事故预防与控制

• 深圳市维普拉安全生产技术咨询有限公司

目 录

1. 事故统计与事故案例2. 事故定义3. 事故的致因理论4. 事故控制与安全对策

事故统计

事故案例一

2001 年洛阳东都商厦“ 12﹒25” 火灾

事故案例一大火如何吞噬了 309 条生命 12 月 25 日夜，河南洛阳东都商厦﹒大火无情地

吞噬了在大厦四层进行歌舞娱乐的 309 人的生命。

商厦除第四层外﹐都是家具商场。 12 月 25 日夜 9 时左右， 4 名无证上岗的电焊工在地下一层对楼梯实施焊接﹒作业中电焊熔渣溅到地下二层﹐烧着了地下二层的家具。

大火在封闭的地下二层熊熊地燃烧，浓烟迅速向楼顶冲击。

洛阳东都商厦火灾现场示意图• 東都商廈

辦公室

未受影響樓層

防火門

毒煙流嚮首先起火的

地下二層

慘劇發生地四層歌舞聽

地面

焊接動火地點

事故案例一 商厦地下一层﹐地上一﹑二﹑三层由于营业

大厅有防火门阻挡，火势未能进入。因此，地下二层 3000 平方米内的家具燃烧形成的浓烟全都顺着两个楼梯灌入了四层。

并且在四层，面积达 1800 平方米的东都歌舞厅被四面的办公区、会议室严严地包围着﹔四面的楼梯通道全被铁柵门封死，唯一上下的通道仅仅是一部电梯。起火后电梯停止运行。四层的人被困在了牢笼之中。

事故案例一★ 火灾的直接原因﹕ 4 名无证上岗的电焊工进行焊接作业时﹐安全防

范失误引燃地下二层家具﹒★ 违反相关规定封闭占用消防通道★ 对隐患拒不整改 火灾发生前当地消防部门曾先后下达 4 次隐患整

改通知书﹐甚至在 2000 年 12 月中旬要求停业整改﹒但是相关管理人员没有及时整改导致惨剧的发生﹒

事故案例二

某公司 2003 年 6月 1日凌晨 4:15分钳工部员工高 XX在进行模具加工中 ,使用手提式电动砂轮机对工件进行倒角加工时 ,因砂轮已磨损，切削性能不佳 ,操作时用力过猛 , 致使砂轮机翻转割伤左手掌。

造成左手掌肌肉割裂 ;伤口约 7CM左右

事故经过

事故是怎么发生的

１违反砂轮机安全操作守则 ,作业中未及时更换磨损的砂轮 ,违規作业是事故的主要原因 .

2 该员工安全意识淡薄 ,作业中疏忽大意,用力不当是造成事故之重要原因 .

3 晚班作业 ,身体困乏 ,　注意力不集中.

事故案例三

• 2004 年 1 月 9 日下午 6 ：30 ， CSE 公司承包商员工李某在现场打磨油漆表面时，其右小腿被砂轮机磨伤，被送往医院治疗。

• 事故是怎么发生的

• 造成本次事故的主要原因是电源线和风管缠绕在一起，在其清理电缆时不小心将放在地上的打磨机开关打开，将自己的小腿磨伤

• 作业环境脏乱差是此次事故的主要原因。

事故案例四•

2002 年 11 月 21 日下午 13 ： 20 分左右，公司编号 CF015# 叉车在结构大车间旁场地叉运一块外形尺寸50×300×1200 ，重约 14 吨的钢板时，叉车左侧车叉突然断裂，造成车叉水平移动液压缸变形，水平支架折断，导致叉车无法正常运行。

