11

Сибирский государственный медицинский Сибирский государственный медицинский университетуниверситет

Научно-исследовательский институт кардиологии СО Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМНРАМН

СовершенствованиеСовершенствование диагностики диагностики тромбоэмболии дистальных тромбоэмболии дистальных

ветвей легочной артерииветвей легочной артерии

Агеева Т.С.,Агеева Т.С., Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г., Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г., Тетенев Ф.Ф., Дубоделова А.В., Завадовский К.В.Тетенев Ф.Ф., Дубоделова А.В., Завадовский К.В.

22

Тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии Тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии составляет составляет более 70%более 70% случаев ТЭЛА случаев ТЭЛА

((S. Rich,1996S. Rich,1996;; Mandeli VMandeli V.,1997; .,1997; Kim K.LKim K.L. . et al.et al.,,19991999))

Смертность от легочной эмболии среди госпитализированных пациентов обусловлена в большей степени диагностическими ошибками,

чем неадекватностью терапии (Яковлев В.Б.,1995; В.В. Волков, 2006)

По данным патологоанатомических исследований По данным патологоанатомических исследований в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируетсяв 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется

((Mandeli VMandeli V.,1997; .,1997; Kim K.LKim K.L. . et al.et al.,,19991999))

33

Объективные причины ошибок в диагностике ВП Объективные причины ошибок в диагностике ВП

достигают 73,5% достигают 73,5% (Л.И. Дворецкий, 2002; А.Л. Черняев, 2005; (Л.И. Дворецкий, 2002; А.Л. Черняев, 2005; BB. . Klare et alKlare et al., 2002)., 2002)

Причины:Причины:недостаточная специфичность клиническойнедостаточная специфичность клинической

симптоматики в дебюте заболевания,симптоматики в дебюте заболевания,получение ложноположительных или получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов ложноотрицательных результатов

при рентгенологическом исследовании легкихпри рентгенологическом исследовании легких

(А.Н. Окороков, 2000; Дж. Бартлетт, 2002; А.Л. Черняев, (А.Н. Окороков, 2000; Дж. Бартлетт, 2002; А.Л. Черняев, 2005)2005)

44

Сложности дифференциальной диагностикиСложности дифференциальной диагностикитромбоэмболии дистальных тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и ветвей легочной артерии и внебольничной пневмониивнебольничной пневмонии

обусловлены: обусловлены: малосимптомным и неспецифическим малосимптомным и неспецифическим

характеромхарактером клинической симптоматики ТЭЛА клинической симптоматики ТЭЛА

(В.Б. Яковлев, 1996; Б.М. Корнев, 2003)(В.Б. Яковлев, 1996; Б.М. Корнев, 2003)

55

Локализация ТЭЛАЛокализация ТЭЛА

Поражение артерийПоражение артерий

обоих легких - 65% случаев обоих легких - 65% случаев

только правого легкого - 20% случаев только правого легкого - 20% случаев

только левого легкого только левого легкого -- 10% 10% случаевслучаев

Нижние доли страдают в 4 раза чаще, Нижние доли страдают в 4 раза чаще, чем верхниечем верхние

66

При изучении пульмонологической патологии, При изучении пульмонологической патологии, дополнительные сведения можно получить при дополнительные сведения можно получить при использовании перфузионной и вентиляционной использовании перфузионной и вентиляционной пульмоносцинтиграфии.пульмоносцинтиграфии.

Эти исследования дают объективную информацию, Эти исследования дают объективную информацию, как о состоянии легочной микроциркуляции, так и как о состоянии легочной микроциркуляции, так и вентиляциивентиляции

(Н.С. Филиппович, Ю.Ф. Полойко, 2003) (Н.С. Филиппович, Ю.Ф. Полойко, 2003)

перфузия вентиляцияПерфузияПерфузия ВентиляцияВентиляция

77

Перфузия легких при ТЭЛА и ВППерфузия легких при ТЭЛА и ВП

НГНГ ТЭЛАТЭЛАВПВП

Визуально дифференцировать нарушения перфузии легких при ТЭЛА или ВП

практически невозможно

88

Перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия Перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия легких при низкой вероятности ТЭЛАлегких при низкой вероятности ТЭЛА

Q VПЕРФУЗИЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

Сочетание гипоперфузии легких с вентиляционными нарушениями делают диагноз

ТЭЛА малодостоверным

99

Диагноз ТЭЛА подтверждаетсяДиагноз ТЭЛА подтверждается

при высокой вероятностипри высокой вероятности - в - в 87%87%

при промежуточной (неопределенной) при промежуточной (неопределенной) вероятности - вероятности - в в 30%30%

