Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ

Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ

Β. Καραλή, Παθολόγος- Εντατικολόγος, Επιμ Α’,

ΜΕΘ Α΄, Γ. Π. Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ», Θεσσαλονίκη

Υπονατριαιμία (υποNa+) ΜΕΘ

Συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή νοσηλευόμενων ασθενών Έκβαση:

Άμεση επίδραση υποNa+;«Επιφαινόμενο»;Συνυπάρχουν οι δύο εκδοχές; Προηγηθείσα διάρκεια υποNa+ εισαγωγής ΜΕΘΟρισμοί υποNa+: ποικίλλουν ευρέωςΑνομοιογενείς πληθυσμοί μελετώνΕτερογένεια ως προς αιτιολογία

Βιοχημική διόρθωση υποNa+ → βελτίωση έκβασης;

Επιθετική αντιμετώπιση υποNa+ → καλύτερη έκβαση;

υποNa+

Χρόνια

Οξεία

Θνητότητα:

ΆμεσαΕγκεφαλικό οίδημα

Θνητότητα:Ωσμωτικό σύνδρομο

απομυελίνωσης

υποNa+

Σοβαρή υποκείμενη

νόσος

Θνητότητα


νόσος

Επιδείνωση οργανικής

δυσλειτουργίας

Θνητότητα

Σενάριο 1 Σενάριο 2 Σενάριο 3

υποNa+

Κλινικά σενάρια συσχέτισης υποNa+ - θνητότητας

Δυσνατριαιμία (υποNa+ & υπερNa+) ΜΕΘ

Διαταραχές Na+ ορού ΜΕΘ: διαφεύγουν της προσοχής εντατικολόγων

Na+ ορού: σε βαθμολογίες βαρύτητας νόσου: APACHE II, SAPS II

Πρόγνωση υπερNa+: υποεκτιμάται με SAPS II

Οριακή υποNa+ΜΕΘ: ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας↑νοσοκομειακής θνητότητας

Σοβαρότερη υποNa+: δεν σχετίζεται απαραίτητα με↑θνητότητα Na+ ορού εισαγωγής: παράγοντας θνητότητας συνόλου

παθολογικών ασθενών Διακυμάνσεις Na+ εντός φυσιολογικών:↑θνητότητα

χειρουργικών ασθενών ΜΕΘ

Παρούσα κατά την εισαγωγή Επιδεινούμενη μετά την εισαγωγή Εμφανιζόμενη κατά τη νοσηλεία

υποNa+ ΜΕΘ σχετίζεται ανεξαρτήτως βαθμού με:o ↑ νοσοκομειακή θνητότηταo παράταση παραμονής στο νοσοκομείοo ↑ συχνότητα περαιτέρω νοσηλείας σε κέντρο

φροντίδας /αποκατάστασης

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation scoreSimplified Acute Physiology Score

Επιδημιολογία – Νοσηρότητα δυσNa+/ υποNa+ ΜΕΘ ↑διακυμάνσεις δυσNa+: 25-45%, αναλόγως χρόνου έναρξης,

ορισμού, πληθυσμού ασθενών ↑οικονομικών πόρων υγείας, λόγω επίδρασης σε νοσηρότητα,

θνητότητα διεθνής ταξινόμηση συστήματος κωδικοποίησης νόσων (ICD) για

ανίχνευση υποNa+

Διάγνωση υποNa+: διαλανθάνει μεταξύ νοσηλευομένων

Πενιχρή ευαισθησία: ⅓ εισαγωγών λόγω υποNa+

1ο-παθής κατά την

προσέλευση στο

νοσ/μείο

2ο-παθής κατά την παραμονή

στο νοσ/μείο

1ο-παθής: εισαγωγή με

δυσNa+ / υποNa+ στη ΜΕΘ

2ο-παθής:εμφανιζόμενη

κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ

δυσNa+ ⅓ εισαγωγών ⅓

νοσηλευομένων

υποNa+

40% εισαγωγώνσχετίζεται ανεξάρτητα

με ↑ νοσηλεία στη ΜΕΘ

30-40% νοσηλευομένων

13,7-17, 7% (αναλόγως

περιπτώσεων & cut-off Na+)

>50% κιρρωτικών ασθενών κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ

30%

↑σε υπο-ομάδες νοσηλευομένων

ΜΕΘ (νευροχειρουργικοί,

κιρρωτικοί)

⅓ - ½ πασχόντων από υπαραχνοειδή

αιμορραγίαICD: International Classification of Diseases coding system

● Ήπια - σοβαρή δυσNa+:↑θνητότητα ως 42% σε ασθενείς ΜΕΘ

↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- & υπερNa+ ιδιαίτερα σε μετεγχειρητικούς ασθενείς

Συγκέντρωση Na+, mEq/L

1o-παθής υποNa+ κατά την

προσέλευση στο

νοσ/μειο

2o-παθής υποNa+ κατά την παραμονή

στο νοσ/μειο

1o-παθής υποNa+

ΜΕΘ (εισαγωγή με υποNa+ στη ΜΕΘ)

2o-παθής υποNa+

ΜΕΘ (κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ)

Θνητότητα 3,4-22,5% 2,9-15% 23,8-73,1%

10,5-28%

>50% σε υποNa+ με νευρολογικές εκδηλώσεις

Έκβαση δυσNa+/υποNa+

Ανασκόπηση μελετών

Eίδος μελέτης &

Χρον. διάρκεια

Ορισμός υποNa+

Αριθμός ασθενών

& Αριθμός ΜΕΘ

Συχνότητα στη ΜΕΘ

Παράγο-ντες

κινδύνου υποNa+

Θνητότητα/ παράγων

ενδονοσοκο-μειακής

(ε.ν.) θνητότητας

De Vita και συν.(1990):

Αναδρομική3 μήνες

<134 mEq/L 98

1 ΜΕΘ25% νοσηλευόμενων

ΜΕΘ

Bennnani και συν.(2003):Αναδρομική

5ετία

<130 mEq/L

> 2.000 1παθολογική

ΜΕΘ

14% υποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ

38% ε.ν.

