ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΗ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΤΓΔΙΑ

ΣΜΗΜΑ ΙΑΣΡΙΚΗ Καρδιοθωρακοτειροσργική Κλινική

Γιεσθσνηής: Καθηγηηής Γημήηριος Βλ. Γοσγένης

Μεηαπηστιακό Πρόγραμμα ποσδών

«Κλινικές-Κλινικοεργαζηηριακές ειδικόηηηες»

Ο ρόλος ηης Σροποποιημένης Μεγίζηης

Θσμεκηομής ζηην έκβαζη ηων αζθενών με

Βαρεία Μσαζθένεια

ΠΡΟΚΑΚΗ ΥΡΗΣΟ

ΥΔΙΡΟΤΡΓΟ ΘΩΡΑΚΟ

ΓΙΓΑΚΣΟΡΙΚΗ ΓΙΑΣΡΙΒΗ

Πάηρα 2010

i

Σξηκειήο πκβνπιεπηηθή Δπηηξνπή

1. Γεκήηξηνο Βι. Γνπγέλεο Καζεγεηήο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο

Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ (επηβιέπσλ θαζεγεηήο)

2. Δπζηξάηηνο Απνζηνιάθεο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο

Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ

3. Θεόδσξνο Παπαπεηξόπνπινο, Οκόηηκνο Καζεγεηήο Νεπξνινγίαο

Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ

Δπηακειήο Δμεηαζηηθή Δπηηξνπή

1. Γεκήηξηνο Βι. Γνπγέλεο Καζεγεηήο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο,

Παλεπηζηήκην Παηξώλ

2. Θεόδσξνο Παπαπεηξόπνπινο, Οκόηηκνο Καζεγεηήο Νεπξνινγίαο,

Παλεπηζηήκην Παηξώλ

3. Παλαγηώηεο Παπαζαλαζόπνπινο, Καζεγεηήο Νεπξνινγίαο,

Παλεπηζηήκην Παηξώλ

4. Δπζηξάηηνο Απνζηνιάθεο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο

Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο, Παλεπηζηήκην Παηξώλ

5. Βαζηιηθή Ενιώηα, Αλαπιεξώηξηα Καζεγήηξηα Παζνινγηθήο Αλαηνκίαο,

Παλεπηζηήκην Παηξώλ

6. Διηζζάβεη Φξόλε, Δπίθνπξε Καζεγήηξηα Νεπξνινγίαο, Παλεπηζηήκην

Παηξώλ

7. Δπζηξάηηνο Κσιέηζεο, Δπίθ. Καζεγεηήο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο,

Παλεπηζηήκην Παηξώλ.

ii

iii

Πίλαθαο Πεξηερνκέλσλ

Σειίδα

Τξηκειήο Σπκβνπιεπηηθή Δπηηξνπή i

Δπηακειήο Δμεηαζηηθή Δπηηξνπή i

Πίλαθαο πεξηερνκέλσλ iii

Δπξεηήξην Πηλάθσλ vii

Δπξεηήξην εηθόλσλ ix

Πξόινγνο - Δπραξηζηίεο xi

Γεληθό Μέξνο

Δηζαγσγή ζηε κπαζζέλεηα 3

Ιζηνξηθή Αλαδξνκή 5

Δπηδεκηνινγία ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο 7

Παζνθπζηνινγία ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο

Αλαηνκία θαη θπζηνινγία ηεο λεπξνκπηθήο ζύλαςεο

Ο ππνδνρέαο ηεο αθεηπινρνιίλεο

Παζνγέλεηα ηεο νξνζεηηθήο κπαζζέλεηαο

Οξναξλεηηθή βαξεία κπαζζέλεηα

Άιια αληηζώκαηα

Ο ξόινο ηνπ ζύκνπ ζηελ παζνγέλεηα ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο

9

11

13

15

16

17

Κιηληθέο Δθδειώζεηο, Πνξεία θαη Σαμηλόκεζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο

Κιηληθέο Δθδειώζεηο

Οθζαικηθά ζσκπηώκαηα

Σσκπηώκαηα από ηοσς προκεθηθούς κύες

Αδσλακία ηωλ κσώλ ηοσ θορκού

Αδσλακία ηωλ κσώλ ηωλ άθρωλ

Κιηληθή πνξεία ηεο κπαζζέλεηαο

Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηεο κπαζζέλεηαο

19

19

20

21

21

22

24

Γηάγλσζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο

Φαξκαθνινγηθέο δνθηκαζίεο

Γοθηκαζία κε εδροθώληο (Tensilon test)

Γοθηκαζίες κε άιιοσς αλαζηοιείς ηωλ τοιηλεζηεραζώλ

Οξνινγηθέο δνθηκαζίεο- Αληηζώκαηα

Αληηζώκαηα θαηά ηοσ σποδοτέα ηες αθεησιοτοιίλες

Άιια αληηζώκαηα

Ζιεθηξνθπζηνινγηθέο κειέηεο ζηε κπαζζέλεηα

Δπαλαιακβαλόκελος λεσρηθός ερεζηζκός

Ηιεθηροκσογράθεκα κολήροσς ίλας

27

27

28

29

29

30

31

31

33

iv

Θεξαπεία ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο- Έιεγρνο ζπκπησκάησλ θαη

αλνζνηξνπνπνηεηηθέο ζεξαπείεο

Σπκπησκαηηθή ζεξαπεία-Αλαζηνιείο ηεο ρνιηλεζηεξάζεο

Μαθξνρξόληα αλνζνηξνπνπνηεηηθή ζεξαπεία

Κορηηθοζηεροεηδή

Άιια αλοζοθαηαζηαιηηθά θάρκαθα

Βξαρπρξόληεο αλνζνηξνπνπνηεηηθέο ζεξαπείεο

35

36

36

38

41

Η ρεηξνπξγηθή ηνπ ζύκνπ αδέλα θαη ν ξόινο ηεο ζηε ζεξαπεία ηεο

βαξείαο κπαζζέλεηαο

45

Υεηξνπξγηθή αλαηνκία ηνπ ζύκνπ αδέλα

Αλαηνκία ηνπ ζύκνπ

Έθηνπνο ζπκηθόο ηζηόο

48

50

Παζνινγία ηνπ ζύκνπ αδέλα ζηνπο αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα

Υπεξπιαζία ηνπ ζύκνπ αδέλα

Αιεζής σπερπιαζία

Λεκθοδηδηαθή σπερπιαζία

Θύκσκα

Απεηθόληζε ηνπ κεζνζσξαθίνπ ζε αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα

51

51

51

52

56

Γεληθέο αξρέο θαη ηερληθέο ζηε ρεηξνπξγηθή ηεο κπαζζέλεηαο

Δηζαγσγή

Θπκεθηνκή ζηε κπαζζέλεηα: ε ινγηθή ζεξαπεία

Δλδείμεηο ζπκεθηνκήο

Θπκεθηνκή: πξνεγρεηξεηηθή πξνεηνηκαζία

Θπκεθηνκή: ρεηξνπξγηθέο ηερληθέο

Τρατειηθή ζσκεθηοκή (Τ-1)

Γηαζηερληθή ζσκεθηοκή (Τ-3)

Μεγίζηε ζσκεθηοκή (Τ-4)

Βίληεο-Θωραθοζθοπηθή ζσκεθηοκή (Τ-2)

Σσλδσαζκέλες ηετληθές

Αλζηζηάκελε ή ππνηξνπηάδνπζακπαζζέλεηα κεηά ζπκεθηνκή

Θπκεθηνκή ζηε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα

Αλάιπζε απνηειεζκάησλ ηεο ζπκεθηνκήο

59

59

60

61

64

64

66

69

71

72

73

73

75

Δηδηθό κέξνο

Δηζαγσγή θαη ζθνπόο ηεο κειέηεο 81

Τιηθό θαη κέζνδνο

Αζζελείο θαη ζπιινγή δεδνκέλσλ

Φεηξνπξγηθή ηερληθή

Πξσηόθνιιν πξώηκεο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινύζεζεο

83

86

88

v

Μεηεγρεηξεηηθή παξαθνινύζεζε θαη ηειηθή λεπξνινγηθή έθβαζε

Νεπξνινγηθή έθβαζε: πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο

Σηαηηζηηθή αλάιπζε

90

90

90

Απνηειέζκαηα

Πξνεγρεηξεηηθά δεδνκέλα

Μεηεγρεηξεηηθά δεδνκέλα

Πρώηκα κεηεγτεηρεηηθά δεδοκέλα

Απώηερε λεσροιογηθή έθβαζε

Νεσροιογηθή έθβαζε ζηοσς αζζελείς κε κσαζζέλεηα τωρίς

ζύκωκα

Μσαζζέλεηα κε ζύκωκα: ηζηοιογηθά ταραθηερηζηηθά θαη

λεσροιογηθή έθβαζε

93

98

98

98

100

102

πδήηεζε 107

πκπεξάζκαηα 119

Πεξίιεςε 121

Abstract 125

Βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο 129

vi

vii

Δπξεηήξην Πηλάθσλ

Πίλαθαο

ειίδα

Πίλαθαο 1. Φάξκαθα θαη νπζίεο κε αξλεηηθέο επηδξάζεηο ζηνπο κπαζζεληθνύο

αζζελείο

23

Πίλαθαο 2. Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο θαηά Osserman 24

Πίλαθαο 3. Ταμηλόκεζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο θαηά MGFA 25

Πίλαθαο 4. Ταμηλόκεζε ζπκσκάησλ θαηά ηελ Παγθόζκηα Οξγάλσζε Υγείαο 54

Πίλαθαο 5. Σύζηεκα ζηαδηνπνίεζεο ησλ ζπκσκάησλ θαη ζπκηθώλ

θαξθηλσκάησλ θαηά Masaoka

54

Πίλαθαο 6. Ταμηλόκεζε ηερληθώλ ζπκεθηνκήο θαηά MG Task Force (2000) θαη

πνζνζηά εθηνκήο ζπκηθνύ ηζηνύ

64

Πίλαθαο 7. Δπηβίσζε ησλ αζζελώλ κε ζύκσκα θαη ζπκηθό θαξθίλσκα 74

Πίλαθαο 8. Δπηπινθέο ζπκεθηνκήο θαη αληίζηνηρε ζπρλόηεηα 75

Πίλαθαο 9. Σύγθξηζε ησλ δηαθόξσλ ηερληθώλ ζπκεθηνκήο 76

Πίλαθαο 10. Σύγθξηζε απνηειεζκάησλ ζπκεθηνκήο (κειέηεο κε θακπύιεο

κόληκεο ζηαζεξήο ύθεζεο ηεο κπαζζέλεηαο)

77

Πίλαθαο 11. Τξνπνπνηεκέλε ηαμηλόκεζε θαηά Osserman 84

Πίλαθαο 12Α. Κξηηήξηα γηα ηελ εθηίκεζε ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελώλ κεηά ηε

ζπκεθηνκή

84

Πίλαθαο 12Β. Αιιαγή ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελώλ κεηά ζπκεθηνκή ζην ηέινο

ηεο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινύζεζεο

85

Πίλαθαο 13. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο 90

Πίλαθαο 14. Κιηληθά θαη παζνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελώλ 94

Πίλαθαο 15. Καηάζηαζε ησλ αζζελώλ κε κε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα πνπ

ππνβιήζεθαλ ζε ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε ζπκεθηνκή ζην ηέινο ηνπ follow up

98

Πίλαθαο 16. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο ζηε κε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα

(Kaplan-Meier θαη Cox Regression αλάιπζε)

101

Πίλαθαο 17. Ηζηνινγηθή ηαμηλόκεζε θαηά ηελ WHO θαη ζηαδηνπνίεζε ησλ

ζπκσκάησλ θαη ζπκηθώλ θαξθηλσκάησλ

103

Πίλαθαο 18. Νεπξνινγηθή έθβαζε ησλ αζζελώλ κε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα 104

Πίλαθαο 19. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο ζηε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα (Kaplan-

Meier θαη Cox Regression αλάιπζε)

106

viii

ix

Δπξεηήξην Δηθόλσλ

Δηθόλα

ειίδα

Δηθόλα 1. Γνκή θαη ιεηηνπξγία ηεο λεπξνκπηθήο ζύλαςεο 10

Δηθόλα 2. Γνκή ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο θαη ηεο ππνκνλάδαο α 12

Δηθόλα 3. Παζνγέλεηα ηεο απώιεηαο δηαζέζηκσλ ιεηηνπξγηθώλ ππνδνρέσλ

αθεηπινρνιίλεο ζηε βαξεία κπαζζέλεηα

12

Δηθόλα 4. Βηνρεκηθή αιιεινπρία ηεο Τ ιεκθνθπηηαξηθά εμαξηώκελεο

δηαθνξνπνίεζεο ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ γηα ηελ παξαγσγή αληηζσκάησλ θαηά ηνπ

ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο

15

Δηθόλα 5. Μπηθά δπλακηθά ζηε δνθηκαζία ηνπ επαλαιακβαλόκελνπ λεπξηθνύ

εξεζηζκνύ: θπζηνινγηθό (Α), κπαζζέλεηα (Β).

32

Δηθόλα 6. Φεηξνπξγηθή αλαηνκία ηνπ ζύκνπ αδέλα 47

Δηθόλα 7. Τξαρειηθή ζπκεθηνκή: θηλεηνπνίεζε ηνπ ζύκνπ από ηελ νπίζζηα

επηθάλεηα ηνπ ζηέξλνπ (Α) θαη έιμε ζηνπο άλσ πόινπο γηα ηελ απνιίλσζε ησλ

ζπκηθώλ θιεβώλ θαη ηελ πεξαηηέξσ θηλεηνπνίεζε ηνπ αδέλα (Β)

65

Δηθνλα 8. Όξηα εθηνκήο ζηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή 67

Δηθόλα 9. Πεξηνξηζκέλεο δηαζηεξληθέο κεζνζσξαθηθέο πξνζπειάζεηο 68

Δηθόλα 10. Φεηξνπξγηθέο πξνζπειάζεηο ζηε κεγίζηε ζπκεθηνκή 70

Δηθόλα 11. Κηλεηνπνίεζε ηνπ ζύκνπ αδέλα θαη ηνπ κεζνζσξαθηθνύ ιίπνπο από ην

πεξηθάξδην κε ζπλαθαίξεζε ησλ κεζνζσξαθηθώλ ππεδσθόησλ πνπ επεθηείλεηαη θαη

όπηζζελ ησλ θξεληθώλ λεύξσλ

70

Δηθόλα 12. Φεηξνπξγηθή πξνζπέιαζε γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο

ηξνπνπνηεκέλεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο

86

Δηθόλα 13. Κηλεηνπνίεζε ηνπ ζύκνπ θαη ηνπ κεζνζσξαθηθνύ ιίπνπο κε εθηνκή θαη

ησλ κεζνζσξαθηθώλ ππεδσθόησλ (νη εηθόλεο αλαθέξνληαη ζε δύν επίπεδα

εγθάξδηαο δηαηνκήο)

87

Δηθόλα 14. Παξαζθεπάζκαηα ζύκνπ αδέλα κεηά από ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε

ζπκεθηνκή. Σηελ εηθόλα αξηζηεξά δηαθξίλνληαη ηόζν ε κέζε ζηεξλνηνκή όζν θαη νη

ζσιήλεο παξνρέηεπζεο ησλ δύν εκηζσξαθίσλ

88

Δηθόλα 15. Ηζηνινγηθέο αιινηώζεηο ηνπ ζύκνπ αδέλα (απόιπηνο αξηζκόο θαη

πνζνζηηαία θαηαλνκή)

93

Δηθνλα 16. Καηαλνκή θύινπ (άλδξεο/γπλαίθεο) ζε αζζελείο κε θαη ρσξίο ζύκσκα 94

Δηθόλα 17. Καηαλνκή ζηαδίσλ θαηά Osserman ζηε ζπκσκαηώδε θαη κε

ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα

95

Δηθόλα 18. Ζιηθία έλαξμεο ηεο λόζνπ ζε ζπκσκαηώδε θαη κε ζπκσκαηώδε

κπαζζέλεηα

95

x

Δηθόλα 19. Πξνεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδώλ ζε ζπκσκαηώδε θαη κε

ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα

96

Δηθόλα 20. Φξνληθό δηάζηεκα από ηε δηάγλσζε ζηε ζπκεθηνκή ζε ζπκσκαηώδε θαη

κε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα

96

Δηθόλα 21. Ζιηθίεο έλαξμεο ηεο λόζνπ ζε ζπκσκαηώδε θαη κε ζπκσκαηώδε

κπαζζέλεηα – θαηαλνκή αλά δεθαεηία δσήο

97

Δηθόλα 22. Πηζαλόηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο ύθεζεο ζηελ ππό κειέηε νκάδα (78

αζζελείο)

99

Δηθόλα 23. Πηζαλόηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο ύθεζεο ζε ζπκσκαηώδε θαη κε

ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα

99

Δηθόλα 24. Δπίδξαζε ησλ ζηεξνεηδώλ ζηελ επίηεπμε πιήξνπο ζηαζεξήο ύθεζεο

ζηνπο αζζελείο κε κε ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα

101

Δηθόλα 25. Νεπξνινγηθή έθβαζε (CSR) ζηνπο αζζελείο κε νθζαικηθή κε

ζπκσκαηώδε κπαζζέλεηα

102

Δηθόλα 26. : Δπηβίσζε αζζελώλ κε ζύκσκα κε θαη ρσξίο κπαζζέλεηα 104

Δηθόλα 27. Δπίπησζε ηεο πξνεγρεηξεηηθήο ρνξήγεζεο θνξηηθνζηεξνεηδώλ ζηελ

επίηεπμε πιήξνπο ύθεζεο ηεο λόζνπ ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα θαη ζύκσκα

105

Δηθόλα 28. Πιήξεο ύθεζε ηεο λόζνπ αλαιόγσο ηνπ ηζηνινγηθνύ ηύπνπ ζπκώκαηνο 105

xi

ΠΡΟΛΟΓΟ- ΔΤΥΑΡΙΣΙΔ

Ζ βαξεία κπαζζέλεηα απνηειεί επίθηεηε λόζν ε νπνία ιόγσ ησλ

ζπκπησκάησλ κπτθήο αδπλακίαο πνπ ηε ραξαθηεξίδνπλ επηθέξεη ζεκαληηθνύο

πεξηνξηζκνύο ζηελ πνηόηεηα δσήο ησλ αζζελώλ. Αλ θαη ε πξώηε επαθή κνπ

κε ηε λόζν αλάγεηαη ζηα θνηηεηηθά κνπ ρξόληα ε πιήξεο θαηαλόεζε ηεο

ζεκαζία ηεο έγηλε ζηα πξώηα ρξόληα ηεο εηδίθεπζεο κνπ ζηε γεληθή

ρεηξνπξγηθή όηαλ γηα πξώηε θνξά ήξζα αληηκέησπνο κε κία αζζελή κε

γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα, κεηέξα δύν παηδηώλ, ε νπνία έρνληαο ήδε

παξνπζηάζεη επηπινθέο από ηε 2εηή ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδώλ είρε

ελαπνζέζεη όιεο ηηο ειπίδεο ηεο ζηε ζπκεθηνκή. Θπκάκαη ραξαθηεξηζηηθά ηελ

αγσλία ηεο γηα ηελ ηειηθή έθβαζε ηεο επέκβαζεο, θπξίσο γηα λα κπνξέζεη λα

δήζεη κηα θπζηνινγηθή δσή θαη λα αθνινπζήζεη ηα παηδηά ηεο ζηελ

θαζεκεξηλόηεηα ηνπο. Όηαλ ινηπόλ έθηαζα λα αζρνιεζώ κε ηε λόζν ζηα

πιαίζηα απηήο ηεο δηδαθηνξηθήο δηαηξηβήο δηαπίζησζα όηη πίζσ από ην

πξνζσπείν εθείλεο ηεο γπλαίθαο θξπβόηαλ κηα αζζέλεηα πνιύπινθε θαη

ζπλάκα απιή, αιιά θπξίσο απξόβιεπηε. Σε όια απηά ηα ρξόληα ηεο

ελαζρόιεζεο κνπ κε ηε κπαζζέλεηα ε ζπρλή επαθή θαη επηθνηλσλία κε ηνλ

θαζεγεηή Κν Γνπγέλε, ν νπνίνο απνηέιεζε γηα κέλα ηελ θύξηα πεγή γλώζεο

θαη πιεξνθνξηώλ, ζέισ λα πηζηεύσ όηη κε θαηέζηεζε, ζε ζπλδπαζκό κε ηε

κειέηε ηεο εθηεηακέλεο βηβιηνγξαθίαο πάλσ ζην αληηθείκελν, ηθαλό λα

δηαρεηξηζηώ απηνύο ηνπο αζζελείο ηόζν από ηαηξηθήο-ρεηξνπξγηθήο άπνςεο

όζν θαη από ηελ πιεπξά ηνπ ζπλαλζξώπνπ. Έηζη ζήκεξα θαινύκαη λα

παξνπζηάζσ ηελ εκπεηξία ηεο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο Κιηληθήο ηνπ

Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ πάλσ ζηε ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία ηεο κπαζζέλεηαο θαη

λα ηεθκεξηώζσ κε απνδείμεηο πιένλ απηό πνπ ηόζα ρξόληα απνηειεί θνηλή

γλώζε γηα ηνλ θαζεγεηή Γνπγέλε Γεκήηξην θαη γηα ηνπο ππόινηπνπο

ζπλαδέιθνπο: ε ζπκεθηνκή θαη πην ζπγθεθξηκέλα ε κεγίζηε εθηνκή ζπκηθνύ

ηζηνύ πξέπεη λα απνηειεί πξώηκν όπιν ζηελ αληηκεηώπηζε ησλ

πεξηζζνηέξσλ κνξθώλ θαη ζηαδίσλ ηεο κπαζζέλεηαο δεδνκέλνπ όηη ζε

ζπλδπαζκό κε ηελ αλνζνηξνπνπνηεηηθή ζεξαπεία κπνξεί λα νδεγήζεη ζε

πςειή πηζαλόηεηα ύθεζεο ησλ ζπκπησκάησλ κπτθήο αδπλακίαο ή ζε

ζεκαληηθή θιηληθή βειηίσζε ησλ αζζελώλ πνπ ηνπο θαζηζηά ηθαλνύο λα

δηάγνπλ έλα θπζηνινγηθό βίν.

xii

Θα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηνλ θ. Γνπγέλε γηα ηε ζπλερή αξσγή, εκςύρσζε

θαη θαζνδήγεζε πνπ κνπ παξείρε θαζόιε ηε δηάξθεηα εθπόλεζεο απηήο ηεο

δηαηξηβήο. Ζ εκπεηξία, ε γλώζε θαη ε ηθαλόηεηα ηνπ ζην ρεηξηζκό θαη ηελ

αληηκεηώπηζε ελόο επξέσο θάζκαηνο ρεηξνπξγηθώλ παζήζεσλ ηνπ ζώξαθα

απνηέιεζε πνιύηηκν εξγαιείν γηα ηελ αξηηόηεξε εθπαίδεπζή κνπ.

Δπίζεο ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηνλ Αλαπιεξσηή Καζεγεηή

Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο θ. Απνζηνιάθε Δπζηξάηην γηα ηηο ππνδείμεηο ηνπ

ζηελ νξγαλσηηθή δνκή θαη παξνπζίαζε ηεο ζπγθεθξηκέλεο εξγαζίαο.

Δπηπιένλ ζα πξέπεη λα επηζεκάλσ ηε ζεκαληηθή βνήζεηα πνπ κνπ παξείρε ν

Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Καξδηνζσξαθνρεηξνπξγηθήο θ. Κσιέηζεο Δπζηξάηηνο

ζηε ζπγγξαθή θαη δεκνζίεπζε ησλ δύν εξγαζηώλ πνπ αθνξνύζαλ ηελ

εκπεηξία καο κε ηε κπαζζέλεηα θαη ηε ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε ησλ αζζελώλ

κε ζύκσκα.

Τέινο ζα πξέπεη λα επραξηζηήζσ:

1. Τνλ νκόηηκν Καζεγεηή Νεπξνινγίαο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ θ.

Παπαπεηξόπνπιν Θεόδσξν, ηελ θα. Σαιάθνπ Σηαπξνύια θαη ην ινηπό

ηαηξηθό πξνζσπηθό ηεο Νεπξνινγηθήο Κιηληθήο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ

Παηξώλ γηα ηε ζπκβνιή ηνπο ζηε ζπιινγή δεδνκέλσλ θαη ηελ αξσγή

ηνπο ηόζν ζηελ πξνεγρεηξεηηθή πξνεηνηκαζία ησλ αζζελώλ όζν θαη ζε

εμεηδηθεπκέλνπο λεπξνινγηθνύο ρεηξηζκνύο κεηεγρεηξεηηθά όηαλ απηό

ήηαλ αλαγθαίν.

2. Τνπο θαζεγεηέο Νεπξνινγίαο θ. Παπαζαλαζόπνπιν Παλαγηώηε θαη θα.

Φξόλε Διηζζάβεη θαζώο θαη ηελ Αλαπιεξώηξηα Καζεγήηξηα

Παζνινγηθήο Αλαηνκίαο θα. Ενιώηα Βαζηιηθή γηα ηελ ηηκή πνπ κνπ

έθαλαλ λα ζπκκεηάζρνπλ ζηελ επηακειή επηηξνπή γηα ηελ παξνπζίαζε

ηεο δηδαθηνξηθήο κνπ δηαηξηβήο.

1

ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ

2

3

ΔΙΑΓΩΓΗ ΣΗ ΜΤΑΘΔΝΔΙΑ

Η βαξεία κπαζζέλεηα είλαη επίθηεην απηνάλνζν λφζεκα ην νπνίν

ραξαθηεξίδεηαη απφ επηδεηλνχκελε κπτθή αδπλακία κε ηελ παξαηεηακέλε

ρξήζε ησλ εκπιεθνκέλσλ κπψλ θαη αλάθηεζε ηεο κπτθήο δχλακεο κε ηελ

αλάπαπζε. Η λφζνο νθείιεηαη ζηελ παξαγσγή απηναληηζσκάησλ ηα νπνία

δηαηαξάζζνπλ ηε ιεηηνπξγία ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο νδεγψληαο ζηηο

θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ. Τν πξψην ηκήκα ηνπ γεληθνχ κέξνπο ηεο

δηαηξηβήο πξαγκαηεχεηαη ηελ ηζρχνπζα γλψζε πάλσ ζηε κπαζζέλεηα κε

αλαθνξέο ζηελ παζνθπζηνινγία, ηηο θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ, ηε

δηάγλσζε ηεο θαη ηε ζπληεξεηηθή/θαξκαθεπηηθή αληηκεηψπηζε ηεο.

4

5

ΗΣΟΡΗΚΖ ΑΝΑΓΡΟΜΖ

Η πξψηε πεξηγξαθή ηεο λφζνπ είλαη ακθηιεγφκελε. Ο Masteller [1]

αλαθέξεη ζαλ πξψηε πεξίπησζε απηή ηνπ Ιλδηάλνπ αξρεγνχ

Opechankanough ηνπ νπνίνπ ε κπτθή αδπλακία θαη βιεθαξφπησζε

βειηηψλνληαλ κεηά απφ μεθνχξαζε. Τν 1672 ν sir Thomas Willis [2] ζην βηβιίν

ηνπ κε ηίηιν “De anima brutorum” πεξηγξάθεη ηελ πεξίπησζε γπλαίθαο

αζζελνχο κε επηδεηλνχκελε κπτθή αδπλακία πεξηιακβαλνκέλεο θαη ηεο

αδπλακίαο νκηιίαο. Τν πιήξεο κπαζζεληθφ ζχλδξνκν πεξηγξάθεθε απφ ηνλ

Wilks [3] 200 ρξφληα αξγφηεξα γηα λα αθνινπζήζνπλ νη πην ιεπηνκεξείο

πεξηγξαθέο ηνπ απφ ηνπο Erb [4] to 1879 θαη Goldflam [5] ην 1893. Ο Jolly [6]

ην 1895 εηζήγαγε ηνλ φξν ςεπδνπαξαιπηηθή βαξεία κπαζζέλεηα. Η πξψηε

ζπζηεκαηηθή αλαθνξά αζζελψλ κε κπαζζέλεηα αλάγεηαη ζηα 1900 φηαλ νη

Campell θαη Bramwell [7] παξνπζίαζαλ ηελ πξψηε ζεηξά 60 αζζελψλ. Σηα

επφκελα ρξφληα εκθαλίδνληαη ζηε βηβιηνγξαθία νη πξψηεο αλαθνξέο πνπ

ζρεηίδνπλ ηε κπαζζέλεηα κε παζνινγηθά επξήκαηα απφ ην ζχκν αδέλα. Τν

1913 ν Schumacher πεξηέγξαςε ηελ πξψηε ζπκεθηνκή πνπ

πξαγκαηνπνηήζεθε ην 1912 απφ ηνλ Sauerbruch θαη ην ίδην έηνο νη

Schumacher θαη Roth αλέθεξαλ ηελ πξψηε πεξίπησζε ζπξενεηδεθηνκήο θαη

ζπκεθηνκήο ζε αζζελή κε ππεξζπξενεηδηζκφ θαη κπαζζέλεηα κε βειηίσζε ηεο

κπαζζεληθήο ζπκπησκαηνινγίαο [8, 9]. Τν 1934 ε Mary Walker [10]

δηαπίζησζε φηη ε κπτθή αδπλακία ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ παξνπζίαδε

ραξαθηεξηζηηθά φκνηα κε απηά ηεο δειεηεξίαζεο απφ θνπξάξην. Η

παξαηήξεζε απηή ζε ζπλδπαζκφ κε ηε ζεκαληηθή βειηίσζε ηεο θιηληθήο

εηθφλαο ησλ αζζελψλ κεηά απφ ρνξήγεζε θηζνζηηγκίλεο νδήγεζε ζηελ

ππφζεζε φηη ε δηαηαξαρή ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο ελδερφκελα λα απνηειεί

ηε βάζε ηεο λφζνπ. Τν 1935 ε λενζηηγκίλε γίλεηαη απνδεθηή σο ζεξαπεία

εθινγήο ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα. Έλα ρξφλν αξγφηεξα ν Dale [11]

πεξηέγξαςε ηε ρεκηθή βάζε ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο ηαπηνπνηψληαο ηελ

αθεηπινρνιίλε σο ην δηαβηβαζηή ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο. Τν 1944 ν

Blalock [12] θαη ην 1946 ν Keynes [13] εηζήγαγαλ ηε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή

σο ζεξαπεία ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ αλεμαξηήησο ηεο ππνςίαο ε κε

παζνινγηθψλ αιινηψζεσλ ζην ζχκν αδέλα. Τν 1949 νη Castelman θαη Norris

[14] αλαθνηλψλνπλ ηελ πξψηε ζεηξά 35 αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα

6

ζρεηηδφκελε κε ππεξπιαζία ηνπ ζχκνπ αδέλα ή ζχκσκα. Σηα κέζα ηεο

δεθαεηίαο ηνπ '60 νη Carlens [15] θαη Crile [16] επαλεηζάγνπλ ηελ παιαηά

ηερληθή ηεο ηξαρειηθήο ζπκεθηνκήο ζηελ θιηληθή πξάμε. Σηε δεθαεηία ηνπ 70

παξαηεξνχληαη νη ζεκαληηθφηεξεο εμειίμεηο ζηε θαηαλφεζε ησλ ππνθείκελσλ

παζνγελεηηθψλ κεραληζκψλ πνπ νδεγνχλ ζηελ αδπλακία ησλ κπαζζεληθψλ

αζζελψλ. ΄Ηδε απφ ην 1960 ν Simpson [17] είρε πεξηγξάςεη ηε ζπλχπαξμε

ηεο λφζνπ κε άιια απηνάλνζα λνζήκαηα ζέηνληαο ηελ ππνςία φηη ε

κπαζζέλεηα είλαη αλνζνινγηθφ λφζεκα. Τν 1973 νη Patrick θαη Lindstrom [18]

παξνπζίαζαλ ην πξψην πεηξακαηηθφ κνληέιν κπαζζέλεηαο κε έγρπζε ζε

θνπλέιηα ππνδνρέσλ γηα ηελ αθεηπινρνιίλε πνπ είραλ απνκνλψζεη απφ ηα

ειεθηξηθά φξγαλα ησλ ρειηψλ. Γηαπίζησζαλ ηελ παξαγσγή αληηζσκάησλ

θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ηα νπνία παξεκπφδηζαλ ηνπο

ππνδνρείο ζηε λεπξνκπηθή ζχλαςε ησλ δψσλ μεληζηψλ νδεγψληαο ζηελ

εκθάληζε ζπκπησκάησλ κπαζζέλεηαο. Γηα πξψηε θνξά ηεθκεξηψλεηαη ε

απηνάλνζε επίζεζε θαηά ησλ ππνδνρέσλ ηεο αθεηπινρνιίλεο σο βάζε ηεο

κπηθήο αδπλακίαο πνπ ραξαθηεξίδεη ηε κπαζζέλεηα. Ταπηφρξνλα ν Fambrugh

θαη ζπλ [19] ηεθκεξίσζαλ κείσζε θαηά 20% ησλ ππνδνρέσλ ηεο

αθεηπινρνιίλεο ζηελ ηειηθή θηλεηηθή πιάθα ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα ζε

ζρέζε κε ηνπο κε κπαζζεληθνχο κεηά απφ εθαξκνγή ξαδηνζεκαζκέλεο alfa-

bugarotoxin. Αθνινχζεζαλ δηάθνξα άιια πεηξακαηηθά κνληέια πξφθιεζεο

ζπκπησκάησλ κπαζζέλεηαο ζε δψα κεηά απφ ρνξήγεζε νξνχ κπαζζεληθψλ

αζζελψλ [20, 21, 22] ηα νπνία ελίζρπζαλ ηελ πεπνίζεζε ζρεηηθά κε ηνλ

απηνάλνζν ραξαθηήξα ηεο λφζνπ θαη νδήγεζαλ ζε ζεηξά

αλνζνθαηαζηαιηηθψλ ζεξαπεηψλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο λφζνπ

(θνξηηθνζηεξνεηδή, πιαζκαθαίξεζε, ρνξήγεζε αλνζνζθαηξίλεο, λεφηεξα

αvνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα).

7

ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΒΑΡΔΗΑ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ

Η εηήζηα επίπησζε ηεο λφζνπ θπκαίλεηαη απφ 2,5 έσο 20 πεξηζηαηηθά

αλά εθαηνκκχξην, ελψ ν επηπνιαζκφο ηεο λφζνπ ππνινγίδεηαη ζηηο

πεξηζζφηεξεο κειέηεο κεηαμχ 5 θαη 150 πεξηζηαηηθψλ αλά 1.000.000

πιεζπζκνχ, κε κέγηζην επηπνιαζκφ ηα 400 πεξηζηαηηθά αλά εθαηνκκχξην

πιεζπζκνχ ζηελ πξννπηηθή κειέηε ησλ Mc Donald θαη ζπλ [23, 24]. Ο

επηπνιαζκφο ηεο λφζνπ απμάλεηαη ζηαζεξά αλά δεθαεηία απφ ην 1950 θαη

έθηνηε [25, 26]. Πην ζπγθεθξηκέλα ν επηπνιαζκφο ηεο κπαζζέλεηαο ήηαλ

ηνπιάρηζηνλ 4 θνξέο κεγαιχηεξνο ζηε δεθαεηία ηνπ '90 απ‟ φηη ζε απηή ηνπ '50

[26]. Οη ιφγνη απηήο ηεο αχμεζεο πεξηιακβάλνπλ: 1. κεγαιχηεξε εμνηθείσζε

ζηε δηάγλσζε ηεο λφζνπ, 2. εθαξκνγή δηαγλσζηηθψλ δνθηκαζηψλ κε

κεγαιχηεξε επαηζζεζία θαη εηδηθφηεηα, 3. παξάηαζε ηεο επηβίσζεο ησλ

πξνζβεβιεκέλσλ απφ ηε λφζν αζζελψλ θαη 4. ηελ αχμεζε ησλ ελ δπλάκεη

αζζελψλ ιφγσ ηεο αχμεζεο ηνπ πξνζδφθηκνπ επηβίσζεο.

Η ζρέζε γπλαηθψλ θαη αλδξψλ αλαθνξηθά κε ηελ εκθάληζε ηεο λφζνπ

ππνινγίδεηαη ζην 1,5-1,8/1 [27, 28] κε ηηο γπλαίθεο λα έρνπλ ζαθή ππεξνρή

κέρξη ηελ 5ε δεθαεηία δσήο θαη ηνπο άλδξεο λα ππεξέρνπλ απφ ηελ 7ε δεθαεηία

θαη κεηά [23].

Η δηθφξπθε θαηαλνκή ζηηο θακπχιεο έλαξμεο ηεο ηφζν γηα ηνπο άλδξεο

φζν θαη γηα ηηο γπλαίθεο [29, 30] ππνδειψλεη ηελ παξνπζία ηφζν πξψηκεο φζν

θαη φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηαο. Η πξψηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα θαίλεηαη λα

ζρεηίδεηαη ζηνπο θαπθάζηνπο αζζελείο κε ηελ παξνπζία ησλ παξαγφλησλ HLA

B8 θαη DRw3 ελψ αληίζεηα ζηελ φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα θαίλεηαη λα

εκπιέθνληαη άιινη HLA δείθηεο [31]. Σην 10-15% ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα

θαη ζχκσκα δελ θαίλεηαη λα ππάξρεη ζπζρέηηζε κε ζπγθεθξηκέλνπο HLA

παξάγνληεο [32]. Οη ελ ιφγσ αζζελείο παξνπζηάδνπλ ζπκπηψκαηα αλάινγα

κε απηά ηεο κπαζζέλεηαο ρσξίο ζχκσκα, κε ηε δηαθνξά φκσο φηη ε λφζνο

παξνπζηάδεη κεγαιχηεξε βαξχηεηα, ηδίσο ζε ειηθίεο άλσ ησλ 50 εηψλ [33]. Η

βαξχηεηα απηή ελδερφκελα λα ζρεηίδεηαη κε αλνζνινγηθέο παξακέηξνπο ησλ

ζπκσκάησλ θαη φρη κε ηηο δηαζηάζεηο ηνπ φγθνπ [34]. Δπίζεο ε κεγαιχηεξε

βαξχηεηα ηεο λφζνπ ηφζν ζηνπο αζζελείο κε φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα φζν

θαη ζε απηνχο πνπ παξνπζηάδνπλ ζχκσκα πηζαλά λα ζρεηίδεηαη κε απμεκέλε

παξαγσγή αληηζσκάησλ θαηά αληηγφλσλ ησλ γξακκσηψλ κπηθψλ θπηηάξσλ

8

θαη πην ζπγθεθξηκέλα anti titin αληηζσκάησλ ζε πνζνζηφ έσο 85% ζηνπο

αζζελείο κε ζχκσκα, 50% ζε απηνχο κε φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα θαη 30%

ζε απηνχο κε φςηκεο έλαξμεο κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα [32, 35].

Πξφζθαηεο δε κειέηεο αλαδεηθλχνπλ απμεκέλε ζπρλφηεηα ηνπ δείθηε HLA

DR7 θαη ειάρηζηε παξνπζία ηνπ HLA DR3 ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα

ζεηηθή γηα anti-titin αληηζψκαηα, ελψ γηα ηελ anti-MuSK κπαζζέλεηα

δηαπηζηψλεηαη ζπζρέηηζε κε ηνπο HLA απιφηππνπο DR14 θαη DQ5 [35, 36]

Γηαθνξεηηθά θιηληθά θαη αλνζνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο λφζνπ έρνπλ

παξαηεξεζεί κεηαμχ Καπθάζησλ θαη Αζηαηψλ κε ηνπο ηειεπηαίνπο λα

παξνπζηάδνπλ κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα πεξηζηαηηθψλ κε ηε λφζν λα εληνπίδεηαη

ζηνπο νθζαικνθηλεηηθνχο κχεο θαη πνζνζηφ 30% ησλ αζζελψλ λα

παξνπζηάδεη ηε λφζν πξηλ ηελ ειηθία ησλ 10 εηψλ [37]. Σηε ζπγθεθξηκέλε

νκάδα αζζελψλ έρεη αλαθεξζεί ηζρπξή ζπζρέηηζε κε ηνπο παξάγνληεο HLA

Bw46 θαη DR9 [37, 38]. Σηνπο Αζηάηεο δηαθνξεηηθά αλνζνινγηθά

ραξαθηεξηζηηθά έρνπλ αλαθεξζεί κεηαμχ Ιαπψλσλ [39], Ιλδψλ [40] θαη Κηλέδσλ

[39] κε ηνπο ηειεπηαίνπο λα κελ παξνπζηάδνπλ ην φςηκν peak θαη λα έρνπλ

ιηγφηεξν ζνβαξή θιηληθή έθθξαζε ηεο λφζνπ [41].

Σηνλ Διιαδηθφ ρψξν θαη γηα ηελ πεξίνδν 1992-1997 ε επίπησζε θαη ν

επηπνιαζκφο ηεο λφζνπ ππνινγίζηεθαλ ζηα 7,4 θαη 70,6 πεξηζηαηηθά αλά

εθαηνκκχξην πιεζπζκνχ αληηζηνίρσο. Τα 46.5 έηε ήηαλ ε κέζε ειηθία

εκθάληζεο ηεο λφζνπ, λσξίηεξα ζηηο γπλαίθεο (40,1 έηε) θαη πην φςηκα ζηνπο

άλδξεο (54,5 έηε) κε ηε δηθφξπθε θαηαλνκή ζηηο θακπχιεο εκθάληζεο ηεο

λφζνπ λα επηβεβαηψλεηαη. Η κφλε δηαθνξνπνίεζε ζε ζρέζε κε ηε δηεζλή

βηβιηνγξαθία αθνξνχζε ηελ ίζε επίπησζε ηεο λφζνπ κεηαμχ αλδξψλ θαη

γπλαηθψλ [42].

9

ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΒΑΡΔΗΑ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ

Αλαηνκία θαη θπζηνινγία ηεο λεπξνκπηθήο ζύλαςεο

Η λεπξνκπηθή ζχλαςε απνηειείηαη απφ 3 ηκήκαηα: ηελ πξνζπλαπηηθή

λεπξηθή απφιεμε ε νπνία ζπλζέηεη, απνζεθεχεη θαη απειεπζεξψλεη ην

λεπξνδηαβηβαζηή αθεηπινρνιίλε, ηε ζπλαπηηθή ζρηζκή, έλα κηθξνζθνπηθφ

ρψξν κεηαμχ πξνζπλαπηηθήο απφιεμεο θαη κεηαζπλαπηηθήο επηθάλεηαο θαη ηε

κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα ή ηειηθή θηλεηηθή πιάθα ε νπνία πεξηέρεη ηνπο

ππνδνρείο γηα ην λεπξνδηαβηβαζηή (εηθφλα 1) [43]

Οη θηλεηηθνί άμνλεο ζηελ πεξηθέξεηα ηνπο δηαρσξίδνληαη ζε λεπξηθέο

ίλεο, ε θάζε κία κε ακχειε δηνγθσκέλε απφιεμε, νη νπνίεο λεπξψλνπλ ηηο

κπηθέο ίλεο. Οη ηειηθέο λεπξηθέο απνιήμεηο πεξηέρνπλ ζε θπζηίδηα ην

λεπξνδηαβηβαζηή ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο, ηελ αθεηπινρνιίλε [44, 45]. Τα

θπζηίδηα ηνπ λεπξνδηαβηβαζηή εληνπίδνληαη ζε πεξηνρέο πιεζίνλ ηεο δψλεο

απειεπζέξσζεο νη νπνίεο νλνκάδνληαη ελεξγείο δψλεο. Απηέο ραξαθηεξίδνληαη

απφ ηελ παξνπζία δηαχισλ ηνπ αζβεζηίνπ δηαηαγκέλνπο ζε δηπιέο ζεηξέο. Με

ηελ άθημε ηνπ δπλακηθνχ ελέξγεηαο νη δίαπινη αζβεζηίνπ ελεξγνπνηνχληαη

απμάλνληαο ηελ ηνπηθή ζπγθέληξσζε ηνπ αζβεζηίνπ, ε νπνία κε ηε ζεηξά ηεο

πξνθαιεί ηελ απειεπζέξσζε απφ ηα ζπλαπηηθά θπζηίδηα ηεο αθεηπινρνιίλεο

ζηε ζπλαπηηθή ζρηζκή [46, 47, 48, 49]. Ταπηφρξνλα ηα θπζηίδηα

απειεπζεξψλνπλ θαη Αδελνζηλνηξηθσζθαηάζε (ATPase) ε νπνία επίζεο

εκπιέθεηαη ζηελ έθιπζε ηεο αθεηπινρνιίλεο [50]. Κάζε δπλακηθφ ελέξγεηαο

θζάλνληαο ζηελ ηειηθή λεπξηθή απφιεμε απειεπζεξψλεη ην πεξηερφκελν 10-

200 ζπλαπηηθψλ θπζηηδίσλ, θάζε έλα εθ ησλ νπνίσλ πεξηέρεη 5.000-20.000

κφξηα αθεηπινρνιίλεο [51]. Η απειεπζεξσζείζα αθεηπινρνιίλε δηαρέεηαη

ηαρέσο δηα ηεο ζπλαπηηθήο ζρηζκήο γηα λα ζπλδεζεί ζηνπο εηδηθνχο ππνδνρείο

ζηε κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα. [52, 53, 54]

Η κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα δνκείηαη ππφ ηε κνξθή πηπρψλ νη νπνίεο

θέξνπλ δεπηεξνγελείο πηπρψζεηο [44, 45, 54]. Σε απηέο ηηο ηειεπηαίεο

εληνπίδνληαη θπξίσο νη ππνδνρείο ηεο αθεηπινρνιίλεο, ζε αξηζκφ 15.000-

20.000 ππνδνρείο/κm [55] θαη θπξίσο απέλαληη απφ ηηο ελεξγείο δψλεο ηεο

ηειηθήο λεπξηθήο απφιεμεο [49]. Η ζχδεπμε ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηνπο

ππνδνρείο ελεξγνπνηεί ηνλ δίαπιν ηφλησλ Na ηνπ ππνδνρέα κε επαθφινπζε

10

είζνδν Na ελδνθπηηάξηα θαη δεκηνπξγία ηνπ δπλακηθνχ ηεο ηειηθήο θηλεηηθήο

πιάθαο. Με ηελ επίηεπμε θαζνξηζκέλνπ νπδνχ εθπφισζεο παξαηεξείηαη

ελεξγνπνίεζε δηαχισλ Na ζηε βάζε ησλ κεηαζπλαπηηθψλ πηπρψλ, απμεκέλε

είζνδνο ηφλησλ Na, δεκηνπξγία δπλακηθνχ ελέξγεηαο ζην κπ θαη κπηθή

ζχζπαζε [56]. Απφ ηε δεκηνπξγία ηνπ δπλακηθνχ ελέξγεηαο έσο θαη ηελ

θιηληθή εθδήισζε ηεο κπηθήο ζχζπαζεο κεζνιαβεί ρξνληθφ δηάζηεκα 3-10

msec θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ νπνίνπ ε εζηεξάζε ηεο αθεηπινρνιίλεο απνδνκεί

ηελ αθεηπινρνιίλε ζηε λεπξνκπηθή ζχλαρε κε ξπζκφ 25.000 κνξίσλ αλά

δεπηεξφιεπην, νη δίαπινη ησλ ηφλησλ Na θιείλνπλ θαη ην δπλακηθφ εξεκίαο

απνθαζίζηαηαη κε ελεξγνπνίεζε δηαχισλ εμφδνπ γηα ηα ηφληα K [51]

Δηθφλα 1. Γνκή θαη ιεηηνπξγία ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο [43]

11

Ο ππνδνρέαο ηεο αθεηπινρνιίλεο

Πξφθεηηαη γηα δηακεκβξαληθή γιπθνπξσηείλε απνηεινχκελε απφ 5

πνιππεπηηδηθέο ππνκνλάδεο ζπγθεληξσκέλεο γχξσ απφ ην θεληξηθφ θαλάιη

ηνπ ππνδνρέα (εηθφλα 2) [57]. Σηνλ ελήιηθα ν ππνδνρέαο απνηειείηαη απφ 2

ππνκνλάδεο α, κία β, κία δ θαη κία ε. Σπλεπψο ε ζηνηρεηνκεηξία ηνπ νξίδεηαη

σο α2β1δ1ε1. Η ζπγθεθξηκέλε ζηνηρεηνκεηξία δηαθνξνπνηείηαη ζην έκβξπν κε

αληηθαηάζηαζε ηεο ππνκνλάδαο ε απφ κία ππνκνλάδα γ. [58, 59]. Η θχξηα

δηαθνξά ηνπο έγθεηηαη ζην γεγνλφο φηη νη δίαπινη ζηνλ ελήιηθα έρνπλ

κηθξφηεξνπο ρξφλνπο δηάλνημεο θαη απμεκέλε αγσγηκφηεηα θαηά ηνπιάρηζηνλ

50%. Κάζε ππνκνλάδα α ηνπ ππνδνρέα απνηειείηαη απφ 4 πεπηηδηθέο έιηθεο

νξηδφκελεο απφ Μ1 έσο Μ4 νη νπνίεο αλαπηχζζνληαη θαζ‟ φιν ην πάρνο ηεο

κεηαζπλαπηηθήο κεκβξάλεο Μεηαμχ ησλ ειίθσλ Μ2 θαη Μ3 εληνπίδεηαη ην

εμσηεξηθή πχιε ηνπ δηαχινπ ηνπ ππνδνρέα, ελψ κεηαμχ ησλ ειίθσλ Μ1 θαη

Μ2 θαη κεηαμχ Μ3 θαη Μ4 ππάξρεη ζηελ έζσ επηθάλεηα ηεο κεκβξάλεο ε

εζσηεξηθή πχιε ηνπ ηνληηθνχ δίαπινπ [60].

πσο θαίλεηαη ην κεγαιχηεξν κέξνο ηνπ ππνδνρέα είλαη εμσθπηηάξην.

Δπί απηνχ ζπλδένληαη ηα κφξηα ηεο αθεηπινρνιίλεο. Γηα ηελ ελεξγνπνίεζε ηνπ

ππνδνρέα απαηηείηαη πάληα ε ζχδεπμε 2 κνξίσλ αθεηπινρνιίλεο. Η ζέζε ζηελ

ππνκνλάδα α ζηελ νπνία ζπλδένληαη ηα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ζηε

κπαζζέλεηα νλνκάδεηαη θχξηα αλνζνγφλνο πεξηνρή θαη εληνπίδεηαη ζην

αλψηεξν εμσηεξηθφ ηκήκα ηεο ππνκνλάδαο α ηνπ ππνδνρέα [61]. Η θχξηα

αλνζνγφλνο πεξηνρή απνηειεί ηνλ θχξην ζηφρν ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ

ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηε κπαζζέλεηα [62] θαη φπσο θαίλεηαη θαη ζηελ

εηθφλα 3 είλαη δηαθνξεηηθή απφ ηε ζέζε ζχδεπμεο ησλ ππνδνρέσλ ηεο

αθεηπινρνιίλεο.

12

Δηθφλα 2. Γνκή ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο θαη ηεο ππνκνλάδαο α [57]

Δηθφλα 3. Παζνγέλεηα ηεο απψιεηαο δηαζέζηκσλ ιεηηνπξγηθψλ ππνδνρέσλ

αθεηπινρνιίλεο ζηε βαξεία κπαζζέλεηα [43]

13

Παζνγέλεηα ηεο νξνζεηηθήο βαξείαο κπαζζέλεηαο

Σηε δηεζλή βηβιηνγξαθία ππάξρεη πιήζνο θιηληθψλ θη πεηξακαηηθψλ

ελδείμεσλ ζρεηηθά κε ηνλ αλνζνινγηθφ ραξαθηήξα ηεο λφζνπ θαη ηελ εκπινθή

απηνάλνζσλ κεραληζκψλ ζηελ εθδήισζε ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ:

ζπζρέηηζε κε άιια απηνάλνζα λνζήκαηα [63, 64, 65], παξνδηθέο εθδειψζεηο

ηεο λφζνπ ζε λενγλά γπλαηθψλ κε κπαζζέλεηα [66, 67, 68, 69, 70],

αληαπφθξηζε ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ ζηηο αλνζνθαηαζηαιηηθέο

ζεξαπείεο θαη ηελ πιαζκαθαίξεζε, έθιπζε ζπκπησκάησλ ηεο λφζνπ ζε

θνλίθινπο θαη επηκχεο κεηά απφ εκβνιηαζκφ ησλ πξψησλ κε ηνλ ππνδνρέα

ηεο αθεηπινρνιίλεο [18] θαη ρνξήγεζε ζηνπο δεχηεξνπο πςειψλ δφζεσλ

αλνζνζθαηξηλψλ IgG απφ αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα [20] θαη ηέινο

αλίρλεπζε αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ζην 80-90%

ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα [51].

Σηελ θιαζζηθή νξνζεηηθή (anti-Ach) κπαζζέλεηα ε ζχδεπμε ησλ

αληηζσκάησλ ζηνπο ππνδνρείο ηεο αθεηπινρνιίλεο ζπλεπάγεηαη ηελ απψιεηα

ησλ δηαζέζηκσλ ιεηηνπξγηθψλ αθεηπινρνιηλεξγηθψλ ππνδνρέσλ, νδεγψληαο

ζηελ εκθάληζε ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ, κε 3 κεραληζκνχο: 1)

ελεξγνπνίεζε ηνπ ζπκπιεξψκηαηνο κεηά ηε ζχλδεζε ησλ απηναληηζσκάησλ

κε επαθφινπζε ηνπηθή ιχζε ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο, 2) ελδνθπηηάξσζε

ησλ ππνδνρέσλ κεηά απφ δηαζχλδεζε γεηηνληθψλ ππνδνρέσλ απφ ηα δηζζελή

αληηζψκαηα, θαηλφκελν πνπ απνθαιείηαη αληηγνληθή ηξνπνπνίεζε θαη 3)

αδξαλνπνίεζε ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο κε άκεζε εκπινθή ησλ

αληηζσκάησλ ζηε ιεηηνπξγία ηνπ ηνληηθνχ δηαχινπ [43] (εηθφλα 3).

Ο θπξηφηεξνο εμ απηψλ ησλ κεραληζκψλ είλαη ν πξψηνο κε ζεηξά

θιηληθψλ θαη πεηξακαηηθψλ δεδνκέλσλ λα ππνδειψλνπλ ηε ζεκαζία ηνπ ζηελ

αλεπάξθεηα ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο πνπ ραξαθηεξίδεη ηε κπαζζέλεηα.

Δλαπφζεζε IgG θαη ζπκπιεξψκαηνο (C3 θαη C9) ζηε κεηαζπλαπηηθή

επηθάλεηα έρεη ηεθκεξησζεί ηφζν ζε αζζελείο φζν θαη ζε πεηξακαηηθά κνληέια

ηεο λφζνπ [71-73]. Δπίζεο ζε κνληέια πεηξακαηηθήο κπαζζέλεηαο ζε δψα έρεη

βξεζεί φηη ε αλεπάξθεηα ηνπ ζπκπιεξψκαηνο, ζπγγελήο, επίθηεηε ή

πξνθιεηή, ηα θαζηζηά πην αλζεθηηθά ή ηνπιάρηζηνλ ιηγφηεξν επηξξεπή ζηελ

αλάπηπμε κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ [74-78]. Η αληηγνληθή ηξνπνπνίεζε ηνπ

ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ησλ κπψλ έρεη κε ηε ζεηξά ηεο ηεθκεξησζεί

14

ηφζν in vitro φζν θαη in vivo [79]. Βέβαηα εδψ ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη φια

ηα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα δελ ιεηηνπξγνχλ κέζσ ηεο αληηγνληθήο

ηξνπνπνίεζεο δεδνκέλνπ φηη νη ζέζεηο ησλ επηηφπσλ πνπ αλαγλσξίδνπλ ζε

δηπιαλνχο ππνδνρείο δελ επηηξέπνπλ πάληα ηε ζχδεπμε ησλ παξαθείκελσλ

ππνδνρέσλ [80]. Η αδξαλνπνίεζε ηνπ ηνληηθνχ δηαχινπ ηνπ ππνδνρέα απφ ηα

αληηζψκαηα είλαη ν ιηγφηεξα εκπιεθφκελνο κεραληζκφο ζηελ αλεπάξθεηα ηεο

λεπξνκπηθήο ζχλαςεο θαη απηφ γηαηί ηα αληηζψκαηα θαηά ηεο ζέζεο ζχδεπμεο

ηεο αθεηπινρνιίλεο αλεπξίζθνληαη ζε ρακειά επίπεδα ζηνπο κπαζζεληθνχο

αζζελείο [81]. Πάξαπηα ηα ζπγθξηκέλα αληηζψκαηα παξνπζηάδνπλ πςειή

ζπλάθεηα κε ηνλ ππνδνρέα θαη παξά ηε ρακειή ηνπο ζπγθέληξσζε

πξνθαινχλ ζνβαξά κπαζζεληθά ζπκπηψκαηα ζε πεηξακαηηθά κνληέια ρσξίο

λα επάγνπλ θιεγκνλή θαη/ή λέθξσζε ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο [82]. Τα ελ

ιφγσ αληηζψκαηα ελδερφκελα εκπιέθνληαη ζηελ εκθάληζε κπαζζεληθψλ

θξίζεσλ.

Η Β θπηηαξηθή απάληεζε ζηε κπαζζέλεηα είλαη κία δηαδηθαζία

εμαξηψκελε απφ ηα Τ ιεκθνθχηηαξα [83, 84]. Η δηαδηθαζία μεθηλά κε ηελ

ελδνθπηηάξσζε, ηελ απνδφκεζε ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο θαη ηελ

παξνπζίαζε ησλ πεπηηδίσλ ηνπ ζηα Τ-helper ιεκθνθχηηαξα απφ ηα

αληηγφλνπαξνπζηαζηηθά θχηηαξα. Με ηε ζεηξά ηνπο ηα CD4+ ιεκθνθχηηαξα

εθθξίλνπλ απμεηηθνχο παξάγνληεο θαη παξάγνληεο δηαθνξνπνίεζεο ησλ

νκάδσλ Th1 (IL 2, INF-γ θαη TNF-α) θαη Th2 (IL-4, Il-10 θαη IL-6) νδεγψληαο

ζηε δηαθνξνπνίεζε ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ γηα ηελ παξαγσγή ησλ

αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο. Ταπηφρξνλα ε IFN-γ

επάγεη ηελ έθθξαζε κνξίσλ θιάζεο ΙΙ ηνπ ζπζηήκαηνο ηζηνζπκβαηφηεηαο

(MCH) ζηα κπτθά θχηηαξα δηεπθνιχλνληαο ηελ πεξαηηέξσ παξνπζίαζε ηνπ

ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο. Σηελ ελ ιφγσ αιιεινπρία θαηλνκέλσλ

εκπιέθνληαη θαη ηα NK ιεκθνθχηηαξα ηα νπνία, ππφ ηε δξάζε ηεο IL-18 πνπ

απειεπζεξψλεηαη απφ ηα αληηγφλνπαξνπζηαζηηθά θχηηαξα, παξάγνπλ κε ηε

ζεηξά ηνπο INF-γ πνπ ζπκβάιιεη ζηε δηαθνξνπνίεζε ησλ Th1 T

ιεκθνθπηηάξσλ (εηθφλα 4) [43].

15

Δηθφλα 4. Βηνρεκηθή αιιεινπρία ηεο Τ ιεκθνθπηηαξηθά εμαξηψκελεο

δηαθνξνπνίεζεο ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ γηα ηελ παξαγσγή αληηζσκάησλ θαηά

ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [43]

Οξναξλεηηθή βαξεία κπαζζέλεηα.

Έλα πνζνζηφ 10-20% ησλ αζζελψλ κε ραξαθηεξηζηηθά απηνάλνζεο

κπαζζέλεηαο έρεη παξαηεξεζεί φηη δελ παξνπζηάδεη αληρλεχζηκα αληηζψκαηα

θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [85]. Πεξηπνπ ην 50% απηψλ ησλ

αζζελψλ παξνπζηάδεη αληηζψκαηα θαηά ηεο πξσηείλεο Musk [86-88]. H MuSK

είλαη κηα θηλάζε ηεο ηπξνζίλεο, εθιεθηηθά εθθξαδφκελε ζην ζθειεηηθφ κπ, πνπ

δηεγείξεηαη απφ ηελ απειεπζέξσζε αγθξίλεο απφ ηνπο θηλεηηθνχο λεπξψλεο,

θαη ε νπνία πξνθαιεί ζπζζψξεπζε κεηαζπλαπηηθψλ πξσηετλψλ,

πεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ ππνδνρέσλ γηα ηελ αθεηπινρνιίλε, ζηε

λεπξνκπηθή ζχλαςε [49]. Καηά ζπλέπεηα ηα anti-MuSK αληηζψκαηα

πηζαλφηαηα δξνπλ αλαζηέιινληαο ηελ ηξνθηθή δξάζε ηεο ζπγθεθξηκέλεο

πξσηεΐλεο ζηε κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο [49, 88].

Η βαξεία κπαζζέλεηα κε anti-MuSK αληηζψκαηα έρεη ζαθείο δηαθνξνπνηήζεηο

απφ ηελ θιαζζηθή νξνζεηηθή κπαζζέλεηα πνπ πεξηιακβάλνπλ: 1. ζαθέζηαηα

ιηγφηεξε ζπζρέηηζε κε ζπλνδφ παζνινγία ηνπ ζχκνπ αδέλα [89] θαη 2.

16

βαξχηεξε ζπκπησκαηνινγία κε απμεκέλε ζπρλφηεηα κπαζζεληθψλ θξίζεσλ

θαη ιηγφηεξν ηθαλνπνηεηηθή αληαπφθξηζε ζηελ ζεξαπεία (αλνζνθαηαζηνιή,

αλαζηνιείο ηεο αθέηπινρνιηλεζηεξάζεο θαη ελδερφκελα ηε ζπκεθηνκή) [87,

90].

