Фульминантный гепатит В у ребенка

Комир В.В.УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница»,

г.Минск

Острая печеночная недостаточность (ФГ) у детей

• Острое начало заболевания и неизвестен Острое начало заболевания и неизвестен хронический фон заболевания.хронический фон заболевания.

• - печеночная коагулопатияпеченочная коагулопатия: (prothrombin time [ПТВ] ≥20 seconds or

international normalized ratio [МНО] ≥2.0), не корригируемые парентеральным введением витамина К

и/или - печеночная энцефалопатия (must be present if the ПТВ is 15–19.9

seconds or the МНО is 1.5–1.9).

Diseases of the liver and biliary system in children / edited by Deirdre Kelly. — 3rd ed. 2008

Структура фульминантного гепатита

(УЗ «ГДИКБ» г.Минск 2004-2009 (N=15))

Аутоиммунный фульминантный

гепатит7%

Лекарственный гепатит

7%

Вирусный гепатит (парвовирус В19+ВЭБ)

7%

ВГВ13%

Синдром Рея 27%

ФГ неуточненной этиологии

39%

Клинический случай

Больная Л. поступила в стационар в возрасте

2,5 месяцев

Диагноз при поступлении: Конъюгационная желтуха?

Врожденный гепатит неустановленной этиологии?

Анамнез жизни

• Ребенок от 3 беременности 2 родов родился в сроке 38 недель с весом 3150 грамм, выписан из род.дома на 6 сутки с билирубином 202 мкмоль/л, грудное вскармливание до 3 недель жизни, далее искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью.

• Прибавка массы тела за первый месяц 1200 грамм , за 2-й – 1000 грамм.

Из анамнеза настоящего заболевания:

Заболела 25.03.10, когда появился жидкий стул, в течение нескольких дней, отмечалось снижение аппетита, однократно светлый стул, моча стала темной по цвету.

С 27.03.2010 родителями замечена желтушность кожных покровов и склер.

02.04.2010 обратились к врачу в приемное отделение УЗ «ГДИКБ»

Со слов матери – с рождения у ребенка отмечалась желтушность кожи, выставлялся диагноз – конъюгационная желтуха, принимали хофитол, к возрасту одного месяца видимой желтушности кожи и слизистых не отмечались.

Ребенок привит против ВГВ – выполнены V1 и V2

Мать во время беременности не обследовалась на Мать во время беременности не обследовалась на маркеры гепатитов В и С.маркеры гепатитов В и С.

Динамика клинической картины

• При поступлении (02.04.10): состояние оценивалось как среднетяжелое, температура 36,8 градусов Цельсия, аппетит сохранен, рвоты нет. В сознании, на осмотр реагирует. Желтушность кожи и склер умеренно выражена, отеков и признаков кровоточивости нет.

• ЧД 36 в мин. ЧСС 130 в мин. Катаральных явлений нет. • Печень +1,5 см, эластичная селезенка не увеличена.

Стул 3 раза кашицеобразный, окрашен, моча темная.

• В связи с наличием признаков печеночно-клеточной недостаточности и энцефалопатии 05.04.2010 ребенок переведен в ОАиР.

Лабораторные критерии тяжести:

Протромбиновый индекс (ПТИ):

03.04-0,79

05.04-0,47 (ПТВ-32,1;МНО-2,44)

Билирубин общий = непрямой / прямой:

02.04 - 143,6 = 67,4 / 75,6

05.04 – 184 = 83 / 101

Состояние при переводе в ОАиР тяжелое, вялая, сонливая, легкий тремор рук при целенаправленных движениях. Желтушность кожи и склер, отеков нет. Видимой кровоточивости нет. Катаральных явлений нет. ЧД 36 в мин. ЧСС 130 в мин.Печень +1,5 см, эластичная, селезенка не увеличена. Стул 3 раза кашицеобразный, окрашен, моча темная.

