第四节 甲状腺疾病病人的护理

一、单纯甲状腺肿大

一、概述•（一）定义：是一种不伴有甲状腺 功能亢进或减退表现的由多种 原因引起的阻碍甲状腺激素甲 状腺合成而导致代偿性甲状腺 肿大。•（二）特点：地方性分布•（三）最主要的原因：碘缺乏

二、病因与发病机制•（一）缺碘：地方性甲状腺肿最常 见原因•（二）甲状腺激素合成或分泌障碍： 1、摄碘过量： 2、致甲状腺肿物质：（1） 药物：硫氢酸盐、保泰松、碳酸锂、硫尿类、磺胺药

（2）食物：萝卜、卷心菜、核桃、大豆等• 3、先天性甲状腺激素合成障碍：某些酶缺乏•（三）甲状腺激素的需要量增加：

二、病因与发病机制•（一）缺碘：地方性甲状腺肿最常 见原因•（二）甲状腺激素合成或分泌障 碍：•（三）甲状腺激素的需要量增加： 青春发育期、妊娠、哺乳期 ----生理性甲状腺肿

二、病因与发病机制•发病机制：

二、病因与发病机制•发病机制：1、多种因素 --- 阻碍甲状腺激素合成 --- 甲状腺激素分泌减少 ---- 负反馈 ----TSH 分泌增多 ---- 甲状腺代偿性增生肥大 --- 甲状腺激素分泌增多 ---- 满足机体需要

2、少数病人体内 TSH 不升高 ---- 而甲状腺组织对 TSH 的反应性增高 ---引起甲状腺肿

三、临床表现•（一）甲状腺肿大：轻或中度、质软、 无压痛、多无震颤及血管杂音•（二）无其他症状：

三、临床表现（三）压迫症状：气管： 咳嗽、呼吸困难食管： 吞咽困难喉返神经： 声音嘶哑上腔静脉： 面部青紫、浮肿

三、临床表现•（三）压迫症状： 气管：咳嗽、呼吸困难 食管：吞咽困难 喉返神经：声音嘶哑 上腔静脉：面部青紫、浮肿（四）后期：多结节性甲状腺肿，可伴甲 亢

四、实验室检查•1 、甲状腺功能检查：一般正常、 血清 T4正常或偏低、 T3正常或偏

高•2 、甲状腺摄 131I 及 T3抑制试验：摄 131I 率 ，但无高峰前移。•3 、甲状腺扫描：弥漫性甲状腺 肿，呈均匀分布

五、诊断要点临床表现 +实验室检查 +流行病史资料

六、治疗要点•（一）缺碘：补充碘剂注意： 40岁以上尤其是结节性甲状腺肿病人应避免大剂量碘剂，以防碘甲亢

缺碘地区：碘盐、含碘丰富食物•（二）无明显原因引起者：甲状腺制片 60-80mg/ 日，分次 po 3-6个月左甲状腺素（ L-T4 ）

六、治疗要点•（三）手术治疗：适应症：压迫症状，经内科治疗效 疑有恶变者方法：甲状腺次全切除术注意：术后长期服用甲状腺制剂

七、护理诊断•1 、自我形象紊乱：与病人甲状腺 肿大、颈部增粗有关•2 、潜在并发症：呼吸困难、声音 嘶哑3、知识缺乏：缺乏药物的使用及正

确的饮食方法等知识。

八、护理措施自我形象紊乱护理：•（ 1）观察甲状腺肿大程度、范 围、质地、有无结节、压痛•（ 2）甲状腺药物副作用：心动过 速、食欲亢进、腹泻、出 汗、呼吸急促•（ 3）心理支持、树立信心、适当 修饰打扮

九、健康指导1 、摄取含碘丰富的食物：2、避免摄入大量阻碍甲状腺激素合 成的食物和药物3、嘱病人按医嘱应坚持长期服药， 以免停药后复发，并监测药物副 反应。4、妊娠妇女，在妊娠前初期应补充 足够的碘，可预防地方性呆小病 的发生。