при низкойпри низкой – в – в 14%14%

с нормальной перфузионной с нормальной перфузионной сцинтиграммой легкихсцинтиграммой легких - в - в 4%4% случаев случаев

1010

При промежуточной (неопределенной) При промежуточной (неопределенной) или низкой вероятности ТЭЛА,или низкой вероятности ТЭЛА, для подтверждения диагноза для подтверждения диагноза мы предложили иссле6довали мы предложили иссле6довали

альвеолярно-капиллярную альвеолярно-капиллярную проницаемость легкихпроницаемость легких

1111

оптимизировать дифференциально-оптимизировать дифференциально-диагностические критерии диагностические критерии тромбоэмболии дистальных ветвей тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной легочной артерии и внебольничной пневмонии у пациентов, пневмонии у пациентов, поступающих в поступающих в стационар в порядке скорой помощи стационар в порядке скорой помощи

Цель исследования:

1212

1.1. Систематизировать и сопоставить клинические Систематизировать и сопоставить клинические проявления тромбоэмболии дистальных ветвей проявления тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмониилегочной артерии и внебольничной пневмонии

2. Определить состояние альвеолярно-2. Определить состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости у пациентов капиллярной проницаемости у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и артерии и внебольничной пневмониейвнебольничной пневмонией

Задачи исследованияЗадачи исследования::

1313

3.3. Оптимизировать дифференциально-Оптимизировать дифференциально-диагностические критерии тромбоэмболии диагностические критерии тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии для своевременного внебольничной пневмонии для своевременного выбора тактики лечениявыбора тактики лечения

Задачи исследованияЗадачи исследования::

1414

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ:ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ:

Обследовано 167 человека, из них:Обследовано 167 человека, из них:

112020 пациентов внебольничной пневмонией, пациентов внебольничной пневмонией, средний возраст - 36,8средний возраст - 36,8±±0,9% 0,9%

37 пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей 37 пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии, средний возраст - 44,3легочной артерии, средний возраст - 44,3±±13,813,8

10 здоровых добровольцев, составивших 10 здоровых добровольцев, составивших контрольную группу, средний возраст - 19,8контрольную группу, средний возраст - 19,8±±1,41,4

1515

Критерии включения пациентов Критерии включения пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной легочной артерии и внебольничной

пневмониейпневмонией

Возраст от 16 до 60 летВозраст от 16 до 60 лет

Первые дни госпитализации (2-5)Первые дни госпитализации (2-5)

Согласие пациента на исследование Согласие пациента на исследование (информированное согласие)(информированное согласие)

Пациенты с односторонней локализацией Пациенты с односторонней локализацией поражения – для проведения вентиляционно-поражения – для проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легкихперфузионной сцинтиграфии легких

1616

Лучевые методы диагностики:Лучевые методы диагностики:

рентгенография органов грудной клетки,рентгенография органов грудной клетки,

вентиляционная пульмоносцинтиграфия с вентиляционная пульмоносцинтиграфия с применением в качестве ингалируемого применением в качестве ингалируемого агента радиофармпрепарата агента радиофармпрепарата 99 99 mmTcTc - ДТПА ( - ДТПА (99 99

mmTcTc - Пентатех, «Диамед»), - Пентатех, «Диамед»),

перфузионная пульмоносцинтиграфия с перфузионная пульмоносцинтиграфия с применением в качестве радиофармпрепарата применением в качестве радиофармпрепарата 9999mmТс-Макротех, «Диамед» Тс-Макротех, «Диамед»

1717

Методика проведения радионуклидной оценки Методика проведения радионуклидной оценки альвеолярно-капиллярной проницаемостиальвеолярно-капиллярной проницаемости

После ингаляции радиофармпрепарата (99mТс-После ингаляции радиофармпрепарата (99mТс-Пентатех) регистрируется серия статических Пентатех) регистрируется серия статических

сцинтиграмм легких в задней проекции:сцинтиграмм легких в задней проекции:

Продолжительность записи каждого кадра Продолжительность записи каждого кадра составляет 2 минсоставляет 2 мин

