------老年人活力再现计划老年人活力再现计划

　　　　　　　　　　

　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

------老年人活力再现计划老年人活力再现计划

　　　　　　　　　　

　　　　　　

徐守宇徐守宇 浙江中医药大学康复医学教研室浙江中医药大学康复医学教研室 日本顺天堂大学医学部医学博士日本顺天堂大学医学部医学博士

老年化社会日本老年化社会日本

的运动器官康复医学的运动器官康复医学

今天的话题今天的话题１．１．日本社会的老龄化和老年性疾病的急增日本社会的老龄化和老年性疾病的急增２．２．老年人的运动器官疾病：运动器官不安老年人的运动器官疾病：运动器官不安 定症定症３．３．针对运动器官不安定症的运动疗法针对运动器官不安定症的运动疗法４．４．老年人运动器官疾患的预防：老年人运动器官疾患的预防：　　ロコモティブ症候群（　　ロコモティブ症候群（ JOAJOA 原创造语原创造语 ==

locomotive syndromelocomotive syndrome ））

进行中的日本国老年化社会进行中的日本国老年化社会

推进中的老年化推进中的老年化

日本人口日本人口

锥形图锥形图

现今：现今：低出生率老低出生率老年化社会年化社会

老年人比例：老年人比例：23.1%23.1%

4545年后：年后：低出生率低出生率超老年化社会超老年化社会

老年人比例：老年人比例：40.5%40.5%

亚洲各国老年人口比例亚洲各国老年人口比例

(UN, World population Prospects: The 2006 Revision)(UN, World population Prospects: The 2006 Revision)

日本医疗费用的逐年推移日本医疗费用的逐年推移

（厚労省： 2006 年度国民医療費の概況）

20092009年度年度医疗费：医疗费：３５兆５千億円３５兆５千億円

不同年龄层不同年龄层入院患者数入院患者数

（厚生労働省：国民生活基礎調査、（厚生労働省：国民生活基礎調査、 20072007 ））

20092009 年度日本的医疗费用年度日本的医疗费用

総額　３５総額　３５ .. ５兆円５兆円（国家予算、８６兆円の（国家予算、８６兆円の４１％４１％！）！）其中其中 7070 岁以上的医疗费用占岁以上的医疗费用占 44.0%44.0%

随着进一步老年化的到来，国家财政将会破随着进一步老年化的到来，国家财政将会破产。产。

介护保险制度介护保险制度（２０００年４月～）（２０００年４月～）

• 此前，在家庭难以护理的老年心身障碍者不此前，在家庭难以护理的老年心身障碍者不得不在医疗机关长期入院（社会性的入院）得不在医疗机关长期入院（社会性的入院）。。

• 这一社会性的入院是医疗费高涨的原因之一这一社会性的入院是医疗费高涨的原因之一，因此针对此类需要长期护理者建立了别的，因此针对此类需要长期护理者建立了别的保险制度。保险制度。

