ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

Сут бези нормал анатомияси.

1. Умров.

2. Катта кукрак мушаги.

3. Сезгир боглам.

4. Без тукимаси.

5. Сут йули.

6. Ёг тукимаси.

Сут бези секторал булиниши.

• Соат 12 дан то 3 соатгача ички – юкори квадрант.

• Соат 3 дан то 6 соатгача ички – пастки квадрант.

• Соат 6 дан 9 соатгача пастки – ташки квадрант.

• Соат 9 дан то 12 соатгача юкори – ташки квадрант.

• Ареоляр соха.• Аксилляр соха.

Усманинг сут безидаги локализациясига караб лимфатик метастазланиш 7-8 йуналишда кетиши мумкин (расм З):

• 1) пектораль йул - парамаммар тугунларга ва кейин култик лимфа тугунларига(расм 3, 1). Купрок учрайди (60-70% холларда).

• 2) транспекторал йул – марказий (юкори) култик лимфа тугунларига (расм 3, 2). Кам учрайди.

• 3) умров ости йули – умров ости лимфа тугунлари (расм 3,3). 20-30% холларда учрайди.

• 4) парастернал йул – парастернал лимфа тугунларига (расм 3,6). 10% холларда учрайди.

• 5) туш орти йули – медиастинал лимфа тугунларига парастернал лимфа тугунларини айланиб утиб (расм 2, 7).

• 6) кесишма йул – карама – карши тарафдаги култик лимфа тугунларига ва сут безига (расм 3, 7). 5% холарда учрайди.

• 7) Герот лимфа йуллари оркали - эпигастрал лимфа тугунлари ва корин бушлиги тугунларига (расм3, 8). Кам учрайди.

• 8) тери ичи – корин девори оркали чов лимфа тугунларига (расм3, 9). Кам учрайди.

http://media.karelia.ru/%7Eresource/oncology4/e3.htm








ХАВФ ОМИЛЛАРИХавф омили Пайдо будиш

эхтимолининг ортиб бориши

Оилавий анамнез: - СБС тугри кариндошларида

1.2 - 3.0

- СБС пременопаузада 3.1

- СБС постменопаузада 1.5

Менструация:

- Менархе 12 ёшдан аввал 1.3

- Менопауза 55 ёшдан кейин 1.5 - 2.0

Хомиладорлик

- Биринчи фарзанд 35 ёшдан кейин 2.0 - 3.0

- Болалари йук 3.0

Бошка усмалар

- Контрлатерал СБС 5.0

- Бачадон саратони 2.0

Сут бези хавфсиз касалликлари

- Атипик лобуляр гиперплазия 4.0

СБС СИМПТОМЛАРИ

• Пайпасланувчи усма, дона ёки куп, зич, гохида тери тортилиши билан «лимон пустлоги» куринишида.

• Сут бези сохасида огриклар.• Катталашган зич култик лимфа тугунлари:

култик лимфа тугунлари катталашган аёллар ичида 1/3 - ½ кисмида сут бези саратони топилади. Ходжкин касаллигини, упка, тухумдонлар, меъда ости бези саратонини ва тери ясси хужайрали карциномасини инкор килинади.

Сут бези саратони формалари

1. Учокли.

2. Диффуз:

• Шиш-инфильтратив;

• Маститсимон.

Сут безини текшириш.

• 1. Куллар бош оркасида.

• 2. Куллар белда.• 3. олдинга эгилиш.

Сут бези пальпацияси.

Куйидагиларни аниклаш зарур:

• Тукима консистенциясини;• Огрикликни;• Тугунлар борлигини:1. Локализациясини;2. Улчами смда;.3. Шакли (текис ёки нотекис);4. Консистенциясини;5. Харакатчанлик ва атроф

тукималар билан алокаси.

Сургични текшириш.

Култик лимфа тугунларини текшириш.

ДИАГНОСТИКА• Эрта диагностика: уз – узини текширув ва маммография.• Барча 35 ёшдан то 40 ёшгача булган аёлларга маммография утказиш

тавсия этилади. 40-50 ёшдаги хавф гурухидаги аёллар маммографияни йилда бир марта ёки 2 йилда 1 марта, 50 ёшдан катта аёллар хар йили 1 марта утиши шарт.

• Сут бези УТТ солид ёки кистоз характерли булса хосилани (пайпасланувчи ёки пайпасланмайдиган) аниклаш учун утказилади.

• Гистологик текштрув - аспиратни гистологик текширув билан бажарилган аспирацион биопсия ташхисни тасдиклайди.

