Принципы диагностики и лечения фоновых,

предраковых заболеваний

Факторы риска возникновения фоновых и Факторы риска возникновения фоновых и предраковых заболеваний шейки маткипредраковых заболеваний шейки матки

• 1. 1. Наследственный факторНаследственный фактор (риск в 3 раза выше, (риск в 3 раза выше, чем в общей популяции. Изменения в чем в общей популяции. Изменения в хромосомах 5,6,10,11,17).хромосомах 5,6,10,11,17).

• 2. 2. Особенности сексуальной функцииОсобенности сексуальной функции (раннее (раннее начало половой жизни (до 18 лет), наличие начало половой жизни (до 18 лет), наличие большого числа половых партнеров (более большого числа половых партнеров (более 4),анальный секс.4),анальный секс.

• 3. 3. Инфекционные заболевания нижнего отдела Инфекционные заболевания нижнего отдела генитального трактагенитального тракта ( ( ВПЧ ВКР ВПЧ ВКР 16,18, 31, 33, 35 , 16,18, 31, 33, 35 , 39 и др. - канцерогены; ИППП - ВПГ-2; 39 и др. - канцерогены; ИППП - ВПГ-2; хламидиоз, трихомониаз)хламидиоз, трихомониаз)

• 4. 4. Травмы шейки маткиТравмы шейки матки (роды, аборты (более 2), (роды, аборты (более 2), ВМК, диагностические манипуляции).ВМК, диагностические манипуляции).

• 5. 5. Гормональные нарушенияГормональные нарушения (повышение (повышение гонадотропной функции, нарушение в гонадотропной функции, нарушение в метаболизме эстрогенов с преобладанием 16метаболизме эстрогенов с преобладанием 16άά--ОН1 эстрона, увеличение оксигенированных ОН1 эстрона, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов, прием КОК, форм 17-кетостероидов, прием КОК, кортикостероидов).кортикостероидов).

• 6. 6. Табакокурение.Табакокурение.

Функциональная анатомия и морфология Функциональная анатомия и морфология шейки матки.шейки матки.

• Поверхность влагалищной части шейки Поверхность влагалищной части шейки матки матки (экзоцервикс)(экзоцервикс) выстлана выстлана многослойным плоским скваматозным многослойным плоским скваматозным эпителием эпителием (МПСЭ),(МПСЭ), канал шейки матки канал шейки матки (эндоцервикс)(эндоцервикс) – цилиндрическим. – цилиндрическим.

• Граница между МПСЭ и цилиндрическим Граница между МПСЭ и цилиндрическим эпителием эпителием ((переходная зонапереходная зона )) в норме в норме соответствует наружному зеву. соответствует наружному зеву.

• В МПСЭ выделяют В МПСЭ выделяют четыре слоячетыре слоя ::• Базальный слойБазальный слой – один ряд незрелых – один ряд незрелых

клеток с большим гиперхромным ядром и клеток с большим гиперхромным ядром и скудной цитоплазмой.скудной цитоплазмой.

• Парабазальный слойПарабазальный слой – 1 - 2 ряда незрелые – 1 - 2 ряда незрелые похожие на базальные клетки, но с похожие на базальные клетки, но с меньшим ядром и большим количеством меньшим ядром и большим количеством цитоплазмы. Встречаются митозы.цитоплазмы. Встречаются митозы.

Функциональная анатомия и Функциональная анатомия и морфология шейки матки.морфология шейки матки.

• Промежуточный слойПромежуточный слой – 6 - 10 рядов клеток – 6 - 10 рядов клеток вытянутой формы (ладьевидные клетки) с вытянутой формы (ладьевидные клетки) с обильной цитоплазмой, в которой обильной цитоплазмой, в которой определяется гликоген.определяется гликоген.