事故经过

事故是怎么发生的• 该叉车只能叉运 8.5 吨左右的重量，而

钢板的实际重量约 14 吨，说明此次作业存在有超载现象

• 叉车的车叉部分产品质量有缺陷。 • 公司普遍存在使用车叉加长的工作方式，

但多数叉车司机无法明确被叉货物的外形尺寸与重心、重量之间的关系。

脚手架事故

• 某公司制药厂旧厂房维修工地，在外墙窗口抹灰时，脚手架扣件突然断裂，架体横杆塌落，正在作业的二位工人从三楼摔下， 1名死亡， 1名重伤；

脚手架事故

• 某公司机械厂住宅楼工地，一抹灰工在五层顶贴抹灰用分格条时，脚手板滑脱发生坠落事故，坠落过程中将首层兜网系结点冲开，撞在一层脚手架小横杆上，抢救无效死亡。

脚手架事故

• 某公司华西新区 32#住宅楼工地，一架子工在南部六楼脚手架上作业时，因没戴安全带失控坠落，砸破二层兜网，撞在阳台边沿后，掉在首层兜网内，经医院抢救无效死亡。

事故猛于虎 !

事故定义事故 是未经计划，且不期望发生的一连串的事件之一。经由人的不安全行为或动作，在不安全的状态中发生，由于能量的传送超过身体受伤或物质损坏的界限，或与身体或物质的转换过程冲突，而造成无意的伤害、死亡或财产损失。

事故特性：因果性偶然性与必然性潜伏性

事故的分类伤害事故严重程度分类轻伤事故：指只有轻伤的事故 ( 指损失工作日 低于 105 日的失能伤害 )

重伤事故：指有重伤无死亡的事故 ( 损失工作 日等于或超过 105 日的失能伤害 )

死亡事故 重大死亡事故：指一次事故死亡 1--2 人的

事故。 特大死亡事故：指一次事故死亡 3 人以上的

事故（含 3 人）

事故的分类•轻微伤害：

• 损失时间不足一天的伤害。•无伤害事故• 指未造成人员伤害的事故。•财产损失事故• 造成财产损失，而无人员伤亡的事故。•近似意外事故• 指未造成伤害及财产损失的事故。

海因里希“安全金字塔”

1Major严重事故10 Minor轻伤害

30Property Damage财產损失

600No Damage Near Miss无損坏近似意外

15,000At Risk Situations 不安全条件

Injuries 伤害事件

Near Misses 近似意外

At Risk危險条件

事故伤害方式的分类• 中国大陆国标 GB6441-86 定为 20 种；

& 物体打击伤害

& 化学品伤害

& 一般车辆伤害

& 起重伤害

& 一般机械伤害

& 触电伤害

& 叉车伤害

& 火灾伤害

& 冲床机械伤害

& 高处坠落伤害

& 模床机械伤害

& 滑倒伤害

& 中毒伤害

& 瓦斯爆炸伤害

& 其它伤害

安全的概念• 定义：安全是一种观念、身体状况与知

识的混合体。为防止意外事故或消除意外事故的发生，以避免伤亡或财产损失，唯有寻求采取可行的对策，才能得到真正的安全。

安全包含的三种状态•心理状态：安全与意志、态度、情绪、个性

有关。•生理状态：安全与身体健康、体格、反应能

力有关。•物理状态：安全与机器设备、原料、能量有

关。•只有上述三种状态能相互配合正常，则才能

安全。

安全溶于生产之各個環節工程技术采 购检 验保养维护研究发展

筛 选安 置训 练教 导健康检查激 励其它管理

安全

机器设备原料

人

有效的生产

最大的利益

事故的致因理论• 第一節　事故致因理论概述• 第二節　因果联锁理论• 第三節　應對意外的關鍵• 第四節　人的不安全行为分类• 第五節 物的不安全状态分类

事故致因理论概述• 各种致因理论：为了预防工业事故和灾害的发生，世界上

的工业安全运动已经推行了 150年以上，并涌现出了无数从事工业安全研究的杰出人士，对工业灾害和事故及其防范进行了卓有成效的研究，较有代表性的理论有：

• 事故频发倾向论• 韩笠奇（W.H.Heinrich）因果联锁理论• 人机轨迹交叉理论• 能量意外释放理论• 综合以上各种理论，形成如下的基本原则：• 灾害和事故的发生、发展是可以预防和控制的• 灾害和事故的发生、发展存在一个因果连锁的过程