• 费用是从公家和加入者保险费中筹集，各方费用是从公家和加入者保险费中筹集，各方比例为比例为 50%50% 。。

介护保险认定者和支付额介护保险认定者和支付额

（厚労省：平成１８年度国民医療費の概況、２００８）（厚労省：平成１８年度国民医療費の概況、２００８）

平均寿命

85.6女

健康寿命

77.77.9

78.6男

72.36.3

要介護となる原因要介護となる原因

脳卒中29.1 ％

老衰14.9 ％

その他23.1 ％

関節症8.9 ％　

骨折・転倒

10.9 ％ 認知症12.5 ％

要支援となる原因要支援となる原因

関節症関節症17.517.5 ％％　脳卒中

11.8 ％

その他31.6 ％

老衰22.2 ％

厚生労働省国民生活基礎調査平成 16 年度介護票

　　　　　　　　　　寿命和健康寿命寿命和健康寿命　　　　　　　　　　　　（国民生活基礎調査）（国民生活基礎調査）　　

骨折・転倒

10.5 ％

心臓病6.5%

• 退形性脊柱病（腰部脊柱椎管狭窄退形性脊柱病（腰部脊柱椎管狭窄症、颈椎病等）症、颈椎病等）

• 骨性关节炎（膝关节、髋关节）骨性关节炎（膝关节、髋关节）• 骨质疏松症（胸腰椎压缩性骨折、骨质疏松症（胸腰椎压缩性骨折、髋部骨折）髋部骨折）

• 其他运动器官的故障和弱化其他运动器官的故障和弱化

老年人的医疗费、介护费的相当部分老年人的医疗费、介护费的相当部分（（ 2020 ～～ 30%30% ））是为支付运动器官疾病是为支付运动器官疾病

膝关节骨性关节炎（膝关节骨性关节炎（ KOAKOA ））

导致疼痛和功能障碍导致疼痛和功能障碍

老年人的骨质疏松症和髋部骨折老年人的骨质疏松症和髋部骨折

即使实行手术，即使实行手术， ADLADL 能力也低下能力也低下

脊柱压缩性骨折对生命预后影响脊柱压缩性骨折对生命预后影响

脊柱的后弯变形脊柱的后弯变形・・肺容积（肺活量）的减少肺容积（肺活量）的减少

→肺部感染

・ ・ 反流性食管炎等反流性食管炎等

・・身体平衡功能差，容易跌倒身体平衡功能差，容易跌倒　→ 　→ 骨折骨折・・卧床不起卧床不起

运动器官不安定症运动器官不安定症＊＊

• 脊柱压缩性骨折、各种原因脊椎变形脊柱压缩性骨折、各种原因脊椎变形• 骨质疏松症骨质疏松症• 骨性关节炎骨性关节炎• 腰部椎管狭窄症腰部椎管狭窄症• 神经、肌肉疾病（神经内科的疾病等）神经、肌肉疾病（神经内科的疾病等）

Ｉ．Ｉ．评价对象：具有以下评价对象：具有以下 33 个项目者个项目者１．１． 6565岁以上岁以上２．２．既存引起活动机能低下的下列疾患既存引起活动机能低下的下列疾患

３．３．日常生活自立能力评定为日常生活自立能力评定为 JJ级及级及 AA 级（需要支援级（需要支援 ++ 需要介需要介护护 11 ，， 22 ））ＩＩ．ＩＩ．活动功能评价：符合以下活动功能评价：符合以下 11 或或 22 者者

１．１．单脚站立时间单脚站立时间 1515秒以下秒以下

２．２． Timed up & go testTimed up & go test 2020秒以上秒以上

＊：＊：足腰弱化、步行不能足腰弱化、步行不能自如、易跌倒自如、易跌倒

老年社会的医疗老年社会的医疗 ··福利对策福利对策

１．１．预防预防２．２．治疗治疗３．３．康复康复４．４．对住家患者生活和医疗上的支持、对住家患者生活和医疗上的支持、介护介护

５．５．临终前关怀临终前关怀针对老年人必须有治疗和康复一体化的医疗体系。针对老年人必须有治疗和康复一体化的医疗体系。

３．３．运动器官不安定症的运动器官不安定症的运动疗法（例）：运动疗法（例）：

膝关节骨性关节炎（膝关节骨性关节炎（ KOAKOA））

日本国日本国 KOAKOA的患者数的患者数

• XX 线上线上 KOAKOA患者数：患者数： 22 ，， 530530 万人万人（（男性男性 860860 万、女性万、女性 11 ，， 679679 万）万）

•有症状的有症状的 KOAKOA患者数：患者数： 800800 万万 　 　（　 　（ 2009, Yoshimura N et al.2009, Yoshimura N et al. ））

ー　ー　 ROAD studyROAD study 推算推算　ー　ー

日本日本 KOAKOA的发病率的发病率

(Yoshimura N, et al.: JBMM 2009)

保存療法保存療法

65,00065,000 件件 (0.65%)(0.65%)(2007(2007 年年 ))

9,935,0009,935,000 人（人（ 99.35%)99.35%)

外科的療法外科的療法

膝関節症膝関節症 10,000,00010,000,000 人人（（ ROAD Study)ROAD Study)

KOAKOA 重症度和患者数的锥形图重症度和患者数的锥形图

对对 KOAKOA 常规性保守疗法常规性保守疗法

• NSAIDNSAID （（消炎镇痛药）的使用消炎镇痛药）的使用• 透明酯酸酶关节内注射透明酯酸酶关节内注射• 物理疗法（电疗等）物理疗法（电疗等）１．１．暂时性的对症疗法（对病态改善差之甚远）暂时性的对症疗法（对病态改善差之甚远）２．２．非经济性（费用上、时间上）非经济性（费用上、时间上）３．３．被动性疗法（患者本人无视或轻视主观能动性）被动性疗法（患者本人无视或轻视主观能动性）４．４．无视逐年弱化的身体能力无视逐年弱化的身体能力