Na+ ορού<125 mEq/L

Hoorn και συν. (2006):

Cohort: 3 μήνες

Εισαχθέντες vs. νοσηλευόμενοι με σοβαρή υποNa+

<136 mEq/L,

σοβαρή υποNa+

<125 mEq/L

2900 νοσ/μειακοί

ασθενείς

38% στη ΜΕΘ, 3% σοβαρή υποNa+

30% συνολική επίπτωση

1: 3 νοσηλευόμενους → 1 υποNa+

1: 30→ 1 σοβαρή υποNa+

Μη έγκαιρη

αναγνώριση σοβαρής υποNa+

Stelfox και συν.(2008):7ετία

1η πολυκεντρική μελέτη για δυσNa+

ΜΕΘ

<133mEq/L

Φυσιολογικό Na+ στην εισαγωγή

12.700 ΠΑΘ

&ΧΕΙΡ & ΝΡΛ

& ΝΡΧ

3 ΜΕΘ

δυσNa+ : ¼ ασθενών ΜΕΘ

υποNa+ :11% >2x συχνότητα υπερNa+

(26%)

↑APACHE II,

↑κίνδυνος σε ΧΕΙΡ-

ΝΡΧ- ΝΡΛ vs. ΠΑΘ

28% ε.ν. vs 16% νορμοNa+

(p<0,001)

Συχνότητα στη ΜΕΘ:

δυσNa+:¼ ασθενών ΜΕΘυποNa+ :11% >2x συχνότητα υπερNa+ (26%)

Παράγοντες κινδύνου υποNa+:

↑APACHE II, ↑παραμονή στη ΜΕΘ↑κίνδυνος σε ΧΕΙΡ-ΝΡΧ- ΝΡΛ σε σχέση με παθολογικούς ασθενείς ΜΕΘ

Eίδος μελέτης &Χρον. Διάρκεια


Αριθμός ασθενώ

ν&

Αριθμός ΜΕΘ

Συνολική επίπτωση


Θνητότητα Παράγοντες κινδύνου υποΝα+

Παράγων ε.ν.

θνητότη-τας

Funk και συν (2010):

Αναδρομική, 10ετία:μεγαλύτερη μελέτη για έκβαση δυσNa+ ΜΕΘ

Πρόγνωση δυσNa+ στην εισαγωγή στη ΜΕΘ

Οριακή130-135

mEq/L,

ήπια 125-129 mEq/L,

σοβαρή <125

mEq/L

>151.000

77 ΠΑΘ/ ΧΕΙΡ μικτές ΜΕΘ

17,7%εισαγωγών

ΜΕΘ

επίπτωση υποNa+↓σε ΧΕΙΡ απ΄ότι σε μικτές/ ΠΑΘ ΜΕΘ

13,8% οριακή

2,7% ήπια

1,2% σοβαρή

↑θνητότητα σε ακραίες τιμές

υπο- & υπερNa+

↑ Na+ : ↑ θνητότητα vs↓Na+ ορού (αντίθετα με

SAPS II )

υποNa+ όλων των

βαθμίδων

Η 1η μελέτη που έδειξε ότι και μικρές ↓τιμών

Na+ → δυσμενή έκβαση

Sakr και συν(2013): Αναδρομική cohort,

5ετία:

Χρόνος εκδήλωσης δυσNa+ vs.

διακυμάνσεις Na+ σε ε.ν. θνητότητα ΧΕΙΡ

ΜΕΘ

<135 mEq/L

>10.000

ΧΕΙΡ

ασθενείς ΜΕΘ

11,2% κατά την

εισαγωγή στη ΜΕΘ

Διακυμάνσε

ις Na+:

↑κίνδυνο ε.ν.

θανάτου, ακόμη και

για νορμοNa+

ΜΕΘ

31,3% νορμοNa+

ασθενών στην εισαγωγή στη

ΜΕΘ, ανέπτυξαν δυσNa+:

13,6% υποNa+ κατά τη

νοσηλεία στη ΜΕΘ vs.

υπερNa+ 9,1%

Σε υποNa+ εισαγωγής

ΜΕΘ : > θνητότητα ΜΕΘ

(8,9% έναντι 4%)

& ε.ν.(16,5% vs. 7,4%)

σε σχέση με νορμοNa+ (p<0,001)

↑ηλικία, συνοδά

νοσήματα, ΧΝΑ,

↑APACHE II,SAPS II ,

σε σχέση με νορμοNa+

υποNa+

εισαγωγής στη ΜΕΘ:

↑θνητότητα vs.

αποκτηθείσα στη ΜΕΘ


«U» πρότυπο θνητότητας:↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- και υπερNa+

Παράγοντας κινδύνου υποNa+:↑ Na+ :↑ θνητότητα σε σύγκριση με παρόμοιες ↓Na+ ορού (αντίθετα με SAPS II )

Ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων ενδονοσοκομειακής θνητότητας: υποNa+ όλων των βαθμίδων

Eίδος μελέτης &Χρον. Διάρκεια


Αριθμός ασθενώ

ν&




Θνητότητα Παράγοντες κινδύνου υποΝα+



Funk και συν (2010):

Αναδρομική, 10ετία:μεγαλύτερη μελέτη για έκβαση δυσNa+ ΜΕΘ

Πρόγνωση δυσNa+ στην εισαγωγή στη ΜΕΘ

Οριακή130-135

mEq/L,

ήπια 125-129 mEq/L,

σοβαρή <125

mEq/L

>151.000

77 ΠΑΘ/ ΧΕΙΡ μικτές ΜΕΘ

17,7%εισαγωγών

ΜΕΘ

επίπτωση υποNa+↓σε ΧΕΙΡ απ΄ότι σε μικτές/ ΠΑΘ ΜΕΘ

13,8% οριακή

2,7% ήπια

1,2% σοβαρή

↑θνητότητα σε ακραίες τιμές

υπο- & υπερNa+

↑ Na+ : ↑ θνητότητα vs↓Na+ ορού (αντίθετα με

SAPS II )

υποNa+ όλων των

βαθμίδων

Η 1η μελέτη που έδειξε ότι και μικρές ↓τιμών

Na+ → δυσμενή έκβαση

Sakr και συν(2013): Αναδρομική cohort,

5ετία:

Χρόνος εκδήλωσης δυσNa+ vs.

διακυμάνσεις Na+ σε ε.ν. θνητότητα ΧΕΙΡ

ΜΕΘ

<135 mEq/L

>10.000

ΧΕΙΡ

ασθενείς ΜΕΘ

11,2% κατά την

εισαγωγή στη ΜΕΘ

Διακυμάνσε

ις Na+:

↑κίνδυνο ε.ν.

θανάτου, ακόμη και

για νορμοNa+

ΜΕΘ

31,3% νορμοNa+

ασθενών στην εισαγωγή στη

ΜΕΘ, ανέπτυξαν δυσNa+:

13,6% υποNa+ κατά τη

νοσηλεία στη ΜΕΘ vs.

υπερNa+ 9,1%

Σε υποNa+ εισαγωγής

ΜΕΘ : > θνητότητα ΜΕΘ

(8,9% έναντι 4%)

& ε.ν.(16,5% vs. 7,4%)

σε σχέση με νορμοNa+ (p<0,001)

↑ηλικία, συνοδά

νοσήματα, ΧΝΑ,

↑APACHE II,SAPS II ,

σε σχέση με νορμοNa+

υποNa+

εισαγωγής στη ΜΕΘ:

↑θνητότητα vs.

