关于自发性腹膜炎的一些关于自发性腹膜炎的一些共识与进展共识与进展复旦大学附属华山医院 翁心华复旦大学附属华山医院 翁心华

SBPSBP 不容忽视不容忽视

各类肝硬化腹水各类肝硬化腹水住院患者住院患者

10-30%10-30%发生发生 SBPSBP50%50% 在入院在入院时已存在时已存在 SBPSBP

50%50% 在住院在住院中发生中发生 SBPSBP

SBPSBP ，，至今仍是难题至今仍是难题 6060 年代，病死率年代，病死率 100%100%

9090 年代年代 -- 至今至今 住院病死率住院病死率 33%33% 11 年内复发率年内复发率 70%70%

1. Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-82. Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32

11

22

抗生素的发展早期诊断

发生发生 SBPSBP 后的远期预后仍不容乐观后的远期预后仍不容乐观 4747 例首次诊断例首次诊断 SBPSBP

的肝硬化患者的肝硬化患者（（ Child-PughChild-Pugh 分级分级为为 CC ））

接受头孢曲松治疗接受头孢曲松治疗 平均随访平均随访 272272 天天

SBPSBP 治愈率治愈率 67%67% 复发率复发率 44%44% 第一个月的生存率为第一个月的生存率为 66

8.1%8.1% 第第 66 个月的生存率为个月的生存率为 33

0.8%0.8%

远期预后极差远期预后极差

控制控制 SBPSBP 后的高病死率是因为后的高病死率是因为…… ……

肝功能衰竭

上消化道出血 肾功能衰竭

SBPSBP 的主要角色的主要角色 :: 加重原发病加重原发病

SBP

肾功能衰竭肾功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭

启动启动 TNF-TNF- 与与 Il-6Il-6 为主的为主的瀑布式炎症反应病理过程瀑布式炎症反应病理过程内毒素

原发肝病原发肝病 其他诱因其他诱因

SBPSBP 与肾衰与肾衰5252 例发生例发生 SBPSBP 的肝硬化患者的肝硬化患者

1313 例（例（ 25%25% ））发生肾衰发生肾衰 3939 例未发生肾衰例未发生肾衰•肾衰患者肾衰患者 TNF-TNF- 与与 Il-6Il-6 水平显著高于未发生肾衰的患者水平显著高于未发生肾衰的患者

抗生素治疗，两组的抗生素治疗，两组的 TNF- TNF- 与与 Il-6Il-6 均显著下降均显著下降SBP 诱发的炎症反应可能是导致多器官功能衰竭的关键因素之一

SBPSBP 与肾衰竭与肾衰竭SBPSBP

肾功能不全肾功能不全

有效动脉有效动脉血容量 血容量

肾素肾素 -- 血管血管紧张素紧张素 -- 醛固醛固酮系统活性酮系统活性

多因素回归分析：生存率的预测因子多因素回归分析：生存率的预测因子短期生存率：腹水是否得到控制短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受损程度肝功能受损程度远期生存率：第一次远期生存率：第一次 SBPSBP 时腹水培养阳性时腹水培养阳性 肝功能受损程度肝功能受损程度第一次 SBP得到控制后，有理由考虑肝移植

引起引起 SBPSBP 的病原菌的病原菌 肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主；菌为主；

革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；

金葡菌感染较少见，常与接受腹腔－颈静脉金葡菌感染较少见，常与接受腹腔－颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。

G-G- 菌仍是关键菌仍是关键

G-菌 65-75%

G+菌 25-35%

厌氧菌 <10%

厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的 10 ％以下。

肠道扮演重要角色肠道扮演重要角色

透壁假说渐被认同透壁假说渐被认同 肠道细菌有显著的增殖；肠道细菌有显著的增殖； 肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中的细菌肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中的细菌

的的 DNADNA 指纹符合率高；指纹符合率高；为口服抗生素预防用药提供了依据

[ [ AASLD SBPAASLD SBP 诊疗指南 诊疗指南 ]]一一

[ [ International Ascites Club SBPInternational Ascites Club SBP 诊疗共识 诊疗共识 ]]二二

[ [ 中国经验中国经验 ]]三三

诊疗方面有哪些共识？诊疗方面有哪些共识？

诊 断诊 断

早期诊断是关键的第一步早期诊断是关键的第一步

关于腹穿的时间关于腹穿的时间肝硬化合并腹水患者入院时肝硬化合并腹水患者入院时有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾功能不全或胃肠道症状肾功能不全或胃肠道症状所有发生上消化道出血的腹水患者所有发生上消化道出血的腹水患者