В программу обследования В программу обследования включались:включались:

• лабораторные и дополнительные методы исследования

• консультация инфекциониста

• консультация генетика

• консультация специалиста - трансплантолога

• осмотр невролога

Общий анализ кровиОбщий анализ крови

ДатаДата

ЭР

ИТ

РО

ЦИ

ТЫ

ЭР

ИТ

РО

ЦИ

ТЫ

ГЕ

МО

ГЛ

ОБ

ИН

ГЕ

МО

ГЛ

ОБ

ИН

ТР

ОБ

ОЦ

ИТ

ЫТ

РО

БО

ЦИ

ТЫ

ЛЕ

ЙК

ОЦ

ИТ

ЫЛ

ЕЙ

КО

ЦИ

ТЫ

ЭО

ЗИН

ОФ

ИЛ

ЫЭ

ОЗИ

НО

ФИ

ЛЫ

ПА

ЛО

ЧК

ОЯ

ДЕ

РН

ЫЕ

ПА

ЛО

ЧК

ОЯ

ДЕ

РН

ЫЕ

СЕ

ГМ

ЕН

ТО

ЯД

ЕР

НЫ

ЕС

ЕГ

МЕ

НТ

ОЯ

ДЕ

РН

ЫЕ

ЛИ

МФ

ОЦ

ИТ

ЫЛ

ИМ

ФО

ЦИ

ТЫ

МО

НО

ЦИ

ТЫ

МО

НО

ЦИ

ТЫ

СО

ЭС

ОЭ

02.0402.04 3,73,7 113113 278278 11,911,9 11 33 1717 7878 11 33

06.0406.04 3,53,5 110110 231231 7,87,8 33 88 4848 3838 22 22

10.0410.04 3,03,0 9797 303303 9,29,2 -- 22 2525 6868 55 22

14.0414.04 3,63,6 123123 319319 8,78,7 44 11 2121 7171 33 77

23.0423.04 3,83,8 123123 227227 12,412,4 22 33 1212 7878 55 44

Биохимический анализ кровиБиохимический анализ крови

ДА

ТА

ХО

ЛЕ

СТ

ЕР

ИН

ГЛ

ЮК

ОЗА

БИ

ЛИ

РУ

БИ

Н О

БЩ

ИЙ

БИ

ЛИ

РУ

БИ

Н

ПР

ЯМ

ОЙ

ТИ

МО

ЛО

ВА

Я П

РО

БА

АЛ

Т

АС

Т

ЩФ

АМ

ИЛ

АЗА

ГГ

ТП

ОБ

ЩИ

Й Б

ЕЛ

ОК

АЛ

ЬБ

УМ

ИН

02.0402.04 143,6143,6 75,675,6 6,76,7 854854 936936 24802480 9090

05.0405.04 5,065,06 8,18,1 184184 101101 9,99,9 10021002 10251025 25802580 86,586,5 4949 3131

07.0407.04 4,34,3 2,82,8 218218 124124 688688 870870 18241824 33 5151 4949 2727

10.0410.04 95,795,7 52,752,7 167167 6363 918,6918,6 3434 50,150,1 29,629,6

14.0414.04 3,443,44 4,34,3 91,391,3 5757 102102 7878 827827 44 6363 6060 3939

19.0419.04 5,05,0 63,463,4 3939 5252 5858 604604 9090 7070 4343

23.0423.04 6,16,1 41,341,3 27,127,1 3,83,8 3535 4242 590590 66 9292 63,163,1 4141

Биохимический анализ крови (продолжение)

Дата

моч

евин

а

кр

еатин

ин

K+

Na+

Ca+

Сl

СР

Б

АС

ЛО

три

гли

цер

иды

РФ

КК

КК

– МВ

Fе

5.045.04 1,441,44 1919 5,45,4 140140 2,52,5 106106

07.0407.04 0,940,94 1515 5,55,5 137137 2,22,2 106106 2,22,2 1,01,0 8383 9898 9494 15,415,4

10.0410.04 3,73,7 15,915,9 4,24,2 138138 2,02,0 107107

14.0414.04 6,486,48 2626 5,05,0 142142 2,32,3 106106 66 200200 0,40,4 13,513,5

19.0419.04 5,15,1 3535 5,25,2 147147 2,32,3 110110 11 6,16,1

23.0423.04 4,34,3 3232 5,45,4 144144 2,32,3 106106 0,90,9 4848 3333 12,812,8

Коагулограмма

ДатаДата АЧТВАЧТВ ПТИПТИЭтаноловый Этаноловый

тесттестФибриноген Фибриноген

ААПТВПТВ

ПТВ ПТВ ( контроль)( контроль)

