Εγκεφαλικό απόστημα

Απόστημα Εγκεφάλου

Σταυρουλάκης ΠαναγιώτηςΠαθολόγος Λοιμωξιολόγος

- σπάνια και δυνητικά θανατηφόρος λοίμωξη - συχνότητα 0.4 to 0.9 cases per 100,000 population η συχνότητα αυξάνει στους ανοσοκατεσταλμένους - μηχανισμός πρόκλησης και προδιαθεσικός παράγων καθορίζει την χλωρίδα που συμμετέχει συχνά καθορίζει και την εντόπιση του αποστήματος - θνησιμότητα 10% επί ρήξεως στο κοιλιακό σύστημα (ventriculitis, υδρο-

κέφαλος) η θνησιμότητα αυξάνει σημαντικά (27-85%)

ΕπιδημιολογίαBrain Abscess N Engl J Med 2014;371

- μηχανισμοί παραμηνιγγική εστία 45-50% αιματογενές 30% τραυματισμός ή νευροχειρουργική επέμβαση 10% άγνωστος μηχανισμός 15-20%

- προδιαθεσικοί παράγοντες διαταραχή φυσικών ανατομικών φραγμών παραμηνιγγική εστία: Streptococci spp, Anaerobes, GNB ΝΧ επέμβαση: MDROs (MRSA, CoNS, P.aeruginosa etc) συστηματική λοίμωξη (λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, βακτηριαιμία) Streptococci spp, S.aureus ανοσοκαταστολή (HIV, HSCT, solid organ transplant, steroids) μη βακτηριακή χλωρίδα πχ mycobacteria, fungi, parasites μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων: Fungi έως 90% ΗΙV: Toxoplasma gondii έως 90%, Μ.tuberculosis, Fungi

ΕπιδημιολογίαBrain Abscess N Engl J Med 2014;371

http://reference.medscape.com/article/212946-overview#showall

- παραμηνιγγική εστία πιο συχνά τα ωτογενή έπονται σε συχνότητα αυτά σε έδαφος ρινοκολπίτιδας σπάνια θεωρούνται τα οδοντογενή - κρυπτογενές χωρίς πρωτοπαθή εστία/προδιαθεσικό παράγοντα πολλά από αυτά πιθανώς οδοντογενή - η ανοσοκαταστολή έχει αυξήσει την συχνότητα των εγκε- φαλικών αποστημάτων και από μη κοινά μικρόβια (μυκο- βακτηρίδια, μύκητες, παράσιτα)

Επιδημιολογία

Άμεση επέκταση μέσω περιοχής νεκρωτικής οστεομυελίτιδας

Θρομβοφλεβίτιδα των βλεννογόνιων φλεβών με ανάδρομη επέκταση στους φλεβώδεις κόλπους και εν συνεχεία στις υποσκληρίδιες φλέβες Κατανομή ανάλογα με την πρωτοπαθή εστία Συνήθως Streptococci spp, Anae-robes και πολυμικροβιακή χλωρίδα

Απόστημα

εγκεφάλου

Παραμηνιγγική φλεγμονή

ΚΕΚ, ΝΧ επέμβαση

Αιματογενές

Μηνιγγίτιδα

45-50%

10% 25-30%Συγγενής κυανωτ. καρδιοπάθειαΛ. ενδοκαρδίτιδα Χρόνια πνευμονική λοίμωξηΆλλες εστίες (οστά, πύελος κλπ) επί σήψης ΑνοσοκαταστολήΚατανομή μέσης εγκεφαλικής Πολλαπλά

σπά νιο

MDROs (MRSA, CoNS, P.aeruginosa, K.pneumoniae, A.baumanii etc)

Ωτογενείς λοιμώξεις - οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα μονομικροβιακή και αερόβια S.pneumoniae H.influenzae Moraxella spp GABHS (S.pyogenes)