二、甲状腺功能亢进

有如下表现 , 应怀疑 患有甲亢

突眼、颈粗、兴奋貌 怕热、多汗、手震颤 腹泻、易饿、肌无力 心 悸 、 消 瘦 、 月 经 乱

( 少 ) 良型突眼无感觉 恶性突眼症状繁 ( 多 ) 。

一、 T3 、 T4 分泌过多1 、高代谢征候群：易饿、多食、消瘦、无

力。 怕热、多汗、皮肤湿润，可伴有低热。

2 、神经系统症状：易激动、多语好动、兴奋失眠；伸手、伸舌有细颤 ; 腱反射亢进；严重病人可有精神异常

3 、心脏系统的表现：心率增快，心律紊乱：早搏、房颤等、心脏扩大、心力衰竭 ；收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。

T3 、 T4 分泌过多4 、消化系统：肠蠕动增快，常有腹泻 ; 肝功

受损 5 、肌肉系统：慢性肌病 ; 周期性麻痹 ; 急性

肌病 ; 眼肌麻痹性突眼 ; 合并重症肌无力 6 、血液系统： Wbc pc L cell 相对 , 有时

合并紫癜 7 、生殖系统：女性月经紊乱，男性阳痿。

二、眼征1 、一般眼征2 、浸润性突眼

浸润性突眼

三、甲状腺肿大• 弥漫性肿大 • 扪有震颤 • 听有血管杂音。

四、水肿• Pretibial myxedema

•

胫前粘液性水肿• 对称性，稍高出皮面，增厚、变粗• 和正常皮肤分界清楚• 一般无自觉症状 瘙痒或微痛性色素沉着• 暗红色或棕红色，表面稍发亮，皮薄而紧张• 脱屑• 胫前 手足背及头面部• 感染• 甲状腺指端粗厚指 杵状指和骨关节病 远端

实验室检查 甲状腺激素测定 一 . 血清 T3 、 T4 、 FT3 、 FT4 的测定 1. 方法 : 放射免疫分析法 2. 甲状腺功能亢进症时升高 3. 诊断甲亢的敏感性 FT3 ＞ FT4 ＞ T3 ＞ T4

实验室检查

二、血清 TSH 测定 T3 、 T4 、 FT3 、 FT4升高

TSH 降低： 甲状腺性甲亢 TSH 升高： 垂体性甲亢

三、甲状腺功能实验 :TRH 兴奋试验

试验方法 静脉注射 TRH0.3mg, 于 0' 、 15' 、

30' 和 60' 抽血测定 TSH 。 判断标准 1. 正常峰值在 30'; 高峰值出现在 3

0'; 2. 峰值－基础值为 ΔTSH, 正常反

应 ΔTSH 5 ～ 25mu/L; 3.ΔTSH ＜ 5mu/L 为低反应 ; 4.ΔTSH ＞ 25mu/L 为高反应

四、甲状腺摄 131I 率测定 1. 测定方法 : 一般空腹口服 131 碘化钠 2 微居里， 3 、 6 和 24 小

时各测甲状腺局部放射性一次 ; 2 正常值 : 3 、 6 和 24 小时分别为 5% ～ 25 ％、 10% ～ 35 ％和 35% ～ 45 ％。 3. 诊断甲亢 : 摄碘率升高，高峰前移，结合临床，符合

率在 90 ％以上；

甲亢的治疗一、一般治疗

适当休息补充足够热量和营养镇静

二、药物治疗三、放射性 131I 治疗四、手术治疗

适应证 病情轻，甲状腺轻、中度肿大 20 岁以下青少年、儿童、老年患者 妊娠妇女 术前准备 甲状腺次全切除术后复发而不宜用 131I 治疗

者 辅助放射性 131I 治疗

剂量及疗程 PTU MM

初治（ 1 － 3 月） 300 － 450mg/d 30 － 40mg/d

减药（ 2 － 3 月） 50 － 100mg/d 5 － 10mg/d

症状、体重、心率、 TH ， BMR 1%

减量 每 2 － 4W/ 次 5mg/ 次 随访临床表现、基础心率、体重、白细胞 T4 、 TSH

维持（ 1.5 － 2 年） 50 － 100mg/d 5 － 10mg/d

注意事项 避免间断服药 感染、精神因素 酌增 维持 定期随访 症状消失、甲状腺明显缩小、血管杂音消失 TSH 受体抗体消失、 T3 、 T4 、 TSH 正常、 T3 抑制试验、 TRH 兴奋试验正常、

