БОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

ДОЦ. Д-Р ПЕТКО САЛЧЕВ, ДМ

Значимостта на болницата в системата на здравеопазване

Първо, в болниците се разходва значителна част от бюджета на здравеопазването: около 50 % в много страни на Западна Европа, а в България в последните години е около 50-55%.

Второ, мястото на болницата на върха на пирамидата в здравеопазването показва, че дейността й, свързана с осигуряване на достъп до специализирани медицински услуги, оказва съществено влияние върху здравните услуги като цяло в системата на здравеопазване.

Трето, специалистите, работещи в болничните лечебни заведения са особен вид висококвалифицирани професионалисти, оказващи влияние върху развитието, както на медицината, така и на системата на здравеопазването.

Четвърто, благодарение на прогреса на медицинските технологии и на фармацевтичната промишленост и нарастващото значение на медицината, базирана на доказателствата, болниците се превръщат в основен фактор, влияещ върху здравето на населението като цяло (McKee, 1999).

Нива на медицинска помощ

Първични грижи

Специализирана амбулаторна помощ

Болнична помощ

ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Болница – определение (ЗЛЗ)

„Лечебното заведение за болнична помощ е заведение, в което лекари, с помощта на други специалисти и помощен персонал, извършват всички или някои от следните дейности:

– диагностика и лечение на заболяванията, когато лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ;

– родилна помощ;– рехабилитация;– диагностика и консултации, поискани от лекар или стоматолог

от друго лечебно заведение;– медико-козметични услуги;– клинични изпитвания на лекарства и медицинска апаратура

съгласно действащото в страната законодателство;– учебна и научна дейност.”

Медицинска роля

лечение на остри случаи – стационарно, амбулаторно;

рехабилитационни; обучение и научни изследвания; поддръжка на други институции в

системата на здравеопазването.

Функции на болницата

болница

Лечение на болнитеСтационарноАмбулаторноЕднодневно

Планово и спешнаРехабилитация

Изследователски функцииФундаментални изследвания

Клинични изпитанияИзследвания в областта на

здравеопазванетоПедагогически

Поддържащи функцииМясто за насочване на пациентите

- консултативниПрофесионално и методическо

ръководство

Функции по обучение и квалификация

Средно специално образование

Висше образованиеКурсове за квалификацияПродължително обучение

Икономически функции – голям работодателВътре в болницата

Медицински и здравни професионалистиДруги професионални групи

Извън болницатаДоставчици, транспорт и др.

Социални функцииИнформираност на пациента

Защита праватаПсихо-социална адаптация

Експертиза на работоспособносттаБлагоприятна жизнена среда и

качество на живот

Обществената (социална) роля на болницата

като средство за легитимация на държавата; индикатор на политико-идеологическите

постановки ; гражданска гордост; показател за нивото на развитие на дадена

страна; доставчик на услуги по социални грижи и опека; център на професионализъм.

Отговорности в системата на обществото по отношение на

– принципите на политиката по отношение на болницата;– инвестициите;– финансиране на текущите разходи;– планирането на болничния сектор;– регулиране дейността на болницата;– лицензирането на персонала;– управлението на болницата;– предоставянето на услугите– мониторирането и контрола на качеството;– оценка на дейността и т.н.

Алтернативни значения на болницата, свързани с ролите и функциите й

Роли и функции Алтернативни значения

Легитимация на държавата Приоритетен политически проблем

Не е приоритетен политически проблем

Политико-идеологически индикатор

Обществено благо Частно право

Гражданска гордост Болници във всяко населено място

Регионално планиране

Показател за състоянието на здравната система

Болницата е доминираща Болницата е част от здравната служба

Доставчик на здравни услуги Медицинска и социална помощ

Неотложна помощ на тежко болните (остри) случаи

Професионализъм Основен център на професионалисти

Един от многото центрове

Източник: Адаптирано по Mckee M. et all. Hospital in a Changing Europe. European Observatory on Health Care System Series. WHO, 2002

Класификация на болничните лечебни заведения - признаци

популационен обхват и териториално разположение – общински, регионални и национални;

състоянието на пациента – за активно лечение (остри състояние) и продължително лечение – болници за долекуване и рехабилитация;

специализираността – многопрофилни, специализирани и високоспециализирани;

собствеността – частни, публични и смесени; според големината – малки, средни, големи и

мултиболнични комплекси (холдинги).

Видове и брой болнични лечебни заведения в България (2005г.)