- χρόνια μέση πυώδης ωτίτιδα μικτή αερόβια και αναερόβια Viridans Streptococci spp (S.mileri/anginosus group)

Anaerobes (Bacteroides spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp,

Propionibacterium acnes, Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum etc)

GNB (P.aeruginosa, Proteus spp, other Enterobacteriaceae spp)

επιπλοκές - άμεση επέκταση/διάβρωση οστού: επισκληρίδιο ή υποπεριόστεο

απόστημα, εμπύημα, μηνιγγίτιδα, θρόμβωση φλεβώδους κόλπου

- σηπτική θρομβοφλεβίτιδα: εγκεφαλικό απόστημα

- επέκταση μέσω ανατομικών οδών: ν/αισθητήριος κώφωση, ίλιγγος

- τραυματική ή ιατρογενής βλάβη

Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010

Πρωτοπαθής εστία

Θέση αποστήματος

Χλωρίδα

Μέση ωτίτιδα και μαστοειδίτιδα

Κροταφικός λοβόςΠαρεγκεφαλίδα

GNB (P.aeruginosa, Proteus spp, E.coli spp etc)

Anaerobes (Bacteroides spp, P.acnes, Peptostreptococcus spp etc)

Ιγμορίτιδα και ηθμοειδίτιδα

Μετωπιαίος λοβός

S.viridans (S.mileri/anginosus group)και τα άλλα ως άνω, χωρίς την ψευδο-μονάδα συνήθως

Σφηνοειδίτιδα

Μετωπιαίος και κροταφικός λοβός Παρεγκεφαλίδα

…ομοίως

Περιοδοντικές λοιμώξεις

Μετωπιαίος λοβός

Anaerobes (Prevotella spp, Fusobac-terium spp, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Bacteroides spp)

Streptococci spp

Προδιάθεση Θέση αποστήματος

Χλωρίδα

Συγγενής κυανωτική καρδιοπάθεια

Μέση εγκεφαλική ΠολλαπλάΜονομικροβιακά

S.viridansMicroaerophilic streptococci

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

…ομοίως S.aureusS.viridans, NVS κλπ

Πνευμονικό απόστημα και βρογχιεκτασίες

…ομοίως Prevotella sppFusobacterium sppStreptococci sppBacteroides spp ήNocardia spp Actinomyces israeli


Χλωρίδα

Ανοσοκαταστολή

Αιματογενή Μέση εγκεφαλική Πολλαπλά

Ειδικές κατ’ επινέμη-σιν λοιμώξεις Ρινοεγκεφαλικές υφομυκητιάσεις

Μονομικροβιακά

Κοινά Gram-negatives (sepsis) Listeria spp Salmonella spp

Μυκοβακτηρίδια M.tuberculosis, AMB

Ακτινομύκητες Nocardia spp

Μύκητες Candida spp, Aspergillus spp, Mucor spp, Fusarium spp, Scedosporium spp Cryptococcus spp, Endemic fungi (Histoplasma spp etc)

Παράσιτα Toxoplasma gondii Τ.solium (νευροκυστικέρωση) P.westermani

Προδιάθεση

Θέση αποστήματος

Χλωρίδα

ΗIV Αναζωπύρωση μετά από παλαιά έκθεση (IgG anti-Toxoplasma) Βασικά γάγγλια Θάλαμος Πολλαπλά (1/3 cases 2-5, 1/3 cases >5)

Αιματογενή

Toxoplasma gondiiM.tuberculosisListeria monocytogenesNocardia sppCryptococcus neoformans

*H 2η πιο συχνή αιτία βλά-βης με δακτυλιοειδή ενίσχυ-ση και περιεστιακό οίδημα είναι το πρωτογενές NHL του ΚΝΣ (diffuse large B cell lymphoma, 100% EBV-positive)


