Діагностика та ведення вагітності при Діагностика та ведення вагітності при багатоплідності на основі даних багатоплідності на основі даних

доказової медицинидоказової медициниПідготувала: к.мед.н., доцент Л.В.Ринжук

БАГАТОПЛІДНІСТЬу жінок європейської популяції спостерігається з частотою

1% від загальної кількості вагітностей

Полізиготна багатоплідна вагітність

Монозиготна багатоплідна вагітність

Овуляція і запліднення кількох яйцеклітин

Ділення однієї заплідненої яйцеклітини

Плоди не є генетично ідентичними

Плоди є однаковими за генотипом

Кількість плацент, що формуються при монозиготному типі двійні, залежить від

строку поділу єдиної заплідненої яйцеклітини:

- протягом перших 72 годин після запліднення (до стадії морули) - дихоріальна диамніотична;

- в інтервалі 3-8 діб після запліднення (на стадії бластоцисти) - монохоріальна диамніотична;

- в інтервалі 8-13 днів після запліднення - монохоріальна моноамніотична;

- після 13-го дня - зрощена двійня.

Дихоріальною може бути як дво-, так і одно яйцева двійня, у той час як монохоріальною – тільки однояйцева.

УЗД в терміні 10-13 тижнів з метою визначення:

життєздатності;

кількості плодів (одноплідна або багатоплідна);

товщини комірцевого простору (анеуплоїдія);

вроджених вад розвитку;

точного терміну гестації

Хоріальність, а не зиготність, визначає перебіг вагітності, її результати, перинатальну захворюваність і смертність.

Монохоріальна двійня в порівнянні з дихоріальною супроводжується достовірно більш високим ризиком:-перинатальної смертності (в 3-4 рази)-внутрішньоутробної загибелі плода після 32 тижнів (більше як у 8 разів)- тяжкого дискордантного розвитку плодів (близько 25%)-некротизуючого ентероколіту ( в 4 рази)ВВР;-специфічних ускладнень багатоплідної вагітності: синдром фето-фетальної трансфузії, синдром близнюкової емболії.

Діагностика хоріальності

Ознака Монохоріальна двійня

Дихоріальна двійня

Визначення λ- та Т-ознак

Т-ознака λ-ознака

Підрахунок хоріонів

1 1 або 2

Визначення товщини міжамніотичної мембрани

<2мм (2 шари) >2мм (4 шари)

Визначення статі плодів

одностатеві Одностатеві або різностатеві

Тактика ведення:

Базові підходи передбачають проведення профілактичних та діагностичних заходів і мають бути запропоновані всім вагітним з БВСпецифічні підходи залежать від хоріальності

Базові підходи:частота відвідувань жіночої консультації (15-17): 1

раз на місяць до 30 тиж.; 2 рази на місяць – до 34

тижнів, кожні 7-10 днів з 34 тижнів вагітності;

скринінгові заходи:

- І та ІІ-й УЗД,

-рутинний скринінг з урахуванням підвищеного

ризику прееклампсії (20,24,28, потім 1 раз на 2 тижні:

АТ та сеча, 1г/д кальцію з 16 тиж. та 50-150мг\добу

аспірину з 20 тиж),

-превентивна протианемічна терапія з 12 тижнів

(залізо 60-100мг/добу + фолієва кислота),

-вимірювання висоти стояння дна матки.

Вимірювання висоти стояння дна маткиОдна з цілей ведення БВ – вчасно розпізнати плід(плоди), малий до гестаційного віку (МГВП). Чутливість цього показника при одноплідній вагітності варіює від 62 до 95%. Спроби оцінки гравідограм при БВ показали, що крива зростання ВДМ при БВ має також лінійний характер.

Гравідограма для спостереження за БВ:

ВДМ (см) = ГТ (тиж.)+10%ГТ

Переваги: простий, недорогий, не інвазивний, доступний на всіх рівнях.

Заходи з недоведеною ефективністю:

Профілактичний шов на ш/м при БВ – немає доказів ефективностіШов при короткій шийці матки при БВ – підвищує ризик передчасних пологів у 2 разиПовторний курс профілактики РДС через 7 днів при загрозі до 34 тижнів – 4 рандомізованих дослідження стверджують, що це покращує перинатальні наслідки БВ.