• Эксцизион биопсия – сут бези касалликлари диагностикасида танланган усул. Чукур жойлашган усмаларда биопсияни хар доим хам утказиб булмайди.

• Иммуногистохимия текшируви - биоптатда эстроген ва прогестерон рецепторлари аникланади. Рецептор - позитив усмалар гормонал терапияга яхши жавоб килади ва яхширок прогнозга эга.

• КТ текшируви.• Лапароскопик текширув.

СБС ДИФФЕРЕНЦИАЛ ДИАГНОСТИКАСИ

• Сут бези хавфсиз усмаси - фиброаденома, аник чегарага эга, юзаси силлик ёки булаксимон, эластик консистенли, харакатчан. Предменструал даврда куп холларда катталашади, пальпацияди огрик сезилади.

• Солитар ретенцион ёки очик (алокали) сут бези кисталарида хосила силлик юзали, юмшок ёки эластик консистенцияга эга. Гохида флюктуацияни пайпаслаш мумкин. Инфицирланган кисталар пальпацияда огрикли булади.

• Реклю - Шимельбуш касаллигида (сут бези поликистоз касаллиги) кичик улчамли, нухат ва ундан каттарок юмалок, зич – эластик хосилалар аникланади. Уларни бармок билан босиб курганда улчами кичиклашади ва хаттоки бутунлай йуколиши мумкин.

СБС ДИФФЕРЕНЦИАЛ ДИАГНОСТИКАСИ

Симптомлар Хавфли Хавфсиз

Сут бези жойлашиши

Касал тарафда баландрок жойлашган

Бир даражада туради

Усма устидаги тери холати

Усма билан ёпишиб кетган, гохида тортилган, киндик ёки "лимон пустлоги" куринишида, гохида кон томирлар куриниб туради

Харакатчан, нормал тусда

Огрик пайдо булиши

Кеч пайдо буладиЭрта пайдо булади(менструация билан алокаси бор)

Пальпация натижалари

Тогайсимон каттик, тугунли, майда донадорлик йук. Атроф ткуималарга ёпишиб кетган ва харакатсиз. Факат бутун сут бези эркин харакатланади. Чегаралари ноаник.

Камрок зичликка эга. Зич сохалар билан бир каторда юмшок консистенцияли сохала хам учрайди. Юзаси майда донадор изоляциялашган мастопатияларда ёки фиброаденомаларда текис. Чегералари нисбатан аник. Усма сут безига алокаси булмаган холда харакатлана олади. Гохида усма эластик консистенцияли ва хатто флюктуация хам аникланиши мумкин.

Сургич ва ареола жойлашиши

Сургич ретракцияси. Сургич деформацияси, Ареола майдони торайиши ва унинг деформацияси. Сургичнинг сог сургичдан утказилган горизонтал чизикдан юкорида туриши (Форг симптоми).

Узгармайди.

Konig симп-томи

Кафт юзаси билан усмага куйилганда усма йуколади.

Усма йуколмайди.

Менст-руация таъсири

Усма узгармайди.

Баъзи касалликларда усма менструациядан олдин катталашади, кейин кичиклашади.

Лимфатик тугунлар

Куп холларда катталашган, зич. Куп холларда бир – бирига ёпишган. Конфигурацияси узгарган.

Куп холларда пайпасланмайди. Агар катталашган булса, шакли узгармаган, юмшок.

Усма устида веналар кенгайиши

Яккол ифодаланган Йук.

Прибрал симптоми

Сургич тортилганда усма у билан харакатланади.

Йук.

Усиш характери

Тез, инфильтратив усиш.Секин, гохида усма кичиклашиши билан.

Пайр симпто-ми

Сут бези усмадан чап ва унг тарафдан ушланади. Усма у томонга – бу томонга харакатлантирилади. Бунда тери узун бурма сифатида эмас, балки кичик кундаланг бурмалик сифатида йигилади.

Манфий.

Саратон стадияси

Даволаш боскичлари

Стадия IХирургик

Адъювант химиотерапия

Стадия II

Хирургия

Адъювант нур терапияси

Адъювант систем кимётерапия

Стадия III А и B

Предоперацион (неоадъювант) кимётерапия / гормонал терапия

Хирургия

Адъювант нур терапия

Адъювант систем кимётерапия

Стадия IV Бирга ёки алохида систем терапия ва кимё / гормонал терапия

Сут бези саратони терапияси кискача баёни

ХИРУРГИК ДАВОЛАШ

• Даволаш операциялари 3га булинади: радикал, шартли радикал ва паллиатив. Сут бези саратонида типик радикал операцияда аъзони ягона блок холатида регионар лимфа туугунлари ва тери ости ёг катлами билан олиб ташлаш тушунилади (анатомик "футлярлик" ва метастазланиш зоналлиги принципи).