МНОМНО

03.0403.04 0,790,79

05.04.05.04. 34,834,8 0,470,47 1,771,77 32,132,1 1515 2,442,44

06.0406.04 31,431,4 0,540,54 2,222,22 27,627,6 1515 2,082,08

08.0408.04 36,436,4 0,60,6 1,771,77 24,824,8 1515 1,831,83

10.0410.04 30,530,5 0,530,53 2,222,22 28,528,5 1515 2,122,12

12.0412.04 30,730,7 0,670,67 2,662,66 22,422,4 1515 1,611,61

14.0414.04 34,134,1 0,860,86 1,771,77 17,517,5 1515 1,191,19

16.0416.04 34,834,8 0,830,83 2,222,22 18,118,1 1515 1,251,25

19.0419.04 0,980,98

23.0423.04 36,336,3 0,990,99 3,53,5 15,115,1

1515 1,01 1,01

Маркеры вирусных гепатитов

Дата HBSAg HBeAg a/HBe a/cor Ig M a/cor tot a/HCV a/HDVa/HDV

Ig Ma/HАV

Ig M

5.045.04 ++ ++ -- ++ ++ -- -- --

19.0419.04 ++ -- ++ ++ ++ --

Вирусологические и бактериологические Вирусологические и бактериологические исследованияисследования

Кровь на ВИЧ: от 06.04.2010 № 28186 - ИФА ВИЧ -

отриц.

Кровь ПЦР ДНК ВГВ: 05.04 – не обнаружена

Кровь ПЦР РНК ВГС: 05.04 – не обнаружена

Кровь ПЦР ДНК ВПГ: 7.04, 09.04 – не обнаружена

Кровь ПЦР ДНК ЦМВ: 05.04, 7.04 – не обнаружена

Кровь ПЦР ДНК ВЭБ: 08.04 – не обнаружена

Кровь ПЦР ДНК Тохо: 07.04 – не обнаружена

Моча ПЦР ДНК ЦМВ: 9.04 – не обнаружена

Моча ПЦР ДНК ВПГ 9.04 – не обнаружена

Вирусологические, бактериологические и Вирусологические, бактериологические и иммунологические исследованияиммунологические исследования

Кровь на ВПГ :5.04 – Ag ВПГ отриц.

Кровь на ВПГ: 5.04 - IgM - отрицат, IgG – положит

Кровь на токсоплазмоз: 5.04 - IgM - отрицат,

IgG – отриц

Кровь на ЦМВИ: 5.04 - IgM - отрицат, IgG – отриц

Кровь на ЭВИ:10.04 – IgM – не обнаружены

Посев ЦВК: 16.04 – роста нет

Мазок из носа на РИФ: 6.04 – отриц

Кал на ПКФ: 15.04 – цитробактер 104,

клебсиелла – 105, золотистый стафилококк - +++

Кал на ротавирусы: 3.04 – отриц

Дополнительные исследования:

УЗИ брюшной полости 05.04: Умеренная гепатомегалия за счет правой доли, расширение

воротной вены. Атония чашечек обеих почек УЗИ брюшной полости 08.04: Гепатомегалия, расширена воротная вена, реактивные

изменения сосудов печени. Желчный пузырь после 4 часовой голодной паузы увеличен в размере, особенность развития желчного пузыря. Умеренные диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. Умеренная спленомегалия. Почки увеличены в размере, расширен паренхиматозный слой, Диффузные изменения в паренхиме обеих почек. По сравнению с данными от 5.04. размеры печени без существенной динамики, усилен сосудистый рисунок, повысилась эхогенность поджелудочной железы и почек, почки увеличились в размере. Значительно повышена пневматизация кишечника. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Дополнительные исследования:

УЗ допплерография системы воротной вены 05.04.10:

Расширение воротной и селезеночной вен, нормокинетический кровоток в них. Реакция верхнебрыжеечной вены на фазы дыхания есть

УЗ допплерография системы воротной вены 16.04.10:

пограничный размер воротной и селезеночной вен. Скорость кровотока в них в пределах нормы. Реакция верхнебрыжепечной вены на фазы дыхания есть. ( положительная динамика)

Результаты обследования матери ребенка

ДАТАДАТА

HBSAgHBSAg HBeAgHBeAg aa//HBeHBe aa//cor Ig M cor Ig M aa//cor totcor tot aa//HCVHCV aa//HDVHDV aa//HDV Ig MHDV Ig M aa//HHААV Ig M V Ig M

19.0419.04 Полож. Отр. Полож. Отр. Полож. Отр. Отр. Отр. Отр.

