Ερευνητική Μεθοδολογία

Πέτρος Σκαπινάκης

Επίκουρος Καθηγητής Ψυχιατρικής

Παν. Ιωαννίνων

pskapin@cc.uoi.gr

Αντικείμενα της Παρουσίασης

Εγκυρότητα Μελετών

• Εσωτερική και Εξωτερική εγκυρότητα μιας έρευνας

• Σχέδια Μελετών

• Συστηματικά Σφάλματα

• Ερμηνεία των αποτελεσμάτων

• Κλινική Σημαντικότητα των αποτελεσμάτων

Εσωτερική και Εξωτερική εγκυρότητα

Εγκυρότητα Μελετών

Ο βαθμός κατά τον οποίο τα αποτελέσματα μιας έρευνας προσεγγίζουν την ‘αλήθεια’. Αποτελεί προϋπόθεση για την εξωτερική εγκυρότητα

Εσωτερική Εγκυρότητα:

Ο βαθμός κατά τον οποίο τα αποτελέσματα μιας έρευνας μπορούν να εφαρμοστούν σε ευρύτερους πληθυσμούς (σε ‘πραγματικές’ συνθήκες)

Εξωτερική Εγκυρότητα:

Ποιότητα (μεθοδολογίας)

Σχέδια Μελετών (Study Design)

Εγκυρότητα Μελετών

Τα πιο σημαντικά θέματα στην ερευνητική μεθοδολογία δεν αναφέρονται στις στατιστικές διαδικασίες. Είναι περισσότερο επιστημονικής παρά στατιστικής υφής και σχετίζονται με τον αρχιτεκτονικό σχεδιασμό της έρευνας, όχι με τους αριθμούς με τους οποίους τα δεδομένα κωδικοποιούνται και ερμηνεύονται.

A.R. Feinstein (1974)A survey of the statistical procedures in general medical journals. Clin Pharmacol Ther 15:97-107

Μη Πειραματικές

• Περιγραφικές

• Αναλυτικές– Οικολογικές

– Συγχρονικές

– Ασθενών / Μαρτύρων

– Διαχρονικές / Κοόρτης

Πειραματικές

• Τυχαιοποιημένες Ελεγχόμενες Μελέτες

• Έρευνες πεδίου

• Μελέτες παρεμβάσεων στην κοινότητα

Αιτιολογία, φυσική ιστορία, πρόγνωση

Θεραπεία, πρόληψη

Τύποι Πρωτογενών Μελετών

Τύποι Δευτερογενών Μελετών

Συνοψίζουν αποτελέσματα πρωτογενών μελετών

• Κλασικές Ανασκοπήσεις

• Συστηματικές Ανασκοπήσεις και Μετα-αναλύσεις

• Κατευθυντήριες Οδηγίες

• Άρθρα Σύνταξης, σχόλια

• Αναφορές εμπειρογνωμόνων, consensus

Γενικοί Σκοποί Μελετών

• Αιτιολογία

•Διάγνωση

• Φυσική Ιστορία / Πρόγνωση

• Θεραπευτικές - Προληπτικές Παρεμβάσεις

Κάθε Σκοπός και συγκεκριμένο σχέδιο πρωτογενούς μελέτης, π.χ. θεραπεία = RCT

Οι δευτερογενείς μελέτες μπορεί να χρησιμοποιηθούν και για τους 4 σκοπούς

Συγχρονικές Μελέτες

Νόσος

Παράγοντας

+

-

+ -

a b

c d

Πληθυσμός

Δείγμα

Μέτρο της Συσχέτισης: Σχετικός Επιπολασμός =a/a+c

b/b+dή odds ratio

(ad/bc)

Μελέτες Ασθενών Μαρτύρων

d

c

b

a Δείγμα Ασθενών

Δείγμα ατόμων χωρίς τη νόσο

Πληθυσμός Ατόμων με Νόσο

Πληθυσμός Ατόμων χωρίς τη νόσο

Μέτρο της Συσχέτισης: Odds Ratio = ad/bc

Παράγοντας Κινδύνου Ναι Οχι

Παράγοντας Κινδύνου Ναι Οχι

Χρόνος

Μελέτες Κοόρτης (Προοπτικές)