• Поверхностные клеткиПоверхностные клетки – 12 -18 рядов – 12 -18 рядов плоских полигональных, с истонченными плоских полигональных, с истонченными краями клеток, с мономорфными краями клеток, с мономорфными пикнотическими ядрами и большим пикнотическими ядрами и большим содержанием гликогена в цитоплазме.содержанием гликогена в цитоплазме.

• Цилиндрический эпителий эндоцервиксаЦилиндрический эпителий эндоцервикса – – однорядный эпителий, имеющий два вида однорядный эпителий, имеющий два вида клеток: реснитчатые (мерцательные) и клеток: реснитчатые (мерцательные) и бокаловидные (секретирующие). бокаловидные (секретирующие).

Дифференцировка резервных Дифференцировка резервных клетокклеток

эстрогены андрогеныэстрогены андрогены прогестерон прогестерон

МПЭ ЦЭМПЭ ЦЭ

Переходная зона или зона Переходная зона или зона трансформации - мишень онкогенных трансформации - мишень онкогенных

ВПЧВПЧВ зоне трансформации эпителиоциты становятся особенно восприимчивы к инфекции.

Большинство случаев поражений CIN и РШМ локализуется в зоне трансформации

Матка

Shedding of Virus-Shedding of Virus-Laden Epithelial CellsLaden Epithelial Cells

HPV Infection and Life CycleHPV Infection and Life Cycle 11

Normal Normal EpitheliumEpithelium

Cervical SurfaceCervical Surface

Basement MembraneBasement Membrane

Basal (Stem) Basal (Stem) CellsCells

Parabasal Parabasal CellsCells

Squamous Squamous Layer Layer

Mature Mature SquamousSquamous

LayerLayer

Infection of Basal Infection of Basal Cells (E1 and E2)Cells (E1 and E2)

Episomal Viral DNA Episomal Viral DNA in Cell Nucleusin Cell Nucleus

(E1 and E2, E6 and E7)(E1 and E2, E6 and E7)

Viral DNA ReplicationViral DNA Replication(E6 and E7)(E6 and E7)

Viral AssemblyViral Assembly(L1 and L2)(L1 and L2)

.• .

• .• . ••

• •

.

.•

•

•

• •. ••• •

•••

•• • •

Infected Infected EpitheliumEpithelium

1. Frazer IH. Nature Rev Immunol. 2004;4:46–54. Adapted with permission from Nature Reviews Immunology © 2004 Macmillan Magazines Ltd.

Spectrum of Changes in Cervical Spectrum of Changes in Cervical Squamous Epithelium Caused by HPV Squamous Epithelium Caused by HPV InfectionInfection 11

Normal Normal CervixCervix

HPV Infection /HPV Infection /CIN* 1CIN* 1 CIN 2 / CIN 3 /CIN 2 / CIN 3 /

Cervical CancerCervical Cancer

*CIN = cervical intraepithelial neoplasia

1. Adapted from Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Adapted with permission.

Процесс превращения резервных Процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий именуется клеток в плоский эпителий именуется

метаплазией.метаплазией.

• Резервные клетки обладают Резервные клетки обладают бипотентностью.бипотентностью.

• Основная функция МПЭ – Основная функция МПЭ – защитная.защитная.

• Механический барьерМеханический барьер осуществляется за счет глыбок осуществляется за счет глыбок кератина.кератина.

• Иммунный барьерИммунный барьер – гликоген – гликоген (теория Шредера - Лизера рН 3,8 – (теория Шредера - Лизера рН 3,8 – 4,4).4,4).