αποκτηθείσα στη ΜΕΘ




(έτη)


Αριθμός

ασθενών&




Θνητότητα





Stelfox και συν (2010):

Cohort αναδρομική,

7ετία

επίπτωση κι έκβαση

δυσNa+ ΜΕΘ κατόπιν ΚΡΧ επέμβασης

<133mEq/L,

μετά την 1η ημέρα

παραμονής στη ΜΕΘ

6.700

1 ΚΡΧ ΜΕΘ

υποNa+ ΜΕΘ

αρχικά↑ και ταχεία

σταδιακή ↓

υπερNa+ ↑διαρκώς

δυσNa+16%συχνότερη εμφάνιση

υποNa+ vs. υπερNa+ (12%

vs. 4%) αντίστοιχα μετά ΚΡΧ επέμβαση

10% vs. 1,6%για

νορμοNa+, p<0,001

«U» πρότυπο θνητότητας

με ↑θνητότητα στις ακραίες

τιμές υπο- και υπερ Na+

↑APACHE II score,

↑παραμο-νή στη ΜΕΘ,

↑γλυκόζη,

παθολογι-κό K+ ορού

Darmon και συν (2013):

πολυκεντρική cohort, 14ετία

προσοχή στις ελάχιστες

μεταβολές Na+ορού ΜΕΘ

οριακή 135-137

mEq/L,

Ήπια<135mEq/

L,

μέτρια< 130mEq/L,

σοβαρή <125

mEq/L,

>11.000

13 MEΘ

(διάρκεια παραμο-νής στη ΜΕΘ >

48 ώρες)

επαγρύπνηση στις ήπιες μη φυσιολογικές συγκεντρώ-

σεις Na+ ορού

27,4% των ασθενών

παρουσίαζε ήπια έως

σοβαρή και 20,3% οριακή υποNa+ κατά την εισαγωγή

στη ΜΕΘ

«U» πρότυπο

θνητότητας με

↑θνητότητα στις ακραίες


μέτρια υποNa+

στην εισαγωγή στη ΜΕΘ σχετίζετα

ι ανεξάρτη-

τα με δυσμενή έκβαση


υποNa+ ΜΕΘ αρχικά ↑& ταχεία σταδιακή ↓, λόγω:

Περιεγχειρητικών μετακινήσεων υγρώνΜεταβολών δραστηριότητας ADHΝεοεμφανισθείσας καρδιακής ανεπάρκειαςΔιούρησης ενώ υπερNa+ ↑διαρκώς



(έτη)


Αριθμός

ασθενών&




Θνητότητα





Stelfox και συν (2010):

Cohort αναδρομική,

7ετία

επίπτωση κι έκβαση

δυσNa+ ΜΕΘ κατόπιν ΚΡΧ επέμβασης

<133mEq/L,

μετά την 1η ημέρα

παραμονής στη ΜΕΘ

6.700

1 ΚΡΧ ΜΕΘ

υποNa+ ΜΕΘ αρχικά και ταχεία σταδιακή ↓

υπερNa+ ↑διαρκώς

δυσNa+16%συχνότερη εμφάνιση

υποNa+ vs. υπερNa+ (12%

vs. 4%) αντίστοιχα μετά ΚΡΧ επέμβαση

10% vs. 1,6%για

νορμοNa+, p<0,001

«U» πρότυπο θνητότητας

με ↑θνητότητα στις ακραίες


↑APACHE II score,

↑παραμο-νή στη ΜΕΘ,

↑γλυκόζη,

παθολογι-κό K+ ορού


πολυκεντρική cohort, 14ετία

προσοχή στις ελάχιστες

μεταβολές Na+ορού ΜΕΘ

οριακή 135-137 mEq/L,

Ήπια<135mEq/L,

μέτρια< 130mEq/L,

σοβαρή <125

mEq/L,

>11.000

13 MEΘ

(διάρκεια παραμο-νής στη ΜΕΘ >

48 ώρες)

επαγρύπνηση στις ήπιες μη φυσιολογικές συγκεντρώ-

σεις Na+ ορού

27,4% των ασθενών

παρουσίαζε ήπια έως

σοβαρή και 20,3% οριακή υποNa+ κατά την εισαγωγή

στη ΜΕΘ

«U» πρότυπο

θνητότητας με

↑θνητότητα στις ακραίες


μέτρια υποNa+

στην εισαγωγή στη ΜΕΘ σχετίζετα

ι ανεξάρτη-

τα με δυσμενή έκβαση




(έτη)


Αριθμός ασθενών/αριθμός

ΜΕΘ



Θνητότητα

Παράγοντες κινδύνου υποNa+

Παράγων ε.ν. θνητότητας


Πολυκεντρική cohort, 7ετία.

Οριακή 135-137 mEq/L,

Ήπια <135mEq/L,

μέτρια <130mEq/L,

σοβαρή <125 mEq/L

>7.000/18ΜΕΘ

υποNa+ πολύ

συχνότερη από

υπερNa+ :

40% ε.ν. ασθενών: υποNa+

στην εισαγωγή

μόνο 2,5%: μέτρια ως

σοβαρή υπερNa+

υποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ:25,9%,

διόρθωσή της την 3η

ημέρα:55,7%

διόρθωση υποNa+ →

ανεξάρτητη συσχέτιση με

επιβίωση.

↑ αποτέλεσμα με ταχύτερους

ρυθμούς διόρθωσης μέχρι 12 mEq/L

(p=0,0003)

θνητότητα 30 ημερών

ασθενών που η δυσNa+

διορθώθηκε μέσα σε 48 ώρες, δεν διέφερε

σημαντικά από εκείνων με

φυσιολογικό Na+

Επιμένουσα υποNa+ 3ης ημέρας →

↑θνητότητα 30 ημερών

Vandergheynst και συν (2013):

Παγκόσμια πολυκεντρική,

προοπτική cohort

(επιπολασμού λοιμώξεων)

1 ημέρας 08.05.2007

Επίπτωση /πρόγνωση

δυσNa+ ΜΕΘ

ήπια υποNa+ 130-134 mEq/L,

μέτρια125-129 mEq/L,

σοβαρή<125 mEq/L

>13.000 ΠΑΘ & ΧΕΙΡ/1.265 ΜΕΘ

76 χώρες (&

Ελλάδα)

επίπτωση υποNa+

νεοεισαχθέ-ντων vs ήδη νοσηλευό-

μένων ΜΕΘ:

(12,3% vs. 13,1%,

p<0,001,<ανάλογων ποσοστών υπερNa+

(13,1% vs. 17,1%)

δυσNa+28,7%

υποNa+ 12,9%

παρόμοια ε.ν. θνητότητα σε

εισαχθέντες με υποNa+ στη

ΜΕΘ την ημέρα μελέτης vs. ασθενείς με υποNa+ ΜΕΘ

την ίδια ημέρα, με τάση

για↓θνητότητα στους 2ους

συσχέτιση δυσNa+ &

θνητότητας :παρόμοια σε ασθενείς με ή

χωρίς λοίμωξη (p=0,061)