Χρόνος

Παράγοντας +

Ο πληθυσμός - Παρόν

Παράγοντας -

Νόσος +(a)

Νόσος -(b)

Νόσος +(c)

Νόσος -(d)

Μέτρο της Συσχέτισης: Σχετικός Κίνδυνος =a/a+b

c/c+d

Το Δείγμα - Μέλλον

Αναδρομικές Μελέτες Κοόρτης

Χρόνος

Παράγοντας +

Ο πληθυσμός - Παρελθόν

Παράγοντας -

Νόσος +(a)

Νόσος -(b)

Νόσος +(c)

Νόσος -(d)

Μέτρο της Συσχέτισης: Σχετικός Κίνδυνος =a/a+b

c/c+d

Το Δείγμα - Παρόν

Συγκρίνουμε τι συνέβη μετά την εισαγωγή μιας παρέμβασης φροντίζοντας οι δυο ομάδες να είναι όσο το δυνατό πιο

ισοδύναμες στην αρχή της μελέτης

ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ

Ομάδα 1

Ομάδα 2

Έκβαση

Έκβαση

Παρέμβαση

Καμιά παρέμβαση, placebo, η τυπική, η καλύτερη

Τυχαιοποιημένες Ελεγχόμενες Μελέτες

Τυχαιοποιημένες Ελεγχόμενες Μελέτες

Πληθυσμός

Κριτήρια Επιλογής

Επιλέξιμος Πληθυσμός

Μη επιλέξιμος

Συναινούν σε Τυχαιοποίηση

Δεν Συναινούν

Ομάδα Παρέμβασης

Ομάδα Ελέγχου

Έκβαση Γνωστή

Έκβαση Άγνωστη

Έκβαση Γνωστή

Έκβαση Άγνωστη

Τυχαιοποιημένες Ελεγχόμενες ΜελέτεςMcKee et al. Interpreting the evidence: choosing between randomisedand non.randomised studies. BMJ 1999;319:312–5

Προβλήματα στην Διεξαγωγή Μελετών: Συστηματικά Σφάλματα

Εγκυρότητα Μελετών

• Συστηματικό Σφάλμα: Όλα τα λάθη στο σχεδιασμό ή την εκτέλεση μιας μελέτης που οδηγεί σε μη αληθές αποτέλεσμα.

• Σφάλμα Επιλογής: Προκύπτει όταν ο πληθυσμός της μελέτης δεν είναι αντιπροσωπευτικός του πληθυσμού στόχου και οδηγεί σε συστηματικές διαφορές στην πρόγνωση ή την απόκριση στην θεραπεία μεταξύ των συγκρινόμενων ομάδων.

• Σφάλμα Πληροφορίας: Προκύπτουν κατά την συλλογή των πληροφοριών (παρατηρήσεων) από τον πληθυσμό της μελέτης και οδηγούν σε λανθασμένη ταξινόμηση ή λανθασμένη ανίχνευση της έκβασης.

Προφύλαξη από συστηματικά σφάλματα στις έρευνες αξιολόγησης θεραπευτικών ή προληπτικών

παρεμβάσεων

Εγκυρότητα Μελετών

• Σφάλματα Επιλογής: Τυχαιποίηση χωρίς οι ερευνητές να γνωρίζουν από πριν σε ποιά ομάδα θα γίνει η κατανομή (απόκρυψη της κατανομής - allocation concealment).

• Σφάλματα Πληροφορίας: Η συλλογή των πληροφοριών και η εκτίμηση των αποτελεσμάτων γίνεται με τρόπο ‘τυφλό’.

• Ανάλυση με βάση την αρχική πρόθεση για θεραπεία (Intention to treat analysis): Η ανάλυση γίνεται σύμφωνα με την ομάδα στην οποία ο κάθε συμμετέχων είχε τυχαιοποιηθεί αρχικά, ανεξάρτητα εάν αποσύρθηκε ή άλλαξε ομάδα μετά. Προστατεύει από ειδικό σφάλμα επιλογής που μπορεί να υπεισέλθει στην παρακολούθηση ( σφάλμα εξαίρεσης - exclusion bias).