Η αλεχξεζε ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηεο πξσηεΐλεο MuSK πάξαπηα

αθήλεη έλα πνζνζηφ 10-12% ησλ αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα πιήξσο

νξναξλεηηθνχο παξφηη ηα θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο λφζνπ είλαη ζπκβαηά κε

ηελ θιαζζηθή κνξθή ηεο νξνζεηηθήο κπαζζέλεηαο. Γεδνκέλα απφ παιαηφηεξεο

κειέηεο έζεζαλ ζαθή ππνςία γηα ηελ παξνπζία IgM ή θαη IgG αληηζσκάησλ

ρακειήο ζπλάθεηαο γηα ηνπο ππνδνρείο ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηνπο

ζπγθεθξηκέλνπο αζζελείο. [91-93]. Σε πξφζθαηε κειέηε ηνπο νη Leite θαη ζπλ

[94] παξνπζίαζαλ εξγαζηεξηαθή κέζνδν κε ηελ νπνία ηεθκεξίσζαλ ηελ

παξνπζία αληηζσκάησλ ρακειήο ζπλάθεηαο θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο

αθεηπινρνιίλεο ζην 66% ησλ αζζελψλ κε νξναξλεηηθή κπαζζέλεηα.

Άιια αληηζώκαηα

Πεξίπνπ 30% ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα παξνπζηάδεη αληηζψκαηα

θαηά πξσηετλψλ ησλ ζθειεηηθψλ κπψλ. Τν πνζνζηφ απηφ απμάλεηαη ζην 80%

φηαλ πξφθεηηαη γηα αζζελείο κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα [95]. Τα αληηζψκαηα

θαηά ηεο ηηηίλεο εκθαλίδνληαη ζην 95% ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα θαη

ζχκσκα αιιά θαη ζην 50% ησλ αζζελψλ κε κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα;

θαηά ζπλέπεηα ε απνπζία ηνπο θαη κφλν απηή απνηειεί αμηφπηζην δείθηε

αλαθνξηθά κε ηελ απνπζία ζπκψκαηνο [96]. Αληίζεηα ηα αληηζψκαηα θαηά ηνπ

ππνδνρέα ηεο ξπαλνδίλεο έρνπλ πςειφηεξε ζεηηθή πξνγλσζηηθή αμία (70%)

θαη εμίζνπ πςειή κε ηα αληηζψκαηα θαηά ηεο ηηηίλεο αξλεηηθή πξνγλσζηηθή

αμία (95% vs 99%) φζνλ αθνξά ηε ζπλνδφ παξνπζία ζπκψκαηνο ζηνπο

κπαζζεληθνχο αζζελείο [97]. Ακθφηεξνη νη ηχπνη ησλ αληηζσκάησλ

εκθαλίδνληαη θπξίσο ζηελ φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα, ζρεηίδνληαη κε

απμεκέλε πηζαλφηεηα παξνπζίαο ζπκψκαηνο θαη ζπλνδεχνληαη απφ

βαξχηεξεο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ, θαη ελδερφκελα θησρφηεξε απάληεζε ζηε

ζπκεθηνκή [95-97].

17

Ο ξόινο ηνπ ζύκνπ αδέλα ζηελ παζνγέλεηα ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο

Ο ζχκνο αδέλαο θαίλεηαη λα εκπιέθεηαη ζηελ παζνγέλεηα ηεο

κπαζζέλεηαο θαη πηζαλά απνηειεί ηελ εζηία παξαγσγήο ησλ αληηζσκάησλ

θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [49, 98]. Αλσκαιίεο ηνπ ζχκνπ αδέλα

φπσο ε ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία θαη ην ζχκσκα εληνπίδνληαη έσο θαη ζην

80-85% ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα [57, 99] κε ηελ πξψηε λα εκθαλίδεηαη

ζην 60-70% ησλ αζζελψλ θαη ην δεχηεξν ζην 10-15% [100, 101].

Σεκαληηθφ ξφιν ζηελ παζνγέλεηα ηεο κπαζζέλεηαο θαίλεηαη λα έρνπλ ηα

ζπκηθά κπνεηδή θχηηαξα. Απηά είλαη ηα κφλα θχηηαξα, πιελ ησλ κπτθψλ, πνπ

εθθξάδνπλ ζηελ επηθάλεηα ηνπο ηνλ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο, ν νπνίνο

θαη ιεηηνπξγεί σο ν εθιπηηθφο, απηφ-επαηζζεηνπνηφο αληηγνληθφο παξάγνληαο

[98, 102-104] Τα ζπκηθά κπνεηδή θχηηαξα φληαο αξλεηηθά γηα κφξηα θιάζεο ΙΙ

ηνπ MCH δελ δχλαληαη λα παξνπζηάζνπλ άκεζα ηνλ ππνδνρέα ηεο

αθεηπινρνιίλεο ζηα CD4+ T ιεκθνθχηηαξα. Ο ξφινο απηφο δηαδξακαηίδεηαη

απφ άιια αληηγφλν-παξνπζηαζηηθά θχηηαξα, φπσο ηα δελδξηηηθά θχηηαξα, ηα

νπνία πξνζιακβάλνπλ ηνλ ππνδνρέα πνπ απειεπζεξψλεηαη απφ ηα κπνεηδή

θχηηαξα θαη ηνλ παξνπζηάδνπλ ζηα Τ θχηηαξα. Ο κεραληζκφο απηφο έρεη

πιένλ ηεθκεξησζεί σο κέζν γηα ηελ έθιπζε αλνζνινγηθήο απάληεζεο ζε

ινηκψμεηο απφ ηνχο θαη ζηελ απψιεηα ηεο αλνρήο ηνπ νξγαληζκνχ απέλαληη

ζηα ηδία αληηγφλα [105, 106]. Παιαηφηεξεο κειέηεο επηβεβαίσζαλ ηε

ζπζζψξεπζε κπνεηδψλ θαη δελδξηηηθψλ αληηγφλν-παξνπζηαζηηθψλ θπηηάξσλ

ζε ζχκνπο κπαζζεληθψλ αζζελψλ [107] ελψ έρεη βξεζεί φηη νη ππεξπιαζηηθνί

ζχκνη πεξηέρνπλ ζαθψο κεγαιχηεξν αξηζκφ κπνεηδψλ θπηηάξσλ [103, 108].

Έλα απφ ηα ραξαθηεξηζηηθά επξήκαηα ζηελ ππεξπιαζία ηνπ ζχκνπ αδέλα

είλαη ε παξνπζία βιαζηηθψλ θέληξσλ πνπ πεξηέρνπλ Β θχηηαξα ηθαλά λα

παξάγνπλ αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [108]. Σε απηά

ηα θέληξα δηαπηζηψλεηαη ηφζν ε παξνπζία κπνεηδψλ θπηηάξσλ [109, 110] φζν

θαη ηνπ ππνδνρέα θαηά ηεο αθεηπινρνιίλεο [111].

Αληηζέησο κε ηνλ ππεξπιαζηηθφ ζπκηθφ ηζηφ ηα ζπκψκηα δελ παξάγνπλ

αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [112, 113]. Πάξαπηα

ηέηνηα αληηζψκαηα αλεπξίζθνληαη ζε > 90% ησλ αζζελψλ κε

παξαλενπιαζκαηηθή κπαζζέλεηα [114]; θαηά ζπλέπεηα είλαη δηαθνξεηηθή ε

αιιεινπρία γεγνλφησλ πνπ νδεγεί ζηε κπαζζέλεηα. Πνιιά ζπκψκαηα

18

ραξαθηεξίδνληαη απφ ππέξκεηξε έθθξαζε ηνπ επίηνπνπ α373-380 ηνπ

ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [115] θαζψο θαη επηηφπνπο άιισλ κπηθψλ

πξσηεηλψλ φπσο ηνπ ππνδνρέα ηεο ξπαλνδίλεο θαη ηεο ηηηίλε [103, 116].

Δπηπιένλ ζηα θινηψδε ζπκψκαηα ηα λενπιαζκαηηθά θχηηαξα εθθξάδνπλ

ρακεινχ θαη κέζνπ κνξηαθνχ βάξνπο λεπξνηλίδηα ηα νπνία παξνπζηάδνπλ

νκφινγνπο επηηφπνπο ηφζν κε ηνλ επίηνπν α373-380 ηνπ ππνδνρέα ηεο

αθεηπινρνιίλεο φζν θαη κε επηηφπνπο ηεο ηηηίλεο [114]; ε αλψκαιε ππέξ-

έθθξαζε απηψλ ησλ λεπξνηληδίσλ ζα κπνξνχζε ελδερφκελα λα απνηειέζεη

ηνλ εθιπηηθφ παξάγνληα γηα ηελ ηαπηφρξνλε απηνάλνζε απάληεζε θαηά ησλ

ηδίσλ αληηγφλσλ ζηε κπαζζέλεηα κε ζχκσκα [114, 117]. Σεκαληηθφ ξφιν ζηελ

παζνγέλεηα ηεο παξαλενπιαζκαηηθήο κπαζζέλεηαο θαίλεηαη λα έρεη ε

δπλαηφηεηα ησλ ζπκσκάησλ λα πξνθαινχλ δηαηαξαρέο ζηα απψηεξα ζηάδηα

ηεο ζπκνπνίεζεο, παξάγνληαο θαη απειεπζεξψλνληαο απηναληηδξαζηηθά

CD4+ ιεκθνθπηηάξα (εηδηθά γηα ηνλ AchR θαη ηελ ηηηίλε), ηα νπνία

ελεξγνπνηνχκελα καθξηά απφ ηνλ φγθν νδεγνχλ ζε απψιεηα ηεο ηζνξξνπίαο

κεηαμχ απηναληηδξαζηηθψλ θαη ξπζκηζηηθψλ Τ ιεκθνθπηηάξσλ θαη απψιεηα

ηεο αλνρήο ζηα ηδία αληηγφλα [114, 118, 119]

Σηελ anti-ΜuSK κπαζζέλεηα ν ζχκνο παξνπζηάδεη ζπλήζσο

κνξθνινγία θαη δνκή ζπκβαηή κε ηελ ειηθία ηνπ αζζελνχο [110, 120].

Αληίζεηα ζε πνζνζηφ 30-50% ησλ αζζελψλ κε απνπζία αληηζσκάησλ (anti-

Ach θαη anti-MuSK) ν ζχκνο αδέλαο παξνπζηάδεη δίθελ θιεγκνλήο δηεζήκαηα;

πνιινί απφ απηνχο ηνπο αζζελείο παξνπζηάδνπλ ρακειήο ζπλάθεηαο

αληηζψκαηα ηα νπνία ζπλδένληαη κφλν ζε ζπκπιέγκαηα ηνπ ππνδνρέα ηεο

αθεηπινρνιίλεο ζηε κεκβξάλε ησλ κπηθψλ θπηηάξσλ [94, 110, 120].

19

ΚΛΗΝΗΚΔ ΔΚΓΖΛΧΔΗ, ΠΟΡΔΗΑ ΚΑΗ ΣΑΞΗΝΟΜΖΖ ΣΖ ΒΑΡΔΗΑ

ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ.

Κλινικέρ εκδηλώζειρ

Η θπξίαξρε θιηληθή εθδήισζε ηεο λφζνπ είλαη ε κπτθή αδπλακία, ε

νπνία παξνπζηάδεη εκεξήζηα δηαθχκαλζε, κε ζαθή επηδείλσζε θαηά ηηο

απνγεπκαηηλέο θαη λπρηεξηλέο ψξεο σο ζπλέπεηα ηεο παξαηεηακέλεο ρξήζεο

ησλ πξνζβεβιεκέλσλ απφ ηε λφζν κπψλ [51]. Γηάθνξεο κπηθέο νκάδεο

πξνζβάιινληαη απφ ηε λφζν πεξηιακβαλνκέλσλ ησλ νθζαικηθψλ θαη

πξνκεθηθψλ κπψλ, ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ, πεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ

αλαπλεπζηηθψλ, θαη ησλ κπψλ ησλ άθξσλ. Η κπτθή αδπλακία κπνξεί λα είλαη

αζχκκεηξε, εληνπηζκέλε ζε κία νκάδα κπψλ ή γεληθεπκέλε. Οη θιηληθέο

εθδειψζεηο ηεο λφζνπ εμαξηψληαη απφ ηηο εκπιεθφκελεο κπτθέο νκάδεο.

Οθζαικηθά ζπκπηψκαηα

Η πξνζβνιή ησλ νθζαικηθψλ κπψλ είλαη παξνχζα ζην 40-94% ησλ

αζζελψλ ηε ζηηγκή ηεο δηάγλσζεο [121] θαη εθδειψλεηαη κε δηπισπία,

ζηξαβηζκφ ή βιεθαξφπησζε. Η δηπισπία εκθαλίδεηαη αξρηθά φηαλ ν αζζελήο

θνηηά πξνο ηα πιάγηα ή πξνο ηα πάλσ, επηδεηλψλεηαη κε ην δηάβαζκα, ηελ

παξαθνινχζεζε ηειεφξαζεο θαη θπξίσο θαηά ηηο απνγεπκαηηλέο ψξεο θαη

εμαθαλίδεηαη φηαλ ν αζζελήο θιείλεη ην έλα κάηη. Η βιεθαξφπησζε είλαη

αλψδπλε θαη ζπλήζσο αζχκκεηξε πξνζβάιινληαο ηνλ έλα νθζαικφ

πεξηζζφηεξν απφ ηνλ άιιν. Έρεη επίζεο πεξηγξαθεί ε παξνδηθή εκθάληζε

βιεθαξφπησζεο ζηνλ έλα νθζαικφ αθνινπζνχκελε απφ ππνηξνπή ηνπ

θαηλνκέλνπ ζηνλ άιιν σο ζπλέπεηα ηεο επίδξαζεο, πιελ ησλ

θπθινθνξνχλησλ απηναληηζσκάησλ, θαη άιισλ παξαγφλησλ φπσο

δηαθνξνπνίεζε ζηε ξνή αίκαηνο κεηαμχ ησλ νθζαικνθηλεηηθψλ κπψλ [122],

δηαθνξεηηθέο ζεξκνθξαζίεο ζηνπο εκπιεθνκέλνπο κχεο [123] θαη δηαθνξεηηθή

λεχξσζε ησλ κπψλ [124]. Σπρλά ηα νθζαικηθά ζπκπηψκαηα ζπλνδεχνληαη

απφ θσηνθνβία ε νπνία κφλν ελ κέξεη δηθαηνινγείηαη απφ ηε ρνξήγεζε

αληηρνιηλεζηεξαζηθψλ θαξκάθσλ θαη θνξηηδφλεο [125].

20

Σπκπηψκαηα απφ ηνπο πξνκεθηθνχο κχεο

Μεηαμχ ησλ πξνκεθηθψλ ζπκπησκάησλ ε δπζαξζξία είλαη ε πην ζπρλά

εκθαληδφκελε εθδήισζε θαηά ηε δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο [126]. Σηα αξρηθά

ζηάδηα είλαη κεκνλσκέλν θαη θπκαηλφκελεο βαξχηεηαο πξφβιεκα ην νπνίν

επηιχεηαη κε ηελ απνθπγή νκηιίαο. Σε απψηεξα ζηάδηα ηεο λφζνπ κπνξεί λα

ζπλνδεχεηαη απφ δηαηαξαρέο ηεο κάζεζεο θαη ηεο θαηάπνζεο. Η αδπλακία

ησλ καζεηήξσλ κπψλ εκθαλίδεηαη ηδίσο ζηα ηειηθά ζηάδηα ησλ γεπκάησλ ε

θαηά ηε κάζεζε ηζίριαο ή ζθιεξψλ ηξνθψλ φπσο νη μεξνί θαξπνί. Αλ ε

αδπλακία είλαη ζνβαξή ν αζζελήο ππνβαζηάδεη ηελ θάησ ζηαγφλα θαηά ηε

κάζεζε. Η δπζθαηαπνζία-δπζθαγία είλαη απφ ηα ζνβαξφηεξα ζπκπηψκαηα

ζηε κπαζζέλεηα θαη νθείιεηαη ζε αδπλακία ηεο γιψζζαο θαη ησλ νπηζζίσλ

θαξπγγηθψλ κπψλ [31, 126]. Αλ ζπλππάξρεη αδπλακία ησλ κπψλ ηεο ππεξψαο

ζπρλά νη αζζελείο παξνπζηάδνπλ αλαγσγή πγξψλ απφ ηε κχηε νδεγψληαο,

νκνίσο κε ηε δπζαξζξία, ζε έξξηλε νκηιία. Οη κπαζζεληθνί αζζελείο κε

δπζθαηαπνζία-δπζθαγία παξαπνλνχληαη φηη ε ηξνθή ηνπο θάζεηαη ζην ιαηκφ

θαη πνιιέο θνξέο πξνηηκνχλ θξχα ηξνθή ε νπνία θαηέξρεηαη ζηνλ νηζνθάγν

επρεξέζηεξα, πηζαλά ιφγσ ηεο βειηίσζεο ηεο λεπξνκπηθήο ιεηηνπξγίαο απφ ηε

ζρεηηθή “ςχμε” ησλ κπψλ [126]. Η αδπλακία θαηάπνζεο ηνπ ζηέινπ είλαη

ζνβαξή επηπινθή ηεο αδπλακίαο ησλ θαξπγγηθψλ κπψλ θαη απαηηεί ηε

δηελέξγεηα αλαξξνθήζεσλ. Σε απηά ηα ζηάδηα ε ρξήζε θαζεηήξσλ εληεξηθήο

ζίηηζεο θαζίζηαηαη αλαγθαία ηφζν γηα ηε ρνξήγεζε ησλ θαξκάθσλ φζν θαη ηελ

ππνζηήξημε ηεο ζξέςεο ηνπ αζζελνχο [31]

Αλ θαη ε αδπλακία ησλ κπψλ ηνπ πξνζψπνπ κπνξεί λα παξνπζηαζηεί

σο κεκνλσκέλν γεγνλφο [127], ζηηο πεξηζζφηεξεο ησλ πεξηπηψζεσλ

ζπλνδεχεηαη απφ νθζαικηθά ζπκπηψκαηα. Φαξαθηεξηζηηθά επξήκαηα ζηνπο

αζζελείο κε κπαζζέλεηα είλαη ε αδπλακία ηνπο λα δηαηεξήζνπλ θιεηζηά ηα

κάηηα ηνπο ζηελ πξνζπάζεηα ηνπ εμεηαζηή λα ηα αλνίμεη θαζψο θαη ε άκεζε

δηαθπγή αέξα δηα ησλ εξκεηηθά θιεηζηψλ ρεηιηψλ φηαλ ν εμεηαζηήο αζθεί

πίεζε ζηα θνπζθσκέλα κάγνπια. Τέινο νη αζζελείο παξνπζηάδνπλ αδπλακία

λα ζθπξίμνπλ, λα αλαξξνθήζνπλ κε ην ζηφκα ή λα θπζήμνπλ ζζελαξά θαη ην

ρακφγειν ηνπο παξακνξθψλεηαη δίλνληαο ζην πξνζσπείν ηνπο εηθφλα

ζθπζξσπηάζκαηνο [53]. O Weijnen θαη ζπλ [128-130] αλέπηπμαλ ζεηξά

δνθηκαζηψλ γηα ηελ πνζνηηθή εθηίκεζε ηεο πξνκεθηθήο δπζιεηηνπξγίαο ζε

αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα

21

Αδπλακία ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ.

Η αδπλακία ησλ ζηεξλνθιεηδνκαζηνεηδψλ θαζψο θαη ησλ ινηπψλ κπψλ

ηνπ απρέλα ζπρλά εθδειψλεηαη κε πφλν, “ κνχδηαζκα” θαη παξαηζζεζίεο θαη

κπνξεί λα θαηαζηήζεη ηνλ αζζελή αλίθαλν λα δηαηεξήζεη ηε ζέζε ηεο θεθαιήο

ζε πξνρσξεκέλα ζηάδηα ηεο λφζνπ. Σπρλά ν θαηαθεθιηκέλνο αζζελήο

αδπλαηεί λα ζεθψζεη ηελ θεθαιή ηνπ απφ ην καμηιάξη. Η πξνζβνιή ησλ κπψλ

πνπ θξαηνχλ ζε απφζηαζε ηηο θσλεηηθέο ρνξδέο κπνξεί λα νδεγήζεη ζε

αηθλίδηα ζχγθιεηζε ηεο γισηηίδαο κε ηνλ αζζελή λα παξνπζηάδεη εηθφλα νμείαο

αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο; ζηε ζπγθεθξηκέλε πεξίπησζε απαηηείηαη άκεζε

εμαζθάιηζε βαηνχ αεξαγσγνχ [31]. Βέβαηα ε ζπρλφηεξε αηηία αλαπλεπζηηθήο

αλεπάξθεηαο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο είλαη ε αδπλακία ησλ

αλαπλεπζηηθψλ κπψλ θαη ε αλεπάξθεηα ηνπ αζζελνχο λα βήμεη θαη λα

θαζαξίζεη ηνλ αεξαγσγφ ηνπ απφ ηηο εθθξίζεηο. Πξφθεηηαη γηα ηελ θιηληθή

εηθφλα ηεο κπαζζεληθήο θξίζεο [131] ε νπνία απαηηεί άκεζε δηαζσιήλσζε ηνπ

αζζελνχο θαη κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. Η επίπησζε ηεο θπκαίλεηαη

απφ 8-27% [132] κε ηε ζλεηφηεηα λα έρεη κεησζεί απφ ην 80% ζηε δεθαεηία

ηνπ 1950 ζην 4% ζηελ ηξέρνπζα θιηληθή πξάμε [133, 134]. Σε αζζελείο κε

γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα δχλαηαη λα παξαηεξεζεί κείσζε ηεο δσηηθήο

ρσξεηηθφηεηαο θαη άιισλ παξακέηξσλ ηεο αλαπλεπζηηθήο ηνπο ιεηηνπξγίαο

[135]. Έλα ζπρλά ππνεθηηκψκελν εχξεκα ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο είλαη

ε αδπλακία ησλ κπψλ ηνπ εδάθνπο ηεο ειάζζνλνο ππέινπ πνπ κπνξεί λα

πξνθαιέζεη αθξάηεηα νχξσλ θαη θνπξάλσλ [53, 136]. Σηνπο άλδξεο ε

αθξάηεηα νχξσλ κπνξεί λα επηηαζεί ή λα πξσηνεκθαληζηεί κεηά

πξνζηαηεθηνκή [137].

Αδπλακία ησλ κπψλ ησλ άθξσλ

Πεξίπνπ 15-20% ησλ αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα αλαθέξνπλ σο

πξψην ζχκπησκα ηελ αδπλακία ησλ άλσ θαη/ή θάησ άθξσλ [126]. Πξφθεηηαη

θπξίσο γηα άηνκα λεαξήο ειηθίαο ηα νπνία έρνπλ ζαθέζηαηα πην ελεξγεηηθή

δσή ζέηνληαο ηηο επηκέξνπο κπτθέο νκάδεο ζε κεγαιχηεξν θφξην εξγαζίαο. Η

λφζνο πξνζβάιεη θπξίσο ηνπο κχεο ησλ εγγχο ηκεκάησλ ησλ άθξσλ,

πηζαλφηαηα ιφγσ ηεο πςειφηεξεο κέζεο ζεξκνθξαζίαο ηνπο ε νπνία θαη

πεξηνξίδεη ηηο εθεδξείεο ησλ λεπξνκπηθψλ ηνπο ζπλάςεσλ [123]. Αδπλακία

αλχςσζεο ησλ ρεξηψλ ζηελ πξνζπάζεηα γηα ληχζηκν, κπάλην, ρηέληζκα ε

22

μχξηζκα είλαη ηππηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο αδπλακίαο ησλ άλσ άθξσλ. Γηα ηελ

εθηίκεζε ηεο βαξχηεηαο ηεο κπτθήο αδπλακίαο ν αζζελήο θαιείηαη λα ζέζεη ηα

άλσ άθξα ζε έθηαζε 90ν κε ην ζψκα θαη ππνινγίδεηαη ην ρξνληθφ δηάζηεκα

πνπ κπνξεί λα ηα δηαηεξήζεη ζε απηή ηε ζέζε. Αλαθνξηθά κε ηα θάησ άθξα ν

αζζελήο παξαπνλείηαη γηα εχθνιε θφπσζε θαηά ην βάδηζκα θαη αδπλακία λα

αλέβεη ηηο ζθάιεο. Οξηζκέλνη αζζελείο αλαθέξνπλ ζπρλέο θαη αηθλίδηεο

πηψζεηο. Καηά ηελ θιηληθή εμέηαζε ν αζζελήο αδπλαηεί λα δηαηεξήζεη ηα θάησ

άθξα αλπςσκέλα ζηηο 45ν φληαο ζε θαηαθεθιηκέλε ζέζε θαη αδπλαηεί λα

εθηειέζεη 50 δηαζηαπξψζεηο ηνπ ελφο θάησ άθξνπ επί ηνπ εηεξφπιεπξνπ. Σε

φξζηα ζέζε αδπλαηεί λα εθηειέζεη επαλαιακβαλφκελα θαζίζκαηα ή λα

πξαγκαηνπνηήζεη επαλαιακβαλφκελεο πξνζπάζεηεο λα ζεθσζεί απφ ηελ

θαξέθια.

Πιελ ηεο κπτθήο αδπλακίαο ν αζζελήο δελ παξνπζηάδεη άιια

παζνινγηθά λεπξνινγηθά επξήκαηα. Τα ηελφληηα αληαλαθιαζηηθά είλαη

θπζηνινγηθά ή αθφκα θαη δσεξά θαη δελ παξαηεξνχληαη δηαηξαρέο

αηζζεηηθφηεηαο. Ο φγθνο ησλ κπψλ είλαη θπζηνινγηθφο αλ θαη αηξνθία κπνξεί

λα παξαηεξεζεί ζε κεκνλσκέλεο νκάδεο κπψλ ζε πνζνζηφ 6-10% [126].

Γεληθεπκέλε αηξνθία, ζπλεπεία παξαηεηακέλεο αρξεζίαο ησλ κπψλ, κε εηθφλα

θαρεμίαο κπνξεί λα παξαηεξεζεί ζηα πξνρσξεκέλα ζηάδηα ηεο λφζνπ.

Κιηληθή πνξεία ηεο κπαζζέλεηαο.

Η κπαζζέλεηα θαηά ηελ εμέιημε ηεο πξνζβάιεη πεξηζζφηεξεο κπτθέο

νκάδεο πιελ απηψλ ηεο αξρηθήο δηάγλσζεο. Τα νθζαικηθά ζπκπηψκαηα

απνηεινχλ ηελ πην ζπρλή αξρηθή εθδήισζε ηεο λφζνπ [121] κε έλα 10-16%

ησλ αζζελψλ λα παξνπζηάδνπλ κφλν νθζαικηθή κπαζζέλεηα κέζα ζηελ

πξψηε ηξηεηία απφ ηε ζηηγκή ηεο δηάγλσζεο ; πνζνζηφ 3-10% ησλ αζζελψλ

κε κφλν νθζαικηθά ζπκπηψκαηα ζα παξνπζηάζεη γελίθεπζε ηεο λφζνπ πέξαλ

ηεο ηξηεηίαο [138, 139]. Η πηζαλφηεηα λα παξακείλεη ε αδπλακία εληνπηζκέλε

κφλν ζηνπο νθζαικηθνχο κχεο κεηά ην πέξαο ηνπ πξψηνπ έηνπο απφ ηε

δηάγλσζε ππνινγίδεηαη ζην 84% [140]. Αλ θαηά ηε δηάγλσζε ε λφζνο

εληνπίδεηαη ζε κπηθέο νκάδεο πιελ ησλ νθζαικηθψλ κπψλ, γελίθεπζε ηεο

λφζνπ αλακέλεηαη εληφο 1-3 εηψλ [126]. Σπαλίσο ε λφζνο εθδειψλεηαη σο

23

νμεία αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα [23]; πην ζπρλή είλαη ε ζνβαξή επηδείλσζε

ηεο λφζνπ κε εηθφλα κπαζζεληθήο θξίζεο ζηα πξψηα ρξφληα κεηά ηε δηάγλσζε

ηεο κπαζζέλεηαο [133, 139, 141]

Απηφκαηεο πθέζεηο, θπξίσο αξγά ζηε θιηληθή πνξεία ηεο λφζνπ,

εκθαλίδνληαη ζην 20-30% ησλ αζζελψλ, κε ηελ νθζαικηθή κπαζζέλεηα λα έρεη

πςειφηεξα πνζνζηά απηφκαησλ πθέζεσλ ζε ζρέζε κε ηε γεληθεπκέλε [140-

142]. Αληίζεηα παξνμπζκνί ηεο λφζνπ κπνξεί λα πξνθχςνπλ ιφγσ έθζεζεο

ζε πςειέο ζεξκνθξαζίεο, ζπλαηζζεκαηηθήο θφξηηζεο, ππεξζπξενηδηζκνχ,

θχεζεο, ινηκψμεσλ, ειεθηξνιπηηθψλ δηαηαξαρψλ, ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ

θαη ζεξαπείαο κε ζπγθεθξηκέλα θάξκαθα (πίλαθαο 1) [143].

Πίλαθαο 1. Φάξκαθα θαη νπζίεο κε αξλεηηθέο επηδξάζεηο ζηνπο κπαζζεληθνχο

αζζελείο.

Απνηηική επίδπαζη Φάπμακα

Παξνμπζκφο ε απνθάιπςε ηεο

κπαζζέλεηαο

Αδξελνθνξηηθνεηδή, ACTH, , ζπξενεηδηθέο

νξκφλεο, κπνραιαξσηηθά, αλαηζζεηηθά,

άιαηα καγλεζίνπ, αληηαξξπζκηθά

(θηληδίλε, πξνθατλακίδε, θαηλπηντλε,

βεξαπακίιε, ιηδνθατλε), αληηβηνηηθά

(ακηλνγιπθνζίδεο, πνιπκπμίλε, θνιηζηίλε,

ηεηξαθπθιίλεο, θιπλδακπθίλε,

ζηπξνθινμαζίλε, ακπηθηιιίλε ζε πςειέο

δφζεηο θαη ελδνθιέβηα εξπζξνκπθίλε)

Οπζίεο πνπ κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ

κπαζζέλεηα κέζσ απηνάλνζεο

αληίδξαζεο

Πεληθηιιακίλε, ηξηκεζαδηφλε, ρισξνθίλε,

α-ηληεξθεξφλε, ηληεξιεπθίλε 2

Δλδερφκελνο παξνδηθφο παξνμπζκφο Σηκεηηδίλε, θνθατλε, δηαδεπάκε, ιίζην,

β-αλαζηνιείο, ζθηαγξαθηθά, gemfibrozil,

ζηαηίλεο

Η ζλεηφηεηα απφ ηε κπαζζέλεηα έρεη κεησζεί ζεκαληηθά κε ηηο πην

πξφζθαηεο κειέηεο λα αλαθέξνπλ πνζνζηά απφ 0-3% [142, 144], ελψ γηα ηε

κπαζζεληθή θξίζε ε ζλεηφηεηα αλέξρεηαη ζε πεξίπνπ 4-4,5% [134, 145].

24

Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηεο κπαζζέλεηαο.

Τφζν ε πξφγλσζε φζν θαη ε επηινγή ηεο θαηαιιειφηεξεο αγσγήο

ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα βαζίδεηαη ζε 3 παξακέηξνπο: ηελ έθηαζε ηεο

κπτθήο πξνζβνιήο, ηε βαξχηεηα ηεο θαη ηελ εμέιημε ηεο λφζνπ. Καη νη ηξεηο

απηέο παξάκεηξνη απνηεινχλ ηε βάζε δηαθφξσλ ζπζηεκάησλ θιηληθήο

ηαμηλφκεζεο ηεο κπαζζέλεηαο.

Γηα πνιιά ρξφληα ε ηαμηλφκεζε θαηά Osserman [146] απνηεινχζε ην

θχξην κέζν γηα ηελ θιηληθή θαηεγνξηνπνίεζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ θαη

πεξηιακβάλεη ην δηαρσξηζκφ κεηαμχ παηδηαηξηθήο κπαζζέλεηαο θαη απηήο ησλ

ελειίθσλ κε ηε δεχηεξε λα πεξηιακβάλεη 4 ζηάδηα βάζεη ηεο βαξχηεηαο θαη ηεο

εμέιημεο ηεο λφζνπ φπσο θαίλεηαη ζηνλ πίλαθα 2

Πίλαθαο 2. Κιηληθή ηαμηλφκεζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο θαηά Osserman.

Κλινικό ζηάδιο Βαπύηηηα και εξέλιξη ηηρ μςϊκήρ πποζβολήρ.

Η Οθζαικηθή κπαζζέλεηα

ΗΗΑ Ήπηα γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα, ρσξίο κπαζζεληθέο θξίζεηο κε

θαιή αληαπφθξηζε ζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή

ΗΗΒ Μέηξηαο βαξχηεηαο κπτθή αδπλακία, ρσξίο κπαζζεληθέο θξίζεηο

θαη ιηγφηεξν ηθαλνπνηεηηθή απάληεζε ζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή

ΗΗΗ Σνβαξή γεληθεπκέλε, ηαρεία εμειηζζφκελε, κπτθή αδπλακία κε

ζπρλέο κπαζζεληθέο θξίζεηο θαη θησρή έσο κεδακηλή

αληαπφθξηζε ζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή. Φαξαθηεξίδεηαη απφ

απμεκέλε ζλεηφηεηα

IV ςηκε ζνβαξή γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα σο απνηέιεζκα ρξφληαο

εμέιημεο ησλ ζηαδίσλ Ι θαη ΙΙ

Τα βαζηθά κεηνλεθηήκαηα απηήο ηεο ηαμηλφκεζεο πεξηιακβάλνπλ ηελ

ππνθεηκεληθφηεηα ζηελ εθηίκεζε ησλ αζζελψλ θαη ην γεγνλφο φηη ελδερφκελα

ε πξνζβνιή ησλ κπψλ ηνπ θάξπγγα λα είλαη πην επηθίλδπλε απφ απηή ησλ

κπψλ ησλ άθξσλ. Αλ θαη έγηλαλ πξνζπάζεηεο απηφ ην ηειεπηαίν ζηνηρείν λα

ζπκπεξηιεθζεί ζηε ηαμηλφκεζε θαηά Osserman, απηφ δελ αλαίξεζε ηελ

ππνθεηκεληθφηεηα ηεο ζπγθεθξηκέλεο θαηεγνξηνπνίεζεο. Έηζη πιένλ ε πην

25

δηαδεδνκέλε θαη επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελε ηαμηλφκεζε είλαη απηή ηνπ

Ακεξηθάληθνπ Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα (πίλαθαο 3) [147] ε νπνία

πεξηιακβάλεη θαη πνζνηηθέο δνθηκαζίεο ζπγθεθξηκέλσλ κπτθψλ νκάδσλ ζηελ

πξνζπάζεηα λα δηαθνξνπνηεζεί ε βαξχηεηα ηεο κπτθήο αδπλακίαο κεηαμχ

ήπηαο, κέηξηαο θαη ζνβαξήο.

Πίλαθαο 3. Ταμηλφκεζε ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο θαηά MGFA

ηάδιο Κλινικά σαπακηηπιζηικά ηηρ μςαζθένειαρ

I Οθζαικηθή κπαζζέλεηα ρσξίο αδπλακία άιισλ κπψλ II Ήπηα κπτθή αδπλακία πνπ αθνξά άιινπο κχεο, πιελ ησλ

νθζαικηθψλ κπψλ, κε ηα νθζαικηθά ζπκπηψκαηα, νηαζδήπνηε βαξχηεηαο, ελδερφκελα λα ζπλππάξρνπλ IIa. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ. Μπνξεί λα ζπλππάξρεη επηφηεξε πξνζβνιή ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ. ΗΗb. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ. Δλδερφκελε ζπλχπαξμε αδπλακίαο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ, κηθξφηεξεο ή ηνπιάρηζηνλ αλάινγεο βαξχηεηαο.

III Μέηξηαο βαξχηεηαο κπτθή αδπλακία πνπ αθνξά άιινπο κχεο, πιελ ησλ νθζαικηθψλ κπψλ, κε ηα νθζαικηθά ζπκπηψκαηα, νηαζδήπνηε βαξχηεηαο, ελδερφκελα λα ζπλππάξρνπλ IIIa. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ κε ελδερφκελε κηθξφηεξεο βαξχηεηαο αδπλακία ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ IIIb. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ. Δλδερφκελε ζπλχπαξμε αδπλακίαο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ κηθξφηεξεο ή ηνπιάρηζηνλ αλάινγεο βαξχηεηαο

IV Σνβαξή κπτθή αδπλακία πνπ αθνξά άιινπο κχεο, πιελ ησλ νθζαικηθψλ κπψλ, κε ηα νθζαικηθά ζπκπηψκαηα, νηαζδήπνηε βαξχηεηαο, ελδερφκελα λα ζπλππάξρνπλ: IVa. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ κε κηθξφηεξεο βαξχηεηαο αδπλακία ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ IVb. Πξνζβνιή θπξίσο ησλ θαξπγγηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ κπψλ. Δλδερφκελε ζπλχπαξμε αδπλακίαο ησλ κπψλ ηνπ θνξκνχ θαη ησλ άθξσλ κηθξφηεξεο ή ηνπιάρηζηνλ αλάινγεο βαξχηεηαο

V Αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα κε δηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο θαη κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. Δμαηξείηαη ε κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο ζηα πιαίζηα κεηεγρεηξεηηθψλ ρεηξηζκψλ. Η ρξήζε θαζεηήξσλ εληεξηθήο ζίηηζεο, ρσξίο λα έρεη πξνεγεζεί δηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο νξίδεηαη σο ζηάδην IVb

26

27

ΓΗΑΓΝΧΖ ΣΖ ΒΑΡΔΗΑ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ

Η θιηληθή εηθφλα ηεο επηδεηλνχκελεο θαηά ηελ πξνζπάζεηα αδπλακίαο

ζπγθεθξηκέλσλ κπηθψλ νκάδσλ ζε ζπλδπαζκφ κε ηε λεπξνινγηθή εμέηαζε ηνπ

αζζελνχο είλαη ηθαλέο λα ζέζνπλ ηε δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο. Βέβαηα ζε

φιεο ηηο πεξηπηψζεηο απαηηείηαη πεξαηηέξσ ηεθκεξίσζε ηεο θιηληθήο

δηάγλσζεο κε κία ζεηξά θαξκαθνινγηθψλ, νξνινγηθψλ θαη

ειεθηξνθπζηνινγηθψλ δνθηκαζηψλ [148].

Φαξκαθνινγηθέο δνθηκαζίεο.

Πεξηιακβάλνπλ δνθηκαζίεο εθηίκεζεο ηεο αληαπφθξηζεο ηνπ αζζελνχο

κεηά απφ ηε ρνξήγεζε θαξκάθσλ ηα νπνία δχλαληαη λα βειηηψζνπλ

(εδξνθψλην, λενζηηγκίλε, ππξηδνζηηγκίλε) ή λα επηδεηλψζνπλ (θνπξάξην) ηε

κπτθή ηνπ αδπλακία. Η επξεία ρξήζε ησλ ειεθηξνθπζηνινγηθψλ δνθηκαζηψλ

γηα ηελ πην αμηφπηζηε ηεθκεξίσζε ηεο λφζνπ έρεη πιένλ εθκεδελίζεη ηε ρξήζε

ηεο δνθηκαζίαο κε θνπξάξην [53].

Γνθηκαζία κε εδξνθψλην (Tensilon test).

Η ελδνθιέβηα ρνξήγεζε ρισξηνχρνπ εδξνθσλίνπ αλαζηέιιεη ηε δξάζε

ηεο αθεηπινρνιηλεζηεξάζεο επηηξέπνληαο ηελ επξεία δηάρπζε ησλ κνξίσλ ηεο

αθεηπινρνιίλεο ζηε ζπλαπηηθή ζρηζκή θαη ηελ ζπλερή αιιειεπίδξαζε ηνπο κε

ηνπο ππνδνρείο ηνπο ζηε κεηαζπλαπηηθή επηθάλεηα. Απηφ απμάλεη ην δπλακηθφ

πνπ παξάγεηαη ζηελ ηειηθή θηλεηηθή πιάθα γεγνλφο πνπ θαζηζηά δπλαηή ηελ

ελίζρπζε ηεο ζχζπαζεο ησλ κπτθψλ ηλψλ [51]. Τν εδξνθψλην ρνξεγείηαη ζε

απμαλφκελεο δφζεηο αλά ρξνληθά δηαζηήκαηα 0.5-1 min σο ηελ ηεθκεξίσζε

θιηληθήο αληαπφθξηζεο θαη/ή έσο ηε κέγηζηε δφζε ησλ 10 mg [149, 150]. Η

δνθηκαζία ζεσξείηαη ζεηηθή φηαλ ν αζζελήο παξνπζηάζεη ζχληνκα (εληφο 30

sec) βειηίσζε ηεο κπτθήο ηνπ αδπλακίαο ε νπνία φκσο ππνζηξέθεηαη ηαρέσο

εληφο πεξίπνπ 5 min. Η πην αμηφπηζηε θιηληθή εθηίκεζε ηεο επεξγεηηθήο

δξάζεο ηνπ εδξνθσλίνπ είλαη ε βειηίσζε ηεο βιεθαξφπησζεο ζε ζεκείν πνπ

έλαο πιήξσο θιεηζηφο νθζαικφο λα δχλαηαη πιένλ λα αλνίμεη ζρεδφλ

θπζηνινγηθά [151]. Υπνινγίδεηαη φηη ε επαηζζεζία ηεο δνθηκαζίαο αλέξρεηαη

ζην 95% αλαθνξηθά κε ηε βιεθαξφπησζε; αληίζεηα ε δηπισπία δελ

28

αληαπνθξίλεηαη ην ίδην ηθαλνπνηεηηθά [150, 152, 153]. Η επαηζζεζία ηεο

δνθηκαζίαο ππνινγίδεηαη ζην 88-95% γηα ηε γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα θαη ζην

86-92% γηα ηελ νθζαικηθή κνξθή ηεο λφζνπ [154-156]. Χεπδψο ζεηηθά

απνηειέζκαηα κπνξεί λα πξνθχςνπλ ζε λφζνπο ηνπ θαηψηεξνπ θηλεηηθνχ

λεπξψλα θαζψο θαη βιάβεο ηνπ εγθεθαιηθνχ ζηειέρνπο [31, 150]. Κνηλέο

παξελέξγεηεο απφ ηελ εθαξκνγή ηεο δνθηκαζίαο κε εδξνθψλην είλαη ε

δαθξχξξνηα, ε ππεξέθθξηζε ζηέινπ, ε εθίδξσζε, ην θνηιηαθφ άιγνο θαη ε

λαπηία. Σπάληα κπνξεί λα εκθαληζηνχλ βξαδπθαξδία θαη ζπγθνπηηθά

επεηζφδηα [157]. Σρεηηθέο αληελδείμεηο γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο

δνθηκαζίαο είλαη νη θαξδηαθέο δπζξξπζκίεο θαη ην βξνγρηθφ άζζκα [150, 153].

Γνθηκαζίεο κε άιινπο αλαζηνιείο ησλ αληηρνιηλεζηεξαζψλ.

Κάπνηνη αζζελείο πνπ δελ αληαπνθξίλνληαη ζηε ρνξήγεζε εδξνθσλίνπ

κπνξεί λα παξνπζηάζνπλ αληαπφθξηζε ζηελ ελδνκπτθή ρνξήγεζε

λενζηηγκίλεο. Η δξάζε ηεο μεθηλά κεηά 15 min απφ ηε ρνξήγεζε θαη θηάλεη

ζην peak κεηά 30 min [150]. Η δηάξθεηα δξάζεο ηεο θπκαίλεηαη απφ 2,5 έσο 4

ψξεο. Η κεγαιχηεξε δηάξθεηα δξάζεο ηνπ θαξκάθνπ επηηξέπεη ηελ

αζθαιέζηεξε εθηίκεζε πεξηζζνηέξσλ κπηθψλ νκάδσλ. Η βειηίσζε ηεο κπτθήο

αδπλακίαο θαη ε κεγαιχηεξε αληνρή ησλ κπψλ ζηελ θφπσζε κπνξεί λα

δηαπηζησζεί θαη κεηά απφ p.os ρνξήγεζε ππξηδνζηηγκίλεο (Mestinon). Η

βξαδχηεξεο έλαξμεο δξάζε απηψλ ησλ θαξκάθσλ κπνξεί λα θαηαζηήζεη

δπζρεξέζηεξε θαη ελδερφκελα ιηγφηεξν αζθαιή ηελ εθηίκεζε ηνπ ηειηθνχ

απνηειέζκαηνο δεδνκέλνπ φηη απηή βαζίδεηαη ελ πνιινίο ζε ππνθεηκεληθέο

παξαηεξήζεηο ηνπ αζζελνχο [31, 150].

Κιηληθφ ηζνδχλακν ησλ δνθηκαζηψλ κε αλαζηνιείο ηεο

αληηρνιηλεζηεξάζεο ζα πξέπεη λα ζεσξνχληαη νη δνθηκαζίεο κε πάγν,

αλάπαπζε θαη χπλν. Σηελ πξψηε ηνπνζεηείηαη θνκκάηη πάγνπ πάλσ ζε

βιέθαξν κε πηψζε γηα 2-5 min θαη εθηηκάηαη ε αληαπφθξηζε ζηνπο

νθζαικηθνχο κχεο [158-160]. Η επαηζζεζία ηεο δνθηκαζίαο κε πάγν

ππνινγίδεηαη ζην 80-100% κε ηελ εηδηθφηεηα λα είλαη νκνίσο πνιχ πςειή

[150]. Οη δνθηκαζίεο χπλνπ θαη αλάπαπζεο πεξηιακβάλνπλ ηελ θαηάθιηζε κε

θιεηζηά κάηηα ζε ζθνηεηλφ δσκάηην γηα 30 min θαη ην θιείζηκν ησλ νθζαικψλ

γηα 2-5 min αληίζηνηρα θαη ηνλ αθφινπζν έιεγρν γηα βιεθαξφπησζε θαη

29

νθζαικνπιεγία. Ο Odel θαη ζπλ [161] αλέθεξαλ ζεηηθή δνθηκαζία χπλνπ θαη

ζηνπο 42 αζζελείο κε ζεηηθή δνθηκαζία κε εδξνθψλην θαη επηπιένλ δηέγλσζαλ

νθζαικηθή κπαζζέλεηα ζε 2 αζζελείο κε αξλεηηθφ ηεζη εδξνθσλίνπ. Σε

πξννπηηθή κειέηε πνπ ζχγθξηλε ηα απνηειέζκαηα ηνπ ηεζη πάγνπ κε απηά ηνπ

ηεζη αλάπαπζεο δηαπηζηψζεθε γηα ην ηεζη αλάπαπζεο επαηζζεζία 50% θαη

εηδηθφηεηα 100% [162].

Οξνινγηθέο δνθηκαζίεο – Αληηζώκαηα

Αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο

Τα αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο αληρλεχνληαη κε

ξαδηναλνζνρεκηθφ πξνζδηνξηζκφ θαη εκθαλίδνληαη ζην 80-85% ησλ αζζελψλ

κε γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα θαη ζην 50-55% ησλ αζζελψλ κε νθζαικηθή [51,

150]. Υπάξρνπλ 3 ηχπσλ αληηζψκαηα: ζπδεπθηηθά ηνπ ζπκπιεξψκαηνο,

αλνζνηξνπνπνηεηηθά θαη αλαζηέιινληα [163, 164]. Η επηβεβαίσζε ηεο

παξνπζίαο ησλ πξψησλ απνηειεί θαη ηελ πην επαίζζεηε εμέηαζε γηα ηελ

ηεθκεξίσζε ηεο κπαζζέλεηαο. Σε πεξίπησζε πνπ απηή απνβεί αξλεηηθή,

πεξαηηέξσ δηεξεχλεζε γηα αλνζνηξνπνπνηεηηθά ή αλαζηέιινληα αληηζψκαηα

κπνξεί λα βειηηψζεη ειαθξά ηε δηαγλσζηηθή αθξίβεηα ηεο νξνινγηθήο

δνθηκαζίαο. Μεηαμχ ησλ αζζελψλ κε αξλεηηθά ζπδεπθηηθά ηνπ

ζπκπιεξψκαηνο αληηζψκαηα πεξίπνπ 4% παξνπζηάδεη αλνζνηξνπνπνηεηηθά

αληηζψκαηα θαη 1% αλαζηέιινληα [163]. Χεπδψο ζεηηθά απνηειέζκαηα κπνξεί

λα πξνθχςνπλ θαη ζε άιιεο θαηαζηάζεηο φπσο: παζήζεηο ηνπ θηλεηηθνχ

λεπξψλα, ζχλδξνκν Eaton-Lambert, λενγλά κπαζζεληθψλ, ζεηηθψλ γηα

αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο, γπλαηθψλ, ζεξαπεία κε

πεληθηιιακίλε, ζπγγελείο πξψηνπ βαζκνχ κπαζζεληθψλ αζζελψλ, ζχκσκα

άλεπ παξνπζίαο κπαζζέλεηαο, κεηά κεηακφζρεπζε κπεινχ ησλ νζηψλ,

πξσηνπαζή ρνιηθή θίξξσζε, ξεπκαηνεηδή αξζξίηηδα θαη ιχθν [150, 165]. Τα

επίπεδα ζηνλ νξφ ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο

δελ θαίλεηαη λα ζρεηίδνληαη κε ηε βαξχηεηα ηεο λφζνπ, αλ θαη κεηαβνιέο ηνπ

ηίηινπ ησλ αληηζσκάησλ κπνξεί λα ζπλνδεχνπλ κεηαβνιέο ζηε βαξχηεηα ηεο

λφζνπ [100]. Τέινο ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ε αξλεηηθή δνθηκαζία γηα ηα

αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο δελ ζα πξέπεη λα

απνθιείεη πάληα ηε δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο γηα 3 ιφγνπο; 1. ζηνπο

30

αζζελείο κε νθζαικηθή κπαζζέλεηα δελ αλεπξίζθνληαη πάληα αληηζψκαηα [150

166], 2. θάπνηνη αζζελείο ζα θαηαζηνχλ νξνζεηηθνί ζηελ πνξεία ηεο λφζνπ,

ζπλήζσο εληφο ιίγσλ κελψλ απφ ηε δηάγλσζε ηεο [30, 167] θαη 3. θάπνηνη

αζζελείο παξνπζηάδνπλ anti-MuSK αληηζψκαηα, αληηζψκαηα θαηά

πξσηετληθψλ αληηγφλσλ ησλ ζθειεηηθψλ κπψλ ή ρακειήο ζπλάθεηαο IgG

αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα πνπ απαηηνχλ εμεηδηθεπκέλν εξγαζηεξηαθφ

έιεγρν γηα ηελ αλάδεημή ηνπο [51, 94].

Άιια αληηζψκαηα.

Τα anti-MuSK αληηζψκαηα αλαζηέιινπλ ηε δξάζε ηεο ηπξνζίλεο

θηλάζεο MuSK ε νπνία ζπκβάιιεη ζηε ζπζζψξεπζε ππνδνρέσλ γηα ηελ

αθεηπινρνιίλε ζηε λεπξνκπηθή ζχλαςε [49]. Τα ζπγθεθξηκέλα αληηζψκαηα

αλεπξίζθνληαη ζην 38-70% ησλ αζζελψλ κε γεληθεπκέλε νξναξλεηηθή

κπαζζέλεηα [86, 168] ελψ αληίζεηα δελ αληρλεχνληαη ζε αζζελείο κε

γεληθεπκέλε λφζν θαη αληηζψκαηα θαηά ησλ ππνδνρέσλ ηεο αθεηπινρνιίλεο

[87, 169]. Οκνίσο, ε νθζαικηθή κπαζζέλεηα δελ θαίλεηαη λα ζπλνδεχεηαη απφ

anti-MuSK αληηζψκαηα αλ θαη πξνζθάησο ππήξμαλ κεκνλσκέλεο αλαθνξέο

anti-MuSK ζεηηθψλ αζζελψλ κε κφλε θιηληθή εθδήισζε ηεο λφζνπ ηελ

πξνζβνιή ησλ νθζαικηθψλ κπψλ [170, 171]. Οη αζζελείο κε anti-MuSK ζεηηθή

κπαζζέλεηα είλαη ζπλήζσο λεαξέο γπλαίθεο, κε αδπλακία θπξίσο ησλ

πξνκεθηθψλ κπψλ, ζπρλή ζπκκεηνρή θαη ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ, ην ζχκν

αδέλα λα είλαη θπζηνινγηθφο ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ πεξηπηψζεσλ θαη ηα

απνηειέζκαηα ηεο ζπκεθηνκή ιηγφηεξν ηθαλνπνηεηηθά [87, 89, 90, 169]. Τα

anti-MuSK αληηζψκαηα αληρλεχνληαη επίζεο κε ηερληθέο ξαδηναλνζνρεκηθνχ

πξνζδηνξηζκνχ. Έλδεημε γηα πεξαηηέξσ έιεγρν γηα anti-MuSK αληηζψκαηα

έρνπλ κφλν νη αζζελείο κε επαλαιακβαλφκελνπο αξλεηηθνχο ειέγρνπο γηα ηα

αληηζψκαηα θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο [148, 172].

Τα αληηζψκαηα θαηά ηεο ηηηίλεο θαη θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο ξπαλνδίλεο

εκθαλίδνληαη θπξίσο ζηελ φςηκεο έλαξμεο βαξεία κπαζζέλεηα θαη ζηε

ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα θαη κπνξνχλ λα ζεσξεζνχλ σο ρξήζηκνη δείθηεο γηα

ηελ παξνπζία ζπκψκαηνο, ηδίσο ζε αζζελείο κε γεληθεπκέλε λφζν ειηθίαο <

40 εηψλ; ε λφζνο παξνπζηάδεηαη βαξχηεξε θαη κε κηθξφηεξε πηζαλφηεηα

χθεζεο κεηά απφ ζπκεθηνκή [95-97, 150].

31

Ηιεθηξνθπζηνινγηθέο κειέηεο ζηε κπαζζέλεηα

Ο ειεθηξνθπζηνινγηθφο έιεγρνο γηα ηε κπαζζέλεηα πεξηιακβάλεη δχν

δνθηκαζίεο: ηνλ επαλαιακβαλφκελν λεπξηθφ εξεζηζκφ (δνθηκαζία Desmedt)

θαη ην ειεθηξνκπνγξάθεκα κνλήξνπο κπτθήο ίλαο [173].

Δπαλαιακβαλφκελνο λεπξηθφο εξεζηζκφο

Η ηερληθή απηή έρεη σο ζθνπφ λα πηέζεη ηε λεπξνκπηθή ζχλαςε κέζσ

ηεο απψιεηαο ησλ απνζεκάησλ αθεηπινρνιίλεο πνπ είλαη δηαζέζηκα γηα άκεζε

απειεπζέξσζε. Σηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο ην απνηέιεζκα είλαη ε

αλεπάξθεηα ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο ζε έλα ζεκαληηθφ πνζνζηφ ησλ

ηειηθψλ θηλεηηθψλ πιαθψλ; θαηά ζπλέπεηα ιηγφηεξεο κπτθέο ίλεο ζπκβάιινπλ

ζηε δεκηνπξγία ηνπ ζχλζεηνπ κπτθνχ δπλακηθνχ ελεξγείαο νδεγψληαο ζε

κεησκέλε απάληεζε ησλ κπψλ κεηά απφ ηνλ εξεζηζκφ ησλ αληηζηνίρσλ

θηλεηηθψλ λεχξσλ [174]. Η δνθηκαζία πξαγκαηνπνηείηαη κε θαηαγξαθηθφ

ειεθηξφδην ζε θάπνην κηθξφ κπ ζην ζέλαξ ε ζην ππνζέλαξ κεηά απφ εξεζηζκφ

ηνπ κέζνπ ή ηνπ σιέληνπ λεχξνπ. Δλαιιαθηηθά θαη/ή ηαπηφρξνλα δχλαηαη λα

εθαξκνζζεί ε ηερληθή θαη ζε άιινπο κχεο φπσο ν ηξαπεδνεηδήο κε εξεζηζκφ

ηνπ παξαπιεξσκαηηθνχ λεχξνπ, ν δηθέθαινο βξαρηφληνο θαη ν δειηνεηδεο κε

εξεζηζκφ ηνπ κπνδεξκαηηθνχ θαη ησλ καζραιηαίσλ λεχξσλ αληίζηνηρα, ελψ ζε

πεξηπηψζεηο αζζελψλ κε νθζαικνπξνκεθηθά ζπκπηψκαηα κπνξεί λα

ρξεζηκνπνηεζεί θάπνηνο κπο ηνπ πξνζψπνπ κε εξεζηζκφ ηνπ πξνζσπηθνχ ή

θαη ηνπ ηξηδχκνπ λεχξνπ [175]. Η ηερληθή ηεο δνθηκαζίαο πεξηιακβάλεη ηνλ

εξεζηζκφ ηνπ λεχξνπ κε ζηαδηαθή αχμεζε ηεο έληαζεο ψζηε λα επηηεπρζεί

ππεξ-κέγηζηνο εξεζηζκφο. Σηε ζπλέρεηα αθνινπζνχλ 2 αιιεινπρίεο, 5

εξεζηζκψλ ε θάζε κία, κε ζπρλφηεηα 2-5 Hz κε θαηαγξαθή ησλ κπηθψλ

δπλακηθψλ. Δπαλαιακβάλεηαη ε ίδηα αιιεινπρία εξεζηζκψλ κεηά 1 min πάληα

κε θαηαγξαθή ησλ δπλακηθψλ αθνινπζνχκελε απφ αιιεινπρία 5 εξεζηζκψλ

ζηα 10Hz θαη ηεηαληθφ εξεζηζκφ ζε ≥ 30 Hz. Η κειέηε νινθιεξψλεηαη κε

αιιεινπρίεο 5 εξεζηζκψλ ζηα 2-5 Hz 1 θαη 2 min κεηά ηνλ ηεηαληθφ εξεζηζκφ

(176). Βαζηθέο πξνυπνζέζεηο γηα ηελ αζθαιή θαηαγξαθή θαη εθηίκεζε ηνπ

απνηειέζκαηνο είλαη: ε δηαηήξεζε ηεο ζεξκνθξαζίαο ζην ππφ εμέηαζε άθξν

ζηνπο 33-34ν C [177, 178], ε δηαθνπή ησλ αληηρνιηλεξγηθψλ θαξκάθσλ γηα

32

ηνπιάρηζηνλ 12 ψξεο πξν ηεο εμέηαζεο [150, 175] θαη ε αθηλεζία ηνπ

ειεθηξνδίνπ θαηαγξαθήο ψζηε λα απνθεπρζνχλ ηα παξάζηηα [175].

Υπφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ε θαηαγξαθή ησλ κπτθψλ δπλακηθψλ

αλαδεηθλχεη ελδερφκελε κηθξή πηψζε ησλ δπλακηθψλ ε νπνία δελ μεπεξλά ην

10% [179]. Η δνθηκαζία ζεσξείηαη ζεηηθή φηαλ ην ηειεπηαίν δπλακηθφ θάζε

πεληάδαο εξεζηζκψλ είλαη κεησκέλν > 10% (θαηά νξηζκέλα εξγαζηήξηα >

20%) ζε ζρέζε κε ην πξψην (εηθφλα 5) [51, 177]

Δηθφλα 5: Μπηθά δπλακηθά ζηε δνθηκαζία ηνπ επαλαιακβαλφκελνπ λεπξηθνχ

εξεζηζκνχ: θπζηνινγηθφ (Α), κπαζζέλεηα (Β). [177]

Σε πξφζθαηε αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο αλαθνξηθά κε ηηο

δηαγλσζηηθέο κεζφδνπο ζηε κπαζζέλεηα αλαθέξεηαη φηη ε κέζε επαηζζεζία ηεο

δνθηκαζίαο γηα ηελ νθζαικηθή θαη ηε γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα είλαη ζην 29%

θαη 79% κε ηελ εηδηθφηεηα λα ππνινγίδεηαη ζην 94% θαη 97% αληίζηνηρα [156].

Βέβαηα εδψ ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ε επηινγή ηνπ κπ είλαη ζεκαληηθφ

ζηνηρείν γηα ηε ζσζηή εθηίκεζε ησλ απνηειεζκάησλ ηνπ test. Υπνινγίδεηαη

φηη ε δνθηκαζία απνβαίλεη ζεηηθή ζην 40% ησλ αζζελψλ φπνπ ρξεζηκνπνηείηαη

έλαο κηθξφο κπο ζην ρέξη, ελψ αληίζεηα ε ζπλδπαζκέλε εθηίκεζε

πεξηζζνηέξσλ κπψλ, πεξηιακβαλνκέλσλ ησλ εγγχο κπψλ ησλ άθξσλ θαη ησλ

κπψλ ηνπ πξνζψπνπ απμάλεη ηε δηαγλσζηηθή αθξίβεηα ηνπ test έσο θαη ην

90% [31]. Οη κχεο ησλ άθξσλ ελδείθλπληαη θπξίσο φηαλ ε κπτθή αδπλακία

αθνξά ηα άθξα. Καιφ ζα είλαη, φπσο πξνηείλεηαη απφ πνιινχο, λα ειέγρνληαη

ηαπηφρξνλα ηνπιάρηζηνλ 3 κχεο [174, 176].

33

Ηιεθηξνκπνγξάθεκα κνλήξνπο κπτθήο ίλαο

Η ηερληθή πεξηιακβάλεη ηελ θαηαγξαθή, κε εηδηθφ ειεθηξφδην

βειφλα, ησλ δπλακηθψλ ελέξγεηαο πνπ αλαπηχζζνληαη ζε δχν κπηθέο ίλεο ηεο

ίδηαο θηλεηηθήο κνλάδαο θαηά ηε δηάξθεηα εθνχζηαο κπτθήο ζχζπαζεο ή

κηθξνεξεζηζκψλ ησλ θηλεηηθψλ ηλψλ πνπ λεπξψλνπλ ηνλ ππφ εμέηαζε κπ κε

ζθνπφ ηελ εθηίκεζε ηνπ ρξφλνπ πνπ απαηηείηαη γηα ηα κεηαζπλαπηηθά

δπλακηθά λα επηηχρνπλ νπδφ εθπφισζεο πξνθαιψληαο κπτθή ζχζπαζε [175].

Υπφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο νη δχν κπηθέο ίλεο δελ ζπζπψληαη ηαπηφρξνλα

αιιά ππάξρεη κηα δηαθνξά ρξφλνπ κεηαμχ ησλ ζπζπάζεσλ ηεο ηάμεο ησλ 10-

50 κsec; πξφθεηηαη γηα ην θαηλφκελν jitter [31, 174]. Καηά ηε κειέηε ησλ

δηαηαξαρψλ ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο εθηηκψληαη ηνπιάρηζηνλ 20 δεχγε

κπτθψλ ηλψλ. Η κειέηε ζεσξείηαη ζεηηθή φηαλ ην κέζν jitter ησλ ππφ εμέηαζε

δεπγψλ μεπεξλά ην αλψηεξν jitter γηα ην ζπγθεθξηκέλν κπ ή φηαλ > 10% ησλ

εμεηαδνκέλσλ δεπγψλ παξνπζηάδνπλ jitter παξαπάλσ απφ ην αλψηεξν

θπζηνινγηθφ [150]. Η δνθηκαζία παξνπζηάδεη επαηζζεζία πνπ θπκαίλεηαη απφ

62% έσο 99% γηα ηελ νθζαικηθή κπαζζέλεηα θαη απφ 75% έσο 98% γηα ηε

γεληθεπκέλε κνξθή [156]. Καηά πνιινχο ε αξλεηηθή εμέηαζε αθφκα θαη επί

παξνπζίαο βαξηάο κπτθήο αδπλακίαο θαη αηξνθίαο απνθιείεη ηε δηάγλσζε ηεο

κπαζζέλεηαο. Αληίζεηα, ε ζεηηθή δνθηκαζία, αλ θαη ζεσξείηαη πςειήο

εηδηθφηεηαο γηα λφζεκα ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςε,ο δελ κπνξεί πάληα λα

δηαθνξνδηαγλψζεη κεηαμχ κπαζζέλεηαο θαη άιισλ λεπξνγελψλ ή κπηθψλ

δηαηξαρψλ [173, 174]. Η δνθηκαζία ηεο κνλήξνπο ίλαο κπνξεί λα απνβεί

ζεηηθή θαη ζε κχεο πνπ δελ παξνπζηάδνπλ θιηληθά αδπλακία [174]. „Οηαλ ν

αζζελήο πάζρεη απφ anti-MuSK κπαζζέλεηα κε πξνζβεβιεκέλνπο θπξίσο

ηνπο νθζαικνπξνκεθηθνχο κχεο ε κειέηε ηεο κνλήξνπο κπηθήο ίλαο κπνξεί λα

πξνθχςεη αξλεηηθή φηαλ εθαξκφδεηαη ζηνπο κχεο ησλ άθξσλ; ε εθαξκνγή ηεο

δνθηκαζίαο ζηνπο νθζαικνπξνκεθηθνχο κχεο έρεη νκνίσο πςειή επαηζζεζία

είηε πξφθεηηαη γηα anti-MuSK, είηε γηα anti-AchR κπαζζέλεηα [180].

Σε πξφζθαηε ζπγθξηηηθή κειέηε ησλ δχν ηερληθψλ ην

ειεθηξνκπνγξάθεκα κνλήξνπο ίλαο απεδείρζε πην επαίζζεην ηεο δνθηκαζίαο

ηνπ επαλαιακβαλφκελνπ λεπξηθνχ εξεζηζκνχ θαη πξνηείλεηαη ζαλ δηεξεχλεζε

εθινγήο ζηνπο αζζελείο κε αξλεηηθφ επαλαιακβαλφκελν λεπξηθφ εξεζηζκφ θαη

πςειή θιηληθή ππνςία γηα κπαζζέλεηα [181].

34

35

ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΣΖ ΒΑΡΔΗΑ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ – ΔΛΔΓΥΟ ΤΜΠΣΧΜΑΣΧΝ

ΚΑΗ ΑΝΟΟΣΡΟΠΟΠΟΗΖΣΗΚΔ ΘΔΡΑΠΔΗΔ

Σθνπφο ηεο θαξκαθεπηηθήο ζεξαπείαο ζηε κπαζζέλεηα είλαη ν έιεγρνο

ησλ ζπκπησκάησλ θαη ε φζν ην δπλαηφλ πιεξέζηεξε επαλαθνξά ηνπ

αζζελνχο ζηε ιεηηνπξγηθή θαηάζηαζε πξν ηεο εκθάληζεο ηεο λφζνπ. Η

επηινγή ηεο θαηαιιειφηεξεο αγσγή πξέπεη λα βαζίδεηαη ζηελ θαηαλνκή θαη ηε

βαξχηεηα ηεο κπτθήο αδπλακίαο, ζηε ιεηηνπξγηθή απνδηνξγάλσζε ηνπ

αζζελνχο πνπ απηή επηθέξεη, ζηε γλψζε ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ θαη

επηπινθψλ ησλ θαξκάθσλ πνπ δχλαληαη λα ρξεζηκνπνηεζνχλ ζε ζρέζε κε ην

αηνκηθφ αλακλεζηηθφ ηζηνξηθφ θαη ηα ζπλππάξρνληα λνζήκαηα ηνπ αζζελνχο

θαη ζηελ αμηνπηζηία ηνπ αζζελνχο αλαθνξηθά κε ηε ζπκκφξθσζε ηνπ ζηελ

πξνηεηλφκελε αγσγή θαη ηελ ηαθηηθή παξαθνινχζεζε ηνπ, πεξηιακβαλνκέλνπ

θαη ηνπ ειέγρνπ γηα αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο ησλ θαξκάθσλ [182].

πκπησκαηηθή ζεξαπεία - Αλαζηνιείο ηεο ρνιηλεζηεξάζεο.

Τα ζπγθεθξηκέλα θάξκαθα (ππξηδνζηηγκίλε, λενζηηγκίλε, εδξνθψλην,

ambenomium, δηζηηγκίλε) αλαζηέιινπλ ηελ πδξφιπζε ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηε

λεπξνκπηθή ζχλαςε επηηξέπνληαο ηελ παξαηεηακέλε ελεξγνπνίεζε ησλ

κεηαζπλαπηηθψλ ππνδνρέσλ γηα ηελ αθεηπινρνιίλε θαη ηελ ελίζρπζε ηεο

κπηθήο ζχζπαζεο [51, 100]. Η δξάζε ηνπο, θαζαξά γηα έιεγρν ησλ

ζπκπησκάησλ, ππεξέρεη ζηα αξρηθά ζηάδηα θαη ζε επηφηεξεο κνξθέο ηεο

λφζνπ φηαλ ππάξρεη επαξθήο αξηζκφο ππνδνρέσλ αθεηπινρνιίλεο γηα

ελεξγνπνίεζε [183]. Η ππξηδνζηηγκίλε απνηειεί ην θάξκαθν εθινγήο κε

ιηγφηεξεο παξελέξγεηεο θαη κεγαιχηεξν ρξφλν εκίζεηαο δσήο [100, 184]. Η

δφζε εμαηνκηθεχεηαη θαη ζηνπο πεξηζζφηεξνπο αζζελείο θπκαίλεηαη απφ 15-60

mg θάζε 3-6 ψξεο [57]. Σπλήζσο μεθηλάκε κε 30 mg 4 θνξέο θαηά ηε δηάξθεηα

ηεο εκέξαο θαη απμάλνπκε ηε δφζε αλά δηαζηήκαηα κεξηθψλ εκεξψλ έσο ηνλ

επαξθή έιεγρν ησλ ζπκπησκάησλ.

Παξελέξγεηεο απφ ηε ρξήζε ησλ αλαζηνιέσλ ηεο

αθεηπινρνιηλεζηεξάζεο εκθαλίδνληαη ζην 1/3 ησλ αζζελψλ [142]. Μεξηθέο

απφ απηέο ζρεηίδνληαη κε ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ κoπζθαξηληθψλ ππνδνρέσλ

ησλ γαγγιίσλ ηνπ απηφλνκνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο θαη πεξηιακβάλνπλ:

εθίδξσζε, ζηειφξξνηα, δαθξχξξνηα, αχμεζε ησλ βξνγρηθψλ εθθξίζεσλ κε ή

36

ρσξίο βξνγρφζπαζκν, βξαδπθαξδία, θνηιηαθφ άιγνο θαη δηάξξνηα. Οη ελ ιφγσ

παξελέξγεηεο δελ είλαη ηδηαίηεξα ζνβαξέο ζηνπο πεξηζζφηεξνπο αζζελείο θαη

δχλαηαη λα αληηκεησπηζηνχλ κε ρνξήγεζε αλαζηνιέσλ ησλ κνπζθαξηληθψλ

θαη κφλν ππνδνρέσλ γηα ηελ αθεηπινρνιίλε [185]. Θα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη

πςειέο δφζεηο ππξηδνζηηγκίλεο (120-180 mg αλά 3σξν) απμάλνπλ ηνλ

θίλδπλν γηα εκθάληζε αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο ιφγσ ησλ απμεκέλσλ

βξνγρηθψλ εθθξίζεσλ θαη ηνπ βξνγρφζπαζκνπ [100]. Η ρνιηλεξγηθή θξίζε

είλαη πιένλ ζπάληα δεδνκέλνπ φηη ζε αζζελείο κε πςειέο απαηηήζεηο ζε

αλαζηνιείο ηεο ρνιηλεζηεξάζεο πξνηηκάηαη πιένλ ν ζπλδπαζκφο

αλνζνζεξαπείαο θαη ρακειψλ δφζεσλ ππξηδνζηηγκίλεο γηα βξαρππξφζεζκν

έιεγρν ηεο ζπκπησκαηνινγίαο [186].

Τέινο ζα πξέπεη λα ηνληζηεί φηη ε δξαζηηθφηεηα ησλ

αληηρνιηλεζηεξαζηθψλ θαξκάθσλ ζηελ νθζαικηθή κπαζζέλεηα είλαη

ακθηιεγφκελε κε πξνηεηλφκελα θπξίσο ηα θνξηηθνζηεξνεηδή θαη άιια

αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα [121, 187].

Μαθξνρξόληα αλνζνηξνπνπνηεηηθή ζεξαπεία

Κνξηηθνζηεξνηεδή

Τα θνξηηθνζηεξνεηδή απνηεινχλ ηελ πξψηε αλνζνθαηαζηαιηηθή

ζεξαπεία πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε ζηε κπαζζέλεηα θαη ζπλερίδνπλ λα είλαη ε

θχξηα αλνζνηξνπνπνηεηηθή αγσγή ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο [188, 189]. Η

εκπεηξία ζρεηηθά κε ηα επεξγεηηθά απνηειέζκαηα ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ

βαζίδεηαη ζε παιαηφηεξεο αλαδξνκηθέο κειέηεο πνπ ηεθκεξίσζαλ πςειά

πνζνζηά (65% έσο 100%) βειηίσζεο ή θαη πιήξνπο χθεζεο ησλ

ζπκπησκάησλ ηεο λφζνπ [185, 190-194]. Σηελ νθζαικηθή κπαζζέλεηα ηα

θνξηηθνζηεξνεηδή θαίλεηαη λα ππεξέρνπλ ησλ αλαζηνιέσλ ησλ

ρνιηλεζηεξαζψλ ζηνλ έιεγρν ησλ ζπκπησκάησλ ησλ αζζελψλ θαη

ελδερφκελα κεηψλνπλ ηελ πηζαλφηεηα γελίθεπζεο ηεο λφζνπ [121, 149, 187].

Σηελ θιηληθή πξάμε θπξηαξρνχλ δχν πξσηφθνιια ρνξήγεζεο ησλ

ζπγθεθξηκέλσλ θαξκάθσλ. Η ρνξήγεζε ηνπο εμαξρήο ζε πςειέο δφζεηο (1-

1,5 mg/Kg) ζπλνδεχεηαη απφ ηαρχηεξν έιεγρν ησλ κπαζζεληθψλ

ζπκπησκάησλ αιιά θαη απφ απμεκέλν θίλδπλν παξελεξγεηψλ [192, 195].

Αληίζεηα ε έλαξμε ηεο αγσγήο κε ρακειέο δφζεηο (10-25 mg) θαη κε ζηαδηαθή

37

αχμεζε ηεο δνζνινγίαο ζηα 60-100 mg αλά δχν εκέξεο πεξηνξίδεη ηελ

πηζαλφηεηα παξελεξγεηψλ αιιά θαη θαζπζηεξεί ηελ εκθάληζε ηεο θιηληθήο

βειηίσζεο ζηνλ αζζελή [196, 197]. Βέβαηα ε ρξνληφηεηα ηεο ζεξαπείαο κε

θνξηηθνζηεξνεηδή πνπ απαηηείηαη ζηε κπαζζέλεηα απνηειεί απφ κφλε ηεο

παξάγνληα ζρεηηδφκελν κε απμεκέλν θίλδπλν αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ [198].

Η επηινγή ηνπ ελφο ή ηνπ άιινπ δνζνινγηθνχ ζρήκαηνο εμαξηάηαη απφ ηελ

θαηαλνκή θαη ηε βαξχηεηα ηεο κπτθήο αδπλακίαο ηνπ αζζελνχο. Η ζνβαξή

αδπλακία θαη ηδηαηηέξσο ε παξνπζία νθζαικνπξνκεθηθψλ ζπκπησκάησλ

ελδερφκελα λα επηβάιινπλ ηελ έλαξμε ηεο αγσγήο κε πςειέο δφζεηο. Σε

απηέο ηηο πεξηπηψζεηο ελέρεη ν θίλδπλνο γηα επηδείλσζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο

ζηα αξρηθά ζηάδηα ηεο ζεξαπείαο [187, 194, 199]. Τν θαηλφκελν απηφ

εκθαλίδεηαη έσο θαη ην 48% ησλ αζζελψλ κε < 10% ησλ πεξηπηψζεσλ λα

παξνπζηάδεη εηθφλα αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο ε νπνία απαηηεί κεραληθή

ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο [100]. Η επηδείλσζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο

εκθαλίδεηαη ηελ 4ε-5ε εκέξα (1-21 εκέξεο) κεηά ηελ έλαξμε ηεο αγσγήο θαη

δηαξθεί γηα 4-7 εκέξεο (1-20 εκέξεο) [100, 199]. Γηα ην ιφγν απηφ νη αζζελείο

πνπ ρξήδνπλ ζεξαπείαο κε πςειέο δφζεηο θνξηηθνζηεξνεηδψλ ζα πξέπεη λα

λνζειεχνληαη θαηά ηα αξρηθά ζηάδηα ηεο ζεξαπείαο ηνπο [100, 182]. Η

πιαζκαθαίξεζε θαη/ή ε ρνξήγεζε αλνζνζθαηξίλεο πξν ηεο έλαξμεο ηεο

αγσγήο κε πςειέο δφζεηο θνξηηθνζηεξνεηδψλ ελδερφκελα λα πεξηνξίζεη ηελ

πηζαλφηεηα επηδείλσζεο ηεο κπτθήο αδπλακίαο [189]. Αλ θαη ιηγφηεξν ζπρλφ

ην θαηλφκελν κπνξεί λα πξνθχςεη θαη κε άιια δνζνινγηθά ζρήκαηα; ε

ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία κε αλαζηνιείο ηεο αθεηπινρνιηλεζηεξάζεο επηηξέπεη

ηνλ ηθαλνπνηεηηθφ έιεγρν ηεο κπτθήο αδπλακίαο ζε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο

[189].

Η θαζηεξσκέλε θιηληθή πξαθηηθή ζηε κπαζζέλεηα είλαη ε επίηεπμε

επαξθνχο ειέγρνπ ησλ ζπκπησκάησλ ηεο λφζνπ αλεμαξηήησο ηνπ

δνζνινγηθνχ ζρήκαηνο πνπ ζα ρξεζηκνπνηεζεί. Αθνχ ε δφζε δηαηεξεζεί ζηα

επίπεδα πνπ επέηξεςαλ ηελ χθεζε ησλ ζπκπησκάησλ γηα 2-3 κήλεο, έηζη

ψζηε λα ζηαζεξνπνηεζεί ε θιηληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο, αθνινπζεί

ζηαδηαθή κείσζε ηεο δνζνινγίαο κε ηαπηφρξνλε ηαθηηθή παξαθνινχζεζε ηνπ

αζζελνχο γηα ην ελδερφκελν ππνηξνπήο ηεο κπτθήο αδπλακίαο. Ταρείο

κεηψζεηο ηεο δφζεο ηεο πξεδληδφλεο απμάλνπλ ηελ πηζαλφηεηα ππνηξνπήο

ησλ ζπκπησκάησλ θαη ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνχληαη κφλν φηαλ απηφ

38

επηβάιιεηαη απφ ηελ εκθάληζε ζεκαληηθψλ παξελεξγεηψλ; ε ζπλ-ρνξήγεζε

αδαζεηνπξίλεο κπνξεί λα επηηξέςεη ηε γξήγνξε θαη αζθαιή κείσζε ηεο

ρνξεγνχκελεο δφζεο πξεδληδφλεο [195, 200].

Οη παξελέξγεηεο απφ ηα θνξηηθνζηεξνεηδή πεξηιακβάλνπλ:

θαηαθξάηεζε πγξψλ, αχμεζε ηνπ ζσκαηηθνχ βάξνπο, κεησκέλε αλνρή ζηε

γιπθφδε, νζηενπφξσζε, ππνθαιηαηκία, ςπρηαηξηθέο δηαηαξαρέο, θαηαξξάθηε

θαη γιαχθσκα, κπνπάζεηα, πεπηηθφ έιθνο θαη ζηα παηδηά θαηαζηνιή ηεο

αλάπηπμεο ηνπο. Η ζπρλφηεηα εκθάληζεο ηνπο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο

θπκαίλεηαη απφ 20% έσο 80% [100]. Σε αζζελείο κε ππέξηαζε, κεησκέλε

αλνρή ζηε γιπθφδε ή δηαβήηε, νζηενπφξσζε, πεπηηθφ έιθνο θαη

λεπξνγλσζηαθέο ή ςπρηαηξηθέο δηαηαξαρέο ηα θνξηηθνζηεξνεηδή ζα πξέπεη λα

απνθεχγνληαη θαη λα πξνηηκψληαη άιια αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα [182].

Άιια αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα

Η αδαζεηνπξίλε ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο ζηε ζεξαπεία ηεο βαξείαο

κπαζζέλεηαο [183]. Γξα αλαζηέιινληαο ηε ζχλζεζε ησλ πνπξηλψλ γεγνλφο

πνπ ζπλεπάγεηαη ηε δηαθνπή ηνπ θπηηαξηθνχ θχθινπ ηαρέσο

πνιιαπιαζηαδφκελσλ θπηηάξσλ φπσο είλαη ηα Β θαη Τ ιεκθνθχηηαξα [201,

202]. Τν δνζνινγηθφ ζρήκα πνπ ρξεζηκνπνηείηαη πεξηιακβάλεη ηελ αξρηθή

ρνξήγεζε 50 mg εκεξεζίσο αθνινπζνχκελε απφ ζηαδηαθή αχμεζε ηεο δφζεο

έσο ηα 2-3.5 mg/Kg ηελ εκέξα ζε κία δφζε. Βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ ηεο

κπαζζέλεηαο παξαηεξνχληαη εληφο 2-10 κελψλ αλ θαη ε κέγηζηε βειηίσζε

κπνξεί λα επέιζεη κεηά 12-24 κήλεο [100, 190]. Η ρνξήγεζε αδαζεηνπξίλεο,

είηε σο κνλνζεξαπείαο είηε ζηα πιαίζηα ζπλδπαζκέλσλ ζεξαπεπηηθψλ

πξνζπειάζεσλ κε θνξηηθνζηεξνεηδή θαη ζπκεθηνκή, ζπλνδεχεηαη απφ

πνζνζηά βειηίσζεο ησλ ζπκπησκάησλ πνπ θπκαίλνληαη απφ 75-100% [203-

207]. Απφ ηελ άιιε πιεπξά νη ειάρηζηεο πξννπηηθέο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο

πνπ ζπγθξίλνπλ ηελ αδαζεηνπξίλε κε ηα θνξηηθνζηεξνηεδή, αλ θαη δελ

ηεθκεξηψλνπλ ζαθή ππεξνρή γηα ηελ αδαζεηνπξίλε, έρνπλ αλαδείμεη κηθξφηεξε

πηζαλφηεηα γηα πξψηκε ππνηξνπή ησλ ζπκπησκάησλ [208], κεγαιχηεξα

ρξνληθά δηαζηήκαηα χθεζεο ηεο λφζνπ [209] θαη δπλαηφηεηα επαξθνχο

ειέγρνπ ησλ ζπκπησκάησλ θαη χθεζεο ηεο λφζνπ κε ρακειφηεξεο δφζεηο,

έσο θαη ηελ πιήξε δηαθνπή, ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ [209]. Παξελέξγεηεο απφ

ηε ρξήζε ηεο αδαζεηνπξίλεο εκθαλίδνληαη ζην 10% έσο 54% ησλ αζζελψλ θαη

39

πεξηιακβάλνπλ: απμεκέλν θίλδπλν ινηκψμεσλ, γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο,

ήπαην-ηνμηθφηεηα, αηκαηνινγηθέο δηαηαξαρέο, αιιεξγηθή αληίδξαζε, γξηππψδε

ζπλδξνκή, αισπεθία θαη παγθξεαηίηηδα [100, 189].

Η θπθινζπνξίλε αλαζηέιιεη ηε ιεηηνπξγία ησλ ξπζκηζηηθψλ γηα ηε

ιεηηνπξγία ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ, Τ επηθνπξηθψλ ιεκθνθπηηάξσλ νδεγψληαο

εκκέζσο ζηε δηαθνπή παξαγσγήο αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο

αθεηπινρνιίλεο [189, 210]. Η ζπλήζεο δφζε είλαη 2-5 mg/Kg βάξνπο

δηαηξνχκελε ζε δχν εκεξήζηεο δφζεηο [100]. Σπλήζσο ρξεζηκνπνηείηαη φηαλ νη

αλαζηνιείο ηεο αθεηπινρνιηλεζηεξάζεο θαη άιια αλνζνθαηαζηαιηηθά

απνηπγράλνπλ λα ειέγμνπλ ηα ζπκπηψκαηα ηεο κπαζζέλεηαο κε ηθαλνπνηεηηθά

απνηειέζκαηα ηφζν γηα ηε βειηίσζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο φζν θαη γηα ηε

κείσζε ηεο δφζεο ησλ ζπλ-ρνξεγνχκελσλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ [211-213]. Η

επεξγεηηθή δξάζε ηεο θπθινζπνξίλεο ηεθκεξηψζεθε ζε πξννπηηθή κειέηε

ζχγθξηζεο ηεο κε ηα θνξηηθνζηεξνεηδή φπνπ δηαπηζηψζεθε: 1. έλαξμε ηεο

επεξγεηηθήο ηεο δξάζεο εληφο 1-2 κελψλ απφ ηελ έλαξμε ηεο αγσγήο, 2.

ζεκαληηθή βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ ζηνπο 3-5 κήλεο, 3. κέγηζην

επεξγεηηθφ απνηέιεζκα ζηνπο 12 κήλεο θαη 4. ζεκαληηθή κείσζε ηεο δφζεο

ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ ζην εμάκελν; κεηνλέθηεκα ε πξψηκε ππνηξνπή ησλ

ζπκπησκάησλ κεηά ηε δηαθνπή ηεο [214]. Οη παξελέξγεηεο απφ ηε ρνξήγεζε

ηεο θπθινζπνξίλεο πεξηιακβάλνπλ: λεθξνηνμηθφηεηα, ππέξηαζε,

επαηνηνμηθφηεηα, γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο, ππεξηξίρσζε, ηξφκν θαη

θεθαιαιγία [100, 189]. Η θπθινζπνξίλε ζεσξείηαη θάξκαθν εθινγήο ζηνπο

αζζελείο πνπ δελ αλέρνληαη ηελ αδαζεηνπξίλε [183].

Η θπθινθσζθακίδε είλαη αιθπιησηηθφο παξάγσλ ν νπνίνο δξα ζην

DNA αλαζηέιινληαο ηνλ θπηηαξηθφ πνιιαπιαζηαζκφ. Έρεη κεγαιχηεξε δξάζε

ζηα Β απ φηη ζηα Τ ιεκθνθχηηαξα θαη απηφ ηελ θαζηζηά ηδαληθή γηα παζήζεηο

ζηνπο παζνγελεηηθνχο κεραληζκνχο ησλ νπνίσλ εκπιέθεηαη ε παξαγσγή

αληηζσκάησλ απφ ηα Β ιεκθνθχηηαξα [215]. Φξεζηκνπνηείηαη ζε δφζεηο ησλ

1,5-5 mg/Kg βάξνπο εκεξεζίσο [100]. Γηάθνξεο κειέηεο, κεηαμχ απηψλ θαη

κία πξννπηηθή ηπραηνπνηεκέλε, έρνπλ δείμεη φηη ε θπθινθσζθακίδε έρεη

αλάινγε κε ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ θαη άιισλ αλνζνθαηαζηαιηηθψλ

θαξκάθσλ, απνηειεζκαηηθφηεηα ζην λα πξνθαιέζεη χθεζε ησλ

ζπκπησκάησλ ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο [216-218]. Πάξαπηα νη

ηδηαηηέξσο ζνβαξέο παξελέξγεηεο (επθαηξηαθέο ινηκψμεηο, αηκνξξαγηθή

40

θπζηίηηδα, ίλσζε νπξνδφρνπ θχζηεο, επαηνηνμηθφηεηα, γαζηξεληεξηθέο

δηαηαξαρέο, θαη θίλδπλνο γηα αλάπηπμε λενπιαζηψλ) πεξηνξίδνπλ ζεκαληηθά

ηε ρξήζε ηεο κφλν ζε αζζελείο κε βαξηά κπτθή αδπλακία πνπ δελ

αληαπνθξίλνληαη ή δελ αλέρνληαη ηα άιια δηαζέζηκα αλνζνθαηαζηαιηηθά

θάξκαθα [202].

Αληίζεηα κε ηελ θπθινθσζθακίδε ε κεζνηξεμάηε έρεη πνιχ πην ήπηα

ηνμηθφηεηα θαη απφ πνιινχο ρξεζηκνπνηείηαη ζαλ θάξκαθν 2εο επηινγήο κεηά

απφ απνηπρία ηεο αδαζεηνπξίλεο ζηνπο αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα [202,

219].

Τν mycophenolate mofetil αλαζηέιιεη εθιεθηηθά ηε ζχλζεζε ησλ

πνπξηλψλ ζηα ελεξγνπνηεκέλα Β θαη Τ ιεκθνθχηηαξα δηαθφπηνληαο ηνλ

πνιιαπιαζηαζκφ ηνπο [220]. Πξφζθαηεο κειέηεο γηα ηε ζπγθεθξηκέλε νπζία

αλαθέξνπλ πνζνζηά βειηίσζεο ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ πνπ

θπκαίλνληαη απφ 59% έσο 73% [221-224]. Τν γεγνλφο φηη ην θάξκαθν

παξνπζηάδεη ιίγεο παξελέξγεηεο θαη είλαη θαιά αλεθηφ ην θαζηζηνχλ δηθαίσο

αληηθείκελν πεξαηηέξσ κειέηεο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο. Οη πξφζθαηεο

πξννπηηθέο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο πνπ πξαγκαηνπνηήζεθαλ γηα ην

mycophenolate mofetil ζηε βαξεία κπαζζέλεηα δελ επηβεβαίσζαλ ηελ

επεξγεηηθή δξάζε ηνπ ζηνπο αζζελείο ππφ κειέηε; πηζαλά ιάζε ζην

ζρεδηαζκφ ησλ ζπγθεθξηκέλσλ κειεηψλ λα απνηεινχλ ηελ αηηία απηψλ ησλ

απνηειεζκάησλ [225].

Τν Tacrolimus (FK506) είλαη λεφηεξν αλνζνθαηαζηαιηηθφ ην νπνίν δξα

ζηα ελεξγνπνηεκέλα Τ επηθνπξηθά ιεκθνθχηηαξα [226]. Σηνπο κπαζζεληθνχο

πξνηηκάηαη ε ζεξαπέηα κε ρακειέο δφζεηο (3-5 mg ηελ εκέξα) [110]. Η

πξνζζήθε ηνπ FK506 ζηε ζεξαπεία αζζελψλ πνπ είραλ ιάβεη θαη/ή ζπλέρηδαλ

λα ιακβάλνπλ θάπνην άιιν είδνο ζεξαπείαο (ζπκεθηνκή, θνξηηθνζηεξνεηδή,

θπθινζπνξίλε) ζπλνδεχεηαη απφ βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ ζην 67% έσο

71% ησλ αζζελψλ [227, 228] θαη απφ βειηίσζε ηεο κπτθήο δχλακεο έσο θαη

29% θαηά κέζν φξν [229]. Σε κία κειέηε ε πξνζζήθε ηνπ FK506 ζηελ ήδε

ρνξεγνχκελε αγσγή κε πξεδληδνιφλε θαη θπθινζπνξίλε κεηά απφ ζπκεθηνκή

νδήγεζε ζε θαξκαθεπηηθή χθεζε ηεο λφζνπ ην 87,3% ησλ αζζελψλ [230],

ελψ ζε άιιε ε ζεξαπεία κε Tacrolimus κεηά απφ ζπκεθηνκή βειηίσζε ηελ

πηζαλφηεηα επίηεπμεο κφληκεο ζηαζεξήο χθεζεο ηεο λφζνπ θαη κάιηζηα

γξεγνξφηεξα ζε ζρέζε κε ηα θνξηηθνζηεξνεηδή [231]. Σηε κνλαδηθή

41

πξννπηηθή ηπραηνπνηεκέλε κειέηε ε πξνζζήθε ηνπ FK506 ζηελ αγσγή ησλ

κπαζζεληθψλ αζζελψλ κείσζε ζεκαληηθά ηελ αλάγθε γηα ζπλεδξίεο

πιαζκαθαίξεζεο θαη ή ρνξήγεζεο αλνζνζθαηξηλψλ θαη επηπιένλ επέηξεςε ηε

κείσζε ηεο δφζεο ησλ ζπλ-ρνξεγνχκελσλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ [232]. Τν

Tacrolimus έρεη απνδεηρζεί αζθαιέο ζηηο ρνξεγνχκελεο ρακειέο δφζεηο θαη

ελδερφκελεο παξελέξγεηεο πνπ κπνξεί λα πξνθχςνπλ είλαη: ππέξηαζε, ήπηα

επηδείλσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο, θεθαιαιγία, πφλν ζηνπο νθζαικνχο,

αχμεζε ησλ επηπέδσλ ηεο αηκνζθαηξίλεο Α1c θαη αχμεζε ησλ ιεπθνθπηηάξσλ

[202].

Τν rituximab αλαζηέιιεη ηε ιεηηνπξγία ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ. Δπί ηνπ

παξφληνο κφλν κεκνλσκέλα πεξηζηαηηθά ή κηθξέο ζεηξέο πεξηζηαηηθψλ έρνπλ

αλαθεξζεί κε ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα ηφζν φζνλ αθνξά ηελ χθεζε ησλ

ζπκπησκάησλ φζν θαη ηε κείσζε ηεο δφζεο ησλ ινηπψλ αλνζνθαηαζηαιηηθψλ

[233-235].

Έλα ζεκαληηθφ κεηνλέθηεκα απφ ηε ρξφληα ρξήζε ησλ

αλνζνθαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ ζηνπο αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα είλαη ν

απμεκέλνο θίλδπλνο γηα αλάπηπμε λενπιαζηψλ. Απηφ ην ελδερφκελν έρεη

ηεθκεξησζεί γηα ηελ αδαζεηνπξίλε [236], ηελ θπθινζπνξίλε [237] θαη ηελ

θπθινθσζθακίδε [238]. Γηα ην mycophenolate mofetil δελ ππάξρνπλ επαξθψο

καθξά ρξνληθά δηαζηήκαηα παξαθνινχζεζεο γηα λα εθηηκεζεί αζθαιψο απηή

ε πηζαλφηεηα; ηα δεδνκέλα απφ κεηακνζρεπκέλνπο αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ

επί καθξφλ ην ζπγθεθξηκέλν θάξκαθν δελ έρνπλ επηβεβαηψζεη απηφ ην

ελδερφκελν [239].

Βξαρπρξόληεο αλνζνηξνπνπνηεηηθέο ζεξαπείεο

Πεξηιακβάλνπλ ηελ πιαζκαθαίξεζε θαη ηε ελδνθιέβηα ρνξήγεζε γ

ζθαηξίλεο.

Η πιαζκαθαίξεζε είλαη ρξήζηκε ζηελ αληηκεηψπηζε ησλ κπαζζεληθψλ

θξίζεσλ, γηα ηελ πξνεηνηκαζία ησλ αζζελψλ πξηλ ηε δηελέξγεηα ζπκεθηνκήο

θαη γηα ηελ πξφιεςε ηεο επηδεηλνχκελεο κπηθήο αδπλακίαο πνπ παξαηεξείηαη

ζηα αξρηθά ζηάδηα ζεξαπείαο κε πςειέο δφζεηο θνξηηθνζηεξνεηδψλ [182, 189,

240]. Ο κεραληζκφο δξάζεο ηεο ζηε κπαζζέλεηα πεξηιακβάλεη ηελ

42

απνκάθξπλζε ησλ θπθινθνξνχλησλ απηναληηζσκάησλ [190, 241]. Η

βειηίσζε ηεο ζπκπησκαηνινγίαο μεθηλά ζε 2-3 εκέξεο θαη δηαξθεί κεξηθέο

εβδνκάδεο [182]. Σπλήζσο πξαγκαηνπνηνχληαη 3-5 ζπλεδξίεο θαηά ηε

δηάξθεηα ησλ νπνίσλ αθαηξείηαη ην πιάζκα πνπ πεξηέρεη ηα αληηζψκαηα πνπ

εκπιέθνληαη ζηε λφζν κε ηαπηφρξνλε ρνξήγεζε αιβνπκίλεο θαη θξέζθνπ

πιάζκαηνο [182]. Πξφζθαηε πξννπηηθή ηπραηνπνηεκέλε κειέηε δηαπίζησζε

φηη ηφζν νη εκεξήζηεο φζν θαη νη αλά δηήκεξν ζπλεδξίεο είλαη εμίζνπ

απνηειεζκαηηθέο αλαθνξηθά κε ηε βειηίσζε ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ

[242]. Σε ζεηξέο αζζελψλ κε κέηξηα έσο ζνβαξή κπαζζέλεηα,

πεξηιακβαλνκέλεο θαη ηεο κπαζζεληθήο θξίζεο, ε πιαζκαθαίξεζε βειηίσζε

ζεκαληηθά ηε κπτθή αδπλακία ησλ αζζελψλ [243-245]. Σην ίδην ζπκπέξαζκα

θαηέιεμε θαη αλαδξνκηθή αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο απφ ηνλ Gajdos θαη

ζπλ ζην Cochrane Database of Systematic Reviews [246]. Σε πξφζθαηε

αλαδξνκηθή κειέηε 11 αζζελψλ ν Triantafyllou θαη ζπλ [247] δηαπίζησζαλ φηη

πεξηνδηθέο ζπλεδξίεο πιαζκαθαίξεζεο κπνξνχλ λα νδεγήζνπλ ζε

καθξνρξφληα βειηίσζε, έσο θαη ηελ πιήξε χθεζε, ησλ κπαζζεληθψλ

ζπκπησκάησλ κε ηαπηφρξνλε κείσζε ή θαη δηαθνπή ησλ αλνζνθαηαζηαιηηθψλ

θαξκάθσλ. Η πιαζκαθαίξεζε παξνπζηάδεη παξελέξγεηεο ζην 12% έσο 40%

ησλ αζζελψλ [100]. Απηέο ζπλίζηαληαη ζε ππφηαζε, βξαδπθαξδία,

ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα, γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο,

ππναζβεζηηαηκία, ππνιεπθσκαηηλαηκία θαη δηαηαξαρέο πεθηηθφηεηαο, ελψ

έρνπλ επίζεο αλαθεξζεί επηπινθέο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε ρξήζε ησλ

θεληξηθψλ θιεβηθψλ γξακκψλ πνπ απαηηνχληαη γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο

φπσο ζξφκβσζε, ινίκσμε θαη πλεπκνζψξαθαο [182, 190].

Η ελδνθιέβηα ρνξήγεζε γ ζθαηξίλεο έρεη ηηο ίδηεο ελδείμεηο κε ηελ

πιαζκαθαίξεζε θαη κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί σο ελαιιαθηηθή ηεο

πιαζκαθαίξεζεο ζε αζζελείο ζηνπο νπνίνπο δελ ππάξρεη επρεξήο πξφζβαζε

ζε θεληξηθέο θιεβηθέο γξακκέο [248]. Η αλνζνζθαηξίλε δξα ζε πνιιαπιά

επίπεδα: εμνπδεηέξσζε παζνγελεηηθψλ αληηζσκάησλ, έιεγρνο απηφ-

αληηδξαζηηθψλ θιψλσλ ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ, ελεξγνπνίεζε

αληηθιεγκνλσδψλ κεραληζκψλ θαη κείσζε ηεο παξαγσγήο κεζνιαβεηψλ ηεο

θιεγκνλήο, αλαζηνιή ηεο δξάζεο ηνπ ζπκπιεξψκαηνο θαη θαηά ζπλέπεηα

πεξηνξηζκφο ηεο βιάβεο πνπ πξνθαιείηαη απφ ηε δηακεζνιάβεζε ηνπ,

αλαζηνιή ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ Fc ππνδνρέσλ ησλ καθξνθάγσλ, θαηαζηνιή

43

ησλ ιεηηνπξγηψλ ησλ Τ ιεκθνθπηηάξσλ, αιιειεπίδξαζε κε ηα δελδξηηηθά

θχηηαξα θαη αλαζηνιή ηεο δπλαηφηεηαο παξνπζίαζεο ησλ αληηγφλσλ ζηα Τ

επηθνπξηθά ιεκθνθχηηαξα [249, 250]. Η ζπλήζεο δφζε είλαη 0,4 gr/Kg βάξνπο

ηελ εκέξα γηα 3-5 εκέξεο [251]. Πξφζθαηε πξννπηηθή κειέηε δηεξεχλεζε ηε

δπλαηφηεηα ρνξήγεζεο ηεο αλνζνζθαηξίλεο ζε ζπληνκφηεξν ρξνληθφ

δηάζηεκα νκνίσο κε ηα πξσηφθνιια πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζε άιια

απηνάλνζα λνζήκαηα; ε ρνξήγεζε 1 gr/Kg βάξνπο ζε δηάζηεκα κηαο εκέξαο

θαη 2 gr/Kg βάξνπο ζε δχν ζπλερφκελεο εκέξεο απέδσζε ηα ίδηα

ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα αλαθνξηθά κε ηε βειηίσζε ηεο κπηθήο ηζρχνο ζε

ζρέζε κε ην ζχλεζεο δνζνινγηθφ ζρήκα αιιά κε απμεκέλε επίπησζε

παξελεξγεηψλ [252]. Γηα ην ιφγν απηφ νη Juel θαη Massey [182] πξνηείλνπλ ηε

ρνξήγεζε ηεο αλνζνζθαηξίλεο γηα κεγαιχηεξα ρξνληθά δηαζηήκαηα. Οη

παξελέξγεηεο απφ ηε ρνξήγεζε γ ζθαηξίλεο εκθαλίδνληαη ζε < 10% ησλ

αζζελψλ θαη πεξηιακβάλνπλ: θεθαιαιγία, ξίγε, κπαιγίεο, νζθπαιγία,

αίζζεκα δπζθνξίαο ζην ζψξαθα, γαζηξεληεξηθέο δηαηξαρέο, αίζζεκα παικψλ

θαη δηαθπκάλζεηο ζηελ αξηεξηαθή πίεζε, άζεπηε κεληγγίηηδα, δεξκαηνινγηθέο

δηαηαξαρέο, αλαθπιαθηηθή αληίδξαζε ζε αζζελείο κε αλεπάξθεηα ηεο

αλνζνζθαηξίλεο IgΑ θαη anti-IgA αληηζψκαηα, νμεία ζσιελαξηαθή λέθξσζε ζε

αζζελείο κε πξνυπάξρνπζα λεθξηθή δπζιεηηνπξγία θαη ζξνκβνεκβνιηθέο

επηπινθέο φπσο ΑΔΔ, έκθξαγκα ή πλεπκνληθή εκβνιή ιφγσ ηεο απμεκέλεο

γινηφηεηαο ηνπ αίκαηνο πνπ πξνθαιεί ε γ ζθαηξίλε, ηδίσο αλ πξφθεηηαη γηα

αζζελείο κε πξνδηαζεζηθνχο παξάγνληεο [248, 253].

Σηε κνλαδηθή πξννπηηθή ηπραηνπνηεκέλε κειέηε πνπ ζπλέθξηλε ηε

ρνξήγεζε γ ζθαηξίλεο κε ηελ πιαζκαθαίξεζε, 87 αζζελείο κε παξνμπζκφ

κπαζζέλεηαο ππνβιήζεθαλ ζε 3 ζπλεδξίεο πιαζκαθαίξεζεο ή ζε ελδνθιέβηα

ρνξήγεζε γ ζθαηξίλεο ζε δφζε 0,4 gr/Kg βάξνπο ηελ εκέξα γηα 3-5 εκέξεο.

Καη νη δχν νκάδεο αζζελψλ παξνπζίαζαλ παξφκνηα βειηίσζε ζηε κπτθή ηνπο

ηζρχ θαη φκνηα πνζνζηά κείσζεο ησλ επηπέδσλ ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ

ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο ζηνλ νξφ [254]. Πεξαηηέξσ κειέηεο απαηηνχληαη

γηα λα δηαπηζησζεί αλ θάπνηα απφ ηηο δχν ζεξαπείεο έρεη θαιχηεξα

απνηειέζκαηα ζηε κπαζζεληθή θξίζε θαη/ή αλ κπνξεί λα επεξεάζεη ηελ

καθξνπξφζεζκε πξφγλσζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ.

44

45

Η ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΣΟΤ ΘΤΜΟΤ ΑΓΔΝΑ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟ ΣΗ ΣΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ

ΣΗ ΒΑΡΔΙΑ ΜΤΑΘΔΝΔΙΑ.

Απφ ηα κέζα ηνπ 20νπ αηψλα θαη έθηνηε ε ζπκεθηνκή απνηειεί

ζεκαληηθφ κέξνο ηεο ζεξαπείαο ησλ αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα. Με ην

πέξαζκα ησλ ρξφλσλ δχν εηδψλ πξνζπειάζεηο θπξηάξρεζαλ: ε δηαζηεξληθή

ζηελ νπνία ε ζπκεθηνκή δηελεξγείηαη κεηά απφ είζνδν ζην κεζνζσξάθην κε

κέζε ζηεξλνηνκή, νιηθή ή κεξηθή, θαη ε ηξαρειηθή ζηελ νπνία ε εθηνκή ηνπ

αδέλα πξαγκαηνπνηείηαη δηα ρακειήο εγθάξζηαο ηξαρειηθήο ηνκήο. Τν βαζηθφ

εξψηεκα πνπ γελλήζεθε ήηαλ θαηά πφζν νη δχν πξνζπειάζεηο ήηαλ

ηζνδχλακεο ζηελ επίηεπμε χθεζεο ηεο λφζνπ. Παξά ηελ πιεζψξα κειεηψλ

πάλσ ζην αληηθείκελν ην εξψηεκα απηφ ζπλερίδεη λα πθίζηαηαη έσο ζήκεξα. Η

πεξαηηέξσ εθαξκνγή κάιηζηα ζηελ θιηληθή πξάμε ηξνπνπνηεκέλσλ

ηξαρειηθψλ, ζσξαθνζθνπηθψλ (video assisted), ξνκπνηηθά ππνβνεζνχκελσλ

(robot assisted) θαη ζπλδπαζκέλσλ (combined) ηερληθψλ ζπκεθηνκήο έρεη

θαηαζηήζεη ηελ απάληεζε αλαθνξηθά κε ηελ θαιχηεξε ηερληθή εθηνκήο ηνπ

ζχκνπ αδέλα πην ζχλζεηε θαη ελδερφκελα αδχλαηε Σην απνκέλνλ ηκήκα ηνπ

γεληθνχ κέξνπο απηήο ηεο δηαηξηβήο ζα αζρνιεζνχκε κε ην ζχκν αδέλα θαη

ηελ παζνινγία ηνπ, ζε ζρέζε πάληα κε ηε κπαζζέλεηα, ηηο ρεηξνπξγηθέο

ηερληθέο ζπκεθηνκήο θαη ηα απνηειέζκαηα ηνπο.

46

47

ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΖ ΑΝΑΣΟΜΗΑ ΣΟΤ ΘΤΜΟΤ ΑΓΔΝΑ

Ο ζχκνο αδέλαο είλαη έλα ιεκθνεπηζειηαθφ φξγαλν ην νπνίν

εληνπίδεηαη ζην πξφζζην κεζνζσξάθην. Σηα παηδηά θαη ηνπο εθήβνπο απνηειεί

ιεηηνπξγηθή δνκή ε νπνία εκπιέθεηαη ζηελ σξίκαλζε ηνπ αλνζνπνηεηηθνχ

ζπζηήκαηνο, εμ νπ θαη ε ζεκαληηθή ηνπ αλάπηπμε [255]. Αληίζεηα ζηνπο

ελήιηθεο θαη κε ην πέξαζκα ησλ ρξφλσλ ν ζχκνο πθίζηαηαη ιηπψδε εθθχιηζε

θαη ζπξξηθλψλεηαη [256]. Βέβαηα ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ν ζπκηθφο ηζηφο

δελ εμαθαλίδεηαη εμ νινθιήξνπ; ε ελδειερήο κηθξνζθνπηθή εμέηαζε ηνπ

κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο αλαδεηθλχεη ζρεδφλ πάληα λεζίδεο ππνιεηκκαηηθνχ

ζπκηθνχ ηζηνχ [257].

Η ηζρχνπζα γλψζε γηα ηελ αλαηνκία ηνπ ζχκνπ αδέλα έρεη ζαθψο

κεηαβιεζεί ζε ζρέζε κε ηηο αλαθνξέο ησλ θιαζζηθψλ βηβιίσλ αλαηνκίαο.

Πιένλ ν φξνο ζχκνο αδέλαο πεξηιακβάλεη ηφζν ηνλ αδέλα απηφ θαζεαπηφ φζν

θαη ηνλ έθηνπν ζπκηθφ ηζηφ ν νπνίνο ππάξρεη θαη είλαη επξέσο θαηαλεκεκέλνο

ηφζν ζην κεζνζσξάθην φζν θαη ζηνλ ηξάρειν φπσο θαίλεηαη ζηελ εηθφλα 6

[258].

Δηθφλα 6. Φεηξνπξγηθή αλαηνκία ηνπ ζχκνπ αδέλα [258]

48

Αλαηνκία ηνπ ζύκνπ αδέλα

Ο ζχκνο ζηελ θιαζζηθή ηνπ πεξηγξαθή είλαη έλαο αδέλαο

απνηεινχκελνο απφ δχν επηκήθεηο ινβνχο πνπ ζπλδένληαη κεηαμχ ηνπο ζηε

κεζφηεηα θάησζελ ηνπ επηπέδνπ ηεο αλσλχκνπ θιέβαο [259]. Η πξφζζηα

επηθάλεηα ησλ ινβψλ έξρεηαη ζε επαθή κε ηελ ελδνζσξαθηθή πεξηηνλία ε

νπνία θαιχπηεη ηελ νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ ζηέξλνπ θαη ησλ ζηεξλνπιεπξηθψλ

ρφλδξσλ. Τα θνξπθαία ηκήκαηα ησλ δπν ινβψλ, ζαθψο πεξηγεγξακκέλα θαη

ιεπηά, νλνκάδνληαη άλσ πφινη θαη αλέξρνληαη ζηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ

φπηζζελ ηνπ ζηέξλν-πνεηδνχο θαη ζηέξλν-ζπξενεηδνχο κπφο θαη ηεο πξφζζηαο

ηξαρειηθήο πεξηηνλίαο έσο ην ζπξενζπκηθφ ζχλδεζκν ζην χςνο ηνπ ηζζκνχ

ηνπ ζπξενεηδνχο αδέλα. Σε απηή ηνπο ηελ πνξεία νη άλσ πφινη πεξλνχλ

πξνζζίσο ηεο αξηζηεξήο αλσλχκνπ θιέβαο αλ θαη ζε θάπνηεο πεξηπηψζεηο

έλαο ή θαη νη δχν άλσ πφινη αλέξρνληαη πξνο ηνλ ηξάρειν νπηζζίσο ηεο

θιέβαο. Σηε ζπγθεθξηκέλε πεξίπησζε θαη κε δεδνκέλε ηελ πνξεία ησλ

θξεληθψλ λεχξσλ φπηζζελ ησλ αλσλχκσλ θιεβψλ, ν θίλδπλνο γηα θάθσζε

ησλ λεχξσλ θαηά ηε ζπκεθηνκή απμάλεηαη; επίζεο απφ ην επίπεδν ηεο

αξηζηεξήο αλσλχκνπ θαη πξνο ηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ ηα θξεληθά λεχξα

βξίζθνληαη πιεζηέζηεξα ζηνλ αδέλα αθνινπζψληαο πην κέζε θαη πξφζζηα

πνξεία γεγνλφο πνπ εμίζνπ ζπκβάιιεη ζηελ απμεκέλε πηζαλφηεηα θάθσζεο

ηνπο [260]. Σηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ νη άλσ πφινη ηνπ ζχκνπ έξρνληαη ζε

επαθή νπηζζίσο κε ηα πεξηβιήκαηα ησλ θαξσηίδσλ; ζπλεπψο θαηά ηελ

παξαζθεπή θαη θηλεηνπνίεζε ηνπο ζε απηφ ην επίπεδν ζα πξέπεη λα

παξακείλνπκε αθξηβψο ζηα φξηα ηνπ αδέλα. Τα νπξαία ηκήκαηα ησλ ινβψλ

έρνπλ κεγαιχηεξν πάρνο θαη ηα φξηα ηνπο είλαη ιηγφηεξν δηαθξηηά απφ ην

παξαθείκελν κεζνζσξαθηθφ ιίπνο, ηδίσο φζν πιεζηάδνπκε πξνο ην

δηάθξαγκα. Απηφ έρεη ειάρηζηε ζεκαζία δεδνκέλνπ φηη ν ζχκνο εμαηξείηαη κεηά

ηνπ πέξημ απηνχ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο. Η νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ αδέλα είλαη

ζε επαθή κε ην πεξηθάξδην απφ ην νπνίν δηαρσξίδεηαη απφ έλα ιεπηφ ζηξψκα

ραιαξνχ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ ην νπνίν θαζηζηά επρεξή ηελ θηλεηνπνίεζε ηνπ

αδέλα θαηά ηε ζπκεθηνκή. Ακθνηεξφπιεπξα ν ζχκνο εθάπηεηαη ζηνπο

κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο. Σε πνιιέο πεξηπηψζεηο εθηεηακέλσλ

ζπκεθηνκψλ νη κεζνζσξαθηθνί ππεδσθφηεο εμαηξνχληαη en block κε ην ζχκν

αδέλα θαη ην ιίπνο ηνπ κεζνζσξαθίνπ ρξεζηκνπνηψληαο ζαλ νπίζζηα φξηα

49

εθηνκήο ηα θξεληθά λεχξα ή θαη αθφκα επεθηεηλφκελνη νπηζζίσο ησλ

ζπγθεθξηκέλσλ λεχξσλ κεηά απφ επηκειή παξαζθεπή ηνπο [261-263].

Ο ζχκνο πεξηβάιιεηαη απφ αλζεθηηθή ηλψδε θάςα πνπ ηνλ δηαρσξίδεη

απφ ην πέξημ ιίπνο θαη ε νπνία επηηξέπεη ηελ άζθεζε έιμεο ζηνλ αδέλα ψζηε

λα θαηαζηεί πην επρεξήο ε παξαζθεπή θαη θηλεηνπνίεζε ηνπ ζηα επηζπκεηά

φξηα εθηνκήο θαηά ηε δηελέξγεηα ηεο ζπκεθηνκήο. Απφ ηελ θάςα απηή μεθηλνχλ

δηαθξαγκάηηα πξνο ην παξέγρπκα, ην νπνίν θαη δηαηξνχλ ζε ιφβηα δηακέηξνπ

0,5-1 cm. Κάζε ιφβην δηαηξείηαη πεξαηηέξσ ζε κηθξφηεξα ιφβηα ηα νπνία

ηζηνινγηθά παξνπζηάδνπλ κηα πεξηθεξηθή ππθλνρξσκαηηθή δψλε πνπ είλαη

γλσζηή σο θινηφο θαη κηα θεληξηθή αξαηνρξσκαηηθή δψλε πνπ νλνκάδεηαη

κπειφο [257]. Ο θινηφο απνηειείηαη απφ κεγάιν αξηζκφ αλψξηκσλ

ιεκθνθπηηάξσλ, επηζειηαθά θχηηαξα θαη καθξνθάγα πνπ θαγνθπηηψλνπλ ηα

απνπησηηθά ππνιείκκαηα ησλ ιεκθνθπηηάξσλ πνπ δελ επηηπγράλνπλ ηελ

σξίκαλζε . Ο κπειφο έρεη ηνλ ίδην πιεζπζκφ θπηηάξσλ κε ηε δηαθνξά φηη ηα Τ

ιεκθνθχηηαξα είλαη ψξηκα θαη ηα επηζειηαθά θχηηαξα είλαη πνιχ πεξηζζφηεξα

απ‟ φηη ζην θινηφ θαη θαηά ηφπνπο ζπζζσξεπκέλα δεκηνπξγψληαο ηα ζσκάηηα

ηνπ Hassal [264].

Η αηκάησζε ηνπ ζχκνπ γίλεηαη απφ θιάδνπο ησλ έζσ καζηηθψλ

αξηεξηψλ, ησλ θάησ ζπξενεηδηθψλ αξηεξηψλ θαη ηεο αλσλχκνπ αξηεξίαο

[259]. Η θιεβηθή απνξξνή γίλεηαη απφ κηθξέο θιέβεο πνπ εμέξρνληαη ηνπ

αδέλα κε πνξεία παξάιιειε απηήο ησλ αληηζηνίρσλ αξηεξηαθψλ θιάδσλ απφ

ηηο έζσ καζηηθέο θαη ηηο θάησ ζπξενεηδηθέο αξηεξίεο θαη θπξίσο απφ 1-3

θιέβεο πνπ εμέξρνληαη ζηελ νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ αδέλα θαη παξνρεηεχνπλ

ζηελ αλψλπκν θιέβα. Σε θάπνηεο πεξηπηψζεηο ε θχξηα θιεβηθή απνρέηεπζε

γίλεηαη δηα κέζνπ θνηλνχ θιεβηθνχ θνξκνχ πνπ πξνθχπηεη απφ ηελ έλσζε

πεξηζζνηέξσλ θιεβψλ [260].

Ο ζχκνο αδέλαο δελ έρεη πξνζαγσγά ιεκθαγγεία θαη δελ απνηειεί

θίιηξν γηα ηε ιέκθν. Υπάξρνπλ κφλν απαγσγά ιεκθαγγεία ηα νπνία

εληνπίδνληαη κέζα ζηα δηαθξαγκάηηα.

ζνλ αθνξά ηε λέπξσζε ν αδέλαο δέρεηαη λεπξηθέο ίλεο απφ ην

αζηεξνεηδέο γάγγιην θαζψο θαη ίλεο απφ ην πλεπκνλνγαζηξηθφ νη νπνίεο

αθνινπζνχλ ηηο αξηεξίεο ζηελ πνξεία ηνπο. Δπίζεο ίλεο απφ ην θξεληθφ λεχξν

θαηαλέκνληαη ζηελ θάςα ηνπ ζχκνπ γηα λα δεκηνπξγήζνπλ αθνινχζσο

λεπξηθά πιέγκαηα ζηε ζπκβνιή θινηψδνπο θαη κπειψδνπο κνίξαο. Η

50

λεχξσζε ηνπ αδέλα είλαη θπξίσο γηα αγγεηνθηλεηηθνχο ιφγνπο αλ θαη έρεη

αλαθεξζεί ελδερφκελε λεπξνελδνθξηληθή δξάζε [260].

Έθηνπνο ζπκηθόο ηζηόο.

Η παξνπζία έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζε ηξάρειν θαη κεζνζσξάθην

ζεσξείηαη απνηέιεζκα ηεο θαηηνχζαο πνξείαο ηνπ ζχκνπ αδέλα, κεηά ηε

πξνέιεπζε ηνπ απφ ηνλ 3ν βξαγρηαθφ ζχιαθν, πξνο ην κεζνζσξάθην.

Παιαηφηεξεο αλαθνξέο ππνινγίδνπλ ηελ παξνπζία έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ

ζηα θπζηνινγηθά άηνκα ζην 20% [265]. Σε αλαηνκηθή κειέηε απνβησζάλησλ

αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα ν Fukai θαη ζπλ [266] δηαπίζησζαλ έθηνπν

ζπκηθφ ηζηφ ζην κεζνζσξάθην θαη φπηζζελ ηεο ηξφπηδαο ζην 44,4% θαη 7.7%

αληίζηνηρα ησλ ππφ εμέηαζε πησκάησλ. Η αλαηνκηθή κειέηε ησλ Jaretzki θαη

Wolff [263] ζε παξαζθεπάζκαηα κεγίζηεο ζπκεθηνκήο ηεθκεξίσζε πςειά

πνζνζηά ζπκηθνχ ηζηνχ εθηφο ησλ αλαηνκηθψλ νξίσλ ηνπ ζχκνπ αδέλα, πνπ

αλέξρνληαλ ζην 98% γηα ην κεζνζσξάθην θαη ην 32% γηα ηνλ ηξάρειν, ελψ

ζηε κειέηε ηνπ Ashour [267] έθηνπνο ζπκηθφο ηζηφο αλεπξέζε ζην 39,5% ησλ

αζζελψλ κε ην 63,2% ησλ εζηηψλ λα εληνπίδεηαη ζηνλ ηξάρειν. Τα πςειά

πνζνζηά έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζην κεζνζσξάθην ζε ζπλδπαζκφ κε

αλαθνξέο πνπ ζπζρέηηδαλ ηελ εκκέλνπζα κπαζζέλεηα κεηά ηξαρειηθή

ζπκεθηνκή κε ππνιείκκαηα ζπκηθνχ ηζηνχ ζην κεζνζσξάθην, φπσο απηά

ηεθκεξηψζεθαλ ζε επαλεγρεηξήζεηο κε ζηεξλνηνκή [269-271], θαίλεηαη λα

πξνζαλαηνιίδνπλ ηε ρεηξνπξγηθή ηεο κπαζζέλεηαο πξνο πην εθηεηακέλεο

δηαζηεξληθέο ζπκεθηνκέο. Τα επίζεο πςειά πνζνζηά έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ

ζηνλ ηξάρειν θαίλεηαη νκνίσο λα δηθαηνινγνχλ ηελ επηινγή θάπνησλ

ρεηξνπξγψλ λα πξαγκαηνπνηνχλ επξείεο, κέγηζηεο, εθηνκέο κε ζπλδπαζκέλε

ηξαρειηθή θαη δηαζηεξληθή πξνζπέιαζε. Η ζεκαζία ηνπ έθηνπνπ ζπκηθνχ

ηζηνχ εληζρχεηαη πεξαηηέξσ απφ ην γεγνλφο φηη ε παξνπζία ηνπ κεηψλεη

ζεκαληηθά ηελ πηζαλφηεηα επίηεπμεο πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ κεηά απφ

ζπκεθηνκή [267, 272]. Δλψ φκσο ε επίδξαζε ηνπ κεζνζσξαθηθνχ έθηνπνπ

ζπκηθνχ ηζηνχ ζηελ παζνγέλεηα ηεο λφζνπ θαη ηελ έθβαζε ησλ αζζελψλ κε

κπαζζέλεηα είλαη επξέσο απνδεθηή, ε ζεκαζία ηνπ αληηζηνίρνπ ηζηνχ ζηνλ

ηξάρειν ζπλερίδεη λα παξακέλεη ππφ ακθηζβήηεζε.

51

ΠΑΘΟΛΟΓΗΑ ΣΟΤ ΘΤΜΟΤ ΑΓΔΝΑ ΣΟΤ ΑΘΔΝΔΗ ΜΔ ΒΑΡΔΗΑ

ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ

Απφ ηηο ηζρπξφηεξεο θιηληθέο ελδείμεηο ηεο ζρέζεο κεηαμχ κπαζζέλεηαο

θαη ζχκνπ αδέλα είλαη ε παξνπζία αλσκαιηψλ ζηνλ αδέλα ζηελ πιεηνλφηεηα

ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα θαη ε ππνζηξνθή ησλ κπαζζεληθψλ

ζπκπησκάησλ, πιήξεο ή κεξηθή, κεηά απφ ζπκεθηνκή. Τν πνζνζηφ ησλ

κπαζζεληθψλ αζζελψλ κε παζνινγηθά επξήκαηα απφ ην ζχκν αλέξρεηαη ζην

80-85%, κε ηε ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία λα εκθαλίδεηαη ζην 60-70% ησλ

αζζελψλ θαη ηα ζπκψκαηα ζην 10-15% [57, 99-101].

Τπεξπιαζία ηνπ ζύκνπ αδέλα

Υπάξρνπλ δχν ηχπνη ππεξπιαζίαο: ε αιεζήο ππεξπιαζία θαη ε

ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία.

Αιεζήο ππεξπιαζία

Η αιεζήο ππεξπιαζία, ραξαθηεξίδεηαη απφ δηάρπηε θαη ζπκκεηξηθή

αχμεζε ησλ δηαζηάζεσλ ηνπ αδέλα κε ηε κηθξνζθνπηθή δνκή ηνπ αδέλα λα

είλαη ίδηα κε ηνπ θπζηνινγηθνχ ζχκνπ [273]. Σηελ ηδηνπαζή κνξθή ηεο

εκθαλίδεηαη ζε παηδηά θαη λεαξά άηνκα θαη ζπλήζσο δελ ζπλνδεχεηαη απφ

άιια απηνάλνζα λνζήκαηα [274]. Σπάληα ε αιεζήο ππεξπιαζία κπνξεί λα

είλαη καδηθή κε ην ζχκν αδέλα λα μεπεξλά ζε βάξνο ηα 100 gr (275). Υπάξρεη

επίζεο θαη ε δεπηεξνπαζήο ππεξπιαζία ή rebound hyperplasia, πνπ

εκθαλίδεηαη κεηά απφ ρεκεηνζεξαπεία [276, 277], αγσγή κε θνξηηθνζηεξνεηδή

[278], θαη κεηά απφ εγθαχκαηα [279]. Γεπηεξνπαζήο ππεξπιαζία κπνξεί

επίζεο λα πξνθχςεη ζε αζζελείο κε λφζν Graves, ηδηνπαζή δηφγθσζε ηνπ

ζπξενεηδνχο αδέλα, ζπξενηνμίθσζε θαη απιαζία ηεο εξπζξάο ζεηξάο [280].

Λεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία

Η ιεκθνδηδηαθή ππεξιαζία ραξαθηεξίδεηαη απφ δηαηήξεζε ηεο

κνξθνινγίαο θαη απφ θπζηνινγηθέο δηαζηάζεηο θαη βάξνο ηνπ αδέλα [280]. Σε

κεκνλσκέλεο αλαθνξέο ν ζχκνο αδέλαο παξνπζηάδεη αχμεζε ησλ

δηαζηάζεσλ ηνπ ή εηθφλα ζπκπαγνχο κάδαο γεγνλφο πνπ θαζηζηά αλαγθαία ηε

δηαθνξηθή δηάγλσζε κε ην ζχκσκα [281]. Σηελ ηζηφ-παζνινγηθή εμέηαζε ν

52

ζχκνο παξνπζηάδεη ζηνηρεία ρξφληαο θιεγκνλήο, κε ιεκθνεηδή ζπιάθηα

πεξηέρνληα ελεξγά βιαζηηθά θέληξα, θαη απμεκέλν αξηζκφ Β ιεκθνθπηηάξσλ

θαη επηζειηαθψλ θπηηάξσλ [280, 282]. Τα ιεκθνεηδή ζπιάθηα έρνπλ ελ γέλεη

ηελ ίδηα δνκή, νξγάλσζε θαη αλνζνθαηλφηππν κε απηά πνπ παξαηεξνχληαη

ζηα πεξηθεξηθά φξγαλα ηνπ ιεκθηθνχ ζπζηήκαηνο. Σεκαληηθή δηαθνξνπoίζε

λα απνηειεί ελδερφκελα ε απμεκέλε έθθξαζε ηνπ CD23 ζηα βιαζηηθά θέληξα

ησλ ππεξπιαζηηθψλ ζχκσλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα [283]. Λεκθνεηδή

ζπιάθηα εκθαλίδνληαη θαη ζε θπζηνινγηθά άηνκα κε ηε δηαθνξά φηη είλαη κηθξά,

αλελεξγή θαη αξαηά θαηαλεκεκέλα ζηνλ αδέλα. Γελ ππάξρνπλ αθξηβή ζηνηρεία

ζρεηηθά κε ηνλ αξηζκφ ησλ ζπιαθίσλ πνπ απαηηείηαη γηα ηε δηάγλσζε ηεο

ιεκθνδηδηαθήο ππεξπιαζίαο. Οη Jude θαη Bueso-Ramos [284] αλέθεξαλ 3-4

ιεκθνεηδή ζπιάθηα αλά νπηηθφ πεδίν ζε δχν πεξηζηαηηθά ιεκθνεηδνχο

ππεξπιαζίαο ηνπ ζχκνπ αδέλα ζε αζζελείο κε λφζν Graves, ελψ ν Moran θαη

ζπλ [285] δηαπίζησζαλ ηελ παξνπζία 2-19 βιαζηηθψλ θέληξσλ αλά νπηηθφ

πεδίν κεηαμχ ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ πνπ παξνπζίαδαλ ιεκθνδηδηαθή

ππεξπιαζία ηνπ ζχκνπ αδέλα.

Η ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία κε απμεκέλε παξνπζία Β ιεκθνθπηηάξσλ

θαη ιεκθνεηδψλ ζπιαθίσλ πέξημ ησλ αγγείσλ εκθαλίδεηαη ζην 60-70% ησλ

αζζελψλ κε κπαζζέλεηα [99, 100, 103]. Σπλνδεχεηαη δε απφ απμεκέλν αξηζκφ

ψξηκσλ δελδξηηηθψλ θπηηάξσλ ζηε θινηψδε κνίξα, πέξημ ησλ βιαζηηθψλ

θέληξσλ, κε ηα θχηηαξα απηά λα επξίζθνληαη ζε ζηελή επαθή κε ην

πεξηβάιινλ ησλ κπνεηδψλ θπηηάξσλ πνπ εθθξάδνπλ ηνλ ππνδνρέα γηα ηελ

αθεηπινρνιίλε [102, 286]. Σε θάπνηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα δελ

αλαγλσξίδνληαη βιαζηηθά θέληξα παξά κφλν δηάρπηνο πνιιαπιαζηαζκφο ησλ

Β ιεκθνθπηηάξσλ; ην εχξεκα απηφ πηζαλά λα απνηειεί πξφδξνκε αιινίσζε

ηεο ιεκθνδηδηαθήο ππεξπιαζίαο [107].

Η ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία κπνξεί λα εκθαληζηεί θαη ζε άιια

απηνάλνζα ή ελδνθξηλνινγηθά λνζήκαηα φπσο ε ξεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα, ν

ζπζηεκαηηθφο εξπζεκαηψδεο ιχθνο, ε ζπξενηνμίθσζε-λφζνο ηνπ Grave‟s θαη

ε λφζνο ηνπ Addison [287].

Θύκσκα

Τα ζπκψκαηα απνηεινχλ ην 20% ησλ φγθσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ θαη ην

50% απηψλ ηνπ πξνζζίνπ κεζνζσξαθίνπ [288]. Πξφθεηηαη γηα λενπιάζκαηα

53

επηζειηαθήο αξρήο κε ζρεηηθά επξχ ηζηνπαζνινγηθφ θάζκα ην νπνίν

ζρεηίδεηαη κε ηελ παξνπζία ηφζν επηζειηαθψλ θπηηάξσλ φζν θαη

ιεκθνθπηηάξσλ ζε δηάθνξεο αλαινγίεο [289]. Γηαρσξίδνληαη ζε κε δηεζεηηθά

θαη δηεζεηηθά; ηα πξψηα πεξηιακβάλνπλ φγθνπο πνπ δελ δηεζνχλ ηελ θάςα

ηνπ αδέλα, ελψ ηα δεχηεξα ραξαθηεξίδνληαη απφ δηήζεζε ηεο θάςαο ηνπ

ζχκνπ, ηνπ πέξημ απηνχ ιίπνπο, ησλ παξαθείκελσλ δνκψλ φπσο αγγεία ηνπ

κεζνζσξαθίνπ, ππεδσθφησλ θαη πεξηθάξδηνπ θαη/ή απφ ιεκθνγελείο ή

αηκαηνγελείο κεηαζηάζεηο [290]. Καηά θαηξνχο έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί δηάθνξα

ζπζηήκαηα ηαμηλφκεζεο ησλ ζπκσκάησλ κε ηα πεξηζζφηεξα απφ απηά λα

παξνπζηάδνπλ πεξηνξηζκέλε πξνγλσζηηθή αμία αλαθνξηθά κε ηελ ηειηθή

έθβαζε ησλ αζζελψλ [291]. Η πην πξφζθαηε θαη ελ ηζρχ ηαμηλφκεζε είλαη

απηή ηεο παγθφζκηαο νξγάλσζεο πγείαο φπσο πξνηάζεθε ην 1999 (πίλαθαο

4) [292]. Καηά ηελ πην πξφζθαηε αλαζεψξεζε ηεο ην 2004 ε ζπγθεθξηκέλε

ηαμηλφκεζε πεξηέιαβε θάπνηεο ζπάληεο κνξθέο ζπκσκάησλ φπσο ην κηθξν-

νδηδηαθφ ζχκσκα κε ιεκθνεηδή Β-θπηηαξηθή ππεξπιαζία θαη ην δηθαζηθφ

κεηαπιαζηηθφ ζχκσκα; επηπιένλ ηαμηλφκεζε ηα θαξθηλψκαηα ζε ππννκάδεο:

εθ πιαθψδνπο επηζειίνπ, basaloid θαξθίλσκα, βιελλνεπηδεξκνεηδεο,

ιεκθνεπηζειηνεηδέο, ζαξθνκαηνεηδέο, clear cell θαξθίλσκα, αδελν-

θαξθηλψκαηα, ζπάληα θαξθηλψκαηα (αδηαθνξνπνίεην, θαξθίλσκα κε κεηάζεζε

t15:19) θαη λεπξνελδνθξηληθά θαξθηλψκαηα πνπ πεξηιακβάλνπλ ην

θαξθηλνεηδέο, ην θαξθίλσκα εθ κεγάισλ θπηηάξσλ θαη ην κηθξνθπηηαξηθφ

θαξθίλσκα [293]. Σε ζεηξά κειεηψλ ε ηζηνινγηθή ηαμηλφκεζε θαηά WHO έρεη

δηαπηζησζεί φηη απνηειεί αλεμάξηεην πξνγλσζηηθφ παξάγνληα γηα ηελ έθβαζε

ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα θαη ζπκηθφ θαξθίλσκα [294-298].

ζνλ αθνξά ηε ζηαδηνπνίεζε ησλ ζπκσκάησλ, παξά ηηο πξνζπάζεηεο

λα εθαξκνζηεί θαη εδψ ην ζχζηεκα ΤΝΜ, ζηελ θιηληθή πξάμε ζπλερίδεη λα

ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο ην ζχζηεκα ζηαδηνπνίεζεο θαηά Masaoka (πίλαθαο

5) [299, 300]. Οκνίσο κε ηελ ηαμηλφκεζε θαηά WHO, ην ζηάδην θαηά Masaoka

θαίλεηαη λα επεξεάδεη ηελ πξφγλσζε ησλ αζζελψλ πνπ πάζρνπλ απφ

επηζειηαθά λενπιάζκαηα ηνπ ζχκνπ αδέλα [301-303]. Πηζαλά ην ζηάδην θαη ε

δπλαηφηεηα πιήξνπο εθηνκήο ηνπ φγθνπ λα ζρεηίδνληαη κε ηελ θαθνήζε

ζπκπεξηθνξά ηνπ φπσο απηή εθθξάδεηαη απφ ηελ WHO ηαμηλφκεζε [297,

298].

54

Πίλαθαο 4. Ταμηλφκεζε ζπκσκάησλ θαηά ηελ Παγθφζκηα Οξγάλσζε Υγείαο

(WHO)

Σύπορ Θςμώμαηορ

(WHO)

Μοπθολογικά σαπακηηπιζηικά Παλαιά ονομαζία

Σύπορ Α Αηξαθηνεηδή ή σνεηδή επηζειηαθά θχηηαξα ρσξίο αηππία ζπλνδεπφκελα

απφ ιίγα ιεκθνθχηηαξα.

Μπεινεηδέο ζχκσκα, ζχκσκα εμ

αηξαθηνεηδψλ θπηηάξσλ

Σύπορ ΑΒ Δζηίεο κε κνξθνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ηχπνπ Α αλάκηθηεο κε εζηίεο

πινχζηεο ζε ιεκθνθχηηαξα

Μεηθηφ ζχκσκα

Σύπορ Β1 Μνξθνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ θπζηνινγηθνχ θινηνχ ηνπ ζχκνπ κε

παξνπζία εζηηψλ πνπ κνηάδνπλ κε ηε κπειψδε κνίξα ηνπ αδέλα. Παξνπζία άθζνλσλ, ρσξίο αηππία, επηζειηαθψλ

θπηηάξσλ κε παξνπζία θαη ιεκθνθπηηάξσλ

Πξνεμάξρνληνο θινηψδεο ζχκσκα,

νξγαλνεηδέο ζχκσκα, ιεκθνεηδέο ζχκσκα

Σύπορ Β2 Γηάζπαξηα λενπιαζκαηηθά επηζειηαθά θχηηαξα κε θπζηηθνχο ππξήλεο θαη

δηαθξηηά λνπθιεφληα ζε έλα πεξηβάιινλ πινχζην ζε ιεκθνθχηηαξα

Φινηψδεο ζχκσκα

Σύπορ Β3 Σηξφγγπια ή πνιπγσληθά επηζειηαθά λενπιαζκαηηθά θχηηαξα κε ήπηα αηππία αλάκηθηα κε ιίγα ιεκθνθχηηαξα. Σπρλά

ζπλππάξρεη πιαθψδεο κεηαπιαζία

Καιψο δηαθνξνπνηεκέλν ζπκηθφ θαξθίλσκα

Σύπορ C Νενπιαζκαηηθά θχηηαξα κε αηππία θαη ζαθή ραξαθηεξηζηηθά θαθφεζεηαο

Θπκηθφ θαξθίλσκα

Πίλαθαο 5. Σχζηεκα ζηαδηνπνίεζεο ησλ ζπκσκάησλ θαη ζπκηθψλ

θαξθηλσκάησλ θαηά Masaoka

ηάδιο καηά Masaoka Κλινικά σαπακηηπιζηικά

ηάδιο Η Ο φγθνο εληνπίδεηαη ζην ζχκν αδέλα ρσξίο δηήζεζε ηεο θάςαο ηνπ

ηάδιο ΗΗ ΗΗa: Μηθξνζθνπηθή δηήζεζε ηεο θάςαο ηνπ αδέλα ΗΗb: Μαθξνζθνπηθή δηήζεζε ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο

ή ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ππεδσθφηα ηάδιο ΗΗΗ Γηήζεζε παξαθείκελσλ δνκψλ φπσο ην πεξηθάξδην, ν

πλεχκνλαο θαη ηα κείδνλα αγγεία ηνπ κεζνζσξαθίνπ ηάδιο IV IVa: Γηάρπηε λφζνο ζε ππεδσθφηα θαη πεξηθάξδην

IVb: Παξνπζία ιεκθνγελψλ θαη αηκαηνγελψλ κεηαζηάζεσλ

Σε ζρεηηθά πξφζθαηε αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο νη Detterbeck θαη

Parsons [288] αλαθέξνπλ φηη νη αζζελείο κε ζχκσκα είλαη αζπκπησκαηηθνί

ζην 30% ησλ πεξηπηψζεσλ; κεηαμχ ησλ ζπκπησκαηηθψλ αζζελψλ νη θχξηεο

55

εθδειψζεηο ηεο λφζνπ πνπ αλαθέξνληαη είλαη ηα ηνπηθά ζπκπηψκαηα απφ ην

ζψξαθα φπσο βήραο, δχζπλνηα θαη ζσξαθηθφ άιγνο (40%), ζπζηεκαηηθά

ζπκπηψκαηα (30%) θαη κπαζζέλεηα.

Η κπαζζέλεηα απνηειεί ηελ πην ζπρλή παξαλενπιαζκαηηθή εθδήισζε

ησλ ζπκσκάησλ κε πνζνζηά πνπ θπκαίλνληαη απφ 15% έσο 67% [297, 304,

305]. Αληίζεηα, νη αζζελείο κε κπαζζέλεηα παξνπζηάδνπλ ζχκσκα ζε πνζνζηφ

10-15% [57, 101]. Η κπαζζέλεηα κε ζχκσκα έρεη θάπνηα ηδηαίηεξα

ραξαθηεξηζηηθά: 1. ε παξαγσγή ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο

αθεηπινρνιίλεο γίλεηαη ζηελ πεξηθέξεηα κε ηε δηακεζνιάβεζε ελδνζπκηθά

επαηζζεηνπνηεκέλσλ CD45+ Τ ιεκθνθπηηάξσλ [114, 118, 119], 2. ππάξρνπλ,

πιελ ησλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο, αληηζψκαηα

θαηά πξσηετλψλ ησλ κπτθψλ θπηηάξσλ [95-97], θαη 3. εκθαλίδεηαη ζε

κεγαιχηεξεο ειηθίεο θαη κε βαξχηεξε ζπκπησκαηνινγία [33, 34]. Η

παιαηφηεξε παξαδνρή ζρεηηθά κε ηελ θαθή πξφγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο ζηνπο

αζζελείο κε ζχκσκα πνπ ππνβάιινληαη ζε ζπκεθηνκή είλαη επί ηνπ παξφληνο

ππφ ακθηζβήηεζε θαη ελδερφκελα λα αθνξά ζπγθεθξηκέλεο ππννκάδεο

κπαζζέλεηαο.

Πιελ ηεο κπαζζέλεηαο ππάξρνπλ θαη άιια παξαζπκηθά ζχλδξνκα, σο

επί ην πιείζηνλ απηνάλνζεο αηηηνινγίαο. Τα θπξηφηεξα εμ απηψλ είλαη ε

απιαζία ηεο εξπζξάο ζεηξάο θαη ε ππν-γ-ζθαηξηλαηκία (ζχλδξνκν Good) ηα

νπνία εκθαλίδνληαη ζην 5-15% θαη ζε < 5% ησλ πεξηπηψζεσλ ζπκψκαηνο

αληίζηνηρα [306]. Ληγφηεξν ζπρλά ζπλππάξρνπλ πνιπκπνζίηηδα, ξεπκαηνεηδήο

αξζξίηηδα, ζπζηεκαηηθφο εξπζεκαηψδεο ιχθνο, ζχλδξνκν Sjogren, θαη

ειθψδεο θνιίηηδα [288]. Δπηπιένλ έρεη αλαθεξζεί απμεκέλε επίπησζε θαη

άιισλ πξσηνπαζψλ θαθνεζεηψλ ζηνπο αζζελείο κε ζχκσκα ζε πνζνζηφ πνπ

αλέξρεηαη έσο θαη ην 27% [307-309].

Η επηβίσζε ησλ αζζελψλ είλαη απφιπηα εμαξηψκελε απφ ηελ θαθνήζε

ζπκπεξηθνξά ηνπ φγθνπ ηνπο φπσο απηή θαζνξίδεηαη απφ ηελ WHO

ηαμηλφκεζε. Σε αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθία θαη ζε ζχλνιν 9 κειεηψλ κε

πεξηζζφηεξνπο απφ 100 αζζελείο ε θάζε κία, ν Detterbeck [291] αλαθέξεη

κέζα πνζνζηά επηβίσζεο ζηε δεθαεηία πνπ αλέξρνληαη ην 97% γηα ηνλ ηχπν

Α, 95% γηα ηππν ΑΒ, 92% γηα ηνλ ηχπν Β1, 81% γηα ηνλ ηχπν Β2, 62% γηα ηνλ

ηχπν Β3 θαη 29% γηα ην ζπκηθφ θαξθίλσκα.

56

Απεηθόληζε ηνπ κεζνζσξαθίνπ ζε αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα.

Δπκεγέζεηο εμεξγαζίεο ηνπ ζχκνπ αδέλα κπνξεί λα παξνπζηαζηνχλ σο

δηεχξπλζε ηνπ κεζνζσξαθίνπ ζηελ αθηηλνγξαθία ζψξαθνο θαη/ή σο

νπηζζνζηεξηλή ζθίαζε ζηελ πιάγηα αθηηλνγξαθία [280, 282, 310].

Η αιεζήο ζπκηθή ππεξπιαζία ραξαθηεξίδεηαη απφ θπζηνινγηθή

κνξθνινγία, αχμεζε ησλ δηαζηάζεσλ ηνπ αδέλα θαη ζήκαηα, ηφζν ζηε CT

φζν θαη ζηελ MRI, ίδηα κε απηά ηνπ θπζηνινγηθνχ ζχκνπ [287]. Αληίζεηα ε

ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία ραξαθηεξίδεηαη απφ αιινηψζεηο ηνπ ζχκνπ αδέλα

πνπ δχλαηαη λα ηεθκεξησζνχλ θπξίσο ηζηνπαζνινγηθά θαη θαηά ζπλέπεηα ε

αμηνπηζηία ησλ θνηλψλ απεηθνληζηηθψλ κεζφδσλ (CT θαη MRI) ηνπ

κεζνζσξαθίνπ είλαη πην πεξηνξηζκέλε. Ο ξφινο ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο κε

Th 201 ζηελ αλαγλψξηζε ηεο ππνθείκελε ζπκηθήο παζνινγίαο ζηε κπαζζέλεηα

είλαη ακθηιεγφκελνο. Σε κειέηε 46 αζζελψλ κε κπαζζέλεηα ν Higuchi θαη ζπλ

[311] ηεθκεξίσζαλ δηαθνξεηηθήο έληαζεο ζήκαηα ζε πξψηκεο θαη φςηκεο

ιήςεηο πνπ θαζηζηνχζαλ δπλαηή ηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ θπζηνινγηθνχ

ζχκνπ, ιεκθνδηδηαθήο ππεξπιαζίαο θαη ζπκψκαηνο. Αληίζεηα, ζε πην

πξφζθαηε κειέηε ν Yasukawa θαη ζπλ [312] δηαπίζησζαλ απμεκέλε

πξφζιεςε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ζε 12 απφ ηνπο 20 κπαζζεληθνχο αζζελείο κε

παζνινγία απφ ην ζχκν αδέλα ρσξίο λα κπνξεί λα θαζνξηζηεί αλ πξφθεηηαη

γηα ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία ή ζχκσκα; επηπιένλ ε επαηζζεζία ηνπ

ζπηλζεξνγξαθήκαηνο κε Th 201 γηα ην ζχκσκα θαη ηε ιεκθνδηδηαθή

ππεξπιαζία ήηαλ ζαθέζηαηα ππνδεέζηεξε θαη ειαθξά θαιχηεξε αληηζηνίρσο

απηήο ηεο αμνληθήο ηνκνγξαθίαο.

Η αμνληθή ηνκνγξαθία παξακέλεη ε εμέηαζε εθινγήο γηα ηνλ έιεγρν ηνπ

κεζνζσξαθίνπ ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα, ηδίσο φζνλ αθνξά ηελ

παξνπζία ζπκψκαηνο. Τα ζπκψκαηα παξνπζηάδνληαη ζπλήζσο σο θαιψο

πεξηγεγξακκέλεο ζηξφγγπιεο, σνεηδείο ή πνιπινβσηέο κάδεο πνπ

πξνζιακβάλνπλ νκνηνγελψο ζθηαγξαθηθφ [280]. Τα ζπκψκαηα πνπ

πεξηβάιινληαη απφ θάςα θαη είλαη ζαθψο δηαθξηηά απφ ην κεζνζσξαθηθφ

ιίπνο είλαη ζαθέζηαηα κε δηεζεηηθά. Αληίζεηα, νη επκεγέζεηο, αλνκνηνγελείο

κεηά απφ έγρπζε ζθηαγξαθηθνχ, φγθνη πνπ επεθηείλνληαη πέξαλ ηεο κέζεο

γξακκήο, παξνπζηάδνπλ αλψκαια φξηα, ρσξίο ζαθή δηάθξηζε ηνπ ιίπνπο ηνπ

κεζνζσξαθίνπ, κε αθαλφληζηε επηθάλεηα επαθήο κε ηνλ πλεχκνλα, κε

λέθξσζε, αηκνξξαγία, θπζηηθή εθθχιηζε θαη/ή ελαπνζέζεηο αζβεζηίνπ θαη κε

57

εγθισβηζκφ ησλ αγγείσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ είλαη θαηά πάζα πηζαλφηεηα

δηεζεηηθά ζπκψκαηα [281, 310, 313]. Οη ππεδσθνηηθέο εκθπηεχζεηο

εθδειψλνληαη απεηθνληζηηθά σο πάρπλζε ηνπ ππεδσθφηα ή ππεδσθνηηθέο

κάδεο, επξήκαηα φκνηα κε απηά πνπ εκθαλίδνληαη ζην κεζνζειίσκα ή ηα

κεηαζηαηηθά θαξθηλψκαηα κε ηε δηαθνξά φηη ζπάληα παξαηεξείηαη πιεπξηηηθή

ζπιινγή [310]. Σε κηθξφ πνζνζηφ αζζελψλ κε δηεζεηηθφ ζχκσκα ππάξρεη

επέθηαζε ηεο λφζνπ δηα ηνπ δηαθξάγκαηνο ζηελ θνηιηά θαη ζπλεπψο ε άλσ

θνηιία ζα πξέπεη λα πεξηιακβάλεηαη πάληνηε ζηνλ απεηθνληζηηθφ έιεγρν [281,

310, 314].

Σηε καγλεηηθή ηνκνγξαθία ηα ζπκψκαηα εκθαλίδνληαη σο κάδεο κε

ζήκα αλάινγν ηνπ κπτθνχ ηζηνχ ζηηο Τ1 ιήςεηο θαη ελίζρπζε ηνπ ζήκαηνο ζηηο

Τ2 ιήςεηο. Μεηά απφ έγρπζε Gd-DTPA ζηα ζπκψκαηα ρακεινχ θηλδχλνπ (Α,

ΑΒ θαη Β1) παξαηεξείηαη νκνηνγελήο πξφζιεςε αληίζεηα κε ηα πςεινχ

θηλδχλνπ (Β2 θαη Β3) φπνπ παξαηεξείηαη αλνκνηνγελήο πξφζιεςε [315]. Η

αλνκνηνγελήο πξφζιεςε είλαη πνιχ πην πηζαλή ζηα ζπκηθά θαξθηλψκαηα απ‟

φηη ζηα πςεινχ θηλδχλνπ ζπκψκαηα θαη ζπρλά ζπλνδεχεηαη απφ δηήζεζε ησλ

αγγείσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ θαη ιεκθαδελνπάζεηα κεζνζσξαθίνπ [316, 317].

Oη θχξηεο ελδείμεηο ηεο MRI είλαη: ε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ ζπκψκαηνο

θαη ζπκηθήο θχζηεο κε ππθλφ πεξηερφκελν, ε αλάδεημε ηνπ ζπκπαγνχο

πεξηερνκέλνπ θπζηηθψλ βιαβψλ (θπζηηθφ ζχκσκα) θαη ε ππνςία δηήζεζεο

ησλ αγγείσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ [287]. Πξνζθάησο ε θαζκαηνζθνπηθή

απεηθφληζε καγλεηηθνχ ζπληνληζκνχ (chemical shift MRI) πξνηάζεθε σο

αμηφπηζηε κέζνδνο γηα ηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ ππεξπιαζίαο ηνπ

ζχκνπ αδέλα θαη ζπκψκαηνο [318].

Σε πξφζθαηεο κειέηεο γηα ην ξφιν ηεο ηνκνγξαθίαο εθπνκπήο

πνδηηξνλίσλ (PET scan) δηαπηζηψζεθε φηη ε πξφζιεςε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ

(18-FDG) είλαη ζαθψο κεγαιχηεξε θαη πην νκνηνγελήο ζηα ζπκηθά

θαξθηλψκαηα απ‟ φηη ζηα πςεινχ θηλδχλνπ ζπκψκαηα κε ηα ηειεπηαία λα

παξνπζηάδνπλ απμεκέλε πξφζιεςε ζε ζρέζε κε ηα ρακεινχ θηλδχλνπ

ζπκψκαηα [319, 320]. Τα επξήκαηα απηά ζε ζπλδπαζκφ κε ηε δηήζεζε ηνπ

κεζνζσξαθίνπ, ηελ παξνπζία ιεκθαδελνπάζεηαο θαη ππεδσθνηηθψλ

εκθπηεχζεσλ ζε ζπζηήκαηα PET/CT απεηθφληζεο κπνξνχλ λα απνηειέζνπλ

αμηφπηζηα επξήκαηα γηα ηνλ πξνεγρεηξεηηθφ θαζνξηζκφ ηνπ ζηαδίνπ θαη ηεο

θαθνήζνπο ζπκπεξηθνξάο ησλ φγθσλ ηνπ ζχκνπ αδέλα [321].

58

59

ΓΔΝΗΚΔ ΑΡΥΔ ΚΑΗ ΣΔΥΝΗΚΔ ΣΖ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΖ ΣΖ ΜΤΑΘΔΝΔΗΑ

Δηζαγσγή

Αλ θαη νη πξψηεο αλαθνξέο ζπκεθηνκήο γηα κπαζζέλεηα αλέξρνληαη

ζηηο αξρέο ηνπ 20νπ αηψλα, ε επξεία απνδνρή ηεο σο ζεξαπεία ησλ

κπαζζεληθψλ αζζελψλ μεθηλά απφ ηε δεθαεηία ηνπ ‟40 κεηά ηηο ειπηδνθφξεο

αλαθνξέο ησλ Blalock θαη ζπλ [12, 322, 323], Keynes [13, 324] θαη Eaton θαη

Clagett [325]. Μέρξη ην πξψην ήκηζπ ηεο δεθαεηίαο ηνπ ‟60 ε δηαζηεξληθή

πξνζπέιαζε ήηαλ ε πξνζπέιαζε εθινγήο γηα ηε ζπκεθηνκή. Η ηξαρειηθή

πξνζπέιαζε ε νπνία είρε ρξεζηκνπνηεζεί ζηηο πξψηεο αλαθνξέο ζπκεθηνκήο

επαλαθέξζεθε ζηελ θιηληθή πξάμε απφ ηνπο Carlens [15] θαη Crile [16] ζηα

κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ ‟60 σο ηερληθή ιηγφηεξα επεκβαηηθή γηα ηελ αθαίξεζε

ηνπ ζχκνπ αδέλα. Η κειέηε ησλ Masaoka θαη ζπλ [326] ην 1975 ηεθκεξίσζε

ηελ παξνπζία έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζην κεζνζσξάθην ζέηνληαο ππφ

ακθηζβήηεζε ηε δπλαηφηεηα πιήξνπο εθηνκήο ηνπ ζπκηθνχ ηζηνχ κε ηελ

ηξαρειηθή πξνζπέιαζε; επηπιένλ δε ελέπλεπζε ηηο κειέηεο ησλ Jaretzki θαη

Wolff [263, 271] πνπ νδήγεζαλ ζε απηφ πνπ ζήκεξα αλαγλσξίδεηαη σο ε

ρεηξνπξγηθή αλαηνκία ηνπ ζχκνπ αδέλα θαη ζηελ ηερληθή ηεο κεγίζηεο

ζπκεθηνκήο. Η ηερληθή απηή απφ ηελ πξψηε παξνπζίαζε ηεο έσο θαη ζήκεξα

ζπλερίδεη λα είλαη ππφ ακθηζβήηεζε, ηδίσο κεηά ηηο αλαθνξέο ησλ Cooper θαη

ζπλ [327] ζρεηηθά κε ηε δπλαηφηεηα πιήξνπο ζπκηθήο εθηνκήο δηα ηεο

ηξαρειηθήο ηνκήο κεηά απφ ρξήζε εηδηθνχ δηαζηνιέα πνπ αλπςψλεη ην ζηέξλν

θαη ηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή φπσο απηή πξνηάζεθε απφ ηνπο

Masaoka θαη ζπλ [328] ην 1981. Η εμέιημε ησλ ζσξαθνζθνπηθψλ θαη

ξνκπνηηθά ππνβνεζνχκελσλ ηερληθψλ ηα ηειεπηαία ρξφληα έρεη θαηεπζχλεη ηε

ρεηξνπξγηθή ηεο κπαζζέλεηαο πξνο ειάρηζηα επεκβαηηθέο αιιά θαη

ζπλδπαζκέλεο αλνηρηέο θαη ζσξαθνζθνπηθέο ηερληθέο [329]

Θπκεθηνκή ζηε κπαζζέλεηα: ε ινγηθή ζεξαπεία

Η ινγηθή ηεο ζπκεθηνκήο ζηε κπαζζέλεηα βαζίδεηαη ζηελ παξνπζία

αιινηψζεσλ ζην ζχκν αδέλα, θχξηα ιεκθνδηδηαθήο ππεξπιαζίαο θαη ιηγφηεξν

ζπρλά ζπκψκαηνο, ζε πνζνζηφ πνπ αγγίδεη ην 80-85% ησλ κπαζζεληθψλ

αζζελψλ. Δπίζεο είλαη γλσζηφ φηη ε ζπλδπαζκέλε αληηκεηψπηζε ησλ

κπαζζεληθψλ αζζελψλ κε αλνζνηξνπνπνηεηηθέο ζεξαπείεο θαη ζπκεθηνκή έρεη

60

κεηψζεη ζεκαληηθά ηε ζλεηφηεηα ηεο λφζνπ απφ ην 26% ζε ιηγφηεξν απφ 5%

[330]. Η έθβαζε ησλ αζζελψλ κεηά απφ ζπκεθηνκή είλαη ζαθέζηαηα θαιχηεξε

απηήο ηεο ζπληεξεηηθήο ζεξαπείαο απφ κφλε ηεο. Τα πνζνζηά κφληκεο

χθεζεο αλέξρνληαη έσο θαη 50% [331] ζε αληίζεζε κε ηε ζπληεξεηηθή

ζεξαπεία φπνπ πεξηνξίδνληαη ζηηο θαιχηεξεο ησλ πεξηπηψζεσλ ζην 15% έσο

20% [332, 333]. Σηε κειέηε ησλ Buckingham θαη ζπλ [334] νη αζζελείο πνπ

ππνβιήζεθαλ ζε ζπκεθηνκή επέηπραλ πιήξε χθεζε ηεο λφζνπ ζε πνζνζηφ

33% ζε ζρέζε κε ην κφιηο 8% απηψλ πνπ αληηκεησπίζηεθαλ ζπληεξεηηθά κε

ηελ 5εηή θαη 10εηή επηβίσζε ησλ πξψησλ λα είλαη θαιχηεξε. Σε κεηα-αλάιπζε

21 κειεηψλ (1953-1998) πνπ ζπλέθξηλαλ ηελ εθηνκή ηνπ ζχκνπ κε ηε

ζπληεξεηηθή ζεξαπεία θαη κε αξθεηέο εμ απηψλ λα αλαθέξνληαη ζε ηερληθέο

ζπκεθηνκήο ιηγφηεξν ξηδηθέο θαη εθηεηακέλεο απφ απηέο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη

ζήκεξα νη Gronseth θαη Barohn [335] δηαπίζησζαλ φηη ε ζπκεθηνκή

ζρεηηδφηαλ κε 2,1 θνξέο κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα γηα πιήξε χθεζε ηεο λφζνπ

άλεπ θαξκαθεπηηθήο αγσγήο, 1,6 θνξέο κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα ν αζζελήο λα

θαηαζηεί αζπκπησκαηηθφο θαη 1,7 θνξέο κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα γηα θιηληθή

βειηίσζε.

Δλδείμεηο ζπκεθηνκήο

Η βαξεία κπαζζέλεηα πεξηιακβάλεη επξχ θάζκα θιηληθψλ εθδειψζεσλ

θαη νη ελδείμεηο γηα ηελ δηελέξγεηα ζπκεθηνκήο δελ είλαη πιήξσο

απνζαθεληζκέλεο. Η νθζαικηθή κπαζζέλεηα αληαπνθξίλεηαη ηθαλνπνηεηηθά

ζηελ ζεξαπεία κε θνξηηθνζηεξνεηδή θαη αδαζεηνπξίλε θαη κάιηζηα κε

ελδερφκελα κεησκέλε πηζαλφηεηα γηα γελίθεπζε ηεο λφζνπ [121, 150, 187]. Οη

ελδείμεηο γηα ζπκεθηνκή πεξηνξίδνληαη ζηελ παξνπζία ζπκπησκάησλ πνπ

επεξεάδνπλ ηελ θαζεκεξηλή δξαζηεξηφηεηα ησλ αζζελψλ θαη ηελ νθζαικηθή

λφζν πνπ δελ αληαπνθξίλεηαη ζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή [336, 337]. Σηνπο

αζζελείο κε φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα ν ξφινο ηεο ζπκεθηνκήο είλαη επίζεο

ακθηιεγφκελνο απφ ηε ζηηγκή πνπ ε ζπκεθηνκή ελδερφκελα λα ζρεηίδεηαη κε

ειάρηζην θέξδνο γηα ηνλ αζζελή, κηθξφηεξε πηζαλφηεηα χθεζεο ηεο λφζνπ θαη

απμεκέλν θίλδπλν γηα πεξηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο [330, 338, 339]. Γηα ηε

γεληθεπκέλε, πξψηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα, αλ θαη δελ ππάξρνπλ

ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο πνπ λα ην ηεθκεξηψλνπλ, πνιινί ρεηξνπξγνί

πξνηείλνπλ ηελ πξψηκε ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε δεδνκέλεο ηεο πνιιαπιά

61

επηβεβαησκέλεο βειηίσζεο ησλ ζπκπησκάησλ θαη ηνπ ζεκαληηθνχ πνζνζηνχ

πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ πνπ δχλαηαη λα επηηεπρζεί [271, 327, 333, 340].

Αληίζεηα νη λεπξνιφγνη πνιιέο θνξέο πξνηηκνχλ ηε ζπληεξεηηθή ζεξαπεία

αθήλνληαο ηε ζπκεθηνκή σο ηειεπηαία ελαιιαθηηθή. Η κφλε απφιπηε έλδεημε

γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε άκεζα ζπκεθηνκήο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο

είλαη ε παξνπζία ζπκψκαηνο.

Θπκεθηνκή: πξνεγρεηξεηηθή πξνεηνηκαζία

Η πξνεηνηκαζία ηνπ κπαζζεληθνχ αζζελνχο γηα ηε ζπκεθηνκή πξέπεη

λα επηθεληξψλεηαη ζηελ θαηαζηνιή ηεο απηνάλνζεο απάληεζεο, ζηε κείσζε

ησλ επηπέδσλ ησλ θπθινθνξνχλησλ αληηζσκάησλ θαη ζηε βειηίσζε ηεο

ιεηηνπξγίαο ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο. Τα αληηρνιηλεζηεξαζηθά θάξκαθα ζα

πξέπεη λα κεησζνχλ ζηαδηαθά ζηηο εβδνκάδεο πνπ πξνεγνχληαη ηεο

ζπκεθηνκήο κε ζθνπφ λε κεησζεί ε πηζαλφηεηα απμεκέλσλ βξνγρηθψλ θαη

ξηληθψλ εθθξίζεσλ ζηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν [341]. Αληίζεηα ηα

θνξηηθνζηεξνεηδή ζπλήζσο απμάλνληαη πεξηεγρεηξεηηθά ψζηε λα επηηεπρζεί

ηθαλή αλνζνθαηαζηνιή θαη λα δηαηεξεζεί ε χθεζε ησλ ζπκπησκάησλ παξά ηε

κείσζε ηεο ππξηδνζηηγκίλεο [342].

Σηα πιαίζηα ηεο λφζνπ ππάξρεη ε πηζαλφηεηα πξνζβνιήο ησλ

αλαπλεπζηηθψλ κπψλ θαη ηεο αλάγθεο γηα κεηεγρεηξεηηθή κεραληθή

ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. Απαξαίηεηε πξνυπφζεζε ινηπφλ είλαη έλα

ιεπηνκεξέο ηζηνξηθφ ην νπνίν ζε ζπλδπαζκφ κε ηνλ έιεγρν ηεο

αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο (FEV1, FVC, θακπχιε ξνήο αέξα θαη αέξηα

αίκαηνο) ζα κπνξέζεη λα αλαδείμεη εθείλνπο ηνπο αζζελείο κε απμεκέλν

θίλδπλν γηα κεηεγρεηξεηηθή κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. Παξάγνληεο

πνπ ζρεηίδνληαη κε αδπλακία άκεζεο απνζσιήλσζεο ησλ αζζελψλ

κεηεγρεηξεηηθά είλαη νη βαξχηεξεο κνξθέο ηεο λφζνπ πνπ απαηηνχλ πςειέο

δφζεηο ππξηδνζηηγκίλεο (> 750mg/εκ), νη ζπρλέο λνζειείεο, ε λφζνο καθξάο

δηάξθεηαο, ε πξνζβνιή ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ, ηα πξνεγνχκελα επεηζφδηα

αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο, ε δσηηθή ρσξεηηθφηεηα < 2,9 ιίηξα θαη ε κέγηζηε

εθπλεφκελε δχλακε < 40-50 cmH2O [343-345]. Καη βέβαηα δελ ζα πξέπεη λα

απνθιεηζηεί ην ελδερφκελν λα πάζρεη ν αεξαγσγφο είηε ιφγσ ηεο κπτθήο

δπζιεηηνπξγίαο, είηε ιφγσ ζπκπηεζηηθψλ θαηλνκέλσλ απφ κάδα ηνπ

κεζνζσξαθίνπ [346]. Αζζελείο κε ζεκαληηθνχ βαζκνχ κπτθή αδπλακία θαη

62

πξνζβνιή ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ θαίλεηαη λα έρνπλ θαιχηεξε έθβαζε

κεηεγρεηξεηηθά αλ ηεο ζπκεθηνκήο πξνεγεζεί πξνεηνηκαζία κε ζπλεδξίεο

πιαζκαθαίξεζεο θαη/ή ρνξήγεζε γ-ζθαηξίλεο [347, 348].

Δμίζνπ ζεκαληηθή είλαη θαη ε εθηίκεζε ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο

δεδνκέλεο ηεο πηζαλφηεηαο λα ζπλππάξρεη θαξδηαθή δπζιεηηνπξγία. Αλ θαη

ελδείμεηο γηα εκπινθή απηνάλνζσλ κεραληζκψλ ζε ππνθείκελε κπνθαξδίηηδα

έρνπλ αλαθεξζεί [349, 350] δελ ππάξρνπλ κέρξη ζήκεξα απνδείμεηο πνπ λα

ππνζηεξίδνπλ κηα ηέηνηα ππφζεζε. Η ηζρχνπζα γλψζε πάλσ ζην αληηθείκελν

εληνπίδεη ηελ αλάγθε γηα πξνεγρεηξεηηθή εθηίκεζε ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο

ζηελ απμεκέλε επίπησζε ζηεθαληαίαο λφζνπ ζηελ φςηκεο έλαξμεο

κπαζζέλεηα [351], ζηελ πηζαλή δηήζεζε απφ ζχκσκα ηνπ πεξηθαξδίνπ θαη

ζηελ παξνπζία δηαζηνιηθήο δπζιεηηνπξγίαο ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο ε

νπνία είλαη πην έθδειε ζηελ ππννκάδα ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα [349, 352].

Τέινο ζα πξέπεη λα αλαθεξζεί φηη ζε πξφζθαηε κειέηε αλεπξέζεζαλ

αιινηψζεηο ζην κπνθάξδην ζε αζζελείο κε κπαζζέλεηα πνπ ελδερφκελα λα

ζρεηίδνληαη κε ηε καθξνρξφληα ρνξήγεζε ηεο ππξηδνζηηγκίλεο [353].

Σηνπο αζζελείο κε βαξεία κπαζζέλεηα ελδέρεηαη λα ζπλππάξρνπλ θαη

άιια απηνάλνζα λνζήκαηα. Οη δηαηαξαρέο ηεο ζπξενεηδηθήο ιεηηνπξγίαο είλαη

νη πην ζπρλέο θαη δχλαληαη ελδερφκελα λα επεξεάζνπλ ηε θιηληθή βαξχηεηα

ησλ αλαθεξζέλησλ απφ ηνλ αζζελή ζπκπησκάησλ. Ληγφηεξν ζπρλά

ζπλππάξρνπλ ξεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα θαη ζπζηεκαηηθφο εξπζεκαηψδεο

ιχθνο. Σπλεπψο θαιφ ζα είλαη ν έιεγρνο ηεο ζπξενεηδηθήο ιεηηνπξγίαο θαη ν

αληίζηνηρνο γηα ηελ παξνπζία αληηππξεληθψλ αληηζσκάησλ θαη ξεπκαηνεηδνχο

παξάγνληα λα απνηεινχλ ζπλήζε πξαθηηθή ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο

πνπ αλακέλεηαη λα ππνβιεζνχλ ζε ζπκεθηνκή [341].

Ο απεηθνληζηηθφο έιεγρνο ηνπ κεζνζσξαθίνπ πξέπεη λα πξνεγείηαη

πάληα ηεο εθηνκήο ηνπ ζχκνπ αδέλα γηα ην ελδερφκελν ηεο παξνπζίαο

ζπκψκαηνο, εχξεκα ην νπνίν ζα κπνξνχζε λα ηξνπνπνηήζεη ηφζν ην

ρεηξνπξγηθφ πιάλν απηφ θαζ‟ εαπηφ φζν θαη ηε ζπλνιηθή αληηκεηψπηζε ηνπ

αζζελνχο.

ζνλ αθνξά ηελ αλαηζζεζία ζηε ζπκεθηνκή έρνπλ πεξηγξαθεί

δηάθνξεο ηερληθέο νη νπνίεο δχλαηαη λα δαηθξηζνχλ ζε δχν θαηεγνξίεο

αλαιφγσο κε ηε ρξήζε ε κε κπνραιαξσηηθψλ θαξκάθσλ. Τα κπνραιαξσηηθά

θάξκαθα ελέρνπλ απμεκέλν θίλδπλν γηα αλεπηηπρή απνζσιήλσζε,

63

παξαηεηακέλε κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο θαη παξαηεηακέλε

λνζειεία [345]. Οη κπαζζεληθνί αζζελείο εηλαη ηδηαηηέξσο επαίζζεηνη ζηα κε

απνπνισηηθά κπνραιαξσηηθά φπσο ην αηξαθνχξην, ην βεθνπξφλην θαη ην

παλθνπξφλην ηα νπνία ιεηηνπξγψληαο σο αληαγσληζηέο ηεο αθεηπινρνιίλεο

ζηνπο ιίγνπο ππνδνρείο ηεο αθεηπινρνιίλεο πνπ παξακέλνπλ ζηε

κεηαζπλαπηηθή κεκβξάλε κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ ζνβαξή αλαζηνιή ηεο

ιεηηνπξγίαο ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο [354]. Δπηπιένλ ε ρνξήγεζε

ππξηδνζηηγκίλεο ην πξσί ηεο εκέξαο ηεο επέκβαζεο κπνξεί λα δξάζεη

αξλεηηθά ζην κεηαβνιηζκφ θάπνησλ εθ ησλ ζπγθεθξηκέλσλ θαξκάθσλ θαη λα

παξαηείλεη ην κεζνδηάζηεκα πνπ απαηηείηαη γηα ηνπο ππνδνρείο λα αλαιάβνπλ

εθ λένπ [342]. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο πνιινί αλαηζζεζηνιφγνη πξνηηκνχλ λα

απνθεχγνπλ ηα κπνραιαξσηηθά ε λα ηα ρξεζηκνπνηνχλ κφλν εθφζνλ ππάξρεη

ε δπλαηφηεηα ζπλερνχο παξαθνινχζεζεο ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο λεπξνκπηθήο

ζχλαςεο.

Τα εηζλεφκελα αλαηζζεηηθά φπσο ην ζεβνθινπξάλην θαη ην

ηζνθινπξάλην πξνθαινχλ θαηαζηνιή ζηε λεπξνκπθή ζχλαςε ιφγσ ηεο

παξεκβνιήο ηνπο ηφζν ζηελ πξνζπλαπηηθή ζπγθέληξσζε θαη απειεπζέξσζε

ηεο αθεηπινρνιίλεο φζν θαη ζε κεηαζπλαπηηθφ επίπεδν [355, 356]. Γηα ην ιφγν

απηφ θαη ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα φπνπ ε επίδξαζε απηή είλαη πην

έληνλε πξνηηκάηαη ε ρνξήγεζε ηνπο ζε ρακειφηεξεο δφζεηο [342]. Τν

πιενλέθηεκα ηνπο έγθεηηαη ζην γεγνλφο φηη ε θαηαζηνιή απηή ππνζηξέθεηαη

άκεζα κεηά ηε δηαθνπή ηνπο θαζηζηψληαο δπλαηή ηελ απνζσιήλσζε ζηελ

άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ αζζελψλ.

Η έλαξμε θαη δηαηήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο κε ελδνθιέβηα ρνξήγεζε

πξνπνθφιεο κε ε ρσξίο ζπλρνξήγεζε ξεκηθαηληαλχιεο έρεη απνδεηρζεί

αζθαιήο δεδνκέλεο ηεο απνπζίαο παξεκβνιψλ ζηε λεπξνκπηθή ζχλαςε θαη

κάιηζηα κε ηαρεία επάλνδν ηνπ αζζελνχο κεηά ηε δηαθνπή ηεο αλαηζζεζίαο

θαη κε ζαθέζηαηε αληη-εκεηηθή δξάζε [357, 358].

Τα ηνπηθά αλαηζζεηηθά θαίλεηαη λα εληζρχνπλ ηε δξάζε ησλ θαξκάθσλ

ηεο κπνράιαζεο. Η ρξήζε ηνπο ζηα πιαίζηα επηζθιεξηδίνπ αλαιγεζίαο ζε

πξσηφθνια πνπ δελ πεξηιακβάλνπλ ηα κπνραιαξσηηθά έρεη απνδεηρζεί

ρξήζηκε θαη αζθαιήο [359, 360]. Η ηερληθή απηή παξέρεη ηθαλνπνηεηηθή

αλαιγεζία ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν πνπ είλαη ηδηαίηεξα ρξήζηκε ζε

αζζελείο κε αδπλακία λα βήμνπλ θαη λα θαζαξίζνπλ ηνλ αεξαγσγφ ηνπο [361].

64

Θπκεθηνκή: ρεηξνπξγηθέο ηερληθέο

Η ζχγρξνλε γλψζε πάλσ ζηε ρεηξνπξγηθή αλαηνκία ηνπ ζχκνπ αδέλα

έρεη απνδείμεη φηη νη δηάθνξεο ηερληθέο ζπκεθηνκήο δελ παξέρνπλ ηελ ίδηα

ξηδηθφηεηα ζηελ εθηνκή ηνπ ζπκηθνχ ηζηνχ. Σηνλ πίλαθα 6 παξαζέηνληαη ε

ηζρχνπζα ηαμηλφκεζε ησλ ηερληθψλ ζπκεθηνκήο θαη ηα πνζνζηά εθηνκήο ηνπ

ζπκηθνχ ηζηνχ πνπ ε θάζε κία επηηπγράλεη.

Πίλαθαο 6. Ταμηλφκεζε ηερληθψλ ζπκεθηνκήο θαηά MG Task Force (2000) θαη

πνζνζηά εθηνκήο ζπκηθνχ ηζηνχ

Σεσνική Θςμεκηομήρ Τποκαηηγοπίερ Δκηομή θςμικού ιζηού

Σπασηλική θςμεκηομή (Σ-1)

Σ-1α: Βαζηθή ηξαρειηθή Σ-1b: Δθηεηακέλε ηξαρειηθή

40-50% 75-80%

Βίνηεοθωπακοζκοπική (VATS) Θςμεκηομή (Σ-2)

Σ-2a: Κιαζζηθή VATS (εηεξφπιεπξε) Σ-2b: Δθηεηακέλε-ξηδηθή VATS (ακθνηεξφπιεπξε)- VATET*

80-85%

85-95%

Γιαζηεπνική Θςμεκηομή (Σ-3)

Σ-3a: Κιαζζηθή δηαζηεξληθή Σ-3b: Δθηεηακέλε δηαζηεξληθή

70-80% 85-95%

Μεγίζηε Θπκεθηνκή (Σ-4)

Τξαρειηθή θαη δηαζηεξληθή 98-100%

Σε πξφζθαηε αλαζεψξεζε ε εθηεηακέλε ηξαρειηθή κε πθνιηθή ζηεξλνηνκή

νξίδεηαη σο Τ-1c, ε ειάρηζηα επεκβαηηθή ηξαρειηθή ζπκεθηνκή κε VATS

πξνζπέιαζε ζην κεζνζσξάθην δηα ηνπ ηξαρειηθνχ ηξαχκαηνο σο Τ-1d, ελψ ε

ξνκπνηηθή ππνβνήζεζε σο Τ-2c γηα εηεξφπιεπξε VATS θαη Τ-2d γηα ηελ

VATET

Τξαρειηθή Θπκεθηνκή (Τ-1).

Μεηαμχ ηεο θιαζζηθήο (Τ-1a) θαη ηεο εθηεηακέλεο (T-1b) ηερληθήο απηή

πνπ επξέσο ρξεζηκνπνηείηαη ζήκεξα είλαη ε δεχηεξε.

Η επέκβαζε μεθηλά κε ηελ πξαγκαηνπνίεζε εγθάξζηαο ηξαρειηθήο

ηνκήο κήθνπο 4 εθαηνζηά, πεξίπνπ 2 εθ άλσζελ ηεο ζθαγηηηδηθήο εληνκήο ηνπ

ζηέξλνπ. Γηαηξνχληαη νη ηελφληηεο θαηαθχζεηο ησλ ζηεξλνθιεηδνκαζηνεηδψλ

ζην ζηέξλν ελψ νη θάησζελ ηνπ πνεηδνχο νζηνχ κχεο θηλεηνπνηνχληαη ζηε

κέζε γξακκή θαη απάγνληαη. Αλαγλσξίδνληαη νη άλσ πφινη ηνπ ζχκνπ νη

νπνίνη παξαζθεπάδνληαη απφ ηνπο πέξημ ηζηνχο. Αθνινπζεί ε θηλεηνπνίεζε

ηνπ αδέλα απφ ηελ νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ ζηέξλνπ (εηθφλα 7Α).

65

Τνπνζεηνχληαη δηαζηνιείο γηα ηε δηεχξπλζε ηεο ηνκήο θαζψο θαη δηαζηνιέαο

γηα ηελ αλχςσζε ηνπ ζηέξλνπ. Οη άλσ πφινη έιθνληαη θεθαιηθά θαη πξνζζίσο

ψζηε λα θαηαζηεί δπλαηή ε αλεχξεζε, παξαζθεπή θαη απνιίλσζε ησλ

ζπκηθψλ θιεβψλ πνπ παξνρεηεχνπλ ζηελ αλψλπκν θιέβα (εηθφλα 7Β). Η

επέκβαζε νινθιεξψλεηαη κε ηελ θηλεηνπνίεζε ηνπ ζχκνπ απφ ην ππνθείκελν

πεξηθάξδην θαη ηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο θαη ηελ πιήξε εθηνκή ηνπ

κεηά ηνπ πέξημ απηνχ ιίπνπο.

Δηθφλα 7. Τξαρειηθή ζπκεθηνκή: θηλεηνπνίεζε ηνπ ζχκνπ απφ ηελ νπίζζηα

επηθάλεηα ηνπ ζηέξλνπ (Α) θαη έιμε ζηνπο άλσ πφινπο γηα ηελ απνιίλσζε ησλ

ζπκηθψλ θιεβψλ θαη ηελ πεξαηηέξσ θηλεηνπνίεζε ηνπ αδέλα (Β)

Σηελ θιαζζηθή ηξαρειηθή πξνζπέιαζε ε εθηνκή πεξηνξίδεηαη ζην ζχκν

αδέλα θαη κφλν, ζπλεπεία ηεο δπζρεξνχο πξνζπέιαζεο ζην κεζνζσξάθην αλ

δελ ρξεζηκνπνηεζεί εηδηθφο δηαζηνιέαο αλχςσζεο ηνπ ζηέξλνπ. Οη ζηαζψηεο

ηεο ζπγθεθξηκέλεο ηερληθήο ζπκεθηνκήο πηζηεχνπλ φηη ε ηξνπνπνηεκέλε

ηξαρειηθή πξνζπέιαζε επηηξέπεη ηελ πιήξε θαη αζθαιή θηλεηνπνίεζε ηνπ

αδέλα απφ ηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο θαη ηνλ αζθαιή έιεγρν ησλ

ηειεπηαίσλ ζε ζπλεξγαζία κε ηνλ δηαιείπνληα αεξηζκφ ηνπ αζζελνχο εθ

κέξνπο ηνπ αλαηζζεζηνιφγνπ, θαζψο θαη ηνλ έιεγρν ηνπ ανξηνπλεπκνληθνχ

παξαζχξνπ, γηα ην ελδερφκελν παξνπζίαο έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ, κεηά απφ

θαηάζπαζε ησλ αγγείσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ κε ηε ρξήζε εηδηθψλ εξγαιείσλ

[362]. Ο έιεγρνο ηνπ ανξηνπλεπκνληθνχ παξαζχξνπ είλαη πην δπζρεξήο κε ηε

ζπγθεθξηκέλε πξνζπέιαζε, ελψ πξνβιήκαηα ζηελ θηλεηνπνίεζε ηνπ ζχκνπ

A B

66

αδέλα κπνξεί λα πξνθχςνπλ ζε εθείλεο ηηο πεξηπηψζεηο πνπ νη άλσ πφινη ηνπ

αδέλα αλέξρνληαη πξνο ηνλ ηξάρειν φπηζζελ ηεο αλσλχκνπ θιέβαο.

Η ηξαρειηθή ζπκεθηνκή απνηειεί αληέλδεημε γηα ηνπο αζζελείο κε

κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα [331, 363]. Πάξαπηα έρνπλ ππάξμεη αλαθνξέο γηα

εθηνκή ζπκσκάησλ κε ηε ζπγθεθξηκέλε πξνζπέιαζε, ηδίσο αλ απηά είλαη

δηαζηάζεσλ < 4 εθ θαη κε δηεζεηηθά [364-367]. Μπξνζηά ζε κε αλακελφκελν

ζχκσκα δηαζηάζεσλ > 4 εθ ή ζε φγθν ν νπνίνο είλαη ζηεξεά ζπκθπφκελνο

ζηνπο πέξημ ηζηνχο κε ελδερφκελε δηήζεζε ην πεξηνξηζκέλν ρεηξνπξγηθφ

πεδίν ηεο ηξαρειηθήο ζπκεθηνκήο ζέηεη ζε θίλδπλν ηφζν ηελ αζθάιεηα φζν θαη

ηε ξηδηθφηεηα ηεο εθηνκήο; ε επέθηαζε ηεο ηνκήο ζην ζηέξλν θαη ε

πξαγκαηνπνίεζε πθνιηθήο ζηεξλνηνκήο απνηειεί ηελ πην ζψθξνλα επηινγή

ζε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο [367]. Τν ίδην ζα πξέπεη λα γίλεηαη ζε πεξηπηψζεηο

κπαζζέλεηαο ρσξίο ζχκσκα φηαλ ππάξρεη ε ππνςία φηη ε ηξαρειηθή

πξνζπέιαζε δελ παξέρεη ηθαλνπνηεηηθή έθζεζε ηνπ ζχκνπ ζέηνληαο ζε

θίλδπλν ηε ξηδηθφηεηα ηεο εθηνκήο [368]. Αλ θαη ε ξηδηθφηεηα ηεο ζπκηθήο

εθηνκήο πνπ παξέρεη ε ηξαρειηθή πξνζπέιαζε είλαη ακθηζβεηήζηκε νη

ππνζηεξηθηέο ηεο βαζίδνπλ ζε ζεκαληηθφ πνζνζηφ ηηο αηηηάζεηο γηα ηελ

επηινγή ηεο ζην γεγνλφο φηη ζπλνδεχεηαη απφ κηθξφηεξε λνζειεία θαη θφζηνο

θαη ιηγφηεξεο επηπινθέο [369, 370].

Γηαζηεξληθή Θπκεθηνκή (Τ-3)

Η επέκβαζε πξαγκαηνπνηείηαη κε κέζε ζηεξλνηνκή θαη αλαιφγσο ηεο

έθηαζεο ηεο εθηνκήο ηνπ ζπκηθνχ ηζηνχ δηαθξίλεηαη ζε θιαζζηθή (Τ-3a) θαη

εθηεηακέλε (T-3b).

Σηελ θιαζζηθή δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή εμαηξείηαη κφλν ν ζχκνο [340].

Παξαζθεπάδνληαη αξρηθά ηα νπξαία ηκήκαηα ησλ δχν ινβψλ ηνπ αδέλα θαη ελ

ζπλερεία κε θεθαιηθή θνξά θηλεηνπνηείηαη ν αδέλαο απφ ην πεξηθάξδην θαη

ηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο κε ηαπηφρξνλε απνιίλσζε ησλ

αξηεξηαθψλ ηνπ θιάδσλ πνπ εηζέξρνληαη απφ ηα πιάγηα ζε ακθνηέξνπο ηνπο

ινβνχο ηνπ αδέλα θαη ησλ ζπκηθψλ θιεβψλ πνπ απνρεηεχνπλ ζηελ αλψλπκν

θιέβα. Τειεπηαίνη θηλεηνπνηνχληαη νη άλσ πφινη ζηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ.

Η εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή είλαη κηα πην επξεία εθηνκή ηεο

νπνίαο ε ινγηθή βαζίδεηαη ζηηο κειέηεο ησλ Masaoka θαη ζπλ [326] πνπ

ηεθκεξίσζαλ ηελ παξνπζία έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ζην κεζνζσξάθην πέξαλ

67

ησλ αλαηνκηθψλ νξίσλ ηνπ ζχκνπ αδέλα. Ο έθηνπνο απηφο ηζηφο θαίλεηαη φηη

έρεη ζεκαληηθή αμία γηα ηελ επίηεπμε χθεζεο ηεο κπαζζέλεηαο κεηά ζπκεθηνκή

νδεγψληαο ζηελ αλαγθαηφηεηα κηαο πην πιήξνπο εθηνκήο ηνπ κεζνζσξαθηθνχ

ζπκηθνχ ηζηνχ. Η επέκβαζε πξαγκαηνπνηείηαη κε πιήξε κέζε ζηεξλνηνκή θαη

πεξηιακβάλεη ηελ θηλεηνπνίεζε θαη εθηνκή ηνπ ζχκνπ αδέλα κεηά ηνπ πέξημ

απηνχ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο. Η θηλεηνπνίεζε μεθηλά απφ ην δηάθξαγκα θαη

εθηείλεηαη θεθαιηθά έσο ηε βάζε ηνπ ηξαρήινπ φπνπ θαη νινθιεξψλεηαη κε

ηελ πιήξε θηλεηνπνίεζε ησλ άλσ πφισλ απφ ην ζπξενεηδή αδέλα. Τα φξηα

εθηνκήο ζηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή θαίλνληαη ζηελ εηθφλα 8. Τα

θξεληθά λεχξα απνηεινχλ ηα πιάγηα φξηα εθηνκήο κε ηνπο κεζνζσξαθηθνχο

ππεδσθφηεο λα αλνίγνληαη θαη λα αθαηξνχληαη κφλν αλ απηφ θξηζεί αλαγθαίν

αλά πεξίζηαζε [261]. Με ηελ νινθιήξσζε ηεο εθηνκήο φινο ν ρψξνο ηνπ

αλσηέξνπ πξφζζηνπ κεζνζσξαθίνπ είλαη θελφο ηζηνχ. Η εθηνκή ζηελ

εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή δελ επεθηείλεηαη νπηζζίσο ησλ θξεληθψλ

λεχξσλ θαη δελ πεξηιακβάλεη ηελ εθηνκή ηζηνχ ζηελ πεξηνρή ηνπ

ανξηνπλεπκνληθνχ παξαζχξνπ κε ζθνπφ λα απνθεπρζεί θάθσζε ησλ

θξεληθψλ θαη ησλ ιαξπγγηθψλ λεχξσλ πξάγκα πνπ έρεη θαηαζηξνθηθέο

επηπηψζεηο ζηελ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία θαη ηε δπλαηφηεηα ησλ

κπαζζεληθψλ αζζελψλ λα απνβάινπλ ηηο βξνγρηθέο εθθξίζεηο [371, 372]

Δηθφλα 8. ξηα εθηνκήο ζηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή [261]

68

Δλαιιαθηηθέο πξνζπειάζεηο γηα ηε δηελέξγεηα ηεο ζπκεθηνκήο κε ε

ρσξίο ηε ζπλαθαίξεζε ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο πεξηιακβάλνπλ: ηελ

πθνιηθή ζηεξλνηνκή [373, 374] θαη ηελ αλεζηξακκέλε Τ mini ζηεξλνηνκή [375]

νη νπνίεο είλαη ηερληθέο ιηγφηεξν επεκβαηηθέο κε θαιχηεξα αηζζεηηθά

απνηειέζκαηα (εηθφλα 9). Οη πεξηνξηζκέλεο δηαζηεξληθέο κεζνζσξαθηθέο

πξνζπειάζεηο ρξεζηκνπνηνχληαη σο επί ην πιείζηνλ ζε αζζελείο ρσξίο

ζχκσκα. Δπέθηαζε ησλ άλσ πφισλ ηνπ αδέλα ςειά ζηνλ ηξάρειν

ελδερφκελα λα επηβάιιεη ηελ επέθηαζε ηεο ηνκήο ζηνλ ηξάρειν [376]. Οη

ζπγθεθξηκέλεο ηνκέο κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ θαη ζε αζζελείο κε κε

δηεζεηηθφ ζχκσκα κηθξψλ δηαζηάζεσλ. Σε πεξίπησζε δηεζεηηθνχ ζπκψκαηνο

ε ζηεξλνηνκή πξέπεη λα είλαη πιήξεο γηα ηελ αζθαιή θηλεηνπνίεζε θαη

εθηνκή ηνπ φγθνπ επί πγεηψλ νξίσλ. Πξνζθάησο κηα παιηά ηερληθή εγθάξζηαο

ζηεξλνηνκήο κεηά απφ ηνκή ζην χςνο ηεο ζπκβνιήο ιαβήο θαη ζψκαηνο

ζηέξλνπ κε επέθηαζε απηήο ζηα αληίζηνηρα κεζνπιεχξηα δηαζηήκαηα

ακθνηεξφπιεπξα πξνηάζεθε σο αμηφπηζηε ελαιιαθηηθή ηεο κέζεο

ζηεξλνηνκήο γηα ηε ξηδηθή εθηνκή ηνπ ζχκνπ κεηά ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο

[377, 378].