υποNa+ ΜΕΘ: παράγων

↑ε.ν. θνητότητας, ανεξαρτήτως

βαθμού υποNa+ & χρόνου

καταγραφής (κατά την

εισαγωγή ή την παραμονή στη

ΜΕΘ )


Επίδραση διόρθωσης υποNa+ εισαγωγής την 3η ημέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ, σε θνητότητα 30 ημερών & ρυθμό διόρθωσης υποNa+ στην επιβίωση

Διόρθωση υποNa+ → ανεξάρτητη συσχέτιση με επιβίωση. ↑ αποτέλεσμα με ταχύτερους ρυθμούς διόρθωσης μέχρι 12 mEq/L (p=0,0003)

Επιμένουσα υποNa+ 3ης ημέρας: ↑θνητότητα 30 ημερών



(έτη)


Αριθμός ασθενών/αριθμός

ΜΕΘ



Θνητότητα

Παράγοντες κινδύνου υποNa+

Παράγων ε.ν. θνητότητας


Πολυκεντρική cohort, 7ετία.

Οριακή 135-137 mEq/L,

Ήπια <135mEq/L,

μέτρια <130mEq/L,

σοβαρή <125 mEq/L

>7.000/18ΜΕΘ

υποNa+ πολύ

συχνότερη από

υπερNa+ :

40% ε.ν. ασθενών: υποNa+

στην εισαγωγή

μόνο 2,5%: μέτρια ως

σοβαρή υπερNa+

υποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ:25,9%,

διόρθωσή της την 3η

ημέρα:55,7%

διόρθωση υποNa+ →

ανεξάρτητη συσχέτιση με

επιβίωση.

↑ αποτέλεσμα με ταχύτερους

ρυθμούς διόρθωσης μέχρι 12 mEq/L

(p=0,0003)

θνητότητα 30 ημερών

ασθενών που η δυσNa+

διορθώθηκε μέσα σε 48 ώρες, δεν διέφερε

σημαντικά από εκείνων με

φυσιολογικό Na+

Επιμένουσα υποNa+ 3ης ημέρας →

↑θνητότητα 30 ημερών

Vandergheynst και συν (2013):

Παγκόσμια πολυκεντρική,

προοπτική cohort

(επιπολασμού λοιμώξεων)

1 ημέρας 08.05.2007

Επίπτωση /πρόγνωση

δυσNa+ ΜΕΘ

ήπια υποNa+ 130-134 mEq/L,

μέτρια125-129 mEq/L,

σοβαρή<125 mEq/L

>13.000 ΠΑΘ & ΧΕΙΡ/1.265 ΜΕΘ

76 χώρες (&

Ελλάδα)

επίπτωση υποNa+

νεοεισαχθέ-ντων vs ήδη νοσηλευό-

μένων ΜΕΘ:

(12,3% vs. 13,1%,

p<0,001 ,<ανάλογων ποσοστών υπερNa+

(13,1% vs. 17,1%)

δυσNa+28,7%

υποNa+ 12,9%

παρόμοια ε.ν. θνητότητα σε

εισαχθέντες με υποNa+ στη

ΜΕΘ την ημέρα μελέτης vs. ασθενείς με υποNa+ ΜΕΘ

την ίδια ημέρα, με τάση

για↓θνητότητα στους 2ους

συσχέτιση δυσNa+ &

θνητότητας :παρόμοια σε ασθενείς με ή

χωρίς λοίμωξη (p=0,061)

υποNa+ ΜΕΘ: παράγων

↑ε.ν. θνητότητας, ανεξαρτήτως

βαθμού υποNa+ & χρόνου

καταγραφής (κατά την

εισαγωγή ή την παραμονή στη

ΜΕΘ )


«U» πρότυπο θνητότητας με ↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- + και υπερNa+ πλην σοβαρής υποNa+

Συσχέτιση δυσNa+ & θνητότητας:παρόμοια σε ασθενείς με ή χωρίς λοίμωξη (p=0,061)

υποNa+ ΜΕΘ: παράγοντας↑ε.ν. θνητότητας, ανεξαρτήτως βαθμού υποNa+ & χρόνου καταγραφής (κατά την εισαγωγή ή την παραμονή στη ΜΕΘ)

Δυσμενής επίδραση υποNa+ στην πρόγνωση (σενάριο 1), μέσω: άμεσων εγκεφαλικών συνεπειών ανεπαρκούς αντιμετώπισής της /χρόνος έναρξης υποNa+ ΜΕΘ

/ταχεία διόρθωση παραληρήματος ΜΕΘ

ΥποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ:↑ θνητότητα: συνδυασμός επιδράσεων υποκείμενης οργανικής

δυσλειτουργίας & βλαβερών συνεπειών υποNa+ (3ο σενάριο)

Υποκείμενη νοσηρότητα (σενάριο 2) καρδιακή ανεπάρκεια χρήση διουρητικών σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης

(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion, SIADH),

επινεφριδιακή ανεπάρκεια εγκεφαλικό (Cerebral Salt - Wasting Syndrome, CSWS) ή

νεφρικό σύνδρομο απώλειας άλατος

υποNa+ αποκτηθείσα στη ΜΕΘ (σενάριο 3)

Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ → στατιστικά σημαντική συσχέτιση με υποNa+

Αίτια: ↑ βαρύτητα νόσου σε μακρά παραμονή στη ΜΕΘ ↑ περίοδος έκθεσης σε δυσμενείς παράγοντες Απόσπαση προσοχής /χρονίως πάσχοντες ΜΕΘ

Ανεξάρτητη συσχέτιση υποNa+ ΜΕΘ & θνητότητας: Σενάριο 3: κατόπιν στατιστικής προσαρμογής,

συμπεριλαμβανομένων νεφρικής λειτουργίας, μηχανικού αερισμού, APACHE II

Διαταραχές Na+ ορού ΜΕΘ: Αναπτύσσονται ύπουλα Εντός 48ωρου από την εισαγωγή Μέτριες αποκλίσεις από τα φυσιολογικά (μέσος όρος

υποNa+ 130 mEq/L)

Χρόνος: κρίσιμος παράγοντας δυσμενούς έκβασης

Μέγιστες διακυμάνσεις Na+ εντός 24ωρου:↑ θνητότητα ΜΕΘ / ενδονοσοκομειακή

Οξείες μεταβολές Na+ κι εντός φυσιολογικών ορίων → νευρολογικές εκδηλώσεις:

o συγκάλυψη εξαιτίας καταστολών o επιδείνωση λόγω προϋπαρχουσών καταστάσεων (υποξία, χαμηλή

καρδιακή παροχή)

Δραστική διόρθωση διακυμάνσεων Na+ βελτιώνει έκβαση;