Існують також докази найвищого рівня достовірності (13 опублікованих та неопублікованих РКД) щодо програми скринінгу та лікування вагінальних інфекцій у вагітних при БВ, і визнають ефективним скринінг та лікування бактеріального вагінозу, трихомоніазу та кандидозу, включаючи і безсимптомний перебіг, що суттєво знижує:частоту передчасних пологів – на 45%частоту народження дітей з малою масою тіла:менше 2500г – на 52%менше 1500г – на 66%

Оцінка шийки матки:довжина шийки матки менше 25 мм пов’язана з передчасними пологами, частота яких до 32 тижнів зростає у 5 разів у порівнянні з когортою вагітних зі збереженою шийкою матки; цей маркер дозволяє передбачити ризик передчасних пологів, однак не впливає на зменшення вірогідності передчасних пологів та пролонгування вагітності.дає підстави для:- своєчасного визначення належної лікувальної установи для розродження- своєчасного проведення курсу профілактики РДС кортикостероїдами.

Саме ці заходи мають доведену ефективність у покращенні перинатальних наслідків та зниженні неонатальної захворюваності і смертності.

Специфічні підходи

Дихоріальна двійня

УЗД (фетометрія) в 26, 30, 33, 36 тижнів: дискордантний ріст, цервікометрія

34-36 тижнів: вибір способу розродження та тактики ведення пологів

Елективні пологи в 37-38 тижнів – найменший ризик перинатальної захворюваності і смертності

Монохоріальна двійня

УЗД в 16 тижнів виявляє 48% ускладнень з боку плодаУ разі неускладненого перебігу вагітності УЗД має проводитись кожні 2-3 тижні, починаючи з 16 тижня вагітності: УЗД між 16-24 тижнями спрямоване на виявлення СФФТ; після 24 тижнів вагітності перші ознаки СФФТ трапляються рідко, тому його мета – виявити МГВП та дискордантний рістУ 32-34 тижні: вибір способу розродження та тактики ведення пологівНавіть при неускладненій МД існує ризик непередбаченої антенатальної загибелі плода, незважаючи на інтенсивність спостереженняРозродження в 36-37 тижнів (якщо немає показів для більш раннього розродження)

Специфічні ускладнення Специфічні ускладнення багатоплідної вагітності:багатоплідної вагітності:

- синдром фето-фетальної - синдром фето-фетальної трансфузії (СФФТ)трансфузії (СФФТ)- дискордантний ріст плодів- дискордантний ріст плодів- ЗВУР- ЗВУР- загибель одного з плодів- загибель одного з плодів

СФФТ – це скид крові від одного плода (донора) до іншого (реципієнта) внаслідок незбалансованості плацентарно-плодового та внутрішньо плацентарного кровообігу за наявності судинних анастомозів у плаценті:

характерний для монохоріальної двійні

Зустрічається у 5-25% випадків.

Перинатальна смертність у разі нелікованого СФФТ - 80-100%, особливо у разі появи симптомів до 20-го тижня вагітності.

Типи судинних анастомозів:

вено-венозні (15%)

артеріо-артеріальні (80%)

артеріо-венозні (75%)

Типові зміни у плода-«донора»:

анемія

гіповолемія

затримка росту

зниження продукції сечі нирками

маловіддя

Типові зміни у плода-«рецепієнта»:

гіперволемія

відсутність механізмів видалення надлишку крові (незбалансоване анастомозування)

збільшення виділення рідини (поліурія)

багатоводдя

при цьому не відбувається втрат білка та форменних елементів, що веде до поліцитемії та гіперосмолярності

Основні клінічні наслідки СФФТ:

передчасні пологи, ПРПО (у зв’язку з прогресуючим багатоводдям)загибель одного з плодів (декомпенсація стану проявляється порушенням кровоплину за даними доплерометрії, набряками, загибеллю). Загибель в 25% випадків асоціюється з загибеллю іншогоневрологічні порушення у плода, що вижив, за рахунок вираженої гіпотензії та гіповолемічного шоку (скид крові у русло загиблого плода); надходження тромбопластичних факторів та продуктів розпаду тканин у систему кровообігу живого плода.

Критерії діагностики СФФТ:

монохоріальна двійня (хоріальність підтверджена в терміні 10-13 тижнів: Т-ознака, два шари у міжплідній мембрані, її товщина менше 2 мм)

плоди однієї статі

Якщо ці критерії відсутні – немає підстав говорити про СФФТ!

Критерії діагностики СФФТ за даними УЗД:

маловоддя у одного плода та багатоводдя у другого у другому триместрі вагітності:багатоводдя у плода-реципієнта – карман вільної рідини (МВК) більше 8,0 см (95 перцентиль)маловоддя у плода-донора – карман вільної рідини менше 2,0 см (5 перцентиль)

Для встановлення діагнозу обов’язковою є наявність одночасно двох критеріїв.