Фоновые процессы шейки маткиФоновые процессы шейки маткиА. Гиперпластические процессы, связанные с А. Гиперпластические процессы, связанные с

гормональными нарушениямигормональными нарушениями• 1.1. ЭктопияЭктопия (эндоцервикоз, псевдоэрозия) (эндоцервикоз, псевдоэрозия)

а) простая, б) пролиферирующая, в) эпидермизирующаяа) простая, б) пролиферирующая, в) эпидермизирующая• 2. Полип2. Полип

а) простой, б) пролиферирующий, в) эпидермизирующийа) простой, б) пролиферирующий, в) эпидермизирующий• 3. Папилломы3. Папилломы• 4.4. ЛейкоплакияЛейкоплакия (простая) (простая)• 5.5. ЭндометриозЭндометриоз

Б. Воспалительные процессыБ. Воспалительные процессы • 1. Цервициты1. Цервициты (экзоцервицит, эндоцервицит): (экзоцервицит, эндоцервицит): а) острый а) острый б) хроническийб) хронический• 2. Истинная эрозия2. Истинная эрозия

В. Посттравматические процессыВ. Посттравматические процессы• 1. Разрывы1. Разрывы• 2. Эктропион2. Эктропион• 3. Рубцовые изменения3. Рубцовые изменения

• У молодых женщин У молодых женщин до 25 летдо 25 лет при при отсутствии беременности в анамнезе, отсутствии беременности в анамнезе, которая закончилась родами и которая закончилась родами и инфекции нижнего отдела генитального инфекции нижнего отдела генитального тракта эктопию цилиндрического тракта эктопию цилиндрического эпителия в настоящее время считают эпителия в настоящее время считают

• вариантом нормывариантом нормы (и только в том этих (и только в том этих случаях правомочен диагноз случаях правомочен диагноз псевдоэрозия). псевдоэрозия).

• Лечение Лечение нене проводится. проводится. • Наблюдение.Наблюдение.

Пути возникновения псевдоэрозии:Пути возникновения псевдоэрозии: • 1). При половом созревании с 1). При половом созревании с

увеличением продукции половых увеличением продукции половых гормонов.гормонов.

• 2). При травме круговых мышц. 2). При травме круговых мышц. • 3). При воспалении.3). При воспалении.

Эпидермизация псевдоэрозии Эпидермизация псевдоэрозии происходитпроисходит ::

• за счет метаплазии резервных за счет метаплазии резервных клеток в многослойный плоский клеток в многослойный плоский эпителий;эпителий;

• за счет нарастания с за счет нарастания с периферии псевдоэрозии периферии псевдоэрозии многослойного плоского многослойного плоского неороговевающего эпителия.неороговевающего эпителия.

Клинико-морфологическая Клинико-морфологическая классификация патологических классификация патологических

процессов на шейке маткипроцессов на шейке матки(Я. В. Бохман, 1989).(Я. В. Бохман, 1989).

Фоновые процессы:Фоновые процессы:• 1) псевдоэрозия (эктопия, 1) псевдоэрозия (эктопия,

эндоцервикоз);эндоцервикоз);• 2) эрозированный эктропион 2) эрозированный эктропион

(псевдоэрозия в сочетании с рубцовой (псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки);деформацией шейки матки);

• 3) истинная эрозия;3) истинная эрозия;• 4) лейкоплакия;4) лейкоплакия;• 5) эритроплакия;5) эритроплакия;• 6) полип;6) полип;• 7) плоские кондиломы.7) плоские кондиломы.

• Предраковый процессПредраковый процесс — дисплазия— дисплазия ((дискариоз, дискариоз, CIN, SIL)CIN, SIL) : слабая, умеренная, : слабая, умеренная, тяжелая.тяжелая.

• Преинвазивный ракПреинвазивный рак (внутриэпителиальный, карцинома (внутриэпителиальный, карцинома in cituin citu , , CISCIS ).).

• Микроинвазивный ракМикроинвазивный рак (инвазия до 3 мм).(инвазия до 3 мм).• Инвазивный рак:Инвазивный рак: плоскоклеточный плоскоклеточный

ороговевающий, плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный диморфный железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.низкодифференцированный.

