контроль гликемииСахарный диабет и ожирение – контроль гликемии Заболевания сердечно-сосудистой системы, при одновременном Заболевания сердечно-сосудистой системы, при одновременном

использовании стероидов и бета – агонистов возрастает риск отека использовании стероидов и бета – агонистов возрастает риск отека легких – ограничение объема и скорости инфузионной терапиилегких – ограничение объема и скорости инфузионной терапии

Хронические заболевания беременной женщины – консилиум с участием Хронические заболевания беременной женщины – консилиум с участием врачей акушеров-гинекологов, неонатологов и терапевтовврачей акушеров-гинекологов, неонатологов и терапевтов

Техника проведенияТехника проведения Остановка родовой деятельности – гипервентиляция, Остановка родовой деятельности – гипервентиляция,

применение применение -адреномиметиков, спазмолитиков-адреномиметиков, спазмолитиков Назначение стероидов, не менее чем за 24 часа и не более Назначение стероидов, не менее чем за 24 часа и не более

7 суток до родов или Кесарева сечения:7 суток до родов или Кесарева сечения: - бетаметазон по 12 мг в/м – два раза через 12 часов- бетаметазон по 12 мг в/м – два раза через 12 часов - дексаметазон по 6 мг в/м - каждые 6 часов - всего - дексаметазон по 6 мг в/м - каждые 6 часов - всего

четыре введения; четыре введения; Ожидание эффекта:Ожидание эффекта: Эффект от стероидной терапии наступает через 24 часа от Эффект от стероидной терапии наступает через 24 часа от

начала лечения и сохраняется в течение последующих 6 начала лечения и сохраняется в течение последующих 6 дней. В результате пренатальной стимуляции синтеза дней. В результате пренатальной стимуляции синтеза сурфактанта вероятность развития тяжелого РДС у сурфактанта вероятность развития тяжелого РДС у недоношенных детей ГВ 24-34 недели снижается на 40-недоношенных детей ГВ 24-34 недели снижается на 40-60%. Одновременно уменьшается риск развития 60%. Одновременно уменьшается риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний и внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярных лейкомаляций мозга.перивентрикулярных лейкомаляций мозга.

Эффективность пренатального использования Эффективность пренатального использования бетаметазона выше, чем дексаметазона.бетаметазона выше, чем дексаметазона.

Профилактическое Профилактическое введение амброксолавведение амброксола ПоказанияПоказания Противопоказания для проведения стероидной Противопоказания для проведения стероидной

профилактики РДСН при преждевременных родах профилактики РДСН при преждевременных родах на гестационных сроках до 34 недель, при высоком на гестационных сроках до 34 недель, при высоком риске РДСН.риске РДСН.

ПротивопоказанияПротивопоказания Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишкиЯзвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки Судорожный синдром различной этиологииСудорожный синдром различной этиологии Повышенная чувствительностьПовышенная чувствительность НазначениеНазначение За 5 дней до предполагаемых родов:За 5 дней до предполагаемых родов: - 1 г на 500 мл физиологического раствора в/в - 1 г на 500 мл физиологического раствора в/в

капельно – 1 раз в сутки в течение 5 днейкапельно – 1 раз в сутки в течение 5 дней - 0,8 г через рот – 1 раз в день в течение 5 дней- 0,8 г через рот – 1 раз в день в течение 5 дней

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ СУРФАКТАНТА В ВВЕДЕНИЕ СУРФАКТАНТА В

РОДЗАЛЕРОДЗАЛЕ

ПрепаратПрепарат Куросурф, во флаконах по 1,5 мл (120 мг). Хранится в Куросурф, во флаконах по 1,5 мл (120 мг). Хранится в

холодильнике, в защищенном от света месте, при холодильнике, в защищенном от света месте, при температуре от +2 до +8 °С.температуре от +2 до +8 °С.

Подготовка к введениюПодготовка к введению Перед использованием препарат постепенно согреть Перед использованием препарат постепенно согреть

либо в кувезе в течение 1 часа, либо в термостате в либо в кувезе в течение 1 часа, либо в термостате в течение 3 минут.течение 3 минут.