KOAKOA症状的诱导因素症状的诱导因素

　　１．１． KOAKOA疾病的本身疾病的本身　　２．２．加龄引起的骨、关节、肌肉等运动器官组织的废加龄引起的骨、关节、肌肉等运动器官组织的废用性萎缩用性萎缩＊＊

　３．　３．疼痛导致的废用性萎缩疼痛导致的废用性萎缩　　　　　　　　

＊＊使用频度和强度低下后组织萎缩使用频度和强度低下后组织萎缩

→→针对针对２．３．２．３．应采取必要措施应采取必要措施

老年社会中老年社会中 KOAKOA的治疗战略的治疗战略

• 由于病程漫长，日常生活中患者应进行自身治由于病程漫长，日常生活中患者应进行自身治疗（疗（自助疗法自助疗法）。）。

• 减少被动性治疗法，以维持、增进老年患者活减少被动性治疗法，以维持、增进老年患者活动性和体力的动性和体力的主观能动治疗法主观能动治疗法为中心。为中心。

• 使患者和医者的时间上的、经济上的使患者和医者的时间上的、经济上的负担最小负担最小化化。。

• 尽可能尽可能实行基于实行基于 evidenceevidence的治疗的治疗（（循证医循证医学）。学）。

II. II. 对疾患的新观点和治疗战略对疾患的新观点和治疗战略

初診初診

外科的療法外科的療法

水中ウォーキング水中ウォーキングウォーキングウォーキングジム運動ジム運動ヨガ、気功ヨガ、気功ハイキングハイキング他他

継　続継　続

我们的我们的 KOAKOA 自助疗法流程自助疗法流程

運動教室運動教室

サプリメントサプリメント

電話チェック電話チェック

運動療法ホームＥｘ運動療法ホームＥｘ（＋ＮＳＡＩＤ（＋ＮＳＡＩＤ ,, 等）等）

定期チェック定期チェック（（ 1/2~3m,JKOM,X-ray)1/2~3m,JKOM,X-ray)

HAHA 注射注射

KOAKOA 运动疗法的效果：运动疗法的效果：至今我们所做的至今我们所做的 RCTRCT 研究研究

１．１． 19911991 年、ＳＬＲ 年、ＳＬＲ vsvs 外用ＮＳＡＩＤの効果　外用ＮＳＡＩＤの効果　(n=79, 12w)(n=79, 12w)２．２． 20002000 年、可動域訓練 年、可動域訓練 vsvs ＳＬＲの効果 ＳＬＲの効果 (n=119, (n=119,

12w)12w) 　　　　　　　　３．３． 20032003 年、荷重歩行 年、荷重歩行 vs vs ＩＴＥｘの効果 ＩＴＥｘの効果 (n=59,12w)(n=59,12w)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　５５ . 2006. 2006 年、運動療法へのグルコサミンまたは　年、運動療法へのグルコサミンまたは　　　　　　　　　リセドロネートの相加効果（　　　　　　　　リセドロネートの相加効果（ n=142, n=142, 18m18m ））

４．４． 20052005 年、ホームエクササイズの継続性（年、ホームエクササイズの継続性（ n=257, ~8n=257, ~8yy ））

６．６． 20072007 年、Ｅｘ 年、Ｅｘ vs vs ＨＡ注射の効果（ＨＡ注射の効果（ n=98, 6m)n=98, 6m)

７．７． 20082008 年、３種の運動様式の効果比較（年、３種の運動様式の効果比較（ n=57, n=57, 8w8w ））

研究研究 11 ．． SLRSLR 运动训练的效果运动训练的效果、１９９、１９９１１

• 目的：目的： SLRSLR 运动训练的效果运动训练的效果• 方法：前瞻性盲法研究。方法：前瞻性盲法研究。 nn ＝７９＝７９　　　　　　　　　　 SLRSLR （（ Home ExerciseHome Exercise ））组组 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 vs NSAIDvs NSAID 外用剂组外用剂组 期间：期间： 1212 周周　　　　　　　　　　评价：评价： JOAJOA ScoreScore 、、 CybexCybex 肌力肌力评定评定

