Острый респираторный дистресс-синдрому больного с острым деструктивным

панкреатитом

клинический ординатор Кириллов Д.И.

Острый респираторный дистресс-синдром

синдром неспецифического поражения лёгких, обусловленный повреждением эндотелия или дефицитом сурфактанта, приводящий к прогрессирующей гипоксемии, возникающей вследствие снижения легочного комплайнса, блока диффузии кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану, венозно-артериального шунтирования крови и, требующий респираторной поддержки и других методов коррекции кислородо-транспортной функции крови

Этиология

Диагностические критерии ОРДС*

1. острое начало;

2. наличие этиологического фактора;

3. билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме;

4. индекс оксигенации меньше 200;

5. ДЗЛА меньше 18 или отсутствие клинических признаков лёгочной гипертензии

*Протокол ведения больных «Диагностика и интенсивная терапия синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома» (ОСТ 91500.11.0001-2002)

Больной М Возраст 35 лет

Жалобы:1. боль высокой интенсивности, постоянного характера, в

эпигастральной области, правом подреберье, иррадиирующая в спину;

2. тошноту;3. многократную рвоту на высоте болей, провоцирующую

усиление болевого снидрома.

An. morbi:• считает себя больным в течение последних суток;• в течение 20 лет злоупотребляет алкогольными

напитками, пьёт запоями, толерантность 2 л водки в сутки, продолжительность последнего запоя 2 месяца

ОбъективноСостояние тяжёлое. Сознание ясное. Адекватная оценка

собственного состояния утрачена. Температура тела 36,8°С.

Дыхание самостоятельное, эффективное, с частотой 15-17 в минуту, SaO2 97-99%.

Гемодинамика стабильная: АД 125/70, ЧСС 95 уд/минЖивот подвздут, при пальпации болезненный в

эпигастральной области и правом подреберье.

Инструментальные исследования:• УЗИ при поступлении: острый панкреатит,

парапанкреатит;• на рентгенограмме органов грудной и брюшной полости

патологические изменения отсутствуют.

При поступлении

Общий анализ

крови:

эритроциты 3,99 × 1012/л;

гемоглобин 156 г/л;

гематокрит 43,7%;

тромбоциты 181 × 109/л;

лейкоциты 10,3 × 109/л;

гранулоциты 90,5%;

лимфоциты 7,6%;

моноциты 1,9%;

Биохимический анализ

крови:

амилаза 1340 ед/л;

липаза 1740 ед/л;

о. билирубин 35,1 мкмоль/л;

АЛТ 35 ед/л;

АСТ 98,1 ед/л;

общий белок 60 г/л;

калий 3,3 ммоль/л.

мочи:

амилаза 3405 ед/л.

Интенсивная терапия в 1-е сутки

1. Пункция и катетеризация правой подключичной вены;

2. Инфузионная терапия, инфузионные антиоксиданты – 4100 мл (за первые );

3. Специфическая и антисекреторная терапия: 750 мг 5-фторурацила, октреотид – 0,1 × 3 р/сут, квамател 20 мг × 2 р/сут;

4. Антибиотикопрофилактика: метрогил 100,0 × 3 раза, цефтриаксон 1 гр × 2 раза;

5. Обезболивание: трамадол +диклофенак;

6. Гепатопротекция: гепа-мерц 20,0; эссенциале 5,0 × 4 раза, гептрал 400 мг × 2 раза;

7. Спазмолитики: но-шпа, платифиллин.

Диурез 500 мл.

Гидробаланс с учётом перспирационных потерь +3400 мл.

2-е сутки после поступления

Состояние тяжёлое, с отрицательной динамикой:

1. Появление и нарастание перитонеальной симптоматики;

2. УЗИ: субтотальный панкреонекроз, жидкость в брюшной полости, ферментативный перитонит;

3. Делириозный синдром.

Оперативное вмешательство: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

(амилаза экссудата брюшной полости – 42100 ед/л)

Катетеризация эпидурального пространства:

Продленная эпидуральная аналгезия наропином 10 мг/час.

