جعفرزاده مرتضي سيد جعفرزاده دكتر مرتضي سيد دكتر

روانپزشكي روانپزشكي رزيدنت رزيدنت

Transcranial Magnetic StimulationTranscranial Magnetic Stimulation

electero magnetic electero magnetic inductioninduction

  ييبب   مطرح  دنیا در حاضر حال در که مبحثی   شترین   مطرح  دنیا در حاضر حال در که مبحثی شترینباشد باشد می می

              مدارالکتریکی  و خازن از استفاده با   که             مدارالکتریکی  و خازن از استفاده با کهمغناطیسی  مغناطیسی القا . القا     شود  می .ایجاد     شود  می ایجاد

: : CoilCoil از را مغناطیس که است ای از وسیله را مغناطیس که است ای وسیلهسازد می منتقل فرد بدن به سازد دستگاه می منتقل فرد بدن به ..دستگاه

coilcoilانواع انواع

11-- گرد گرد نوع   ::نوع       هایش  لبه در مغناطیس   میدان       هایش  لبه در مغناطیس میدان  شود  می  تشکیل شود  می تشکیل

22  هشتی-  نوع هشتی- می ::نوع عمل می کانونی عمل کند کند کانونی

NavigatorNavigator

آیا که کند می وعکسبرداری فیلمبرداری مغز آیا از که کند می وعکسبرداری فیلمبرداری مغز ازکه ييجایجای که را را

نه؟ یا است صحیح نمودیم انتخاب تحریک نه؟ برای یا است صحیح نمودیم انتخاب تحریک برای

TMSTMSییژژفیزیوپاتولوفیزیوپاتولو در تغییر وباعث کند می عمل سیناپسی شکاف در دارو در مثل تغییر وباعث کند می عمل سیناپسی شکاف در دارو مثل

. شود می نوروترنسمیترها از .بعضی شود می نوروترنسمیترها از بعضی

        باعث نورون عمل پتانسیل در وتغییر نورون درغشای   باتغییر       باعث نورون عمل پتانسیل در وتغییر نورون درغشای باتغییر.     شود  می نورون در یامهار پذیری .تحریک     شود  می نورون در یامهار پذیری تحریک

یک در یک مثال در   مثال ک  اضطرابی  بیمار ک  اضطرابی  ه ه بیمار غشا  استراحت  پتانسیل غشا  استراحت پتانسیل (     بجای  باشد می معمول باالترازحد ) نورون     بجای  باشد می معمول باالترازحد  7070نورون به-   تبدیل به-  میشود(میشود(- - 6565 تبدیل

.       است  باال نورون غشای تحریک آستانه حقیقت .ودر       است  باال نورون غشای تحریک آستانه حقیقت ودر با با       می  پایین رو تحریک آستانه بنزودیازپین مثل  داروی       می  پایین رو تحریک آستانه بنزودیازپین مثل ..آوریمآوریم داروی

TMSTMS پتانسیل که شود می باعث مشابه پتانسیل بصورت که شود می باعث مشابه بصورتدهد تغییر را غشا دهد استراحت تغییر را غشا .. استراحت

      حرکت  باال آمپر با جریان پیچ سیم یک   در     حرکت  باال آمپر با جریان پیچ سیم یک میکند میکند در           می  تشکیل مغناطیس میدان پیچ سیم   پیرامون         می  تشکیل مغناطیس میدان پیچ سیم پیرامون

  شودشود   جمج طریق از مغناطیسی میدان این   که   جمج طریق از مغناطیسی میدان این ه ه ممکه.     شود می کورتکس سطح در جریان یک ایجاد .باعث     شود می کورتکس سطح در جریان یک ایجاد باعث

  با  حاضر حال   در با  حاضر حال اسرائیل Deep TMSDeep TMSدر در فقط اسرائیل که در فقط کهقسمت توان می است شده قسمت استفاده توان می است شده SubSubاستفاده

 . دهد قرار تأثیر تحت رانیز . کورتکس دهد قرار تأثیر تحت رانیز کورتکس  

Motor thresholdMotor thresholdمفهوم مفهوم  حرک آستانه حرک  یعنی آستانه   تتیعنی بدست  را فرد   ی بدست  را فرد ی

  میمی         کم  و ترین کم تحریک میزان واین   آوریم         کم  و ترین کم تحریک میزان واین آوریم.   باشد  می فرد برای حالت .خطرترین   باشد  می فرد برای حالت خطرترین