Классификация «цервикальной Классификация «цервикальной интраэпителиальной неоплазии»интраэпителиальной неоплазии»

( ( RichartRichart , 1968), 1968)

• CIN ICIN I - слабая дисплазия - слабая дисплазия

• CIN IICIN II – умеренная дисплазия – умеренная дисплазия

• CIN IIICIN III – тяжелая дисплазия и – тяжелая дисплазия и преинвазивный рак. преинвазивный рак.

The Bethestda system, TBS (1988The Bethestda system, TBS (1988 --19911991 ))

• ПИП ПИП – плоскоклеточные – плоскоклеточные интраэпителиальные пораженияинтраэпителиальные поражения (( squamous intraepithelial lesions – squamous intraepithelial lesions – SIL)SIL) низкой или высокой степени. низкой или высокой степени.

• Н-ПИПН-ПИП (LSIL) (LSIL) – кондилома, – кондилома, койлоцитоз, койлоцитоз, CIN I.CIN I.

• В-ПИПВ-ПИП (HSIL) (HSIL) - - CIN II, CIN III.CIN II, CIN III.

• Койлоциты Койлоциты – клетки с – клетки с «воздушной» цитоплазмой, «воздушной» цитоплазмой, имеют иногда 2 ярких ядра. имеют иногда 2 ярких ядра.

• Признак ПВИ и/или реже Признак ПВИ и/или реже другой вирусной инфекции другой вирусной инфекции (ЦМВ, ВПГ-2).(ЦМВ, ВПГ-2).

Цитологические Цитологические признаки ПВИпризнаки ПВИ

Цитологические признаки Цитологические признаки ПВИПВИ

Сравнение различных морфологических Сравнение различных морфологических классификаций неинвазивных и инвазивных классификаций неинвазивных и инвазивных

заболеваний шейки маткизаболеваний шейки маткиПапани-Папани-

колауколауДисплазияДисплазия CINCIN ВПЧ-эффектВПЧ-эффект TBSTBS

Класс 1Класс 1 НормаНорма НормаНорма НормаНорма

Класс 2Класс 2 АтипияАтипия АтипияАтипия ASCUSASCUS

Класс 3Класс 3 Легкая Легкая дисплазиядисплазияУмеренная Умеренная дисплазиядисплазияТяжелая Тяжелая

дисплазиядисплазия

CIN ICIN I

CIN IICIN II

CIN II ICIN II I

КойлоцитозКойлоцитозCIN ICIN I

LSILLSIL

HSILHSIL

HSILHSIL

Класс 4Класс 4 Карцинома Карцинома in in situsitu

CIN II ICIN II I HSILHSIL

Класс 5Класс 5 Инвазивный ракИнвазивный рак РакРак Инвазив-Инвазив-ный ракный рак

Дисплазия Дисплазия - - это атипия эпителия шейки это атипия эпителия шейки матки с нарушением «слоистости», но матки с нарушением «слоистости», но без вовлечения в процесс без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы поверхностного слоя и стромы (Я. В. (Я. В. Бохман, 1989).Бохман, 1989).• Диагноз Диагноз дисплазиидисплазии ставят только на ставят только на

основании цитологического и основании цитологического и гистологического исследований.гистологического исследований.

• Цитологическим эквивалентомЦитологическим эквивалентом дисплазии шейки матки является дисплазии шейки матки является дискариоз.дискариоз.

• По определению По определению KossKoss (1979), это (1979), это пограничное состояние, при котором пограничное состояние, при котором цитологическая цитологическая атипияатипия выражена выражена главным образом в главным образом в ядрах клеток.ядрах клеток.

• При При дисплазии легкой степенидисплазии легкой степени изменения изменения захватывают лишь захватывают лишь 1/3 толщины1/3 толщины эпителиального эпителиального пласта, а строение остальных слоев эпителия пласта, а строение остальных слоев эпителия сохраняется.сохраняется.

• При При дисплазии средней степенидисплазии средней степени атипические атипические изменения клеток с поражением до изменения клеток с поражением до 1/2 толщины1/2 толщины эпителиального пласта. эпителиального пласта.