Χλωρίδα

Μεταμόσχευση

Αιματογενή Κατ’επινέμησιν

Μύκητες Candida spp Aspergillus spp Mucorales spp Fusarium spp, Scedosporium spp Cryptococcus spp, Nocardia sppM.tuberculosisEnterobacteriaceae sppToxoplasma gondii


Χλωρίδα

Ουδετεροπενία

Αιματογενή Κατ’επινέμησιν

Gram-negative aerobic bacilliΜύκητες Candida spp Aspergillus spp, Mucor spp, Fusarium spp, Scedosporium spp Cryptococcus spp,

Ειδικά χαρακτηριστικά - Streptococci 70% S.mileri group, anaerobic & microaerophilic μονοκαλλιέργημα ή μεικτά κ/ματα με αναερόβια

(Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides) ή και εντεροβακτηριακά εστία παραμηνιγγική φλεγμονή συγγενής κυανωτική καρδιοπάθεια ενδοκαρδίτιδα πνευμονικό απόστημα ή άλλη διαπυητική πνευμονική

βλάβη

- Enterobacteriaceae, P.aeruginosa 23-33% παραμηνιγγική φλεγμονή N/X επεμβάσεις/εμφυτεύματα και ΚΕΚ αιματογενή (σήψη) σε έδαφος ανοσοκαταστολής

- S.aureus 10-20% Ν/Χ επεμβάσεις/εμφυτεύματα και ΚΕΚ αιματογενή σε ενδοκαρδίτιδα και IVDU


Ειδικά χαρακτηριστικά - L.monocytogenes μικροβιαιμία 86% και μηνιγγίτιδα 33% διαταραχές κυτταρικής ανοσίας

- Nocardia spp (κυρίως Ν.asteriodes) πνευμονική ή γενικευμένη συμμετοχή διαταραχές κυτταρικής ανοσίας (ΣΔ, στεροειδή κλπ)

- Candida spp οξεία γενικευμένη καντιντίαση παράγοντες κινδύνου (αντιβιοτικά, στεροειδή, ουδετεροπενία

κλπ)

- Aspergillus spp συνήθως αιματογενή με πνευμονική εστία ή κατ’ επινέμησιν παράγοντες κινδύνου (AML, HSCT etc), ίσως σε ανοσοεπαρκείς

- Mucorales spp συνήθως κατ’ επινέμησιν (ρινοεγκεφαλική μορφή) παράγοντες κινδύνου (μεταβολική οξέωση, ανοσοκαταστολή)

- Cryptococcus neoformans

• Νωθρή κλινική εικόνα (οι περισσότεροι προσέρχονται 10-15 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, η σταδιακά επιδεινούμενη κεφαλαλγία είναι το πιο συχνό σύμπτωμα >75%, ενώ συχνά λείπουν ο πυρετός και οι μεταβολές του επιπέδου συνείδησης) Clinical characteristics and outcome of brain abscess: systematic review and meta-analysis.Neurology 2014;82

• Τυπική τριάδα: πυρετός, κεφαλαλγία, εστιακό έλλειμμα (50%)

• Μεταβολή επιπέδου συνείδησης (εγκεφαλίτιδα, επιδεινούμενο εγκεφαλικό οίδημα, υδροκέφαλος, μετακριτική σύγχυση)

• Κεραυνοβόλος εικόνα• Επιληπτικοί σπασμοί (25%)

• Υποαντριαιμία (λόγω SIADH)

• Αιμοκ/ες θετικές 10-20% (αλλά εάν Listeria spp είναι θετικές στο 75-85%)

…κλινική εικόνα

Χαρακτηριστικά - υπόπυκνη βλάβη χωρίς ενίσχυση πρώιμη φάση εγκεφαλίτιδας (early cerebritis), day 1-3

- υπόπυκνη βλάβη με δακτυλιοειδή ή οζώδη ενίσχυση, με ή χωρίς περιεστιακό οίδημα όψιμη φάση εγκεφαλίτιδας (late cerebritis), day 4-9