• Комбинирлашган ва комплекс даволаш утказишда типик операциялар бир каторда кенгайтирилган ва комбинирлашган, эконом аъзо сакловчи ва бир вактда функционал авайловчи оператив даволаш усулларига катта ахамият берилмокда.

• Оператив даволаш радикализми абластика билан боглик. Абластика принципи: соглом тукималар чегарасида операция килиш ва зарарланган аъзо билан бирга ёки унинг бир кисми билан регионар лимфатик тусикларни олиб ташлаш (лимфа тугунлари, аъзо атрофи клетчатикасидаги лимфа томирлари).

Холстед - Майербуйича радикал мастэктомия Холстед – Майер

буйича радикал операция сут бези саратони IIб, IIIа, IIIб стадияларида бажарилади.

Операция принципи: сут бези ягона блок холида катта ва кичик кукрак мушаклари, фасциялар, тери ости ёг клетчаткаси ва умров ости, култик ва курак ости сохалари лимфа тугунлари билан бирга олиб ташланади.

Кенгайтирилган радикал мастэктомия (парастернал лимфа тугунларини олиб ташлаш

билан)Бу тип операцияларнинг

кулланишига асос булиб парастернал лимфа тугунларига изолизациялашган метастазлиниш тугрисидаги маълумотлар булди. Бу холат 12 - 15% беморларда, айникса усма сут бези марказий кисмларида ёки медиал квадрантларида жойлашганида кузатилади. Бирок култик лимфа тугунларида метастазлар топилганда кенгайтирилган операцияларни утказиб булмайди, чунки даволаш натижалари бунда яхшиланмайди.

Операция принципи: сут безини катта ва кичик кукрак мушаклари, фасциялар, умров ости, култик, курак ости ва парастернал сохалари тери ости ёг клетчаткаси ва ундаги лимфа тугунлари билан бирга, шунингдек, тушнингбир кисми ва II-V ковургалар тогай кисмлари билан олиб ташланади.

Модифицирлашган радикал мастэктомия (Пейти - Дайсен операцияси)

Пейти – Дайсен операциясини нисбатан кичик ташки локализаяли усмаларда (I - IIa стадия, T1-2N0-1M0), сут безлари икки томонлама зарарланганда ва беморлар ёши катталиги холатларида бажарилади.

Ушбу операциянинг узига хослиги ва Холстед – Майер буйича радикал мастэктомиядан фарки катта кукрак мушаги сакланиб колинади.

ОДДИЙ МАСТЭКТОМИЯ

Оддий мастэктомияни паллиатив операция сифатида ярали емирилган усмаларда ёки радикал мастэктомияга карши жиддий карама – каршиликлар булганда бажарилади.

Операция вактида сут бези катта кукрак мушаги фасцияси билан олиб ташланади (бирок кукрак мушаклари ва култик клетчаткасисиз).

Гемимастэктомия лимфаденэктомия билан

Гемимастэктомия лимфаденэктомия билан ташки жойлашган кичик улчамли усмаларда (I-IIа стадия, T1-2N0-1M0), кари беморларда ва умумий характерли катта хажмли операцияларга карама – каршиликлар булганда бажарилади.

Сут бези зарарланган ярмини усма ва катта кукрак мушаги фасцияси, клетчатка ва култик лимфа тугунлари ва олиш мумкин булган умров ости ва курак ости лимфа тугунлари билан бир блокда олиб ташланади.

Сут бези радикал резекцияси

Аъзо саклаб колувчи сут бези радикал резекциясига курсатмалар (В.П. Демидов ва автордошлар, 1993) :

• Саратон тугунли (таркок эмас) шакли, • Усма улчами 3 смдан катта булмаслиги керак, • Усишнинг секин усиши, усма улчамининг 2 марта

катталашишининг 3 ойдан куп эмаслиги, • Усма усиши моноцентрик характердалиги, • Регионар лимфоген ва узок гематоген метастазлар йуклиги, • Беморнинг сут безини саклаб колиш нияти, • Сут бези ва усма улчамларининг яхши косметик эффект олиш

учун тугри келадиган нисбати,

Операция принципи: сут без сектори (без тукимаси-нинг 1/3 ёки 1/4 кисми) ва катта кукрак мушаги кичик кукрак мушаги билан ёки усиз, клетчатка ва умров ости, култик ва курак ости лимфа тугунлари билан олиб ташланади.