Чому МВК, а не ІАР?

ІАР поступово зростає протягом вагітності, тоді як МВК впродовж ІІ триместру залишається практично стабільним;

Визначення ІАР у двійні є досить непрактичним, оскільки локалізація міжамніотичної мембрани варіює, що не дозволяє точно визначити квадранти;

При знаходженні дна матки нижче пупка не можливо точно визначити квадранти.

Коли можна запідозрити СФФТ?

1.Диспропорція у об’ємі навколоплідних вод ( МВК 1:2 та більше) + підтверджений монохоріальний тип плацентації.2.Один з МВК сягає порогового значення, а інший – ні при монохоріальному типі плацентації.3.МВК 1:2 та більше або один МВК сягає порогового значення, а другий – ні, при неуточненій хоріальністю, але одностатевих плодах.4.Дискордантний ріст плодів (20% і більше), при неможливості оцінити хоріальність, а під час УЗД визначається багатовіддя та не визначається міжамніотична перетинка (ніби монохоріальна двійня). 5.Поєднання дискордантного розвитку з диспропорцією в об’ємі навколоплідних вод (більший плід в амніоні з тенденцією до багатовіддя, менший – з тенденцією до маловіддя), при цьому двійня одностатева з невизначеним типом хоріальності.

Додаткові критерії СФФТ:

візуалізація сечового міхура (відсутній у плода-«донора»)генералізовані набряки, ознаки серцевої недостатності у плода-«реципієнта»патологічні доплерометричні показники кровоплину в судинах пуповини (нульовий та реверсний кровоток) та у венозній протоці плода (реверсний кровоток).

Класифікація СФФТ за ступенем тяжкості (Quintero, 1999)

Ступінь Мало-та багато-воддя

Сечовий міхур донора не візуалізу-ється

Терміна-льний кровоплин

Набряки Загибель одного чи обох плодів

І + - - - -

ІІ + + - - -

ІІІ + + + - -

ІУ + + + + -

У + + + + +

Ключовий постер!!!: виявлення ознак або підозри на СФФТ має бути приводом до негайного скерування вагітної на ІІІ рівень надання допомоги.

Лікування СФФТОчікувальна тактика:- інші методи недоступні- СФФТ не прогресує або прогресує повільно за умови налагодженого ретельного моніторингу стану плода (допплер, БПП – щонайменше двічі на тиждень)- планується дострокове розродження та потрібен час для проведення профілактики РДС

Медикаментозне лікування - ефективність не доведена, що не дає підстав рекомендувати медикаментозну терапію для лікування СФФТ.

Амніоредукція – пункція амніотичної порожнини плода-«реципієнта» та видалення надлишку амніотичної рідини.

Мета амніоредукції:відновлення нормального (фізіологічного) ОАР;зниження тиску на судини плода-«донора»покращення внутрішньо-плацентарної гемодинамікивторинно, відкриття компенсаторних вено-венозних анастомозів низького тискузниження ризику передчасних пологів, що пов’язаний з багатоводдямв кінцевому варіанті – пролонгува-ння вагітності.

Ускладнення амніоредукції:

інфекція – 1%

передчасні пологи – 3%

ПРПО – 6%

дистрес плода – 2,2%

загибель плода – 1,7%

відшарування плаценти – 1,3%

Септостомія – це формування штучного отвору в міжамніотичній мембрані, яке виконується тією ж голкою під контролем УЗД.

Переваги: - зменшує необхідність проведення більшої кількості процедур амніоцентезу.

Недоліки:спонтанне збільшення діаметру отвору та перехід в моноамніотичну двійню;пасивний перехід рідини між міхурами донора та реципієнта унеможливлює моніторинг стану донора шляхом визначення продукції сечі.

«Золотий стандарт» у лікуванні СФФТ - є ендоскопічна лазерна коагуляція судинних анастомозів, оскільки вона не лише ліквідує причину захворювання, але й достовірно покращує перинатальні наслідки.

Селективний фетоцид – умертвіння одного з плодів, стан якого є критичним, з метою збереження життя другому плоду.

Виконання процедури можливе лише за наявності відповідного технічного забезпечення, як і коагуляція судинних анастомозів.

Тактика ведення вагітних СФФТ:

1.Лазарна коагуляція судинних анастомозів («золотий стандарт»).