• При При тяжелой дисплазиитяжелой дисплазии в в 2/32/3 эпителиального эпителиального покрова наблюдается дискариоз в сочетании с покрова наблюдается дискариоз в сочетании с клетками базального и парабазального слоев, клетками базального и парабазального слоев, значительным числом фигур деления значительным числом фигур деления (патологических митозов), признаками атипии (патологических митозов), признаками атипии единичных клеток и их ядер. единичных клеток и их ядер.

В 93% случаев цервикальный рак вызывается папилломавирусами, из них в 70% случаев 16 и 18 типа.

Histolopathology: CINHistolopathology: CIN 11

• CIN 1: Mild dysplasia; includes condyloma CIN 1: Mild dysplasia; includes condyloma (anogenital warts)2(anogenital warts)2

• CIN 2: Moderate dysplasia2CIN 2: Moderate dysplasia2• CIN 3: Severe dysplasia; CIS; FIGO stage 02,3CIN 3: Severe dysplasia; CIS; FIGO stage 02,3

1. Frappart L, Fontaniere B, Lucas E, Sankaranarayanan R, eds. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2004. 2. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557–596. 3. Canadian Cancer Society. Cervical Cancer: What you need to know. Available at: http://www.cancer.ca/vgn/images/portal/ cit_86751114/ 63/40/151140772cw_library_wyntk_cervical_en.pdf. Accessed March 13, 2006. 4. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129.

Basal cell layer

Cytology findings confirmed by histologyCytology findings confirmed by histology44

All figures reprinted with permission from Frappart, et al. Histopathology and Cytopathology of the Uterine Cervix. Digital Atlas, Lyon, France: IARC Press, 2004.

CIN 2 CIN 3CIN 1Normal

Течение заболевания от Течение заболевания от инфицирования до рака шейки маткиинфицирования до рака шейки матки

Нормальный эпителий

Интрапителиальное поражение низкой степени (LSILs)

Интраэпителиальное поражение высокой степени (HSILs)

Инвазивный РШМHPV койлоцитоз

CIN I CIN 2 CIN 3

Monsonego 2006, p159.

Скрининг

Лечение

CIN = Cervical intraepithelial neoplasia

Месяцы Годы

От острой до персистируюшей инфекции

32%43%

57%

32%

CIN 1CIN 1

CIN 2CIN 2

CIN 3CIN 3

CIN 3 (CaCIN 3 (Ca in situ)in situ)

Аденокарцинома Аденокарцинома in situin situ

Средние сроки развитияСредние сроки развития внутриэпителиальной карциномывнутриэпителиальной карциномы

(CIS)(CIS) изиз дисплазии:дисплазии:

• 1 степени - 5 лет,1 степени - 5 лет,• 2 степени – 3 года,2 степени – 3 года,• 3 степени – 1 год3 степени – 1 год ..

ДИАГНОСТИКА ФОНОВЫХ ДИАГНОСТИКА ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРЕДРАКА ШЕЙКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРЕДРАКА ШЕЙКИ

МАТКИМАТКИ1.1. Жалобы. Анамнез.Жалобы. Анамнез.2.2. Оценка общего состояния.Оценка общего состояния.3.3. Осмотр шейки матки при помощи зеркал, Осмотр шейки матки при помощи зеркал,

вагинальный осмотрвагинальный осмотр4.4. Бактериоскопическое и бактериологическое Бактериоскопическое и бактериологическое

исследование материала из цервикального исследование материала из цервикального канала и заднего свода влагалищаканала и заднего свода влагалища

5.5. Обследование на ВПЧ с определением Обследование на ВПЧ с определением генотипа, вирусной нагрузки (ПЦР)генотипа, вирусной нагрузки (ПЦР)

6.6. Кольпоскопия. Кольпоскопия. 7.7. Цитологическое исследование мазков с Цитологическое исследование мазков с

поверхности шейки матки (окраска по поверхности шейки матки (окраска по Папаниколау(90%), Нохту, Паппенгейму, Папаниколау(90%), Нохту, Паппенгейму, Романовскому – Гимзе(20%)).Романовскому – Гимзе(20%)).