πρώιμη φάση σχηματισμού κάψας (early capsule form.), day 10-13

- οργάνωση και ωρίμανση κάψας, μπορεί να μην προσλαμβά-

νει και να ομοιάζει με την πρώιμη βλάβη όψιμη φάση σχηματισμού κάψας (late capsule form.), day ≥14 Προσφέρεται για στερεοτακτική αναρρόφηση (CT-guided aspiration),

η οποία όμως δεν πρέπει να γίνεται κατά την πρώτη φάση της εγκεφαλίτιδας

…απεικόνιση: CT with contrast medium

Χαρακτηριστικά - μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα (μικρότερα αποστήμα-

τα και δορυφόρες βλάβες, επέκταση της λοίμωξης στις κοιλίες και τον υπαραχνοειδή χώρο) - απεικονίζει με μεγαλύτερη ευαισθησία τις βλάβες στο στάδιο της εγκεφαλίτιδας, όπως και τις βλάβες στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο που συχνά η CT τις χάνει - διακρίνει το απόστημα από τα νεκρωτικά και κυστικά νεοπλάσματα (α’παθή και μεταστατικά), sens & spec 96%, ppv 98%, npv 92% The role of diffusion-weighted imaging in the differential diagnosis of intracranial cystic mass lesions: a report of 147 lesions. Surg Neurol 2006;66 (115 patients with 147 cystic brain lesions, which included 97 patients with brain abscess)

- μεγαλύτερη αντίθεση μεταξύ εγκεφαλικής ουσίας και οι- δήματος - απεικονίζει καλύτερα την κάψα σε Τ1 και Τ2

…απεικόνιση: MRI with gd & DW imaging

…απεικόνισηEarly cerebritis presents as an ill-defined region of hypoattenua-tion on CT or increased T2 and decreased T1 signal intensity on MRI. There may be patchy enhan-cement without clear marginsIn the late cerebritis phase, the region of attenuation or signal abnormality becomes more focal with thin linear rim enhan-cement, which does not imply capsule formation at this stage

Early and late fibrous capsule formation stages (10 days and beyond); increased thick rim enhancement with surroundding vasogenic edema. The enhancing fibrous capsule is low in T2 signal intensity and is thinner towards the ventricles. Prominent central restricted diffusion is characteristic of a pyogenic infection. Vasogenic edema is more pronounced in late phase.

Imaging of CNS Infections in Immunocompetent Hosts J Am Osteopath Coll Radiol 2012;1

Διαφορική διάγνωση δακτυλιοειδών βλαβών - απόστημα εγκεφάλου - νευροκυστικέρκωση - νεόπλασμα (α’παθές, μεταστατικό) - πολύμορφο γλοιοβλάστωμα - λέμφωμα (σε ανοσοκατεσταλμένους, τυπικά σε

HIV) - υποξύ έμφρακτο ή αιμορραγία - μετακτινική νέκρωση - απομυελινωτική βλάβη - μετεγχειρητική αλλοίωση

…απεικόνιση


Brain abscess


tuberculomas toxoplasmosis


metastasis glioblastoma multiforme


subacute hemorrhagic stroke

radiation necrosis

Ειδικά χαρακτηριστικά εγκεφαλικών αποστημάτων - Toxoplasma gondii βασικά γάγγλια συμβολή φλοιού και υποφλοιώδους λευκής ουσίας συχνά δυσανάλογα μεγάλο περιεστιακό οίδημα και

χωροκατακτη- τική εξεργασία ≥2 έως και >5 βλάβες στα 2/3 ασθενών στους HIV με IgG(+) έστω και με τίτλο 1:8, ppv 80% η PCR ΕΝΥ μόνο 50% ευαισθησία



Ειδικά χαρακτηριστικά εγκεφαλικών αποστημάτων - Aspergillus spp έμφρακτο σε έδαφος διηθητικής ασπεργίλλωσης (πνευμονική, ρινοεγκεφαλική)