（（ straight leg raisingstraight leg raising ））

Home ExerciseHome Exercise

１．１．肌肉体操肌肉体操　　　　１）１） SLRSLR （（ straight leg raisingstraight leg raising ））训训练练

反対側のひざ反対側のひざは立てておくは立てておく

１０ｃｍ上１０ｃｍ上げて５秒間げて５秒間保持する保持する

２０回繰り返して１セット、朝、晩１セッ２０回繰り返して１セット、朝、晩１セットづつトづつ

结果结果研究研究 11 ．． SLRSLR运动训练的效果（运动训练的效果（ 19911991 ））

100

90

80

70

ＪＯＡスコア

77.0

85.5

87.9

負荷訓練群負荷訓練群

****

85.3

88.3**

76.6

非負荷訓練群非負荷訓練群

80.0

84.7

**

78.3

対照群対照群

開始開始 １カ月１カ月 ３カ月３カ月 開始開始 １カ月１カ月 ３カ月３カ月 開始開始 １カ月１カ月 ３カ月３カ月0

SLRSLR 运动训练运动训练JOAJOA 主导的多设施共同主导的多设施共同 RCTRCT 研究：研究：

２００３２００３ .. ４～２００４４～２００４ .. １１

(Doi T, et al.: Am J Phys Med Rehabil 87:258-269, 2008)(Doi T, et al.: Am J Phys Med Rehabil 87:258-269, 2008)

JOA RCTJOA RCT

Materials; Flow chartMaterials; Flow chart

RandomizedRandomized

Intention to treat (ITT) analysisIntention to treat (ITT) analysis

drop-out9

drop-out12

Quad.Ex.Quad.Ex.6363

NSAIDNSAID5858

Quad.Ex.72

NSAID70

Participants 142

ITT analysis121

Comparing : Quad. Ex.- NSAIDComparing : Quad. Ex.- NSAIDBox-plots (improvement ratio)Box-plots (improvement ratio)

JKOM *JKOM * WOMAC SF-36 VAS WOMAC SF-36 VAS

＊：＊： p<0.05p<0.05

JOA RCTJOA RCT

迄今迄今 KOAKOA 运动疗法的运动疗法的 RCTRCT 研究研究• 1992,Kover,P.A.,:8 weeks, walking, 92pts1992,Kover,P.A.,:8 weeks, walking, 92pts

• 1997,Ettinger,W.H.,:18 months, aerobic ex. or resistance ex., 365 pts1997,Ettinger,W.H.,:18 months, aerobic ex. or resistance ex., 365 pts

• 1999,O’Reilly,S.C.,:6 months, resistance ex.,1999,O’Reilly,S.C.,:6 months, resistance ex., 191 pts191 pts

• 2000,Deyle,G.D.,: 4 weeks, manual therapy & ex., 83 pts2000,Deyle,G.D.,: 4 weeks, manual therapy & ex., 83 pts

• 2000,Messier,S.P.,: 6 months, ex & diet or ex alone, 21 pts2000,Messier,S.P.,: 6 months, ex & diet or ex alone, 21 pts

• 2000, Hopman-Rock,M.,: 6 months, ex or education, 105 pts2000, Hopman-Rock,M.,: 6 months, ex or education, 105 pts

• 2000,Petrella,R.J.,: 8weeks,ex or conventional treatment,177 pts2000,Petrella,R.J.,: 8weeks,ex or conventional treatment,177 pts

• 2001, Pennix,B.W.,: 18 months, aerobic ex, resistance ex or control, 250 pts2001, Pennix,B.W.,: 18 months, aerobic ex, resistance ex or control, 250 pts

• 2002, Thomas,K.S.,: 24 months, HEx, HEx+phone or phone only, 786 pts2002, Thomas,K.S.,: 24 months, HEx, HEx+phone or phone only, 786 pts

• 2004, Messier,S.P.,: 18 months, diet(D), Ex or D+Ex, 316 pts2004, Messier,S.P.,: 18 months, diet(D), Ex or D+Ex, 316 pts