Операция тугаган-дан сунг сут безига кул-тик сохасидан контр-апертура оркали ён тешикли дренаж (ёки 2 та дренаж) култик чукурчаси пастки – орка кисмларига кон томир – нерв тутамига етмасдан куйилади. Операция тугагач дренаж вакуум сургичга актив аспирация учун 4-5 суткага куйилади, жарохат тикилади.

Синф Сотилиш номи Таъсир механизми

АНТРАЦИКЛИНЛАР

ДоксорубицинАдриамицинс®,

Рубеке* (Adrismycin*, Rubex*1)

ДНК интеркаляцияси, топоизомераза 1,11ни тормозлаш, озод радикаллар ишлаб чикариш

Епирубицин Элленс*, Фармару-

бицин® (Лиепае®, Pharmorubicin®)

Доксорубицин аналоги, ДНК интеркаляцияси, топоизомераза IIни тормозлаш

Митоксантрон Новантрон* (Novantrone®)

ДНК Интеркаляцияси, топоизомераза IIни тормозлаш

ТАКСАНЛАР

Паклитаксел Таксол®, Паксен®

(Taxol®, Рахеnе®) Микроканалчалар структурасини бузилишини стимуляциясиТокетаксел Таксотере® (Taxotere®)

Сут бези саратонига нисбатан активликка эга химиотерапия препаратлари.


АЛКИЛЛОВЧИ АГЕНТЛАР

Циклофосфамид

Цитоксан*, Неосар®, Эндоксан® (Cytoxan®, Neosar®, Endoxan®) Алкиллаш ва ДНК иплари

кундаланг боглаш. Мелфалан Алкеран® (Alcoran®)

Тиотепа ТиоПлекс® (ThioPlex®) Полифункционал ДНК алкиллаш.

Фосфамид Ифлекс®

(Ifex®)

ДНК иплари кундаланг боглаш нуклеин кислоталари билан богланиш хисобига

Цисплатин Плати нол®

(Platinol®)

ДНК иплари кундаланг боглаш, ДНК асослари билан ковалент алока

Карбоплатин Параплатин® CParaplatin®)

ДНК иплари кундаланг боглаш

Продолжение…

АНТИМЕТАБОЛИТЛАР

Метотрексат Фолекс ДНК, РНК тормозлаш5-фторурацил (5-FU) адруцил ДНК синтезини тормозлаш

Капецитабин Кселода Фторурацил проаналоги

Генцитабин Гемзар Нуклеазид аналоги. ДНК синтезини

тормозлашБарвинок алкалоидлари

Винорельбин Навельбин

Микроканалчалар структурасини бузилишини стимуляцияси

Винбластин Вельбе

Винкристин Онколин

Эпиподофиллин

Этопозид Вепезид Топоизомераза IIни тормозлаш, ДНК ипларини

узилишини чакиради

Усмага карши антибиотиклар

Митомицин С Митамицин Алкилатлар ва ДНК

кесишма богланишлари

Моноклональ антителалар

Трастузумаб Герцептин Антигена HER-2 neuни боглаш

Препаратлар Доза Киритиш йули Схема Цикл

Классик ЦМФ


100 мг/м2 Перорал 1-14 кунлар Хар 28 кунда

Метотрексат 40 мг/м2 Вена ичи 1 ва 8 кун х6цикл

5-фторурацил 600 мг/м2 Вена ичи1 ва 8 кун

Вена ичи ЦМФ


600 мг/м2 Вена ичи 1 кун Хар 21 кун

600 мг/м240 мг/м2

Вена ичи1 кун

Внутривенный 600 мг/м2 Вена ичи1 кун

Классик ЦАФ


100 мг/м2 Перорал 1- 14 кунлар Хар 28 кунда

Доксорубицин 30 мг/м2 Вена ичи 1 ва 8 кун х6 цикл

5-фторурацил 500 мг/м2 Вена ичи 1 ва 8 кун

Таркалган химиотерапевтик схемалар

Препаралар Доза Киритиш йули Схема Цикл

ЦАФ

Циклофосфамид600

мг/м2

Вена ичи 1 кун Хар 21-28 кун

Доксорубицин 60 мг/м Вена ичи 1 кун х 4-6 цикл

5-фторурацил600

мг/м2

Вена ичи 1 ва 8 кун

ФАЦ

5-фторурацил 500 мг/мг Вена ичи1 ва 8 кун

Хар 21 кун

Доксорубицин 50 мг/м2 Вена ичи 1 кун Х6цикл


500 мг/м2 Вена ичи 1 кун

АЦ

Доксорубицин 60 мг/м2 Вена ичи 1 кун Хар 21 кун


600 мг/м2 Вена ичи 1 кун х4 цикл

Нур терапияси

Комбинирлашган даволашда кулланиладиган нур терапиясини 3 куллаш усули:

1) предоперацион даврда кейинги операция билан, 2) операция кейинги нур терапияси билан, 3) нур терапияси операциядан аввал ва кейин.