Вид на болничното лечебно заведение Брой легла общо болници

Диспансери общо 4101 46

Кожновенерологични диспансери 223 11

Онкодиспансери 1512 11

Пневмофтизиатрични диспансери 792 12

Психодиспансери 1574 12

Специализирани болници общо 12041 94

Специализирани болници за рехабилитация 4132 25

Специализирани болници за активно лечение на белодробни заболявания 1546

13

Специализирани болници за активно лечение 3108 21

Частни специализирани болници 475 24

Държавни психиатрични болници 2780 11

Многопрофилни болници за активно лечение 30632 123

Болници за долекуване и продължително лечение 701 14

Общо за страната 47475 277

фиг. 3. Разпределение на болниците по вид и брой легла (2005)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

брой

бол

ници

Диспансери общо 15 18 9 3 1 0 0 0

Специализирани болници общо 32 15 25 17 3 1 1 0

Многопрофилни болници общо 9 31 36 9 11 13 9 5

Болници за продължително лечение общо 9 4 1 0 0 0 0 0

Общо за страната 65 68 71 29 15 14 10 5

до 50 легла 51-100 101-200 201-300 301-400 401-500 501-1000над 1000

легла

Източник: НЦЗИ, 2006

Болнични легла на 100 000 души за периода 1990-2002 г. в различни страни

№ СТРАНА 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

1 Белорусия 1322,6 1320,5 1269,1 1247,6 1246,4 1238,0 1227,5 1235,8 1241,6 1264,2 1261,5 1257,7 1194,2

2 България 979,1 976,8 1020,6 1049,4 1019,6 1036,7 1046,9 1027,5 840,8 749,5 741,1 720,1 648,5

3 Харватска 737,8 652,0 621,0 607,1 591,0 575,0 618,5 600,8 606,2 593,0 615,2 599,8 566,8

4 Чехия 1092,4 1069,2 1035,1 1005,0 982,2 921,7 897,4 877,4 862,0 847,3 855,0 857,5 860,2

5 Естония 1161,1 1129,0 968,2 962,2 856,1 834,9 790,0 771,3 758,1 753,0 717,6 671,5 595,3

6 Финландия 1145,5 1127,6 1098,3 1003,7 809,4 802,4 801,8 789,6 777,2 760,5 753,6 736,8 731,2

7 Германие - 1012,4 988,8 966,1 971,3 968,3 956,9 937,6 929,7 919,6 911,9 901,1 -

8 Унгария 982,8 971,2 950,2 969,7 930,3 877,8 876,5 799,0 808,7 811,4 809,5 785,8 785,1

9 Израел 624,3 597 599,0 607,8 610,1 598,0 603,3 604,9 609,8 611,5 614,0 615,5 610,6

10 Казахстан 1366,6 1370,9 1346,2 1316,6 1214,5 1164,6 1033,4 845,0 819,3 725,0 719,1 696,9 701,8

11 Латвия 1407,5 1362,2 1294,1 1223,1 1205,5 1119,0 1043,5 979,9 940,7 903,3 873,5 820,3 775,4

12 Литва 1248,7 1246,5 1204,5 1192,0 1128,4 1109,4 1087,9 1019,3 1003,4 985,0 975,7 922,2 894,5

13 Русия 1305,5 1270,2 1223,4 1219,5 1196,1 1187,2 1163,2 1134,0 1110,6 1085,0 1089,2 1083,0 1071,3

14 Словакия 894,8 913,5 909,5 937,7 861,3 856,2 856,4 833,3 820,2 810,4 796,9 779,2 769,0

15 Словения 605,0 601,1 593,7 581,0 577,7 575,4 566,3 567,3 562,1 554,5 543,4 516,4 508,4

16 Украйна 1301,3 1296,9 1272,9 1248,0 1230,2 1189,2 1085,0 936,6 904,3 895,2 881,6 879,1 889,3

17 Италия 673,4 644,9 651,4 619,9 593,0 563,2 566,2 527,3 500,6 469,7 449,5 446,8 -

18 Европа 975,1 938,0 910,0 889,5 866,0 846,8 821,9 786,1 765,1 747,7 739,5 729,1 724,5

19 ЕС–средно 807,1 762,4 738,9 719,5 703,7 688,0 677,7 660,0 648,7 638,5 628,5 619,7 -

Механизми за заплащане на болниците

бюджетно финансиране (по счетоводни пера);

заплащане на ден; системи за заплащане на база болничен

случай или прием, с някои корекции от типа “case-mix - кейс микс”;

глобален бюджет;   капитация.