• 2004,2004, 日整会：日整会： 88 週間、週間、 SLRSLR Ex or NSAIDEx or NSAID 、、 121121 名名• 2005,Thomas,K.S.,: 24 months, Hex, Hex+phone or phone only, 759 pts2005,Thomas,K.S.,: 24 months, Hex, Hex+phone or phone only, 759 pts

• 2006, Karatosun,V.,: 18 months, Hex vs HA inject., 105 pts2006, Karatosun,V.,: 18 months, Hex vs HA inject., 105 pts

• 2007, Messier, S.P.,: 12 months, Glcn/Chrn vs Ex, 89 pts2007, Messier, S.P.,: 12 months, Glcn/Chrn vs Ex, 89 pts

• 2007, Hurley, M.V.,: 6 months, usual therapy vs Ex, 418 pts2007, Hurley, M.V.,: 6 months, usual therapy vs Ex, 418 pts

• 2008, Lund, H.,: 8 weeks, aerobic vs m. strength, aqua vs land Ex, 79 pts2008, Lund, H.,: 8 weeks, aerobic vs m. strength, aqua vs land Ex, 79 pts

• 2008, Lim, B-W.,: 12 weeks, Hex, varus moment measuring, 107 pts 2008, Lim, B-W.,: 12 weeks, Hex, varus moment measuring, 107 pts

　　　　

IV.IV.运动疗法的效果运动疗法的效果

　　　　　　在普通门诊的运动疗法在普通门诊的运动疗法Home ExerciseHome Exercise 的持续性和有效性的持续性和有效性　　　　　　在普通门诊的运动疗法在普通门诊的运动疗法Home ExerciseHome Exercise 的持续性和有效性的持续性和有效性

这类运动疗法在实际临床现场中的效果如何？这类运动疗法在实际临床现场中的效果如何？并能持续实施吗？并能持续实施吗？

（黒澤尚：日整会誌、（黒澤尚：日整会誌、 89: 933- 41, 200689: 933- 41, 2006 ））

我们的研究我们的研究 44 ．．

ーー运动疗法治疗运动疗法治疗 77 周年的结果周年的结果ーー

XX 线分级线分级（立位（立位 XX 线）线）

ＩＩ

ＩＩＩＩ

ＩＩＩＩＩＩ

ＩＩ VV

VV3<=J.S.<6mm3<=J.S.<6mm

1<=J.S.<3mm1<=J.S.<3mm

J.S.<1mmJ.S.<1mm6mm>=J.S.6mm>=J.S.

bone attritionbone attrition

普通门诊的普通门诊的 Home ExerciseHome Exercise 持续率持续率

Stage Ⅱ 91%

Stage Ⅲ 52%

Stage Ⅳ,Ⅴ 31%

n=314n=314 、平均観察期間：、平均観察期間： 45.8±15.7m45.8±15.7m

90.590.5

76.076.0

5050

6060

7070

8080

9090

100100ⅡⅡ ( n=107)( n=107)

ⅢⅢ( n=55)( n=55)

ⅣⅣ,,ⅤⅤ ( n=24)( n=24)

JOAJOAスコアスコア

初診時初診時 最終診察時最終診察時

66.266.2

77.777.7

73.773.7

65.865.8

＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊

不同不同 XX 线分级患者的线分级患者的 JOA ScoreJOA Score

**

～～～～

＊＊＊＊＊＊ : : p<0.0001p<0.0001

* : p<0.05* : p<0.05

結果結果 ２．２．对运动疗法持续病例的评价：对运动疗法持续病例的评价：

迄今迄今 KOAKOA 运动疗法临床研究的小结运动疗法临床研究的小结

• 尽管运动疗法的方法多样，结果都对尽管运动疗法的方法多样，结果都对 KOAKOA患者患者的愁诉和功能障碍改善有效。的愁诉和功能障碍改善有效。

• 尽管运动训练有有氧运动、无氧（抵抗）运动、尽管运动训练有有氧运动、无氧（抵抗）运动、等长、等张、等速肌肉收缩运动等不同形式，但等长、等张、等速肌肉收缩运动等不同形式，但皆有效。皆有效。

