先心病肺动脉高压靶向治疗

- 哈尔滨医科大学附属第一医院体会

吴炳祥

2011-10-29 西安

先心病肺动脉高压靶向治疗

哈尔滨医科大学附属第一医院先心病治疗中心自 2003 年至今共诊治先心病合并严重肺动脉高压患者 78 例，接受靶向药物治疗 63例，服用波生坦患者 4例，西地那非治疗 52例，波生坦加用西地那非 7例。我中心对此类患者进行随访，平均随访时间 6个月。

先心病肺动脉高压靶向治疗

患者性别（男：女） 34:45 年龄 （岁） 28±12.6先心病类型 ASD 32 VSD 10 PDA 36

先心病肺动脉高压靶向治疗

用药前 用药 6月 P心率 85±16 84±15 0.87SaO2 80±9 82±8 0.48 WHO 心功能分级 2.9±0.3 2.1±0.4 0.042 6MWT 293±68 360±51 0.005Borg 指数 4.4±2.3 2.9±1.5 0.036 SaO2 股动脉血氧饱和度 6MWT 6 分钟步行距离

靶向药物治疗前后对比

先心病肺动脉高压靶向治疗

西地那非 20mg 3 次 / 日；波生坦 62.5mg

2 次 / 日，患者一个月后检测肝功，肝功正常者，服用波生坦体重 40kg 以上患者加至 125

mg 2 次 / 日。 靶向药物的应用使我们中心先心病相关肺动脉高压患者生活质量获得明显改善。

先心病肺动脉高压靶向治疗

先天性心脏病在我国发病率约为 0.7% ～ 0.8% ，肺动脉高压是先心病常见的合并症，以肺血管阻力进行性升高和右心功能进行性衰竭为主要特征，严重影响基础疾病的发生、发展，是导致先心病患者死亡的重要原因之一。

生存

率

先心病

门脉高压特发性肺动脉高压结缔组织病

艾滋病

年Prognosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest.2004;126:78S–92S.

不同病因肺动脉高压平均生存

率先心病肺动脉高压靶向治疗

先心病肺动脉高压靶向治疗

但是先心病相关肺动脉高压如果早期未能得到及时矫治最终将发展成艾森曼格综合症，预后很差。 Oya 等一组随访研究显示，艾森曼格综合症患者 1年、 5年、 10 年的生存率分别为 98% 、 77% 和58% 。

Am Heart J. 2002 Apr;143(4):739-44.

