就医 报销•

目 录♣第一部分：定点医疗机构选择♣第二部分：就医方式 一、门诊就医 二、住院就医 三、特殊就医方式 四、就医注意事项

♣第三部分：报销依据♣第四部分：单位报销须知

第一部分

定点医疗机构选择

全市定点医疗机构： 1840 家

综合定点医疗机构： 622 家

中医定点医疗机构： 79 家

专科定点医疗机构： 150家

社区卫生服务机构： 790 家

对内服务定点医疗机构： 199家

西城区定点医疗机构： 176 家

综合定点医疗机构： 39 家

中医定点医疗机构： 8 家

专科定点医疗机构： 21 家

社区卫生服务机构： 74 家

对内服务定点医疗机构： 34 家

♣参保人员原则上可在单位和居住地所在区县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，其他三家医疗机构不限级别。

♣基层定点医疗机构包括：一级医院、社区卫生服务中心及社区卫生服务站、对内服务的定点医疗机构。

♣没有特殊情况，参保人员所选定点医院一年内不能变更。

♣参保人员可以直接到本市的定点中医医院和专科医院就诊

♣参保人员可以直接到本市的“ A 类”定点医疗机构就诊

“A 类”定点医疗机构（ 19 家）： 北大医院 人民医院 积水潭医院 友谊医院 宣武医院 北医三院 石景山医院 协和医院 朝阳医院 健宫医院 广安门中医 良乡医院 中日友好 首钢医院 大兴区人民 北京中医 天坛医院 同仁医院 世纪坛医院

专科医院包括：口腔科、眼科、骨科、传染病、精神病、肿瘤、心血管、妇产、结核、糖尿病、哮喘病、癫痫脑病、脑血管病、股骨头、皮肤性病、急救中心、按摩医院、骨髓炎医院等专科医院。

♣ 退休易地安置人员，可选择当地两家乡级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构；

♣ 在职长期派驻外地人员，可选择当地两家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构；

♣ 这两种人员还可同时选择本市一家定点医院；

♣ 本市的定点中医和专科医院是参保人（易地安置和长期派外人员）可直接就诊的医院；

♣ 外地的定点中医院和专科医院不是易地安置和长期派外人员可直接就诊的医院。

《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申请审批单》

* 为必填项

第二部分

就 医 方式

一、门 诊 就医

&门诊费用的支付比例

大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为 2万元。

（其中不含诊疗费及退休人员的补充）

参保人员类别起付标准

大额支付

补充支付

个人自付

在职职工 1800 70% 30% 在职职工（社区） 1800 90% 10%

退休人员

70 岁以下 1300 70% 15% 15% 70 岁以下（社

区） 1300 80% 10% 10%

70 周岁以上 1300 80% 10% 10%

& 参保人员就医必须持有：

♣社会保障卡

♣病历手册：北京市卫生局统一的《北京地区医疗机构门急诊病历手册 》

♣ 已实时结算，无需申报

♣ 补缴之后再申报

♣《临时就医证明》有效期医疗机构不超过 3个工作日，经办机构不超过 10 个工作日；

♣参保人需持《临时就医证明》和《居民身份证》就医方可享受医疗保险待遇。

♣参保人员门诊就医需使用“北京市基本医疗保险专用处方”，或标有“北京市医疗保险专用处方”字样的机打处方，医疗机构需在处方上逐药划价或提供收费清单，写明病情及诊断。

&门诊开药量♣急诊不得超过三日量，慢性病不超过 七日量，行动不便的可开两周量；♣参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病此10 种慢性病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量；

