Тема 3. Обеспечение некардиохирургических операций у больного с сердечно-сосудистой патологией
Норадреналин у больных с сердечно сосудистой...
-
Upload
gordon1945 -
Category
Health & Medicine
-
view
1.776 -
download
13
Transcript of Норадреналин у больных с сердечно сосудистой...
Норадреналин у больных
с сердечно-сосудистой патологией.
Осознанная необходимость
Б.А. Аксельрод
Российский Научный Центр Хирургии
им. акад. Б.В. Петровского РАМН
отделение кардиоанестезиологии
Свобода – осознанная необходимость
Б. Спиноза
Вазопрессоры - осознанная свобода
в управлении гемодинамикой
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ОЦК
постнагрузка
сократимость
преднагрузка
Стабильность гемодинамики ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОЙ ТКАНЕВОЙ ПЕРФУЗИИ
Цель в анестезиологии и реаниматологии
Мезатон
Норадреналин
Адреналин
Допамин
Добутамин
Влияние на
рецепторы
Влияние на
рецепторы
Влияние адренорецепторы
Hollenberg S. Chest 2007;132:1678-1687
Контроль тонуса сосудов
время время
Высокая частота импульсов Низкая частота импульсов
Норадреналин Норадреналин
Какой нужен инструмент
Разница дозировок между
норадреналином и мезатоном составляет 220% (Moreli, 2008)
Норадреналин Мезатон
Норадреналин
ЧСС
Ударный Объем
СВ
ОПСС
Коронарный
кровоток
Спланхнический
кровоток
Кровоток в мышцах
Кровоток в коже
* Estafanous, 2001; ** Goldenberg, 1950; с изменениями
Воздействие на рецепторы 1 +++ 2 +++ 1 ++ 2 + *
**
Работа сердца и норадреналин
34,5 36,5
0
10
20
30
40
до инфузии через 1 ч. инфузии
г -м· м2сокр.
El-Halafawy, 2008
Индекс ударной работы ЛЖ норадреналин 100-200 нг/кгмин
Норадреналин
Меньше нарушает периферический кровоток в тканях,
чем мезатон [Totaro, 1997; Dunser, 2003]
Не нарушает перфузию слизистой ЖКТ [Nygren, 2006]
Не увеличивает уровень лактата [Maillet, 2003]
Не увеличивает концентрацию креатинина [Morimatsu, 2003]
Лучше обеспечивает перфузию в тканях
Норадреналин против мезатона
Влияние на АД идентичное
Не вызывает ишемию миокарда
Не снижает его сократимость
Меньше нарушает периферическое
кровообращение и не вызывает некрозы
периферических тканей
Не нарушает висцеральное кровообращение
Не ухудшает функцию почек
Обеспечивает лучший транспорт О2
Норадреналин против допамина
Допамин оказывает - стимулирующий эффект только в
большой дозе
Норадреналин более предсказуем
Допамин вызывает ишемию миокарда, тахикардию и
нарушения ритма**
Увеличение смертности при использовании допамина
Норадреналин больше увеличивает цербральное
перфузионное давление*
Допамин – чаще некрозы периферических тканей**
* Steiner L., 2004; ** Overgaard С., 2008
Показания для применения вазопрессоров
1. Сосудистая недостаточность
2. Сердечно – сосудистая недостаточность /
кардиогенный шок
3. Коррекция кратковременных сосудистых