Δηθφλα 9. Πεξηνξηζκέλεο δηαζηεξληθέο κεζνζσξαθηθέο πξνζπειάζεηο

[373,374,375].

69

Η ζχγθξηζε θιαζζηθήο θαη εθηεηακέλεο δηαζηεξληθήο ζπκεθηνκήο έρεη

ηεθκεξηψζεη πνιιάθηο ηελ αλσηεξφηεηα ηεο δεχηεξεο ζρεηηθά κε ηελ επίηεπμε

πιήξνπο θαη κφληκεο χθεζεο ηεο λφζνπ [328, 379]. Σπλεπψο ζα κπνξνχζε λα

εηπσζεί φηη ην ειάρηζην απνδεθηφ γηα ηε κπαζζέλεηα είλαη κηα εθηεηακέλε

εθηνκή ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ζπκηθνχ ηζηνχ (340).

Μεγίζηε Θπκεθηνκή (Τ-4)

Οη αλαηνκηθέο κειέηεο ησλ Jaretzki θαη Wolff [263] πξηλ απφ πεξίπνπ

25 ρξφληα επηβεβαίσζαλ ηελ παξνπζία ζπκηθνχ ηζηνχ πέξαλ ησλ αλαηνκηθψλ

νξίσλ ηνπ ζχκνπ αδέλα θαη κάιηζηα ηεθκεξίσζαλ ηελ παξνπζία ηνπ ζε πςειά

πνζνζηά κπαζζεληθψλ αζζελψλ ηφζν ζην κεζνζσξάθην (98%) φζν θαη ζηνλ

ηξάρειν (32%). Τα επξήκαηα απηά, ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ ήδε ππάξρνπζα

γλψζε φηη ν ππνιεηκκαηηθφο ζπκηθφο ηζηφο απνηειεί ηελ αηηία ηεο κε

αληαπφθξηζεο ησλ κπαζζεληθψλ ζηε ζπκεθηνκή [380] θαη ηεο δπλαηφηεηαο γηα

επίηεπμε χθεζεο ηεο λφζνπ κεηά ζπκπιεξσκαηηθή εθηνκή αθφκα θαη 2 gr

ελαπνκείλαληνο ζπκηθνχ ηζηνχ [268], έζεζε ηηο βάζεηο γηα ηε ζπλδπαζκέλε

πξνζπέιαζε ηφζν ζην κεζνζσξάθην φζν θαη ζηνλ ηξάρειν κε ζθνπφ ηελ

απφιπηε θαη πιήξε ζπκηθή εθηνκή.

Η επέκβαζε δηελεξγείηαη κέζσ εγθάξζηαο ηξαρειηθήο ηνκήο ε νπνία

ζπλδπάδεηαη κε ηνκή θαηά κήθνο ηεο κέζεο γξακκήο θαη πιήξε ζηεξλνηνκή.

Οη δχν ηνκέο κπνξεί λα είλαη αλεμάξηεηεο ή λα ζπλδπαζηνχλ ζε κία ηνκή

φπσο θαίλεηαη ζηελ εηθφλα 10 [381].

Η πξνζπέιαζε απηή αθνινπζείηαη απφ ηελ en block εθηνκή ηνπ ζχκνπ

θαη ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο απφ ην χςνο ηνπ δηαθξάγκαηνο,

πεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ ιίπνπο ησλ πεξηθαξδηνθξεληθψλ γσληψλ, έσο ηελ

αλψλπκν θιέβα. Η εθηνκή πεξηιακβάλεη ηνπο κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο

κεηά απφ παξαζθεπή ησλ θξεληθψλ λεχξσλ ψζηε ε εθηνκή ηνπ ππεδσθφηα λα

επεθηαζεί νπηζζίσο ησλ ελ ιφγσ λεχξσλ (εηθφλα 11).

70

Δηθφλα 10. Φεηξνπξγηθέο πξνζπειάζεηο ζηε κεγίζηε ζπκεθηνκή [381, 382]

Δηθφλα 11. Κηλεηνπνίεζε ηνπ ζχκνπ αδέλα θαη ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο

απφ ην πεξηθάξδην κε ζπλαθαίξεζε ησλ κεζνζσξαθηθψλ ππεδσθφησλ πνπ

επεθηείλεηαη θαη φπηζζελ ησλ θξεληθψλ λεχξσλ [263, 381]

71

Δπηπιένλ παξαζθεπάδεηαη θαη εμαηξείηαη ν ιηπψδεο ηζηφο ζην

ανξηνπλεπκνληθφ παξάζπξν θαζψο θαη ν ηζηφο πνπ ππάξρεη κεηαμχ αληνχζαο

ανξηήο θαη άλσ θνίιεο θιέβαο [263, 271]. Η εθηνκή επεθηείλεηαη αθνινχζσο

πξνο ηνλ ηξάρειν κε ηελ θηλεηνπνίεζε ησλ άλσ πφισλ, ηελ εθηνκή ηνπ

ιίπνπο ηνπ θαησηέξνπ ηξαρήινπ θαη ηελ εθηνκή ηνπ ιηπψδνπο ηζηνχ θεθαιηθά

θαη φπηζζελ ηνπ ζπξενεηδνχο αδέλα κεηαμχ ησλ δχν ζθαγίηηδσλ θιεβψλ.

Πξνζνρή απαηηείηαη θαηά ηελ παξαζθεπή ησλ ηζηψλ ζην ανξηνπλεπκνληθφ

παξάζπξν θαη ζηνλ ηξάρειν κε ζθνπφ ηελ απνθπγή θάθσζεο ησλ θξεληθψλ

θαη παιίλδξνκσλ ιαξπγγηθψλ λεχξσλ, ελψ ζα πξέπεη επηπιένλ λα

εμαζθαιίδεηαη ε δηαηήξεζε ηνπιάρηζηνλ ησλ άλσ παξαζπξενεηδψλ αδέλσλ

γηα ηελ απνθπγή ππναζβεζηηαηκίαο [263, 381]. Τξνπνπνίεζε ηεο θιαζζηθήο

κεγίζηεο ζπκεθηνκήο απνηειεί ε εθηεηακέλε ηξάρειν-κεζνζσξαθηθή εθηνκή

φπσο πξνηάζεθε απφ ηνπο Bulkley θαη ζπλ [382]. Τν δέξκα ηνπ άλσ νξίνπ ηεο

κέζεο ηνκήο θηλεηνπνηείηαη πξνο ηα επάλσ θαη ελ ζπλερεία δηαηξείηαη ην

ππνθείκελν κπψδεο πιάηπζκα θαη θηλεηνπνηνχληαη θαη απάγνληαη νη κχεο

θάησζελ ηνπ πνεηδνχο νζηνχ. Με ηνλ ηξφπν απηφ επηηπγράλεηαη πξνζπέιαζε

ζηνλ ηξάρειν έσο ην χςνο ησλ άλσ πφισλ ηνπ ζπξενεηδννχο αδέλα ρσξίο λα

θαηαζηεί αλαγθαία ε δηελέξγεηα ηξαρειηθήο ηνκήο [383]. Η εθηνκή ζπκηθνχ

ηζηνχ πνπ επηηπγράλεηαη είλαη αλάινγε ηεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο θαη

ζαθέζηαηα ξηδηθφηεξε ηεο εθηεηακέλεο δηαζηεξληθήο πξνζπέιαζεο.

Βηληεν-ζσξαθνζθνπηθή Θπκεθηνκή (Τ-2)

Η πξψηε βίληενζσξαθνζθνπηθή (VATS) ζπκεθηνκή πξαγκαηνπνηήζεθε

απφ ηνλ Sugarbaker ην 1993 [384]. Τα πιενλεθηήκαηα ηεο πεξηιακβάλνπλ ην

πεξηνξηζκέλν ρεηξνπξγηθφ ηξαχκα, ηε δπλαηφηεηα άκεζνπ θσηηζκνχ θαη

κεγέζπλζεο ηνπ ρεηξνπξγηθνχ πεδίνπ, ηε δπλαηφηεηα πξφζβαζεο θαη ζηε

βάζε ηνπ ηξαρήινπ γηα ηελ θηλεηνπνίεζε θαη εμαίξεζε ησλ άλσ πφισλ ηνπ

ζχκνπ, ηε ιηγφηεξε επηβάξπλζε θαη ηαρχηεξε ππνζηξνθή ηεο αλαπλεπζηηθήο

επηβάξπλζεο ηνπ αζζελνχο, ην ιηγφηεξν κεηεγρεηξεηηθφ πφλν, ηε κηθξφηεξε

δηάξθεηα λνζειείαο θαη ηα θαιχηεξα θνζκεηηθά απνηειέζκαηα [385, 386]. Η

επηινγή ηεο πιεπξάο γηα ηε VATS πξνζπέιαζε επαθίεηαη ζην ρεηξνπξγφ θαη

κπνξεί λα είλαη είηε απφ δεμηά [387], είηε απφ αξηζηεξά [388]. Η επέκβαζε

πξαγκαηνπνηείηαη κεηά απφ δηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο κε ζσιήλα δηπινχ

απινχ. Η είζνδνο θαη νη ρεηξηζκνί γίλνληαη δηα κέζνπ 3 ή 4 ππιψλ εηζφδνπ ζηα

72

αληίζηνηρα εκηζσξάθηα, κε ηελ παξαζθεπή ησλ ηζηψλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ λα

δχλαηαη λα ππνβνεζεζεί απφ ηε δεκηνπξγία πλεπκνκεζνζσξαθίνπ [389].

Σηε δεμηά VATS ζπκεθηνκή είλαη πνην εχθνιε ε παξαζθεπή ηεο

αλσλχκνπ θιέβαο θαη ε αλαγλψξηζε ηεο θιεβηθήο απνρέηεπζεο ηνπ αδέλα, κε

κεγαιχηεξε επρξεζηία ησλ ζσξαθνζθνπηθψλ εξγαιείσλ [390]. Αληίζεηα ε

αξηζηεξή πξνζπέιαζε ελέρεη πξνβιήκαηα αλαθνξηθά κε ηελ παξαζθεπή ησλ

κεηδφλσλ αγγείσλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ αιιά επηηξέπεη ηελ επθνιφηεξε θαη

πιεξέζηεξε εθηνκή ηνπ ηζηνχ ζην αφξην-πλεπκνληθφ παξάζπξν θαη ηελ

αξηζηεξή πεξηθάξδην-θξεληθή γσλία [388]. Οη πεξηνξηζκνί απηνί ζέηνπλ ζε

ακθηζβήηεζε ηε ξηδηθφηεηα ηεο ζπκηθήο εθηνκήο πνπ δχλαηαη λα

πξαγκαηνπνηεζεί θαη πξνζαλαηνιίδνπλ ηελ ειάρηζηα επεκβαηηθή ζπκεθηνκή

πξνο κηα πην εθηεηακέλε εθηνκή κε ακθνηεξφπιεπξε ζσξαθνζθνπηθή

πξνζπέιαζε [391]. H VATET, φπσο απνθαιείηαη ε ζπγθεθξηκέλε ηερληθή, έρεη

ζπγθξηζεί πνιιάθηο ηφζν ζε αλαδξνκηθέο φζν θαη ζε ζρεηηθά πξφζθαηε

πξννπηηθή κειέηε κε ηελ εθηεηακέλε δηαζηεξληθή ζπκεθηνκή θαη έρεη

απνδεηρζεί φηη επηηπγράλεη αλάινγα απνηειέζκαηα [392-394]. Δλαιιαθηηθέο

ζσξαθνζθνπηθέο πξνζπειάζεηο πεξηιακβάλνπλ ηελ ππνκαζηηθή [395], απηή

κε αλχςσζε ηνπ ζηέξλνπ [396], ηελ νπηζζνζηεξληθή κεζνζσξαθνζθνπηθή

[397] θαη ηελ ππνμηθνεηδηθή [398]. Δμέιημε ηεο VATS ζπκεθηνκήο απνηειεί ε

ξνκπνηηθά ππνβνεζνχκελε VATS ζπκεθηνκή ε νπνία πξνηείλεηαη σο κέζν

γηα κεγαιχηεξε αζθάιεηα ζηηο πεξηνρέο ηνπ κεζνζσξαθίνπ φπνπ είλαη

δχζθνιε ε πξνζπέιαζε κε ζθνπφ λα βειηησζεί πεξαηηέξσ ε ξηδηθφηεηα ηεο

ζπκηθήο εμαίξεζεο [329, 399].

Σπλδπαζκέλεο Τερληθέο

Αλεμαξηήησο ηεο πξνζπέιαζεο θαη ηεο ελδερφκελεο ξνκπνηηθήο

ππνβνήζεζεο θακία απφ ηηο πξναλαθεξζείζεο ηερληθέο δελ παξέρεη

πξνζπέιαζε ζηνλ ηξάρειν. Σπλεπψο ε ξηδηθφηεηα ηεο εθηνκήο παξακέλεη

ππνδεέζηεξε απηήο ηεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο. Γεδνκέλνπ φηη ε ηξαρειηθή

πξνζπέιαζε είλαη ειάρηζηα επεκβαηηθή θάπνηνη ρεηξνπξγνί δνθίκαζαλ λα

ζπλδπάζνπλ ηελ ζσξαθνζθνπηθή θαη ηελ ηξαρειηθή πξνζπέιαζε ζηελ

πξνζπάζεηα λα εμαζθαιίζνπλ κεγίζηε, ξηδηθή εθηνκή. Ήδε απφ ην 2004 ν

Zielinski θαη ζπλ [400] είραλ παξνπζηάζεη ηελ ηερληθή ηεο ζπλδπαζκέλεο

ηξαρειηθήο θαη ππνρηθνεηδηθήο ζσξαθνζθνπηθήο εθηεηακέλεο ζπκεθηνκήο κε

73

ειπηδνθφξα αξρηθά απνηειέζκαηα. Σηελ πην πξφζθαηε αλαθνίλσζε ησλ

καθξνρξφλησλ απνηειεζκάησλ ηνπο ε ηερληθή απηή ζπλνδεχηεθε απφ κφληκε

χθεζε ηεο λφζνπ ζην 53,1% κε πηζαλφηεηα ππνηξνπηάδνπζαο ή αλζηζηάκελεο

κπαζζέλεηαο ζηελ 5εηία πνπ πεξηνξίζηεθε ζην 5,7% ησλ αζζελψλ [379]. Σε

πην πξφζθαηε κειέηε ν Yu θαη ζπλ [401] ηεθκεξίσζαλ πνζνζηφ χθεζεο ηεο

λφζνπ ζηε 2εηία ζην 27,8% ησλ αζζελψλ πνπ ππνβιήζεθαλ ζε ζπλδπαζκέλε

ηξαρειηθή θαη ζσξαθνζθνπηθή ζπκεθηνκή. Ο ξφινο ησλ ζπλδπαζκέλσλ

απηψλ ηερληθψλ θαίλεηαη λα εληζρχεηαη πεξαηηέξσ απφ ηελ πξννπηηθή κειέηε

ηνπ Shigemura θαη ζπλ [402] ζηελ νπνία δηαπηζηψζεθε φηη ε ζπλδπαζκέλε

ηερληθή ζρεηίδεηαη κε ξηδηθφηεξε εθηνκή θαη θαηά ζπλέπεηα είλαη αλνζνινγηθά

πην θαηάιιειε γηα ηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο.

Αλζηζηάκελε ή ππνηξνπηάδνπζα κπαζζέλεηα κεηά ζπκεθηνκή

Η εκκέλνπζα ή ππνηξνπηάδνπζα κπαζζέλεηα κεηά εθηνκή ηνπ ζχκνπ

αδέλα εκθαλίδεηαη ζε πνζνζηφ 10% έσο 15% ησλ αζζελψλ θαη νθείιεηαη

θπξίσο ζε αηειή εθηνκή θαηά ηελ αξρηθή επέκβαζε. Υπνιιεηκαηηθφο ζπκηθφο

ηζηφο έρεη ηεθκεξησζεί θαηά ηελ επαλεγρείξεζε ζε πνζνζηφ 64% έσο θαη

100% ησλ αζζελψλ [269, 380]. Η ζπκπιεξσκαηηθή ζπκεθηνκή έρεη απφιπηε

έλδεημε ζηνπο ζπγθεθξηκέλνπο αζζελείο κε ηε βειηίσζε ηεο

ζπκπησκαηνινγίαο λα επηηπγράλεηαη ζην 75% έσο 100% ησλ αζζελψλ θαη κε

ειάρηζηε φκσο πηζαλφηεηα γηα επίηεπμε κφληκεο θαη πιήξνπο χθεζεο ηεο

λφζνπ [270, 340, 404]. Σηνπο αζζελείο κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα ε

ππνηξνπή ηεο ζπκπησκαηνινγίαο ζα πξέπεη λα ζέηεη ππνςία γηα ππνηξνπή

ηνπ φγθνπ θαη θαηά ζπλέπεηα επηβάιιεη ηελ απεηθνληζηηθή δηεξεχλεζε κε CT

ζψξαθνο θαη MRI κεζνζσξαθίνπ.

Θπκεθηνκή ζε κπαζζεληθνύο κε ζύκσκα

Σηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα ε ζπκεθηνκή

απνηειεί ηε ζεξαπεία εθινγήο, ζπλεπηθνπξνχκελε απφ αθηηλνζεξαπεία θαη

ρεκεηνζεξαπεία αλαιφγσο ηνπ ζηαδίνπ ηεο λφζνπ [288, 290].

Οη φγθνη ζηαδίνπ Ι θαηά Masaoka έρνπλ άξηζηε πξφγλσζε κεηά

ζπκεθηνκή θαη δελ απαηηνχλ πεξαηηέξσ ζεξαπεπηηθνο ρεηξηζκνχο. Οκνίσο

θαιή πξφγλσζε έρεη θαη ε λφζνο ζηαδίνπ ΙΙ. Η ρξήζε επηθνπξηθήο

αθηηλνζεξαπείαο ζε απηά ηα πξψηκα δηεζεηηθά ζπκψκαηα ελδείθλπηαη κφλν επί

74

καθξνζθνπηθήο δηήζεζεο ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο θαη φρη ζην ζηάδην ΙΙa

[298, 405]. Σηα πξνρσξεκέλνπ ζηαδίνπ ζπκψκαηα (ζηάδηα ΙΙΙ θαη IV) ε

ζεξαπεία κπνξεί λα πεξηιακβάλεη ηελ εθηεηακέλε εθηνκή κε ή ρσξίο

αθηηλνζεξαπεία [406], ηε ρεκεηνζεξαπεία κε ή ρσξίο αθηηλνζεξαπεία [297,

407] θαη ζηελ πεξίπησζε ηνπηθά εθηεηακέλεο λφζνπ ηελ πξνεγρεηξεηηθή

ρεκεηνζεξαπεία αθνινπζνχκελε απφ ηε ρεηξνπξγηθή εμαίξεζε θαη ηε

κεηεγρεηξεηηθή ρεκεηναθηηλνζεξαπεία [408]. Οη επξείεο εθηνκέο ζε ηνπηθά

πξνρσξεκέλε λφζν πεξηιακβάλνπλ, επηπιένλ ηνπ φγθνπ, ηκήκαηα

ππεδσθφηα θαη πεξηθαξδίνπ, ζθελνεηδείο εθηνκέο πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο

θαη ην θξεληθφ λεχξν. Δπηπιένλ δχλαηαη λα εμαηξεζνχλ ελ block κε ην

παξαζθεχαζκα ηνπ φγθνπ ηκήκα ηεο άλσ θνίιεο θιέβαο θαη ε αλψλπκνο

θιέβα φηαλ δηεζνχληαη ελψ έρνπλ ππάξμεη θαη κεκνλσκέλεο αλαθνξέο

ζρεηηθά κε en block εθηνκή ηνπ ανξηηθνχ ηφμνπ θαη ηεο πλεπκνληθήο θαη

ηκεκάησλ ηνπ αξηζηεξνχ θφιπνπ θαη ηνπ ρψξνπ εμφδνπ ηεο δεμηάο θνηιίαο

[409]. Η επηβίσζε ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα αλά ζηάδην ηεο λφζνπ θαη γηα ην

ζπκηθφ θαξθίλσκα παξνπζηάδεηαη ζηνλ πίλαθα 7 [288]. Οη πξνγλσζηηθνί

παξάγνληεο πνπ επεξξεάδνπλ ηελ έθβαζε ησλ αζζελψλ κεηά ζπκεθηνκή γηα

ζχκσκα πεξηιακβάλνπλ ηνλ ηζηνινγηθφ ηχπν, ην ζηάδην ηεο λφζνπ, ηελ

επίηεπμε ξηδηθήο εθηνκήο, ηε δηήζεζε ησλ αγγείσλ θαη ηελ παξνπζία δηάρπηεο

λφζνπ ζε πεξηθάξδην θαη ππεδσθφηα [410].

Πίλαθαο 7. Δπηβίσζε ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα θαη ζπκηθφ θαξθίλσκα

ηάδιο Θςμώμαηορ 5εηήρ επιβίωζη 10εηήρ επιβίωζη

ηάδιο Η 83-100% 87-100% ηάδιο ΗΗ 90-98% 69-98% ηάδιο ΗΗΗ 46-89% 58-78% ηάδιο ΗVa 41-71% 22-47% Θςμικό καπκίνωμα 40%* 33%*

* κέζε επηβίσζε

Υπνηξνπή ηνπ ζπκψκαηνο κεηά ζπκεθηνκή εκθαλίδεηαη ζε πνζνζηφ

10% έσο 30%. Σηα ζπκψκαηα ζηαδίνπ Ι θαη ΙΙ ε ππνηξνπή ηεο λφζνπ είλαη

ζπλήζσο ηνπηθή; αληίζεηα ζε πξνρσξεκέλα ζηάδηα κπνξεί λα ζπλππάξρεη θαη

απνκαθξπζκέλε κεηαζηαηηθή λφζνο. Σε πεξίπησζε ηνπηθήο ππνηξνπήο ε

νπνία δχλαηαη λα εμαηξεζεί ε ρεηξνπξγηθή εθηνκή απνηειεί ηε ζεξαπεία

75

εθινγήο κε επηβίσζε απν 37% έσο 70% ζηελ 5εηία θαη 16% έσο 43% ζηε

10εηία [411, 412].

Η κπαζζέλεηα ζηνπο αζζελείο κε ζχκσκα ελδερφκελα λα ζρεηίδεηαη κε

πξσηκφηεξε δηάγλσζε ηνπ φγθνπ θαη θαιχηεξε έθβαζε ησλ αζζελψλ κεηά

ζπκεθηνκή, ηδίσο αλ πξφθεηηαη γηα επηζεηηθά λενπιάζκαηα [298]. Τν ζχκσκα

ζαλ πξνγλσζηηθφο παξάγσλ γηα ηελ έθβαζε ηεο κπαζζέλεηαο κεηά

ρεηξνπξγηθή εθηνκή είλαη ακθηιεγφκελνο, κε ηηο πην πξφζθαηεο κειέηεο φκσο

λα αλαθέξνπλ πνζνζηά πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ φκνηα κε απηά ηεο

κπαζζέλεηαο ρσξίο ζχκσκα [372, 413, 414].

Αλάιπζε απνηειεζκάησλ ηεο ζπκεθηνκήο

Η ζλεηφηεηα κεηά ζπκεθηνκή θπκαίλεηαη απφ 0% έσο 2% αλεμαξηήησο

ηεο πξνζπέιαζεο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη [340]. Σε αλαζθφπεζε ηεο

βηβιηνγξαθία ζρεηηθά κε ηε λνζεξφηεηα ηεο ζπκεθηνκήο ν Kas θαη ζπλ [415]

αλαθέξνπλ πνζνζηά πνπ θπκαίλνληαη απφ 4% έσο 33% κε επξχ θάζκα

επηπινθψλ (πίλαθαο 8).

Πίλαθαο 8. Δπηπινθέο ζπκεθηνκήο θαη αληίζηνηρε ζπρλφηεηα

Δπιπλοκέρ ςσνόηηηα

Αηκνξξαγία 0,5% Γηαπχεζε ηξαχκαηνο 1-7% Φπινζψξαθαο 0,5-1% Γηάζηαζε ζηέξλνπ 1-4% Δκπχεκα ζψξαθνο 1% Μεζνζσξαθίηηδα 1,6% Υδξνζψξαθαο 4-4,5% Πλεπκνζψξαθαο 2% Κάθσζε θξεληθνχ θαη/ή ιαξπγγηθνχ λεχξνπ 0-4,5% Αλαηκία πνπ απαηηεί κεηάγγηζε 1% Κάθσζε ηξαρείαο 3,5% Καηαθξάηεζε εθθξίζεσλ 10% Αηειεθηαζία 7% Πλεπκνληθή εκβνιή- Δλ ησ βάζεη θιεβνζξφκβσζε 1% Θξφκβσζε ηεο αλσλχκνπ θιέβαο 1% Πλεπκνλία 1-4% (έσο θαη 14,4%)

Αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα 6-33%*

* αλεμαξηήηνπ αηηηνινγίαο (θαθψζεηο λεχξσλ, θαηαθξάηεζε εθθξίζεσλ,

αηειεθηαζία-πλεπκνλία, κπαζζεληθή ή ρνιηλεξγηθή θξίζε)

Η λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ κεηά ζπκεθηνκή

απνηειεί αθφκα θαη ζήκεξα πεδίν αληηπαξάζεζεο κεηαμχ ησλ ππνζηεξηθηψλ

76

ησλ δηαθφξσλ ηερληθψλ ζπκεθηνκήο. Τερληθέο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ

δηαθνξεηηθά πνζνζηά εθηνκήο ζπκηθνχ ηζηνχ έρνπλ αλαθεξζεί πνιιάθηο, θαη

σο επί ην πιείζηνλ ζε αλαδξνκηθέο κειέηεο, σο ηζνδχλακεο γηα ηελ επίηεπμε

πιήξνπο χθεζεο ηεο κπαζζέλεηαο φπσο θαίλεηαη θαη ζηνλ πίλαθα 9.

Πίλαθαο 9. Σχγθξηζε ησλ δηαθφξσλ ηερληθψλ ζπκεθηνκήο

Μελέηη Σεσνική θςμεκηομήρ Νο Μέζο follow up

(έηη)

Πλήπηρ ύθεζη (%)

Papatestas (1987) Τξαρειηθή 778 10 32 Bril (1998) Δθη. Τξαρειηθή 52 8,4 44,2 (NT) Calhoun (1999) Δθη. ηξαρειηθή 100 5 25 (NT) Shraeger (2006) Δθη. Τξαρειηθή 151 4,4 37 (NT) Molnar (1990) Βαζ. Γηαζηεξληθή 425 30% (NT+T)

Zielinski (2010) Βαο. Γηαζηεξληθή 60 5 20 Masaoka (1996) Δθη. Γηαζηεξληθή 286 10 50 (NT), 37,5 (T) Mulder (2000) Δθη. Γηαζηεξληθή 249 7,5 51 Nieto (1999) Δθη. Γηαζηεξληθή 61 47,5 (NT+T)

Stern (2001) Δθη. Γηαζηεξληθή 56 6,8 33,9 (NT+T) Zielinski (2010) Δθη. Γηαζηεξληθή 75 5 50,7 Jaretzki (1997) Μεγίζηε 72 3,4 46 (NT), 13 (T) Ashour (1995) Μεγίζηε 48 1,8 34,8 (NT) Essa (2003) Μεγίζηε 30 4,4 43,4 (NT) Mineo (2000) Αξ. VATS 31 4 36 (NT) Yim (2005) Γε. VATS 36 5,7 22,2 (NT) Mantegazza (2003) VATET 159 6 33,3 (NT) Hsu (2004) Υπνρηθνεηδηθή VATET 15 1,5 37 (NT) Uchiyama (2001) Οπηζζνζηεξληθή VATS 21 1,3 13,3 (NT) Zielinski (2010) ΤC-Sx-VATS (κεγίζηε) 291 5 53,1

T: ζχκσκα, NT: ρσξίο ζχκσκα

Απηφ ην παξάδνμν θαίλεηαη λα ζρεηίδεηαη κε κία ζεηξά πξνβιεκάησλ πνπ

έρνπλ δηαπηζησζεί ηφζν ζηε ζπιινγή ησλ δεδνκέλσλ φζν θαη ζηε ζχγθξηζε

ησλ απνηειεζκάησλ κεηά ζπκεθηνκή [340]. Σηελ πξψηε θαηεγνξία βξίζθνληαη

νη πνιιέο θαη κε δηαθνξεηηθά θξηηήξηα ηαμηλνκήζεηο ηεο πξνεγρεηξεηηθήο

βαξχηεηαο ηεο λφζνπ, ε αδπλακία ζαθνχο θαζνξηζκνχ ηεο πξνεγρεηξεηηθήο

δηάξθεηαο ηεο λφζνπ, ε αδπλακία θαηαγξαθήο ηνπ follow up, ε απνπζία

αληηθεηκεληθψλ θαη εληαίσλ θξηηεξίσλ γηα ηνλ θαζνξηζκφ ηνπ status κεηά

ζπκεθηνκή, ε αλεπάξθεηα ζηελ εθηίκεζε ππνηξνπψλ ηεο λφζνπ, νη

αλνκνηνγελείο νκάδεο αζζελψλ ππφ κειέηε (κπαζζεληθνί κε θαη ρσξίο

ζχκσκα εθηηκνχκελνη εληαία, δηαθνξεηηθέο ρεηξνπξγηθέο ηερληθέο ζε εληαία ππφ

77

κειέηε νκάδα αζζελψλ, ζπκκεηνρή θαη ησλ επαλεγρεηξήζεσλ ζηελ εθηίκεζε

ηνπ απνηειέζκαηνο) θαη νη ζπλνδέο ζεξαπείεο πνπ δχλαηαη λα επεξεάζνπλ

ηελ ηειηθή έθβαζε ησλ αζζελψλ. Μέξνο απηψλ ησλ πξνβιεκάησλ

αληηκεησπίζηεθε κε ηε ζχληαμε απφ ην Medical Scientific Advisory Board ηνπ

Ακεξηθαληθνχ Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα λέσλ, αληηθεηκεληθψλ

ηαμηλνκήζεσλ ηφζν γηα ηελ πξνεγρεηξεηηθή εθηίκεζε ηεο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ

φζν θαη γηα ηελ εθηίκεζε ηνπ status κεηά ζπκεθηνκή [147]. Σηε δεχηεξε

θαηεγνξία πξνβιεκάησλ ην θχξην ιάζνο εληνπίδεηαη ζηε ρξήζε ηνπ απφιπηνπ

πνζνζηνχ κφληκεο θαη πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ σο θξηηεξίνπ γηα ηελ

εθηίκεζε ηεο έθβαζεο, ε νπνία φκσο απνηειεί ρξφλν-εμαξηψκελε παξάκεηξν.

Τν ζηαηηζηηθφ απηφ κεηνλέθηεκα επηζεκάλζεθε γηα πξψηε θνξά απφ ηνλ

Durelli θαη ζπλ [416]. Με βάζε ηελ επηζήκαλζε απηή νη Jaretzki θαη Sonett

[417] ζπλέθξηλαλ ηελ επίηεπμε κφληκεο θαη πιήξνπο χθεζεο ηεο κπαζζέλεηα

κεηαμχ δηαθνξεηηθψλ ηερληθψλ ζε κειέηεο πνπ πεξηειάκβαλαλ ηέηνηνπ είδνπο

ζηαηηζηηθή αλάιπζε θαη επηβεβαίσζαλ ηελ αλσηεξφηεηα ησλ κεγίζησλ

εθηνκψλ αλαθνξηθά κε ηε λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ

φπσο θαίλεηαη θαη ζηνλ πίλαθα 10.

Πίλαθαο 10. Σχγθξηζε απνηειεζκάησλ ζπκεθηνκήο (κειέηεο κε θακπχιεο

κφληκεο ζηαζεξήο χθεζεο ηεο κπαζζέλεηαο)

Σύπορ θςμεκηομήρ Νο Αζθ. Μόνιμη ζηαθεπή ύθεζη (καμπύλερ CSR)

2-3 έηη 5 έηη 6 έηη 7,5 έηη 10 έηη

Υωπίρ θςμεκηομή 149 10% 15% 18% 20%

Σπασηλική θςμεκηομή Σ-1a T-1b T-1c T-1d

651 78

300 120

14% 31% 15%

23% 43% 33% 30%

38%

33%

55%

40%

91%

VATS θςμεκηομή Σ-2a T-2b T-2c

36

159 92

33%

13% 51% 20%

20% 51% 32%

20%

32%

75%

Γιαζηεπνική θςμεκηομή Σ-3b

47-98

20-30%

30-44%

41-50%

45-52%

Μεγίζηη θςμεκηομή 72 30% 50% 81%

Τ-1d: ζπλδπαζκέλε ηξαρειηθή θαη βίληενζσξαθνζθνπηθή πξνζπέιαζε ζην

κεζνζσξάθην δηα ηεο ηνκήο ηνπ ηξαρήινπ κε πην εθηεηακέλε εθηνκή απφ απηή

πνπ ππνδειψλεη ε αξρηθή πξνζπέιαζε [418].

78

79

ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ

80

81

ΔΗΑΓΧΓΖ ΚΑΗ ΚΟΠΟ ΣΖ ΜΔΛΔΣΖ

Η ρεηξνπξγηθή πξνζπέιαζε γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο ζπκεθηνκήο

απνηειεί αληηθείκελν ζπλερηδφκελεο αληηπαξάζεζεο, παξά ηελ πιεζψξα

κειεηψλ πάλσ ζην αληηθείκελν. Ο θπξηφηεξνο ιφγνο είλαη ε απνπζία

ηπραηνπνηεκέλσλ κειεηψλ πνπ λα θαζηζηνχλ δπλαηή ηελ αμηφπηζηε ζχγθξηζε

ησλ δηαθφξσλ ηερληθψλ ζπκεθηνκήο [340, 372]. Με ηελ ηζρχνπζα ζέζε φηη ν

ρεηξνπξγφο ζα πξέπεη λα δηελεξγεί ηε ζπκεθηνκή κε ηε ρεηξνπξγηθή ηερληθή

ζηελ νπνία είλαη εμνηθεησκέλνο ε πηζαλφηεηα κηαο ηέηνηαο πξννπηηθήο

κειέηεο θαληάδεη πνιχ καθξηλή; ε ζχγθξηζε ησλ απνηειεζκάησλ

αλαδξνκηθψλ κειεηψλ αλακέλεηαη λα απνηειέζεη ην αληηθείκελν πεξαηηέξσ

πξνζηξηβψλ ζηνλ κέιινλ. Τν κφλν ζην νπνίν θαίλεηαη φηη εκείο νη ρεηξνπξγνί

ζα κπνξνχζακε λα ελαξκνληζηνχκε είλαη ζηελ επηινγή θνηλήο γιψζζαο πνπ

λα αθνξά

1. Τελ εθηίκεζε ηεο πξνεγρεηξεηηθήο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ

2. Τα θξηηήξηα γηα ηελ εθηίκεζε ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελψλ κεηά

ζπκεθηνκή

3. Τελ εθηίκεζε ηεο λεπξνινγηθήο έθβαζεο ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ κε

θακπχιεο επηβίσζεο θαη

4. Τε ρξήζε θαηάιιειεο νξνινγίαο ψζηε λα κελ ζπζρεηίδεηαη εμ νξηζκνχ

ν βαζκφο ζπκηθήο εθηνκήο πνπ επηηπγράλεηαη κε ηελ επηιεγείζα απφ ην

ρεηξνπξγφ πξνζπέιαζε γηα ηε δηελέξγεηα ηεο ζπκεθηνκήο, ηδίσο φηαλ

πξφθεηηαη γηα ζπλδπαζκέλεο θαη/ή ειάρηζηα επεκβαηηθέο ηερληθέο.

Υπφ απηή ηελ έλλνηα νη ηαμηλνκήζεηο ηνπ Ακεξηθαληθνχ Ιδξχκαηνο γηα ηε

Βαξεία Μπαζζέλεηα απνηεινχλ κηα θαηλνηνκία θαη κία αμηφπηζηε αξρή [147].

ζνλ αθνξά δε ηηο ηερληθέο ζπκεθηνκήο απηέο ζα κπνξνχζαλ λα δηαθξηζνχλ

ζε δχν θαηεγνξίεο: απηέο πνπ επηηπγράλνπλ κεγίζηε ή ζρεδφλ κεγίζηε ζπκηθή

εθηνκή θαη ζε απηέο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ πθνιηθή ζπκεθηνκή.

Λακβάλνληαο ππφςε απηέο ηηο παξακέηξνπο πξνρσξήζακε ζηελ

αλαδξνκηθή κειέηε ηεο εκέηεξεο εκπεηξίαο ζρεηηθά κε ηε ρεηξνπξγηθή

ζεξαπεία ηεο βαξείαο κπαζζέλεηαο. Σθνπφο καο λα αλαδείμνπκε ηελ

επίπησζε ησλ κεγίζησλ εθηνκψλ ζηε λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ κπαζζεληθψλ

αζζελψλ θαη λα ηαπηνπνηήζνπκε εθείλνπο ηνπο παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ

ηελ πιήξε χθεζε ηεο λφζνπ κεηά ζπκεθηνκή.

82

83

ΤΛΗΚΟ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟ

Αζζελείο θαη ζπιινγή δεδνκέλσλ

Η κειέηε αθνξά 78 αζζελείο νη νπνίνη ππνβιήζεθαλ ζε ζπκεθηνκή γηα

βαξεία κπαζζέλεηα θαηά ην ρξνληθφ δηάζηεκα απφ ην 1990 έσο θαη ην 2007.

Η δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο βαζίζηεθε ζηελ θιηληθή εηθφλα θαη ζε

ειεθηξνθπζηνινγηθέο κειέηεο (δνθηκαζία πνιιαπιψλ εξεζηζκψλ-Desmedt σο

επί ην πιείζηνλ).

Οη ελδείμεηο γηα ηε δηελέξγεηα ηεο ζπκεθηνκήο πεξηειάκβαλαλ:

1. Οθζαικηθή κπαζζέλεηα αλζηζηάκελε ζηε ρνξεγνχκελε

θαξκαθεπηηθή αγσγή.

2. Γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα αλεμαξηήηνπ βαξχηεηαο

3. Μπαζζέλεηα θαη ζχκσκα

Οη θιηληθέο θαη πεξηεγρεηξεηηθέο πιεξνθνξίεο πνπ ζπιιέρζεθαλ

αλαδξνκηθά αθνξνχζαλ ηηο θάησζη παξακέηξνπο:

1. Φχιν

2. Ηιηθία έλαξμεο ηεο λφζνπ

3. Βαξχηεηα ηεο λφζνπ φπσο απηή νξίδεηαη θαηά ηελ

ηξνπνπνηεκέλε Osserman ηαμηλφκεζε (πίλαθαο 12). Η επηινγή

ηεο ζπγθεθξηκέλεο ηαμηλφκεζεο νθείιεηαη ζην γεγνλφο φηη ε

κειέηε πεξηιακβάλεη πεξηζηαηηθά θαη πξν ηεο ζχληαμεο ησλ

λέσλ θξηηεξίσλ ηνπ Ακεξηθαληθνχ Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία

Μπαζζέλεηα θαη γηα ηα νπνία ε αλαγσγή ηεο πξνεγρεηξεηηθήο

βαξχηεηαο ηεο λφζνπ ζηα λέα θξηηήξηα ζα ήηαλ ελδερφκελα

αλαμηφπηζηε.

4. Μεζνδηάζηεκα πνπ κεζνιάβεζε απφ ηε δηάγλσζε ηεο

κπαζζέλεηαο έσο ηε ζπκεθηνκή.

5. Ιζηνινγία ηνπ ζχκνπ αδέλα

6. Πξνεγρεηξεηηθή θαξκαθεπηηθή θαη κε αγσγή

7. Τχπνο ζπκψκαηνο θαηά ηελ ηαμηλφκεζε ηεο WHO θαη ζηάδην

θαηά Masaoka γηα κπαζζεληθνχο κε ζχκσκα

8. Μεηεγρεηξεηηθή επηθνπξηθή ζεξαπεία ζηνπο αζζελείο κε ζχκσκα

9. Θλεηφηεηα θαη λνζεξφηεηα

10. Νεπξνινγηθή έθβαζε ηεο λφζνπ

84

Πίλαθαο 11. Τξνπνπνηεκέλε ηαμηλφκεζε θαηά Osserman

ηάδιο Πεπιγπαθή

Η Οθζαικηθή κπαζζέλεηα ΗΗ Ήπηα, γεληθεπκέλε κπτθή αδπλακία ΗΗΗ Σπκπηψκαηα θπξίσο απφ ηνπο πξνκεθηθνχο κχεο κε ήπηα

γεληθεπκέλε κπτθή αδπλακία IV Μέηξηαο βαξχηεηαο γεληθεπκέλε κπτθή αδπλακία V Σνβαξή γεληθεπκέλε κπτθή αδπλακία

Πίλαθαο 12A. Κξηηήξηα γηα ηελ εθηίκεζε ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελψλ κεηά ηε

ζπκεθηνκή*

Πλήπηρ ηαθεπή Ύθεζη (CSR)

Αζζελήο αζπκπησκαηηθφο θαη ρσξίο ζεκεία κπτθήο αδπλακίαο γηα ηνπιάρηζηνλ 1 ρξφλν ρσξίο αγσγή γηα ην ζπγθεθξηκέλν ρξνληθφ δηάζηεκα. Γελ παξαηεξείηαη κπτθή αδπλακία ζε θακία κπτθή νκάδα θαηά ηελ εθηίκεζε απφ έκπεηξν ζην αληηθείκελν λεπξνιφγν. Μεκνλσκέλε ήπηα αδπλακία ησλ νθζαικηθψλ κπψλ είλαη απνδεθηή

Φαπμακεςηική Ύθεζη (PR)

Ιζρχνπλ ηα ίδηα θξηηήξηα κε ηελ CSR κε ηε δηαθνξά φηη ν αζζελήο ιακβάλεη θάπνηα κνξθή αγσγήο, πιελ φκσο ησλ αλαζηνιέσλ ηεο ρνιηλεζηεξάζεο ε ρξήζε ησλ νπνίσλ ππνδειψλεη κπτθή αδπλακία

Δλάσιζηερ Δκδηλώζειρ (ΜΜ)

Ο αζζελήο είλαη αζπκπησκαηηθφο, ρσξίο ιεηηνπξγηθφ πεξηνξηζκφ αιιά παξνπζηάδεη κπτθή αδπλακία θαηά ηελ εθηίκεζε θάπνησλ κπψλ. Αζζελείο πνπ θαηά ηηο ινηπέο παξακέηξνπο πιεξνχλ ηα θξηηήξηα γηα CSR ή PR κε ηε δηαθνξά φηη ήπηνπ βαζκνχ κπτθή αδπλακία ηεθκεξηψλεηαη θαηά ηελ θιηληθή εμέηαζε. ΜΜ-0: Αζζελήο άλεπ ζεξαπείαο γηα κπαζζέλεηα γηα ηνπιάρηζηνλ 1 έηνο MM-1: Ο αζζελήο ζπλερίδεη λα ιακβάλεη θάπνηα αγσγή πιελ ησλ αλαζηνιέσλ ηεο ρνιηλεζηεξάζεο MM-2: Ο αζζελήο ζπλερίδεη λα ιακβάλεη ρακειέο δφζεηο ππξηδνζηηγκίλεο (< 120 mg/εκέξα) γηα ηνπιάρηζηνλ 1 έηνο MM-3: Ο αζζελήο έρεη ιάβεη αλαζηνιείο ηεο ρνιηλεζηεξάζεο ή θάπνηα ζπκπησκαηηθή αγσγή θαη αλνζνθαηαζηνιή θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ ηειεπηαίνπ έηνπο

85

Πίλαθαο 12B. Αιιαγή ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελψλ κεηά ζπκεθηνκή ζην

ηέινο ηεο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινχζεζεο

Βεληίωζη Σεκαληηθή βειηίσζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο ή ζεκαληηθφο πεξηνξηζκφο ησλ ρνξεγνπκέλσλ αληη-κπαζζεληθψλ θαξκάθσλ

Υωπίρ μεηαβολή Γελ δηαπηζηψλεηαη αμηφινγε κεηαβνιή ζηε βαξχηεηα ηεο κπηθήο αδπλακίαο ή πεξηνξηζκφο ζηε ρνξεγνχκελε θαξκαθεπηηθή αγσγή

Δπιδείνωζη Δπηδείλσζε ησλ ζπκπησκάησλ θαη αχμεζε ησλ ρνξεγνχκελσλ θαξκάθσλ

Τποηποπή Αζζελείο πνπ ππνηξνπηάδνπλ αθφηνπ επέηπραλ CSR, PR ή MM Θάναηορ Θάλαηνο ιφγσ κπαζζέλεηαο, επηπινθψλ απφ ηελ αληη-

κπαζζεληθή αγσγή θαη πεξηεγρεηξεηηθφο ζάλαηνο (εληφο 30εκεξψλ) απφ ηε ζπκεθηνκή

Η πξνεγρεηξεηηθή αγσγή θαη θαξκαθνινγηθή πξνεηνηκαζία ησλ

αζζελψλ γηα ηελ επέκβαζε ήηαλ επζχλε ησλ ζεξάπνλησλ λεπξνιφγσλ. ινη

νη αζζελείο ππνβιήζεθαλ πξν ηεο επέκβαζεο ζε εθηίκεζε ηεο αλαπλεπζηηθήο

ηνπο ιεηηνπξγίαο κε ζπηξνκέηξεζε, ζε θαξδηνινγηθφ έιεγρν κε

ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα θαη ππέξερν θαξδηάο θαη ζε έιεγρν κε αμνληθή

ηνκνγξαθία ζψξαθνο, καγλεηηθή ηνκνγξαθία κεζνζσξαθίνπ ή θαη ηα δχν γηα

ην ελδερφκελν παξνπζίαο ζπκψκαηνο θαη γηα ηελ εθηίκεζε πηζαλήο δηήζεζεο

παξαθείκελσλ δνκψλ ηνπ κεζνζσξαθίνπ.

Η εθηίκεζε ηεο θαηάζηαζεο ησλ αζζελψλ κεηά ηε ζπκεθηνκή, ζην

ηέινο ηεο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινχζεζεο, έγηλε κε βάζε ηα θξηηήξηα ηνπ

Ακεξηθαληθνχ Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα φπσο απηά

παξνπζηάδνληαη ζηνπο πίλαθεο 12Α θαη 12Β [147]. Σεκεηψλεηαη φηη νη αζζελείο

πνπ παξνπζίαζαλ βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ θαη ππνζηαδηνπνηήζεθαλ

φζνλ αθνξά ην ζηάδην θαηά Osserman απνηέιεζαλ μερσξηζηή θαηεγνξία.

Δπίζεο ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη θαηά ην ίδην ρξνληθφ δηάζηεκα θαη

κε ηελ ίδηα ρεηξνπξγηθή ηερληθή πνπ ζα πεξηγξαθεί αθνινχζσο

αληηκεησπίζηεθαλ επηπιένλ 12 αζζελείο κε ζχκσκα ρσξίο κπαζζέλεηα, νη

νπνίνη θαη ζα ιεθζνχλ ππφςε ζηε ζπλέρεηα, θαηά ηελ εθηίκεζε ηνπ ξφινπ ηεο

κπαζζέλεηαο σο πξνγλσζηηθνχ παξάγνληα γηα ηελ επηβίσζε ησλ αζζελψλ κε

ζχκσκα.

86

Υεηξνπξγηθή ηερληθή

ινη νη αζζελείο ππνβιήζεθαλ ζε ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε ζπκεθηνκή. Η

επέκβαζε είλαη αλάινγε ηεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο ησλ Jaretzki θαη Wolff (263)

θαη φκνηα ηεο εθηεηακέλε ηξάρειν-κεζνζσξαθηθήο ζπκεθηνκήο ησλ Bulkley

θαη ζπλ [382]. Η πξνζπέιαζε ζην κεζνζσξάθην γίλεηαη δηα κέζεο

ζηεξλνηνκήο κε θηλεηνπνίεζε ησλ δεξκαηηθψλ θξεκλψλ ηνπ άλσ νξίνπ ηεο

ηνκήο θαη παξαζθεπή ησλ ππνθείκελσλ κπψλ ψζηε λα θαηαζηεί δπλαηή ε

πξνζπέιαζε ζηνλ ηξάρειν γηα ηελ πιήξε εθηνκή ησλ άλσ πφισλ ηνπ αδέλα

θαη ηνπ ηξαρειηθνχ ιηπψδνπο ηζηνχ (εηθφλα 12).

Δηθφλα 12. Φεηξνπξγηθή πξνζπέιαζε γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο

ηξνπνπνηεκέλεο κεγίζηεο ζπκεθηνκήο

Βαζηθή ηξνπνπνίεζε ζε ζρέζε κε φιεο ηηο άιιεο ηερληθέο ζπκεθηνκήο είλαη ε

αλαγλψξηζε θαη παξαζθεπή ηεο αλσλχκνπ θιέβαο άκεζα κεηά ηελ είζνδν ζην

κεζνζσξάθην. Οη θιέβεο ηνπ ζχκνπ αδέλα αλαγλσξίδνληαη θαη απνιηλψλνληαη

κεηαμχ ρεηξνπξγηθψλ clips ή κεκνλσκέλσλ ξακκάησλ κεηάμη Νν 1. Απηφο ν

αξρηθφο ρεηξηζκφο πηζαλνινγνχκε φηη πεξηνξίδεη ηελ απειεπζέξσζε

87

αληηζσκάησλ απφ ηνλ αδέλα θαηά ηνπο δηεγρεηξεηηθνχο ρεηξηζκνχο ηνπ,

κεηψλνληαο ηνλ θίλδπλν γηα κπαζζεληθή θξίζε ζηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή

πεξίνδν. Αθνινπζεί ε θηλεηνπνίεζε ηνπ ιίπνπο ηνπ κεζνζσξαθίνπ θαη ηνπ

ζχκνπ αδέλα απφ ην πεξηθάξδην θαη ε εθηνκή ηνπο en block κε ηνπο

κεζνζσξαθηθνχο ππεδσθφηεο (εηθφλα 13).

Δηθφλα 13. Κηλεηνπνίεζε ηνπ ζχκνπ θαη ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο κε εθηνκή

θαη ησλ κεζνζσξαθηθψλ ππεδσθφησλ (νη εηθφλεο αλαθέξνληαη ζε δχν επίπεδα

εγθάξδηαο δηαηνκήο)

Καηά ηε δηαδηθαζία απηή αλαγλσξίδνληαη νη αξηεξίεο πνπ αξδεχνπλ ην ζχκν,

νη νπνίεο απνιηλψλνληαη θαηά ηξφπν αλάινγν ησλ θιεβψλ. Η εθηνκή

εθηείλεηαη απφ ην δηάθξαγκα έσο ην επίπεδν ηνπ ηζζκνχ ηνπ ζπξενεηδνχο

αδέλα, κεηαμχ ησλ δχν θξεληθψλ λεχξσλ, ζπκπεξηιακβάλνληαο επηπιένλ ηνλ

ιηπψδε ηζηφ ζηνλ ηξάρειν θαη ηνλ αληίζηνηρν ηζηφ ζην ανξηνπλεπκνληθφ

παξάζπξν. Φεηξνπξγηθά παξαζθεπάζκαηα ηεο ηξνπνπνηεκέλεο κεγίζηεο

ζπκεθηνκήο παξνπζηάδνληαη ζηελ εηθφλα 14. Σε πεξίπησζε ζπκψκαηνο πνπ

δηεζεί ηηο παξαθείκελεο δνκέο ε εθηνκή πεξηιακβάλεη ην δηεζεκέλν

πεξηθάξδην, ηκήκα ηνπ πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο (ζθελνεηδήο εθηνκή) θαη

εθηνκή ηκήκαηνο ηεο αλσλχκνπ ή ηεο άλσ θνίιεο θιέβαο κε αγγεηαθή

απνθαηάζηαζε. Μεηά ηελ αθαίξεζε ηνπ εγρεηξεηηθνχ παξαζθεπάζκαηνο θαη

αθφηνπ εμαζθαιηζζεί ηθαλνπνηεηηθή αηκφζηαζε, πεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ

88

ρεηιψλ ηνπ δηαηξεκέλνπ ζηέξλνπ, δχν ζσιήλεο ζσξαθηθήο παξνρέηεπζεο 28

Fr ηνπνζεηνχληαη ρηαζηί ζηα δχν εκηζσξάθηα. Η επέκβαζε νινθιεξψλεηαη κε

ηε ζχγθιεηζε ηεο κέζεο ηνκήο θαηά ηελ αλαηνκηθή ηάμε.

Δηθφλα 14. Παξαζθεπάζκαηα ζχκνπ αδέλα κεηά απφ ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε

ζπκεθηνκή. Σηελ εηθφλα αξηζηεξά δηαθξίλνληαη ηφζν ε κέζε ζηεξλνηνκή φζν

θαη νη ζσιήλεο παξνρέηεπζεο ησλ δχν εκηζσξαθίσλ

Πξσηόθνιιν πξώηκεο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινύζεζεο

Μεηά ην πέξαο ηεο επέκβαζεο νη αζζελείο κεηαθέξνληαλ

δηαζσιελσκέλνη ζηελ αλάλεςε ηνπ ρεηξνπξγείνπ φπνπ θαη μεθηλνχζε ε

δηαδηθαζία ηνπ weaning. Τα θξηηήξηα γηα ηελ απνζσιήλσζε πεξηειάκβαλαλ:

1. πιήξε αθχπληζε θαη επηθνηλσλία ηνπ αζζελνχο

2. ζπρλφηεηα αλαπλνψλ < 25/ιεπηφ

3. PaO2 > 80 mmHg θαη PaCO2 < 50 mmHg ζε κείγκα εηζπλεφκελνπ Ο2 40%

4. πιήξε έθπηπμε ησλ πλεπκφλσλ ζηελ αθηηλνγξαθία ζψξαθνο

Οη αζζελείο πνπ δελ πιεξνχζαλ ηα ζπγθεθξηκέλα θξηηήξηα ή παξνπζίαδαλ

ηηκέο FEV1 < 2 ιίηξα κεηαθέξνληαλ ζηε Μνλάδα Δληαηηθήο Θεξαπείαο κε ηελ

πξννπηηθή ηεο αθχπληζεο θαη απνζσιήλσζεο εληφο 24 σξψλ.

Η πεξηεγρεηξεηηθή θαξκαθεπηηθή αγσγή πεξηειάκβαλε θπξίσο ηελ

εληαηηθνπνίεζε ηεο αλνζνθαηαζηαιηηθήο θάιπςεο ησλ αζζελψλ κε

θνξηηθνζηεξνεηδή. Ήδε απφ ηελ άκεζε πξνεγρεηξεηηθή πεξίνδν μεθηλνχζε ε

89

πξνεηνηκαζία γηα ηελ επέκβαζε κε 25 mg πξεδληδνιφλεο ελδνκπτθά ζηηο 6 ην

πξσί ηεο εκέξαο ηνπ ρεηξνπξγείνπ. Δπηπιένλ 250 mg κεζπιπξεδληδνιφλεο

ρνξεγνχληαλ iv άκεζα κεηά ηελ αθαίξεζε ηνπ ζχκνπ. Η πεξαηηέξσ

αλνζνθαηαζηαιηηθή αγσγή πεξηειάκβαλε κεζπιπξεδληδνιφλε 250 mg iv αλά 8

ψξεο έσο ην πξσί ηεο επνκέλεο ηνπ ρεηξνπξγείνπ εκέξαο θαη αθνινχζσο 25

mg πξεδληδνιφλεο αλά 12-24 ψξεο αλαιφγσο ηεο πξνεγρεηξεηηθήο βαξχηεηαο

ηεο λφζνπ, αξρηθά ελδνκπηθά θαη ελ ζπλερεία p.os. ινη νη αζζελείο

παξέκελαλ ππφ αληηβηνηηθή θάιπςε γηα 5 εκέξεο. Η ππξηδνζηηγκίλε

δηαθνπηφηαλ θαηά ηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν γηα ηνλ θίλδπλν

απμεκέλσλ βξνγρηθψλ εθθξίζεσλ θαη ρνιηλεξγηθήο θξίζεο. Ώζεηο, κε ρακειέο

δφζεηο (έσο 30 mg), ππξηδνζηηγκίλεο p.os επηηξέπνληαλ ηελ εκέξα ηεο

επέκβαζεο κφλν γηα ηνπο αζζελείο πνπ παξνπζίαδαλ επηδεηλνχκελε κπτθή

αδπλακία. Η ζπλέρηζε ηεο ζεξαπείαο p.os, αξρνκέλε απφ ηελ επφκελε ηνπ

ρεηξνπξγείνπ εκέξα ζηνπο ελ ιφγσ αζζελείο, πεξηειάκβαλε ηε κηζή δφζε ηεο

πξνεγρεηξεηηθήο κε ζηελή παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ ζρεηηθά κε ηελ

αληαπφθξηζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο θαη ηηο ελδερφκελεο παξελέξγεηεο. Ο

κεηεγρεηξεηηθφο πφλνο ειεγρφηαλ κε ζπλερή iv έγρπζε (PCA αλαιγεζία)

θαηληαλχιεο, αλαιγεηηθά p.os θαη κε ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλψδε θάξκαθα.

ινη νη αζζελείο ειάκβαλαλ γαζηξνπξνζηαζία κε αλαζηνιείο ηεο αληιίαο

πξσηνλίσλ θαη πξνθχιαμε γηα ελ ησ βάζεη θιεβνζξφκβσζε κε ρακεινχ

κνξηαθνχ βάξνπο επαξίλε. Αθηηλνινγηθνί έιεγρνη δηελεξγνχληαλ ηελ 1ε, 3ε θαη

5ε κεηεγρεηξεηηθή εκέξα. Οη ζσιήλεο ζσξαθηθήο παξνρέηεπζεο αθαηξνχληαλ

εληφο 24-48 σξψλ εθφζνλ δελ απέδηδαλ αέξα, δελ ππήξρε απμεκέλε παξνρή

αηκαηεξνχ ή νξναηκαηεξνχ πγξνχ θαη νη πλεχκνλεο ήηαλ πιήξσο εθπηπγκέλνη

ζηελ αθηηλνγξαθία ζψξαθνο ηεο 1εο κεηεγρεηξεηηθήο εκέξαο. ινη νη αζζελείο

ειάκβαλαλ βξνγρνδηαζηαιηηθά θαη ήηαλ ζε ζπζηεκαηηθή θπζηνζεξαπεία

αλαπλεπζηηθνχ γηα ηνλ επαξθή θαζαξηζκφ ηνπ αεξαγσγνχ απφ ηηο εθθξίζεηο.

Δπί αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο πνπ απαηηνχζε δηαζσιήλσζε θαη

κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο, ε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ

κπαζζεληθήο θαη ρνιηλεξγηθήο θξίζεο βαζηδφηαλ ζηελ θιηληθή εηθφλα ηνπ

αζζελνχο. Σηελ πεξίπησζε κπαζζεληθήο θξίζεο ε ζεξαπεία πεξηειάκβαλε ηε

ρνξήγεζε ππξηδνζηηγκίλεο, ηελ αχμεζε ησλ ρνξεγνπκέλσλ ζηεξνεηδψλ θαη 4-

5 ζπλεδξίεο πιαζκαθαίξεζεο. Σηε ρνιηλεξγηθή θξίζε νη κπζθαξηληθέο

90

παξελέξγεηεο δχλαηαη λα ειεγρζνχλ κε αηξνπίλε, ελψ γηα ηηο ληθνηηληθέο δελ

ππάξρεη αληίδνην θαη απαηηείηαη δηαζσιήλσζε.

Μεηεγρεηξεηηθή παξαθνινύζεζε θαη ηειηθή λεπξνινγηθή έθβαζε.

Οη αζζελείο κεηεγρεηξεηηθά παξαθνινπζνχληαλ αλά δηαζηήκαηα 6-12

κελψλ κε ηειεθσληθέο ζπλεληεχμεηο θαη λεπξνινγηθή εμέηαζε ελαιιάμ. Οη

αζζελείο κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα ππνβάιινληαλ εηεζίσο ζε απεηθνληζηηθφ

έιεγρν ηνπ κεζνζσξαθίνπ κε αμνληθή ηνκνγξαθία γηα ην ελδερφκελν

ππνηξνπήο ηνπ φγθνπ. Τo λεπξνινγηθφ follow up νινθιεξψζεθε ηνλ Ινχλην

ηνπ 2009. Γηα ηελ εθηίκεζε ηεο λεπξνινγηθήο έθβαζεο θαη ηε ζχγθξηζε ησλ

απνηειεζκάησλ καο κε απηά άιισλ κειεηψλ ρξεζηκνπνηήζεθε σο θξηηήξην

έθβαζεο ηεο λφζνπ ε επίηεπμε πιήξνπο ζηαζεξνχο χθεζεο.