♣因行动不便、长期卧床的可由家属代开药，连续开药不超过三次，三个月后，参保人员应到医院复诊。

&单张收据的检查或治疗费用合计大于或等于 200元的项目，需附费用明细（口腔医院、综合医院口腔科、一级以下定点医院所有项目均需附费用明细）

♣ 门诊就医后可在就诊的定点医院取药，也可持医院加盖“北京市基本医疗保险外配处方专用章”的医疗保险专用处方到定点零售药店购药。

（定点零售药店西城有 11 家，全市 99家）

&西城区十一家定点药店♣ 北京金象复星医药股份有限公司白塔寺药店

♣ 北京金象复星医药股份有限公司复兴门金象

大药房

♣ 北京市西城医药总公司和平门金象大药房

♣ 北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房

♣ 北京西城金象医药连锁总店西直门内金象大药房

♣ 北京市宣内药品有限责任真武庙金象大药房

♣ 北京同仁堂长安街药店

♣ 北京同仁堂连锁药店有限责任公司黄寺药店

♣ 北京德威治大药房有限责任公司第三分店

♣ 北京金象大药房医药连锁有限责任公司西四北金象大药房

♣ 北京功德林金象大药房有限责任公司

二、住 院 就 医

&在职职工住院费用统筹基金支付比例：

三级医院 二级医院 一级医院基金支付 个人支付 基金支付 个人支付 基金支付 个人支付

起付标准－３万元 85% 15% 87% 13% 90% 10%

３万以上至４万元 90% 10% 92% 8% 95% 5%

4万元以上至最高支付限额

95% 5% 97% 3% 97% 3%

统筹基金最高支付限额为 10万元

三级医院 二级医院 一级医院基金支付

补充支付

个人支付

基金支付

补充支付

个人支付

基金支付

补充支付

个人支付

起付标准－３万元

91%

4.5%

4.5%

92.2%

3.9%

3.9% 94% 3% 3%

３万以上至４万元

94% 3% 3% 95.2

%2.4%

2.4% 97% 1.5

%1.5%

4万元以上至最高支付限额

97%

1.5%

1.5%

98.2%

0.9%

0.9%

98.2%

0.9%

0.9%

&退休人员住院费用统筹基金支付比例：

统筹基金最高支付限额为 10万元

&参保人员住院费用大额互助金支付比例：

大额互助资金支付 范围

内金额

人 员 类 别

大 额支 付

补 充支 付

个 人自 付

在职 85% 15 %

退休 80% 10% 10 %

住院大额互助金最高支付限额为 20万元

♣参保人员因疾病需住院治疗的，应持《社会保障卡》办理住院手续；

♣医院在确认患者所在单位及参保人员足额缴费的情况下，为参保人员发生的门诊、住院费用采取记账式的报销方式。

♣住院治疗时，医院收取参保人员部分押金（包括个人支付的自费、自负的费用），押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算属个人应负担的自费及自付金额，医院为参保人员出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗保险统筹基金支付的费用，医院与医保中心结算。

&住院结算期的设定♣参保人员住院治疗不超过 90 天的，每次住院为一个结算期；

♣超过 90 天，发生的医疗费用每 90 天为一个结算期，视为一次住院。

♣ 出院带药量的规定：定点医疗机构为参保人员出院开药时，原则上不得超过 7 日量，行动不便的可开 2周量。

&住院的起付线减半的情况有：♣ 住家庭病床；♣ 住以下九家中医院的针灸科：

1 、北京中医医院；2、北京中医药大学东直门中医院；3 、中国中医研究院广安门中医院；4、北京中医药大学附属护国寺中医医院；5 、中国中医研究院望京医院；6、北京中医药大学东方医院；7 、北京市大兴区中医医院；8 、延庆县中医医院；9、平谷区中医医院

♣ 享受城镇居民最低生活保障的参保人员；♣ 精神病长期住院。

如果住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，无论是本人交现金或是医院支票结账，费用均由医院结算在本次住院费用中，不应由单位申报，医保中心也不再接收和审核此部分费用。（其医疗费由医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算）

&需要注意的问题：

三、特殊就医方式

&特殊就医方式包括：♣特 殊 病 就 医♣计 划 生 育♣单 病 种 报 销♣定额付费

♣特殊病是指参保人员因患恶性肿瘤需放射治疗、化学治疗；因患肾功能衰竭需长期肾透析；因肾移植、肝肾联合移植术后需长期服抗排异药就医；

♣需在本人选择的定点医疗机构、定点中医院或专科医院及 A 类医院中选择一家医院作为特殊病就诊医院；

&特殊病就医

♣由本人提出申请，就医的定点医院开具诊断证明，用人单位提出意见，共同填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，用人单位、参保人员或家属持《社会保障卡》、及《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》到医保中心办理审批手续。

《北京市医疗保险特殊病种申报审批

单》

* 为必填项

♣本人持《社会保障卡》到选定治疗特殊病的定点医院门诊就医发生的相关费用，在用人单位足额缴费的情况下，其发生的属于基本医疗保险规定的医疗费用，医院采取记账报销的方式按住院费用报销比例结算。

♣特殊病种定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年，批准期限到期后，参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。