Якщо недоступна:

2.Серія амніоредукцій (з септостомією чи без)

Якщо не доступна

3.Очікувальна тактика та

розродження на рівні

перинатального центру

при погіршенні стану

одного/обох плодів.

Дискордантний ріст плодів (ДРП) та малий до гестаційного віку плід (МГВП/ЗВУР)

Малий до гестаційного віку плід (МГВП) – це термін, який використовується для плодів, які не досягли певної очікуваної маси тіла або біометричних показників

для даного терміну гестації. Порогове значення - 10 перцентиль відповідного показника.МГВП – це гетерогенна група плодів:- 50-70% - це плоди, які здорові, але є конституційно малі

- власне ЗВУР: 10-15% справжній ЗВУР, 5-10% хромосомні, структурні аномалії,

внутрішньоутробні інфекції (краснуха, токсоплазмоз та ін..)

Дискордантний ріст плодів (ДРП) – це різниця у очікуваних масах плодів, які визначені з допомогою УЗД, виражена у відсотках. Може зустрічатися як при моно-, так і при дихоріальній двійні.

ПМБП - ПММП

ДРП=--------------------------------------Х 100%

ПММП

Додаткові критерії ДРП:різниця у показниках ОЖ більше 20 мм;різниця у показниках БПР більше 6 мм;

Допоміжні критерії ДРП:за наявності різностатевої двійні частіше зустрічається у дівчатчастіше зустрічається під час вагітностей внаслідок ДРТ.

Клінічне значення ДРП:

менше 10% - плоди конкордантні

10-20% - фізіологічна дискордантність

Більше 20% - патологічна дискордантність

За наявності дискордантного типу росту плодів розміри меншого плода можуть:відповідати терміну гестаціїне відповідати терміну гестації (МГВП/ЗВУР)

Ризик виникнення перинатальних ускладнень у 7,7 разів вищий за наявності дискордантного росту у поєднанні з МГВП, ніж без нього.

Виявлення МГВП/ЗВУР є найголовнішим напрямком ведення дискордантних двоєнь.

Діагностика МГВП/ЗВУР:

Етапи:1.Точне визначення терміну гестації:

- остання менструація- дата запліднення та/або ембріотрансферу- УЗД до 20 тижнів

2.Скринінг – ведення гравідограми для багатоплідної вагітності

3.Ретельна фетометрія під час кожного УЗД – ОЖ та ПМП є найбільш достовірними показниками для виявлення МГВП

Спостереження за станом плодів при МГВП/ЗВУР:Біометрія – динамічне спостереження за темпами росту плода (серія вимірювань) з веденням графіку росту ОЖ та ПМП (оптимально – і раз на 2 тижні)Біофізичні методи: допплерометрія судин пуповини, БПП, антенатальна КТГ, визначення об’єму амніотичної рідини.

Допплерометрія:дозволяє відрізнити МГВП від ЗВУР – якщо допплерометричні показники в нормі – найбільш вірогідно, що МГВП не є ЗВУР. Такий плід найбільш вірогідно є «здоровим» конституційно малим;Має високу прогностичну цінність позитивного результату – добре виявляє “патологію” або “декомпенсацію”за наявності нормальних показників оптимальна частота дослідження – 1 раз на 2 тижні

Біофізичний профіль плода (БПП):

1.Має високу прогностичну цінність негативного результату, тобто добре виявляє «норму» або «компенсацію»

2.У поєданні з допплером дає оптимальний результат: якщо за наявності патологічного кровоплину в артеріях пуповини:- БПП нормальний (>6 балів) – вагітність ще може бути пролонгована (особливо актуально до 34 тижнів);- БПП <6 балів – показано розродження

3.Патологічний БПП на фоні нормальних показників доплерометрії зустрічається вкрай рідко

4.Не рекомендується як скринінговий метод у загальній популяції (тільки за показами).

Антенатальна КТГ

Достовірні докази щодо можливості антенатальної КТГ покращити перинатальні наслідки поки що відсутні.По аналогії з БПП, має гарні можливості для виявлення «норми» або «компенсації», тому найкраще реалізується в контексті БПП за наявності патологічних показників кровоплину в артеріях пуповини.

Внутрішньоутробна загибель одного з плодів

ВЗОП – специфічне ускладнення багатоплідної вагітності, що зустрічається в середньому в 6% випадків.