Νεπξνινγηθή έθβαζε: πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο.

Οη αζζελείο ρσξίζηεθαλ ζε δχν νκάδεο κε βάζε ηελ παξνπζία ή κε

ζπκψκαηνο. Σηνλ πίλαθα 14 αλαθέξνληαη νη πξνγλσζηηθέο παξάκεηξνη πνπ

ειήθζεζαλ ππφςε ζε θάζε κηα απφ ηηο δχν νκάδεο.

Πίλαθαο 13. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο γηα πιήξε ζηαζεξή χθεζε

Ππογνωζηικόρ παπάγων Θςμωμα (-) Θύμωμα (+)

Φχιν + + Ηιηθία έλαξμεο ηεο λφζνπ (≤ 40 vs > 40) + + Ιζηνινγία ζχκνπ (αηξνθία vs ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία)

+ -

Πξνεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε ζηεξνεηδψλ + + Σηάδην θαηά Osserman + + Μεζνδηάζηεκα απφ ηε δηάγλσζε ζηε ζπκεθηνκή (≤ 1 έηνο vs > 1 έηνο)

+ +

Σηάδην θαηά Masaoka - + Ιζηνινγηθφο ηχπνο ζπκψκαηνο θαηά WHO - +

ηαηηζηηθή αλάιπζε

Η ζηαηηζηηθή αλάιπζε πξαγκαηνπνηήζεθε κε ην πξφγξακκα SPSS 17

(SPSS Inc, Chicago IL). ιεο νη ηηκέο παξνπζηάδνληαη σο κέζε ηηκή ± ηππηθή

απφθιηζε θαη εχξνο ηηκψλ (min-max). Γηα ηε ζχγθξηζε νλνκαζηηθψλ

91

παξακέηξσλ ρξεζηκνπνηήζεθαλ ην ρ2 θαη Fischer exact test. Η ζχγθξηζε

κεηαμχ αξηζκεηηθψλ παξακέηξσλ πξαγκαηνπνηήζεθε κε ην t-test. Η

κνλνπαξαγνληηθή αλάιπζε έγηλε κέζσ ηεο κεζφδνπ Kaplan-Meier κε ην log-

rank test λα ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ εθηίκεζε ηεο επίδξαζεο ηνπ θαζελφο εθ

ησλ εθηηκσκέλσλ παξακέηξσλ ζηελ θαηαλνκή ηεο πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο

ζην ρξφλν. Η Cox Regression Analysis απνηέιεζε ην κνληέιν γηα ηελ

αλάιπζε ηεο ηαπηφρξνλεο επίδξαζεο ησλ ππφ κειέηε παξακέηξσλ ζηελ

επίηεπμε πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο θαη γηα ηελ αλάδεημε ησλ αλεμάξηεησλ

πξνγλσζηηθψλ παξαγφλησλ. Τηκέο ηνπ p < 0,05 ειήθζεζαλ σο ζηαηηζηηθά

ζεκαληηθέο.

92

93

ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ

Πξνεγρεηξεηηθά δεδνκέλα

Δθ ησλ 78 αζζελψλ, νη 51 παξνπζίαδαλ κπαζζέλεηα ρσξίο ζχκσκα,

ελψ νη ππφινηπνη 27 ππέθεξαλ απφ παξαλενπιαζκαηηθή κπαζζέλεηα κε 2 εθ

ησλ ηειεπηαίσλ λα έρνπλ πξνζβιεζεί απφ ζπκηθφ θαξθίλσκα. Σηελ εηθφλα 15

παξνπζηάδεηαη ε ηζηνινγία ηνπ ζχκνπ αδέλα ζε απφιπην αξηζκφ πεξηζηαηηθψλ

θαη πνζνζηηαία θαηαλνκή. Σηνλ πίλαθα 15 θαη ζηηο εηθφλεο 16 έσο θαη 21

παξνπζηάδνληαη ηα θιηληθά θαη παζνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελψλ

Δηθφλα 15. Ιζηνινγηθέο αιινηψζεηο ηνπ ζχκνπ αδέλα (απφιπηνο αξηζκφο θαη

πνζνζηηαία θαηαλνκή)

94

Πίλαθαο 14. Κιηληθά θαη παζνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελψλ

Παπάμεηπορ Θύμωμα (+) Θύμωμα (-) Σιμή p

Φύλο Άλδξεο

Γπλαίθεο

10 17

18 33

0,879

Ηιηθία (έηε) 50.19 ± 15.85 (18–81) 34.92 ± 13.17 (16–75) < 0,001 ηάδιο Osserman

I II III IV V

4 13 3 4 3

9 22 6 12 2

0,687

Ζλικία εκδήλωζηρ ηηρ νόζος

≤ 40 έηε > 40 έηε

7 20

42 9

< 0,001

Πποεγσειπηηικά ζηεποειδή

Ναη ρη

14 13

29 22

0,672

Μεζοδιάζηημα από ηη διάγνωζη ζηη θςμεκηομή

≤ 1 έηνο > 1 έηνο

19 8

28 23

0,184

Μεηεγσειπηηική παπακολούθηζη (μήνερ)

82.89 ± 50.88 (18–192)

88.16 ± 43.10 (18–186)

0,631

Δηθφλα 16. Καηαλνκή θχινπ (άλδξεο/γπλαίθεο) ζηε κπαζζέλεηα

(κε θαη ρσξίο ζχκσκα)

95

Δηθφλα 17. Καηαλνκή ζηαδίσλ Osserman ζηε κπαζζέλεηα

(κε θαη ρσξίο ζχκσκα)

Δηθφλα 18. Ηιηθία έλαξμεο ηεο λφζνπ ζηε κπαζζέλεηα

(κε θαη ρσξίο ζχκσκα)

96

Δηθφλα 19. Πξνεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ ζηε κπαζζέλεηα

(κε θαη ρσξίο ζχκσκα)

Δηθφλα 20. Φξφλνο απφ ηε δηάγλσζε ηεο κπαζζέλεηαο σο ηε ζπκεθηνκή

(κε θαη ρσξίο ζχκσκα)

97

Δηθφλα 21. Ηιηθίεο έλαξμεο ηεο λφζνπ- θαηαλνκή αλά δεθαεηία δσ‟εο

(κε θαη ρσξίο ζχκσκα)

πσο δηαπηζηψλνπκε θαη απφ ηα γξαθήκαηα νη δχν νκάδεο αζζελψλ ήηαλ

νκνηνγελείο φζνλ αθνξά ηελ θαηαλνκή θχινπ, ην κεζνδηάζηεκα απφ ηε

δηάγλσζε ζηε ζπκεθηνκή θαη ηελ θαηαλνκή ησλ ζηαδίσλ βαξχηεηαο ηεο

λφζνπ. Ψο αλακελφηαλ ε ειηθία έλαξμεο ηεο κπαζζέλεηαο ήηαλ κεγαιχηεξε

ζηνπο αζζελείο κε ζχκσκα θαη κπαζζέλεηα ελψ αληίζεηα ε κπαζζέλεηα ρσξίο

ζχκσκα παξνπζηάζηεθε ζε λεαξφηεξεο ειηθίεο φπσο θαίλεηαη απφ ηνλ πίλαθα

15 θαη ηηο εηθφλεο 16 θαη 19.

ζνλ αθνξά ηελ πξνεγρεηξεηηθή ζεξαπεία ε πιεηνλφηεηα ησλ αζζελψλ

(75 ζηνπο 78 αζζελείο, πνζνζηφ 96%) ειάκβαλε ππξηδνζηηγκίλε ζε δφζε πνπ

θπκαηλφηαλ απφ 120-320 mg εκεξεζίσο. Σπλνιηθά 43 κπαζζεληθνί αζζελείο,

14 κε ζχκσκα θαη 29 ρσξίο ζχκσκα, ειάκβαλαλ πξεδληδφλε p.os ζε δφζε

πνπ θπκαηλφηαλ απφ 10-60 mg αλά δεχηεξε εκέξα. Έμη αζζελείο ήηαλ ππφ

αγσγή κε αδαζεηνπξίλε, ελψ 7 αζζελείο ππνβιήζεθαλ πξνεγρεηξεηηθά ζε

ζπλεδξίεο πιαζκαθαίξεζεο ζηα πιαίζηα ηεο πξνεγρεηξεηηθεο πξνεηνηκαζίαο

ηνπο.

98

Μεηεγρεηξεηηθά δεδνκέλα

Πξψηκα κεηεγρεηξεηηθά δεδνκέλα

Η άκεζε κεηεγρεηξεηηθή απνζσιήλσζε ζηελ αλάλεςε ηνπ

ρεηξνπξγείνπ θαηέζηε εθηθηή ζε 70 αζζελείο (89,7%), ελψ 8 αζζελείο

νδεγήζεθαλ ζηε Μνλάδα Δληαηηθήο Θεξαπείαο φπνπ θαη απνζσιελψζεθαλ

επρεξψο έσο ην πξσί ηεο επνκέλεο ηνπ ρεηξνπξγείνπ εκέξαο. Η ζλεηφηεηα

ζηηο 30 εκέξεο ήηαλ κεδεληθή. Η ρεηξνπξγηθή λνζεξφηεηα ήηαλ 7,7% (6 ζηνπο

78 αζζελείο) θαη αθνξνχζε 2 πεξηζηαηηθά κε πλεπκνζψξαθα, 2 πεξηπηψζεηο

επηθαλεηαθήο δηαπχεζεο ηξαχκαηνο, κία πεξίπησζε αζζελνχο κε ελ ησ βάζεη

θιεβνζξφκβσζε θαη έλαλ αζζελή κε πάξεζε ηνπ παιίλδξνκνπ ιαξπγγηθνχ

λεχξνπ αξηζηεξά. Δπηά αζζελείο (9%) παξνπζίαζαλ κεηεγρεηξεηηθά εηθφλα

αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο θαη ρξεηάζηεθε λα δηαζσιελσζνχλ θαη λα

ππνβιήζνχλ ζε κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο; νη ηξεηο (3,8%) ιφγσ

κπαζζεληθήο θξίζεο, ελψ νη ππφινηπνη 4 (5,2%) ιφγσ ρνιηλεξγηθήο θξίζεο κε

απμεκέλεο βξνγρηθέο εθθξίζεηο θαη αδπλακία επαξθνχο απφρξεκςεο κεηά ηελ

επαλέλαξμε ηεο αγσγήο κε ππξηδνζηηγκίλε. Η κέζε δηάξθεηα λνζειείαο

αλήιζε ζηηο 6,4±2,6 εκέξεο κε ειάρηζηε θαη κέγηζηε δηάξθεηα ηηο 4 θαη 17

εκέξεο αληηζηνίρσο. Οη πεξηζζφηεξνη εθ ησλ αζζελψλ εμήιζαλ ηνπ

λνζνθνκείνπ ιακβάλνληαο αγσγή κε ππξηδνζηηγκίλε θαη πξεδληδνιφλε p.os.

Πάξαπηα ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη 5 αζζελείο έιαβαλ εμηηήξην ρσξίο θάπνηα

θαξκαθεπηηθή αγσγή θαη νίθνλ. Η πεξαηηέξσ ξχζκηζε ηεο θαξκαθεπηηθήο

αγσγήο ησλ αζζελψλ έγηλε απφ ηνπο ζεξάπνληεο λεπξνιφγνπο.

Απψηεξε λεπξνινγηθή έθβαζε.

Τν απφιπην πνζνζηφ πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ηεο λφζνπ ήηαλ

39,7% (31 ζηνπο 78 αζζελείο) κε ηελ πηζαλφηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο

λα αλέξρεηαη ζηα 5, 10 θαη 15 έηε ζην 14,9%, 50,6% θαη 80% αληίζηνηρα

(εηθφλα 23). Γελ δηαπηζηψζεθε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ

πηζαλφηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ηεο λφζνπ κεηαμχ ησλ νκάδσλ ηεο

κπαζζέλεηαο κε θαη ρσξίο ζχκσκα (Log-rank test: p= 0.632) (εηθφλα 22)

99

Δηθφλα 22. Πηζαλφηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ζηελ ππφ κειέηε νκάδα

(78 αζζελείο)

Δηθφλα 23. Πηζαλφηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο

(κπαζζέλεηα κε θαη ρσξίο ζχκσκα)

100

Νεσρολογική έκβαση στοσς ασθενείς με μσασθένεια τωρίς θύμωμα

Η κέζε ειηθία ησλ 51 αζζελψλ πνπ απαξηίδνπλ απηή ηελ νκάδα ήηαλ

34,9±13,2 έηε κε ειάρηζηε θαη κέγηζηε ειηθία ηα 16 θαη 75 έηε αληίζηνηρα. Τν

απφιπην πνζνζηφ πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ήηαλ 37,3% (19 απφ ηνπο 51

αζζελείο). Η θαηάζηαζε ησλ αζζελψλ κεηά ζπκεθηνκή ζην ηέινο ηνπ follow up

παξνπζηάδεηαη ζηνλ πίλαθα 16. Τν πνζνζηφ αζζελψλ πνπ παξνπζίαζε

ζεκαληηθή βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ κπηθήο αδπλακίαο ήηαλ 82,4% (42

ζηνπο 51 αζζελείο). Τν ρξνληθφ δηάζηεκα πνπ κεζνιάβεζε κεηαμχ ηεο

ζπκεθηνκήο θαη ηεο επίηεπμεο ηεο πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο θπκάλζεθε απφ

0 έσο 60 κήλεο κε κέζε ηηκή ηνπο 21,06±18,22 κήλεο. Η πηζαλφηεηα πιήξνπο

ζηαζεξνχο χθεζεο ζηα 5, 10 θαη 15 έηε ήηαλ 8,4%, 51,1% θαη 85,7%

αληίζηνηρα (εηθφλα 23).

Πίλαθαο 15. Καηάζηαζε ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα ρσξίο ζχκσκα πνπ

ππνβιήζεθαλ ζε ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε ζπκεθηνκή ζην ηέινο ηνπ follow up

ηάδιο καηά Osserman

Καηάζηαζη (status) μεηά θςμεκηομή (μη θςμωμαηώδηρ μςαζθένεια)

CSR P.R MMR Understaged W Unchanged

I 5 2 2 9

II 9 10 1 1 21

III 3 3 1 7

IV 2 4 4 1 1 12

V 2 2

ΤΝΟΛΟ 19 2 21 4 3 2 51

CSR: πιήξεο ζηαζεξή χθεζε, P.R: θαξκαθεπηηθή χθεζε, ΜΜ: ειάρηζηεο

εθδειψζεηο ηεο λφζνπ, Understaged: ππνζηαδηνπνηεκέλνη αζζελείο θαηά έλα

ή δχν Osserman ζηάδηα, W: επηδείλσζε, Unchanged: ρσξίο αμηφινγε

κεηαβνιή ηεο θιηληθήο εηθφλαο.

ζνλ αθνξά ηνπο πξνγλσζηηθνχο παξάγνληεο γηα ηελ επίηεπμε ηεο πιήξνπο

χθεζεο ηεο κπαζζέλεηαο ν κφλνο πνπ πξνέθπςε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθνο φπσο

θαίλεηαη ζηελ εηθφλα 24 θαη ηνλ πίλαθα 17 ήηαλ ε πξνεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε

θνξηηθνζηεξνεηδψλ. Τν ζηάδην θαηά Osserman, ην θχιν, ε ηζηνινγία ηνπ

ζχκνπ αδέλα, ην δηάζηεκα απφ ηε δηάγλσζε έσο ηε ζπκεθηνκή θαη ε ειηθία

101

έλαξμεο ηεο λφζνπ δελ είραλ θακία επίπησζε ζηελ πηζαλφηεηα ίαζεο απφ ηε

κπαζζέλεηα

Δηθφλα 24. Δπίδξαζε ησλ ζηεξνεηδψλ ζηελ επίηεπμε πιήξνπο ζηαζεξήο

χθεζεο ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα ρσξίο ζχκσκα

Πίλαθαο 16. πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο ζηε κπαζζέλεηα ρσξίο ζχκσκα

(Kaplan-Meier θαη Cox Regression αλάιπζε)

Παπάμεηπορ Kaplan_Meier (p)

Cox Regression

OR (CI 95%) p

Φχιν 0,301 1.838 (0.642-5.257) 0.257

Ηιηθία έλαξμεο ηεο λφζνπ (≤ 40 vs > 40)

0.255 0.798 (0.09-7.104) 0.839

Ιζηνινγία ζχκνπ (αηξνθία vs ππεξπιαζία)

0.294 0.803 (0.248-2.601) 0.715

Πξνεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε ζηεξνεηδψλ

0.002 5.552 (1.607-19.183) 0.007

Σηάδην θαηά Osserman 0.411 1.249 (0.605-2.578) 0.548

Μεζνδηάζηεκα απφ ηε δηάγλσζε ζηε ζπκεθηνκή (≤ 1 έηνο vs > 1 έηνο)

0.103 0.813 (0.265-4.435) 0.854

102

Έλα ζεκαληηθφ ζηνηρείν πνπ ρξήδεη πεξαηηέξσ ζρνιηαζκνχ είλαη φηη νη

αζζελείο κε νθζαικηθή κπαζζέλεηα ρσξίο ζχκσκα επέηπραλ πςειφ απφιπην

πνζνζηφ ίαζεο ηεο λφζνπ (55,6%) θαη πηζαλφηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο

79,3% ζηα 10 θαη 15 έηε (εηθφλα 25).

Δηθφλα 25. Νεπξνινγηθή έθβαζε (CSR) ζηνπο αζζελείο κε νθζαικηθή κε

ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα)

Μσασθένεια με θύμωμα: ιστολογικά ταρακτηριστικά και νεσρολογική έκβαση

Η νκάδα ηεο παξαλενπιαζκαηηθήο κπαζζέλεηαο πεξηειάκβαλε 10

άλδξεο θαη 17 γπλαίθεο κε κέζε ειηθία ηα 50,2±15,9 έηε κε ειάρηζηε θαη

κέγηζηε ειηθία ηα 18 θαη 81 έηε αληίζηνηρα. Σηνλ πίλαθα 18 αλαθέξνληαη ε

ηζηνινγηθή ηαμελφκεζε θαηά ηελ Παγθφζκηα Οξγάλσζε Υγείαο θαη ε

ζηαδηνπνίεζε θαηά Masaoka ησλ ζπκσκάησλ. Δπηά αζζελείο κε κπαζζέλεηα

θαη ζχκσκα ππνβιήζεθαλ ζε επηθνπξηθή αθηηλνζεξαπεία: 3 αζζελείο κε

ζηαδίνπ ΙΙΒ ζχκσκα, 3 αζζελείο κε ζηαδίνπ ΙΙΙ φγθν θαη έλαο αζζελήο κε

103

ζηαδίνπ IVA θαθνήζεηα. Η δφζε ηεο αθηηλνβνιίαο θπκάλζεθε απφ 4700 έσο

5600 Gy κε κέζε ηηκή ηα 5400±316 Gy.

Πίλαθαο 17. Ιζηνινγηθή ηαμηλφκεζε θαηά ηελ WHO θαη ζηαδηνπνίεζε ησλ

ζπκσκάησλ θαη ζπκηθψλ θαξθηλσκάησλ

WHO Ηζηολογία ηάδια καηά Masaoka

I II III IV Σχλνιν

A 4 2 6

AB 1 1 2

B1 2 2

B2 2 6 8

B3 5 1 1 7

C 2 2

ΤΝΟΛΟ 9 14 1 3 27

Η 5εηήο θαη 10 εηήο επηβίσζε ησλ αζζελψλ κε ζπκσκαηψδε

κπαζζέλεηα αλήιζε ζην 100%, αληίζεηα κε ηνπο 12 αζζελείο κε ζχκσκα ρσξίο

παξαλενπιαζκαηηθή κπαζζέλεηα πνπ αληηκεησπίζηεθαλ ρεηξνπξγηθά θαηά ην

ίδην ρξνληθφ δηάζηεκα νη νπνίνη παξνπζίαζαλ 5εηή επηβίσζε 72,7% θαη 10εηή

κφλν 38,8%. πσο θαίλεηαη θαη ζηελ εηθφλα 26 ε δηαθνξά απηή ήηαλ

ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή κε ην p είλαη < 0.001. Βέβαηα εδψ ζα πξέπεη λα

ζεκεησζεί φηη ζε ζχλνιν 39 αζζελψλ κε ζχκσκα ε κπαζζέλεηα δελ πξνέθπςε

ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή ζηελ πνιππαξαγνληηθή αλάιπζε ().

Τν απφιπην πνζνζηφ πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ήηαλ 44,4% (12

ζηνπο 17 αζζελείο) κε ην ρξνληθφ δηάζηεκα πνπ κεζνιάβεζε απφ ηε

ζπκεθηνκή έσο θαη ηελ επίηεπμε ηεο πιήξνπο χθεζεο λα αλέξρεηαη ζηνπο

19,58±13,18 κήλεο (0-36 κήλεο). Σηνλ πίλαθα 19 πεξηγξάθεηαη ε λεπξνινγηθή

έθβαζε ησλ αζζελψλ κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα ζην ηέινο ηνπ

κεηεγρεηξεηηθνχ follow up. Η βειηίσζε ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ

αλήιζε ζην 88,9% (24 ζηνπο 27αζζελείο). H πηζαλφηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο

χθεζεο ηεο λφζνπ ήηαλ 27,1% ζηα 5 έηε, 49,9% ζηα 10έηε θαη 74,5% ζηα 15

έηε (εηθφλα 23). Δθ ησλ κειεηεζέλησλ πξνγλσζηηθψλ παξαγφλησλ γηα ηε

λεπξνινγηθή έθβαζε ε πξνεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ θαη ε

ηζηνινγηθή ηαμηλφκεζε θαηά ηελ WHO ήηαλ νη παξάκεηξνη πνπ πξνέθπςαλ

104

ζηαηηζηηθά ζεκαληηθνί, ηφζν ζηε κνλνπαξαγνληηθή φζν θαη ζηελ

πνιππαξαγνληηθή αλάιπζε (εηθφλεο 27 θαη 28 θαη πίλαθαο 20).

Δηθφλα 26. Δπηβίσζε αζζελψλ κε ζχκσκα κε θαη ρσξίο κπαζζέλεηα

Πίλαθαο 18. Νεπξνινγηθή έθβαζε ησλ αζζελψλ κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα

ηάδιο καηά Osserman

Καηάζηαζη (status) μεηά θςμεκηομή (θςμωμαηώδηρ μςαζθένεια)

CSR P.R MMR Understaged W Unchanged

I 3 2 5

II 6 5 11

III 2 1 1 4

IV 3 1 4

V 1 2 3

ΤΝΟΛΟ 12 12 1 1 1 27

105

Δηθφλα 27. Δπίπησζε ηεο πξνεγρεηξεηηθήο ρνξήγεζεο θνξηηθνζηεξνεηδψλ

ζηελ επίηεπμε πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ ζηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα θαη

ζχκσκα

Δηθφλα 28. Πιήξεο χθεζε ηεο λφζνπ αλαιφγσο ηνπ ηζηνινγηθνχ ηχπνπ

ζπκψκαηνο

106

Πίλαθαο 19. Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο ζηε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα

(Kaplan-Meier θαη Cox Regression αλάιπζε)

Παπάμεηπορ Kaplan-Meier Cox Regression

OR (95% CI) p

Φχιν 0.117 1.042 (0.214-5.081) 0.959

Ηιηθία έλαξμεο λφζνπ (≤ 40 vs > 40)

0.349 0.333 (0.065-1.697) 0.186

Σηάδην θαηά Osserman 0.617 2.601 (0.931-7.263) 0.086

WHO ηζηνινγία 0.003 0.466 (0.262-0.827) 0.009

Σηάδην θαηά Masaoka 0.791 1.747 (0.302-10.117) 0.533

Μεζνδηάζηεκα απφ ηε δηάγλσζε ζηε ζπκεθηνκή (≤ 1 έηνο vs > 1 έηνο)

0.944 2.271 (0.541-9.534) 0.262

Πξνεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε

ζηεξνεηδψλ

0.008 30.19 (2.687-339.182) 0.006

107

ΤΕΖΣΖΖ

Έρνληαο πιένλ πην πιήξε γλψζε ηεο παζνθπζηνινγίαο ηεο

κπαζζέλεηαο θαη ηνπ ξφινπ ηνπ ζχκνπ αδέλα ζηελ αλάπηπμε ηεο λφζνπ, είλαη

ινγηθφ λα ππνζέζνπκε φηη ε ηδαληθή ζπκεθηνκή ζα πξέπεη λα είλαη απηή πνπ

εμαζθαιίδεη ηε πιήξε εθηνκή ζπκηθνχ ηζηνχ κε ζθνπφ ηελ αλαζηνιή ηεο

απηνάλνζεο δηαδηθαζίαο πνπ νδεγεί ζηελ αλάπηπμε ησλ ζπκπησκάησλ

κπτθήο αδπλακίαο. Με βάζε ηελ παξαπάλσ παξαδνρή θαη ηηο κειέηεο αξρηθά

ησλ Masaoka θαη ζπλ [326] θαη πην πξφζθαηα ησλ Jaretzki θαη Wolff [263]

πάλσ ζηελ επξεία θαηαλνκή έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ ηφζν ζην κεζνζσξάθην

φζν θαη ζηνλ ηξάρειν, ζα πξέπεη λα ππνζέζνπκε φηη ε εθηεηακέλε ηξαρειν-

κεζνζσξαθηθή ζπκηθή εθηνκή, αλεμαξηήησο ηεο πξνζπέιαζεο πνπ ζα

ρξεζηκνπνηεζεί, απνηειεί ηελ θαηαιιειφηεξε επηινγή γηα ηελ εμαζθάιηζε

πιήξνπο χθεζεο ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ.

Παξά ην γεγνλφο φηη νη κέγηζηεο εθηνκέο έρνπλ πνιιέο θνξέο

απνδεηρζεί ηθαλέο λα επηηχρνπλ πςειά πνζνζηά ίαζεο απφ ηε κπαζζέλεηα

πνιινί ζπλάδειθνη παξακέλνπλ δηζηαθηηθνί ζην λα ηελ πξνηείλνπλ θαη/ή λα

ηελ εθαξκφζνπλ ιφγσ ηεο ζεσξεηηθά απμεκέλεο λνζεξφηεηαο, πνπ ζρεηίδεηαη

κε ηελ πην επξεία ρεηξνπξγηθή πξνζπέιαζε θαη ηελ έθηαζε ηεο εθηνκήο πνπ

δηελεξγείηαη, θαη ηεο κε επαξθψο ηεθκεξησκέλεο αλσηεξφηεηαο ηεο ζε ζρέζε

κε ιηγφηεξν επεκβαηηθέο πξνζπειάζεηο θαη ιηγφηεξν επξείεο ζπκηθέο εθηνκέο.

Η επηινγή ηεο πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ηεο λφζνπ σο απνιχηνπ θξηηεξίνπ

γηα ηε λεπξνινγηθή έθβαζε ηεο λφζνπ θαη ε εθηίκεζε ηεο σο ρξφλν-

εμαξησκέλεο παξακέηξνπ βάζεη ησλ πξνηάζεσλ ησλ Durelli θαη ζπλ [416] θαη

Jaretzki [340] ελδερφκελα λα ζπκβάιιεη ζηνλ αμηφπηζην θαζνξηζκφ ηνπ ξφινπ

ησλ κεγίζησλ ζπκεθηνκψλ ζηε ζεξαπεία ησλ αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα.

Αλ εμαηξέζνπκε ηε κειέηε ησλ Bulkley θαη ζπλ [382] φπνπ ε

λνζεξφηεηα ήηαλ αλεμήγεηα πςειή (33%), νη κέγηζηεο ζπκηθέο εθηνκέο έρνπλ

απνδεηρζεί αζθαιείο. Σηε κειέηε καο δελ ππήξμε πεξηεγρεηξεηηθή ζλεηφηεηα

θαη ε ρεηξνπξγηθή λνζεξφηεηα ήηαλ 7,7% κε ηηο πεξηζζφηεξεο επηπινθέο λα

είλαη ήζζνλνο ζεκαζίαο. Οκνίσο κε ηα απνηειέζκαηα καο, θαη ζε ζχλνιν 250

αζζελψλ πνπ ππνβιήζεθαλ ζε κεγίζηε ζπκεθηνκή γηα κπαζζέλεηα ζην

Παλεπηζηήκην Κνινχκπηα ηεο Νέαο Υφξθεο ε ζλεηφηεηα ήηαλ κφιηο 0,4%

[340]. Η λνζεξφηεηα ζηελ αξρηθή κειέηε ησλ Jaretzki θαη ζπλ [271] ήηαλ 7,3%

ελψ ζε πην πξφζθαηε κειέηε απφ ηνπο Essa θαη ζπλ [418] ήηαλ 6,5%. Τα

108

πξναλαθεξζέληα πνζνζηά είλαη αλάινγα κε απηά πνπ αλαθέξνληαη ζε ζεηξέο

αζζελψλ πνπ ππνβιήζεθαλ ζε εθηεηακέλε δηαζηεξληθή [415] θαη

ζσξαθνζθνπηθή ζπκεθηνκή [400, 419]. Δπηπιένλ, αληίζηνηρα πνζνζηά

λνζεξφηεηαο έρνπλ ηεθκεξησζεί θαη ζε ζεηξέο αζζελψλ πνπ ππνβιήζεθαλ ζε

εθηεηακέλε ηξαρειηθή ζπκεθηνκή κε ελδερφκελα επηφηεξεο βαξχηεηαο

επηπινθέο [370, 420].

Η πην θαηαζηξνθηθή επηπινθή ηεο ζπκεθηνκήο είλαη ε θάθσζε ηνπ

θξεληθνχ θαη/ή ηνπ παιίλδξνκνπ ιαξπγγηθνχ λεχξνπ [371]. Σε αζζελείο κε

κπτθή αδπλακία θαη ελδερφκελε πξνζβνιή θαη ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ, ε

απψιεηα ηεο δπλαηφηεηαο επαξθνχο βήρα, απφρξεκςεο θαη θαζαξηζκνχ απφ

ηηο εθθξίζεηο ησλ αεξαγσγψλ θαη ε άλσζε ηνπ εκηδηαθξάγκαηνο κπνξεί λα

νδεγήζνπλ ζε ζεκαληηθέο επηπινθέο απφ ην αλαπλεπζηηθφ (θαηαθξάηεζε

εθθξίζεσλ, αηειεθηαζία, πλεπκνλία, αδπλακία απνζσιήλσζεο ή

επαλαδηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο ιφγσ επηδεηλνχκελεο αλαπλεπζηηθήο

αλεπάξθεηαο). Σηε ζεηξά αζζελψλ πνπ παξνπζηάδνπκε ηέηνηα θάθσζε

παξνπζηάζηεθε κφλν ζε έλαλ αζζελή θαη κάιηζηα ελ γλψζεη ηεο ρεηξνπξγηθήο

νκάδαο δεδνκέλνπ φηη επξφθεηην γηα πεξίπησζε θαξθηλψκαηνο ηνπ ζχκνπ

αδέλα πνπ δηεζνχζε ην αξηζηεξφ παιίλδξνκν ιαξπγγηθφ λεχξν. Θεσξεηηθά νη

εθηεηακέλεο εθηνκέο ζηελ πεξηνρή ηνπ ανξηνπλεπκνληθνχ παξαζχξνπ θαη

ζηνλ ηξάρειν ελέρνπλ απμεκέλν θίλδπλν γηα θάθσζε λεχξσλ. Απφ ηελ άιιε

πιεπξά φκσο ν θίλδπλνο απηφο ζρεηίδεηαη ηφζν κε ηελ εκπεηξία φζν θαη κε ηελ

εμνηθείσζε ηνπ ρεηξνπξγνχ ζηελ πξαγκαηνπνίεζε ηέηνησλ επεκβάζεσλ. Σε

αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο αλαθνξηθά κε ηε λνζεξφηεηα κεηά ζπκεθηνκή

ν Kas θαη ζπλ [415] δηαπίζησζαλ φηη ε ζπρλφηεηα θάθσζεο λεχξσλ

θπκαηλφηαλ απφ 0% έσο 4,5% θαη κάιηζηα ρσξίο αμηφινγε δηαθνξά ζηελ

εκθάληζε απηψλ ησλ επηπινθψλ κεηαμχ εθηεηακέλσλ δηαζηεξληθψλ θαη

κεγίζησλ εθηνκψλ, αλαηξψληαο κέξνο ησλ αηηηάζεσλ θάπνησλ ζπλαδέιθσλ

ζρεηηθά κε ηνπο θηλδχλνπο απφ ηελ επηπιένλ εθηνκή ηνπ ιίπνπο ηνπ ηξαρήινπ.

Αλ απνθιείζνπκε ηα ήδε αλαθεξζέληα αίηηα ε κεηεγρεηξεηηθή

αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα είλαη απνηέιεζκα είηε κπαζζεληθήο είηε

ρνιηλεξγηθήο θξίζεο. Οη αζζελείο κε κπαζζέλεηα παξνπζηάδνπλ απμεκέλε

επαηζζεζία ζηηο παξελέξγεηεο ησλ αληηρνιηλεζηεξαζηθψλ θαξκάθσλ ζηελ

άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε ζεκαληηθή

παξαγσγή βξνγρηθψλ εθθξίζεσλ κε αδπλακία πιήξνπο απφρξεκςεο. Ο

109

ιφγνο γηα απηφ ην θαηλφκελν δελ είλαη γλσζηφο. Αληίζεηα ε επηδεηλνχκελε

κπτθή αδπλακία ζεσξείηαη φηη είλαη απνηέιεζκα ηεο απειεπζέξσζεο θαηά ηε

δηάξθεηα ησλ ρεηξνπξγηθψλ ρεηξηζκψλ αληηζσκάησλ θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο

αθεηπινρνιίλεο κε απνηέιεζκα ηελ εθζεζεκαζκέλε ιεηηνπξγηθή αλαζηνιή ηεο

λεπξνκπηθήο ζχλαςεο. Η επηινγή καο λα απνιηλψζνπκε ηηο ζπκηθέο θιέβεο

πξηλ απφ νπνηνδήπνηε άιιν ρεηξηζκφ γηα ηνλ πεξηνξηζκφ ηεο απειεπζέξσζεο

ησλ αληηζσκάησλ ζηελ θπθινθνξία, δηθαηψλεηαη απφ ην γεγνλφο φηη νη

αζζελείο καο είραλ πνζνζηφ κπαζζεληθήο θξίζεο 3,8% ην νπνίν είλαη

ρακειφηεξν απφ ην ζπλεζηζκέλν 5,2% έσο 33,6% πνπ αλαθέξεηαη ζε άιιεο

κειέηεο [415, 421, 422]. Η ζεκαζία ηεο πξψηκεο απνιίλσζεο ησλ θιεβψλ

ζηα ζπκψκαηα αθνξά ηε κεησκέλε απειεπζέξσζε ηφζν ησλ

απηναληηδξαζηηθψλ Τ ιεκθνθπηηάξσλ φζν θαη θπηηάξσλ ηνπ φγθνπ πνπ ζα

κπνξνχζαλ λα εκθπηεπηνχλ ζε άιιεο ζέζεηο κε αλάπηπμε κεηαζηαηηθψλ

εζηηψλ ηεο λφζνπ. Αλ θαη ηα ζπκψκαηα είλαη γλσζηφ φηη κεζίζηαληαη θπξίσο

δηα ηεο ιεκθνγελνχο νδνχ, ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ηα πνζνζηά

απνκαθξπζκέλσλ κεηαζηάζεσλ κεηά ζπκεθηνκή γηα ζχκσκα αλέξρνληαη έσο

ην 20% [411, 423]. Σπλεπψο ε πξψηκε απνιίλσζε ησλ θιεβψλ ζα κπνξνχζε

λα δηθαηνινγήζεη, έζησ θαη ελ κέξεη, ηε βειηησκέλε επηβίσζε πνπ

παξαηεξήζεθε ζηα 5 θαη 10 έηε ζηνπο 39 αζζελείο κε ζχκσκα πνπ

αληηκεησπίζηεθαλ ρεηξνπξγηθά θαηά ην ίδην ρξνληθφ δηάζηεκα [298].

Ο θχξηνο ζηφρνο καο ζηελ ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε εθηνκή είλαη ε

εθηνκή ηνπ ζχκνπ, ηνπ κεζνζσξαθηθνχ ιίπνπο πεξηιακβαλνκέλσλ ζέζεσλ κε

ηεθκεξησκέλε απφ πξνεγνχκελεο κειέηεο παξνπζία έθηνπνπ ζπκηθνχ ηζηνχ

θαη ηνπ ιίπνπο ηνπ ηξαρήινπ ηνπιάρηζηνλ έσο θαη ην χςνο ηνπ ηζζκνχ ηνπ

ζπξενεηδνχο ρσξίο λα ρξεηαζηεί ηξαρειηθή ηνκή πέξαλ ηεο κέζεο ηνκήο πνπ

δηελεξγείηαη. Η ζπγθεθξηκέλε πξνζπέιαζε έρεη απνδεηρζεί φηη απνηειεί

αμηφπηζηε ελαιιαθηηθή ηεο Τ ηνκήο γηα ηελ εμαίξεζε ηνπ έθηνπνπ ηξαρειηθνχ

ζπκηθνχ ηζηνχ ηνπ νπνίνπ ε ζπρλφηεηα θπκαίλεηαη απφ 10% έσο 63% [267,

271, 400]. Δπί ηνπ παξφληνο ν ξφινο ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ ηζηνχ ζηε

κπαζζέλεηα, ηδίσο ζε ζρέζε κε ηε δπλαηφηεηα επίηεπμεο πιήξνπο ζηαζεξήο

χθεζεο κεηά ζπκεθηνκή, δελ έρεη απνζαθεληζζεί. Απφ ηελ άιιε, ηα άξηζηα

απνηειέζκαηα ησλ κεγίζησλ εθηνκψλ θαη ην γεγνλφο φηη νη εθηεηακέλε

ηξαρειηθή ζπκεθηνκή δχλαηαη λα επηηχρεη απφιπηα πνζνζηά πιήξνπο χθεζεο

110

ηεο λφζνπ αλάινγα ησλ πην εθηεηακέλσλ εθηνκψλ, ππνδειψλνπλ φηη ν ξφινο

απηφο πθίζηαηαη θαη ελδερφκελα είλαη θάηη παξαπάλσ απφ ήζζνλνο ζεκαζίαο.

Σηε κειέηε ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα ρσξίο ζχκσκα δηαπηζηψζεθε

φηη ην απφιπην πνζνζηφ πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ (37,3%), αλάινγν απηνχ

πνπ επηηπγράλεηαη θαη ζε ιηγφηεξν ξηδηθέο ζπκεθηνκέο, ζπλνδεχηεθε απφ

πηζαλφηεηα πιήξνπο χθεζεο ζηα 10 θαη 15 έηε (εηθφλα 23) ε νπνία ήηαλ

αλψηεξε απφ απηή πνπ αλαθέξζεθε ζε ζεηξέο αζζελψλ πνπ ππνβιήζεθαλ ζε

ζπκεθηνκή κε ηξαρειηθή πξνζπέιαζε. Πην ζπγθεθξηκέλα ζηε κεγάιε ζεηξά

ησλ Papatestas θαη ζπλ [333] κε 788 κπαζζεληθνχο αζζελείο ρσξίο ζχκσκα

εθ ησλ νπνίσλ ην 83% ππνβιήζεθε ζε ηξαρειηθή ζπκεθηνκή ε πηζαλφηεηα

χθεζεο ηεο λφζνπ, αλ θαη παξνπζίαδε απμεηηθέο ηάζεηο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο

κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινχζεζεο, ήηαλ < 30% ζηελ 10εηία θαη παξέκεηλε

ζηαζεξά < 40% ζηα 15 ρξφληα follow up. Σηε κειέηε ησλ Khicha θαη ζπλ [420]

ε 6εηήο πηζαλφηεηα επίηεπμεο πιήξνπο χθεζεο αλήιζε ζην 35% θαη

αθνινχζσο παξνπζίαζε plateau έσο θαη ηα 10 έηε κεηεγρεηξεηηθήο

παξαθνινχζεζεο; κάιηζηα ζηελ ππννκάδα ησλ αζζελψλ κε πξνρσξεκέλν

follow up νη θακπχιεο Kaplan-Meier αλέδεημαλ πηζαλφηεηα χθεζεο ηεο λφζνπ

34% θαη 39% ζηα 6 θαη 9 έηε αληηζηνίρσο. Τα απνηειέζκαηα απηά

αληηθαηνπηξίδνπλ ηελ αδπλακία επίηεπμεο πιήξνπο ζπκηθήο εθηνκήο κε ηελ

ηξαρειηθή πξνζπέιαζε, αλεμαξηήησο ηεο πξνζβαζηκφηεηαο ζην

κεζνζσξάθην πνπ δχλαηαη λα επηηεπρζεί. Αληηζέησο ηα απνηειέζκαηα καο ζηε

10εηία θαίλεηαη λα είλαη αλάινγα κε απηά πνπ έρνπλ αλαθεξζεί ζε

πξνεγνχκελεο κειέηεο εθηεηακέλεο δηαζηεξληθήο ζπκεθηνκήο [261, 421, 424].

Τν ελδηαθέξνλ ζηελ πξνθεηκέλε πεξίπησζε έγθεηηαη ζην γεγνλφο φηη ε

θακπχιε ηεο πιήξνπο χθεζεο ζπλέρηζε λα παξνπζηάδεη απμεηηθή ηάζε θαζψο

επεθηεηλφηαλ ην follow up θαηά ηξφπν αλάινγν κε απηφλ πνπ παξαηεξήζεθε

ζηε κειέηε ησλ Jaretzki θαη ζπλ [271] θαη El-Medany θαη ζπλ [425] πνπ

πξαγκαηνπνίεζαλ παξφκνηα ζε εχξνο κε ηε δηθή καο ζπκηθή εθηνκή.

Αληηζέησο ζηηο ιίγεο κειέηεο εθηεηακέλεο δηαζηεξληθήο ζπκεθηνκήο κε κεγάιν

(> 10 έηε) follow up ν Masaoka θαη ζπλ [261] είραλ πνζνζηφ χθεζεο ηεο

λφζνπ ζηα 15 έηε 67,2% κε ππνρψξεζε ζηελ 20εηία ζην 50% ζπλεπεία

ππνηξνπψλ ηεο λφζνπ, ελψ ν Huang θαη ζπλ [426] παξαηήξεζαλ πξψηκε

αχμεζε ηεο πηζαλφηεηαο γηα πιήξε χθεζε ηεο λφζνπ ζην 50%, ε νπνία φκσο

παξέκεηλε νπζηαζηηθά ακεηάβιεηε, κε κηθξέο απμνκεηψζεηο, κέρξη θαη ηα 15

111

έηε κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινχζεζεο. Σπλεπψο ε ζηαζεξή αχμεζε ηεο

πηζαλφηεηαο γηα πιήξε ζηαζεξή χθεζε ηεο κπαζζέλεηαο θαη ηα πςειά

πνζνζηά ζηε 15εηία πνπ παξνπζίαζαλ νη αζζελείο κε κπαζζέλεηα ρσξίο

ζχκσκα ζηε κειέηε καο ζπλεγνξνχλ ππέξ ηεο εθηεηακέλεο ζπκεθηνκήο πνπ

πξαγκαηνπνηήζεθε θαη επηπιένλ εζηηάδνπλ ζηελ αλάγθε γηα καθξά ζε

δηάξθεηα ρξφλνπ εθηίκεζε ηεο επίπησζεο ηεο ζπκεθηνκήο ζηε θπζηθή πνξεία

ηεο λφζνπ.

Ο ξφινο ηνπ ζπκψκαηνο σο πξνγλσζηηθνχ παξάγνληα γηα ηε

λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ αζζελψλ κε κπαζζέλεηα είλαη ακθηιεγφκελνο.

Πνιιέο κειέηεο αλαθέξνπλ ην ζχκσκα σο παξάκεηξν ζρεηηδφκελε κε

κηθξφηεξε πηζαλφηεηα γηα πιήξε χθεζε ηεο λφζνπ θαη ππνηξνπή ησλ

κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ κεηά ζπκεθηνκή [271, 425, 427]. Αληίζεηα, ζε

άιιεο ζεηξέο νη αζζελείο κε ζχκσκα είραλ πνζνζηά πιήξνπο χθεζεο ηεο

κπαζζέλεηα ηα νπνία ήηαλ αλάινγα ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ ρσξίο

ζχκσκα [428, 429]. Βέβαηα ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ζηηο πεξηζζφηεξεο εμ

απηψλ ησλ κειεηψλ ε ζχγθξηζε γίλεηαη βάζεη ησλ απνιχησλ πνζνζηψλ

πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ θαη φηη ζηηο ειάρηζηεο πεξηπηψζεηο πνπ έρνπλ

γίλεη θακπχιεο Kaplan-Meier ε κεηεγρεηξεηηθή παξαθνινχζεζε θπκαίλεηαη

απφ 5 έσο 10 έηε. Θεσξψληαο ηε ζχγθξηζε ησλ απνιχησλ πνζνζηψλ

ιαλζαζκέλε ζηαηηζηηθά θαη ιακβάλνληαο ππφςε κφλν κειέηεο πνπ εθηηκνχλ

ηελ χθεζε σο ρξφλν-εμαξηψκελν γεγνλφο ζα πξέπεη λα ζεσξήζνπκε ηα

δεδνκέλα ηεο βηβιηνγξαθίαο αλεπαξθή. Σηε κειέηε ησλ DePerott θαη ζπλ

[413] νη κπαζζεληθνί κε ζχκσκα πνπ ππνβιήζεθαλ ζε εθηεηακέλε δηαζηεξληθή

ζπκεθηνκή είραλ πηζαλφηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο 36% ζηελ 5εηία

ρσξίο ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή δηαθνξά ζε ζρέζε κε ηνπο αζζελείο ησλ νπνίσλ ν

ζχκνο ήηαλ αηξνθηθφο ή παξνπζίαδε ιεκθνδηδηαθή ππεξπιαζία. Αληίζεηα ζηε

αλαθνξά ηνπ Park θαη ζπλ [424] νη αζζελείο κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα είραλ

ρακειφηεξε πηζαλφηεηα λα επηηχρνπλ ηελ πιήξε ζηαζεξή χθεζε ηεο λφζνπ

ζε ζρέζε κε ηνπο ρσξίο ζχκσκα αζζελείο ηφζν ζηα 5 φζν θαη ζηα 10 έηε θαη

κάιηζηα κε ηε δηαθνξά λα πξνθχπηεη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή. Η κειέηε καο αλ

θαη πεξηιακβάλεη κηθξφ αξηζκφ κπαζζεληθψλ κε ζχκσκα έρεη ην πιενλέθηεκα

ηεο καθξάο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινχζεζεο θαη ηεο αξίζηεο λεπξνινγηθήο

έθβαζεο ησλ αζζελψλ κε πςειή πηζαλφηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ησλ

αζζελψλ ζηα 10 θαη 15 έηε (εηθφλα 23). Απηφ ελ κέξεη νθείιεηαη ζην γεγνλφο

112

φηη ηα πεξηζζφηεξα ζπκψκαηα ήηαλ πξψηκνπ ζηαδίνπ θαηά Masaoka. Αλ θαη ε

πξψηκε αληηκεηψπηζε ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα θαη κπαζζέλεηα ζα κπνξνχζε

λα απνηειέζεη έλα δεχηεξν ιφγν βάζεη θαη ησλ αλαθνξψλ ηνπ Kim θαη ζπλ

[428], ζηελ ζπγθεθξηκέλε κειέηε ηα πνζνζηά πξψηκεο ζπκεθηνκήο ήηαλ

70,3% θαη 54,9% γηα ηε ζπκσκαηψδε θαη κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα

αληίζηνηρα κε ηε δηαθνξά λα κελ είλαη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή (p= 0.184). Έλαο

ηξίηνο ιφγνο είλαη θαηά ηε γλψκε καο θαη ε επέκβαζε πνπ

πξαγκαηνπνηήζεθε. Η εθαξκνγή ζε φινπο ηνπο αζζελείο κηαο πξφηππεο,

επξείαο ζε έθηαζε εθηνκήο ζπκηθνχ ηζηνχ, επέκβαζεο, αλεμαξηήησο ηνπ

ηζηνινγηθνχ ηχπνπ θαη ηεο δηεζεηηθφηεηαο ηνπ λενπιάζκαηνο, κπνξεί θάιιηζηα

λα εμεγήζεη ηελ απνπζία ππνηξνπψλ ηνπ φγθνπ θαη ππνηξνπψλ ηεο

κπαζζέλεηαο ζηνπο αζζελείο πνπ επέηπραλ πιήξε ζηαζεξή χθεζε ηεο λφζνπ.

Η ζεκαζία ηεο κπαζζέλεηαο σο πξνγλσζηηθνχ παξάγνληα γηα ηελ επηβίσζε

ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα είλαη επίζεο ακθηιεγφκελε. Τα απνηειέζκαηα καο

ζπκθσλνχλ κε απηά κειεηψλ πνπ ζεσξνχλ ηελ πξψηκε δηάγλσζε ηνπ φγθνπ

ζπλεπεία ηεο παξνπζίαο κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ σο αηηία γηα ηελ

θαιχηεξε επηβίσζε ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα θαη κπαζζέλεηα [309, 430].

Αληίζεηα, ζε άιιεο κειέηεο ε κπαζζέλεηα δελ είρε θακία επίπησζε ζηελ

επηβίσζε ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα ή ζρεηίζηεθε αθφκα θαη κε απμεκέλε

πεξηεγρεηξεηηθή ζλεηφηεηα ιφγσ ηνπ απμεκέλνπ θηλδχλνπ γηα κπαζζεληθή

θξίζε [431-433]. Η άξηζηε επηβίσζε ζηνπο κπαζζεληθνχο αζζελείο κε ζχκσκα

ζηε κειέηε καο νθείιεηαη πξσηίζησο ζην πξψηκν ζηάδην θαηά Masaokα πνπ

παξνπζίαδαλ νη αζζελείο; 23 απφ ηνπο 27 αζζελείο ήηαλ ζε ζηάδην Ι ή ΙΙ ηε

ζηηγκή ηεο δηάγλσζεο. Απφ ηελ άιιε φκσο ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ζε 5

απφ ηνπο 7 αζζελείο κε ζχκσκα ηχπνπ Β3 ην νπνίν είλαη γλσζηφ φηη

παξνπζηάδεη επηζεηηθή ζπκπεξηθνξά ε δηάγλσζε πξαγκαηνπνηήζεθε ελφζσ ν

φγθνο ήηαλ ζε ζηάδην ΙΙ, πηζαλφηαηα ιφγσ ηεο παξνπζίαο ησλ ζπκπησκάησλ

κπτθήο αδπλακίαο. Δλδερφκελα ε αζπκθσλία ησλ δηαθφξσλ κειεηψλ λα

ζρεηίδεηαη κε ηε δηαθνξεηηθή θαηαλνκή ησλ θιηληθψλ ζηαδίσλ ηε ζηηγκή ηεο

δηάγλσζεο θαη πηζαλά ν ξφινο ηεο κπαζζέλεηαο σο πξνγλσζηηθήο

παξακέηξνπ γηα ηελ επηβίσζε λα αθνξά θάπνηνπο ηζηνινγηθνχο ηχπνπο

ζπκσκάησλ (π.ρ ην ζχκσκα ηχπνπ Β3) πεξηζζφηεξν απφ θάπνηνπο άιινπο.

Τα ηειεπηαία ρξφληα ην ελδηαθέξνλ ηεο ρεηξνπξγηθήο ηεο κπαζζέλεηαο

έρεη ζηξαθεί ζε κεγάιν βαζκφ ζε ζσξαθνζθνπηθέο θαη ειάρηζηα επεκβαηηθέο

113

πξνζπειάζεηο. Σθνπφο ε εμ ίζνπ εθηνκή ζπκηθνχ ηζηνχ κε ηηο αλνηρηέο

πξνζπειάζεηο ζε ζπλδπαζκφ κε θαιχηεξα θνζκεηηθά απνηειέζκαηα, ιηγφηεξν

θφζηνο θαη κηθξφηεξε δηάξθεηα λνζειείαο. Με κφλν ιίγεο κειέηεο πνπ

αθνξνχλ ζσξαθνζθνπηθέο πξνζπειάζεηο λα πεξηιακβάλνπλ αλάιπζε ηεο

λεπξνινγηθήο έθβαζεο κέζσ θακππιψλ επηβίσζεο, ηα αξρηθά απνηειέζκαηα

παξνπζηάδνληαη ελζαξξπληηθά [392, 419]. Βέβαηα ε αδπλακία εθηνκήο ηνπ

ιηπψδνπο ηζηνχ ηνπ ηξαρήινπ θαη νη δπζθνιίεο γηα ηελ αζθαιή πξνζπέιαζε

ζην αλψηεξν κεζνζσξάθην απνηεινχλ αλαζηαιηηθνχο παξάγνληεο γηα ηελ

επίηεπμε επαξθνχο ζπκηθήο εθηνκήο θαη ελδερφκελα λα επεξεάζνπλ ηελ

αμηνπηζηία ησλ ζπγθεθξηκέλσλ ηερληθψλ γηα ηελ επίηεπμε πιήξνπο ζηαζεξήο

χθεζεο φζν ην follow up ησλ αζζελψλ κεγαιψλεη. Η εθαξκνγή ξνκπνηηθά

ππνβνεζνχκελσλ ηερληθψλ πηζαλά ζα επηηξέςεη ηελ αζθαιή είζνδν ζην

αλψηεξν κεζνζσξάθην θαη ηελ πην πιήξε εθηνκή ηνπ κεζνζσξαθηθνχ

ιηπψδνπο ηζηνχ πέξημ ησλ αγγείσλ βειηηψλνληαο ηελ αζθάιεηα θαη ηελ

απνηειεζκαηηθφηεηα ηέηνηνπ είδνπο επεκβάζεσλ [329, 399]. Απφ ηελ άιιε νη

ζπλδπαζκέλεο πξνζπειάζεηο έρνπλ απνδεηρζεί ηδηαίηεξα επηηπρείο ζην λα

επηηπγράλνπλ πςειά πνζνζηά πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ηεο κπαζζέλεηαο.

Έηζη γηα παξάδεηγκα ζηε ζπλδπαζκέλε ζσξαθνζθνπηθή θαη ηξαρειηθή

πξνζπέιαζε ηνπ Zielinski θαη ζπλ [379] ην απφιπην πνζνζηφ πιήξνπο

ζηαζεξήο χθεζεο έθηαζε ζην 53,1% ζηα 5 έηε, ελψ ζηελ ειάρηζηα επεκβαηηθή

πξνζπέιαζε ηνπ DePerott θαη ζπλ [368] φπνπ ε ηξαρειηθή εθηνκή

ζπλνδεχηεθε απφ βίληενζσξαθνζθνπηθά θαζνδεγνχκελε κεζνζσξαθηθή

εθηνκή δηα ηνπ ηξαρειηθνχ ηξαχκαηνο ε πηζαλφηεηα πιήξνπο ζηαζεξήο

χθεζεο ζηε 10εηία αλήιζε ζην 91%. Οη ζπλδπαζκέλεο ηερληθέο ελδερφκελα λα

απνηειέζνπλ ην κέιινλ ηεο ρεηξνπξγηθήο ηεο κπαζζέλεηαο θαη λα

θαηαζηήζνπλ αλαγθαία κία λέα ηαμηλφκεζε ησλ ηερληθψλ ζπκεθηνκήο ε νπνία

ζα βαζίδεηαη ζην εχξνο ηεο ζπκηθήο εθηνκήο πνπ επηηπγράλεηαη θαη φρη ζηελ

πξνζπέιαζε πνπ ρξεζηκνπνηείηαη.

Καη ζηηο δχν νκάδεο αζζελψλ ππφ κειέηε ε πξνεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε

θνξηνθνζηεξνεηδψλ απεδείρζε φηη ζρεηίδεηαη κε ρεηξφηεξε λεπξνινγηθή

έθβαζε νκνίσο κε ηα απνηειέζκαηα άιισλ κειεηψλ [392, 424]. Δίλαη ινγηθφ

λα ζεσξήζνπκε φηη ε πξνζζήθε ησλ ζπγθεθξηκέλσλ θαξκάθσλ ζηελ αγσγή

ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ είλαη ελδεηθηηθή ηεο αδπλακίαο επαξθνχο ειέγρνπ

ησλ ζπκπησκάησλ κε ηα αληηρνιηλεζηεξαζηθά θάξκαθα κφλν. Απηφ ζεκαίλεη

114

φηη ειαθξχηεξεο κνξθέο ηεο λφζνπ αλακέλεηαη λα έρνπλ θαιχηεξε

αληαπφθξηζε ζηε ζπκεθηνκή. Πάξαπηα ην ζηάδην θαηά Osserman ην νπνίν θαη

απνηειεί ηελ έθθξαζε ηεο θιηληθήο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ δελ πξνέθπςε

ζηαηηζηηθά ζεκαληηθφ γηα ηελ επίηεπμε πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ζε θακία

απφ ηηο δχν νκάδεο. Βέβαηα ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη αζρέησο ηεο

ζηαηηζηηθήο ζεκαζίαο ηνπ ζηαδίνπ Osserman νη αζζελείο κε ζηάδηα λφζνπ Ι

θαη ΙΙ είραλ θαιχηεξε λεπξνινγηθή έθβαζε απφ απηνχο κε βαξχηεξεο θιηληθέο

εθδειψζεηο θαη ζηηο δχν νκάδεο αζζελψλ. Δπηπιένλ ζηνπο αζζελείο κε

νθζαικηθή κπαζζέλεηα ρσξίο ζχκσκα ηo απφιπην πνζνζηφ πιήξνπο χθεζεο

ηεο λφζνπ (55,6%) είλαη αλάινγν κε ην 51% πνπ αλαθέξζεθε ζε κειέηε απφ

ηνλ Roberts θαη ζπλ [434] θαη κεγαιχηεξν ηνπ 33% ζηε 10εηία πνπ αλέθεξαλ

ν Nakamura θαη ζπλ [435]. Τα απνηειέζκαηα απηά ζπλεγνξνχλ ππέξ ηεο

εθαξκνγήο ξηδηθψλ, κεγίζησλ ζπκεθηνκψλ θαη ζε απηή ηελ θιηληθά επηφηεξε

κνξθή ηεο λφζνπ, αθφκα θαη αλ δελ ζπλππάξρεη ζχκσκα. Η αλαληηζηνηρία

κεηαμχ ηεο πξνεγρεηξεηηθήο ηαμηλφκεζεο θαηά Osserman θαη ηεο

πξνεγρεηξεηηθήο ρνξήγεζεο θνξηηθνζηεξνεηδψλ σο ελδεηθηηθήο παξακέηξνπ

ηεο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ έρεη αλαθεξζεί θαη ζε άιιεο κειέηεο θαη ελδερφκελα

νθείιεηαη ζηνλ ππνθεηκεληθφ ραξαθηήξα ηεο πξψηεο [424]. Η λέα ηαμηλφκεζε

φπσο πξνηάζεθε απφ ην Medical Scientific Advisory Board ηνπ Ακεξηθαληθνχ

Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ πνζνηηθή

βαζκνιφγεζε ηεο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ (Quantitative MG score for disease

severity) βαζίδεηαη ζε αληηθεηκεληθά επξήκαηα απφ ηελ θιηληθή εμέηαζε ησλ

αζζελψλ θαη θαίλεηαη λα απνηειεί κία πην αμηφπηζηε ελαιιαθηηθή γηα ηελ

πξνεγρεηξεηηθή εθηίκεζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ [147]. Σε αξθεηέο

πξφζθαηεο κειέηεο ε λέα απηή ηαμηλφκεζε επηβεβαηψλεηαη σο παξάκεηξνο

ζηαηηζηηθά ζρεηηδφκελε κε ηε βειηίσζε ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ θαη

ηελ επίηεπμε πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ κεηά ζπκεθηνκή [421, 429, 436].

Σηελ ηειεπηαία 10εηία ζεκαληηθέο εμειίμεηο έρνπλ αλαθεξζεί ζρεηηθά κε ην

ξφιν άλνζν-ρεκηθψλ παξαγφλησλ θαη απηνχ ηεο έθθξαζεο ζπγθεθξηκέλσλ

νγθνγνληδίσλ ζηελ λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ πνπ

ππφθεηληαη ζε ζπκεθηνκή [437-441]. Δλδερφκελα ηέηνηνη παξάγνληεο λα

εκπινπηίζνπλ ζην κέιινλ ηελ λέα ηαμηλφκεζε ηεο βαξχηεηαο ηεο κπαζζέλεηαο

θαη λα ηελ θαηαζηήζνπλ αθφκα πην αμηφπηζηε γηα ηελ εθηίκεζε ηεο πξφγλσζεο

αζζελψλ κε κπαζζέλεηα πνπ αληηκεησπίδνληαη ρεηξνπξγηθά.

115

Σε πξνεγνχκελε κειέηε καο ζρεηηθά κε ην ξφιν ηνπ πξνδηαζεζηθνχ γηα

ηελ θπηηαξηθή απφπησζε νγθνγνληδίνπ bax, ηνπ αλαζηαιηηθνχ γηα ηελ

απφπησζε νγθνγνληδίνπ bcl-2 θαη ηνπ δείθηε θπηηαξηθνχ πνιιαπιαζηαζκνχ

Ki67 δηαπηζηψζακε φηη ε έθθξαζε ηνπ bcl-2 ήηαλ κεγαιχηεξε ζηνπο αζζελείο

κε ππεξπιαζία θαη ζχκσκα ζε ζρέζε κε απηνχο πνπ είραλ πξνζβιεζεί απφ

ζπκηθφ θαξθίλσκα, ελψ ε έθθξαζε ησλ bax θαη Ki67 ήηαλ κεγαιχηεξε ζηνπο

αζζελείο κε θαξθίλσκα. Καη ζηηο δχν πεξηπηψζεηο ε δηαθνξά ήηαλ ζηαηηζηηθά

ζεκαληηθή κε ην p< 0.001. Η ζηαηηζηηθή αλάιπζε αλέδεημε ζεηηθή ζπζρέηηζε

κεηαμχ ηεο παξνπζίαο bax (+) θαη Κi67 (+) θπηηάξσλ θαη ηνπ ζηάδην ηεο

κπαζζέλεηαο, κε ηα βαξχηεξα ζηάδηα ηεο λφζνπ λα παξνπζηάδνπλ θαη ηε

κεγαιχηεξε έθθξαζε ησλ ζπγθεθξηκέλσλ παξαγφλησλ. Αληίζεηα ε έθθξαζε

ηνπ bcl-2 ήηαλ αληηζηξφθσο αλάινγε κε ηελ θιηληθή βαξχηεηα ηεο λφζνπ

φπσο απηή εθθξάζηεθε κε ην ζηάδην θαηά Osserman. Σπλεπψο ππνζέζακε

φηη ε απμεκέλε απφπησζε θαη ν θπηηαξηθφο πνιιαπιαζηαζκφο είλαη

παξάκεηξνη πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε βαξχηεηα ηεο κπτθήο αδπλακίαο ζηνπο

κπαζζεληθνχο αζζελείο [437]. Δπίζεο ζε πην πξφζθαηεο κειέηεο [440,441]

δηαπηζηψζακε φηη:

1. ε πςειή bax/bcl-2 ζρέζε κπνξεί λα ξπζκίζεη πξνο ηα πάλσ ηελ

έθθξαζε ηεο θαζπάζεο-3, ε νπνία ξπζκίδεη ηελ απφπησζε πνπ

ζρεηίδεηαη κε ηελ εμέιημε ηεο λφζνπ.