Σφάλμα Δημοσίευσης (publication bias)

Εγκυρότητα Μελετών

Συμμετρικό Ασύμμετρο

Effect estimate

1/v

aria

nce

Effect estimate

1/v

ari

an

ce

Στις Συστηματικές Ανασκοπήσεις

Ιεραρχική ταξινόμηση των μελετών ως προς την εγκυρότητα

Εγκυρότητα Μελετών

1. Πειραματικές μελέτες (RCTs με απόκρυψη της κατανομής και διπλά τυφλές) ή συστηματική ανασκόπηση αυτών.

2. Ορθά σχεδιασμένες ελεγχόμενες μελέτες χωρίς τυχαιοποίηση

3. Ελεγχόμενες μελέτες παρατηρήσεως (προοπτικές ή μελέτες ασθενών - μαρτύρων).

4. Μη ελεγχόμενες μελέτες παρατηρήσεως.

5. Γνώμες ειδικών βασισμένες σε παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς ή σε εργαστηριακές ενδείξεις ή αποτέλεσμα consensus χωρίς ειδική αναφορά στην κριτική αξιολόγηση και μεθοδολογία.

Εγκυρότητα Μελετών

Πώς Αξιολογούμε τις (δημοσιευμένες) Ενδείξεις;

Μετα-αναλύσεις

ή Συστηματικές ανασκοπήσεις

Ελεγχόμενες μελέτες χωρίς τυχαιοποίηση

Ελεγχόμενες Μελέτες Παρατηρήσεως

Μη Ελεγχόμενες Μελέτες Παρατηρήσεως

Γνώμες ειδικών ή αποτέλεσμα consensus χωρίς ειδική αναφορά στην κριτική αξιολόγηση και μεθοδολογία, αναφορές περιπτώσεων, περιλήψεις συνεδρίων,

άρθρα σύνταξης, γράμματα κ.λ.π.

Αποτελέσματα: Ερμηνεία μιας συσχέτισης

Εγκυρότητα Μελετών

Οφείλεται σε συστηματικό σφάλμα;

Όχι

Μπορεί να οφείλεται σε συγχυτικούς παράγοντες;Όχι

Μπορεί να είναι αποτέλεσμα τύχης;

Όχι

Μπορεί να οφείλεται σε αντίστροφη αιτιότητα;Όχι

Μπορεί να είναι αιτιολογική;

Εφαρμογή θετικών αιτιολογικών κριτηρίων

Η Ζυγαριά της Αιτιολογίας

Εγκυρότητα Μελετών

XY

σφάλμα

τύχη

YX

σύγχυση

Το φαινόμενο της Σύγχυσης (Confounding)

Εγκυρότητα Μελετών

• H συσχέτιση μεταξύ δυο μεταβλητών, π.χ. ενός παράγοντα κινδύνου και της νόσου, οφείλεται απόλυτα ή εν μέρει στην ύπαρξη ενός άλλου παράγοντα, που συσχετίζεται και με τις δυο μεταβλητές.

Αλκοόλ Αυτοκτονία

Κατάθλιψη

Κλινική Σημαντικότητα των αποτελεσμάτων

Εγκυρότητα Μελετών

Δυο σημαντικά ερωτήματα

• Τι είδους έκβαση χρησιμοποιήθηκε - Τελική ή ενδιάμεση;

• Είναι κλινικά σημαντικό το μέτρο του αποτελέσματος που χρησιμοποιήθηκε;

Εγκυρότητα Μελετών

Τύποι Εκβάσεων σχετικών με την Υγεία

Death

Disability

Disease status

Dissatisfaction with process of care

Discomfort about the effects of disease

Μέτρα της αποτελεσματικότητας

Εγκυρότητα Μελετών

• Απόλυτα

• Σχετικά

Attributable Risk reduction

Number Needed to treat

Relative Risk

Odds Ratio

Στην κλινική πράξη μας ενδιαφέρουν περισσότερο τα απόλυτα

http://users.uoi.gr/pskapin/epi1.zip