παραγόντων κινδύνου (AML, HSCT, solid organ transplant,

corticosteroids, AIDS etc)

εξελίσσεται σε ≥1 αποστήματα ΜΛ, ΚΛ ή και ΠΡΦ

- Mucorales spp κατάληψη παραρρινίου, λύση συνέχειας οστού, διήθηση,

θρόμβω- ση σηραγγώδους κόλπου παράγοντες κινδύνου (αρρύθμιστος ΣΔ, μεταβολική οξέωση,

αιμο- χρωμάτωση, δεσφεριοξαμίνη, HSCT, GVHD, κορτικοθεραπεία

κλπ)



Η μη πρόσληψη σκιαστικού σε βαρέως ανοσοκατεσταλμένους είναι συχνή στις μυκητιάσεις και σημείο κακής πρόγνωσης (αδυναμία περιχαράκωσης της λοίμωξης)

Βιοψία - η Hematoxylin/Eosin ίσως υπερέχει της Giemsa για την διάκριση των ταχυζωιτών του τοξοπλάσματος - η ιστολογική εξέταση διακρίνει τον Aspergillus spp από τους Μucorales spp, αλλά όχι από τους Fusarium spp και Scedosporium spp (απαιτείται καλλιέργεια)



CT-guided (stereotactic) aspiration ή χειρουργική εκτομή (κρανιοτομή, κρανιανάτρηση)

- κ/α για κοινά αερόβια και αναερόβια, ΤΒ, μύκητες (ίσως

ειδική σε Their-Martin/Sabouroud για Nocardia spp) - χρώσεις gram, ZN, modified ΖΝ, ΜGS/PAS/HE, Giemsa, Indian blue - DFA για T.gondii - PCR για mycobacteria, fungi, Τ.gondii - PCR-based 16S ribosomal DNA sequencing εάν υποψία κοινών βακτηρίων, αλλά με αρνητικές κ/ες When this test was per-

formed on aspirates from brain abscesses in 71 patients, 30 (42%) of whom had positive cultures, bacterial DNA was detected in 59 patients (83%) Metagenomic analysis of brain abscesses identifies specific

bacterial associations. Clin Infect Dis 2012;54


…διάγνωση/μικροβιολογική τεκμηρίωση

• Κλασσική αγωγή: στοματική χλωρίδα και g(-)β της κοινό-τητας

γ’κεφαλοσπορίνη + metronidazole 500mgx3 (ceftriax 2gx2 cefotax 2gx6) η πενικιλλίνη G 30iu/d δεν καλύπτει τα εντεροβακτηριακά στελέχη που

απομονώνονται με αυξανόμενη συχνότητα, ειδικά σε μέση ωτίτιδα και μαστοειδίτιδα, ενώ από τα

αναερό- βια δεν καλύπτει τα Bacteriodes spp και Prevotella spp

• Μετεγχειρητικό: νοσοκομειακά στελέχη vancomycin/linezolid + meropenem 2gx3

• Μεταμόσχευση οργάνου: κλασσική και μύκητες, nocardia

γ’κεφαλοσπορίνη + metronidazole + voriconazole +

cotrimoxazole• HIV: Toxoplasma gondii pyrimethamine + sulfadiazine (consider anti-TB rx)

Brain Abscess N Engl J Med 2014; 371…εμπειρική αγωγή

Στέλεχος Αντιβιοτικό

Streptococcus anginosus (mileri) group and other streptococci

Penicillin G

Prevotella spp Metronidazole

Fusobacterium spp Metronidazole

Enterobacteriaceae spp Ceftriaxone, Cefotaxime

S.aureus Nafcillin, OxacillinVancomycin

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime, Cefepime

Listeria spp Ampicillin, Penicillin G

Nocardia spp Cotrimoxazole

Aspergillus spp Voriconazole

Candida spp Amphotericin preparation

Cryptococcus neoformans Amphotericin preparation

Mucor spp Amphotericin preparation

Scedosporium spp Voriconazole

Toxoplasma gondii Pyrimethamine plus sulfadiazine

Brain Abscess N Engl J Med 2014; 371…κατευθυνόμενη αγωγή

Άριστη διεισδυτικότητα στις αποστηματικές συλλογές εγκεφάλου

- πενικιλλίνη - ceftriaxone, cefotaxime - cefepime - καρβαπενέμες - metronidazole - vancomycin


