主髂动脉闭塞腔内治疗的战略与战术

吴丹明周玉斌

辽宁省人民医院血管外科

未雨绸缪篇

实战攻略篇

亡羊补牢篇

明确需要解决的问题

缜密权衡开放手术与腔内技术

影像学病变性质的评估

注重术前 CDT

绝对指证：重症肢体缺血（静息痛、溃疡或坏疽）

相对指证：间跛 <100m

间跛患者治疗要个体化年龄、医疗环境、工作要求、生活方式、经济能力

轻度间跛：控制危险因素和药物治疗为主戒烟、减肥、改变饮食习惯

治疗高血压、高血脂、糖尿病

抗血小板、扩血管

运动锻炼

http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf

辽宁省人民医院

A 型适合血管内治疗

B 型近来对此种病变，血管内治疗的应用日益增多，但无充分证据支持推荐此治疗方法

C 型近来对此种病变，外科治疗的应用日益增多，但无充分证据支持推荐此治疗方法

D 型适合外科治疗


1 、肾下主髂动脉闭塞首选腔内治疗

2 、平肾主髂动脉闭塞腔内治疗技术日趋成熟

M. BOSIERS ， BRAVISSIMO: 12-Month Results from a Large Scale Prospective Trial ， J CAR DI O VASC SURG 2013;54:235-53


前瞻性、多中心、国际性研究

比利时 12 家医院

意大利 11 家医院

入组 TASC A 、 B ： 190 例

TASC C 、 D ： 135 例

随访 12 个月


总体一期通畅率 93.1%

TASC A ： 94.0%

TASC B ： 96.5%

TASC C ： 91.3%

TASC D ： 90.2%

组间无统计学差异

M. BOSIERS ， BRAVISSIMO: 12-Month Results from a Large Scale Prospective Trial ， J CAR DI O VASC SURG 2013;54:235-53


436 例患者

5 年一期通畅率 TASC A ： 84%

TASC B ： 79%

TASC C ： 82%

TASC D ： 80%


Koizumi A, Kumakura H, Kanai H, et al. Ten-year patency and factors causing restenosis after endovascular treatment of iliac artery lesions. Circ J . 2009;73:860–866.


433 例患者

平均随访 72 个月

技术成功率 99%

5 、 10 年一期通畅率 TASC C/D ： 83% 、 71%

TASC A/B ： 88% 、 83%


Ichihashi S, Higashiura W, Itoh H, et al. Long-term outcomes for systematic primary stent placement in complex iliac artery occlusive disease classified according to Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC)-II.J Vasc Surg.2011;53:992–999.


173 例患者

平均随访时间 50 个月

5 年一期通畅率 TASC C/D （ n=35 ）： 90%

TASC A/B （ n=91 ）： 87%

OPEN （ n=47 ）： 86%


Dosluoglu HH, Lall P, Harris LM, et al. Long-term durability of endovascular and open revascularization for disabling claudication. J Vasc Surg . 2012;56:1478–1479.


5 年二期通畅率 TASC C/D ： 100%

TASC A/B ： 98%

OPEN ： 94%

Dosluoglu HH, Lall P, Harris LM, et al. Long-term durability of endovascular and open revascularization for disabling claudication. J Vasc Surg . 2012;56:1478–1479.


内脏动脉的保护：内脏动脉脑保护伞保护技术

内脏动脉球囊保护技术

内脏动脉烟囱技术


能够耐受传统手术，传统手术是一个好的选择

不能够耐受传统手术的，腔内治疗是一个较好的选择

建议首选内脏动脉球囊保护技术

结合团队特点，做自己最擅长的


男， 79 岁

双下肢静息痛 2 年

糖尿病病史 20 年

双股、腘、足背动脉搏动未触及

右足第二趾破溃

ABI ：左 0.25 ，右 0.00


术前 CTA显示闭塞段以血栓成分为主


术前 CDT

双肾动脉球囊保护，对吻支架置入辽宁省人民医院


随访 CTA


双髂硬化狭窄闭塞左髂大量血栓形成


置管溶栓 24h 溶栓后造影


平髂总开口对吻支架


有助于导丝顺利通过闭塞段，提高治疗成功率；

有助于暴露动脉的基础狭窄，使治疗的范围和置入内支架的长度缩短；

防止血栓经支架网眼突入血管腔，降低了术后支架内血流不畅和支架再狭窄的发生率；

有助于防止术中末梢栓塞的发生

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选择适当的入路与开通方向

合理选择导管

合理选择支架

合理选择开通器材与技术


股动脉逆行穿刺

股动脉顺行穿刺

经腘动脉

经腋动脉

肱动脉

桡动脉

移植血管旁路

胫动脉 /足动脉


选择合适的支架 size

符合流体力学的重建

合理选择支架类型：覆膜支架、裸支架、球扩支架和自膨支架？

避免过度置入支架


支架重建后血流涡流区、淤滞区


新材料 ( 镍钛合金 )