Ρυθμοί διόρθωσης 8-10 mEq/L/24ωρο έως 12 mEq/L/24ωρο, ταχύτεροι για οξεία και βραδύτεροι για χρόνια υποNa+ ;

Κλειδί καλύτερης έκβασης: όχι βέλτιστοι ρυθμοί διόρθωσης, αλλά πρόληψη υποNa+

Παρόμοια με εντατικό γλυκαιμικό έλεγχο: εντατικός νατριαιμικός έλεγχος για↓θνητότητας: επιθετικότερη παρακολούθηση - πρωιμότερη παρέμβαση

Νευροχειρουργικοί-Νευρολογικοί ασθενείς που χρήζουν ΜΕΘΛίγες διαθέσιμες μελέτες συμπεραίνουν: ● συσχέτιση υποNa+ με↑θνητότητα ● ↑ διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ● ↑ ποσοστό επιπλοκών ● υποNa+ προκαλείται από SIADH και CSWS ● μάλλον αναπτύσσεται παρά προϋπάρχει ● σε ρόλο «επιφαινόμενου» (σενάριο 2)

Σε αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία: υποNa+ εισαγωγής 16% ενδονοσοκομειακή θνητότητα 2x σε υπονατριαιμικούς σε σχέση με

νορμονατριαιμικούς (40,9% vs 21,1%, p<0,001)

ΥποNa+ νευροχειρουργικών ως 50%

↑ επίπεδα κοπεπτίνης ή προβαζοπρεσσίνης, που εκκρίνεται μαζί με ADH από υποθάλαμο → δείκτης δυσμενούς έκβασης σε υπαραχνοειδή / ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και συνυπάρχουσα υποNa+

Νοσηρότητα-θνητότητα υποNa+ σε υπαραχνοειδή αιμορραγία

Ανατομική εντόπιση ανευρύσματος: δεν επηρεάζει συχνότητα υποNa+

Εμβολισμός & χειρουργική αντιμετώπιση: παρόμοια ποσοστά υποNa+

υποNa+ 2x χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με νορμονατριαιμία: δείκτης νοσηρότητας σε υπαραχνοειδή αιμορραγία

υπερNa+ κι όχι υποNa+: προγνωστικός παράγοντας θνητότητας μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία



(έτη)


Αριθμός ασθενών/α

ριθμός ΜΕΘ


Θνητότητα Παράγων ε.ν. θνητότητας

Whelan και συν (2009):

cohort, 5ετία.

Na+ εισαγωγής & ε.ν.

θνητότητα σε επείγουσα

εισαγωγή ΠΑΘ ασθενών (όχι περιορισμένου υποσυνόλου: ΣΚΑ,κίρρω-

ση)

Φυσιολογι-κά όρια Na+ 135-

145 mEq/L

>14.000 ΠΑΘ

ασθενείς, που

εισήχθησαν επειγόντως σε νοσ/μείο

Na+ : παράγων

θνητότητας συνόλου

ΠΑΘ ασθενών

υπαιτιότητα υποNa+ για αριθμό ε.ν.θανάτων, λόγω νευρολογικής τοξικότητας

υποNa+, φαρμάκων που την προκαλούν

(σενάριο 1)

↑ θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- /

υπερ Na+

συσχέτιση υποNa+ και ε.ν. θνητότητας : σημαντική

μετά στατιστική προσαρμο-γή για οξεία νόσο, ηλικία,

εισαγωγή στη ΜΕΘ, μεταγγίσεις (ισχυροί

δείκτες ε.ν. θνητότητας)

Zilberberg και συν (2008): αναδρομική, cohort, 2ετία.

•επιδημιολογία•κλινική &•οικονομική έκβαση υποNa+ εισαγωγής μεταξύ νοσηλευόμενων


>198.000 περιστατικά

39 νοσ/μεια

υποNa+ σχετίζεται

με 55% ↑ε.ν.

θνητότητας, ↑χρήσης

ΜΕΘ, μηχανικού αερισμού, ↑νοσ/κών

πόρων

ε.ν. θνητότητα 5,9% vs. 3%, p<0,001 διάρκεια ε.ν. παραμονής 8,6±8 vs. 7,2±8,2 ημέρες, p<0,001 κόστος νοσηλείας (16,502±28,984 $ vs 13.558±24640$, p<0,001): σημαντικά μεγαλύτερη ↑σε υποNa+ vs. νορμοNa+

Ασθενείς με υποNa+

μεγαλύτερης ηλικίας με περισσότερα συμπαρομαρτούντα νοσήματα (p<0,001) από νορμοNa+ Περισσότεροι υποNa+

ασθενείς απαιτούσαν ΜΕΘ (17,3 vs. 10,9%, p<0,001) & μηχανικό αερισμό (5% vs. 2,8, p<0,001) μέσα σε 48 ώρες από εισαγωγή


Eίδος μελέτης

&Χρον.

διάρκεια (έτη)


Αριθμός

ασθενών/

αριθμός ΜΕΘ


Συχνότητα Θνητότητα

Wald και συν (2010):

Cohort , 7ετία.

Na+ εισαγωγής

<138mEq/L

Λειτουργικός ορισμός νορμοNa+

από 138-142 mEq/L:

↑ θνητότητα, σε Na+ ορού

↓<138 mEq/L ή ↑>142 mEq/L

>50.000

Πανεπιστημιακό νοσ/μείο

Ακόμη και ήπια υποNa+

σχετίζεται με πολλαπλές δυσμενείς

εκβάσεις :↑ θνητότητα, παράταση

παραμονής στο νοσ/μείο,

περαιτέρω παραπομπή σε

κέντρα φροντίδας

Παρούσα κατά την εισαγωγή,

ή κι εμφανιζόμενη

κατά τη νοσηλεία υποNa+

καταγράφηκαν σε ποσοστό

38% εισαγωγών,

ενώ επιδείνωση

υποNa+ μετά την εισαγωγή

στο 6% υποNa+ εισαγωγών

Συσχέτιση θνητότητας - οριακής υποNa+

15πλάσια ↑θνητότητας ε.ν.υποNa+ με Na+ ορού <127 mEq/L.

↓ κίνδυνος θνητότητας σε σοβαρότερη υποNa+

κοινότητας«U» πρότυπο με ↑ θνητότητα σε ακραίες τιμές

υπο- και υπερ Na+

Waikar και συν (2009):

προοπτική cohort, 3ετία.