11-й кадр – через 1 мин-й кадр – через 1 мин

2-й – через 10 мин2-й – через 10 мин

3-й3-й – через 30 мин – через 30 мин

Принцип метода Принцип метода заключается заключается

в оценке в оценке трансфера трансфера

ингалированного ингалированного РФП изРФП из

воздухоносных воздухоносных путей в кровьпутей в кровь

1818

Альвеолярно-капиллярная проницаемостьАльвеолярно-капиллярная проницаемость(пример расчета)(пример расчета)

А-лев. легкое 100%А-лев. легкое 100%В-прав. легкое 100%

1 мин1 минпосле ингаляциипосле ингаляции

10 мин10 минпосле ингаляциипосле ингаляции

30 мин30 минпосле ингаляциипосле ингаляции

90%90% 76%76%

89% 76%

1919

Сопоставление основных клинических Сопоставление основных клинических симптомов/синдромов в дебюте ВП и ТДВЛА (%)симптомов/синдромов в дебюте ВП и ТДВЛА (%)

* – симптомы/синдромы встречаются чаще при ВП (р<0,05); ** – чаще при ТДВЛА (р<0,05)* – симптомы/синдромы встречаются чаще при ВП (р<0,05); ** – чаще при ТДВЛА (р<0,05)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Флеботромбоз вен нижних конечностей 2 Хроническая венозная недостаточность 3 Сердечная недостаточность 4 Острое начало, связанное с переохлаждением и/или ОРВИ 5 Температура тела более 380С 6 Озноб 7 Кашель продуктивный 8 Кашель приступообразный 9 Одышка 10 Плевральные боли 11 Тахипноэ 12 Тахикардия 13 Усиление голосового дрожания 14 Притупление перкуторного звука 15 Бронхиальное дыхание 16 Влажные звучные мелкопузырчатые хрипы 17 Сухие хрипы 18 Синдром уплотнения легких 19 Лейкоцитоз 20 Нейтрофилез 21 Палочкоядерный сдвиг 22 СОЭ >20 мм/час

%

?

?

?

?

?

? ?

?

?

??

??

??

?? ??

2020

Для тромбоэмболии дистальных Для тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии было ветвей легочной артерии было

характерно:характерно:

отсутствие переохлаждения и ОРВИ вотсутствие переохлаждения и ОРВИ в ближайшем анамнезеближайшем анамнезе - 97,3%- 97,3%

отсутствие при поступлении отсутствие при поступлении общевоспалительного синдромаобщевоспалительного синдрома - - 89,2%89,2%

наличие факторов риска ТЭЛАналичие факторов риска ТЭЛА - 86,5%- 86,5%

2121

Для внебольничной пневмонии было Для внебольничной пневмонии было характерно: характерно:

острое начало заболевание, связь с острое начало заболевание, связь с переохлаждением - 70% переохлаждением - 70%

общевоспалительный синдром - 86,0% общевоспалительный синдром - 86,0%

наличие факторов риска ТЭЛА - 39,2%наличие факторов риска ТЭЛА - 39,2%

2222

Таким образом, в дебюте Таким образом, в дебюте

заболеванийзаболеваний

основные клинические проявленияосновные клинические проявления

тромбоэмболии дистальных ветвей тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной легочной артерии и внебольничной

пневмонии были, в основном, пневмонии были, в основном, идентичныидентичны

2323

Значения АКП у пациентов внебольничной Значения АКП у пациентов внебольничной пневмонией пневмонией (Me, ((Me, (QQ11--QQ22), p)), p)

Значения АКП Значения АКП для пораженного для пораженного

легкого (ПЛ) и легкого (ПЛ) и интактного интактного

легкого (ИЛ)легкого (ИЛ)

Пациенты ВППациенты ВП((nn=35)=35)

КонтрольнаяКонтрольнаягруппагруппа((nn=20)=20)

pp

АКП, %АКП, %(10 мин)(10 мин)

ПЛПЛ 20,9020,90(17,60-24,85)(17,60-24,85)

9,809,80(8,90-11,80)(8,90-11,80) <0,001<0,001

ИЛИЛ 17,9017,90(16,00-21,85)(16,00-21,85)

9,809,80(8,90-11,80)(8,90-11,80) <0,001<0,001

АКП, %АКП, %(30 мин)(30 мин)

ПЛПЛ 33,7033,70(30,33-41,7(30,33-41,700))

16,516,500(13,73-16,7(13,73-16,700))

<0,001<0,001

ИЛИЛ 29,5529,55(24,48-36,63)(24,48-36,63)

16,516,500(13,73-16,7(13,73-16,700))