更易预知结果的自膨式支架

覆膜支架 ( 带膜支架 )

药膜支架

更小外径的输送系统

快速交换技术

支架和远端保护装置


我们共收集 126片文章，筛选了其中资料齐全的 27 篇文章，进行统计分析

裸支架总体技术成功率为 83-100% ，临床获益率为

76-91%

覆膜支架总体技术成功率为 97-100% ，临床获益率为100%


COBEST试验是第一个针对主髂闭塞性病变对比覆膜支架与裸支架效果的随机对照研究

共入组 125 例患者， 168条髂动脉

患者随机接受覆膜支架或裸支架置入治疗

随访 18 个月


结果显示，覆膜支架组的免于再狭窄率要显著高于裸支架组

覆膜支架组的免于再闭塞率虽然也高于裸支架组，但未见明显的统计学意义

在亚组分析中，对于 TASC C 和 D 病变，免于再狭窄率的统计学差异显著

避免过度置入支架


技术进步使主髂动脉闭塞开通率明显提高

CTO 通过器材

CTO 重返真腔器材

双向会师技术

　 Crossing 器材

Crosser FrontrunnerTruePat

hWildcat

PowerWire

Bard Peripheral Vascular

Cordis, J&JBoston Scientific

Avinger Inc.Baylis Medical Company

Crossing 外径 1.1 or 1.5mm 1mm 0.018” 2mm 0.035”

血管鞘兼容性 6 or 5Fr 6Fr任意 0.018”导管 6Fr

任意 0.035”导管

工作长度146 or 154cm(OTW or RX)

90 or 140cm165cm(延展300cm)

140 or 110cm

250cm

导丝兼容性 0.018” or 0.014”

N/A N/A0.014” or

0.035”N/A

通过病变机制快速震动导致CTO空腔化钝性斑块微分离 13,000 rpm

转速的旋转头

在激活模式下，头端带有双尖角进行螺旋运动

头端射频

注释通过钛金属头传递高频振动

铰链式的齿板在张开时钝性分离 CTO组织

0.017”钻石被覆的转头旋转开通

激活钻孔被动操作模式，可选择连接电池驱动模式

通过镍钛核心的头端传递射频能量，头端的硬度及角度可变


　 Re-entry 器材

OutBack Pioneer OffRoadCordis, J&J Medtronic Boston Scientific

Crossing profile

N/A N/A N/A

血管鞘兼容性 6Fr 7Fr 6Fr

工作长度 120cm 120cm 80cm

导丝兼容性 0.014” 0.014” 0.014”

通过病变机制标记引导针返回真腔血管内超声引导针返回真腔自引导针返回真腔

注释 22G 弯曲可回缩针头， L和 T 标记方向

25G弯曲可回缩可调长度针头，其置于头端血管内超声探针

三角形，半顺应球囊自定向器械



Trailblazer （ COVIDIEN公司）

CXI 支撑导管（ COOK公司）


男性， 87 岁

左下肢静息痛 2 个月

ABI ：左 0.2 ，右 0.9

高血压 40 年，无糖尿病史

陈旧心梗 5 年


术前造影


Trailblazer开通髂外动脉


术后造影


男性， 75 岁

左下肢静息痛 1 个月

ABI ：左 0.25 ，右 0.4

高血压 33 年，糖尿病 10 年

脑梗病史 7 年


术前造影


Trailblazer试图开通股浅动脉


术后造影

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髂外动脉纤细，髂内动脉代偿增粗明显


造影剂外渗覆膜支架对吻置入


支架置入后造影


指导下的运动锻炼

戒烟

控制高血压

控制高脂血症

控制血糖

控制高同型半胱氨酸血症

抗血小板治疗阿司匹林

氯吡格雷

西洛他唑

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