Βραχυπρό-θεσμη & μακρο-

πρόθεσμη θνητότητα εισαχθέ-

ντων με ή χωρίς

υποNa+


Ήπια υποNa+ : Na+ορού 130-134 mEq/L

μέτρια :Na+ ορού 120-130

mEq/L

σοβαρή :(Na+ ορού <120

mEq/L

98.000

2 μεγάλα Πανεπιστημιακ

ά νοσ/μεί

α

Na+ ορού<135 mEq/L σε

14,5% ασθενών στην

αρχική μέτρηση,

επιπρόσθετη 5,2% επίπτωση

υποNa+ αποκτηθείσας

κατά τη νοσηλεία

Ήπια υποNa+: (83%)

μέτρια:16,8% σοβαρή: 0,2%

σοβαρότερη υποNa+ : χωρίς στατιστικά ↑θνητότητα

Συγκριτικά με νορμοNa+ , νοσ/κη κι επίμονη υποNa+: 3πλάσια ↑ε.ν. θνητότητας, 2x↑το 1ο έτος & 1,3- 1,4-πλάσια ↑5ετούς θνητότητας

Συσχέτιση υποNa+ & ↑θνητότητας σε καρδιαγγειακά νοσήματα, κακοήθειες,

ορθοπαιδικές επεμβάσειςυποNa+, ακόμη και ήπια: ↑κίνδυνος ε.ν.

θνητότητας το 1ο και 5ο έτος από την έξοδο μετά το επεισόδιο σε σχέση με νορμοNa+

Χωρίς στατιστικά σημαντικά ↑κίνδυνο ε.ν.θνητότητας σε υποNa+ με σήψη, ηπατική ,

αναπνευστική νόσο (& πνευμονία)

υποNa+ & άλλες κλινικές παράμετροι πλην θνητότητας: διάρκεια παραμονής στο νοσ/μείο, ανάγκη περαιτέρω διακομιδής.

Αναθεώρηση συμβατικά αποδεκτών ορίων Na+ (138-142 mEq/L) ε.ν. ασθενών

Παράγοντες κινδύνου υποNa+: ε.ν. υποNa+ : συχνά αδιάγνωστη → καθυστέρηση στην έναρξη

θεραπείας ε.ν.υποNa+ υποκρύπτει σοβαρή νόσο ενώ αιτίες υποNa+ κοινότητας μπορεί να είναι συγκριτικά καλοήθεις

Παρούσα στην εισαγωγή, επιδεινούμενη μετά την εισαγωγή ή εμφανιζόμενη στη νοσηλεία, υποNa+ σχετίζεται ανεξάρτητα με ↑ νοσ/κή θνητότητα, ↑παραμονής στο νοσ/μείο, ↑συχνότητα περαιτέρω διακομιδής


&Χρον.



Αριθμός

ασθενών/



Συχνότητα Θνητότητα

Wald και συν (2010):

Cohort , 7ετία.

Na+ εισαγωγής

<138mEq/L

Λειτουργικός ορισμός νορμοNa+

από 138-142 mEq/L:

↑ θνητότητα, σε Na+ ορού

↓<138 mEq/L ή ↑>142 mEq/L

>50.000

Πανεπιστημιακό νοσ/μείο

Ακόμη και ήπια υποNa+

σχετίζεται με πολλαπλές δυσμενείς

εκβάσεις :↑ θνητότητα, παράταση

παραμονής στο νοσ/μείο,

περαιτέρω παραπομπή σε

κέντρα φροντίδας

Παρούσα κατά την εισαγωγή,

ή κι εμφανιζόμενη

κατά τη νοσηλεία υποNa+

καταγράφηκαν σε ποσοστό

38% εισαγωγών,

ενώ επιδείνωση

υποNa+ μετά την εισαγωγή

στο 6% υποNa+ εισαγωγών

Συσχέτιση θνητότητας - οριακής υποNa+

15πλάσια ↑θνητότητας ε.ν.υποNa+ με Na+ ορού <127 mEq/L.

↓ κίνδυνος θνητότητας σε σοβαρότερη υποNa+

κοινότητας«U» πρότυπο με ↑ θνητότητα σε ακραίες τιμές

υπο- και υπερ Na+

Waikar και συν (2009):

προοπτική cohort, 3ετία.

Βραχυπρό-θεσμη & μακρο-

πρόθεσμη θνητότητα εισαχθέ-

ντων με ή χωρίς υποNa+


Ήπια υποNa+ : Na+ορού 130-134 mEq/L

μέτρια :Na+ ορού 120-130

mEq/L

σοβαρή :(Na+ ορού <120

mEq/L

98.000

2 μεγάλα Πανεπιστημιακ

ά νοσ/μεί

α

Na+ ορού<135 mEq/L σε

14,5% ασθενών στην

αρχική μέτρηση,

επιπρόσθετη 5,2% επίπτωση

υποNa+ αποκτηθείσας

κατά τη νοσηλεία

Ήπια υποNa+: (83%)

μέτρια:16,8% σοβαρή: 0,2%

σοβαρότερη υποNa+ : χωρίς στατιστικά ↑θνητότητα

Συγκριτικά με νορμοNa+ , νοσ/κη κι επίμονη υποNa+: 3πλάσια ↑ε.ν. θνητότητας, 2x↑το 1ο έτος & 1,3- 1,4-πλάσια ↑5ετούς θνητότητας

Συσχέτιση υποNa+ & ↑θνητότητας σε καρδιαγγειακά νοσήματα, κακοήθειες,

ορθοπαιδικές επεμβάσειςυποNa+, ακόμη και ήπια: ↑κίνδυνος ε.ν.

θνητότητας το 1ο και 5ο έτος από την έξοδο μετά το επεισόδιο σε σχέση με νορμοNa+

Χωρίς στατιστικά σημαντικά ↑κίνδυνο ε.ν.θνητότητας σε υποNa+ με σήψη, ηπατική ,

αναπνευστική νόσο (& πνευμονία)


&Χρον.



Αριθμός ασθενών/


Θνητότητα :

Παραβολική συσχέτιση Na+ ορού και θνητότητας

Παράγων ενδονοσοκομειακής

θνητότητας

Chawla και συν (2011): cohort, 11ετία.

Na+ ορού<135

mEq/L

>45.000 ασθενείς μεγάλου πανεπιστημιακού

νοσ/μείου

3πλάσια ↑θνητότητας υποNa+ vs νορμοNa+ : 6,1% vs. 2,3%

σοβαρή υποNa+ συχνότερη σε φαρμακευτική τοξικότητα, ως επί το

πλείστον οξεία και ιάσιμη, ενώ μέτρια συνοδεύει σοβαρά συμπαρομαρτούντα

νοσήματα: καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, κακοήθειες → ισχυρή

σύνδεση με θνητότητα

↑θνητότητας με ↓ Na+, φθάνοντας το μέγιστο στο

11,2% για Na+ 120-124 mEq/L, αλλά

αντιστρεφόμενη σε Na+ <120 mEq/L, με

↓θνητότητα στο 6,8% στη σοβαρότερη υποNa+

Na+ από μόνο του σπάνια αποτελεί αιτία θανάτου, αλλά μάλλον θεωρείται

δείκτης βαρύτητας υποκείμενης νόσου

(σενάριο 2)(σενάριο 2)


