房颤消融的转子学说实践与发展，失望与希望

刘兴鹏北京朝阳医院房颤中心

2014.5.15

现阶段持续性房颤消融技术的局限性（ 1 ）：消融策略

绝大多数中心的持续房颤消融策略为固定术式，特别是递进式消融术式。该策略的局限性主要包括： 未充分考虑（或无法应对）不同患者之间房颤维持机制的差

别性和复杂性（” one size fit all”）

消融不足与消融过度共存 消融不足，术后复发是必然；而消融过度（ >30%的左房组织被毁损！），则会增加消融损伤的致心律失常作用（医源性），同样导致复发率升高

现阶段持续性房颤消融技术的局限性（ 2 ）：远期效果不理想

100 例房颤，单次消融术后随访 5 年的成功率仅为 29 ％！

Haissaguerre M. JACC 2011

关键症结：持续房颤维持的机制仍不清楚！！

房颤机制

√发生机制 维持机制 ?

Haissaguerre NEJM 1998

多子波折返和转子机制比较

多子波折返多子波折返 转子机制转子机制

驱动点 无明显驱动点 转子中心

周围情况 完全杂乱无章 转子边缘波面破裂

无序程度 完全 从有序破裂成无序电图特点 完全无顺序 周期振荡

维持方式 无序、不循环 主动 / 被动消融方式 解剖消融 高选择性个体化消融

实践与发展——从“无序”中发掘“有序”• 基于心房全景标测系统的转子标测实践

• 基于 ECGI非侵入性标测系统的转子标测实践

应用 64极篮状标测导管

（波科产品）获取房颤时心房激动的接触式标测信号

根据篮状标测电极所获取的单极信号，通过特殊的信号和软件处理（保密状态），得出心房激动

的整体规律

RhythmViewTM （ Topera Inc ）系统

心房全景标测

一、基于转子 / 局灶学说的房颤导管消融初步实践

转子驱动占 70 ％ 局灶快速兴奋占 30 ％

房颤时心房全景标测显示的人类房颤的维持机制

基于转子标测的房颤消融 : CONFIRM 试验

• 92 例房颤患者， 107 次消融（ 72% 为 PsAF ）

• 按 1:2 比例分组，其中 36 次首先标测消融转子 / 局灶，继之以 PVI ，另 71 次虽在术中亦标测转子 / 局灶，但不用于指导消融，仍采 PVI 等传统方法消融

• 101 次消融术中房颤持续， FIRM 标测显示， 97% 存在转子或者局灶放电，平均数目为 2.1±1.0 个

• 转子消融组房颤急性终止或者周长显著延长者占 86% ，而在传统消融组，仅 20% 实现这一终点

Narayan SM, et al. JACC 2012

• 消融成功率：转子消融组 77.8%传统消融组 38.5%

CONFIRM 试验远期随访（ 3 年）

Narayan SM, et al. JACC 2014

FIRM 标测显示房颤驱动灶具备如下特点

• 几乎所有（ 96％）的房颤都由被局灶驱动的

• 驱动灶具有两种表现形式：局灶快速除极、围绕一个核心连续运行的

自旋波（转子），后者占多数

• 驱动灶数目数目有限（平均 1.8 ± 0.9 个），但时空上共存

• 驱动灶位置稳定（可固定于某一位置长达数月）

• 通过消融这些局灶可以急性终止房颤

• 通过此法消融的房颤患者获得了更好的远期成功率

Narayan et al. Plos One 2012

如何用 rotor 理论解释房颤消融传统术式的效果？

研究对象为 CONFIRM 研究中入选的病例，共 92例房颤，

107次消融术

房颤 ROTOR 所在部位被经验性的消融“无意”间消除！

Narayan et al. JACC 2013

Narayan et al. JACC 2013

“经验性”消融过程中“偶然间”消融房颤驱动灶数目的多少与术后临床转归直接相关！

传统递进式消融与基于全景标测的转子消融比较

传统消融术式 基于 FIRM的消融术式

是否“有的放矢”？ 否（多为解剖消融） 是（个体化消融）

终止房颤难易程度？ 难（ <40%病例）！ 易（ >70%病例）

终止房颤所需消融时间？ 40~90min 3.9±3.8 min

毁损心房组织面积？ 15~20cm2 2cm2 左右

房颤终止模式？ 房颤→房扑→窦律 房颤→窦律

需否同时隔离肺静脉？ 必需 不一定

单次消融随访成功率？ 50％左右 80％左右

预期学习曲线？ 非常长 估计很短

二、基于 ECGI非侵入性标测系统的转子标测

通过 252单极电极获取体表电图通过 CT重建体表和心脏解剖结构

通过特殊算法使得体表和心脏电、解剖相对应，并进一步获得腔内电图

无创心电成像技术的基本原理

• 选择房颤中无 QRST心室波的某个间期 1 自动生成相应的转子图

• 从 1 至 N 多个这样的转子图概率学统计叠加

• 根据叠加后转子计算出转子分布概率密度图，所得概率分布最大的即为局灶消融位点

AF Interval 1

AF Interval N

Cumulative map

消融位点选择步骤 1

Lat RALat RA

Right PVRight PV

Ant viewAnt viewRAARAA LAALAA

LeftPVLeftPV

Post viewPost view

LAALAA

LPVLPV

Right PVRight PV

LeftPVLeftPV

MitralMitral

Right lat viewRight lat view

Left lat viewLeft lat view

消融位点选择步骤 2 ：线性消融

2. 左心房——选择最多转子最有可能经过的路径，行转子的传导阻断消融1. 肺静脉口——线性隔离肺静脉转子发放路径

Courtesy of Dr. Hocini

消融多终止为房速• 入选 82 例持续性房颤患者（ 6 例 >12 个月）• 对转子核心出现最多的区域局灶进行消融• 57 例患者终止为房速（ 69.5% ）， 25 例终止为窦律

