건강보험심사평가원 광주지원

이의신청

목 차

인정기준 - 결장경하 폴립 절제 시 폴립의 크기가 0.5cm 이상이거나 ,

0.5cm 미만이더라도 올가미 (snare) 를 사용하여 절제한 경우에는

자 770 가 결장경하 폴립절제술로 인정하며 ,

- 폴립의 크기가 0.5cm 미만으로서 올가미를 사용하지 않은

경우에는 폴립의 개수와 상관없이 나 766 결장경검사 소정점수

와 나 854 내시경하 생검 소정점수로 산정함 .

( 고시 제 2007-46 호‘07.6.1 시행 )

청구방법

1 개 이상의 폴립을 절제한 경우에는 초과되는 폴립

개수마다 소정점수의 20% 를 산정 ( 최대 100% 까

지 ) 한다 .

< 착오사례 > 자 770 가결장경하 폴립 절제술 Q7701 x 1.2

Q7701 x 1 +Q7702 x 2 로 산정

예 ) 올가미를 사용하여 폴립 3 개를 절제한 경우

건 강 검 진 실 시 당 일 건 강 검 진 실 시 기 준 에 의 한 상 부 소화관내시경검사 또는 결장경검사 중에 이상소견이 있어 검사나 처치 등을추가로 시행 시 수가산정방법

Splint Roll 의 부위별 사용 기준 ( 고시 제 2008-80 호 ,‘08.8.1)

외 고정용 소모성치료재료 중 Splint Roll( 합성수지 , 석고 ) 의 부위별 사용기준을 규격은 실사용 규격으로 하고 , 길이는 다음과 같이함 .

분 류 성인 소아

자 -615 가 장상지 [ 상완으로부터 수부까지 ] (Long Arm Splint)

70 45

자 -615 나 단상지 [ 전완으로부터 수부까지 ] (Short Arm Splint)

40 30

자 615- 다 장하지 [ 대퇴로부터 족부까지 ] (Long leg Splint) 120 70

자 615 라 단하지 [ 하퇴로부터 족부까지 ] (Short leg splint) 80 50

☞ TiP : 규격은 실사용한 규격으로 , 길이는 상기 고시기준으로 !

Splint Roll 청구방법 안내 단가 : 등재된 상한금액 범위 내에서 실 구입가로 산정 사용량 : 부위별 사용기준의 실사용 규격에 의한 사용량으로 청구 작성요령 ( 예시 ) 성인에게「장하지 부목 ( 수가코드 T6153) 」를 시행한 경우 - 사용기준 : 120cm - 일투 : 사용하는 Splint Roll 의 규격 (450cm, 610cm, 730cm 등 ) 의

실사용량 일투 ( 실사용량 ) = 사용기준 ÷ 규격 ( 길이 ) ※ 소숫점 이하 셋째자리에서 4 사 5 입하여 소수점이하 둘째자리까지

기재 ▶ 규격 5×450cm roll(K8404xxx) 131,000 원에 구입한 Splint Roll 를 사용한

경우

주 1) 단가 : 상한금액의 범위 내에서 실제 구입한 1roll 당 구입금액을 기재 주 2) 일투 : 120÷450=0.266.....☞ 0.27( 소숫 점 이하 셋째 자리에서 4 사 5

입 ) 주 3) 치료재료 코드구분은“ 8” 을 기재 주 4) 장하지 부목의 수가코드

항 목 코드구분 코 드 단 가 일투 총투 금액 ( 원 )

오 08 03 1 T6153 주 4) 25,840 1.00 1 25,840

정 08 03 8 주 3) K8404xxx131,000 주

1)0.27 주 2) 1 35,370

Splint Roll 부위별 사용량 산출 예시

수기료 구분사용기준주

1단가주 2 일투주 3 총투 금액주 4

자 -615 가 장상지 [ 상완 ~수부 ] (Long Arm Splint)

성인 70 cm 131,000 0.16 1 20,960

소아 45 cm 131,000 0.10 1 13,100

자 -615 나 단상지 [ 전완 ~수부 ] (Short Arm Splint)

성인 40 cm 131,000 0.09 1 11,790

소아 30 cm 131,000 0.07 1 9,170

자 -615 다 장하지 [ 대퇴 ~족부 ] (Long leg Splint)

성인 120 cm 131,000 0.27 1 35,370

소아 70 cm 131,000 0.16 1 20,960

자 -615 라 단하지 [ 하퇴 ~족부 ] (Short leg Splint)

성인 80 cm 131,000 0.18 1 23,580

소아 50 cm 131,000 0.11 1 14,410주 1) 사용기준 : 제 2008-80 호 (‘08.8.1 시행 ) 에 의한 부위별 사용량주 2) 단가 = 1 roll 당 구입가격주 3) 일투 = 사용기준 ÷ 규격 (450cm) 소숫점 이하 셋째자리 4 사 5 입 ,

소숫점이하 둘째자리까지 주 4) 금액 = 단가 × 일투 × 총투 ( 원미만 4 사 5 입 )

= 규격 5"×450cm 인 Splint roll 1 개를 131,000 원에 구입한 경우

인사돌정 등 (zea mays L.ext ) 의 요양급여기준 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며 , 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100 분의 100 을 본인부담토록 함 .

착오사례 : 당뇨 등 전신질환에 치주염환자에서 6 주 이상 투여 시는 전액본인부담이나 장기로 계속 급여로 산정하여 조정되는 경우 다수임 .

건강보험심사평가원 광주지원 이의신청 팀은 이의신청 · 재심사조정청구 시 발생하는 산정착오 , 기준 적용착오로 인한 심사조정을 예방하기 위해산정방법 및 급여기준을 알기 쉽게 안내하오니 ,많은 이용바랍니다 .

감사합니다 !