2. νη αζζελείο πνπ επέηπραλ πιήξε ζηαζεξή χθεζε ηεο λφζνπ, φινη κε

ζρέζε bax/bcl-2 < 1, είραλ θαιχηεξε ειεχζεξεο λφζνπ επηβίσζε

ζπγθξηηηθά κε ηνπο αζζελείο πνπ είραλ δηαθνξεηηθή λεπξνινγηθή

έθβαζε θαη γηα ηνπο νπνίνπο ε παξαπάλσ ζρέζε ήηαλ > 1. Η δηαθνξά

ήηαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή (p= 0.0082) θαη

3. ε ζρέζε bax/bcl-2 ήηαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθφο παξάγσλ γηα ηελ

έθβαζε ηεο λφζνπ κεηά ζπκεθηνκή ζηελ πνιχ-παξαγνληηθή αλάιπζε

(95% CI 1.078-44.073, p= 0,041).

Σηε κειέηε πνπ παξνπζηάδνπκε ην ρξνληθφ δηάζηεκα απφ ηε δηάγλσζε ζηε

ζπκεθηνκή θαη ε ειηθία έλαξμεο ηεο λφζνπ δελ είραλ θακία επίπησζε ζηελ

επίηεπμε πιήξνπο χθεζεο ηεο λφζνπ αλ θαη ε δηαθνξά ήηαλ ζαθέζηαηα ππέξ

ηεο πξψηκεο (≤ 12 κήλεο) ρεηξνπξγηθήο παξέκβαζεο θαη ηεο λεαξφηεξεο

ειηθίαο (≤ 40 έηε) έλαξμεο ηεο λφζνπ. Δλδερφκελα ε απνηπρία λα αλαδείμνπκε

ηνπο ζπγθεθξηκέλνπο παξάγνληεο σο ζεκαληηθνχο νθείιεηαη ζε ζηαηηζηηθφ

116

έιιεηκκα ζρεηηδφκελν κε ην κηθξφ αξηζκφ αζζελψλ. Βάζεη ησλ αλαθνξψλ ησλ

Jaretzki [271], Cooper [327, 370] θαη Papatestas [333] ε κπαζζέλεηα ζηνπο

ελήιηθεο θαη ζηε γεληθεπκέλε ηεο κνξθή πξέπεη λα ρεηξνπξγείηαη άκεζα κεηά

ηε δηάγλσζε ηεο. ζνλ αθνξά δε ηελ ειηθία έλαξμεο ηεο λφζνπ έρεη

αλαθεξζεί φηη ε φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα ραξαθηεξίδεηαη απφ κηθξή

πηζαλφηεηα πιήξνπο χθεζεο ησλ ζπκπησκάησλ κεηά απφ ζπκεθηνκή [335,

338]. Απφ ηελ άιιε ζε πξφζθαηε κειέηε ν Kawaguchi θαη ζπλ [442]

δηαπίζησζαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ αληαπφθξηζε ησλ αζζελψλ

κε ήπηα γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα πνπ ππνβιήζεθαλ ζε ζπκεθηνκή ζε ζρέζε

κε απηνχο πνπ αληηκεησπίζηεαθλ ζπληεξεηηθά. Δμαηξψληαο ηνπο αζζελείο κε

κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα, γηα ηνπο νπνίνπο ε ζπκεθηνκή έρεη απφιπηε έλδεημε

εθφζνλ ην επηηξέπνπλ νη θαξδηναλαπλεπζηηθέο εθεδξείεο ηνπο, θαη

απεγθισβίδνληαο ηε λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ αζζελψλ κε φςηκεο έλαξμεο κε

ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα απφ ηελ επίηεπμε ηεο πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ζα

δηαπηζηψζνπκε φηη ε θιηληθή βειηίσζε ησλ αζζελψλ απηψλ κεηά ζπκεθηνκή

είλαη θάηη παξαπάλσ απφ αμηφινγε. Ο Olanow θαη ζπλ [443] αλέθεξαλ

πνζνζηφ θιηληθήο βειηίσζεο 91,5% ζε ζεηξά 12 αζζελψλ εθ ησλ νπνίσλ νη 5

κάιηζηα παξνπζίαδαλ αηξνθηθφ ζχκν αδέλα. Σε πηφ πξφζθαηε κειέηε ν

Tsuchida θαη ζπλ [444] δηαπίζησζαλ πνιχ ρακειφηεξν πνζνζηφ χθεζεο ηεο

λφζνπ γηα ηνπο αζζελείο άλσ ησλ 60 (8% vs 40%) αιιά κε ηνπο 18 απφ ηνπο

24 αζζελείο απηήο ηεο νκάδαο λα παξνπζηάδνπλ ζεκαληηθή βειηίσζε ησλ

ζπκπησκάησλ ηνπο. Οκνίσο κε ηα πξναλαθεξζέληα απνηειέζκαηα θαη γηα

ηνπο κπαζζεληθνχο κε φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα ρσξίο ζχκσκα ε αλάιπζε

ησλ απνηειεζκάησλ καο αλέδεημε αμηφινγε θιηληθή βειηίσζε ζε 7 απφ ηνπο

10 αζζελείο (70%), εμαηξνπκέλνπ ηνπ ελφο αζζελνχο πνπ επέηπρε πιήξε

ζηαζεξή χθεζε ηεο λφζνπ. Δδψ ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη νη αζζελείο πνπ

ζπλέρηδαλ λα παξνπζηάδνπλ ζπκπηψκαηα ζε επηφηεξε κνξθή ζε ζρέζε κε

ηελ πξνεγρεηξεηηθή δελ ζεσξήζεθαλ σο βειηησκέλνη. Καηά ηε γλψκε καο ε

βειηίσζε ηεο κπτθήο αδπλακίαο ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ απνθπγή πςειψλ

δφζεσλ αλνζνθαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ θαη ησλ παξελεξγεηψλ ηνπο ζε

αζζελείο κε απμεκέλε πηζαλφηεηα γηα ελδερφκελε παξνπζία ζπλνδψλ

λνζεκάησλ, απνηειεί ηθαλή έλδεημε γηα ηελ εθαξκνγή ηεο ηξνπνπνηεκέλεο

κεγίζηεο ζπκεθηνκήο θαη ζηελ φςηκεο έλαξμεο κπαζζέλεηα άλεπ ζπκψκαηνο,

εθφζνλ ν ινηπφο έιεγρνο απνδείμεη φηη ε επέκβαζε δχλαηαη λα

117

πξαγκαηνπνηεζεί κε κεδεληθή έσο ειάρηζηε ζλεηφηεηα θαη απνδεθηή

λνζεξφηεηα.

Τέινο έλα ηδηαίηεξν εχξεκα ηεο ζπγθεθξηκέλεο κειέηεο πνπ αθνξά

ηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα είλαη ε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή

ζπζρέηηζε κεηαμχ ηεο ηζηνινγηθήο ηαμηλφκεζεο ησλ ζπκσκάησλ θαηά ηελ

Παγθφζκηα Οξγάλσζε Υγείαο θαη ηεο επίηεπμεο πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο

ηφζν ζηελ κνλνπαξαγνληηθή φζν θαη ζηελ πνιππαξαγνληηθή αλάιπζε (εηθφλα

28, πίλαθαο 20). Αλάινγα επξήκαηα έρνπλ αλαθεξζεί απφ ηνλ Lopez-Cano

θαη ζπλ [445] ρξεζηκνπνηψληαο ηελ Muller-Hermelink ηαμηλφκεζε. Η

ηδηαηηεξφηεηα πνπ παξαηεξήζεθε αθνξά ην γεγνλφο φηη φγθνη δηαθνξεηηθήο

θαθνήζνπο ζπκπεξηθνξάο παξνπζίαζαλ αλάινγε, πςειή ή κε, πηζαλφηεηα

πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο ηεο παξαλενπιαζκαηηθήο κπαζζέλεηαο. Τα

ζπκψκαηα ηχπνπ Α, Β2 θαη Β3 παξνπζηαζαλ πςειή πηζαλφηεηα γηα πιήξε

χθεζε ηεο κπαζζέλεηαο (εηθφλα 28) θαη κάιηζηα ηα ηχπνπ Α θαη ηα ηχπνπ Β3,

ηα νπνία έρνπλ ηειείσο δηαθνξεηηθή θαθνήζε ζπκπεξηθνξά, επέηπραλ εμίζνπ

πςειά πνζνζηά πνπ αλήιζαλ ζην 100% ζηα 7,5 θαη 15 έηε αληίζηνηρα. Απφ

ηελ άιιε πιεπξά ηα ζπκψκαηα ηχπνπ ΑΒ θαη Β1 ηα νπνία παξνπζηάδνπλ απφ

άξηζηε εσο πνιχ θαιή επηβίσζε ζηα 5 θαη 10 έηε είραλ απνγνεηεπηηθή

λεπξνινγηθή έθβαζε αλάινγε ησλ ζπκηθψλ θαξθηλσκάησλ ηα νπνία

απνηεινχλ ηδηαίηεξα επηζεηηθή κνξθή φγθσλ επηζειηαθήο πξνέιεπζεο ηνπ

ζχκνπ αδέλα. Τα απνηειέζκαηα απηά απνδεηθλχνπλ φηη ε πηζαλνηεηα γηα

χθεζε ηεο κπαζζέλεηαο ζηνπο αζζελείο κε ζχκσκα δελ ζρεηίδεηαη κε ηελ

θαθνήζε ζπκπεξηθνξά ησλ λενπιαζκάησλ φπσο απηή νξίδεηαη απφ ηελ

ηαμηλφκεζε ηεο Παγθφζκηαο Οξγάλσζεο Υγείαο. Η πηζαλφηεηα ελφο αζζελνχο

κε ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα λα επηηχρεη ηελ πιήξε χθεζε ησλ λεπξνινγηθψλ

ηνπ ζπκπησκάησλ κεηά απφ ζπκεθηνκή ελδερφκελα λα ζρεηίδεηαη κε άιιεο

παξακέηξνπο φπσο γηα παξάδεηγκα ε έθθξαζε νγθνγνληδίσλ θαη άιισλ

κνξηαθψλ δεηθηψλ πνπ φπσο θαίλεηαη απφ πξνεγνχκελεο κειέηεο δχλαληαη λα

επεξξεάζνπλ ηφζν ηελ πξφγλσζε ηεο λφζνπ απηή θαζ‟ εαπηή φζν θαη ηελ

λεπξνινγηθή έθβαζε κεηά απφ ζπκεθηνκή [96, 437, 440, 441, 446].

118

119

ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ

Τα απνηειέζκαηα ηεο κειέηεο απηήο καο επηηξέπνπλ λα πξνηείλνπκε

ηε κεγίζηε ζπκηθή εθηνκή σο ηελ πην ελδεδεηγκέλε γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ

αζζελψλ κε βαξεία κπαζζέλεηα. Σπκθσλνχκε κε ηα ιεγφκελα ηνπ Jaretzki

[340] ζρεηηθά κε ηνλ νξηζκφ ηεο ζρεδφλ κεγίζηεο ή εθηεηακέλεο δηαζηεξληθήο

ζπκεθηνκήο σο ηελ ειάρηζηα απνδεθηή εθηνκή ζηνπο ζπγθεθξηκέλνπο

αζζελείο. Η δηάθξηζε ησλ ηερληθψλ ζπκεθηνκήο ζα πξέπεη λα γίλεηαη βάζεη ηνπ

πνζνζηνχ ζπκηθήο εθηνκήο πνπ επηηπγράλνπλ θαη φρη κφλν βάζεη ηεο

πξνζπέιαζεο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη. Απηή ε αλαγθαηφηεηα δηαπηζηψλεηαη

νινέλα θαη πεξηζζφηεξν θαζψο ζπλδπαζκέλεο αλνηρηέο θαη ειάρηζηα

επεκβαηηθέο πξνζπειάζεηο εθαξκφδνληαη ζηελ θιηληθή πξάμε θαη κάιηζηα κε

άξηζηα απνηειέζκαηα γηα ηα νπνία αλακέλεηαη πεξαηηέξσ βειηίσζε.

Η ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε ζπκεθηνκή πνπ εθαξκφζακε απεδείρζε

αζθαιήο, κε ηηο επηπινθέο λα είλαη ήζζνλνο ζεκαζίαο θαη κε ηε λεπξνινγηθή

έθβαζε λα απνδεηθλχεηαη εμίζνπ άξηζηε ζηε κπαζζέλεηα κε θαη ρσξίο ζχκσκα.

Δπίζεο ε εθηνκή ζρεηίζηεθε κε πςειή πηζαλφηεηα γηα επίηεπμε πιήξνπο

χθεζεο ηεο λφζνπ αθφκα θαη ζηελ νθζαικηθή κπαζζέλεηα ζέηνληαο ζαθή

έλδεημε γηα ηελ εθαξκνγή ηεο θαη ζε απηφ ην επηφηεξν ζηάδην ηεο λφζνπ. Τα

πςειά πνζνζηά βειηίσζεο ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ θαη ε κείσζε

ησλ ρνξεγνπκέλσλ θαξκάθσλ ζηνπο αζζελείο κε φςηκεο έλαξμεο ρσξίο

ζχκσκα κπαζζέλεηαο απνδεηθλχνπλ φηη ε ζπκεθηνκή έρεη ζαθή ξφιν θαη ζε

απηή ηελ ππννκάδα αζζελψλ αλεμαξηήησο ηεο κεησκέλεο πηζαλφηεηαο γηα

ίαζε. Η ιεηηνπξγηθή θαη ςπρνινγηθή απνθφξηηζε ησλ αζζελψλ είλαη ηδηαηηέξσο

ζεκαληηθή θαη ηνπο επηηξέπεη κηα ζρεδφλ θπζηνινγηθή δσή. Σηνπο ελ ιφγσ

αζζελείο ε ζπκεθηνκή ζα πξέπεη λα αληελδείθλπηαη κφλν επί ζεκαληηθψλ

ζπλνδψλ πξνβιεκάησλ πνπ θαζηζηνχλ ηνλ πεξηεγρεηξεηηθφ θίλδπλν πςειφ.

Η κπαζζέλεηα νδεγψληαο ζε πξσηκφηεξε δηάγλσζε ζπλππαξρφλησλ

ζπκσκάησλ κπνξεί λα ζπκβάιιεη ζηελ θαιχηεξε επηβίσζε ησλ αζζελψλ κε

ηέηνηνπ είδνπο λενπιάζκαηα. Δλδερφκελα φκσο ε ζεκαζία ηεο λα αθνξά

ζπγθεθξηκέλνπο ηζηνινγηθνχο ηχπνπο ζπκσκάησλ πεξηζζφηεξν απφ θάπνηνο

άιινπο. Η λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ αζζελψλ κε ζχκσκα θαίλεηαη λα

ζρεηίδεηαη κε ηελ ηζηνινγηθή ηαμηλφκεζε ησλ ζπκσκάησλ αιιά φρη αλαγθαία

θαη κε ηελ θαθνήζε ζπκπεξηθνξά ηνπο. Πεξαηηέξσ κειέηεο είλαη αλαγθαίεο γα

120

ηελ ηαπηνπνίεζε εθείλσλ ησλ παξακέηξσλ (πηζαλά ζε κνξηαθφ επίπεδν) πνπ

θαζνξίδνπλ ηελ πξφγλσζε ηεο λφζνπ κεηά ζπκεθηνκή.

Σηε κπαζζέλεηα κε ζχκσκα ν ηζηνινγηθφο ηχπνο αιιά φρη ε θαθνήζεο ή

κε ζπκπεξηθνξά ησλ λενπιαζκάησλ ήηαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή γηα ηε

λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ αζζελψλ ππνδειψλνληαο ελδερφκελν ξφιν άιισλ

παξαγφλησλ (πηζαλά ζε κνξηαθφ επίπεδν) γηα ηελ επίηεπμε πιήξνπο

ζηαζεξήο χθεζεο ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ.

Οη αζζελείο κε κπαζζέλεηα πξέπεη λα νδεγνχληαη ζην ρεηξνπξγείν γηα

ζπκεθηνκή άκεζα κεηά ηε δηάγλσζε ηεο λφζνπ θαη εθφζνλ έρεη νινθιεξσζεί ν

απαξαίηεηνο έιεγρνο πνπ έρεη απνδείμεη ηε δπλαηφηεηα λα πξαγκαηνπνηεζεί ε

επέκβαζε κε ειάρηζηε ζλεηφηεηα θαη απνδεθηή λνζεξφηεηα. Η

πξνεγρεηξεηηθή βαξχηεηα ηεο λφζνπ θαίλεηαη λα έρεη ζεκαληηθή πξνγλσζηηθή

αμία γηα ηελ ηειηθή έθβαζε κε ηνπο αζζελείο πνπ βηψλνπλ επηφηεξα

ζπκπηψκαηα λα παξνπζηάδνπλ θαη ηε κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα ίαζεο. Ο

θαζνξηζκφο απηήο ηεο βαξχηεηαο κε ηελ εθαξκνγή ησλ λέσλ ηαμηλνκήζεσλ

ηνπ Medical Scientific Advisory Board ηνπ Ακεξηθαληθνχ Ιδξχκαηνο γηα ηε

Βαξεία Μπαζζέλεηα θαίλεηαη λα είλαη πην αμηφπηζηνο ησλ ππνθεηκεληθνηέξσλ

ηαμηλνκήζεσλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαλ κέρξη ηψξα. Η κειινληηθή ηαπηνπνίεζε

κνξηαθψλ δεηθηψλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε βαξχηεηα ηεο λφζνπ, ηελ εμέιημε ηεο

θαη ηελ έθβαζε ηεο κεηά ζπκεθηνκή θαη ε ελζσκάησζή ηνπο ζηηο ήδε

ππάξρνπζεο ηαμηλνκήζεηο πηζαλά λα βειηηψζεη πεξαηηέξσ ηελ αμηνπηζηία ησλ

ηειεπηαίσλ θαη λα επηηξέςεη ηελ πξνεγρεηξεηηθή ηαπηνπνίεζε εθείλσλ ησλ

αζζελψλ γηα ηνπο νπνίνπο αλακέλεηαη απμεκέλε πηζαλφηεηα γηα πιήξε χθεζε

ηεο κπαζζέλεηαο κεηά απφ ζπκεθηνκή. Τν ηειεπηαίν απηφ ελδερφκελν δελ ζα

πξέπεη επ‟ νπδελί λα απνηειέζεη εξγαιείν γηα ηνλ απνθιεηζκφ κπαζζεληθψλ

αζζελψλ απφ ηελ ελαιιαθηηθή ηεο ζπκεθηνκήο. Η πνηφηεηα δσήο ζα πξέπεη

λα εθηηκάηαη εμ ίζνπ κε ηε δπλαηφηεηα ίαζεο φπσο αθξηβψο θαη ζε άιιεο

ρξφληεο παζήζεηο πνπ απαηηνχλ ρεηξνπξγηθή παξέκβαζε θαη κάιηζηα

απμεκέλνπ πεξηεγρεηξεηηθνχ θηλδχλνπ.

121

ΠΔΡΗΛΖΦΖ

κοπόρ: Η ζπκεθηνκή απνηειεί θνηλψο απνδεθηή ζεξαπεία ηεο κπαζζέλεηαο

κε ηηο δηάθνξεο πξνζπειάζεηο λα αλαθέξνληαη σο αλάινγεο αμίαο γηα ηελ

επίηεπμε χθεζεο ηεο λφζνπ. Έρνληαο πιένλ ηελ κφληκε ζηαζεξή χθεζε σο

θαζαξή θαη κεηξήζηκε λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ κπαζζεληθψλ αζζελψλ κεηά

ζπκεθηνκή θαη γλσξίδνληαο φηη ε χθεζε ηεο λφζνπ απνηειεί ρξφλν-

εμαξηψκελν γεγνλφο, πξαγκαηνπνηήζακε κηα αλαδξνκηθή κειέηε ησλ

αζζελψλ κε κπαζζέλεηα πνπ αληηκεησπίζηεθαλ ρεηξνπξγηθά κε ζθνπφ ηνλ πην

αμηφπηζην θαζνξηζκφ ηνπ ξφινπ ησλ κεγίζησλ ζπκηθψλ εθηνκψλ θαη ηελ

ηαπηνπνίεζε πξνγλσζηηθψλ παξαγφλησλ γηα χθεζε ηεο λφζνπ κεηά

ζπκεθηνκή.

Τλικό και μέθοδορ. Η κειέηε πεξηιακβάλεη 78 αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε

ηξνπνπνηεκέλε κέγηζηε ζπκεθηνκή απφ ην 1990 έσο ην 2007. Οη ελδείμεηο

ζπκεθηνκήο πεξηειάκβαλαλ: νθζαικηθή κπαζζέλεηα αλζηζηάκελε ζηε

θαξκαθεπηηθή αγσγή, γεληθεπκέλε κπαζζέλεηα θαη κπαζζέλεηα κε ζχκσκα. Τα

ζηνηρεία πνπ ζπιιέρζεθαλ αθνξνχζαλ ηε βαξχηεηα ηεο λφζνπ

(ηξνπνπνηεκέλε Osserman ηαμηλφκεζε), ηελ πξνεγρεηξεηηθή θαξκαθεπηηθή

αγσγή, ηελ ειηθία έλαξμεο ηεο λφζνπ (≤ 40/ > 40 έηε), ην ρξνληθφ δηάζηεκα

πνπ κεζνιάβεζε απφ ηε δηάγλσζε ζηε ζπκεθηνκή (≤ 12/ > 12 κήλεο), ην

θχιν, ηελ ηζηνινγία ηνπ ζχκνπ αδέλα, ηε ζλεηφηεηα θαη ηηο επηπινθέο. Σηνπο

αζζελείο κε ζχκσκα πεξαηηέξσ ζηνηρεία πνπ ειήθζεζαλ ππφςε αθνξνχζαλ

ηνλ ηζηνινγηθφ ηχπν ηνπ ζπκψκαηνο θαηά ηελ Παγθφζκηα Οξγάλσζε Υγείαο

θαη ην ζηάδην ηνπ φγθνπ θαηά Masaoka. Η εθηίκεζε ηεο λεπξνινγηθήο έθβαζεο

ζην ηέινο ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ follow up έγηλε βάζε ηεο λέαο ηαμηλφκεζεο ηνπ

Ακεξηθαληθνχ Ιδξχκαηνο γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα κε ηελ πιήξε ζηαζεξή

χθεζε λα ιακβάλεηαη ππφςε γηα ηνλ θαζνξηζκφ ηεο επάξθεηαο ηεο

δηελεξγεζείζαο εθηνκήο θαη γηα ηε ζχγθξηζε ησλ απνηειεζκάησλ καο κε απηά

πξνεγνπκέλσλ κειεηψλ. Η ζηαηηζηηθή αλάιπζε ησλ απνηειεζκάησλ έγηλε κε

ην SPSS 17 θαη αθνξνχζε δχν νκάδεο αζζελψλ αλάινγα κε ηελ παξνπζία ή

κε ζπκψκαηνο. Η κέζνδνο Kaplan-Meier ρξεζηκνπνηήζεθε γηα ηελ εθηίκεζε

ηεο επίπησζεο ησλ ππφ εθηίκεζε πξνγλσζηηθψλ παξαγφλησλ ζηελ επίηεπμε

ηεο πιήξνπο χθεζεο ελψ ε Cox Regression αλάιπζε απνηέιεζε ην κνληέιν

γηα ηελ αλάιπζε ηεο ηαπηφρξνλεο επίδξαζεο ησλ ππφ κειέηε παξακέηξσλ

122

ζηελ επίηεπμε πιήξνπο ζηαζεξήο χθεζεο. Τηκέο ηνπ p < 0.05 ζεσξήζεθαλ

ζηαηηζηηθά ζεκαληηθέο.

Αποηελέζμαηα: 51 αζζελείο είραλ κπαζζέλεηα ρσξίο ζχκσκα θαη 27 αζζελείο

παξαλενπιαζκαηηθή κπαζζέλεηα. Γελ ππήξραλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθέο

δηαθνξέο ζηα πξνεγρεηξεηηθά θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελψλ πιελ ηεο

αλακελνκέλεο εκθάληζεο ηεο λφζνπ ζε απψηεξε ειηθία ζηνπο αζζελείο κε

ζχκσκα. Η ζλεηφηεηα ήηαλ κεδεληθή ελψ ε ρεηξνπξγηθή λνζεξφηεηα, αλάινγε

πξνεγνπκέλσλ κειεηψλ ζπκεθηνκήο κε δηαθνξεηηθνχ ηχπνπ πξνζπέιαζεηο,

αλήιζε ζην 7,7% θαη ήηαλ σο επί ην πιείζηνλ ήζζνλνο ζεκαζίαο. Τν

πνζνζηφ κεηεγρεηξεηηθήο κπαζζεληθήο θξίζεο ήηαλ κφιηο 3,8%. Οη αζζελείο

κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα βίσζαλ φςηκε λεπξνινγηθή έθβαζε αλάινγε απηήο

ησλ αζζελψλ ρσξίο ζχκσκα (πηζαλφηεηα χθεζεο 74,5% vs 85,7%, p= 0.632).

Η κε ρξήζε ζηεξνεηδψλ ζηελ πξνεγρεηξεηηθή θαξκαθεπηηθή αγσγή, σο

έκκεζνο δείθηεο ηεο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ, ζρεηίζηεθε κε ζηαηηζηηθά θαιχηεξε

πηζαλφηεηα γηα πιήξε χθεζε ησλ ζπκπησκάησλ ηφζν ζηνπο αζζελείο κε

ζχκσκα (95% CI 2.687-339.182, p= 0.006) φζν θαη ζε απηνχο ρσξίο ζχκσκα

(CI 95% 1.607-19.183, P= 0.007) ζηελ πνιππαξαγνληηθή αλάιπζε. Αμηφινγε

δηαθνξά, αλ θαη ζηαηηζηηθά κε ζεκαληηθή, γηα ηε έθβαζε ηεο λφζνπ είρε ε

πξψηκε ζε ζρέζε κε ηελ απψηεξε ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε ησλ αζζελψλ.

Σηε ζχγθξηζε ησλ 27 αζζελψλ κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα κε 12 επηπιένλ

αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζηελ ίδηα επέκβαζε γηα ζχκσκα άλεπ

κπαζζέλεηαο ε παξνπζία ησλ ζπκπησκάησλ κπτθήο αδπλακίαο ζπλδπάζηεθε

κε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή βειηίσζε ηεο επηβίσζεο ησλ αζζελψλ (100% vs

38,8% ζηε 10εηία, p< 0.001). Σηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα ρσξίο ζχκσκα

θαη απψηεξεο ειηθηαθά έλαξμεο ηεο λφζνπ ην πνζνζηφ ζεκαληηθήο βειηίσζεο

ησλ κπαζζεληθψλ ζπκπησκάησλ, εμαηξνπκέλεο ηεο πιήξνπο χθεζεο, ήηαλ

70%. Σηνπο αζζελείο κε κπαζζέλεηα θαη ζχκσκα ε ηζηνινγηθή ηαπηνπνίεζε

ησλ ζπκσκάησλ θαηά ηελ Παγθφζκηα Οξγάλσζε Υγείαο πξνέθπςε ζηαηηζηηθά

ζεκαληηθή ηφζν ζηελ κνλνπαξαγνληηθή φζν θαη ζηελ πνιππαξαγνληηθή

αλάιπζε κε ηα ζπκψκαηα ηχπνπ Β2, Α θαη Β3 λα επηηπγράλνπλ απφ πνιχ

θαιή έσο άξηζηε πηζαλφηεηα πιήξνπο χθεζεο θαη ηα ζπκψκαηα ηχπνπ ΑΒ, Β1

θαη C λα έρνπλ απνγνεηεπηηθή έθβαζε φζνλ αθνξά ηελ ίαζε.

ςμπεπάζμαηα: Η παξνχζα κειέηε δείρλεη φηη ε ηξνπνπνηεκέλε κεγίζηε

ζπκεθηνκή είλαη αζθαιήο θαη ζρεηίδεηαη κε πςειή πηζαλφηεηα γηα ίαζε ησλ

123

κπαζζεληθψλ αζζελψλ κε θαη ρσξίο ζχκσκα. Οη αζζελείο πξέπεη λα

αληηκεησπίδνληαη ρεηξνπξγηθά πξψηκα κεηά ηε δηάγλσζε κε θπξηφηεξν

πξνγλσζηηθφ παξάγνληα γηα ην απψηεξν λεπξνινγηθφ απνηέιεζκα ηελ

πξνεγρεηξεηηθή βαξχηεηα ηεο λφζνπ. Η αζθαιήο θαη πην αμηφπηζηε εθηίκεζε

ηεο ηειεπηαίαο απαηηεί πην αληηθεηκεληθά θξηηήξηα φπσο απηά πνπ ζεζπίζηεθαλ

απφ ην Ακεξηθαληθφ Ίδξπκα γηα ηε Βαξεία Μπαζζέλεηα. Η ελζσκάησζε ζε

απηά ηα θξηηήξηα κνξηαθψλ παξακέηξσλ πνπ θαίλεηαη λα επεξεάδνπλ ηελ

πξφγλσζε ηεο λφζνπ, ελδερφκελα λα βειηηψζνπλ ηελ αμηνπηζηία ηεο θιηληθήο

ζηαδηνπνίεζεο ηνπ MGFA θαη λα αλαδείμνπλ ππννκάδεο αζζελψλ κε

δηαθνξεηηθή λεπξνινγηθή πξφγλσζε κεηά απφ ζπκεθηνκή. Δπίζεο ε πξψηκε

δηάγλσζε ησλ ζπκσκάησλ εμαηηίαο ησλ ζπλππαξρφλησλ κπαζζεληθψλ

ζπκπησκάησλ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε θαιχηεξε επηβίσζε ηνπο

ζπγθεθξηκέλνπο αζζελείο. Τέινο ε λεπξνινγηθή έθβαζε ησλ αζζελψλ κε

ζπκσκαηψδε κπαζζέλεηα ζρεηίδεηαη κε ηνλ ηζηνινγηθφ ηχπν ησλ ζπκσκάησλ,

αιιά φρη αλαγθαία θαη κε ηελ θαθνήζε ζπκπεξηθνξά ηνπο.

124

125

ABSTRACT

Objective: Thymectomy represents a widely accepted treatment for

myasthenia gravis with different surgical approaches reported as comparably

efficient in achieving disease‟s remission. With the complete stable remission

being currently accepted as a clear measurable outcome of patients with

myasthenia undergoing surgical treatment and the knowledge that disease‟s

remission should be evaluated as a time dependent event we proceeded to a

retrospective analysis of our experience on the surgical management of

myasthenic patients. The objective was to access the effect of maximal

resection on the neurological outcome and identify predictors of disease

remission.

Materials and methods: The study group consisted of 78 patients who

underwent modified maximal thymectomy for myasthenia from 1990 to 2007.

Indications for thymectomy included: ocular myasthenia refractory to medical

treatment, generalized myasthenia and thymomatous myasthenia. The data

collected included preoperative disease‟s severity (modified Osserman

classification), preoperative medical treatment, age at onset of the disease (≤

40/ > 40 years), time elapsed between diagnosis and thymectomy (≤ 12/ > 12

months), gender, thymus gland histology, mortality and morbidity. In thymoma

patients further analysis was carried out according the World Health

Organization histological classification and the Masaoka stage of the tumors.

The evaluation of the neurological outcome at the end of follow up was

performed according the Myasthenia Gravis Foundation of America

classification. Both the effectiveness of the resection performed and the

comparison of our results with those of previous studies were done using the

complete stable remission as the end point of the study. The statistical

analysis of the results was carried out using the SPSS 17. Kaplan-Meier life

table analysis was performed and the log rank test was used to evaluate the

effect of the variables examined on the distribution of disease‟s remission

over time. The Cox proportional hazard model was also applied to verify the

concurrent effect of the evaluated factors on the achievement of complete

stable remission. P values < 0.05 were considered statistically significant.

126

Results: 51 patients suffered of non thymomatous myasthenia while 27

patients had myasthenia with thymoma. The two groups were comparable in

refer to the clinical features of the patients apart the more advanced age at

the time of the diagnosis for thymoma patients. There was no perioperative

mortality, while the surgical morbidity was comparable to the one reported in

other series of patients with different surgical approaches and was 7.7%. The

rate of postoperative myasthenic crisis was only 3.8%. Thymoma and non

thymoma patients experienced comparable complete stable remission

prediction (74.5% vs 85.7% at 15 years, p= 0.632). The absence of steroids in

the preoperative medical regimen was statistically associated with the

achievement of complete stable remission in both thymoma (95% CI 2.687-

339.182, p= 0.006) and non thymoma patients (CI 95% 1.607-19.183, P=

0.007) in multivariate analysis. There was an important difference, although

not statistically significant, for the neurological outcome between early and

late surgical treatment. When the 27 patients with myasthenia and thymoma

were compared with other 12 patients similarly operated for thymoma without

symptoms and signs of muscular weakness we found that the presence of

myasthenia was statistically associated with improved survival (100% vs

38.8% at 10 years, p< 0.001). Non thymoma patients presenting with late

onset myasthenia, experienced high improvement (complete stable remission

excluded) rate reaching up to 70% at the end of follow up. Among patients

with thymomatous myasthenia gravis the World Health Organization

histological classification was statistically associated with the late neurological

outcome. Thymoma types A, B3 and B2 reached a high to excellent prediction

of disease‟s remission while types AB, B2 and C had a disappointing

neurological outcome.

Conclusons: The present study demonstrated that the modified maximal

thymectomy is a safe procedure, associated with an excellent neurological

outcome in both thymomatous and non thymomatous myasthenia. The

patients should be operated early after the diagnosis is made with the

disease‟s severity being the prime determinant of the possibility to achieve

complete remission of myasthenic symptoms. The evaluation of disease‟s

severity requires objective criteria like the ones proposed by the Myasthenia

Gravis Foundation of America. The inclusion in these criteria of molecular

127

markers related to myasthenia‟s prognosis and its neurological outcome after

thymectomy may further enhance its validity and may allow the identification

of subgroups of patients with different disease prognosis after thymectomy.

The presence of muscular weakness may lead to early diagnosis and surgical

treatment of thymomas with improved survival. Finally the neurologic outcome

in thymoma patients after thymectomy may be statistically associated with the

World Health Organization classification subtypes but not necessarily with the

aggressiveness of these tumors.

128

129

ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΚΔ ΑΝΑΦΟΡΔ

1. Masteller HB. The first American case of myasthenia gravis. Arch

Neurol 1988;45:185-187

2. Willis T. De anima brutorum. Theatro Sheldoniana Oxford 404,

1672

3. Wilks S.: On cerebritis ,hysteria ,and bulbar paralysis ,as illustrative

of arrest function of the cerebrospinal centers.Guys Hosp Rep

1877;22:7-55

4. Erb W.Zur Gasuistik der bulbaren Lahmungen .Arch Psychiatr

Nervenkr 1879; 9:325-350.

5. Goldflam S. Ueber einen scheinbar heilbaren bulbarparalitischen

Symptomenkomplex mit Beterukugybg der Extrentateb. Dtsch Z

Nervenheik 1893;4:312-325.

6. Jolly F. Ueber myasthenia gravis pseudoparalytika. Berl Klin

Wochenschr 1895;23:1-7

7. Campbell H, Bramwell E. Myasthenia gravis. Brain 1900;23:277-

336.

8. Schumacher R. Thymecktomie bei einem fall von morbus

basedowni mit myasthenie. Mitt Grenzgeb Chir 1913:25

9. Schumacher M, Roth J: Thymectomy bei einen fall von morbus

Basedowi mit myasthenia. Mitt Grenzgeb Med Chir 25,746,1913

10. Walker MB.Treatment of myasthenia gravis with physostigmine

(letter). Lancet 1934;1:1200-1201

11. Dale HH, Feldberg W, Vogt M. Release of acetylcholine at voluntary

motor nerve endings. J Physiol 1936;86:353-380.

12. Blalock A.: Thymectomy in the treatment of myasthenia gravis.

Report of 20 cases. J Thorac Surg 1944;13:316 -339

13. Keynes G.: The surgery of thymus gland. Br J Surg 1946;32:201-

214.

14. Castleman B, Norris EH. The pathology of the thymus in

myasthenia gravis. A study of 35 cases. Medicine 1949;28:27-58

15. Carlens E, Johansson L, Olsson P. Mediastinoscopy auxiliary to

thymectomy by the cervical route. Bronches 1967;17:408-410

130

16. Crile G Jr. Thymectomy through the neck. Surgery 1966;59:213-

215

17. Simpson JA.: Myasthenia gravis. A new hypothesis Scot Med J

1960;4:419-436.

18. Patrick J, Lindstrom J. Autoimmune response to acetylcholine

receptor. Science 1973;180:871-872.

19. Fambrough DM, Drachman DB, Satyamurti S. Neuromuscular

junction in myasthenia gravis: decreased acetylcholine receptors.

Science 1973;182:293-295.

20. Toyka KV, Drachman DB, Pestronk A, Kao I. Myasthenia gravis:

passive transfer from man to mouse. Science 1975;190:397-399.

21. Lindstrom JM, Engel AG, Seybold ME, Lennon VA, Lambert EH.

Pathological mechanisms in experimental autoimmune myasthenia

gravis II. Passive transfer of experimental myasthenia gravis in rats

with anti-acetylcholine receptor antibodies. J Exp Med

1976;144:739-753

22. Engel AG, Tsujihata M, Lindstrom JM, Lennon VA. The motor

endplate in myasthenia gravis and in experimental autoimmune

myasthenia gravis: a quantitative ultrastructural study. Ann NY

Acad Sci 1976;274:60-79.

23. Vincent A, Palace J, Hilton-Jones D. Myasthenia gravis. Lancet

2001;357:2122-2128

24. McDonald BK, Cockerell OC, Sander JWAS, Shorvon SD. The

incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a

prospective community-based study in the UK. Brain 2000;123:665-

676

25. Phillips LH. The epidemiology of myasthenia gravis. Ann N Y Acad

Sci 2003;998:407-412

26. Phillips LH, Torner JC. Epidemiologic evidence for a changing

natural history of myasthenia gravis. Neurology 1996;47:1233-1238

27. Phillips LH, Torner JC, Anderson MS, Cox GM. The epidemiology

of myasthenia gravis in central and western Virginia. Neurology,

1992;42:1888–1893

131

28. Heldal AT, Owe JF, Gilhus NE, Romi F. Sieropositive myasthenia

gravis: a nationwide epidemiological study. Neurology

2009;73(2):150-151

29. Somnier FE, Keiding N, Paulson OB. Epidemiology of myasthenia

gravis in Denmark. A longitudinal and comprehensive population

survey. Arch Neurol. 1991;48:733-739

30. Sanders DB, Andrews I. Howard JF. Massey JM. Seronegative

myasthenia gravis. Neurology 1997;48(SuppI5):S40-S45

31. Keesey JC. Clinical evaluation and management of myasthenia

gravis. Muscle Nerve 2004;29:484-505

32. Aarli JA. Late onset myasthenia gravis. A changing scene. Arch

Neurol. 1999;56:25-27

33. Donaldson DH, Ansher M, Horan S, Rutherford RB, Ringel SP. The

relationship of age to outcome in myasthenia gravis. Neurology.

1990;40:786-790

34. Somnier FE. Exacerbation of myasthenia gravis after removal of

thymomas. Acta Neurol Scand. 1994;90:56-66

35. Aarli JA. Myasthenia gravis in the elderly: Is it different? Ann N Y

Acad Sci. 2008;1132:238-243

36. Nicks EH, Kuks JB, Roep BO, Haasnoot GW, Verduijn W, Ballieux

BE, De Baets MH, Vincent A, Verschuuren JJ. Strong association of

MuSK positive myasthenia gravis and HLA-DR14-DQ5. Neurology

2006;66:1772-1774

37. Chen WH, Chiu HC, Hseih RP. Association of HLABw46DR9

combination with juvenile myasthenia gravis in Chinese. Neurol

Neurosurg Psychiatry 1993;56:382-385

38. Hawkins BR, Chan-Lui WY, Choi EKK, Ho AY. Strong association

of HLA BW46 with juvenile onset myasthenia gravis in Hong Kong

Chinese. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:555-557

39. Morita K, MoriuchiJ. Inoka H, Tsuji K, Arimori S. HIA class II

antigens and DNA restriction fragment length polymorphism in

myasthenia gravis in Japan. Ann Neurol 1991;29:168-174

132

40. Mehra NK, Ahuja GK, Taneja V, Valdya Me. HLA antigens and

myasthenia gravis in north India. J Neurol Neurosurg Psychiatry

1983;46:361-364

41. Chiu HC, Vincent A, Newsom-Davis J, Hsieh KH, Hung TP.

Myasthenia gravis: population differences in disease expression

and acetylcholine receptor antibody titers between Chinese and

Caucasians. Neurology 1987;37:1854-1857

42. Poulas K, Tsibri E, Kokla A, Papanastasiou D, Tsouloufis T,

Marinou M, Tsantili P, Papapetropoulos T, Tzartos SJ.

Epidemiology of seropositive myasthenia gravis in Greece. J Neurol

Neurosurg Psychiatry. 2001;71:352-6

43. Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ. Myasthenia gravis: past,

present and future. J Clin Invest 2006;116:2843-2854

44. Salpeter MM. The vertebrate neuromuscular junction. New York:

Alan R. Liss,1987.pp 187-198

45. Katz B. Nerve muscle and synapse. NewYork: McGraw – Hill,1966

pp 45-57

46. Augustine GJ, Adler EM, Charlton MP. The calcium signal for

transmitter secretion from presynaptic nerve terminals Ann NY

Acad Sci 1991;635:365-381

47. Smith SJ, Augustine GJ.Calcium ions, active zones and synaptic

transmitter release. Trends Neyrosci 1988;10:458-464

48. Linas RR. Depolarization release coupling: an overview. Ann NY

Acad Sci 1991;635:3-17

49. Hughes BW, Moro De Casillas ML, Kaminski HJ. Pathophysiology

of myasthenia gravis. Semin Neurol 2004;24:21-30

50. Sun XP, Stanley EF.: An ATP- activated, ligand gated ion channel

on a cholinergic presynaptic nerve terminal. Proc National Acad Sci

USA 1996;93:1859-1863

51. Capone L, Gentile R, Schoenhuber R. Thymus and myasthenia

gravis. Pathophysiological and clinical features. In Thymus Gland

Pathology. Ed. Lavini C, Moran CA, Morandi U, Schoenhuber R.

Springer Milan 2008, pp 89-98

133

52. Land BR, Harris WV, Salpeter EE,Salpeter MM.: Diffusion and

binding constants for acetylcholine derived from the falling phase of

miniature end plate currents. Proc Natl Acad Sci USA 1984;81:

1594 -1598

53. Παπαπεηξφπνπινο Θ. Μπτθέο παζήζεηο απφ δηαηαξαρή ηνπ

λεπξνκπτθνχ νξγάλνπ αγσγήο. Σην: Μπνπάζεηεο, εθδ

Παπαπεηξφπνπινο Θ, 2ε έθδνζε Παξηζηάλνο, Αζήλα 1990, ζει.

153-196

54. Sanes JR, Lichtman JW. Induction, assembly, maturation and

maintenance of a postsynaptic apparatus. Nat Rev Neurosci

2001;2:791–805

55. Flucher BE, Daniels MP. Distribution of Na+ channels and ankyrin

in neuromuscular junction is complementary to that of acetylcholine

receptors and the 43 kD protein. Neuron 1989;3:163-175

56. Ruff RL. Neurophysiology of the neuromuscular junction: overview.

Ann N Y Acad Sci 2003;998:1–10

57. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994;330:1797-

1810

58. Kaminski HJ, Ruff RL. Insights into possible skeletal muscle

nicotinic acetylcholine receptor (AChR) changes in some congenital

myasthenias from physiological studies, point mutations, subunit

substitutions of the AChR. Ann N Y Acad Sci 1993;681:435–450

59. Lindstrom J. Acetylcholine receptor structure. In: Kaminski HJ, ed.

Myasthenia Gravis and Related Disorders. Totowa, NJ: Humana

Press, 2003, pp15–25

60. Unwin N. Projection structure of the nicotinic acetylcholine receptor:

distinct conformations of the a subunits. J Mol Biol 1996;257:586–

596

61. Beroukhim R, Unwinn N. Three dimenshional location of the main

immunogenic region of the acetylcholine receptor. Neuron

1995;15:323-331

62. Tzartos SJ, Barkas T, Cung MT, Mamalaki A, Marraud M, Orlewski

P, Papanastasiou D, Sakarellos C, Sakarellos-Daitsiotis M, Tsantili

P, Tsikaris V. Anatomy of the antigenic structure of the large

134

membrane autoantigen, the muscle type nicotinic acetylcholine

receptor. Immunol Rev 1998;163:89-120.

63. Christensen PB, Jensen TS, Tsiropoulos I, Sørensen T, Kjaer M,

Højer-Pedersen E, Rasmussen MJ, Lehfeldt E. Associated

autoimmune disease in myasthenia gravis. A population based

study. Acta Neurol Scand 1995;91:192-195

64. Barbosa RE, Cordova S, Cajigas JC. Coexistence of systemic lupus

erythematosus and myasthenia gravis. Lupus 2000;9:156–157

65. Toth C, McDonald D, Oger J, Brownell K. Acetylcholine receptor

antibodies in myasthenia gravis are associated with greater risk of

diabetes and thyroid disease. Acta Neurol Scand 2006;114:124-132

66. Papazian O. Transient neonatal myasthenia gravis. J Child Neurol.

1992;7:135-41

67. Hoff J, Daltveit A, Gilhus N. Myasthenia gravis: consequences for

pregnancy, delivery, and the newborn. Neurology. 2003;61:1362-

1366,

68. Eymard B. Neonatal myasthenia gravis clinical and

pathophysiological aspects. Advances in organ biology vol. 2, JAI

Press Inc. (1997) pp. 235–247.

69. O' Carroll P, Bertorini TE, Jacob G, Mitchell CW, Graff J, Transient

neonatal myasthenia gravis in a baby born to a mother with new-

onset anti-MuSK-mediated myasthenia gravis. Clin Neuromuscul

Dis. 2009;11:69-71

70. Niks EH, Verrips A, Semmekrot BA, Prick MJ, Vincent A, van Tol

MJ, Jol-van der Zijde CM, Verschuuren JJ. A transient neonatal

myasthenic syndrome with anti-musk antibodies. Neurology.

2008;70:1215-6

71. Engel AG, Lambert EH, Howard FM. Immune complexes (IgG and

C3) at the motor end-plate in myasthenia gravis: ultrastructural and

light microscopic localization and electrophysiologic correlations.

Mayo Clin Proc. 1977;52:267-80

72. Sahashi K, Engel AG, Linstrom JM, Lambert EH, Lennon VA.

Ultrastructural localization of immune complexes (IgG and C3) at

135

the end-plate in experimental autoimmune myasthenia gravis. J

Neuropathol Exp Neurol. 1978;37:212-23

73. Sahashi, K., Engel, A.G., Lambert, E.H., and Howard, F.M., Jr.

Ultrastructural localization of the terminal and lytic ninth

complement component (C9) at the motor end-plate in myasthenia

gravis. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1980;39:160–172

74. Lennon V.A, Seybold M.E, Lindstrom J.M, Cochrane C, Ulevitch R.

Role of complement in the pathogenesis of experimental

autoimmune myasthenia gravis. J. Exp. Med 1978;147:973–983

75. Biesecker G, Gomez C.M. Inhibition of acute passive transfer

experimental autoimmune myasthenia gravis with Fab antibody to

complement C6. J. Immunol.1989;142:2654–2659

76. Piddlesden S.J, Jiang S, Levin J.L, Vincent A, Morgan B.P. Soluble

complement receptor 1 (sCR1) protects against experimental

autoimmune myasthenia gravis. J. Neuroimmunol.1996;71:173–177

77. Christadoss P. C5 gene influences the development of murine

myasthenia gravis. J. Immunol.1988;140:2589–2592,

78. Karachunski P.I, Ostlie, N.S, Monfardini C, Conti-Fine B.M.

Absence of IFN-gamma or IL-12 has different effects on

experimental myasthenia gravis in C57BL/6 mice. J. Immunol.

2000;164:5236–5244

79. Drachman DB, Angus CW, Adams RN, Michelson JD, Hoffman GJ.

Myasthenic antibodies cross-link acetylcholine receptors to

accelerate degradation. N Engl J Med 1978;298:1116-1122

80. Conti-Tronconi B, Tzartos S, Lindstrom J. Monoclonal antibodies as

probes for acetylcholine receptor structure. 2. Binding to native

receptor. Biochemistry 1981;20:2181-2191

81. Whitting PJ, Vincent A, Newsom-Davis J. Acetylcholine receptor

antibody characteristics in myasthenia gravis. Fractionation of

alpha-bungarotoxin binding site antibodies and their relationship to

IgG subclass. J Neuroimmunol 1983;5:1-9

82. Gomez CM, Richman DP. Anti-acetylcholine receptor antibodies

directed against the alpha-bungarotoxin binding site induce a

136

unique form of experimental myasthenia. Proc Natl Acad Sci

1983;80:4089-4093

83. Saoudi A, Bernard I, Hoedemaekers A, Cautain B, Martinez K,

Druet P, De Baets M Guery JC. Experimental autoimmune

myasthenia gravis may occur in the context of a polarized Th1- or

Th2-type immune response in rats. J Immunol 1999;162:7189-7197

84. Milani M, Ostlie N, Wu H, Wang W, Conti-Fine BM. CD4+ T and B

cells cooperate in the immunoregulation of experimental

autoimmune myasthenia gravis. J Neuroimmunol 2006;179:152-162

85. Vincent A, Lang B, Kleopa K. Autoimmune channelopathies and

related neurological disorders. Neuron 2006;52:123–38

86. Hoch W, McConville J, Helms S, Newsom-Davis J, Melms A,

Vincent A. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in

patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor

antibodies. Nat Med 2001;7:365-368

87. Evoli A, Tonali PA, Padua L, Monaco ML, Scuderi F, Batocchi AP,

Marino M, Bartoccioni E. Clinical correlates with anti MuSK

antibodies in generalized sieronegative myasthenia gravis. Brain

2003;126:2304-2311

88. Vincent A, Leite M. Neuromuscular junction autoimmune disease:

muscle specific kinase antibodies and treatments for myasthenia

gravis. Curr Opin Neurol 2005;18:519-525

89. Verma PK, Oger JJ. Seronegative generalized myasthenia gravis:

Low frequency of thymic pathology.Neurology 1992;42:586-589

90. Sanders DB, El Salem K, Massey JM, McConville J, Vincent A.

Clinical aspects of MuSK antibody positive sieronegative MG.

Neurology 2003;60:1978-1980

91. Yamamoto T, Vincent A, Ciulla TA, Lang B, Johnston I, Newsom-

Davis J. Seronegative myasthenia gravis: a plasma factor inhibiting

agonist-induced acetylcholine receptor function copurifies with IgM.

Ann Neurol 1991;30:550-557

92. Barrett-Jolley R, Byrne N, Vincent A, Newsom-Davies J. Plasma

from patients with seronegative myasthenia gravis inhibit nAChR

137

responses in the TE671/RD cell line. Pflugers Arch 1994;428:492-

498

93. Bufler J, Pitz R, Czep M, Wick M, Franke C. Purified IgG from

seropositive and seronegative patients with mysasthenia gravis

reversibly blocks currents through nicotinic acetylcholine receptor

channels. Ann Neurol 1998;43:458-464

94. Leite MI, Jacob S, Viegas S, Cossins J, Clover M, Morgan BP,

Beeson D, Willcox N, Vincent A. IgG1 antibodies to acetylcholine

receptor in seronegative myasthenia gravis. Brain 2008;131:1940-

1952

95. Sanders DB, Massey JM. The diagnostic utility of anti-striational

antibodies in myasthenia gravis. Neurology 2002;58:A229

96. Chen XJ, Qiao J, Xiao BG, Lu CZ. The significance of titin

antibodies in myasthenia gravis-correlation with thymoma and

severity of myasthenia gravis. J Neurol 2004;251:1006-1011

97. Romi F, Skeie GO, Gilhus NE, Aarli JA. Striational antibodies in

myasthenia gravis: Reactivity and possible clinical significance.

Arch Neurol 2005;62:442-446

98. Hohlfeld R, Wekerle H. Reflections on the “intrathymic

pathogenesis” of myasthenia gravis. J Neuroimmunol 2008;201-

202:21-27

99. Hohlfeld R, Wekerle H. The thymus in myasthenia gravis. Neurol

Clin 1994;12:331-342

100. Nicolle MW. Myasthenia gravis. Neurologist 2002;8:2-21,

101. Kesler KA, Wright CD, Loehrer PJ Sr. Thymoma: current

medical and surgical management. Semin Neurol 2004;26:63-73

102. Kirchner T, Hoppe F, Schalke B, Müller-Hermelink HK.

Microenvironment of thymic myoid cells in myasthenia gravis.

Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol 1988;54:295-302

103. Marx A, Wilisch A, Schultz A, Gattenlöhner S, Nenninger R,

Müller-Hermelink HK. Pathogenesis of myasthenia gravis. Virchows

Arch 1997;430:355-364

104. Vincent A. Unravelling the pathogenesis of myasthenia gravis.

Nat Rev Immunol 2002;2:797-804

138

105. Health WR, Carbone FR. Cross-presentation in viral immunity

and self-tollerance. Nat Rev Immunol 2001;1:126-134,

106. Villadangos JA, Heath WR, Carbone FR. Outside looking in: the

inner working of the cross-presentation pathway with dendritic cells.

Trends Immunolo 2007;28:45-47

107. Kirchner T, Schalke B, Melms A, von Kugelgen T, Muller-

Hermelink HK. Immunohistochemichal patterns of non-neoplastic

changes in the thymus in myasthenia gravis. Virchows Arch B Cell

Pathol Incl Mol Pathol 1986;52:237-257

108. Sims GP, Shiono H, Willcox N, Stott DI. Somatic hypermutation

and selection of B cells in thymic germinal centers responding to

acetylcholine receptor in myasthenia gravis. J Immunol

2001;167:1935-1944

109. Roxanis I, Micklem K, McConville J, Newsom-Davis J, Willcox

N. Thymic myoid cells and germinal center formation in myasthenia

gravis; possible role in pathogenesis. J Neuroimmunol

2002;125:185-197

110. Leite MI, Jones M, Strobel P Marx A, Gold R, Niks E,

Verschuuren JJ, Berrih-Aknin S, Scaravilli F, Canelhas A, Morgan

BP, Vincent A, Willcox N. Myasthenia gravis thymus: complement

vulnerability of epithelial and myoid cells, complement attack on

them, and correlations with antibody status. Am J Pathol

2007;171:893-905

111. Shiono H, Roxanis I, Zhang W, Sims GP, Meager A, Jacobson

LW, Liu JL, Matthews I, Wong YL, Bonifati M, Micklem K, Stott DI,

Todd JA, Beeson D, Vincent A, Willcox N. Scenarios for

autoimmunization of T abd B cells in myasthenia gravis. Ann NY

Acad Sci 2003;998:237-256

112. Newsom-Davis J, Willcox N, Schluep M, Harcourt G, Vincent A,

Mossman S, Wray D, Burges J. Immunological heterogeneity and

cellular mechanisms in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci

1987;502:12-26

113. Spuler S, Sarropoulos A, Marx A, Hohlfeld R, Wekerle H.

Thymoma associated myasthenia gravis: transplantation of

139

thymoma and extrathymomal thymic tissue into SCID mice. Am J

Pathol 1996;148:1359-1364

114. Marx A, Schultz A, Wilisch A, Helmreich M, Nenninger R, Müller-

Hermelink HK. Paraneoplastic autoimmunity in thymic tumors. Dev

Immunol 1998;6:129-140

115. Kirchner T, Tzartos S, Hoppe F, Schalke BCG, Wekerle H,

Muller-Hermelink HK. Pathogenesis of myasthenia gravis.

Acetylcholine receptor-related antigenic determinants in tumor-free

thymuses and thymic epithelial tumors. Am J Pathol 1988;130:268-

280

116. Skeie GO, Lunde PK, Sejersted OM, Mygland A, Aarli JA,

Gilhus NE. Autoimmunity against the ryanodine receptor in

myasthenia gravis. Acta Physiol Scand 2001;171:379-384

117. Marx A, Wilisch A, Schultz A, Greiner A, Magi B, Pallini V,

Schalke B, Toyka K, Nix W, Kirchner T, Muller-Hermelink HK.

Expression of neurofilaments and of a titin epitope in thymic

epithelial tumors. Implications for the pathogenesis of myasthenia

gravis. Am J Pathol 1996;148:1839-1850

118. Ströbel P, Preisshofen T, Helmreich M, Müller-Hermelink HK,

Marx A. Pathomechanisms of paraneoplastic myasthenia gravis.

Clin Dev Immunol 2003;10:7-12

119. Ströbel P, Helmreich M, Menioudakis G, Lewin SR, Rüdiger T,

Bauer A, Hoffacker V, Gold R, Nix W, Schalke B, Elert O, Semik M,

Müller-Hermelink HK, Marx A. Paraneoplastic myasthenia gravis

correlates with generation of mature naïve CD4+ T cells in

thymomaw. Blood 2003;100:159-166

120. Lauriola L, Ranelletti F, Maggiano N, Guerriero M, Punzi C,

Marsili F, Bartoccioni E, Evoli A. Thymus changes in anti-MuSK

positive and negative myasthenia gravis. Neurology 2005;64:536-

538

121. Antonio-Santos AA, Eggenberger ER. Medical treatment options

for ocular myasthenia gravis. Curr Opin Ophtalmol 2008;19:468-478

122. Wooten GF, Reise DJ. Blood flow in extraocular muscle of cat.

Arch Neurol 1972;26:350-352

140

123. Jablecki C, Benton A. the frequency of muscle involvement in

myasthenia gravis correlates with mean muscle temperature.

Muscle Nerve 1982;5:491-492

124. Kaminski HJ, Maas E, Spiegel P, Ruff RL. Why are eye muscles

frequently involved in myasthenia gravis? Neurology 1990;40:1663-

1669

125. Lepore FE, Sanborn GE, Slevin JT. Pupillary dysfunction in

myasthenia gravis. Ann Neurol 1979;6:29-33

126. Kuks JBM. Clinical presentation and epidemiology of

myasthenia gravis. In Myasthenia Gravis and Related Disorders.

Ed. Kaminski HJ, Humana Press New York 2009, pp 79-94

127. Chia LG. Facial weakness without ocular weakness in

myasthenia gravis. Muscle Nerve 1988;11:185-186

128. Weijnen FG, Van der Bilt A, Wokke K, Kuks J, Van der Glas

HW, Bosman F. What‟s in a smile? Quantification of the vertical

smile of patients with myasthenia gravis. J Neurol Sci

2000;173:124-128

129. Weijnen FG, Van der Bilt A, Wokke K, Kuks JBM, Van der Glas

HW, Bosman F. Maximal bite force and surface EMG in patients

with myasthenia gravis. Muscle Nerve 2000;23:1694-1699

130. Weijnen FG, Kuks JBM, van der Bilt A, Van der Glas HW,

Wassenberg MWM, Bosman F. Tongue force in patients with

myasthenia gravis. Acta Neurol Scand 2000;102:302-308

131. Keesey JC. “Crisis” in myasthenia gravis: a historical

perspective. Muscle Nerve 2002;26:1-3

132. Lacomis D. Myasthenic crisis. Neurocrit Care 2005;3:189-194

133. Cohen MS, Younger D. Aspects of the natural history of

myasthenia gravis: crisis and death. Ann NY Acad Sci

1981;377:670-677

134. Thomas CD, Mayer SA, Gungor Y, Swarup R, Webster EA,

Chang I, Brannagan TH, Fink ME, Rowland LP. Myasthenia crisis:

clinical features, mortality, complications and risk factors for

prolonged intubation. Neurology 1997;48:1253-1260

141

135. Bilińska M, Aloszko A, Wasilewska E, Kurowski W, Mincewicz

G, Nyka WM. Spirometric evaluation of lung function in patients

with myasthenia. Pol Merkur Lekarski 2005;18:275-278

136. Berger AR, Swerdlow M, Herskovitz S. Myasthenia gravis

presenting as incontrollable flatus and urinary/fecal incontinence.

Muscle Nerve 1996;19:113-114

137. Wise GJ, Gerstenfeld JN, Brunner N, Grob D. Urinary

incontinence following prostatectomy in patients with myasthenia

gravis. Br J Urol 1982;54:369-371

138. Oosterhius HJGH. Myasthenia gravis. A review. Clin Neurol

Neurosurg 1981;83:105-135

139. Grob D, Brunner NG, Namba T. The natural course of

myasthenia gravis and the effect of various therapeutic measures.

Ann NY Acad Sci 1981;377:652-669

140. Grob D. Natural history of myasthenia gravis. In: Engel AG (ed).

Myasthenia gravis and myasthenic disorders. Oxford University

Press, New York 1999; pp 131-145

141. Oosterhius HJGH. Observations of the natural history of

myasthenia gravis and the effect of thymectomy. Ann NY Acad Sci

1981;377:678-689

142. Beekman R, Kuks JBM, Oosterhius HJGH. Myasthenia gravis:

diagnosis and follow up of 100 consecutive patients. J Neurol Sci

1997;244:112-118

143. Thanvi BR, Lo TCN. Update on myasthenia gravis. Postgrad

Med J 2004;80:690-700.

144. Christensen PB, Jensen TS, Tsiropoulos I, Sorensen T, Kjaer M,

Hojer Pedersen E, Rasmussen MJK, Lehfeldt E. Mortality and

survival in myasthenia gravis: a Danish population based study. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:78-83

145. Alshekhlee A, Miles JD, Katirji B, Preston DC, Kaminski HJ.

Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenic

crisis in US hospitals. Neurology 2009;72:1548-1554

146. Osserman KE. Myasthenia gravis. New York: Grunn & Stratton;

1958: pp78-80.