（ 30.5% ）• 房速需进一步消融• 转子核心出现区域的数量不影响终止模式• 持续性房颤可能存在潜在的房速组织学机制

Haissaguerre M. HRS 2014

初步随访结果（ 6 个月）

• 45 例 PerAF(<1年）线性 + 局灶患者， 36 例（ 80% ）保持窦性心律，其中 9 例仍然在服用 I/III 类抗心律失常药物

• 9 例复发心律失常： － 4 例阵发性房速 / 房颤 － 3 例持续性房速 － 2 例持续性房颤

Courtesy of Dr. Hocini

心房内全景标测与 ECGI 无创标测的AF 转子特点、指导的消融比较

全景标测 ECGI无创标测

标测位置 心内膜 / 直接 体表 / 间接

转子性质 固定，持续，小范围游走 固定 / 不固定，持续 / 复现，较大范围游走

转子数量 随房颤持续时间增加而增加 随房颤持续时间增加而增加

是否即时指导消融

是 后期分析选择

消融靶点 局灶 局灶 + 线性

放电时间 少于传统消融 少于传统消融，AF时间短者更佳

术中终止率 优于传统消融 和传统消融类似

术后随访 优于传统消融 有待进一步结果

质疑声声，失望连连

• 虽然理论上转子标测可以通过对极少数点进行消融以终止

房颤，但实际上：

不是所有房颤都能通过消融一点到少数线来终止

上述方法自身的系统缺陷 / 方法之间存在明显局限性

……

一、全景标测系统的局限性

1. 标测盲区较多篮状电极形状较规则，而心房形态极度不规则，因而必然存在部分电极“悬空”，

导致准确性降低

2. 标测精度欠佳单侧心房表面积通常在 80~120cm2

按心房表面积 100cm2 计算，假使篮状导管的所有 64 极均能实现紧密贴靠每 1.56cm2 的心房肌仅分布有 1 个电极…

1.25 cm

1.25 cm

3. 缺乏腔内电图信息

实际应用效果较差

141/144 (98%) 患者发现

局灶 ( 平均 2.6±1.3 每人 ).

大左房组 (62±7 mm) 相比

小左房组 (47±5 mm, p=0.01)

有更低的房颤终止率

(44 vs 70%, p=0.01),

以及更低的房颤电图幅值

75mm 左心房40mm 篮状电极

Vijay Swarup, HRS 2013

二、应用 ECGI 技术标测房颤 ROTOR 的局限性

• 无法实时指导消融（只能进行术前标测）

• 亦存在标测盲区（心房间隔部分、心房底部）

• 因左上肺静脉前壁和左心耳后壁贴靠很近，故体表记录的微弱电信号难以将这两个部位的激动区别开来

• ECGI 的心电信号在紊乱的心律（包含大量远场波）的准确性尚未被证实

问题重重，未知种种 ——“不完整的拼图”

• 转子是否存在？

• 接受心脏外科手术病人 18 例• 128 电极 /6.75cm2三角形面积 （ LAA RAA PWLA RSPV-LA ）• 36 个区域共计 2904 个 10s 记录• 仅记录到：• 2 个周期性出现的平面波• 3 个一过性的转子

即使转子存在，也难以证实其作用

• 标测方法分辨率过低• CONFIRM 试验非随机化对照• 转子核心基本固定不动令人质疑• 难以验证相关辅助软件的有效性• 标测方法难以分辨远场电位

问题重重，未知种种 ——“不完整的拼图”

• 转子是否存在？• 转子的种类与特点

转子多出现在房颤早期共入选 145例持续性房颤患者，转子轴枢区消融终止率：

<6个月： 75%7-9个月： 57%10-12个月： 35%>12个月“ 13%

房颤时程越长，结构性机制越占主导，延迟增强显像 MRI提示瘢痕区域越广，需要更多线性消融

Haissaguerre M. HRS 2014

转子更多出现在纤维化区域的边缘7 名患者 (7名男性 , 年龄 64±9 岁 ) 持续性房颤性 MR延迟增强显像，再行 ECGI标测

转子激动图与纤维化区域图拟合

70%固定的转子出现在延迟增强显像区域的边缘，17.5%位于其上，12.5%位于其外

H Cochet. HRS 2013

转子特性以及相关实验条件——各家的说法各不相同

转子特性 实验条件

较少移动，一直持续的转子 全景标测 /ECGI

较大范围移动的转子 ECGI：左心房

在固定范围反复再现的转子 ECGI：肺静脉口附近 / 早期动物实验

偶然间形成的转子，很快消失

小范围高分辨标测 / 早期动物实验

多发无规律转子 多子波折返理论

偶发无规律转子 梳状肌双层折返理论

问题重重，未知种种 ——“不完整的拼图”

• 转子是否存在？• 转子的种类与特点• 真正的“目标转子”

消融“基质性转子”可以终止房颤• 用特殊标测算法 CMA

(CardioNXT, Inc.)

• 根据转子的稳定性，靠近电压反转区，以及 CFAE 电位将转子分为基质性转子（ SBR) 和非基质性转子 (NSBR),

• 消融 SBR 可终止房颤Kurian T. HRS 2014

通过特殊电位辨识转子Seitz J. HRS 2014

希望的曙光 真正有效的转子或转子背后更深层次的机制

谢谢！