先心病肺动脉高压靶向治疗

靶向药物的发现发展使 CHD-PAH 患者明显获益

先心病肺动脉高压靶向治疗

接受靶向治疗可使 Eisenmenger 患者累计死亡率下降

先心病肺动脉高压靶向治疗表25 先天性心脏病相关性肺动脉高压患者的推荐治疗

CIIICCBs不考虑应用于艾森曼格综合征患者。

CIIb艾森曼格综合征患者应考虑联合治疗。

BI内皮素受体拮抗剂波生坦用于治疗心功能III级的艾森曼格综合征。

CIIa其他的内皮素受体拮抗剂，5型磷酸二酯酶抑制剂，前列环素类药物应考虑用于治疗艾森曼格综合征。

BIIa没有明显出血征象的肺动脉血栓或心衰患者，应考虑使用抗凝药物。

CIIa如果患者吸氧后，动脉氧饱和度和症状持续改善，应考虑氧疗。

CIIa如果患者血液粘稠度增加，血细胞压积>65%，应考虑同体积液体置换血液。

证据级别推荐级别说明

表25 先天性心脏病相关性肺动脉高压患者的推荐治疗

CIIICCBs不考虑应用于艾森曼格综合征患者。

CIIb艾森曼格综合征患者应考虑联合治疗。

BI内皮素受体拮抗剂波生坦用于治疗心功能III级的艾森曼格综合征。

CIIa其他的内皮素受体拮抗剂，5型磷酸二酯酶抑制剂，前列环素类药物应考虑用于治疗艾森曼格综合征。

BIIa没有明显出血征象的肺动脉血栓或心衰患者，应考虑使用抗凝药物。

CIIa如果患者吸氧后，动脉氧饱和度和症状持续改善，应考虑氧疗。

CIIa如果患者血液粘稠度增加，血细胞压积>65%，应考虑同体积液体置换血液。

证据级别推荐级别说明

分流性先心病相关 PAH 治疗建议 2009 ESC 肺高压诊治指南

先心病肺动脉高压靶向治疗推荐级别 证据级别

CHD 相关 PAH 应在专业中心治理 Ⅰ C

对于艾森曼格综合征心功能Ⅲ级患者应给于 ERA 波生坦

Ⅰ B

其它 ERA ， 5型磷酸二酯酶抑制剂，前列环素类药应考虑用于 ES中心功能Ⅲ级患者

Ⅱa C

联合治理应考虑用于 ES中心功能Ⅲ级患者

Ⅱb C

钙离子拮抗剂避免用于艾森曼格综合征患者

Ⅲ C

2010 年欧洲成人先心病诊治指南

先心病肺动脉高压靶向治疗

① ② ③ ④

艾森曼格综合征

有 PAH ，缺损有矫治的可能但有风险

先天性缺损小分流少的PAH

先心病矫治术后出现PAH

Updated clinical classification in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009.

先心病肺动脉高压靶向治疗

我中心开展使用靶向药物治疗使 CHD-PAH 患者心功能和 6MWT 明显改善，与国外国内研究相似。

Efficacy, safety and tolerability of bosentan in Chinese patients with pulmonary arterial hypertensionThe Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 29, No 2, 2010

Bosentan therapyin patients with Eisenmengefs syndrome:a multicenter,double-blind,randomized ， plaeebo-controlled study． Circulation ， 2006,114(1) ： 48-54．

先心病肺动脉高压靶向治疗

先心病相关肺动脉高压是一组进行性疾病，由动力性肺高压发展至后期阻力性肺高压，后者则是手术绝对禁忌症，对于尚未形成艾森曼格综合症患者服用靶向药物可能会为矫治带来机会，重要的是对肺血管可逆性进行评估。

先心病肺动脉高压靶向治疗

女性， 39岁，“胸闷、气短、双下肢浮肿一月余”

辅检：心脏彩超：动脉导管未闭 (粗大 ) 大动脉水平双向分流，左向右为主，右房室增大，三尖瓣返流 (中量 )肺动脉高压 (重度 ), 估测肺动脉收缩期压力为 143mmHg 。

先心病肺动脉高压靶向治疗

动脉导管未闭

先心病肺动脉高压靶向治疗

超声提示存在 大动脉水平双向分流

先心病肺动脉高压靶向治疗 肺动脉压 主动脉压 动脉血氧饱和度

吸药前 147/65/107 168/89/113 84%

吸药后 133/41/86 165/76/110 86%

肺阻力

24

23.5

Qp/Qs=1.05

先心病肺动脉高压靶向治疗

患者急性肺血管扩张试验阴性，嘱患者服用西地那非加波生坦， 6个月后活动耐量明显提高，复查右心导管，行试封堵。

先心病肺动脉高压靶向治疗 肺动脉压 主动脉压 动脉血氧饱和度

封堵前 151/74/104 171/90/119 81%

封堵后 110/41/73 172/86/118 89%(30min)

肺阻力

21.8

17.5

Qp/Qs=1.25

术前超声

RV

RA

术后 24个月

RV

RA

先心病肺动脉高压靶向治疗

先心病肺动脉高压靶向治疗

050100150200250300350400450500

basel i ne6用药 个月6封堵后 个月24封堵后 个月

六分钟步行距离

（m

）260

385416

473

先心病肺动脉高压靶向治疗

随着在 PAH 药物治疗上不断取得的新进展， CHD-PAH 未来的治疗方向是逆转肺血管病变，使肺小血管再生。