<0,001<0,001

2424

60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

1мин 10мин 30мин

%

Альвеолярно-капиллярная проницаемость Альвеолярно-капиллярная проницаемость при внебольничной пневмониипри внебольничной пневмонии

Внебольничная Внебольничная пневмонияпневмония

КонтролКонтрольь

Для ВП Для ВП характерно характерно заметное заметное повышениеповышение альвеолярно-альвеолярно-капиллярной капиллярной проницаемости в проницаемости в пораженном и пораженном и интактном легкоминтактном легком с 1-й мин после с 1-й мин после ингаляции РФПингаляции РФП

P=0,006 0,007

P=0,002 0,005

ПЛПЛ

ИЛИЛ

2525

Альвеолярно-капиллярная Альвеолярно-капиллярная проницаемость проницаемость

при внебольничной пневмониипри внебольничной пневмонии

60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

1мин 10мин 30мин

Независимо от типа Независимо от типа легочного легочного инфильтратаинфильтрата характерно характерно заметноезаметноевозрастание возрастание альвеолярно-альвеолярно-капиллярной капиллярной проницаемости как проницаемости как в пораженном, в пораженном, так и в интактном так и в интактном легкомлегком

Контроль

альвеолярный

интерстициальный

2626

Значения АКП у пациентов Значения АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей тромбоэмболией дистальных ветвей

легочной артерии легочной артерии (Me, ((Me, (QQ11--QQ22), p)), p)

Значения АКП Значения АКП для пораженного для пораженного

легкого (ПЛ) и легкого (ПЛ) и интактного интактного

легкого (ИЛ)легкого (ИЛ)

Пациенты Пациенты ТДВЛАТДВЛА((nn=11)=11)

КонтрольнаяКонтрольнаягруппагруппа((nn=20)=20)

pp

АКП, %АКП, %(10 мин)(10 мин)

ПЛПЛ 7,907,90(5,30-7,20)(5,30-7,20)

9,809,80(8,90-11,80)(8,90-11,80) <0,001<0,001

ИЛИЛ 8,808,80(5,00-10,10)(5,00-10,10)

9,809,80(8,90-11,80)(8,90-11,80) 0,0400,040

АКП, %АКП, %(30 мин)(30 мин)

ПЛПЛ 14,4014,40(12,00-16,2(12,00-16,200))

16,516,500(13,73-16,7(13,73-16,700))

0,0,244244

ИЛИЛ 15,0015,00(11,80-17,80)(11,80-17,80)

16,516,500(13,73-16,7(13,73-16,700))

0,0,451451

2727

60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

1мин 10мин 30мин

%

Альвеолярно-капиллярная проницаемость при Альвеолярно-капиллярная проницаемость при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной тромбоэмболии дистальных ветвей легочной

артерииартерии

ТЭЛАТЭЛА

КонтролКонтрольь

Тромбоэмболия Тромбоэмболия дистальных ветвей дистальных ветвей легочной артерии легочной артерии не приводитне приводит к повышению к повышению альвеолярно-альвеолярно-капиллярной капиллярной проницаемости проницаемости легких легких

ПЛПЛ

ИЛИЛ

2828

Значения АКП у пациентов Значения АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной легочной артерии и внебольничной

пневмонией пневмонией (Me, ((Me, (QQ11--QQ22), p)), p)

Значения АКП Значения АКП для пораженного для пораженного

легкого (ПЛ) и легкого (ПЛ) и интактного интактного

легкого (ИЛ)легкого (ИЛ)

Пациенты Пациенты ТДВЛАТДВЛА((nn=11)=11)

Пациенты ВППациенты ВП((nn=35)=35) pp

АКП, %АКП, %(10 мин)(10 мин)

ПЛПЛ 7,907,90(5,30-7,20)(5,30-7,20)

20,9020,90(17,60-24,85)(17,60-24,85) <0,001<0,001

ИЛИЛ 8,808,80(5,00-10,10)(5,00-10,10)

17,9017,90(16,00-21,85)(16,00-21,85)

<0,001<0,001

АКП, %АКП, %(30 мин)(30 мин)

ПЛПЛ 14,4014,40(12,00-16,2(12,00-16,200))

33,7033,70(30,33-41,7(30,33-41,700))

<0,001<0,001

ИЛИЛ 15,0015,00(11,80-17,80)(11,80-17,80)

