Увеличение количества первичных ЧКВ.

Как этого добиться?

Протопопов А.В.

Политика государства

«Мы ставим задачу, чтобы средняя продолжительность жизни к 2018 году была 74 года. Для этого нужно последовательно

заниматься профилактикой и своевременным лечением сердечнососудистых заболеваний».

Летальность от ОИМ в 2008-2012 гг. в Российской Федерации

16

16,2 16,2

15,9

15,8

15,6

15,7

15,8

15,9

16

16,1

16,2

16,3

2008 2009 2010 2011 2012

%

years

Первичный ОИМ – 13,4%

Повторный ОИМ - 25%

Национальный регистр ОКС

Сравнительная летальность от ОИМ

12

6

10

5,5 4 4,3

6,7

3

9,9

6,3 7,1

15,8*

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Kristensen S., et al. EHJ., 2014

Организация догоспитальной помощи Рекомендации Класс Уровень

Бригады СМП должны быть обучены и оснащены для распознавания ОИМпST (запись ЭКГ и телеметрия при необходимости), начала лечения, включая тромболизис при показаниях.

I

B

Догоспитальное лечение больных ОИМпST должно основываться на региональной сети, разработанной для получения реперфузионной терапии, предпочтительно ЧКВ, как можно большему числу пациентов.

I

B

Центры первичного ЧКВ должны функционировать 24/7 и выполнять ЧКВ как можно скорее, но не позже 60 минут после первого звонка.

I

B

Все больницы и СМП, участвующие в лечении больных ОИМпST должны мониторировать временные показатели помощи для достижения качественных индикаторов: • Первый медицинский контакт – первая ЭКГ ≤ 10 минут; •Первый медицинский контакт – реперфузия; •Для тромболизиса ≤ 30 минут; •Для пЧКВ ≤ 90 минут (≤ 60 минут, если длительность симптомов менее 120 минут или при непосредственной госпитализации в центр ЧКВ)

I

B

Все СМП, приемные отделения и БИТы должны иметь обновляемые протоколы ведения больных ОИМпST, согласованные с региональной географической сетью.

I

C

Больные, госпитализируемые в центры пЧКВ должны доставляться напрямую в рентгенооперационные, минуя приемные отделения.

IIa B

Рекомендации по выполнению первичного ЧКВ Рекомендации Класс Уровень

Показания к первичному чрескожному коронарному вмешательству

Первичное ЧКВ в качестве реперфузионной терапии является предпочтительнее тромболизиса если выполняется опытной бригадой в течение 120 после первого медицинского контакта.

I

A

Первичное ЧКВ показано пациентам с выраженной острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, несмотря на превышение временных показателей или при раннем возникновении симптомов.

I

B

Технические аспекты вмешательства

Для пЧКВ рекомендовано стентирование (вместо баллонной ангиопластики). I A

Первично ЧКВ должно быть ограничено целевым сосудом, за исключением кардиогенного шока и сохраняющейся ишемии после ЧКВ.

IIa B

Радиальный доступ предпочтительнее бедренного (при опыте оператора) IIa B

При отсутствии противопоказаний к ДАТ (прием ОАК, повышенный риск кровотечений) и приверженности к лечению, DES предпочтительнее BMS.

IIa A

Рекомендуется рутинная тромбоаспирация. IIa B

Рутинное применение устройств дистальной защиты не рекомендуется. III C

Рутинное применение ВАБК (без кардиогенного шока) не рекомендуется. III A

Частота ЧКВ на 1000 000 : Россия 531, ЕС 1871, США 2322

Widimsky P, Eur Heart J. 2010;31(8):943-57;

Prof. James G. Jollis; Cardiovascular Emergencies, 2011

National ACS registry, 2011

Отмечается увеличение частоты проведения реперфузионной терапии (как ТЛТ, так и ЧКВ) у больных ОИМпST с 44.5% в 2009 году до 58.5% в 2012

Национальный регистр ОКС

Реваскуляризация при ОИМ

21

85 36

9

43

6

RF USA

Widimsky P, Eur Heart J. 2010;31(8):943-57;

Prof. James G. Jollis; Cardiovascular Emergencies, 2011

National ACS registry, 2011

12,822,5

7,7

12,3

22,3

7,9

12,2

22,2

10,1

15,7

28,2

12,3

18,0

33,0

15,4

0

5

10

15

20

25

30

35

Все ЧКВ ЧКВ при STEMI ЧКВ при non STEMI

2009 2010 2011. 2012 2013%

73,3 % - первичные ЧКВ

Национальный регистр ОКС

В 2013 году

увеличилась

частота

выполнения

ЧКВ при

ОИМпST на

4,8% и на 3,1%

при ОИМбпST

Частота выполнения ЧКВ при ОКС в Российской Федерации

Рекомендации по применению тромболизиса

Рекомендации Класс Уровень

ТЛТ рекомендована больным в течение 12 часов от начала симптомов при отсутствии противопоказаний, если пЧКВ не может быть выполнена опытной бригадой в течение 120 минут от первого медицинского контакта.