事故频发倾向论• 事故频发倾向：个别人容易发生事故的、稳

定的、个人的内在倾向• 事故频发倾向者是工业事故发生的主要原因• 事故遭遇倾向：某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

• 事故的发生不仅与个人因素有关，与工人的年龄有关，与工人的工作经验、熟练程度有关

• 事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正

因果联锁理论• 基本原因 间接原因 直接原因 事故 伤害

技术原因教育原因身体原因精神原因管理原因

学校教育原因社会原因历史原因

人的不安全行为物的不安全状态

人的伤亡物的损失

人机轨迹交叉理论

人的不安全

行为

物的不安全

状态

同一时间

同一空间

当人接触到超过其伤害阈值的能量释放时 伤亡

1. 控制人员不安全行为，和

2. 保持设备等安全状态是防止意外的关键

能量意外释放论（１）能量类型 产生的伤害 事故类型

机械能刺伤、割伤、撕裂、挤压皮肤和肌肉、骨折、内部器官损伤

物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸

热能 皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身 灼烫、火灾

电能 干扰神经——肌肉功能、电伤 触电

化学能化学性皮炎、化学性烧伤、致癌、致遗传突变、致畸胎、急性中毒、窒息

中毒和窒息、火灾

能量类型与伤害

能量意外释放论（２）

干扰能量交换与伤害

影响能量交换类型 产生的伤害 事故类型

氧的利用 局部或全身生理损害 中毒和窒息

其他 局部或全身生理损害（冻伤、冻死）、热痉挛、热衰竭、热昏厥

能量观点的事故因果连锁• 美国 札别塔基斯• 观点：• １、伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的

• ２、过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成

人的不安全行为分类

A 、操作错误、忽视安全、忽视警告

未经许可开动、关停、移动设备； 开动、关停设备时未给相关人员信号；

开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏 ； 忘记关设备； 忽视警告标志、信号；

操作错误； 奔跑作业 ；违章驾驶 ； 酒后作业 ； 客货混载 ； 冲压作业时手伸进冲压模 ；工件固定不牢 ；供料或送料速度过快 ； 机器超速运转 ； 用压缩空气吹铁屑而不穿防护用品。

人的不安全行为分类

B 、造成安全装置失效

拆除安全装置 ； 安全装置堵塞、失去作用 ；调整错误，造成安全装置失效

C 、使用不安全设备

临时使用不牢固设备 ； 使用无安全装置的危险设备 。

人的不安全行为分类

D 、用手代替工具操作

用手代替手工工具 ； 用手清除切屑 ；不用工具固定，用手把持工件加工

E 、物品存放不当（包括成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）

人的不安全行为分类

F 、冒险进入危险场所

接近无安全设施的漏料处等危险点 ；未经相关人员许可进入油罐等危险

控制区域 ； 在易燃易爆场所使用明火 ； 未注意入口的安全警示 。

G 、攀坐不安全位置（如平台护栏、吊钩等）H 、在起吊物下作业 /停留。

人的不安全行为分类

I 、在机械运转时进行加油、维修、检查、调整、焊接、

清扫等工作。J 、有分散注意力的行为K 、在必须使用劳动防护用品 /用具的作

业和场合中忽视其使用（护目镜、面罩、防护手套、呼吸用具、安全 鞋、工作帽等）。

人的不安全行为分类

L 、对易燃易爆等危险品处理错误。

M 、不安全的装束。

操作带有旋转零部件的设备时戴手套 / 服装过于肥大。

物的不安全状态分类

A 、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。

1）、无防护： 无防护罩 / 无安全保险装置 / 无报警装置 / 无安全标志 / 无护栏或护栏损坏 / （电气）未接地 / 绝缘不良 / 噪声大，无防护措施 / 危房内作业 / 未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏。