29,5529,55(24,48-36,63)(24,48-36,63) <0,001<0,001

2929

60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

1мин 10мин 30мин

%

Альвеолярно-капиллярная проницаемость в Альвеолярно-капиллярная проницаемость в норме, при ТЭЛА и внебольничных пневмонияхнорме, при ТЭЛА и внебольничных пневмониях

Внебольничная Внебольничная пневмонияпневмония

ТЭЛАТЭЛА

КонтролКонтрольь

Тромбоэмболия Тромбоэмболия дистальных ветвей дистальных ветвей легочной артерии не легочной артерии не приводит к повышению приводит к повышению альвеолярно-альвеолярно-капиллярной капиллярной проницаемости легкихпроницаемости легких При внебольничной пневмонии этот показатель заметно возрастает

3030

Внебольничная пневмония:Внебольничная пневмония: повышение повышение АКПАКП правого (на 10-й мин – 31%, на 30-й мин – 51%) и левого правого (на 10-й мин – 31%, на 30-й мин – 51%) и левого

легких (на 10-й мин – 28%, на 30-й мин – 43%)легких (на 10-й мин – 28%, на 30-й мин – 43%)

3131

Тромбоэмболия дистальных ветвей легочной артерии:Тромбоэмболия дистальных ветвей легочной артерии:замедление АКП правого (на 10-й мин – 4%, на 30-й мин – 13%) и замедление АКП правого (на 10-й мин – 4%, на 30-й мин – 13%) и

левого легких (на 10-й мин – 6%, на 30-й мин – 15%) левого легких (на 10-й мин – 6%, на 30-й мин – 15%)

3232

ВЫВОДЫВЫВОДЫ

1. 1. Основные клинические проявления тромбоэмболии Основные клинические проявления тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии в дебюте заболеваний в внебольничной пневмонии в дебюте заболеваний в основном идентичныосновном идентичны

2. 2. Разнонаправленные изменения значений Разнонаправленные изменения значений альвеолярно-капиллярной проницаемости являются альвеолярно-капиллярной проницаемости являются дополнительными критериями дифференциальной дополнительными критериями дифференциальной диагностики тромбоэмболии дистальных ветвей диагностики тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии легочной артерии и внебольничной пневмонии

3333

ВЫВОДЫВЫВОДЫ

3.3. Для тромбоэмболии дистальных ветвей Для тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии характерно двустороннее легочной артерии характерно двустороннее замедление альвеолярно-капиллярной замедление альвеолярно-капиллярной проницаемости, для внебольничной проницаемости, для внебольничной пневмонии - повышение альвеолярно-пневмонии - повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости как в капиллярной проницаемости как в пораженном, так и в интактном легком, как пораженном, так и в интактном легком, как при альвеолярном, так и при при альвеолярном, так и при интерстициальном типе легочного интерстициальном типе легочного инфильтрата.инфильтрата.

3434

Клинические проявления заболевания, характерные Клинические проявления заболевания, характерные для внебольничной пневмонии и ТЭЛАдля внебольничной пневмонии и ТЭЛА

ВП?ВП? ТЭЛА?ТЭЛА?

Стандартное обследование, включая рентгенографию органов грудной клеткиСтандартное обследование, включая рентгенографию органов грудной клетки

Данные сомнительныДанные сомнительны

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с дополнительным Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с дополнительным исследованием альвеолярно-капиллярной проницаемостиисследованием альвеолярно-капиллярной проницаемости

ВП ВП ВП ВП ТЭЛАТЭЛА

•острое начало заболеванияострое начало заболевания•дебют заболевания с повышения дебют заболевания с повышения температуры телатемпературы тела•кашелькашель•одышкаодышка•синдром уплотнения легочной синдром уплотнения легочной ткани ткани

•отсутствие ОРВИ и отсутствие ОРВИ и переохлаждения в ближайшем переохлаждения в ближайшем анамнезеанамнезе•наличие известных факторовналичие известных факторовриска ТЭЛАриска ТЭЛА•кашелькашель•одышкаодышка•цианозцианоз

Повышение АКП на 10-й мин более 15%

Повышение АКП на 30-й мин более 30%

Замедление АКП на 30-й мин менее 20%

3535

Своевременно поставленный Своевременно поставленный

диагноз ТЭЛА и адекватная диагноз ТЭЛА и адекватная

терапия, по данным различных терапия, по данным различных

медицинских центров, снижаютмедицинских центров, снижают

летальность летальность от от 40% до 40% до 1010%%

3636Благодарю за Благодарю за внимание !внимание !