Παραβολική συσχέτιση Na+ ορού και θνητότητας

Παράδοξη ↓ θνητότητας με επιδείνωση υποNa+

Υποκείμενη νόσος μάλλον, παρά βαρύτητα υποNa+ ευθύνεται για θνητότητα (σενάριο 2)

Νευρολογικές επιπλοκές: ασυνήθεις σε ασθενείς που καταλήγουν από υποNa+

Καταλήγουν μάλλον «με» παρά «από» υποNa+

Προβληματισμός για αξία εντατικής & συστηματικής αντιμετώπισης υποNa+

Wald και συν: συσχέτιση υποNa+ - θνητότητας → σχήμα U με Na+ ορού 140 mEq/L στη χαμηλότερη θνητότητα. Σε↓Na+ , παρατηρείται↑θνητότητας

Chawla και συν, Waikar και συν : παραβολική συσχέτιση Na+ - θνητότητας με ↑ θνητότητα στα όρια 120-124 mEq/L , ↓θνητότητα σε ηπιότερη ή σοβαρότερη υποNa+ : ασθενείς με σοβαρότερη υποNa+ εισάγονται μάλλον επειδή Na+ είναι τόσο↓,όχι επειδή είναι τόσο βαριά πάσχοντες

Ασυμφωνία Wald / Chawla & Waikar

Επισημάνσεις μελετών Επιδράσεις παθολογικών συγκεντρώσεων Na+ σε εγκεφαλική

λειτουργία → καλά τεκμηριωμένες

Επιπτώσεις σε άλλα οργανικά συστήματα; → περαιτέρω διερεύνηση αν υποNa+ συμβάλλει στην οργανική δυσλειτουργία, σε όργανα πέραν εγκεφάλου (λ.χ. μειωμένη καρδιακή συσταλτικότητα)

Αν και είναι γνωστό ότι σηματοδοτεί φυσιολογικές διαταραχές σε καρδιαγγειακή νόσο:

↓ δραστικό κυκλοφορούντα όγκο→↓ ρυθμού σπειραματικής διήθησης και παροχής Na+ στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο

↑ επιπέδων ADH

Συσχέτιση υποNa+ κι έκβασης κατόπιν χειρουργικών επεμβάσεων ; →περαιτέρω διερεύνηση

Χρόνια υποNa+ →λανθάνουσες νευρολογικές βλάβες, παρά την απουσία εμφανούς εγκεφαλικού οιδήματος (πτώση, αστάθεια, ελλείμματα προσοχής)

Χρόνια και ήπια υποNa+ στο γενικό πληθυσμό:↑θνητότητα

υποNa+

Θνητότητα

υποNa+


νόσος

Θνητότητα


νόσος

Επιδείνωση οργανικής

δυσλειτουργίας

Θνητότητα

Σενάριο 1 Σενάριο 2 Σενάριο 3

υποNa+

Κλινικά σενάρια συσχέτισης υποNa+ - θνητότητας

Εγκεφαλικό οίδημα /ωσμωτική απομυελίνωση (σενάριο 1: άμεση συμβολή υποNa+ στη θνητότητα)

Σχετικά ασυνήθεις - συχνά προβλέψιμες: δεν αντιπροσωπεύουν επιδημιολογική συσχέτιση υποNa+- θνητότητας που παρατηρείται σταθερά σε cohort μελέτες:

οξεία υποNa+:χωρίς άμεση αντιμετώπιση εγκεφαλικού οιδήματος → θάνατος

ταχεία διόρθωση χρόνιας υποNa+: δυνητικά θανατηφόρα ωσμωτική απομυελίνωση

Ακριβής επίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος / ωσμωτικής απομυελίνωσης: άγνωστη: αξονική /μαγνητική τομογραφία δεν διενεργούνται ως εξετάσεις ρουτίνας για επικύρωση

Άμεση συμβολή υποNa+ στη θνητότητα ((σενάριο 1) :9 μελέτες

Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R. Development of severe hyponatraemia in hospitalized patients: treatment-related risk factors and inadequate management. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(1): 70-76Zilberberg MD, Exuzides A, Spalding J, et al. Epidemiology, clinical and economic outcomes of admission hyponatremia among hospitalized patients. Curr Med Res Opin 2008; 24(6): 1601-1608Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Med 2009; 122(9): 857-865Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med 2010; 170(3): 294-302Tierney WM, Martin DK, Greenlee MC, Zerbe RL, McDonald CJ. The prognosis of hyponatremia at hospital admission. J Gen Intern Med 1986; 1(6):380-385Terzian C, Frye EB, Piotrowski ZH. Admission hyponatremia in the elderly: factors influencing prognosis. J Gen Intern Med 1994; 9(2): 89-91Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med 1985; 102(2): 164-168Arieff AI, Guisado R. Effects on the central nervous system of hypernatremic and hyponatremic states. Kidney Int 1976; 10(1): 104-116Nzerue CM, Baffoe-Bonnie H, You W, Falana B, Dai S. Predictors of outcome in hospitalized patients with severe hyponatremia. J Natl Med Assoc 2003; 95(5): 335-343

υποNa+: μάλλον αντανακλά βαρύτητα υποκείμενης νόσου παρά συμβάλλει στη θνητότητα («επιφαινόμενο») (σενάριο 2)

προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια κίρρωση ήπατος πνευμονική εμβολή πνευμονική υπέρταση έμφραγμα μυοκαρδίου

Κοινός παρονομαστής → ενεργοποίηση συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης → ↑ έκκρισης ADH→ επαναρρόφηση από νεφρούς ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών → υποNa+, δείκτης βαθμού νευροχυμικής ενεργοποίησης και βαρύτητας υποκείμενης νόσου (6 μελέτες)

Gill G, Huda B, Boyd A, et al. Characteristics and mortality of severe hyponatraemia-a hospital-based study. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65(2): 246-249Clayton JA, Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in-patients: aetiology, assessment and outcome. QJM 2006; 99(8): 505-511Chawla A, Sterns RH, Nigwekar SU, Cappuccio JD. Mortality and serum sodium: do patients die from or with hyponatremia? Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(5): 960-965Baran D, Hutchinson TA. The outcome of hyponatremia in a general hospital population. Clin Nephrol 1984; 22(2): 72-76Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987; 107(5): 656-664Ellis SJ. Severe hyponatraemia: complications and treatment. QJM 1995; 88(12): 905-909

Υποκείμενη νόσος προκαλεί υποNa+ και συμβάλλει στη θνητότητα, αλλά υποNa+↑περαιτέρω

θνητότητα (σενάριο 3)

Υποστηρίζεται από πρόσφατες μελέτες που διαπιστώνουν ότι υποNa+ σχετίζεται με θνητότητα Ακόμη και όταν είναι ήπιαΑκόμη κι όταν υποκείμενη νόσος είναι απίθανο να έχει προκαλέσει υποNa+