Бюджетно финансиране по счетоводни пера

– Бюджетът за дадената година като цяло се базира на състоянието от предишните години, с отчитане на някои инфлационни фактори;

– Не съществува преразпределение между отделните бюджетни категории, или ако има такова, то е твърде ограничено;

– В условията на икономически трудности се дава предимство на заплатите, изхранването и лекарствата.

Бюджетно финансиране по счетоводни пера

Положителни страни:

силен централизиран контрол върху управлението, особено при незадоволителни управленски умения на местния персонал;предсказуемост на бюджета и разходите в течение на годините, което предполага и постоянно постигане на минималните стандарти;ниски административни разходи.

Отрицателни страни:

мотивация да се предоставят по-малко грижи или да се дава направление за необходимите услуги (избягване на усилие); ниска гъвкавост за адаптация към местните или новите обстоятелства (слаба отговорност);липса на преки стимули относно резултатите; тенденция за създаване на високи нива на инфраструктура (фиксирани ресурси).

От началото на 90-те години търсене на по-широка приходна база

нови приходоизточници на базата на участието на пациента в покриването на разходите, особено за лекарства за извън-болнична помощ;

отделни вноски от страна на работодателя, които способстват за отделянето на приходите от бюджетния процес;

частно договаряне с предприятията; частен сектор за допълнително осигуряване.

Промени

Преструктуриране на финансирането; Децентрализация и автономно местно

управление; Нови търговски отношения (пазар на

услугите).

Алтернативни модели за заплащане на болниците

Алтернативните единици, които могат да бъдат използвани тук са:– процедура или услуга; – болничен легло ден; – изписани пациенти;– единици изписани пациенти, адаптирани

спрямо състава на пациентите /case-mix/;– съвкупност от такива единици.

Заплащане на база процедура или услуга 

лесно администриране както за платеца, така и за изпълнителя на здравна помощ; 

мотивация за предоставяне на голям обем услуги; подобряване на достъпа на пациентите и тяхната

удовлетвореност;   непрекъснато нарастване на разходите на здравно

осигурителната каса; силни информационни нужди.

“Щом си плащам, трябва да го получа!”

Заплащане на база ден 

Необходимата информация е лесно достъпна; 

Лесно администриране, както за платеца, така и за изпълнителя на здравна помощ;

Съществуват стимули да се удължава периода на престой;

Няма свободни легла, има нужда от нова болнична инфраструктура.

Плащане на база болничен случай /case-mix/

Информацията е достъпна; Съществуват стимули да се повиши приема на

пациенти, особено ако заплащането е по-високо от разходите /което пък може да има обратен ефект върху качеството/;

Правят се много ненужни приеми на пациенти, без съществено лечение;

Приведените средства може да нямат никаква връзка с направените за лечението разходи. 

Плащане на база болничен случай /case-mix/

Административна и оперативна сложност;  Зависимост от наличието на относително

постоянна и комплексна дейност и данни за остойностяването; 

По-голяма справедливост предвид това, че реимбурсирането на разходите се базира на една комплексна оценка на предоставените услуги; 

Съществуване на стимули за ограничаване на разходите по вид услуга, в рамките на установените граници.

Глобален бюджет 

Зависимост от наличието на комплексна дейност и данни за остойностяването; 

По-голяма сложност за платците, която се увеличава в зависимост от сложността на използваната бюджетна формула и това дали тя включва само исторически бюджет (най-простия вид) или използва “case-mix” и други инструменти за отчитане на риска и социалната справедливост;

Административна и оперативна сложност за изпълнителя на здравна помощ, което означава, че автономното местно управление е от критично значение, що се отнася до ефективното преразпределение на ресурсите и поддържането на разходите в рамките на установения бюджет; 

Стимулите гарантират определен профил на разходите според вида услуга в установените рамки, но при ниски приходи може да се стигне до мотивация за намаляване на качеството на положените грижи или ограничаване на услугите. Необходим е периодичен контрол от страна на платеца, както и административна система, която да наложи бюджета и да отговаря на жалби и специални искания.

Капитация 

определен пакет здравни услуги; определено население; определена такса на човек; определен период от време (например

една година).

Проблемите свързани с този модел са следните:

При тази система има най-силна зависимост от наличието на комплексна информация за дейностите и разходите, особено що се касае до изпълнителя на здравна помощ;

По-голяма сложност за платците, която се увеличава в зависимост от сложността на използваната бюджетна формула и това дали тя включва само исторически бюджет (най-простият вид) или използва “case-mix” и други инструменти за отчитане на риска и социалната справедливост.