• 运动疗法的效果与口服运动疗法的效果与口服 NSAIDNSAID以及以及 HAHA关节内关节内注射效果等同，或胜于后者。注射效果等同，或胜于后者。

JOAJOA 主导的主导的腰痛症运动疗法的腰痛症运动疗法的 RCTRCT研究研究

Shirado O, et al: Spine 35:E811-9,2010Shirado O, et al: Spine 35:E811-9,2010• [[ 目的目的 ]] 腰痛症运动疗法效果的检证。腰痛症运动疗法效果的检证。• [[ 方法方法 ]201]201名腰痛症患者随机分为运动组（名腰痛症患者随机分为运动组（ EXEX）和）和 NSAIDNSAID服用组，进行为期服用组，进行为期 1212个月的治疗。个月的治疗。运动组实行躯干肌力训练和腰背肌柔软体操训练运动组实行躯干肌力训练和腰背肌柔软体操训练（（ StretchStretch）。采用）。采用 JLEQ(Japan Low back JLEQ(Japan Low back pain Evaluation Questionaire)pain Evaluation Questionaire) 等的评价。等的评价。

• [[ 结果结果 ]] 两组均较治疗前有统计学意义改善，而且两组均较治疗前有统计学意义改善，而且EXEX组较组较 NSAIDNSAID组有明显统计学意义改善。组有明显统计学意义改善。

老年人运动器官疾患运动疗老年人运动器官疾患运动疗法的优点法的优点

• 有效有效削减削减患者和医者的患者和医者的时间和经费时间和经费。。• 有效有效防止防止老年人老年人废用性萎缩、增强体力废用性萎缩、增强体力。。• 患者能感受到运动带来的喜悦，可培育患者能感受到运动带来的喜悦，可培育自自助努力的心情助努力的心情。。

→→今后老年人运动器官医疗的最适手段今后老年人运动器官医疗的最适手段

４．４．老年人运动器官疾患的预防老年人运动器官疾患的预防

““ ロコモティブ症候群”ロコモティブ症候群”（（ locomotive syndromelocomotive syndrome:: 運動器症候群）運動器症候群）

• 定义定义　　指由于运动器官的障碍，介护、介助成为必要；指由于运动器官的障碍，介护、介助成为必要；这一这一 RiskRisk增高增高的状态。的状态。

Locomotive organ：运动器官

JOAJOA 所提倡的所提倡的

ロコモティブ症候群ロコモティブ症候群的原因的原因

• 加龄（加龄（ 4040 岁～）导致的生物学变化岁～）导致的生物学变化• 运动不足（现代人生活的运动减少）运动不足（现代人生活的运动减少）（（废用性症候群）废用性症候群）• 肥胖肥胖

人类本是动物人类本是动物

• 动物以捕食活动维持生命。动物以捕食活动维持生命。• 人体的构造和机能为此而生。人体的构造和机能为此而生。• 人类因固定居住后的物物交换、货币使用人类因固定居住后的物物交换、货币使用等方式，不用活动也能获取食物。等方式，不用活动也能获取食物。

　　→　　→发生发生 locomotive syndromelocomotive syndrome 及及　　　　　　　　 metabolic syndromemetabolic syndrome

原始社会人们的生活原始社会人们的生活

ロコモチェック（ロコモチェック（ locomotive syndrome locomotive syndrome ））

太极拳太极拳

転倒防止と変形性膝関節症の治療に有効転倒防止と変形性膝関節症の治療に有効（（ 2005 Li F, et al., 2009 Wang C, et al.2005 Li F, et al., 2009 Wang C, et al. ））

总结总结• 日本现今日本现今 6565岁以上的老年人占岁以上的老年人占 23%23%，，将来会将来会达到达到 40%40% 。。

• 老年化社会将威胁国民生活的安定，并孕育着国老年化社会将威胁国民生活的安定，并孕育着国家经济的破坏。家经济的破坏。

• 老年人的运动器官疾患占我国老年人的运动器官疾患占我国““介护认定者介护认定者””病因病因的的 2020 ～～ 30%30% 。。

• 从目前内服药物、关节注射等被动性治疗向以运从目前内服药物、关节注射等被动性治疗向以运动疗法为中心的动疗法为中心的““自助疗法自助疗法””转换，是克服老年医转换，是克服老年医疗危机的有力方法。疗危机的有力方法。

ご清聴有難うございました。ご清聴有難うございました。

谢谢 ！谢谢 ！