Έτσι εξηγείται γιατί διάφορες μελέτες προσδιορίζουν σταθερά την υποNa+ ως ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνητότητας μετά από στατιστική διόρθωση για παραμέτρους που αντανακλούν βαρύτητα υποκείμενης νόσου

Με το 3ο σενάριο, συντάσσονται δεδομένα που εμπλέκουν υποNa+ σε:ΠτώσειςΟστεοπόρωση Κατάγματα

υποδηλώνοντας επίδραση σε νευρικό σύστημα και οστά

υποNa+ και καρδιακή ανεπάρκεια

Σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται με: ↑ βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη θνητότητα ↑ διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ↑ κίνδυνο επανεισαγωγής

τόσο σε ισχαιμική όσο και σε μη ισχαιμική καρδιακή νόσο καθώς και σε διατήρηση κλάσματος εξώθησης

Μετά από οξεία καρδιακή βλάβη: υποNa+ εισαγωγής και νοσοκομειακή: προγνωστικοί δείκτες↑ θνητότητας 30 ημερών και μακροπρόθεσμης θνητότητας μετά ΟΕΜ με ή χωρίς ανύψωση ST

Πνευμονική υπέρταση και δεξιά (ΔΕ) καρδιακή ανεπάρκεια/ πνευμονία

κοινότητας ΥποNa+: προγνωστικός παράγοντας έκβασης σε πνευμονική

υπέρταση και ΔΕ καρδιακή ανεπάρκεια

Πνευμονική υπέρταση και υποNa+ → περισσότερα σημεία ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας και↑θνητότητα σε σχέση με νορμονατριαιμία

ΥποNa+: ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας 90 ημερών ή επείγουσας μεταμόσχευσης πνεύμονα σε πνευμονική υπέρταση λόγω οξείας ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας

Οξεία πνευμονική εμβολή με υποNa+:↑θνητότητα λόγω ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας

Στις περισσότερες μελέτες: χωρίς↑ενδονοσοκομειακή θνητότητα σε υποNa+ λόγω πνευμονίας κοινότητας

υποNa+ και κίρρωση ήπατος

Αντικρουόμενες εκθέσεις: πολλές καταγράφουν ↑ συσχέτιση υποNa+ με θνητότητα ενώ τουλάχιστον μία καταγράφει απουσία συσχέτισης

Χρόνια υποNa+ επιδεινώνει εγκεφαλικό οίδημα που προκαλείται από αμμωνία → ↑θνητότητα

υποNa+ → προγνωστικός παράγοντας ↑κινδύνου για πρόωρο θάνατο ασθενών λίστας αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος, ιδιαίτερα σε ↓βαθμολογία MELD (Model for End-stage Liver Disease)

Προσθήκη Na+ ορού στο MELD score → ακριβέστερος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας ασθενών λίστας αναμονής

Συσχέτιση υποNa+ και θνητότητας σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ)

Σε μακροχρόνια αιμοκαθαιρόμενους τελικού σταδίου χωρίς υπολειμματική νεφρική λειτουργία όπου υποκείμενη νόσος δεν μπορεί να θεωρηθεί υπεύθυνη για υποNa+: 29,3% συχνότητα υποNa+ και συσχέτιση με↑θνητότητα

Μπορεί να αντιστραφεί η στενή συσχέτιση υποNa+ και θνητότητας σε ΧΝΑ τελικού σταδίου διορθώνοντας την υποNa+; Δεν έχει αποδειχθεί

Σε μη αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς με ΧΝΑ: 13% επίπτωση υποNa+, σχεδόν 2x συχνότητας γενικού πληθυσμού

Στη ΧΝΑ υποNa+ συμβάλλει άμεσα στη θνητότητα (σενάριο 3)

Προεγχειρητική υποNa+ & περιεγχειρητική θνητότητα

Προεγχειρητική υποNa+

υποNa+ και θνητότητα στο γενικό πληθυσμό Ενδιαφέρουσα συσχέτιση υποNa+ - θνητότητας στο

γενικό πληθυσμό, που πάσχει σπανιότερα από υποκείμενη οξεία νόσο η οποία να επηρεάζει έκβαση

Ασθενείς μέσης ηλικίας και ηλικιωμένοι κοινότητας χωρίς εμφανή καρδιακή νόσο, εγκεφαλικό επεισόδιο ή κακοήθεια με ήπια υποNa+ παρουσιάζουν δυσμενή μακροπρόθεσμη έκβαση (σενάριο 3σενάριο 3)

↑θνητότητα 30 ημερών ↑διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο

↑επίπτωση περιεγχειρητικών

στεφανιαίων επεισοδίων, λοιμώξεων χειρουργικού τραύματος πνευμονίας

Ακόμη και ήπια υποNa+ ΜΕΘ απαιτεί επαγρύπνηση

Σοβαρότερη υποNa+ δεν σχετίζεται απαραίτητα με ↑ θνητότητα

Πεδίο αβεβαιότητας: συμβολή υποNa+ ΜΕΘ στη θνητότητα

Αν και ολοένα και περισσότερες μαρτυρίες τη συσχετίζουν με θνητότητα σε διάφορες νοσολογικές οντότητες, καμία μελέτη δεν έχει αποδείξει πειστικά

άμεση συμβολή της σ’ αυτή

ή ότι διόρθωσή της βελτιώνει την έκβαση

Το ερώτημα αν οι ασθενείς καταλήγουν μάλλον «με» παρά «από» υποNa+ πυροδοτεί συζητήσεις για αξία εσπευσμένης αντιμετώπισής της και εντατικού νατριαιμικού ελέγχου

Συμπεράσματα

Συμπεράσματα

Η υποNa+ αξίζει παρόμοια κλινική διερεύνηση με υπεργλυκαιμία

Μετά την πάροδο >25 ετών έρευνας επίκαιρα παραμένουν αναπάντητα ερωτήματα:

Είναι η υποNa+ αυτή καθ’ εαυτή επικίνδυνη ή η υποκείμενη νόσος ↑τη θνητότητα;

Βελτιώνει θεραπευτική ↑Na+ ορού την έκβαση κι αν αυτό συμβαίνει, ισχύει για όλα τα επίπεδα και όλες τις αιτίες υποNa+;

Η πλειοψηφία περιπτώσεων υποNa+ προκύπτει από μη ωσμωτική απελευθέρωση ADH

Με διαθέσιμους ανταγωνιστές υποδοχέων V2 βαζοπρεσσίνης: επιτακτική διενέργεια προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών προκειμένου να διερευνηθεί αν υποNa+ αποτελεί απλώς δείκτη βαρύτητας νόσου ή αν διόρθωσή της βελτιώνει την έκβαση

Ευχαριστώ πολύ

Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ

Documents

Transcript of Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