8.8. Прицельная биопсия.Прицельная биопсия.

КольпоскопияКольпоскопия

1). Простая КС; 1). Простая КС; 2). Расширенная КС; 2). Расширенная КС; 3). Хромокольпоскопия; 3). Хромокольпоскопия; 4). КС через цветные фильтры; 4). КС через цветные фильтры; 5). Кольпомикроскопия; 5). Кольпомикроскопия; 6). Флюоресцентная КС; 6). Флюоресцентная КС; 7). Цервикоскопия.7). Цервикоскопия.

Кольпоскопическая картина Кольпоскопическая картина CINCIN

CIN 1 CIN 2 CIN 3

1. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129. 2. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557–596. 3. Canadian Cancer Society. Cervical Cancer: What you need to know. Available at: http://www.cancer.ca/vgn/images/portal/cit_86751114/63/40/151140772cw_library_wyntk_cervical_en.pdf. Accessed March 13, 2006. 4. Reprinted with permission from Sellors JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2003.

• CIN 1CIN 1 : Mild dysplasia; includes condyloma (anogenital warts): Mild dysplasia; includes condyloma (anogenital warts)22

• CIN 2:CIN 2: Moderate dysplasia Moderate dysplasia22

• CIN 3:CIN 3: Severe dysplasia; cancer in situ (CIS); FIGO Stage 0 Severe dysplasia; cancer in situ (CIS); FIGO Stage 0 2,32,3

Photo courtesy of Dr. J. Monsonego Photo courtesy of Dr. J. Monsonego From IARC, 2003.4

Colposcopy findings confirmed by histologyColposcopy findings confirmed by histology11

КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВПЧПРИЗНАКИ ВПЧ

Кольпоскопические Кольпоскопические признаки ВПЧпризнаки ВПЧ

КольпоскопияКольпоскопия• КС исследование требует работы КС исследование требует работы

квалифицированного специалиста (врач квалифицированного специалиста (врач должен провести не менее должен провести не менее 200 КС200 КС под под наблюдением высококвалифицированного наблюдением высококвалифицированного врача-кольпоскописта, чтобы начать врача-кольпоскописта, чтобы начать самостоятельный КСсамостоятельный КС осмотр ШМ). осмотр ШМ).

• КС только в КС только в 75%75% выявляет выявляет CIN CIN ..• В В 50%50% ложноположительные результаты. ложноположительные результаты.• В В 25%25% тяжелые поражения тяжелые поражения

классифицируются как легкие.классифицируются как легкие.• В В 15%15% случаев ложноотрицательные случаев ложноотрицательные

результаты при прицельной биопсии.результаты при прицельной биопсии.

Международная кольпоскопическая Международная кольпоскопическая терминология. терминология.

(Обновленная Международной (Обновленная Международной ассоциацией по патологии шейки матки и ассоциацией по патологии шейки матки и

кольпоскопии в Барселоне, 2003 г.)кольпоскопии в Барселоне, 2003 г.)• II – – Нормальные кольпоскопические результатыНормальные кольпоскопические результаты А. Оригинальный многослойный плоский А. Оригинальный многослойный плоский

эпителий.эпителий. В. Цилиндрический эпителий.В. Цилиндрический эпителий. С. Зона трансформации.С. Зона трансформации.• I II I – Ненормальные кольпоскопические результаты. – Ненормальные кольпоскопические результаты. Ацетобелый эпителий.Ацетобелый эпителий. ПунктацияПунктация МозаикаМозаика Йоднегативный эпителийЙоднегативный эпителий Атипичные сосудыАтипичные сосуды

• IIIIII – Кольпоскопические подозрения на – Кольпоскопические подозрения на инвазивный рак.инвазивный рак.