19.04 - Кровь ПЦР ДНК ВГВ: обнаружена

ДНК ВГВ 7,23 х 103 копий /мл

Клинический диагноз:

Вирусный гепатит В (врожденный), тяжелая желтушная форма, острое течение. Печеночная недостаточность. Печеночная энцефалопатия II степени. Коагулопатия. ФОО.

Лечение До получения результатов этиологии фульминантного

гепатита проводилась синдромальная и симптоматическая терапия:

• Базисную терапия и дезинтоксикацию (энтеросорбенты, инфузионная терапия)

• Лечение энцефалопатии / отека мозга: снижение амминогенных субстратов (ингибирование кишечной флоры

с использованием антибиотиков (амикацин), препараты лактулозы), использование препаратов S – аденозил – L –метионина (гептрал) и L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц)

• Коррекция коагулопатии (СЗП, Викасол парентерально)• Коррекция гипопротеинемии (Альбумин)• Коррекция водно-электролитного баланса, метаболических нарушений,

поддержание гликемии• Питание с использованием адаптированной молочной смеси со

среднецепочечными триглицеридами• Противовоспалительная терапия (метилпреднизолон 40мг в сутки 4

дня с 07.04 по 10.04 )• Препараты УДХК

После получения результатов После получения результатов исследования и установления исследования и установления

этиологии фульминантного этиологии фульминантного гепатита (ВГВ):гепатита (ВГВ):

Ламивир (ламивудин) 3мг/кг/сут в течение 12 недель

(с 19.04.2010)

В дальнейшем на фоне терапии удалось стабилизировать состояние пациента и восстановить нарушенные печеночные функции, минимизировать проявления энцефалопатии

ДатаДата АЧТВАЧТВ ПТИПТИЭтаноловый Этаноловый

тесттестФибриноген Фибриноген

ААПТВПТВ

ПТВ ПТВ ( контроль)( контроль)

МНОМНО

14.0414.04 34,134,1 0,860,86 1,771,77 17,517,5 1515 1,191,19

16.0416.04 34,834,8 0,830,83 2,222,22 18,118,1 1515 1,251,25

19.0419.04 0,980,98

23.0423.04 36,336,3 0,990,99 3,53,5 15,115,1

1515 1,01 1,01

• Выписана с улучшением на 24 сутки от поступления.

• Состояние при выписке удовлетворительное. Жалоб нет. В сознании, активная, нет инверсии сна, тремора конечностей. Энтерально усваивает. Живот мягкий, печень+2,0 см, эластичная, селезенка не пальпируется, моча светлая, кал окрашен.

Дальнейшее наблюдение и контроль за терапией осуществлялись специалистами диспансерного кабинета УЗ «ГДИКБ» совместно с сотрудниками кафедры инфекционных болезней и детских инфекций Бел МАПО

АЛТАЛТ АСТАСТ HBSAgHBSAg а/ а/ HBSAgHBSAg HBeAgHBeAg aa//HBeHBe aa//cor Ig cor Ig

M M aa//cor cor tottot

ДНКДНКВГВВГВ

05.04 ++ + - + + Не обнаружена

19.04 52 58 ++ - + + +

07.05 42 34 ++ - + + +3,16*103

копий/мл

15.06 20 25 -- -- + - + Не обнаружена

25.10 22 34 --+, +,

>>200мМ200мМЕ/млЕ/мл

- - - + Не обнаружена

Динамика лабораторных тестов

Заключение

• Проводить обследование беременных женщин на вирусные гепатиты СанПИН

«Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения вирусных гепатитов» Утвержден Постановлением МЗРБ №11 от 06.02.13

• Своевременно проводить экстренную профилактику гепатита В у детей, рожденных от матерей с ВГВ

Спасибо за

внимание