I

A

У больных с коротким временным промежутком от начала симптомов (< 2 часов) с большим объемом инфаркта и низким риском кровотечения, ТЛТ должна быть проведена, если время от первого медицинского контакта до раздувания баллона > 90 минут.

IIa

B

Предпочтительнее проведение догоспитальной ТЛТ. IIa A

Рекомендовано применение фибрин-специфических препаратов (тенектеплазе, альтеплазе, ретеплазе).

I B

Клопидогрель рекомендован в сочетании с аспирином. I A

Перевод в центр ЧКВ после ТЛТ.

Перевод показан всем пациентам после ТЛТ. I A

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

2009 2010 2011 2012 2013

22.5

25.4 25.3 26.8

27

Частота проведения догоспитального тромболизиса

у больных ОИМпST

Национальный регистр ОКС

% pts

Рекомендации Класс Уровень

Проведение ЧКВ рекомендовано незамедлительно при неуспешной ТЛТ (< 50% резолюции ST за 60 минут)

I A

Неотложное проведение ЧКВ рекомендовано в случаях рецидива ишемии или признаков реокклюзии после изначально успешной ТЛТ.

I

B

Неотложная коронарография с решением вопроса о реваскуляризации рекомендована при развитии СН/шока.

I A

Коронарография с решением вопроса о реваскуляризации (ИЗА) рекомендована после успешной ТЛТ

I A

Оптимальное время проведения коронарографии после успешной ТЛТ составляет 3-24 часа.

IIa A

На текущий момент в РФ существуют 189 центров РЭДЛ с 334 ангиографическими установками, где работают 935 специалистов.

Бокерия, Алекян, 2013

Специалисты, занимающиеся лечением ОКС. Конфликт профессий?

Специалисты по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению

Кардиологи

Количественные параметры SFL

1. Более 70 % всех больных ОИМ с подъемом сегмента ST в регионе должны подвергаться первичным ЧКВ;

2. Целевым уровнем выполнения вмешательств должна быть частота более 600 первичных ЧКВ/млн населения.

Обеспечение доступности ЧКВ

Для охвата 100% населения

Красноярского края системой центров

пЧКВ в 2011-2013 гг. созданы

дополнительных 4 центра в рамках

программы модернизации

здравоохранения края

Нерешенные вопросы организации сети пЧКВ центров

• Большинство «старых» центров строились и размешались без учета возможности госпитализации экстренных пациентов (инфраструктура, логистика и т.д.);

• «Новые» ФЦССХ также (!!!) изначально не позиционировались, как лечебные учреждения экстренной службы (те же проблемы);

• Существующие ЛУ, как правило, не имеют структурных возможностей оказания помощи с использованием методов РЭДЛ.

Нерешенные вопросы организации системы экстренной помощи при ОИМ • Система федерального финансирования не

предполагает оплаты экстренных вмешательств;

• Доказательная база ЧКВ при стабильной стенокардии недостаточна (финансируется недостоверный вид помощи);

• В практике многократное дублирование вмешательств у одного и того же пациента для выполнения объемных параметров госзадания;

• Тарифы ОМС при ОКС в регионах РФ отличаются в разы и даже допускается существование дефицитного (!!!) тарифа.

Необходимость полноценного финансирования

Нет взаимосвязи

между уровнем

первичных ЧКВ и ВВП

страны.

Парадокс выбора стратегии реперфузии

• Принято считать, что тромболизис является общедоступным методом реваскуляризации (при этом дешевым), в то время как выполнение ЧКВ лимитировано (при этом метод дорогой)

• Верно противоположное: значительно большее количество пациентов получают своевременное современное лечение в странах с низким распространением тромболизиса и с частым выполнением ЧКВ

• Практические примеры доказывают, что первичное ЧКВ может выполняться в различных экономических ситуациях, не зависимо от показателя ВВП

Необходимость полноценного финансирования

Эффективность и безопасность применения стентов с лекарственным покрытием, металлических непокрытых стентов и выполнения АКШ в зависимости от показаний

Рекомендации Класс Уровень

Показания к первичному чрескожному коронарному вмешательству

Первичное ЧКВ в качестве реперфузионной терапии является предпочтительнее тромболизиса если выполняется опытной бригадой в течение 120 после первого медицинского контакта.

I

A

Первичное ЧКВ показано пациентам с выраженной острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, несмотря на превышение временных показателей или при раннем возникновении симптомов.

I

B

Технические аспекты вмешательства

Для пЧКВ рекомендовано стентирование (вместо баллонной ангиопластики). I A

Первично ЧКВ должно быть ограничено целевым сосудом, за исключением кардиогенного шока и сохраняющейся ишемии после ЧКВ.

IIa B

Радиальный доступ предпочтительнее бедренного (при опыте оператора) IIa B

При отсутствии противопоказаний к ДАТ (прием ОАК, повышенный риск кровотечений) и приверженности к лечению, DES предпочтительнее BMS.

IIa A

Рекомендуется рутинная тромбоаспирация. IIa B

Рутинное применение устройств дистальной защиты не рекомендуется. III C

Рутинное применение ВАБК (без кардиогенного шока) не рекомендуется. III A

SFL – инициатива, которая должна наказываться исполнением для спасения жизней пациентов!