物的不安全状态分类

2）、防护不当：

防护罩未在适当位置 / 安全保险、防护装置调整不当 / 防爆装置不当 / 电气设备带电部分裸露

物的不安全状态分类

B 、设备、设施、工具、附件有缺陷。 1 ）、设计不当，结构不符合安全要求 ： 安全间距不够 / 制动装置有缺陷 / 工件有锋利毛

刺、毛边 / 设施上有锋利倒棱 。 2 ）、强度不够： 3 ）、设备在非正常状态下运转 ： 设备带病运转 / 超负荷运转 。 4 ）、维修调整不良 ： 设备失修 / 地面不平 / 保养不当、设备失灵 。

物的不安全状态分类C 、个人防护用品缺乏或有缺陷。无防护用品 / 防护用品、用具不符合安全要求。

D 、生产现场环境不良： 1 ）照明光线不良：光线不足或过强 / 因烟尘导致视线不清 。

2 ）通风不良 ：排气送气不足 / 排送气效果不佳 / 有通风死角 。

3 ）作业场所狭窄、地面滑。 4 ）作业场地混乱（工具、制品、材料堆放不安全）。 5 ）贮存方法不安全：摆放混乱，易倒塌，相冲突物

品放在一起。 6 ）环境温度、湿度不当。

事故间接原因分析• 技术和设计上有缺陷• 教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作

技术知识• 劳动组织不合理• 对现场工作缺乏检查或指导错误• 没有安全操作规程或不健全• 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力

• 其他

事故控制与安全对策• 第一節 防患对策是致因分析的逆过程• 第二節 防患策略 4E 的展开• 第三節 事故对策的四个原则• 第四節 现代工业安全管理的特征

防患对策是致因分析的逆过程

事故人的不安全行为

物的不安全状态

无知意识淡薄管理不善规划不足

原因：

对策：1E 教育2E 热忱3E 工程4E 执行

增强知识强化意识管理提升规划改善

防患消除人的不安全行为

消除物的不安全状态

4E

防患策略 4E 的展开• 教育（ 1E）的展开

安全教育三阶段：知 知识教育会 技能教育心 心态教育

安全教育手段或方法：

安全教育层次：

各种会议：早会 / 动员月会 / 安全小组会/ 行政会议 /专题研讨会等

各种媒体：海报 /读物 /幻灯 / 电影 / 多媒体 /漫画等

各种活动：演讲 /戏剧 / 小品 / 其它改善活动全员教育 特种岗位教育新人教育 安全专职人员教育上岗教育 领导安全教育

防患策略 4E 的展开• 热忱（ 2E）的展开• 基于激励理论，运用相关方式，激励人员对安全的热忱• 征文、漫画、合理化建议等评优，以资嘉奖；• 将安全工作绩效作为员工及干部考核的依据之一；• 采用目标管理，利用目标的激励作用；• 树立标杆，利用典型的激励作用；• 应用群体动力学，提高群体凝聚力，激发群体热情• 善用各种教育形式：解释、劝告、说明、感染、奖惩、社会舆论等

防患策略 4E 的展开• 工程（ 3E）的展开• 将工程技术溶入企业所有设计与作业中，尽可能

防呆 , 实现本质安全 .厂房设计厂区规划厂房营建厂房维修物料搬运与储运起重升降机具机械设备电气设备消防设备压力设备采 购检 验生 产开 发

材料 (Material)

机器 (Machine)

人 (Man)

方法 (Method)

防患策略 4E 的展开• 执行（ 4E）的展开

管理体制：政策责任体制目标方针组织架构运作方式

管理原则：

安全教育层次：人员选择、排配 考核 程序奖惩 标准 稽查方法 训练 7S

现代工业安全管理的特征•

•全员性

•全过程性

安全问题，人人有责

各个环节均可能存在危险因素，环环控制与防范，以达“最后安全”。

现代工业安全管理的特征•

•全方位性各个层面均可能存在危险因素，层层控制与防范，以达“整合安全”。

•系统性借助安全管理體系實現系統安全管理之目標

安全创造价值

结 束

谢谢大家