  فاز  دو در  که فاز  دو در .ActiveActiveو و RestRestکه شود می .انجام شود می انجامفاز) فاز) که ومطمئن تتآس آس ActiveActiveکه تر کم تحریک ومطمئن انه تر کم تحریک انه

) دارد الزم (تری دارد الزم تری

  قدرت میزان   مفهوم قدرت میزان TMSTMSمفهوم88   آمپرتبدیل    کیلو آمپرتبدیل  کیلو

 55/2/2بهبه       باعث  شودواین می مغناطیسی القا  تسال       باعث  شودواین می مغناطیسی القا تسال       دستگاهی  که شود   می     دستگاهی  که شود می

قدرت  قدرت با بتوان 55/2/2با بتوان تسال  3030ددتسال     مغن  میدان موردنظر دربافت  تسال     مغن  میدان موردنظر دربافت تسال   بکند  ایجاد   اطیسی بکند  ایجاد   اطیسی با  معادل  که با  معادل   500500که ولت    میلی ولت  میلی

    جریانی  ودرنهایت پتانسیل  القاء   جریانی  ودرنهایت پتانسیل آمپر 1515درحدود درحدود القاء آمپر میلی میلی. میکند ایجاد .دربافت میکند ایجاد دربافت

قدرت) میزان قدرت) مفهوم میزان وزنه مفهوم يك كه است وزنه اين يك كه است گرمی 11 اين گرمی کیلو کیلووبرگرد 5050رارا کنیم پرتاب باال سمت به وبرگرد متر کنیم پرتاب باال سمت به (.(.ددمتر

TMSTMSانواع انواع 11--SingleSingle :: این در را دستگاه مد بایست این می در را دستگاه مد بایست می

OptionOption   و کنیم   تنظیم و کنیم راتعیین  راتعیین  Motor  ThresholdMotor  Thresholdتنظیم. کنیم .می کنیم می

22--Paired pulsePaired pulse :: پ پ جنبه وبصورت ژژجنبه دارد وبصورت وهشی دارد وهشیContra lateralContra lateral. شود می .استفاده شود می استفاده

33 - -RepeatetiveRepeatetive که باشد می حالت ترین که روتین باشد می حالت ترین روتینPulsePulse زمان واحد در را متعدد زمان های واحد در را متعدد نظر بهبههای مورد نظر بافت مورد بافت

کند .  می کند . منتقل می منتقل  

جالب جالب بحث TMSTMSبحث

مدار شدن لوکالیزه دنیا در حاضر حال مدار در شدن لوکالیزه دنیا در حاضر حال دردست در که باشد می شده درگیر دست عصبی در که باشد می شده درگیر عصبی

است . است . بررسی بررسی

    انتخاب            انتخاب               در    پارامترها در                                    TMSTMSپارامترها

11 - - IntensityIntensity22 - -DurationDuration33--FrequencyFrequency44 - -Type of coilType of coil55 - -Type of stimulationType of stimulation66 - -Zone of stimulationZone of stimulation

با کار با انواع کار   rTMSrTMSانواع

11 - -onlineonline : فرد : فردTaskTask و دهد می انجام و را دهد می انجام رابا . TMSTMSهمزمان همزمان همزمان یا گیرد با . می همزمان یا گیرد TMSTMSمی

بگیرد . قرار درمانی روان بگیرد .تحت قرار درمانی روان تحت

22 - -off lineoff line :باشد می تحریک یک باشد: صرفا می تحریک یک ..صرفا

TMSTMSمزایای مزایای

11 - -SafeSafe 22 - -noninvasivenoninvasive33 - -More selectiveMore selective

TMSTMSمعایب معایب

11 - -seizureseizure 22 - -memory lossmemory loss  

  تشنج با رابطه در   نکاتی تشنج با رابطه در نکاتی

11        در- عارضه ترین  شایع       در- عارضه ترین است .است .TMSTMSشایع22    زیر-  در   زیر-   1010در   هرتز هرتز

          باالی  و است کم تشنج   میزان         باالی  و است کم تشنج 1010میزان.       شد  با می بیشتر   .هرتز     شد  با می بیشتر هرتز

33       تشنج- نوع   این     تشنج- نوع ..است است SafeSafeاین44 - -Self limitedSelf limited ( ندارد خاصی اقدام به ندارد ) نیاز خاصی اقدام به ((نیاز55 -استاستبهتر- بهتر    انجا   از  قبل   انجا   از آن قبل آن م مریض EEGEEGم مریض از از