Аккуратно перемешать содержимое флакона, Аккуратно перемешать содержимое флакона, переворачивая его несколько раз и избегая переворачивая его несколько раз и избегая встряхивания и вспенивания, до получения встряхивания и вспенивания, до получения однородной суспензии.однородной суспензии.

Необходимая профилактическая доза Куросурфа (100 Необходимая профилактическая доза Куросурфа (100 мг/кг) аспирируется из флакона стерильным шприцом мг/кг) аспирируется из флакона стерильным шприцом с иглой. Оставшийся препарат подвергается с иглой. Оставшийся препарат подвергается утилизации.утилизации.

После извлечения или рождения, прием ребенка в подогретые стерильные После извлечения или рождения, прием ребенка в подогретые стерильные пеленки пеленки

Насухо вытереть кожу, положить ребенка правильно (головой к себе) под Насухо вытереть кожу, положить ребенка правильно (головой к себе) под источник лучистого тепла, удалить влажные пеленки, заменить их на сухие источник лучистого тепла, удалить влажные пеленки, заменить их на сухие

Санировать верхние дыхательные пути, если необходимо Санировать верхние дыхательные пути, если необходимо Провести прямую ларингоскопию (во время санации ВДП и ларингоскопии Провести прямую ларингоскопию (во время санации ВДП и ларингоскопии

ассистент контролирует ЧСС новорожденного ребенка аускультативно или с ассистент контролирует ЧСС новорожденного ребенка аускультативно или с использованием портативного пульсоксиметра) использованием портативного пульсоксиметра)

Интубация трахеи Интубация трахеи Убедиться в правильном положении интубационной трубки Убедиться в правильном положении интубационной трубки Провести ИВЛ саморасправляющимся мешком типа Провести ИВЛ саморасправляющимся мешком типа PenlonPenlon с давлением на с давлением на

вдохе 25 см. водного столба и ЧД - 60 в минуту, через каждые 2-3 вдоха вдохе 25 см. водного столба и ЧД - 60 в минуту, через каждые 2-3 вдоха задерживать выдох на 1-2 секунды для улучшения оксигенации. задерживать выдох на 1-2 секунды для улучшения оксигенации. Если ЧСС Если ЧСС выше 100 ударов в минуту, то можно проводить ИВЛ воздухом, при ЧСС ниже выше 100 ударов в минуту, то можно проводить ИВЛ воздухом, при ЧСС ниже 100 ударов, но выше 80 100 ударов, но выше 80 FIOFIO2- 40%, при ЧСС менее 80 ударов в минуту ИВЛ 2- 40%, при ЧСС менее 80 ударов в минуту ИВЛ 100% кислородом. При ЧСС 60 и менее в минуту – кардиореспираторная 100% кислородом. При ЧСС 60 и менее в минуту – кардиореспираторная реанимация, при неэффективности в течение 30 секунд – расширенная реанимация, при неэффективности в течение 30 секунд – расширенная кардиореспираторная реанимация, в этом случае профилактическое введение кардиореспираторная реанимация, в этом случае профилактическое введение сурфактанта в родзале противопоказано. Превентиляция продолжается пока сурфактанта в родзале противопоказано. Превентиляция продолжается пока кожные покровы и слизистые оболочки не станут розовыми, ЧСС в среднем кожные покровы и слизистые оболочки не станут розовыми, ЧСС в среднем 140 (от 110 до 180), среднее АД не ниже значения гестационного возраста, 140 (от 110 до 180), среднее АД не ниже значения гестационного возраста, показания портативного пульсоксиметра: показания портативного пульсоксиметра: SpOSpO2>94%. Температура кожи 2>94%. Температура кожи живота в области между пупком и лобком должна быть 36,5 – 37,2 °С, разница живота в области между пупком и лобком должна быть 36,5 – 37,2 °С, разница с температурой стоп не должна быть выше 3°С и ниже 1°С, по данным с температурой стоп не должна быть выше 3°С и ниже 1°С, по данным электронных термотрансдуктеров. При возможности быстро определить КОС электронных термотрансдуктеров. При возможности быстро определить КОС пуповинной или капиллярной крови, пуповинной или капиллярной крови, pHpH=7,25 -7,48.=7,25 -7,48.