142

147. Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM, Kaminski HJ, Keesey

JC, Penn AS, Sanders DB. Myasthenia gravis: recommendations

for clinical research standard. Task Force of the Medical Scientific

Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America.

Ann Thorac Surg 2000;70:327-334.

148. Meriggioli MN, Sanders DB. Myasthenia gravis: diagnosis.

Semin Neurol 2004;24:31-39

149. Kupersmith MJ, Latkany R, Homel P. Development of

generalized disease at 2 years in patients with ocular myasthenia

gravis. Arch Neurol 2003;60:243-248

150. Kusner LL, Puwanant A, Kaminski HJ. Ocular myasthenia:

diagnosis, treatment and pathogenesis. Neurologist 2006;12:231-

239

151. Saperstein DS, Barohn RJ. Myasthenia gravis. In: Rakel RE,

Bope ET Conn‟s Current Therapy. Saunders WB, Philadelphia

2002: pp 937-942

152. Evoli A, Tonali P, Bartoccioni E, Lo Monaco M. Ocular

myasthenia: diagnosis and therapeutic problems. Acta Neurol

Scand 1988;77:31-35

153. Pascuzzi RM. The edrophonium test. Semin Neurol 2003;23:83-

88

154. Nicholson GA, McLeod JG, Griffiths LR. Comparison of

diagnostic tests in myasthenia gravis. Clin Exper Neurol

1983;19:45-49

155. Phillips LA 2nd Melnick PA. Diagnosis of myasthenia gravis in

the 1990s. Semin Neurol 1990;10:62-69

156. Benatar M. A systemic review of diagnostic studies in

myasthenia gravis. Neuromusc Disord 2006;16:459-467

157. Ing EB, Ing SY, IngT, Ramocki JA. The complication rate of

edrophonium testing for suspected myasthenia gravis. Can J

Ophthalmol 2000;35:141-144

158. Golnik KC, Pena R, Lee AG, Eggenberger ER. An ice test for

the diagnosis of myasthenia gravis. Ophthalmology 1999;106:1282-

1286.

143

159. Ellis FD, Hoyt CS, Ellis FJ, Jeffery AR, Sondhi N. Extraocular

muscle responses to orbital cooling (ice test) for ocular myasthenia

gravis diagnosis. J AAPOS 2000;4:271-281.

160. Chatzistefanou KI, Kouris T, Iliakis E, Piaditis G, Tagaris G,

Katsikeris N, Kaltsas G, Apostolopoulos M. The ice pack test in the

differential diagnosis of myasthenic diplopia. Ophthalmology

2009;116:2236-2243

161. Odel JG, Winterkorn JM, Behrens MM. The sleep test for

myasthenia gravis. A safe alternative to Tensilon. J Clin

Neuroophthalmol 1991;11:288-292

162. Kubis KC, Danesh-Meyer HV, Savino PJ, Sergott RC. The ice

test versus the rest test in myasthenia gravis. Ophthalmology

2000;107:1995-1998

163. Howard FM Jr, Lennon VA, Finley J, Matsumoto S, Elveback

LR. Clinical correlation of antibodies that bind, block or modulate

human acetylcholine receptors in myasthenia gravis. Ann NY Acad

Sci 1987;505:526-538

164. Meriggioli MN. Myasthenia gravis with anti-acetylcholine

receptor antibodies. Neurol Neurosci 2009;26:94-108

165. Somnier FE. Clinical implementation of anti-acetyulcholine

receptor antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:496-

504.

166. Vincent A, McConville J, Farrugia ME, Newsom-Davis J.

Seronegative myasthenia gravis. Semin Neurol 2004;24:125-133

167. Chan KH, Lachance DH, Harper CM, Lennon VA. Frequency of

seronegativity in adult-acquired generalized myasthenia gravis.

Muscle Nerve 2007;36:651-658

168. Lavrnic D, Losen M, Vujic A, De Baets M, Hajdukovic LJ,

Stojanovic V, Trikic R, Djukic P, Apostolski S. The features of

myasthenia gravis with autoantibodies to MuSK. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 2005;76:1099-1102

169. Vincent A, Bowen J, Newsom-Davis J, McConville J.

Seronegative generalized myasthenia gravis: clinical features,

antibodies and their targets. Lancet Neurol 2003;2:99-106

144

170. Caress JB, Hunt CH, Batish SD. Anti-MuSK myasthenia gravis

presenting with purely ocular findings. Arch Neurol 2005;62:1002-

1003

171. Bennett DL, Mills KR, Riordan-Eva P, Barnes PR, Rose MR.

Anti-MuSK antibodies in a case of ocular myasthenia gravis. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:564-565

172. Τδάξηνο Σ, Πνπιάο Κ. Παζνγέλεηα ηεο κπαζζέλεηαο: αληηζψκαηα

θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο αθεηπινρνιίλεο θαη ηεο πξσηείλεο MuSK.

Σην: Αγγεηαθά Δγθεθαιηθά Δπεηζφδηα – Βαξεία κπαζζέλεηα.

Πξαθηηθά 12εο κεηεθπαηδεπηηθήο εκεξίδαο Νεπξνινγηθήο Κιηληθήο

Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ, Πάηξα 2004: ζει 67-78

173. Katirji B, Kaminski HJ. Electrodiagnostic approach to the patient

with suspected neuromuscular junction disorder. Neurol Clin

2002;20:557-586

174. Meriggioli MN, Sanders DB. Advances in the diagnosis of

neuromuscular disorders. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:627-638

175. Katirji Β. Electrodiagnosis of neuromuscular junction disorders.

In: Myasthenia gravis and related disorders. Ed Kaminsky H. 2nd

edition, Humana Press, Totowa NJ USA, 2009: pp 119-141

176. Τεξδήο Σηάζεο. Ηιεθηξνθπζηνινγηθή δηεξεχλεζε ησλ παζήζεσλ

ηεο λεπξνκπηθήο ζχλαςεο. Σην Κιηληθή ειεθηξνκπνγξαθία,

Νεπξνκπηθέο παζήζεηο. Δθδ Τεξδήο Σηάζεο, Πάηξα 1996: ζει 243-

246

177. Sanders DB. The electrodiagnosis of myasthenia gravis. Ann

NY Acad Sci 1987;505:539-556

178. Rutkove SB. Effect of temperature on neuromuscular

electrophysiology. Muscle Nerve 2001;27:867-882

179. Desmedt JE. The neuromuscular disorder in myasthenia gravis.

Electrical and mechanical response to nerve stimulation in hand

muscles. In New development in Electromyography and clinical

neurophysiology. Ed Desmedt JE, Vol 1, Karger Basel 1973: pp

241-304

180. Farrugia ME, Kennett RP, Newsom-Davis J et al. Single fiber

electromyography in limb and facial in muscle specific kinase

145

antibody and acetylcholine receptor antibody myasthenia gravis.

Muscle Nerve 2006;33:568-570

181. Srivastava A, Kalita J, Misra UK. A comparative study of single

fiber electromyography and repetitive nerve stimulation in

consecutive patients with myasthenia gravis. Electromyogr Clin

Neurophysiol 2007;47:93-96

182. Juel VC, Massey JM. Autoimmune myasthenia gravis:

Recommendations for treatment and immunologic modulation. Curr

Treat Options Neurol 2005;7:4-14

183. Richman DP, Agius MA. Treatment of autoimmune myasthenia

gravis. Neurology 2003;61:1652-1661

184. Rowland LP. Controversies about the treatment of myasthenia

gravis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:644-659

185. Sanders DB, Scoppetta C. The treatment of patients with

myasthenia gravis. Neurol Clin 1994;12:343-369

186. Chaudhuri A, Behan PO. Myasthenic crisis. QJM

2009;102(2):97-107

187. Kupersmith MJ, Moster M, Bhuiyan S, Warren F, Weinberg H.

Beneficial effects of corticosteroids on ocular myasthenia gravis.

Arch Neurol 1996;53:802-804

188. Vincent A, Drachman DB. Myasthenia gravis. Adv Neurol

2002;88:159-188

189. Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune myasthenia gravis:

emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol

2009;8:475-490

190. Massey JM. Treatment of acquired myasthenia gravis. Neurol

Clin 1997;15:577-595,

191. Pascuzzi RM, Coslett HB, Johns TR. Long-term corticosteroid

treatment of myasthenia gravis: report of 116 patients. Ann Neurol

1984;15:291–298

192. Sgirlanzoni A, Peluchetti D, Mantegazza R, Fiacchino F,

Cornelio F. Myasthenia gravis: prolonged treatment with steroids.

Neurology 1984;34:170–174

146

193. Cosi V, Citterio A, Lombardi M, Piccolo G, Romani A, Erbetta A.

Effectiveness of steroid treatment in myasthenia gravis: a

retrospective study. Acta Neurol Scand 1991;84:33–39

194. Evoli A, Batocchi AP, Palmisani MT, Lo Monaco M, Tonali P.

Long-term results of corticosteroid therapy in patients with

myasthenia gravis. Eur Neurol 1992;32:37–43

195. Dalakas M. Pharmacologic concerns of corticosteroids in the

treatment of patients with immune-related neuromuscular diseases.

Clin Pharmacol 1990;8:93-118

196. Warmolts JR, Engel WK. Benefit from alternate-day prednisone

in myasthenia gravis. Neurology 1971;21:412–417

197. Seybold ME, Drachman DB. Gradually increasing doses of

prednisone in myasthenia gravis. Reducing the hazards of

treatment. N Engl J Med 1974;290:81–84

198. Frauman AG. An overview of the adverse reactions to adrenal

corticosteroids. Adverse Drug React Toxicol Rev 1996;15:203–206

199. Arsura E, Brunner NG, Namba T, Grob D. High dose

intravenous methylprednisolone in myasthenia gravis. Arch Neurol

1985;42:1149-1153

200. Miano MA, Bosley TM, Heiman-Patterson TD, Reed J, Sergott

RC, Savino PJ, Schatz NJ. Factors influencing outcome of

prednisone dose reduction in myasthenia gravis. Neurology

1991;41:919-921

201. Matell G. Immunosuppressive drugs: azathioprine in the

treatment of myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1987;505:588-

594

202. Sathasivam S. Steroids and immunosuppressant drugs in

myasthenia gravis. Nat Clin Pract Neurol 2008;4:317-327

203. Matell G, Bergström K, Franksson C, Hammarström L, Lefvert

AK, Möller E, von Reis G, Smith E. Effects of some

immunosuppressive procedures on myasthenia gravis. Ann NY

Acad Sci 1976;274:659-676

147

204. Mertens HG, Hertel G, Reuther P, Ricker K. Effect of

immunosupressive drugs (azathioprine). Ann NY Acad Sci

1981;377:691-699

205. Witte AS, Cornblath DR, Parry GJ, Lisak RP, Schatz NJ.

Azathioprine in the treatment of myasthenia gravis. Ann Neurol

1984;15:602-605

206. Kuks JB, Djojoatmodjo S, Oosterhuis HJ. Azathioprine in

myasthenia gravis: observations in 41 patients and a review of the

literature. Neuromuscul Disord 1991;1:423-431

207. Mantegazza R, Antozzi C, Peluchetti D, Sghirlanzoni A, Cornelio

F. Azathioprine as a single drug or in combination with with steroids

in the treatment of myasthenia gravis. J Neurol 1988;235:449-453

208. Myasthenia Gravis Clinical Study Group. A randomized clinical

trial comparing prednisone and azathioprine in myasthenia gravis.

Results of the second interim analysis. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1993;56:1157-1163

209. Palace J, Newsom-Davis J, Lecky B. A randomized double-

blinded trial of prednisolone alone or with azathioprine in

myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Study Group. Neurol

1998;50:1778-1783

210. Diasio RB, LoBuglio AF. Immunomodulators:

immunosuppressive agents and immunostimulants. In: Hardman

JG, Limbird LE, eds. Goodman & Gilman‟s The Pharmaceutical

Basis of Therapeutics. New York: McGraw-Hill, 1996 pp 1289–1308

211. Bonifati DM, Angelini C. Long term cyclosporine treatment in a

group of severe myasthenia gravis patients. J Neurol 1997;244:542-

547

212. Ciafaloni E, Nikhar NK, Massey JM, Sanders DB. Retrospective

analysis of the use of cyclosporine in myasthenia gravis. Neurology

2000;55:448-450

213. Lavrnic D, Vujic A, Rakocevic-Stojanovic V, Stevic Z, Basta I,

Pavlovic S, Trikic R, Apostolski S. Cyclosporine in the treatment of

myasthenia gravis. Acta Neurol Scand 2005;111:247-252

148

214. Tindall RS, Phillips JT, Rollins JA, Wells L, Hall K. A clinical

therapeutic trial of cyclosporine in myasthenia gravis. Ann NY Acad

Sci 1993;681:539-551

215. Zhu LP, Cupps TR, Whalen G, Fauci AS. Selective effects of

cyclophosphamide therapy on activation, proliferation, and

differentiation of human B cells. J Clin Invest 1987;79:1082-1090

216. Perez MC, Buot WL, Mercado-Danguilan C, Bagabaldo ZG,

Renales LD. Stable remissions in myasthenia gravis. Neurology

1981;31:32–37

217. Niakan E, Harati Y, Rolak LA. Immunosuppressive drug therapy

in myasthenia gravis. Arch Neurol 1988;43:155-156

218. De Feo LG, Schottlender J, Martelli NA, Molfino NA. Use of

intravenous pulsed cyclophosphamide in severe generalized

myasthenia gravis. Muscle Nerve 2002;26:31-36

219. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Hart IK, Harms L,

Hilton-Jones D, Melms A, Verschuuren J, Horge HW. Guidelines for

the treatment of autoimmune neuromuscular transmission

disorders. Eur J Neurol 2006;13:691-699

220. Allison AC, Eugui EM. Mycophenolate mofetil and its

mechanisms of action. Immunopharmacology 2000;47:85-118

221. Cos L., Mankordi AK, Tawil R, Thornton CA. Mycophenolate

mofetil is safe and well tolerated in myasthenia gravis (MG).

Neurology 2000;54(suppl 3):A137

222. Ciafaloni E, Massey JM, Tucker-Lipscomb B, Sanders DB.

Mycophenolate mofetil for myasthenia gravis: an open-label pilot

study. Neurology 2001;56:97-99

223. Chaudhry V, Cornblath DR, Griffin JW, O'Brien R, Drachman

DB. Mycophenolate mofetil: a safe and promising

immunosuppressant in neuromuscular diseases. Neurology

2001;56:94-96

224. Meriggioli MN, Ciafaloni E, Al-Hayk KA, Rowin J, Tucker-

Lipscomb B, Massey JM, Sanders DB. Mycophenolate mofetil for

myasthenia gravis: an analysis of efficacy, safety and tolerability.

Neurology 2003;61:1438-1440

149

225. Sanders DB, Siddiqi ZA. Lessons from two trials of

mycophenolate mofetil in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci

2008;1132:249-253

226. Ho S, Clipstone N, Timmermann L, Northrop J, Graef I,

Fiorentino D, Nourse J, Crabtree GR. The mechanism of action of

cyclosporine A and FK506. Clin Immunol Immunopathol

1996;80:S40-S45

227. Konishi T, Yoshiyama Y, Takamori M, Saida T. Long-term

treatment of generalised myasthenia gravis with FK506

(tacrolimus). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:448–450,

228. Kawaguchi N, Yoshiyama Y, Nemoto Y, Munakata S, Fukutake

T, Hattori T. Low-dose tacrolimus treatment in thymectomised and

steroid-dependent myasthenia gravis. Curr Med Res Opin

2004;20:1269–1273

229. Ponseti JM, Gamez J, Azem J, López-Cano M, Vilallonga R,

Armengol M. Tacrolimus for myasthenia gravis: aclinical study of

212 patients. Ann NY Acad Sci 2008;1132:254-263

230. Ponseti JM, Azem J, Fort JM, López-Cano M, Vilallonga R,

Buera M, Cervera C, Armengol M.. Long-term results of tacrolimus

in cyclosporine- and prednisolone-dependent myasthenia gravis.

Neurology 2005;64:1641–1643

231. Ponseti JM, Gamez J, Azem J, Fort JM, López-Cano M,

Vilallonga R, Buera M, Armengol M. Post-thymectomy combined

treatment of prednisone and tacrolimus versus prednisone alone for

consolidation of complete stable remission in patients with

myasthenia gravis: a non-randomized, non-controlled study. Curr

Med Res Opin 2007;23:1269-1278

232. Nagane Y, Utsugisawa K, Obara D, Kondoh R, Terayama Y.

Efficacy of low-dose FK506 in the treatment of myasthenia gravis: a

randomized pilot study. Eur Neurol 2005;53:146-150

233. Stieglbauer K, Topakian R, Schäffer V, Aichner FT. Rituximab

for myasthenia gravis: three case reports and review of the

literature. J Neurol Sci 2009;280:120-122

150

234. Zebardast N, Patwa HS, Novella SP, Goldstein JM. Rituximab in

the management of refractory myasthenia gravis. Muscle Nerve

2010;41:375-378

235. Lebrun C, Bourg V, Tieulie N, Thomas P. Successful treatment

of refractory generalized myasthenia gravis with rituximab. Eur J

Neurol 2009;16:246-250

236. Herrlinger U, Weller M, Dichgans J, Melms A. Association of

primary central nervous system lymphoma with long-term

azathioprine therapy for myasthenia gravis. Ann Neurol

2000;47:682-683

237. Ciafaloni E, Nikhar NK, Massey JM, Sanders DB. Retrospective

analysis of the use of cyclosporine in myasthenia gravis. Neurology

2000;55:448-450

238. Radis CD, Kahl LE, Baker GL, Wasko MC, Cash JM, Gallatin A,

Stolzer BL, Agarwal AK, Medsger TA Jr, Kwoh CK. Effects of

cyclophosphamide on the development of malignancy and on long

term survival of patients with rheumatoid arthritis. A 20-year follow-

up study. Arthritis Rheum. 1995;38:1120-1127

239. Haberal M, Karakayali H, Emiroglu R, Basaran O, Moray G,

Bilgin N. Malignant tumors after organ transplantation. Artif Organs

2002;26:778-781

240. NIH Consensus Conference: The utility of therapeutic

plasmapheresis for neurological disorders. JAMA 1986;256:1333-

1337

241. Lehmann HC, Hartung HP, Hetzel GR, Stüve O, Kieseier BC.

Plasma exchange in neuromuscular disorders: part 2. Treatment of

neuromuscular disorders. Arch Neurol 2006;63:1066-1071

242. Trikha I, Singh S, Goyal V, Shukla G, Bhasin R, Behari M.

Comparative efficacy of low dose daily versus alternate day plasma

exchange in severe myasthenia gravis: a randomized trial. J

Neurology 2007;254:989-995

243. Pinching AF: Remission of myasthenia gravis following plasma

exchange. Lancet 1976;2:1373-1376

151

244. Dau PC. Response to plasmapheresis and immunosuppressive

drug therapy in sixty myasthenia gravis patients. Ann NY Acad Sci

1981;377:700-708

245. Antozzi C, Gemma M, Regi B, Berta E, Confalonieri P,

Peluchetti D, Mantegazza R, Baggi F, Marconi M, Fiacchino F, et al.

A short plasma exchange protocol is effective in severe myasthenia

gravis. J Neurol 1991;238:103-107

246. Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Plasma exchange for

myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev

2002;4:CD002275

247. Triantafyllou NI, Grapsa EI, Kararizou E, Psimenou E,

Lagguranis A, Dimopoulos A. Periodic therapeutic plasma

exchange in patients with moderate to severe chronic myasthenia

gravis non-responsive to immunosuppressive agents: an eight year

follow up. Ther Apher Dial 2009;13:174-178

248. Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in autoimmune

neurological diseases. JAMA 2004;291:2367-2375

249. Bayry J, Misra N, Latry V, Prost F, Delignat S, Lacroix-

Desmazes S, Kazatchkine MD, Kaveri SV. Mechanisms of action of

intravenous immunoglobuline in autoimmune and inflammatory

diseases. Transfus Clin Biol 2003;10:165-169

250. Dalakas MC. The use of intravenous immunoglobulin in the

treatment of autoimmune neuromuscular diseases: evidence-based

indications and safety profile. Pharmacol Ther 2004;102:177-193

251. Arsura EL, Bick A, Brunner NG, Namba T, Grob D. High-dose

intravenous immunoglobulin in the management of myasthenia

gravis. Arch Intern Med 1986;146:1365-1368

252. Gajdos P, Tranchant C, Clair B, Bolgert F, Eymard B, Stojkovic

T, Attarian S, Chevret S; Myasthenia Gravis Clinical Study Group.

Treatment of myasthenia gravis exacerbations with intravenous

immunoglobuline: a randomized double-blind clinical trial. Arch

Neurol 2005;62:1689-1693

152

253. Brannagan TH. Intravenous gammaglobulin (IVIg) for the

treatment of CIDP and related immune-mediated neuropathies.

Neurology 2002;59:S33-S40

254. Gajdos P, Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C. Clinical

trial of plasma exchange and highdose intravenous immunoglobulin

in myasthenia gravis. Ann Neurol. 1997;41:789-796

255. Nasi M, Pinti M, Troiano L, Cosarrizza A. Physiology and

immunology of the thymus gland. In Thymus Gland Pathology. Ed.

Lavini C, Moran CA, Morandi U, Schoenhuber R. Springer Milan

2008, pp:19-30

256. Lynch HE, Goldberg GL, Chidgey A, Van den Brink MR, Boyd R,

Sempowski GD. Thymic involution and immune reconstitution.

Trends Immunol 2000;30:366-373

257. Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Θχκνο, ζην: Δγρεηξίδην

αλαηνκηθήο ηνπ αλζξψπνπ, Ιαηξηθέο Δθδφζεηο Λίηζαο, Αζήλα 1985,

ζει: 92-95

258. Jaretzki A III. Thymectomy for myasthenia gravis: Analysis of

the controversias regarding technique and results. Neurology

1997;48(Suppl 5):S52-S63

259. The thymus. In: Gray‟s Anatomy of the Human Body. 20th ed.

Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; New York: www.bartleby.com,

2000

260. Shraeger J. Surgical anatomy of the thymus gland. In Thymus

Gland Pathology. Ed. Lavini C, Moran CA, Morandi U, Schoenhuber

R. Springer Milan 2008, pp:133-136

261. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, et al. Extended thymectomy

for myasthenia gravis: a 20 year review. Ann Thorac Surg. 1996;

62:853–859

262. Detterbeck FC, Scott WW, Howard JF, et al. One hundred

consecutive thymectomies for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg.

1996;62:242–245

263. Jaretzki A, III, Wolff M. “Maximal” thymectomy for myasthenia

gravis: surgical anatomy and operative technique. J Thorac

Cardiovasc Surg. 1988;96:711–716

153

264. Pearse G. Normal structure, function and histology of the

thymus. Toxicol Pathol 2006;34:504-514

265. Rosai J, Levine GD. Normal Thymus. In: Rosai J, Levine GD,

editors. Tumors of the thymus. Washington, D.C.: Armed Forces

Institute of Pathology; 1976. pp. 1-11

266. Fukai I, Funato Y, Mizuno T, Hashimoto T, Masaoka A.

Distribution of ectopic thymic tissue in the mediastinal adipose

tissue. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:1099-1102

267. Ashour M. Prevalence of ectopic thymic tissue in myasthenia

gravis and its clinical significance. J Thorac Cardiovasc Surg

1995;109:632-635

268. Masaoka A, Monden Y, Seike Y, Tanioka T, Kagotani K.

Reoperation after transcervical thymectomy in myasthenia gravis.

Neurology 1982;32:83-85

269. Henze A, Biberfeld P, Christensson B, Matell G, Pirskanen R.

Failing transcervical thymectomy. An evaluation of transsternal re-

exploration. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1984;18:235-238

270. Miller RG, Filler-Katz A, Kiprov D, Roan R. Repeat thymectomy

for chronic refractory myasthenia gravis. Neurology 1991;41:923-

924

271. Jaretzki A 3rd, Penn AS, Younger DS, Wolff M, Olarte MR,

Lovelace RE, Rowland LP. Maximal thymectomy for myasthenia

gravis. Results J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:747-757

272. Ponseti JM, Gamez J, Vilallonga R, Ruiz C, Azem J, López-

Cano M, Armengol M. Influence of ectopic thymic tissue on clinical

outcome following extended thymectomy in generalised

seropositive nonthymomatous myasthenia gravis. Eur J

Cardiothorac Surg 2008;34:1062-1067

273. Ruco LP, Rosati S, Palmieri B, Pescarmona E, Rendina EA,

Baroni CD. True thymic hyperplasia: a histological and

immunohistochemical study. Histopathology 1989;15:640-643

274. Ricci C, Pescarmona, Rendina EA, Venuta F, Ruco LP, Baroni

C. True thymic hyperplasia: a clinicopathological study. Ann Thorac

Surg 1989;47:741–745.

154

275. Linegar AG, Odell JA, Fennell WM, Close PM, De Groot MK,

Casserly DR, Perold JI. Massive thymic hyperplasia. Ann Thorac

Surg 1993;55:1197-1201

276. Hara M, McAdams HP, Vredenburgh JJ, Herndon JE, Patz EF

Jr. Thymic hyperplasia after high-dose chemotherapy and

autologues stem cell transplantation: incidence and significance in

patients with breast cancer. AJR Am J Roentgenol. 1999;173:1341-

1344

277. Sehbai AS, Tallaksen RJ, Bennett J, Abraham J. Thymic

hyperplasia after adjuvant chemotherapy for breast cancer. J

Thorac Imaging 2006;21:43-46

278. Pompeo E, Cristino B, Mauriello A, Mineo TC. Recurrent

massive hyperplasia of the thymus. Scand Cardiovasc J

1999;33:306-308

279. Gelfand DW, Goldman AS, Law EJ, MacMillan BG, Larson D,

Abston S, Schreiber JT. Thymic hyperplasia in children recovering

from thermal burns. J Trauma 1972;12:813-817

280. Restrepo CS, Pandit M, Rojas IC, Villamil MA, Gordillo H,

Lemos D, Mastrogiovanni L, Diethelm L. Imaging findings of

expansile lesions of the thymus. Curr Probl Diagn Radiol.

2005;34:22-34

281. Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML. Tumors of the thymus.

J Thorac Imaging 1999;14:152-171

282. Bogot NR, Quint LE. Imaging of thymic disorders. Cancer

Imaging 2005;15:139-149

283. Murai H, Hara H, Hatae T, Kobayashi T, Watanabe T.

Expression of CD23 in germinal centers of thymus from myasthenia

gravis patients. J Neuroimmunol 1997;76:61-69

284. Judd R, Bueso-Ramos C. Combined true thymic hyperplasia

and lymphoid hyperplasia in Grave‟s disease. Pediatr Pathol

1990;10:829-836

285. Moran CA, Suster S, Gil J, Jagirdar J. Morphometric analysis of

germinal centers in nonthymomatous patients with myasthenia

gravis. Arch Pathol Lab Med 1990;114:689-691

155

286. Nagane Y, Utsugisawa K, Obara D, Yamagata M, Tohgi H.

Dendritic cells in hyperplastic thymuses from patients with

myasthenia gravis. Muscle Nerve 2003;27:582-589

287. Nishino M, Ashiku SK, Kocher ON, Thurer RL, Boiselle PM,

Hatabu H. The thymus: a comprehensive review. Radiographics

2006;26:335-348

288. Detterbeck FC, Parsons AM. Thymic tumors. Ann Thorac Surg

2004;77:1860–1869

289. Dadmanesh F, Sekihara T, Rosai J. Histologic typing of

thymoma according to the new World Health Organization

classification. Chest Surg Clin N Am 2001;11:407-420

290. Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the thymus and related

lesions. In: Shimosato Y, Mukai K, eds. Atlas of tumor pathology:

tumors of the mediastinum, fasc 21, ser 3. Washington, DC: Armed

Forces Institute of Pathology, 1997; 158–168

291. Detterbeck FC. Clinical value of the WHO classification system

for thymoma. Ann Thorac Surg 2006;81:2328-2334

292. Rosai J, Sobin L. Histological typing of tumours of the thymus.

In: J. Rosai and L. Sobin, Eds, World Health Organization,

international histological classification of tumours, Springer, Berlin,

New York 1999:pp. 9–14

293. Hasserjian RP, Ströbel P, Marx A. Pathology of thymic tumors.

Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005;17:2-11

294. Kondo K, Yoshizawa K, Tsuyuguchi M, Kimura S, Sumitomo M,

Morita J, Miyoshi T, Sakiyama S, Mukai K, Monden Y. WHO

histologic classification is a prognostic indicator in thymoma. Ann

Thorac Surg 2004;77:1183-1188

295. Rena O, Papalia E, Maggi G, Oliaro A, Ruffini E, Filosso P,

Mancuso M, Novero D, Casadio C. World Health Organization

histologic classification: an independent prognostic factor in

resected thymomas. Lung Cancer 2005;50:59-66

296. Rea F, Marulli G, Girardi R, Bortolotti L, Favaretto A, Galligioni

A, Sartori F. Long term survival and prognostic factors in thymic

epithelial tumors. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:412-418

156

297. Lee HS, Kim ST, Lee J, Choi YS, Han JH, Ahn YC, Lee KS, Ahn

JS, Ahn MJ, Kim K, Shim YM, Kim J, Park K. A single institutional

experience of thymic epithelial tumours over 11 years: clinical

features and outcome and implications for future management. Br J

Cancer 2007;97:22-28

298. Prokakis C, Koletsis E, Apostolakis E, Zolota V, Chroni E,

Baltayiannis N, Chatzimichalis A, Dougenis D. Modified maximal

thymectomy for thymic epithelial tumors: predictors of survival and

neurological outcome in patients with thymomatous myasthenia

gravis. World J Surg 2009;33:1650-1658

299. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow up study

of thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer

1981;48:2485-2492

300. Johnson SB, Eng TY, Giaccone G, Thomas CR Jr. Thymoma:

update for the new millennium. Oncologist 2001;6:239-246

301. Lardinois D, Rechsteiner R, Läng RH, Gugger M, Betticher D,

von Briel C, Krueger T, Ris HB. Prognostic relevance of Masaoka

and Muller-Hermelink classification in patients with thymic tumors.

Ann Thorac Surg 2000;69:1550-1555

302. Zisis C, Rontogianni D, Tzavara C, Stefanaki K, Chatzimichalis

A, Loutsidis A, Iliadis K, Kontaxis A, Dosios T, Bellenis I. Prognostic

factors in thymic epithelial tumors undergoing complete resection.

Ann Thorac Surg 2005;80:1056-1062

303. Wick MR. Prognostic factors for thymic epithelial tumors with

emphasis on tumor staging. Hematol Oncol Clin North Am

2008;22:527-542

304. Maggi G., Casadio C., Cavallo A., Cianci R., Molinatti M, Ruffini

E. Thymoma: results of 241 operated cases. Ann Thorac Surg

1991;51:152-156

305. Regnard J.-F., Magdeleinat P., Dromer C., et al. Prognostic

factors and long-term results after thymoma resection: a series of

307 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:376-384.

157

306. Taniguchi T, Usami N, Kawaguchi K, Yokoi K. Good syndrome

accompanied by pure red cell aplasia. Interact Cardiovasc Thorac

Surg 2009;9:750-752

307. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, Fukai I, Saito Y, Tokudome

S, Nakahara K, Fujii Y. Thymectomy and malignancy. Eur J

Cardiothorac Surg 1994;8:251-253

308. Loehrer PJ Sr, Chen M, Kim K, Aisner SC, Einhorn LH,

Livingston R, Johnson D. Cisplatin, doxorubicin, and

cyclophosphamide plus thoracic radiation therapy for limited-stage

unresectable thymoma: an intergroup trial. J Clin Oncol

1997;15:3093-3099

309. Wilkins KB, Sheikh E, Green R, Patel M, George S, Takano M,

Diener-West M, Welsh J, Howard S, Askin F, Bulkley GB. Clinical

and pathologic predictors of survival in patients with thymoma. Ann

Surg 1999;230:572-574

310. Rosado-de-Christenson ML, Galobardes J, Moran CA.

Thymoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics

1992;12:151-168

311. Higuchi T, Taki J, Kinuya S, Yamada M, Kawasuji M, Matsui O,

Nonomura A, Bunko H, Tonami N. Thymic lesions in patients with

myasthenia gravis: characterization with Thallium 201 scintigraphy.

Radiology 2001;221:201-206

312. Yasukawa Y, Yoshikawa H, Iwasa K, Yamada M, Takamori M.

Comparative study of pre-operative thymic imaging and pathology

in patients with myasthenia gravis. J Clin Neurosci 2004;11:610-613

313. Tomiyama N, Müller NL, Ellis SJ, Cleverley JR, Okumura M,

Miyoshi S, Kusumoto M, Johkoh T, Yoshida S, Mihara N, Honda O,

Kozuka T, Hamada S, Nakamura H. Invasive and non invasive

thymoma: distinctive CT features. J Comput Assist Tomogr

2001;25:388-393

314. Ross PR, Rosado De Christenson ML, Buetow PC, Wagner BJ,

Murphey MD, Koeller KK, Strollo DC, Rao P, Kransdorf MJ. Image

interpretation session: 1997. Invasive thymoma with mediastinal,

158

pleural, and transdiaphragmatic extension producing myasthenia

gravis. Radiographics 1998;18:195-199

315. Han J, Lee KS, Yi CA, Kim TS, Shim YM, Kim J, Kim K, Kwon

OJ. Thymic epithelial tumors classified according the newly

established WHO scheme: CT and MRI findings. Korean J Radiol

2003;4:46-53

316. Sadohara J, Fujimoto K, Müller NL, Kato S, Takamori S,

Ohkuma K, Terasaki H, Hayabuchi N. Thymic epithelial tumors:

comparison of CT and MRI imaging findings of low risk thymomas,

high risk thymomas and thymic carcinomas. Eur J Radiol

2006;60:70-79

317. Inoue A, Tomiyama N, Fujimoto K, Sadohara J, Nakamichi I,

Tomita Y, Aozasa K, Tsubamoto M, Murai S, Natsag J, Sumikawa

H, Mihara N, Honda. O, Hamada S, Johkoh T, Nakamura H. MRI

imaging of thymic epithelial tumors: correlation with World Health

Organization classification. Radiat Med 2006;24:171-181

318. Inaoka T, Takahashi K, Mineta M, Yamada T, Shuke N, Okizaki

A, Nagasawa K, Sugimori H, Aburano T. Thymic hyperplasia and

thymus gland tumors: differentiation with chemical shift MR

imaging. Radiology 2007;243:869-876

319. Endo M, Nakagawa K, Ohde Y, Okumura T, Kondo H, Igawa S,

Nakamura Y, Tsuya A, Murakami H, Takahashi T, Yamamoto N, Ito

I, Kameya T. Utility of 18-FDG-PET for differentiating the grade of

malignancy in thymic epithelial tumors. Lung Cancer 2008;61:350-

355

320. Inoue A, Tomiyama N, Tatsumi M, Ikeda N, Okumura M, Shiono

H, Inoue M, Higuchi I, Aozasa K, Johkoh T, Nakamura H, Hatazawa

J. (18)F-FDG PET for the evaluation of thymic epithelial tumors:

Correlation with the World Health Organization classification in

addition to dual-time-point imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging.

2009;36:1219-1225

321. Sung YM, Lee KS, Kim BT, Choi JY, Shim YM, Yi CA. 18F-FDG

PET/CT of thymic epithelial tumors: usefulness for distinguishing

and staging tumor subgroups. J Nucl Med 2006;47:1628-1634

159

322. Blalock A, Mason MF, Morgan HJ, Riven SS. Myasthenia gravis

and tumors of the thymic region: report of a case in which the tumor

was removed. Ann Surg 1939;110:544-561

323. Blalock A, Harvey A, Ford F, Lilienthal, J Jr. The treatment of

myasthenia gravis by removal of the thymus gland. JAMA

1941;117:1529–1531.

324. Keynes G. The results of thymectomy in myasthenia gravis. Br

Med J 1949;2:611–616.

325. Eaton LM, Clagett OT, et al. Thymectomy in treatment of

myasthenia gravis; report based on 32 cases. Arch Neurol

Psychiatry 1949;61:467-498

326. Masaoka A, Nagaoka Y, Kotake Y. Distribution of thymic tissue

at the anterior mediastinum. Current procedures in thymectomy. J

Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:747-754

327. Cooper JD, Al-Jilaihawa AN, Pearson FG, Humphrey JG,

Humphrey HE. An improved technique to facilitate transcervical

thymectomy in myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1988;45:242-

247

328. Masaoka A, Monden Y. Comparison of the results of

transsternal simple, transcervical and extended transsternal

thymetomy. Ann NY Acad Sci 1981;377:755-765

329. Augustin F, Schmid T, Sieb M, Lucciarini P, Bodner J. Video-

assisted thoracoscopic surgery versus robotic-assisted

thoracoscopic surgery thymectomy. Ann Thorac Surg

2008;85:S768-771

330. Urschel JD, Grewal RP. Thymectomy for myasthenia gravis.

Postgrad Med J 1998;74:139-144

331. Ferguson MK. Transcervical thymectomy. Semin Thorac

Cardiovasc Surg 1999;11:59-64

332. Sanders DB, Kaminski HJ, Jaretzki A 3rd, Phillips LH 2nd.

Thymectomy for myasthenia gravis in older patients. J Am Coll Surg

2001;193:340-341

160

333. Papatestas AE, Genkins G, Kornfeld P, Eisenkraft JB,

Fagerstrom RP, Pozner J, Aufses AH Jr. Effects of thymectomy in

myasthenia gravis. Ann Surg 1987;206:79-88

334. Buckingham JM, Howard FM Jr, Bernatz PE, Payne WS,

Harrison EG Jr, O'Brien PC, Weiland LH. The value of thymectomy

in myasthenia gravis: a computer-assisted matched study. Ann

Surg 1976;184:453-458

335. Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy for

autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review): report

of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy

of Neurology 2000;55:7-15

336. Wilkins KB, Bulkley GB. Thymectomy in the intergraded

management of myasthenia gravis. Adv Surg 1999;32:105-133

337. Evoli A, Batocchi AP, Minisci C, Di Schino C, Tonali P.

Therapeutic options in ocular myasthenia gravis. Neuromuscul

Disord 2001;11:208-216

338. Romi F, Gilhus NE, Varhaug JE, Myking A, Skeie GO, Aarli JA.

Thymectomy and anti-muscle antibodies in late onset myasthenia

gravis. Eur J Neurol 2002;9:55-61

339. Abt PL, Patel HJ, Marsh A, Schwartz SI. Analysis of thymectomy

for myasthenia gravis in older patients: a 20-year single institute

experience. J Am Coll Surg 2001;192:459-464

340. Jaretzki A III. Thymectomy for myasthenia gravis: analysis of

controversies-patients management. Neurologist 2003;9:77-92

341. Kernestine KH. Preoperative preparation of the patient with

myasthenia gravis. Thorac Surg Clin 2005;15:287-295

342. Shlugman D. Perioperative management for thymectomy. In

Thymus Gland, Eds Anastasiadis K, Ratnatunga C, Springer 2007,

pp 85-89

343. Leventhal SR, Orkin FK, Hirsh RA. Prediction of the need for

postoperative mechanical ventilation in myasthenia gravis.

Anaesthesiology 1980;53:26-30

161

344. Younger DS, Braun NM, Jaretzki A 3rd, Penn AS, Lovelace RE.

Myasthenia gravis: determinants for independent ventilation after

transsternal thymectomy. Neurology 1984;34:336-340

345. Eisenkraft JB, Papatestas AE, Kahn CH, Mora CT, Fagerstrom

R, Genkins G. Predicting the need for postoperative mechanical

ventilation in myasthenia gravis. Anaesthesiology 1984;86:79-82

346. Putman MT, Wise RA. Upper airway obstruction in myasthenia

gravis. Chest 1996;109:400-404

347. El-Bawab H, Hajjar W, Rafay M, Bamousa A, Khalil A, Al-Kattan

K. Plasmapheresis before thymectomy in myasthenia gravis:

routine versus selective protocols. Eur J Cardiothorac Surg

2009;35:392-397

348. Jensen P, Bril V. A comparison of the effectiveness of

intravenous immunoglobulin and plasma exchange as preoperative

therapy of myasthenia gravis. J Clin Neuromuscul Dis 2008;9:352-

355

349. Hofstad H, Ohm OJ, Mørk SJ, Aarli JA. Heart disease in

myasthenia gravis. Acta Neurol Scand 1984;70:176-184

350. Mygland A, Aarli JA, Hofstad H, Gilhus NE. Heart muscle

antibodies in myasthenia gravis. Autoimmunity 1991;10:263-267

351. Gibson TC. The heart in myasthenia gravis. Am Heart J

1975;90:389-396

352. Johannessen KA, Mygland A, Gilhus NE, Aarli J, Vik-Mo H. Left

ventricular function in myasthenia gravis. Am J Cardiol

1992;69:129-132

353. Furlund Owe J, Skulstad Davidsen E, Eide GE, Gerdts E, Gilhus

NE. Left ventricular long-axis function in myasthenia gravis. J

Neurol 2008;257:1777-1784

354. Della Rocca G, Coccia C, Diana L, et al. Propofol or sevoflurane

anesthesia without muscle relaxants allow the early extubation of

myasthenic patients. Can J Anaesth 2003;50:547-552.

355. Nilsson E, Muller K. Neuromuscular effects of isoflurane in

myasthenia gravis. Acta Anaesth Scand 1990;34:126-131

162

356. Saitoh Y, Touooka H, Amaha K. Recoveries of post-tetanic

twitch and train of four responses after administration of vecuronium

with different inhalational anaesthetics and neurolept anaesthesia.

Br J Anaesth 1993;70:402-404

357. O'Flaherty D, Pennant JH, Rao K, Giesecke AH. Total

intravenous anaesthesia with propofol for transsternal thymectomy

in myasthenia gravis. J Clin Anaesth 1992;4:241-244

358. Lorimer M, Hall R. Remifentanyl and propofol totalintravenous

anaesthesia for thymectomy in myasthenia gravis. Anaesth

Intensive Care 1998;26:210-212

359. Mekis D, Kamenik M. Remifentanyl and high thoracic epidural

anaesthesia: a successful combination for patients with myasthenia

gravis undergoing transsternal thymectomy. Eur J Anaesthesiol

2005;22:397-399

360. Bagshaw O. A combination of total intravenous anesthesia and

thoracic epidural for thymectomy in juvenile myasthenia gravis.

Paediatr Anaesth 2007;17:370-374

361. El-Dawlatly AA, Ashour MH. Anaesthesia for thymectomy in

myasthenia gravis. A non-muscle relaxant technique. Anaesth

Intensive Care 1994;22:458–460.

362. Meyers BF, Cooper JD. Transcervical thymectomy for

myasthenia gravis. In Clinical Resources-Thoracic Expert

Techniques. The Cardiothoracic Surgery Network, 2008

www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-

23.html.

363. Decamp MM Jr, Ercan S. Transsternal, transcervical and

thoracoscopic thymectomy for benign and malignant disease

including radical mediastinal dissection. In Mastery of Surgery, Ed

Fischer JE, Lippincott William and Wilkins 2007, pp 445-456

364. Kark ΑΔ, Kirschner PA. Total thymectomy by the transcervical

approach. Br J Surg 1971;58:323–326.

365. Slater G, Papatestas AE, Kornfeld P, Genkins G. Transcervical

thymectomy for thymoma in myasthenia gravis. Am J Surg

1982;144:254-256

163

366. Papatestas AE, Pozner J, Genkins G, Kornfeld P, Matta RJ.

Prognosis in occult thymomas in myasthenia gravis following

transcervical thymectomy. Arch Surg 1987;122:1352-1356

367. Deeb ME, Brinster CJ, Kucharzuk J, Shrager JB, Kaiser LR.

Expanded indications for transcervical thymectomy in the

management of anterior mediastinal masses. Ann Thorac Surg

2001;72:208-211

368. De Perrot M, Bril V, McRae K, Keshavjee S. Impact of minimally

invasive transcervical thymectomy on outcome in patients with

myasthenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:677-683

369. Bril V, Kojic J, Ilse WK, Cooper JD. Long term clinical outcome

after transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac

Surg 1998;65:1520-1522

370. Calhoun RF, Ritter JH, Guthrie TJ, Pestronk A, Meyers BF,

Patterson GA, Pohl MS, Cooper JD. Results of transcervical

thymectomy for myasthenia gravis in 100 consecutive patients. Ann

Surg 1999;230:555-559

371. Jaretzki A 3rd. Injury to the phrenic and recurrent nerves needs

to be avoided in the performance of thymectomy for myasthenia

gravis. Ann Thorac Surg 2002;74:633

372. Prokakis C, Koletsis E, Salakou S, Apostolakis E, Baltayiannis

N, Chatzimichalis A, Papapetropoulos T, Dougenis D. Modified

maximal thymectomy for myasthenia gravis: effect of maximal

resection on late neurological outcome and predictors of disease

remission. Ann Thorac Surg 2009;88:1638-1645

373. Pêgo-Fernandes PM, de Campos JR, Jatene FB, Marchiori P,

Suso FV, de Oliveira SA. Thymectomy by partial sternotomy for the

treatment of myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 2002;74:204-208

374. Granetzny A, Hatem A, Shalaby A, Boseila A. Manubriotomy

versus median sternotomy for myasthenia gravis. Evaluation of the

pulmonary status. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:361-366

375. Grandjean JG, Lucchi M, Mariani MA. Reversed-T upper mini

sternotomy for extended thymectomy in myasthenic patients. Ann

Thorac Surg 2000;70:1423-1424

164

376. LoCicero J 3rd. The combined cervical and partial sternotomy

approach for thymectomy. Chest Surg Clin N Am 1996;6:85-93

377. Heiser JC, Rutherford RB, Ringel SP. Thymectomy for

myasthenia gravis: a changing perspective. Arch Surg

1982;117:533-537

378. Ciesla DJ, Moore EE, Woolford HY. Transverse sternal

approach for thymectomy. Surgery 2003;133:226-227

379. Zielinski M, Hauer L, Hauer J, Pankowski J, Nabialek T,

Szlubowski A. Comparison of complete remission rates after 5 year

follow up of three different techniques of thymectomy for

myasthenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg 2010;in press.

380. Rosenberg M, Jáuregui WO, De Vega ME, Herrera MR,

Roncoroni AJ. Recurrence of thymic hyperplasia after thymectomy

in myasthenia gravis. Its importance as a cause of failure of surgical

treatment. Am J Med 1983;74:78-82

381. Jaretzki A III. Transcervical-Transsternal Maximal Thymectomy

for myasthenia gravis. In Shields TW, LoCicero J, Ponn RB,

RuschVW Eds General Thoracic Surgery 6th Ed, Lippincott Williams

and Wilkins Philadelphia USA 2005, pp 2655-2675

382. Bulkley GB, Bass KN, Stephenson GR, Diener-West M, George

S, Reilly PA, Baker RR, Drachman DB. Extended

cervicomediastinal thymectomy in the integrated management of

myasthenia gravis. Ann Surg 1997;226:324-334

383. Chen H, Doty JR, Schlossberg L, Bulkley GB. Technique of

thymectomy by anterior-superior cervicomediastinal exenteration. J

Am Coll Surg 2002;195:895-900

384. Sugarbaker DJ. Thoracoscopy in the management of anterior

mediastinal masses. Ann Thorac Surg 1993;56:653–656.

385. Mack MJ. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for

myasthenia gravis. Chest Surg Clin N Am 2001;11:389-405

386. Ruckert JC, Walter M, Muller JM. Pulmonary function after

thoracoscopic thymectomy versus median sternotomy for

myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 2000;70:1656–1661.

165

387. Manlulu A, Lee TW, Wan I, Law CY, Chang C, Garzon JC, Yim

A. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for

nonthymomatous myastheni gravis. Chest 2005;128:3554-3560

388. Mineo TC, Pompeo E, Lerut TE, Bernardi G, Coosemans W,

Nofroni I. Thoracoscopic thymectomy in autoimmune myasthenia:

results of left-sided approach. Ann Thorac Surg 2000;69:1537–

1541.

389. Mineo TC, Pompeo E, Ambrogi V, Sabato AF, Bernardi G,

Casciani CU. Adjuvant pneumomediastinum in thoracoscopic

thymectomy for myasthenia gravis. ANN thorac Surg 1996;62:1210-

1212

390. Popescu I, Tomulescu V, Ion V, Tulbure D. Thymectomy by

thoracoscopic approach in myasthenia gravis. Surg Endosc

2002;16:679-684

391. Scelsi R, Ferrò MT, Scelsi L, Novellino L, Mantegazza R,

Cornelio F, Porta M, Longoni C, Pezzuoli G. Detection and

morphology of thymic remnants after video-assisted thoracoscopic

extended thymectomy (VATET) in patients with myasthenia gravis.

Int Surg 1996;81:14-17

392. Mantegazza R, Baggi F, Bernasconi P, Antozzi C, Confalonieri

P, Novellino L, Spinelli L, Ferrò MT, Beghi E, Cornelio F. Video-

assisted thoracoscopic extended thymectomy and extended

transsternal thymectomy (T3-b) in nonthymomatous myasthenia

gravis patients: remission after 6 years of follow up. J Neurol Sci

2003;212:31-36

393. Shiono H, Kadota Y, Hayashi A, Okumura M. Comparison of

outcomes after extended thymectomy for myasthenia gravis:

bilateralthoracoscopic approach versus sternotomy. Surg Lararosc

Endosc Percutan Tech 2009;16:424-427

394. Chang PC, Chou SH, Kao EL, Cheng YJ, Chuang HY, Liu CK,

Lai CL, Huang MF. Bilateral video-assisted thoracoscopic

thymectomy vs extended transsternal thymectomy in myasthenia

gravis: a prospective trial. Eur Surg Res 2005;37:199-203

166

395. Chang PC, Chou SH, Kao EL, Cheng YJ, Chuang HY, Liu CK,

Lai CL, Huang MF. Thymectomy in myasthenia gravis via video-

assisted infra-mammary cosmetic incision. Eur J Cardiothorac surg

1999;15:861-863

396. Ohta M, Hirabayasi H, Okumura M, Minami M, Matsuda H.

Thoracoscopic thymectomy using anterior chest wall lifting method.

Ann Thorac Surg 2003;76:1310-1311

397. Uchiyama A, Shimizu S, Murai H, Kuroki S, Okido M, Tanaka M.

Infrasternal mediastinoscopic thymectomy in myasthenia gravis:

surgicalresultsin 23 patients. Ann Thorac Surg 2001;72:1902-1905

398. Hsu CP, Chuang CY, Hsu NY, Shia SE. Subxiphoid approach

for video-assisted thoracoscopic thymectomy in treating myasthenia

gravis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2002;1:4-8

399. Fleck T, Fleck M, Müller M, Hager H, Klepetko W, Wolner E,

Wisser W. Extended videoscopic robotic thymectomy with the Da

Vinci telemanipulator for the treatment of myasthenia gravis: the

Vienna experience. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:784-

787

400. Zieliński M, Kuzdzał J, Szlubowski A, Soja J. Transcervical-

subxiphoid-videothoracoscopic maximal thymectomy – operative

technique and early results. Ann Thorac Surg 2004;78:404-409

401. Yu L, Shan M, Jiang J, Jing Y, Zang N, Wang T, Gamliel Z,

Krasna MJ. Combined transcervical and unilateral-thoracoscopic

thymectomy for myasthenia gravis: 2 years of follow up. Surg

laparosc Endosc Percutan Tech 2008;18:489-492

402. Shigemura N, Shiono H, Inoue M, Minami M, Ohta M, Okumura

M, Matsuda H. Inclusion of the transcervical approach in video-

assisted thoracoscopic extended thymectomy (VATET) for

myasthenia gravis: a prospective trial. Surg Endosc 2006;20:1614-

1618

403. Ríos A, Torres J, Galindo PJ, Roca MJ, Rodríguez JM, Sola J,

Parrilla P. Prognostic factors in thymic epithelial neoplasms. Eur J

cardiothorac Surg 2002;21:307-313

167

404. Pompeo E, Nofroni I, Iavicoli N, Mineo TC. Thoracoscopic

completion thymectomy in refractory nonthymomatous myasthenia.

Ann Thorac Surg 2000;70:918–923.

405. Rena O, Papalia E, Oliaro A, Ruffini E, Filosso P, Novero D,

Maggi G, Casadio C. Does adjuvant radiation therapy improve

disease-free survival in completely resected Masaoka stage II

thymoma? Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:109-113

406. Kondo K, Monden Y. Therapy for thymic epithelial tumors: a

clinicalstudy of 1320 patients from Japan. Ann Thorac Surg

2003;76:878-884

407. Loehrer PJ Sr, Jiroutek M, Aisner S, Aisner J, Green M, Thomas

CR Jr, Livingston R, Johnson DH. Combined etoposide, ifosfamide,

and cisplatin in the treatment of patients with advanced thymoma

and thymic carcinoma: an intergroup trial. Chest 2001;91:2010-

2015

408. Kim ES, Putnam JB, Komaki R, Walsh GL, Ro JY, Shin HJ,

Truong M, Moon H, Swisher SG, Fossella FV, Khuri FR, Hong WK,

Shin DM. Phase II study of a multidisciplinary approach with

induction chemotherapy followed by surgical resection, radiation

therapy and consolidation chemotherapy for unresectable malignant

thymomas: final report. Lung Cancer 2004;44:369-379

409. Johnson SB, Eng TY, Giaccone G, Thomas CR Jr.

Thymoma:update for the new millenium. Oncologist 2001;6:239-246

410. Hasserjian RP, Ströbel P, Marx A. Pathology of thymic

tumors.Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005;17:2-11

411. Haniuda M, Kondo R, Numanami H, Makiuchi A, Machida E,

Amano J. Recurrence of thymoma: a clinicopathological feature, re-

operation, and outcome. J Surg Oncol 2001;78:183–188

412. Regnard JF, Zinzindohoue F, Magdeleinat P, Guibert L,

Spaggiari L, Levasseur P. Results of Re-resection for Recurrent

Thymomas. Ann Thorac Surg 1997;64:1593–1598.

413. De Perrot M, Liu J, Bril V, McRae K, Bezjak A, Keshavjee SH.

Prognostic significance of thymomas in patients with myasthenia

gravis. Ann Thorac Surg 2002;74:1658-1662

168

414. Kim HK, Park MS, Choi YS, Kim K, Shim YM, Han J, Kim BJ,

Kim J. Neurologic outcomes of thymectomy in myasthenia gravis:

comparative analysis of the effects of thymoma. J Thorac

Cardiovasc Surg 2007;134:601-607

415. Kas J, Kiss D, Simon V, Svastics E, Major L, Szobor A. Decade-

long experience with surgical therapy for myasthenia gravis: early

complications of 324 transsternal thymectomies. Ann Thorac Surg

2001;72:1691-1697

416. Durelli L, Maggi G, Casadio C, Ferri R, Rendine S, Bergamini L.

Actuarialanalysis of the occurrence of remissions following

thymectomy for myasthenia gravis in 400 patients. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 1991;54:406-411

417. Jaretzki A III, Sonett JR. Thymectomy for non-thymomatous

myasthenia gravis. In Myasthenia gravis and related disorders, Ed

Kaminski HJ, 2nd Ed, Humana Press, New York 2009, pp 185-208

418. Essa M, El-Medany Y, Hajjar W, Hariri Z, Al-Mulhim F, Salih M,

Ashour M, Al-Kattan K. Maximal thymectomy in children with

myasthenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:187-189

419. Tomulescu V, Ion V, Kosa A, Sgarbura O, Popescu I.

Thoracoscopic thymectomy mid-term results. Ann Thorac Surg

2006;82:1003-1007

420. Khicha SG, Kaiser LR, Shrager JB. Extended transcervical

thymectomy in the treatment of myasthenia gravis. Ann NY Acad

Sci 2008;1132:336-343

421. Sekine Y, Kawaguchi N, Hamada C, Sekiguchi H, Yasufuku K,

Iyoda A, Shibuya K, Fujisawa T. Does perioperative high-dose

prednisolone have clinical benefits for generalised myasthenia

gravis? Eur J Cardioth Surg 2006;29:908-913

422. Watanabe A, Watanabe T, Obama T, Mawatari T, Ohsawa H,

Ichimiya Y, Takahashi N, Kusajima K, Abe T. Prognostic factors for

myasthenic crisis after transsternal thymectomy in patients with

myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:868-876

423. Blumberg D, Port JL, Weksler B, Delgado R, Rosai J, Bains MS,

Ginsberg RJ, Martini N, McCormack PM, Rusch V et al. Thymoma:

169

amultivariate analysis of factors predicting survival. Ann Thorac

Surg 1995;60:908-913

424. Park IK, Choi SS, Lee JG, Kim DJ, Chung KY. Complete stable

remission after extended transsternal thymectomy in myasthenia

gravis. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:525-528

425. El-Medany Y, Hajjar W, Essa M, Al-Kattan K, Hariri Z, Ashour M.

Predictors of outcome for myasthenia after thymectomy. Asian

Cardiovasc Thorac Surg 2003;11:323-327

426. Huang CS, Hsu HS, Huang BS, Lee HC, Kao KP, Hsu WH,

Huang MH. Factors influencing the outcome of

transsternalthymectomy for myasthenia gravis. Acta Neurol Scand

2005;112:108-114

427. Hsu HS, Huang CS, Huang BS, Lee HC, Kao KP, Hsu WH,

Huang MH. Thymoma is associated with relapse of symptoms after

transsternalthymectomy for myasthenia gravis. Interact Cardiovasc

Thorac Surg 2006;5:42-46

428. Kim HK, Park MS, Choi YS, Kim K, Shim YM, Han J, Kim BJ,

Kim J. Neurologic outcome of thymectomy in myasthenia gravis:

comparative analysis of the effect of thymoma. J Thorac Cardiovasc

Surg 2007;134:601-607

429. Takanami I, Abiko T, Koizumi S. Therapeutic outcomes in

thymectomied patients with myasthenia gravis. Ann Thorac

Cardiovasc surg 2009;15:373-377

430. Akoum R, Brihi E, Chammas S, Abigerges D. Results of

radiation therapy for thymoma based on a review of 27 patients.

Mol Immunol 2003;39:1115-1119

431. Fang W, Chen W, Chen G, Jiang Y. Surgical management of

thymic epithelial tumors: a retrospective analysis of 204 patients.

Ann Thorac Surg 2005;80:2002-2007

432. Park MS, Chung KY, Kim KD, Yang WI, Chung HJ, Kim YS,

Chang J, Kim JH, Kim SK, Kim SK. Prognosis of thymicepithelial

tumors according to the new World Health Organization histologic

classification. Ann Thorac Surg 2004;78:992-997

170

433. Wang LS, Huang MH, Lin TS, Huang BS, Chien KY. Malignant

thymoma. Cancer 1992;70:443-450

434. Robert PF, Venuta F, Rendina E, De Giacomo T, Coloni GF,

Follette DM, Richman DP, Benfield JR. Thy mectomy in the

treatment of occular myasthenia.J Thorac Cardiovasc Surg

2001;122:562-568

435. Nakamura H, Taniguchi Y, Suzuki Y, Tanaka Y, Ishiguro, K,

Fukuda M, Hara H, Mori T. Delayed remission after thymectomy for

myasthenia of the purely ocular type.J Thorac Cardiovasc surg

1996;112:371-375

436. Kattach H, Anastasiadis K, Cleuziou J, Buckley C, Shine B, Pillai

R, Ratnatunga C.Transsternal thymectomy for myasthenia

gravis:surgical outcome. Ann Thorac Surg 2006;81:305-308

437. SalakouS, Tsamandas AC, Bonikos DS, Papapetropoulos T,

Dougenis D. The potential role of bcl-2, bax and Ki67 expression in

thymus of patients with myasthenia gravis and their correlation with

clinicopathologic parameters. Eur J Cardiothorac Surg

2001;20:712-721

438. Deymeer F, Gungor-Tuncer O, Yilmaz V, Parman Y,Serdaroglou

P, Ozdemir C, Vincent A, Saruhan-Direskeneli G.

Clinicalcomparison of anti-MuSK vs anti-AchR positive and

sieronegative myasthenia gravis. Neurology 2007;68:609-611

439. Ponsetti JM, Caritg N, Gamez J, Lopez-Cano M, Villalonga R,

Armengol M. A comparison oflong term post-thymectomy outcome

of anti-AchR positive, anti-AchR negative and anti-MuSK positive

patients with non thymomatous myasthenia gravis. Expert Opin Biol

Ther 2009;9:1-8

440. Salakou S, Kardamakis D, Tsamandas AC, Zolota V,

Apostolakis E, Tzelepi V, Papathanasopoulos P, Bonikos DS,

Papapetropoulos T, Petsas T, Dougenis D. Increased bax/bcl-2

ratio up-regulates caspase-3 and increases apoptosis in the thymus

of patients with myasthenia gravis. In Vivo 2007;21:123-132

441. Salakou S, Tsamandas A, Tsibri E, Apostolakis E, Bonikos D,

Papapetropoulos T, Dougenis D. Bax/bcl-2 ratio as a predictive

171

marker for therapeutic response after thymectomy in patients with

myasthenia gravis. Eur J Neurol 2005;12 (suppl 2):S 157

442. Kawaguchi N, Kuwabara S, Nemoto Y, Fukutake T, Arimura K,

Osame M, Hattori T. Effects of thymectomy on late-onset

myasthenia gravis without thymoma. Clin Neurol Neurosurg

2007;109:858-861

443. Olanow CW, Lane RJ, Roses AD. Thymectomy in late-onset

myasthenia gravis. Arch Neurol 1982;39:82-83

444. Tsuchida M, Yamato Y, Souma T, Yoshiya K, Watanabe T, Aoki

T, Hayashi J. Efficacy and safety of extended thymectomy for

elderly patients with myasthenia gravis. Ann Thorac Surg

1999;67:1563-1567

445. Lopez-Cano M, Ponseti-Bosch JM, Espin-Basany E, Sanchez-

Garcia JL, Armengol-Carrasco M. Clinical and pathological

predictors of outcome in thymoma-associated myasthenia gravis.

Ann Thorac Surg 2003;76:1643-1649

446. Chen XJ, Qiao J, Xiao BG, Lu CZ. The significance of titin

antibodies in myasthenia gravis-correlation with thymoma and

severity of myasthenia gravis. J Neurol 2004;251:1006-1011

447. Skeie GO, Aarli JA, Gilhus NE. Titin and ryanodin receptor

antibodies in myasthenia gravis. Acta Neurol Scand Suppl

2006;183:19-23