Κορτικοθεραπεία (dexamethasone) 10mg load + 4-8mgx4 περίπου στο 50% pts ένδειξη: - εάν έντονο οίδημα ή μεγάλες διαστάσεις (εστιακά νευρολογικά ελ- λείμματα) και κίνδυνος εγκολεασμού ή ventriculitis

μειονεκτήματα: - ελαττώνει ψευδώς την πρόσληψη σκιαστικού (παρεμβαίνει στον απεικονιστικό έλεγχο) - αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης του αποστήματος στο υδραυλικό

σύστημα - ελαττώνει τα θεραπευτικά επίπεδα των αντιβιοτικών στην αποστη- ματική κοιλότητα

απουσία δεδομένων από RCTs εάν δοθεί, διακοπή το συντομότερο δυνατόν

…αποιδηματική αγωγή

Ενδείξεις - μικροβιολογική τεκμηρίωση - θεραπευτική παρέμβαση εκρίζωση της λοίμωξης προφύλαξη ή θεραπεία επιπλοκών παρεκτόπιση μέσης γραμμής εγκολεασμός ρήξη στο κοιλιακό σύστημα (ventriculitis) εάν πολλαπλά αποστήματα, προσεγγίζεται αυτό με την μεγαλύτερη

διάμε- τρο (>2cm), με την πιο καλά σχηματισμένη κάψα, το εντονότερο

περιεστι- ακό οίδημα και τον μεγαλύτερο κίνδυνο ρήξης στις κοιλίες

…νευροχειρουργική παρέμβαση

Brain Abscess N Engl J Med 2014; 371

Once an abscess has formed, surgical excision or drainage combined with prolonged antibiotics (usually 6-8 wks) remains the treatment of choice.

Some neurosurgeons advocate complete evacuation of the abscess, while others advocate repeated aspirations as indicated

The antibiotic course is through an iv route, often followed by a total 2 months of appropriate oral therapy. A shorter course (3-4 wk) may be adequate in patients who underwent surgical drainage



Stereotactic (CT-guided) drainage θεωρείται επέμβαση εκλογής λόγω του χαμηλού

κινδύνου υπολειμματικής νευρολογικής συνδρομής - ενδείξεις ‘’ευαίσθητες περιοχές’’ λόγου, κίνησης,

αισθητικότητας, οράσεως κωματώδεις ασθενείς


Surgical excision (κρανιοτομή, κρανιοανάτρηση) μεγαλύτερος κίνδυνος νευρολογικής υπολειμματικής

βλάβης - ενδείξεις πολύχωρες κοιλότητες επιπολείς κοιλότητες σε ‘’μη ευαίσθητες’’ περιοχές,

ειδικά με δύσκολα μικρόβια (mycobacteria, fungi, branching

actinomyces eg nocardia spp)

- όχι σε εν τω βάθει βλάβες πχ βασικά γάγγλια


Ενδείξεις βελτίωσης μείωση διαστάσεων και του περιφερικού

δακτυλίου ενίσχυσης του αποστήματος μείωση του περιεστιακού οιδήματος Χρόνος βελτίωσης πρώτες ενδείξεις σε 1-4weeks (average 2.5wks) πλήρης εξάλειψη της βλάβης σε 1-11 mο (average 3½ mo)


…f/up imaging (CT/MRI)

Εγκεφαλικό απόστημα

Health & Medicine

Transcript of Εγκεφαλικό απόστημα