诊断诊断

早期诊断是关键早期诊断是关键

如何提高诊断率？如何提高诊断率？床旁直接取样加入培养瓶床旁直接取样加入培养瓶同时作需氧与厌氧菌培养同时作需氧与厌氧菌培养腹水标本量至少腹水标本量至少 10ml10ml

PMNPMN 增高且有增高且有 SBPSBP 临床表现时的临床表现时的腹水培养阳性率也不超过腹水培养阳性率也不超过 60%60%

确诊的临床确诊的临床 SBPSBP

PMNs>250/mmPMNs>250/mm33,, 腹水培养阳性（单种腹水培养阳性（单种细菌）细菌）开始合适的抗生素治疗开始合适的抗生素治疗

培养阴性的培养阴性的 SBPSBP

PMNs>250/mmPMNs>250/mm33,, 腹水培养阴性腹水培养阴性开始经验性抗生素治疗开始经验性抗生素治疗

SBPSBP 的临床表现在诊断中的地位不如的临床表现在诊断中的地位不如 PMNPMN

菌性腹水菌性腹水定义：腹水培养阳性，定义：腹水培养阳性， PMN<250/PMN<250/

mmmm33, , 无系统与局部感染的依据无系统与局部感染的依据重复腹穿：重复腹穿：

腹水腹水 PMN>250/mmPMN>250/mm33, , 开始抗菌治疗开始抗菌治疗腹水腹水 PMN<250/mmPMN<250/mm33, , 但培养持续阳性，开但培养持续阳性，开始抗菌治疗始抗菌治疗腹水腹水 PMN<250/mmPMN<250/mm33, , 培养阴性培养阴性，，菌性腹水菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗缓解，可以暂不进行抗菌治疗

何时考虑继发性腹膜炎的可能何时考虑继发性腹膜炎的可能抗菌治疗无效抗菌治疗无效腹水培养到腹水培养到 22 种或种或 22 种以上病原（特别种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）是厌氧菌或真菌）腹水生化检查至少存在以下两项：腹水生化检查至少存在以下两项：

糖糖 <50<50mg/dlmg/dl 蛋白蛋白 >10>10g/lg/l LDH>LDH> 血清正常水平（血清正常水平（ 225U/L225U/L ））

怀疑继发性腹膜炎时……怀疑继发性腹膜炎时……进行合适的影像学检查进行合适的影像学检查开始抗菌治疗开始抗菌治疗

抗菌谱须能覆盖厌氧菌及肠球菌

[ [ 抗感染治疗的基本方案 抗感染治疗的基本方案 ]]

经验治疗考虑最为常见的病原菌经验治疗考虑最为常见的病原菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌链球菌属细菌（肠球菌除外）链球菌属细菌（肠球菌除外）

抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌

抗生素治疗的一些共识抗生素治疗的一些共识抗生素抗生素 给药方式给药方式 疗程 疗程 头孢噻肟头孢噻肟 IVIV 55 天天头孢曲松头孢曲松 IVIV 55 天天阿莫西林阿莫西林 IVIV ，，或以口服序贯治疗或以口服序贯治疗 8-148-14天天

--克拉维酸克拉维酸氧氟沙星氧氟沙星口服口服 88天天环丙沙星环丙沙星 IV, IV, 或以口服序贯治疗或以口服序贯治疗 77天天

[ [ 临床研究对抗生素临床研究对抗生素方案的评价 方案的评价 ]]

头孢菌素头孢菌素 19851985 年前标准方案：年前标准方案：氨苄西林氨苄西林 ++妥布霉素妥布霉素里程碑研究：头孢噻肟治疗里程碑研究：头孢噻肟治疗 SBPSBP 的随机、对照的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性头孢曲松、头孢他啶疗效相似头孢曲松、头孢他啶疗效相似除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌，及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌

阿莫西林阿莫西林 ++ 克拉维酸克拉维酸疗效与第三代头孢菌素类相似疗效与第三代头孢菌素类相似未见额外副反应未见额外副反应静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似相似

喹诺酮类喹诺酮类疗效与头孢菌素类相似疗效与头孢菌素类相似主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者