После стабилизации состояния новорожденного ребенка, фракцию кислорода После стабилизации состояния новорожденного ребенка, фракцию кислорода на вдохе повышают до 100% и дают подышать чистым кислородом в течение на вдохе повышают до 100% и дают подышать чистым кислородом в течение 3-5 минут, что бы создать запас кислорода в легких.3-5 минут, что бы создать запас кислорода в легких.

Дыхательный мешок отсоединить от интубационной трубки. Дыхательный мешок отсоединить от интубационной трубки. Лучше Лучше использовать специальные двухпросветные интубационные трубки с использовать специальные двухпросветные интубационные трубки с дополнительным портом для введения сурфактанта.дополнительным портом для введения сурфактанта.

В интубационную трубку ввести тонкий катетер (№ 6), кончик В интубационную трубку ввести тонкий катетер (№ 6), кончик катетера должен быть дальше конца интубационной трубки в катетера должен быть дальше конца интубационной трубки в трахее трахее

Положение ребенка на спине, голова ровно по оси тела Положение ребенка на спине, голова ровно по оси тела Подсоединить шприц с сурфактантом к эндотрахеальному Подсоединить шприц с сурфактантом к эндотрахеальному

катетеру катетеру Быстро ввести куросурф в эндотрахеальный катетер Быстро ввести куросурф в эндотрахеальный катетер Отсоединить шприц от эндотрахеального катетера, Отсоединить шприц от эндотрахеального катетера,

подсоединить другой шприц с 1 мл воздуха и продуть подсоединить другой шприц с 1 мл воздуха и продуть эндотрахеальный катетер эндотрахеальный катетер

Эндотрахеальный катетер со шприцом удалить из трахеи Эндотрахеальный катетер со шприцом удалить из трахеи Подсоединить дыхательный мешок к интубационной трубке и Подсоединить дыхательный мешок к интубационной трубке и

провести ИВЛ той же дыхательной смесью, которой проводилась провести ИВЛ той же дыхательной смесью, которой проводилась превентиляция, если сатурация упала ниже 80%, то 100% превентиляция, если сатурация упала ниже 80%, то 100% кислородом до восстановления кислородом до восстановления

В случае появления самостоятельного дыхания, повышения В случае появления самостоятельного дыхания, повышения активности ЦНС установить интраназальные канюли. активности ЦНС установить интраназальные канюли. При При отсутствии самостоятельного дыхания перевести больного на отсутствии самостоятельного дыхания перевести больного на аппаратное дыханиеаппаратное дыхание

Подключить систему спонтанного дыхания с положительным Подключить систему спонтанного дыхания с положительным давлением конца выдоха или систему неинвазивной ИВЛ с давлением конца выдоха или систему неинвазивной ИВЛ с постоянным положительным давлением в дыхательных путях – постоянным положительным давлением в дыхательных путях – так называемый назальный СРАР или назальный так называемый назальный СРАР или назальный SiPAP SiPAP – – синхронизированная с дыханием пациента назальная синхронизированная с дыханием пациента назальная вентиляция легких с положительным давлением в дыхательных вентиляция легких с положительным давлением в дыхательных путях с потоком кислородовоздушной смеси 10 л/минпутях с потоком кислородовоздушной смеси 10 л/мин

Экстубировать пациента под контролем ЧСС и сатурации Экстубировать пациента под контролем ЧСС и сатурации

Способы введения Способы введения сурфактантасурфактанта

Через обычную Через обычную эндотрахеальную эндотрахеальную трубку с помощью трубку с помощью тонкого катетера тонкого катетера или зондаили зонда.