2-е сутки после поступления

Общий анализ

крови:

эритроциты 3,94 × 1012/л;

гемоглобин 157 г/л;

гематокрит 42,1%;

тромбоциты 117 × 109/л;

лейкоциты 13,2 × 109/л;

эозинофилы 3%;

палочкоядерные 10%;

сегментоядерные 65%

лимфоциты 14%;

моноциты 8%;

Биохимический анализ

крови:

амилаза 1020 ед/л;

липаза 1300 ед/л;

о. билирубин 24,5 мкмоль/л;

АЛТ 35 ед/л;

АСТ 113,4 ед/л;

общий белок 54,8 г/л;

С-реактивный белок 94,3 мг/л

3-и сутки после поступления

Параметр 12:00 18:00

SatO2, % 94 - 96 96-98

РаО2, мм. рт. ст. - 72

РаСО2, мм. рт. ст. - 37

Индекс оксигенации - 180

Режим вентиляции PS SIMV

Pressure support, см 10 12

Pressure control, см - 12

PEEP, см. вод. ст. 5 15

FiO2, % 40 60

Анализы крови 3-е сутки:

Общий анализ крови:эритроциты 2,5 × 1012/л

гемоглобин 99 г/л

гематокрит 26,7%

тромбоциты 111 × 109/л

лейкоциты 3,6 × 109/л

Биохимический анализ крови:амилаза 200 ед/л;

липаза 300 ед/л;

АСТ 169 ед/л;

общий белок 48 г/л;

С-реактивный белок 140 мг/л

4-е сутки после поступления

Параметр 4 сутки

SatO2, % 92-95

РаО2, мм. рт. ст. 64

РаСО2, мм. рт. ст. 31,5

Индекс оксигенации 140

Режим вентиляции SIMV

Pressure support, см 15

Pressure control, см 15

PEEP, см. вод. ст. 15

FiO2, % 55

5-8 сутки в отделении реанимации

Параметр 4 сутки 5-8 сутки

SatO2, % 92-95 92-96

РаО2, мм. рт. ст. 64 65-70

РаСО2, мм. рт. ст. 31,5 35-55

Индекс оксигенации 140 140-180

Режим вентиляции SIMV SIMV

Pressure support, см 12 15

Pressure control, см 12 15

PEEP, см. вод. ст. 15 15

FiO2, % 60 40

Параметры вентиляции с 9 по 14 сутки

Параметр 9 сут 10 сут 11 сут 12 сут 13 сут 14 сут

SaO2 94-96 94-99 96-99 100 98-99 300

PaO2 80 90 87 125 89 94

PaCO2 44 47,4 33,4 30 34 33,3

PaO2/FiO2 200 225 190 330 280 300

Режим SIMV SIMV PS PS PS PS

PS 12 10 10 10 6 6

PC 12 10 - - - -

PEEP 15 13 10 10 8 5

FiO2 40 40 40 35 30 30

Основные направления интенсивной терапии

1. Парентеральное питание: глюкоза, аминоплазмаль, липофундин, дипептивен, омегавен;

2. Энтеральное зондовое (внутрижелудочное) питание: оксепа+осмолайт 1 – 1,5 л/сут (1500 – 1750 ккал/сут);

3. Инфузионная терапия, инфузионные антиоксиданты в объеме ;

4. Профилактика стрессовых язв: квамател 20 мг × 2 р/сут;

5. Антибиотикотерапия: пиперациллина/тазобактам, бисептол;

6. Антимикотики: флуконазол 600 мг/сут;

7. Обезболивание: ДЭБ+ НПВС;

8. Иммунокоррекция: гамунекс

9. Гепатопротекция: гепа-мерц 20,0; эссенциале 5,0 × 4 раза, гептрал 400 мг × 2 раза;

10. Витаминотерапия, пробиотики (линекс);

11. Заместительная ферментная терапия (пензитал)

.

Спасибо за внимание