副作用 白细胞减少（ MTU>MM>PTU ） 开始 2 － 3

月 随访 WBC 每 1 － 2W ，减药维持 每 2 － 4W WBC<4×109 观察，回升后换药，＋强的松 10

mgtid ； WBC< 3×109 ， N<1.5×109 停药， 鲨肝醇、利血生等

药疹 抗组胺药、停药 其他 ALT ；头痛、眩晕、关节痛、胃肠道 症状；中毒性肝炎、肝坏死、精神 病、胆汁淤积综合征、狼疮样综合 征、味觉丧失等

辅助药物治疗 beta阻滞剂 头 1 － 2 月 10 － 20mg tid 改善症状 T4 T3 甲状腺干制剂片 0.03 － 0.06g 甲状腺素 50 － 100ug 减药阶段 稳定下丘脑－垂体－甲状腺轴 避免甲状腺肿和突眼加重 复方碘口服溶液 术前准备 甲状腺危象

放射性 131I 治疗 摄取和浓集碘 Beta 射线对甲状腺的毁损效应 抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成简便、安全、疗效明显

适应症 中度甲亢， 25 岁以上 对抗甲状腺药物过敏、长期无效、复发 不宜手术、术后复发、不愿手术某些高功能结节非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿

禁忌证 妊娠、哺乳期妇女 年龄在 25 岁以下严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核外周血 WBC<3×109 或 N<1.5×109 重症浸润性突眼症 甲状腺危象 甲状腺不能摄碘者 “冷结节”

方法和剂量 剂量 甲状腺大小（触诊法、 X 射线、甲状腺显像）

最高吸碘率、 131I有效半衰期、对电离辐射敏感性

2.6 － 3.7MBq （ 70 － 100uCi ） /g 方法 空腹一次口服

注意事项 全面考虑 病情、治疗情况、年龄等 服前 2 － 4W 避免碘剂、含碘食物或药物 病情严重、 HR>120/ 分、 T3 、 T4

抗甲状腺药物、普萘洛尔 服药至用 131I 前 2 － 3W 吸 131I 率测定半年后未缓解，控制症状，第二次治疗 重复治疗间隔 6个月以上或更长

手术治疗适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，

不愿长期服药 甲状腺巨大，压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢

禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手

术 妊娠早期（ 3 月前）及晚期（ 6 月后） 轻症可用药物治疗者

甲状腺危象

诱 因 应激状态 感染、手术、放射性碘治疗严重躯体疾病 CHF 、低血糖、败血症等口服过量 TH 制剂严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺

临床表现早期 原有症状加剧、中等发热、体重 锐减、恶心、呕吐 高热（ 39 。 C ），心率快（ 140 － 240/ 分） 烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、腹痛腹泻、谵妄昏迷

高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质代谢紊乱

T3 ， TSH ， WBC ， N

预防措施 避免精神刺激预防和尽快控制感染 不任意停药 手术或放射性核素碘治疗前，做好准备工作

抑制 TH 的合成和释放 PTU 600mg （ MM 60mg ） po/ 胃管

PTU 200mg （ MM 20mg ） po Tid 缓解 1 － 2h

复方碘 30 － 60滴 5 － 10滴 /6h-8h

碘化钠 0.5 － 1.0 ＋ 10％ GWS 500ml 12 － 24h

减量 3 － 7天

T4 T3 、 T3与细胞受体结合 PTU碘剂 Beta阻滞剂 普萘洛尔 30 － 50mg q6h/q8h糖皮质激素 氢化可的松 100mg+5%-10%GWS ivgtt

q6-8h

降低血 TH浓度 血液透析腹膜透析 血浆置换

支持对症治疗监护心、肾、脑功能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 补充葡萄糖、热量、多种维生素 对症治疗 吸氧 防止感染 降温 物理降温、解热药（避免 NSAID ）

浸润性突眼的防治保护眼睛 有色眼镜、抗生素眼膏、纱布、眼罩， 防治结膜炎、角膜炎， 高枕卧位、限盐、利尿，缝合上下睑 免疫抑制剂及非特异性抗炎药物 手术或球后放射治疗 抗甲状腺药物 高代谢症候群 L-T4 50 － 100ug 干甲状腺 60 － 120mg奥曲肽 抑制球后组织增生

妊娠期甲亢的治疗禁用放射性碘治疗 抗甲状腺药物 PTU 最小有效剂量控制 维持量 甲状腺功能稍高于正常 不宜哺乳普萘洛尔 慎用 （子宫持续收缩） 不宜手术 4 － 6 月

治 疗 不需特殊治疗局部涂糖（盐）皮质激素霜继发感染 局部湿敷和抗生素 免疫抑制疗法 环磷酰胺