Нур терапияси радикал ёки модифицирлашган радикал мастэктомиядан кейин курсатма булиб хисобланади: 1) операция вактида топилган куп сонли лимфа тугунларида; 2) куп сонли фиксациялашган ва фиксациялашмаган катталашган лимфа тугунларида (3 смдан катта); 3) препаратни гистологик текширувда экстранодуляр зарарланишда.

Мустакил даволаш усули сифатида оператив давога карама – каршиликлар булганда, саратон нооператив ва шиш – инфильтратив холларида ва бемор оператив даводан бош тортганда кулланилади. Бундай холларда дистанцион гамма – терапия 60-70 Грдан кам эмас сут бези усмасига ва регионар метастазланиш зонасига 50 Гр 5-7 хафта давомида кулланилади.

ГОРМОНАЛ ТЕРАПИЯ

Сут бези саратонининг эндокрин таъсирларга богликлиги гормонотерапия учун асос булиб хизмат килади. Клиник ва экспериментал текширувлар тухумдонлар сут безига гормонол таъсир килишда асосий рол уйнашини курсатди. Тухумдонларни оператив олиб ташлаш ёки нур терапияси ёки препаратлар ёрдамида уларнинг функциясини пасайтириш мумкин.

Сунгги йилларда усманинг гормонга сезгирлигини унинг тукимасидаги стероид гормонлар рецепторла-рига караб аниклаш мумкинлиги ва натижаларга караб сут бези саратони билан касалланган беморларда гоомонал терапияни индивидуаллаштириш уз исботини топди.


ЭСТРОГЕН РЕЦЕПТОР СЕЛЕКТИВ МОДУЛЯТОРЛАРИ (SERM)

Тамоксифен Нолвадекс® (Astra-Zeneca) Антиэстрогенлар,эстроген рецепторлар боглпнишини тугатади Торемифен фарестон® (Schering)

АРОМАТАЗА НОСТЕРОИД ИНГИБИТОРЛАРИ

ЛетрозолЛетрозол Фемара* (Фемара* (NovartisNovartis))Периферик ароматазани кайтувчи ингибирлаш

Анастрозол Аримидекс® (Astra-Zeneca)

ФадрозолАфема® (Novartis, факат

Японияда)

Аминоглутетимид

Оримитен®, Цитадрен* (Novartis)

Ароматаза носелектив ингибиторлари

АРОМАТАЗА СТЕРОИД ИНГИБИТОРЛАРИ

Форместан Лентарон® (Novartis) Периферик ароматазани инактивацияси Эксеместан Аромазин® (Pharmacia)

Гормонал препаратлар


Ацетат могистролаМегас® (В-М

Squibb)Аник эмас

МПА

(медроксипрогестрона ацетат

Фарутал ®, Клиновер® (Pharmacia)

ГиВГ

ГосерелинЗоладекс ® (AstraZeneca)

Гипоталамус стимуляциясини

блоклаш, ФСГ ва ЛГ ишлаб чикарилишини тормозлаш, эстроген

синтезини заифлантириш

ПРОГЕСТИНЛАР

Сут бези раки профилактикаси

1. Бирламчи – бу экологик факторлар ва мойиллик факторларини урганиш оркали касалликни олдини олишдир. Бунга атроф – мухитни химоя килиш, инсон организмига канцероген таъсирини камайтириш, оилавий хаётни нормалалштириш, регуляр жинсий хаёт, уз вактида тугрук функциясини юзага чикариш, болани кукрак сути Билан бокиш киради.;

2. Иккиламчи сут бези рак олди касалликларини эрта аниклаш ва даволаш – мастопатиянинг турли формаларини, фиброаденома ва бошка хавфсиз усма касалликлари, шунингдек, эндокрин система бузилишлари, аёллар жинсий аъзолар касалликлари, жигар функцияси бузилишлари.;

3. Учламчи – огохлантириш, эрта диагностика, рецидив, метастаз ва метахрон усмаларни даволаш..

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

Documents

Transcript of ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