&下列情况结算期是 360天♣四种特殊病

癌症病人放射治疗、化学治疗肾功能衰竭病人长期透析肾移植后服用抗排异药肝肾联合移植后服用抗排异药

♣精神病长期住院治疗

&计划生育♣计划生育手术费指：职工因实行计划

生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用。

♣计划生育医疗费，符合基本医疗保险有关规定的，不计入最高支付执行生育保险的支付标准，由基本医疗保险统筹基金支付限额累计，不负担起付标准。

&门诊计划生育费用支付标准

医 疗 项 目支 付 标 准 （元）

三级医院 二级医院 一级医院

门诊人工流产手术 270 260 250

门诊药物流产 360 350 340

门诊输卵管药物粘堵术 1420 1410 1400

门诊输精管结扎术 1440 1430 1420

门诊输精管药物粘堵术 1390 1390 1380

门诊宫内节育器放置术 510 500 500

医 疗 项 目支 付 标 准 （元）

三级医院 二级医院 一级医院

门诊宫内节育器取出术 360 360 350

门诊取环 + 人工流产 282 271 259

人工流产 + 上环手术 431 420 408

门诊取环 + 人工流产+ 上环手术 555 541 534

门诊取环 + 高危人工流产 + 上环手术 588 571 559

门诊宫内节育器取出 +宫内节育器放置术 522 511 509

♣ 急性阑尾炎 [2004]65 号♣ 甲状腺肿 [2005]34 号♣ 老年性白内障 [2005]43 号♣青光眼手术 [2006]65 号♣ 腹股沟疝、股疝 [2006]75 号♣ 子宫平滑肌瘤 [2007]19 号

&单病种的报销

♣卵巢良性肿瘤 [2007]20 号♣胆囊结石手术 [2007]68 号♣踇外翻手术 [2007]69 号♣股骨颈骨折手术 [2007] 95 号♣肛裂手术 [2008]15 号♣肛门脓肿手术 [2008]16 号

♣ 痔手术 [2008]17 号♣ 乳腺纤维腺瘤手术 [2008]18 号♣ 肛瘘手术 [2008]19 号♣ 下肢静脉曲张手术 [2008]20 号♣ 子宫内膜异位手术 [2008]21 号♣ 前列腺增生手术 [2008]22 号

&单病种付费标准♣急性阑尾炎住院实施阑尾切除术

医院等级 医保基金支付 参保人员自付

三级医院 2263元 837元

二级医院 1900元 600元

♣子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤 住院使用宫、腹腔镜手术

医院等级 医保基金支付 参保人员自付

三级医院 4460元 1649 元

二级医院 4286 元 1353元

♣胆囊结石腹腔镜手术

医院等级 医保基金支付 参保人员自付

三级医院 6262元 1766元

二级医院 5986元 1496元

♣股骨颈骨折实施内固定手术

总金额 医保基金支付 参保人员自付

16469元 12431元 4038元

&定 额 付 费♣肾移植术后服抗排异药

[2005]55号♣精神疾病定额付费 [2007]4 号

♣肾移植、肝肾联合移植术后 服抗排异药定额后付制（元 /

日）术后时段 药品定额标准 检查定额标准第 1-30 天 261 53第 31-90 天 230 27第 91-180 天 209 13第 181-360 天 170 13第 361-720 天 140 7第 721-1080 天 121 7第 1081-1440 天 110 7第 1441 天以后 102 3

♣ 23 家三级医院（肾移植、肝肾联合移植术后服抗排异药）：

友谊医院 朝阳医院 协和医院 北大一院人民医院 北医三院 中日医院 宣武医院同仁医院 北京医院 电力医院 空军总院首钢医院 西苑医院 309医院 304医院武警总院 医科院肿瘤 306医院 466医

院东直门医院 北京肿瘤医院 解放军总医院

♣精神疾病定额付费按每床日 110元

（现仅限回龙观医院）参保人

类别医保基金支付 参保人员自付

在职人员 90元 20元

退休人员 98元 12 元

四、就医注意事项

♣《社会保障卡》用来确认参保人员身份；

♣《社会保障卡》中记录参保人门诊、住院或“特殊病” 医疗费用的报销情况；

♣《社会保障卡》丢失后，需挂失、补办。

♣因急症不能到选定的医院就医时，可在就近的本市定点医疗机构急诊就医或住院治疗。

♣因病情需要转诊转院时，需经本人就医的定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医疗保险管理部门批准。

♣因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医院就医，发生的医疗费用按本市基本医疗保险相关规定审核支付。

♣参保人员就医期间如果使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施等，医院须与患者本人或家属签定：

《北京市基本医疗保险自费项目协议

书》

&基本医疗保险基金不予支付的医疗费用1. 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2. 在非定点零售药店购药的；3. 因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；4. 因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；

5. 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6. 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