Оценка на моделите за финансиране на болниците спрямо някои обективни

критерии

Единица мярка Ефективност Достъп Качество

Процедура/ услуга

не гарантирана позитивен-хирургия

не гарантирано

Леглоден отрицателна негарантиран негарантирано

Изписан пациент отрицателна положителен отрицателно

Case-mix положителна положителен негарантирано

Глобален бюджет

положителна негарантиран негарантирано

Капитация положителна негарантиран негарантирано

Задържане на разходите в болничната помощ

пряк краткосрочен контрол (ограничаване на бюджета до определено ниво, намаляване на персонала и ограничения на заплатите, контрол на цените и количеството);

косвен краткосрочен контрол (медицински профили, промени в структурите на заплащане);

други стимули и контрол (планиране на болнично и медицинско оборудване, стимулиране на алтернативи на болничното лечение, “пазене на системата” чрез общо практикуващи лекари);

преки дългосрочни действия за ограничаване на медицинските специалисти (квоти за брой при приемане).

Системи за финансиране на болниците в някои страните от Европа

Държава Бюджет по пера На база ден На база болничен случай Глобален бюджет Капитация

Албания х

Армения х в процес на развитие

Азербайджан х

Босна Херцеговина в процес на развитие

България х

Хърватска х в процес на развитие

Чехия х х

Естония х

Грузия х

Унгария х

Казахстан х х

Киргизстан х х

Латвия х в процес на развитие

Литва х

Полша х в процес на развитие

Молдова х

Румъния х

Русия х х х х непотвърдено

Словакия х

Словения х

Таджикистан х

Турция х

Туркменистан х х

Украйна х

Узбекистан х

Плащания “от личния джоб”

По приблизителни оценки техният размер в Полша възлиза на 29 % (Chawla et al.

1998), в Казахстан - 42 % (Sari et al. 2000), в Русия - 52 % (V.E. Boikov et al. 2000) и над 80 % в Азербайджан и Грузия (Mays

1997).

Оценка на болничната помощ

Показатели за ефективност на дейностите:– средногодишна използваемост на леглата (в процент и дни);– среден престой на преминалите болни (в дни);– оборот на леглата;– други.

Показатели за икономическа ефективност– издръжка на един пациент;– средна стойност на един ден болничен престой;– средна стойност на един лекарстводен;– средна стойност на един храноден;– съотношение на приходите и разходите в цялата болница и по

звена.

Показателите за качеството

болничен леталитет; среден престой на пациента преди операция; вътреболнични инфекции; оперативен леталитет; удовлетвореност на пациентите; съвпадение на диагнозата с

патологоанатомичната диагноза; рехоспитализация – повторна хоспитализация за

едно и също състояние и др.

Осигуреност на населението в България с болнична медицинска помощ и показатели за

дейността й (2001-2003)Показатели / Години 2001 г. 2002 г. 2003 г.

Осигуреност с болнични легла на 10 000 души население 66.8 59.8 57.8

Брой преминали болни в МБАЛ 934025 1 006 107 1 043 519

Брой преминали болни в СБАЛ 186590 192786 201 735

Брой преминали болни в диспансери 64561 73971 80 899

Общ брой преминали болни 1202852 1 292 820 1 350 794

Използваемост в МБАЛ /дни/ 241 270 283

Използваемост в СБАЛ /дни/ 210 223 230

Използваемост в диспансерите /дни/ 284 278 291

Използваемост в психиатрични болници /дни/ 269 294 301

Среден престой в МБАЛ 9.3 8.3 7.9

Среден престой в СБАЛ 12.2 11.1 10.3

Среден престой в диспансерите 18.2 15.1 17.2

Среден престой в психиатрични болници 71.0 67.2 68.6

Брой ЛЗ за БП, сключили договор с НЗОК 149 193 258

Брой хоспитализирани по клинични пътеки на 10000 души 439 679

Общ брой на ЗЗОЛ, получили помощ по клинични пътеки 541 475

Вenchmarking (най-доброто от най-добрите)

съпоставянето на отделните болнични заведения към определен т.н. „златен стандарт” или комплексен индекс, който позволява оценката на равни по възможност и категория болници спрямо стандарт, изработен на основата на комплекс от количествени и качествени характеристики.