باشیم باشیم داشته ..داشته

های های کنترااندیکاسیون TMSTMSکنترااندیکاسیون

11 - -Pace makerPace maker 22    تشنج-  سابقه   تشنج- سابقه33   حاملگی- حاملگی- 44      شدید- سر تروما  سابقه     شدید- سر تروما سابقه55        مواد- مصرف سوء  سابقه       مواد- مصرف سوء سابقه66     حاد-   مرحله   حاد- StrokeStrokeمرحله77      جراحی- از بعد  شرایط     جراحی- از بعد   مغز مغز شرایط

در اخالقی در مالحضات اخالقی TMSTMSمالحضات

11                وی- بیماری و بیمار مورد در کامل  توضیح               وی- بیماری و بیمار مورد در کامل توضیح22          مربوطه- نامه رضایت کردن  پر         مربوطه- نامه رضایت کردن پر33          خطر- کردن کم برای  تالش         خطر- کردن کم برای TMSTMSتالش44        بیمار- گرفتن نظر  تحت       بیمار- گرفتن نظر تحت55 - -expertexpert  درمانگر فرد  بودن درمانگر فرد بودن

  

  های   اندیکاسیون های  در در TMSTMSاندیکاسیون:: روانپزشکیروانپزشکی

11 - -DepressionDepression 22 - -BipolarBipolar 33    شنوایی-  توهم   شنوایی- توهم44        اسکیزوفرنی- در منفی  عالئم       اسکیزوفرنی- در منفی عالئم55      منتشر- اضطرابی  اختالل     منتشر- اضطرابی اختالل66 - -OCDOCD 77 - -PanicPanic 88 - -PTSDPTSD 99   بولیمیا- بولیمیا-

با رابطه در با نکاتی رابطه در و و TMSTMSنکاتی:: افسردگیافسردگی

11     باالی-   افراد   باالی-   .1212افراد         میگیرند قرار درمان مورد   .سال         میگیرند قرار درمان مورد سال22          باالی- افراد در است  بهتر         باالی- افراد در است   6060بهتر     استفاده مورد   سال     استفاده مورد سال

.  نگیرد   .قرار نگیرد  قرار33   در- میدهد .NonNonدر- جواب بهتر میدهد .سایکوتیک جواب بهتر سایکوتیک44        مهار- یا تحریک  هدف       مهار- یا تحریک باشد .DLPFCDLPFCهدف باشد .می می55 - -2020 33تا تا 22جلسه )جلسه )3030تا تا     )     درمان برنامه هفته در   جلسه   )     درمان برنامه هفته در جلسه

باشد .باشد .66.                    دارد- بیشتری بخشی اثر جسمی عالئم با جوان افراد  .در                   دارد- بیشتری بخشی اثر جسمی عالئم با جوان افراد در77 -به که کسانی و باال سنین سایکوتیک افراد به- در که کسانی و باال سنین سایکوتیک افراد پاسخ پاسخ ECTECTدر

دهد .  می پاسخ کمتر دهد دهد . نمی می پاسخ کمتر دهد نمی  

  با رابطه در   نکاتی با رابطه در و و TMSTMSنکاتی اسکیزوفرنی :اسکیزوفرنی :

11.           دهیم- نمی قرار هدف را   .هذیان         دهیم- نمی قرار هدف را هذیان22       شنوایی- توهم   در     شنوایی- توهم در

.          شود  می استفاده درمان به  .مقاوم         شود  می استفاده درمان به مقاوم33            اسکیزوفرنی- منفی عالئم در را کویل  محل           اسکیزوفرنی- منفی عالئم در را کویل محل

زیاد ) LDLPFCLDLPFC  دردر فرکانس با دهیم می زیاد ) قرار فرکانس با دهیم می ))قرار    44 -درمان به مقاوم شنوایی توهم در درمان- کویل به مقاوم شنوایی توهم در کویل

RTPRTPرردد

دهیم می دهیم قرار می فرکانس ))قرار فرکانس با كم(كم(با

با رابطه در با نکاتی رابطه در و و TMSTMSنکاتی اضطراباضطراب

بیماران --11 بیماران در دهد .PanicPanicدر می پاسخ دهد .کمتر می پاسخ کمتر

22--                 منطقه  در مهار یا تحریک با بیماران بقیه   در               منطقه  در مهار یا تحریک با بیماران بقیه درRDLPFCRDLPFC الی دو طول در روز در دوبار الی بمدت دو طول در روز در دوبار بمدت