7. 按照国家和本市规定应当由个人自付的。

&基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围：

1.参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费；2.参保人员住院期间病房内除床位费以外的其 他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费；3.参保人员住院期间的膳食费；4.参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理 费、保险费等人工服务费用；5.文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

♣ 因交通事故或者其它责任事故造成伤害的，在定点医疗机构就医，能提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按照规定纳入医疗保险基金支付范围；无法提供此类文字证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。

♣ 患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的治疗费用，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医疗费用医疗保险基金予以支付。

第三部分

报销依据

& 医疗保险的支付范围依据：♣《北京市基本医疗保险药品目录》

♣《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂

行办法》京劳社医发（ 2001 ） 14 号

♣《北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂 行办法》京劳社医发（ 2001 ） 15号

&《北京市基本医疗保险药品目录》♣ 限定适应症范围的药品有 212个；

♣ 限医院级别、专科医院使用的药品617 个；

♣仅限工伤保险使用的药品有 4个；

♣仅限生育保险使用的药品有 4个；

♣ 限 10% 个人部分负担使用的药品有 200 个；

♣部分疾病使用时限 50% 个人负担药品有 5 个；

♣ 限定门诊使用的药品有 162个。

&参保人员自付一定比例的诊疗项目 乙类 个人负担 8% ，剩余费用纳入报销范围♣ X－射线计算机体层摄影置（ CT ）、

♣ 核磁共振成像装置（ MRI ）、

♣ 心脏及血管造影X 线机（介入）、♣ 单光子发射电子计算机扫描装置（ SPECT ）、

♣ 超声诊断设备（含彩色多普勒仪）、♣ 医用直线加速器、♣ 单项检查、治疗的费用在 200元以上的项目

♣乙类 个人负担 30% ，剩余费用纳入报销范围单项费用超过 500元（含）的贵重医用材料

♣乙类 个人负担40% ，剩余费用纳入报销范围 立体定向放射治疗装置（伽玛刀）限在天坛医院使

用，治疗颅内深部、小的实质性病变（限 3cm 以下），包括颅内动静脉畸形的伽玛刀治疗费用。个人负担40% ，剩余 60% 的费用纳入报销范围；

&限额报销的人工器官♣ 心脏起搏器：单腔起搏器〔纳入报销范围的最高限额 25200元〕 双腔及三腔〔纳入报销范围的最高限额 32400元〕 临时起搏器〔纳入报销范围的最高限额 10800元〕

♣ 心脏瓣膜：生物膜〔纳入报销范围的最高限额 12600元 / 套〕 机械膜〔 纳入报销范围的最高限额 14400元 / 套〕

♣ 人工晶体：人工晶体 〔纳入报销范围的最高限额 1215元 /只〕

♣人工关节：人工髋关节〔纳入报销范围的最高限额 8100元 /套〕 人工膝关节 〔纳入报销范围的最高限额 9000元 /套〕 人工股骨头 〔纳入报销范围的最高限额 5940元 /套〕

♣人工血管：人工血管 〔一次住院期间发生的最高限额 32400元〕

♣埋藏式心脏复律除颤器：〔纳入报销范围的最高限额 32400元〕

♣其它体内人工器官： 〔纳入报销范围的最高限额 32400元〕

&住院床位费的支付标准 住院床位费，按本市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准支付：

♣未经整体改造的病房为每床日 16元♣ 经过整体改造的病床每床日 24元♣普通参保人员要求入住干部病房按每床日 24元♣ 参保人员入住监护病房 14日后的床位费按每床

日 24元纳入医疗保险基金支付范围。♣ 门、急诊留观床位费，按本市物价部门规定的普通床位费和等级加收标准支付；

♣ 医院建筑独立式精神病、传染病区的： 未经整体改造的病房床位费按每床日 18元 经整体改造的病房床位费按每床日 26 元♣ 在外地住院的床位费，按本市的规定执行；♣ 参保人员住院治疗发生的床位费，如低于

本市规定的支付标准，以实际床位费支付，高于本市规定的支付标准，按基本医疗保险的规定支付。

&需全额交费的费用♣ 参保后未发卡期间的费用；♣ 急诊未持卡就医的费用；♣ 手工报销或补换社保卡期间发生的费用；♣ 门诊产前检查、计划生育手术的费用；♣ 在职职工企业欠费期间发生的费用；♣ 在外地出差、探亲期间发生的急诊费用；♣ 在职长期驻外或退休异地安置人员在外地发生

的费用；♣ 住家庭病床的费用；

咨询电话12333 （医保政策）96102 （软件使用） 谢谢 ！