реакций
4. Медикаментозная вазоплегия
Показания для применения вазопрессоров
1. Сосудистая недостаточность
2. Сердечно – сосудистая недостаточность /
кардиогенный шок
3. Коррекция кратковременных сосудистых
реакций
4. Медикаментозная вазоплегия
Диагноз сосудистая недостаточность
Критерии:
Необходимость инфузии вазопрессоров для поддержания
гемодинамической стабильности и тканевой перфузии
Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует
Carrel, 2000; Sun, 2008; Levin, 2009 с изменениями
Причины сосудистой недостаточности
ССВО
Искусственное кровообращение
Нормотермическая перфузия
Кардиоплегия
Микроэмболия
Вазоплегический шок
Геморрагический шок
Аллергические реакции,
анафилактический шок
Сепсис, септический шок
Сосудистая недостаточность в кардиохирургии
Вазоплегический шок
Частота у больных с ИК 8,8 -10%, у больных без ИК 2,8% **
Критерии:
1. Отсутствие ответа на вазопрессоры в больших дозах
2. Ответ на объемную нагрузку отсутствует
Сосудистая недостаточность (vasoplegic syndrome)
Частота у больных с ИК от 5 до 26%, у больных без ИК 4-11% *#
* Carrel, 2000; Sun, 2008; ** Shanmugam, 2005; # Levin, 2009
*
28,2
7,7
0
10
20
30
40
2002 2010
%
* p<0,05
Аксельрод Б.А., 2012
n=4329, больные с ИК
*
Сосудистая недостаточность в кардиохирургии
Сосудистая недостаточность
9% до ИК
13% во время ИК
78% после ИК *
Распределение по этапам операции
n=352, * p<0,05
Аксельрод Б.А., 2012
Сосудистая или сердечно-сосудистая
39,2% - только сосудистая
60,8% * - сердечно-сосудистая
n=352, * p<0,05
Аксельрод Б.А., 2012
Выбор препарата анестезиологом
100% *
0% 0
20
40
60
80
100
Норадреналин Мезатон
%
n=352, * p<0,0001
Аксельрод Б.А., 2012
Норадреналин в операционной
71% до 100 *
21% 100-200
8% больше 200
Стартовая доза – 50 нг/кг мин
n=352, * p<0,05
Аксельрод Б.А., 2012
Средние дозы вазопрессоров
Доза
(нг/кгмин)
Мезатон 502-3010
Норадреналин 50-720
Для поддержания среднего АД более 70 мм рт. ст.
Яворовский А.Г., 2012
Норадреналин и кровоток по шунтам
26,5
34,3
0
10
20
30
40
до инфузии через 1 ч. инфузии
мл/мин
* El-Halafawy, 2008; ** Egi, 2007
1. Кровоток по ВГА – норадреналин 200 нг/кгмин
2. Норадреналин увеличивает кровоток по венозным шунтам **
*
Терапия, позволяющая достичь сердечного
выброса, который обеспечивает адекватную
потреблению доставку кислорода
Цель-ориентированная терапия
Shoemaker W., 1979, 1988,1992; Rivers E., 2001; Gan T., 2002; Pearse R., 2005; Mayer J., 2010;
Улучшение тканевой перфузии
Цель-ориентированная терапия
Снижает летальность
Уменьшает количество осложнений
Снижает сроки госпитализации
Индивидуализирует терапию
Улучшает результаты лечения
Shoemaker W., 1992; Rivers E., 2001; Gan T., 2002; Pearse R., 2005; Mayer J., 2010;
Цели при лечении шока
Нормоволемия
Среднее артериальное давление ≥ 65 мм рт. ст.