喹诺酮类预防用药过程中发生 SBP, 常由 G+ 球菌或耐氟喹诺酮类的 G- 菌引起，第三代头孢菌素为合适之选

其他抗菌药物其他抗菌药物氨基糖苷类氨基糖苷类

主要风险：肾毒性主要风险：肾毒性 达成共识：不作为达成共识：不作为 SBPSBP 之经验用药之经验用药

单环单环 -- 内酰胺类内酰胺类 对肠杆菌科细菌有效对肠杆菌科细菌有效 但对革兰阳性球菌无效但对革兰阳性球菌无效 不宜单独作为不宜单独作为 SBPSBP 的经验用药的经验用药

疗效评估疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化临床状况进一步恶化 腹水腹水 PMNPMN 下降幅度不足下降幅度不足 25%25%进一步的治疗选择：进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能考虑继发性腹膜炎的可能

抗生素抗生素 ++ 白蛋白（随机多中心临床研究）白蛋白（随机多中心临床研究） 126126 例肝硬化腹水发生例肝硬化腹水发生 SBPSBP 的患者的患者分组：分组：

头孢噻肟头孢噻肟 头孢噻肟头孢噻肟 ++白蛋白白蛋白

白蛋白组给药方案：白蛋白组给药方案： 1.51.5g/kg, g/kg, 诊断诊断SBPSBP 后头后头 66 小时，第三天予以小时，第三天予以 11g/kgg/kg

抗生素抗生素 ++ 白蛋白（随机多中心临床研白蛋白（随机多中心临床研究）究）头孢噻肟头孢噻肟

肾功能不全 肾功能不全 33%33% 10%10%33月内病死率 月内病死率 42%42% 22%22%

头孢噻肟头孢噻肟 ++白蛋白白蛋白

肝功能损害显著或肾功能已有累及的患者用大剂量白蛋白获益最大

预防用药预防用药支持：支持：

11 年复发率达年复发率达 70%70% 肠道细菌转位是关键原因肠道细菌转位是关键原因

反对反对 肠道菌群失调肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的诱发耐药菌引起的 SBPSBP

诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底有目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？多大？

方案：肝硬化，先前有方案：肝硬化，先前有 SBPSBP 病史的患者，病史的患者，服用诺氟沙星服用诺氟沙星 400400mg/d, 1mg/d, 1 年（二级预年（二级预防）防）

REF ： Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-298

诺氟沙星预防用药的结果诺氟沙星预防用药的结果

无 SBP （ 32%) $0

SBP （ 68%) $8323

入选

诺氟沙星

安慰剂

无 SBP （ 80%) $0

SBP （ 20%) $2448

用于 SBP 的费用患者比例

高危患者的一级预防高危患者的一级预防低腹水总蛋白低腹水总蛋白

入院期间 SBP发生率 15%15% 2%2%1 年 SBP发生率 20-43%20-43% <5%<5%

1010g/Lg/L<10<10g/Lg/L

对高腹水蛋白水平的患者进行预防用药意义不大

高腹水蛋白水平的意义高腹水蛋白水平的意义

菌性腹水菌性腹水菌血症菌血症肠道细菌移位肠道细菌移位

腹水蛋白含量低腹水蛋白含量低

腹水调理活性低腹水调理活性低 腹水调理活性高腹水调理活性高

SBP 缓解

高危患者的一级预防高危患者的一级预防消化道出血的肝硬化患者消化道出血的肝硬化患者

预防用药短期生存率显著提高预防用药短期生存率显著提高 病情重的患者获益更为显著病情重的患者获益更为显著 诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似 疗程：诺氟沙星疗程：诺氟沙星 400400mg bid, 7mg bid, 7天（天（ IACIAC ））

环丙沙星环丙沙星 500500mg bid, 7mg bid, 7天（天（ BSGBSG ））

IAC ， International Ascites Club; BSG, British Society of Gastroenterology

预防用药的共识预防用药的共识经验与共识

氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如低腹水蛋白与消化道出血）患者中进行，特别是在氟喹诺酮类高耐药地区尤其要慎重。

总结：一切为了提高总结：一切为了提高 SBPSBP 患者的生存率患者的生存率一旦确诊立即抗感

一旦确诊立即抗感

染治疗染治疗

危重患者同时输

危重患者同时输

注注白蛋白白蛋白 二级预防可

二级预防可

以以长期进行长期进行

5 5 IN IN 11

诊断性腹穿要积极

诊断性腹穿要积极

一级预防宜选

一级预防宜选

择择高危患者高危患者

总结：不容乐观的事实总结：不容乐观的事实存活的患者愈后差有条件的患者还得尽早进行肝移植

谢 谢谢 谢