Частота ВЗОП залежить від:

Ступеню багатоплідності

2,6% серед двоєнь

4,3% серед троєнь

Хоріальності

від 1,1% до 2,5% серед дихоріальних двоєнь (ДХ)

від 3,6% до 12,0% серед монохоріальних двоєнь (МХ)

Наявності супутніх ускладнень

від 3,6% при неускладненій МХ

до 50-60% при МХ, ускладненій СФФТ

Етіологічні чинники ВЗОП при багатоплідді:1.Дискордантні стани плода:- дискордантні аномалії розвитку- дискордантний ріст/ЗВУР- відшарування однієї з плацент- травма живота- тромбоз вени пуповини та ін..2.Ускладнення та захворювання, що вражають обох плодів:- тяжка прееклампсія- хоріонамніоніт та ін..3.Специфічні ускладнення БВ:- СФФТ- зворотна артеріальна перфузія та ін.

Основні клінічні форми за термінами виникнення:

- на початку та в середині І триместру – «зниклий близнюк»- наприкінці І та на початку ІІ триместру – «паперовий плід»- наприкінці ІІ та у ІІІ триместрі

«Зниклий близнюк» - ембріон, який загинув внутрішньоматково в І триместрі гестації (переважно до 10 тижнів) та згодом повністю або частково реабсорбувався материнським організмом.Акушерські та перинатальні наслідки:- за умови повної реабсорбції – ніяких ускладнень - при ДХ не впливає на подальший розвиток та перинатальні наслідки для другого плода- при МХ існує ризик МГВП/ЗВУР у плода, який вижив- може вважатися чинником виникнення ДЦП у плода, який вижив

«Паперовий плід» - мацерація плода внаслідок його ранньої загибелі (кінець І – початок ІІ триместру вагітності):- плід, що загинув, стискається зростаючим амніотичним міхуром живого плодавідбувається дегідратація та часткова реабсорбція компонентів плідного яйця, що не розвивається- може зустрічатися як при МХ, так і при ДХ- при МХ плід ,який вижив, часто страждає ускладненнями: ДЦП, аплазія шкіри.

Ведення ВЗОП:

встановлення терміну гестаціївизначення хоріальності – дуже важливо!!!, оскільки монохоріальність – єдиний найбільш важливий чинник, що впливає на подальші перинатальні наслідки для плода, який виживвиключення важкої акушерської та соматичної патологіївстановлення причини ВЗОП (за можливості)визначення стану плода, який виживвизначення приблизного терміну загибелі плоду

Розродження при ВЗОП:

1.Немає наукових даних, які б підтверджували, що негайне розродження після настання ВЗОП покращує перинатальні наслідки для другого плода (навіть у випадку МХ)

2.Необхідність негайного розродження у більшості випадків зумовлена станом матері або живого плода

3.Необхідність пролонгування вагітності зумовлена терміном гестації та ризиком неонатальних ускладнень, пов’язаних з недоношеністю

4.Якщо немає протипоказань вагітність продовжується до:- якомога більшого терміну- появи показань до розродження з боку матері чи плода

5.Кесарів розтин не є абсолютно показаним при розродженні двоєнь з ВЗОП

Ведення ВЗОП при ДХ двійні:

Не є показанням для термінового розродження

Не є показанням для абдомінального розродження

Після виключення материнських чинників ВЗОП та задовільному стані плода (щотижнева оцінка) показана очікувальна тактика

Ведення ВЗОП при МХ двійні: ВЗОП на початку ІІ триместру вагітності:

значний ризик ураження другого плода – бесіда з батьками про можливість переривання вагітності;виконання узд для оцінки структурних аномалій плода – може допомогти у прийнятті рішення

ВЗОП в межах життєдіяльності, але задовго до пологів (25-27 тижнів):оцінка стану живого плода та його розвитку (структурні аномалії)при відсутності ознак страждання – пролонгування вагітностіпри ознаках страждання – розродження з попередньою профілактикою РДС кортикостероїдами

ВЗОП в межах життєздатності плода до фізіологічного терміну пологів (28-34 тижні) – аналогічне попередньому

ВЗОП при терміні більше 34 тижнів:недоцільне пролонгування вагітностіметод розродження обумовлюється станом матері, розмірами плода, передлежанням

Моніторинг стану плода у разі очікувальної тактики ведення ВЗОП:

Доплер та БПП:

ДХ – кожні 1-2 тижні;

МХ – двічі на тиждень

Біометрія (ОЖ, ПМП) – кожні 2 тижні

Ознаки енцефаломаляції у плода - щотижня

Дякую за увагу!!!