Диурез ≥ 0,5 мл/кг· ч
Сатурация крови в верхней полой вене (SvcO2) или
сатурация смешанной венозной крови (SvO2) ≥70%
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
Dünser M., 2009
Увеличение среднего АД
более 70 мм рт. ст., не увеличивает
выживаемость, а наоборот может увеличить летальность
Гиповолемический шок у беременных
Снижает риск полиорганной недостаточности
Препарат 1 линии при гиповолемическом шоке
Начало терапии параллельно с инфузией
кристаллоидов
Шифман Е.М., 2012;
Вазопрессоры Объем
Показания для применения вазопрессоров
1. Сосудистая недостаточность
2. Сердечно – сосудистая недостаточность /
кардиогенный шок
3. Коррекция кратковременных сосудистых
реакций
4. Медикаментозная вазоплегия
Диагноз сердечно-сосудистая недостаточность
Критерии:
Необходимость сочетанного применения кардиотоников и
вазопрессоров для поддержания гемодинамической
стабильности и тканевой перфузии
Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует
Норадреналин и кардиогенный шок
Снижение летальности при использовании
норадреналина в терапии (de Bakker, 2010)
Норадреналин – вазопрессор выбора в лечении
ОИМ, осложненного кардиогенным шоком
(Overgaard, 2008)
Оптимален в сочетании с кардиотониками (Levy, 2011)
Адреналин или Норадреналин + Добутамин
Адреналин или Норадреналин + Добутамин
Адреналин также эффективен, НО
Адреналин приводит к :
- нарушениям ритма
- тахикардии
- лактатацидозу
- нарушению кровоснабжения слизистой желудка
Оптимальное сочетание норадреналин + добутамин
Levy B., 2011
Выбор препарата реаниматологом
размерность
Норадреналин
397±322
нг/кгмин
Мезатон
1756±1254
нг/кгмин
p
CИ л/минм2 2,9±0,6 2,3±0,4 0,002
АД сист мм рт. ст. 114±14 103±13 >0,05
АД диаст мм рт. ст. 66±11 60±9,7 >0,05
ИУРЛЖ г м/м2 30,7±11,6 22,9±5 0,006
VO2 мл/минм2 162±38 131±32 0,006
ТО2 мл/минм2 439±75 396±64 0,049
Диурез мл/час 88±34 61±23 0,004
Еременко А. А., Бабаев М.А. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009, N2, т. 2, 54-57
Чем лечить сосудистую недостаточность
при наличии сердечной
Вазопрессорами
Сосудистые эффекты
кардиотоников это не
лучший выбор
Показания для применения вазопрессоров
1. Сосудистая недостаточность
2. Сердечно – сосудистая недостаточность /
кардиогенный шок
3. Коррекция кратковременных сосудистых
реакций
4. Медикаментозная вазоплегия
Кратковременная сосудистая реакция
Критерии:
Длительность сосудистой реакции менее 10 мин
Адаптационные процессы в сердечно-сосудистой
системе
Нарушения вегетативной регуляции
Последствия колебаний АД
Blo
od
Pre
ssu
re
Time
АД
время
Aronson, 2010; Lumb, 2012 с изменениями
Длительность, частота и амплитуда колебаний
Общая площадь под кривой ниже и выше порога
Безопасная зона
Время
АД
Снижение
Длительность
Ишемия органов
мишеней
Длительность
Кровотечение
Ишемия миокарда
ОНМК
Последствия колебаний АД
Подъем
Turan Circulation 2007; 115: 2969-75
Messerli Circulation 2007; 115: 2907-08
Golledge Lancet 2008; 372: 55-66
Doyle J Am Coll Cardiol 2009; 53: 2019-27
Monk Anes Analg 2005; 100: 4-10
Abuelo N Engl J Med 2007; 357: 797-805
Quereshi Circulation 2008; 118: 176-87
Rose Neurocritical Care 2004; 3: 287-300
Rosendorff Circulation 2007; 115: 2761-88
Болюсное введение вазопрессоров
1. Норадреналин для болюсного введения
2 мг + 200 мл NaCl 0,9% = 10 мкг в 1 мл
2. Мезатон для болюсного введения
0,1 мг + 20 мл NaCl 0,9% = 50 мкг в 1 мл
Прямое измерение АД !!!
Тканевая оксиметрия – суть метода
StО2 = НbO2/НbO2+Нb х 100%
диапазон волн
660-940 нм
сосуды диаметром
< 1 мм (артериолы,
капилляры, венулы)
соотношение
артериальная/венозная
кровь = 25/75% - 30/70%
Лазерное
излучение
StO2
БИКС (NIRS)
Кратковременные реакции микрососудов
15
25
35
45
55
65
75
85
Тканевая Церебральная
p<0,003
% p<0,001
Аксельрод Б.А., 2012
Церебральная
Тканевая
30 мин б-й И-ов, 54 г., АКШ
начало ИК,
АД
n=26
Оксигенация
Показания для применения вазопрессоров
1. Сосудистая недостаточность
2. Сердечно – сосудистая недостаточность /
кардиогенный шок
3. Коррекция кратковременных сосудистых
реакций
4. Медикаментозная вазоплегия
Причины медикаментозной вазоплегии
Левосимендан
Гипнотики
Галогенсодержащие анестетики
Нитраты
Ингибиторы АПФ
- адреноблокаторы
- адреноблокаторы
Блокаторы кальциевых каналов
Новокаинамид
и др.