Способы введения сурфактантаСпособы введения сурфактанта

Специальный Специальный коннектор для коннектор для продленной инфузии продленной инфузии сурфактантасурфактанта

Специальная Специальная эндотрахеальная эндотрахеальная трубка, имеющая трубка, имеющая второй внутренний второй внутренний канал, открывающийся канал, открывающийся на конце трубкина конце трубки

INSUREINSURE

•Theophylline 8-10mg/kg i.v.

•Morphine 0.2mg/kg i.v. +Penthobarbitone 2-3mg/kg

•Intubation-oral, CPAP in place optimal.

•Clinical evaluation of tube position.

•Surfactant (100-200 mg/kg Curosurf)

•Naloxone 0.1mg/kg i.v.

•Extubation to continued CPAP.

ССPAP PAP Генератор вариабельного Генератор вариабельного потокапотока

Пузырьковая CPAP

Генератор CPAP

Увлажнитель

Шкала ДаунсШкала Даунс

ПризнакПризнаки и

Оценка в баллах Оценка в баллах

0 0 11 22Цианоз Цианоз Нет Нет Только при Только при

дыхании дыхании

воздухомвоздухом

При дыхании При дыхании 40% 40%

кислородом кислородом

Спастические Спастические движения, движения, судороги судороги

НетНет УмереннУмеренно о

Тяжелые Тяжелые

Хрипы при Хрипы при дыхании дыхании НетНет Слышны при Слышны при

аускультации аускультации стетоскопом стетоскопом

Слышны на Слышны на

расстояниирасстоянии

КрикКрик Звонкий Звонкий Глухой Глухой Нет или еле Нет или еле

слышенслышен Частота Частота дыхания дыхания Менее 60 Менее 60 60-80 60-80 Более 80 или Более 80 или

периодическое периодическое апноэапноэ

Шкала Сильвермана – Шкала Сильвермана – АндерсенаАндерсена

ПризнакПризнаки и

Стадия 0 Стадия 0 Стадия 1Стадия 1 Стадия 2 Стадия 2

Синхронность Синхронность участия грудной участия грудной клетки и передней клетки и передней брюшной стенки в брюшной стенки в акте дыхания акте дыхания

Верхняя часть Верхняя часть грудной клетки и грудной клетки и передняя брюшная передняя брюшная стенка синхронно стенка синхронно участвуют в акте участвуют в акте дыхания дыхания

Отсутствие синхронности Отсутствие синхронности или минимальное или минимальное опущение верхней части опущение верхней части грудной клетки при грудной клетки при подъеме передней подъеме передней стенки на вдохе стенки на вдохе

Заметное западение Заметное западение верхней части верхней части грудной клетки во грудной клетки во время подъема время подъема передней брюшной передней брюшной стенки на вдохе стенки на вдохе

Втяжение Втяжение межреберий межреберий

Нет Нет Легкое Легкое втягивание втягивание межреберий на межреберий на вдохе вдохе

Заметное западение Заметное западение межреберий на межреберий на вдохе вдохе

Втяжение Втяжение мечевидного мечевидного отростка отростка

Нет Нет Небольшое Небольшое на на вдохе вдохе

Заметное на Заметное на

вдохевдохе Движение Движение подбородка вниз подбородка вниз во время вдоха во время вдоха

Нет Нет рот закрытрот закрыт рот открыт рот открыт

Респираторные Респираторные шумы, грантинг шумы, грантинг

НетНет Экспираторные шумы Экспираторные шумы слышны при слышны при

аускультацииаускультации при поднесении при поднесении фонендоскопа ко рту фонендоскопа ко рту или без негоили без него

ИнтерпретацияИнтерпретация

До 2 баллов – допустимоДо 2 баллов – допустимо 3-4 – начинающийся РДС3-4 – начинающийся РДС 5 – умеренный РДС5 – умеренный РДС 6-9 – тяжелый РДС6-9 – тяжелый РДС 10 – крайне тяжелый РДС10 – крайне тяжелый РДС