انجام هفته انجام سه هفته سه

شود . شود .می می

با رابطه در با نکاتی رابطه در و و TMSTMSنکاتی پارکینسونپارکینسون

11               نداریم- ثابتی نتیجه و باشد می متعدد   مطالعات             نداریم- ثابتی نتیجه و باشد می متعدد مطالعات..22.           باشد- می سوال زیر درمان   .ماندگاری         باشد- می سوال زیر درمان ماندگاری33--              بیشتر  عالئم چپ سمت در اینکه به توجه  با             بیشتر  عالئم چپ سمت در اینکه به توجه با

با  با می   شدشدمی       اثر  چپ کورتکس   در       اثر  چپ کورتکس در           اثر  راست کورتکس در و   مهاری         اثر  راست کورتکس در و مهاری

.     میکنیم  تقویت را   .تحریکی   میکنیم  تقویت را تحریکی44               میگردد- استفاده بیماری این جهت که   مناطقی             میگردد- استفاده بیماری این جهت که مناطقی

M1M1 و وLDLPFCLDLPFC است است

با رابطه در با نکاتی رابطه در و و TMSTMSنکاتیPainPain

11     بر- اثر   بیشترین   بر- اثر   .رربیشترین باشد  می کورتکس موتور   .وی باشد  می کورتکس موتور وی22            بین- و متغیر درد ضد  اثر           بین- و متغیر درد ضد   55اثر تا   دقیقه تا   88دقیقه   روز روز

باشد  . باشد  .می می33 .           باشد- می صورت برای پاسخ   . بیشترین         باشد- می صورت برای پاسخ بیشترین44--           باعث  کورتیکال لوکال تحریک با   مکانیزم         باعث  کورتیکال لوکال تحریک با مکانیزم

تحریک تحریک 

.     شود  می   .تاالموکورتیکال   شود  می تاالموکورتیکال55 -برای بیشتر و شود می درد مدولیشن نهایت برای- در بیشتر و شود می درد مدولیشن نهایت در

شود می استفاده درمان به مقاوم شود دردهای می استفاده درمان به مقاوم دردهای

با رابطه در با نکاتی رابطه در نکاتی TMSTMS و وSpinal cord injurySpinal cord injury

11 -سطح به سطح- بستگی به در injuryinjuryبستگی اسپاسیته کاهش در باعث اسپاسیته کاهش باعثشود . می تحتانی شود .عالئم می تحتانی عالئم

22 -امیدوار خیلی بیماران این درد کاهش جهت امیدوار- در خیلی بیماران این درد کاهش جهت درنیست نیست کننده ..کننده

TMSTMS و وStrokeStroke

با رابطه در با نکاتی رابطه در و و TMSTMSنکاتیStrokeStroke

11 - -RehablitionRehablition . باشد می شده ثابت راه باشد . تنها می شده ثابت راه تنها22    توان-  می   توان- به Maximal DisabilityMaximal Disabilityمی تبدیل به را تبدیل نمود .نمود .Minimal DisabilityMinimal Disabilityرا33--             می  مشکالتی همان بیماران این اساسی   مشکالت           می  مشکالتی همان بیماران این اساسی مشکالت

        دارند  شکایت بیماران که  باشد       دارند  شکایت بیماران که باشد )   بروکا ) ( آفازی   بروکا ) آفازی44            یک- در درمان برای زمان  بهترین           یک- در درمان برای زمان زیر Life timeLife timeبهترین معموال و زیر محدود معموال و ماه ماه 66محدود

در در که دارد .TMSTMSکه دارد .اهمیت اهمیت55   تاثیر- است .TMSTMSتاثیر- بوده چشمگیر ایران در بیماران پارزی است .بر بوده چشمگیر ایران در بیماران پارزی بر66--   در  اینکه به توجه   با در  اینکه به توجه سالم StrokeStrokeبا نیمکره مهار تحت دیده آسیب سالم نیمکره نیمکره مهار تحت دیده آسیب نیمکره

باشد باشد می می ( ( Inter hemispheric InhibitionInter hemispheric Inhibition ) سالم قسمت بروی مهار کار سالم ( بهترین قسمت بروی مهار کار بهترین

باشد باشد می   ..می