А Н Е С Т Е З И Я
Левосимендан
Аксельрод Б.А., 2010 * р<0,05 между группами, # р<0,05 между этапами
0
20
40
60
80
100
Исход Индукция Интубация Стернотомия Перед ИК Сведение
грудины
Конец
операции
мм рт. ст.
*
*
*
АДср
# #
#
#
Левосимендан 100% Норадреналин
Левосимендан (n=15) Контроль (n=14)
Анестезиологическая школа РНЦХ РАМН
Сохранение ауторегуляции сердечно-сосудистой
системы – стараемся не создавать ситуации, когда
требуется инфузия вазопрессоров
Инфузию норадреналина начинаем с малых доз
Малый шаг увеличения дозировки
Поддержание должной преднагрузки
Севоран (низкие дозировки)
Норадреналин от 40 нг/кг·мин ВСЕГДА
Клиника Католического Университета
г. Лёвена, Бельгия
Прекондиционирование
Управление гемодинамикой
И.А. Толстова, А.В. Гришин
Кардиотоники и вазопрессоры:
Норадреналин – всем в течение всей операции
Целевой уровень АД ср 50-70 мм рт. ст.
Большое разведение кардиотоников и вазопрессоров
Добутрекс – всем
Допамин – никогда
Университетская клиника г. Бонна
Причины высокой потребности в
норадреналине
И.А. Толстова, А.В. Гришин
1. Особенности инфузионной терапии
Основа – кристаллоидные растворы
Коллоиды – только при геморрагическом шоке
2. Ригидное применение севофлюрана
3. Пожилой возраст больных
Введение вазопрессоров
Условия
Нормоволемия
Сердечный индекс 2,5 л /минм2
АД среднее 60-70 мм рт. ст.
Критерии эффективности и безопасности
АД среднее 70 мм рт. ст.
Адекватная периферическая перфузия
Диурез 0,5 мл/кгч
Kaplan J. , 2012
Оценка микроциркуляции
1. Цвет кожи и слизистых
2. Периферическая температура
3. Амплитуда плетизмограммы
4. Лазерная допплеровская флоуметрия
5. Высокочастотная допплерография
Оценка периферической перфузии
1. Цвет кожи и слизистых
2. Интралюминальная тонометрия
3. Микродиализ
4. Сатурация центральной вены (ПП)
5. Сатурация смешанной вены (ЛА)
6. Тканевая оксиметрия
Венозная сатурация
Региональная тканевая перфузия
Тканевой метаболизм
Кратковременные сосудистые реакции
Тканевая оксиметрия
Показания к измерению венозной сатурации
1. Все виды шока
2. Тяжелая сочетанная травма
3. Сердечная недостаточность
4. СЛР и постреанимационный период
5. Сепсис
6. Периоперационный период при обширных
хирургических вмешательствах
Киров М.Ю., 2007; Reinhart 1989, 2004; Rives E., 2001; Gattinoni 1995
Сепсис (Payen, 2009; Lima, 2009)
Шок (Strahovnik, 2005; Backer, 2010)
Сердечно-легочная реанимация (Creteur, 2008)
Сочетанная травма (von Berg, 2008)
Анестезиология (Ranjan, 2009; Sanders, 2011)
Тканевая оксигенация в клинике
1. Снижение выше летальность
2. Снижение больше осложнений
3. Оценка эффективности терапии
**
Вазопрессоры и тканевая оксигенация
Б-й К-ин, 54 г., АКШ
200 нг
100 нг
Церебральная
Тканевая
Оксигенация
Резюме
Вазопрессоры – неотъемлемый
компонент управления
кровообращением у больных с
сердечно сосудистой
патологией
Резюме
Норадреналин :
Препарат выбора для лечения и диагностики
сосудистой недостаточности
Оптимален как компонент терапии ССН и
разных видов шока
Может использоваться для коррекции
кратковременных сосудистых реакций
Эффективен и безопасен в коррекции
вазоплегии ятрогенного генеза