а). Неоднородная поверхность, эрозия, или изъязвлениеа). Неоднородная поверхность, эрозия, или изъязвление б). Плотный ацетобелый эпителийб). Плотный ацетобелый эпителий в). Широкая неоднородная пунктация и мозаикав). Широкая неоднородная пунктация и мозаика г). Атипичные сосуды г). Атипичные сосуды

• IVIV – Неудовлетворительная кольпоскопия. – Неудовлетворительная кольпоскопия. Стык эпителиев невозможно визуализировать. Это может Стык эпителиев невозможно визуализировать. Это может

быть при травме, воспалительной процессе, атрофии, быть при травме, воспалительной процессе, атрофии, отсутствии шейки матки.отсутствии шейки матки.

• VV – Разные результаты – Разные результаты .. КондиломаКондилома КератозКератоз Эрозия (отсутствие покровного эпителия, т.е. истинная Эрозия (отсутствие покровного эпителия, т.е. истинная

эрозия) эрозия) ВоспалениеВоспаление Атрофия (обусловленная гипоэстрогенией)Атрофия (обусловленная гипоэстрогенией) Децидуоз (образования характерны для беременности)Децидуоз (образования характерны для беременности) Полипы.Полипы.

Показания к проведению Показания к проведению прицельной биопсии (согласно прицельной биопсии (согласно

Международной КС –терминологии Международной КС –терминологии 2003 г.)2003 г.)

• КС-картины подозрительные на раковый КС-картины подозрительные на раковый процесс;процесс;

• Аномальные кольпоскопические картины:Аномальные кольпоскопические картины: при обнаружении участков пунктации, при обнаружении участков пунктации, мозаики, ацетобелого эпителия, мозаики, ацетобелого эпителия, атипических сосудов в ЗТ ближе к атипических сосудов в ЗТ ближе к наружному зеву ЦК, сохраняющиеся после наружному зеву ЦК, сохраняющиеся после местно-санирующих мероприятий;местно-санирующих мероприятий;

• Участки кератоза, плоскоклеточные Участки кератоза, плоскоклеточные кондиломы, полипы шейки матки и др.кондиломы, полипы шейки матки и др.

Для получения более полноценного Для получения более полноценного заключения гистолога прицельную биопсию заключения гистолога прицельную биопсию

следует проводить с иссечением небольшого следует проводить с иссечением небольшого участка макроскопически неизмененной участка макроскопически неизмененной

ткани.ткани.

• Ножевая биопсия (скальпелем);Ножевая биопсия (скальпелем);• Конусовидная диатермоэксцизия;Конусовидная диатермоэксцизия;• Эксцизия с помощью СОЭксцизия с помощью СО ²² -лазера;-лазера;• биопсия с помощью щипцов биопсия с помощью щипцов

Тишлера-Моргана, Кеворкяна Тишлера-Моргана, Кеворкяна (качественный забор ткани, без (качественный забор ткани, без анестезии, не требует наложения анестезии, не требует наложения швов на ШМ. Эпителизация через швов на ШМ. Эпителизация через 7-10 дней).7-10 дней).

РИСУНОК 1.

• Ацетобелый эпителий определяется вне зоны Ацетобелый эпителий определяется вне зоны трансформации: гистологический диагноз — трансформации: гистологический диагноз — плоская кондиломаплоская кондилома

• Йоднегативный эпителий

РИСУНОК 2.

• Пунктация: Гистологический диагноз – микроинвазивный рак

.

РИСУНОК 4.

• Плоскоклеточная папиллома шейки матки – Плоскоклеточная папиллома шейки матки – доброкачественное опухолевидное доброкачественное опухолевидное образование. образование.

• Плоскоклеточная папиллома шейки матки Плоскоклеточная папиллома шейки матки после обработки раствором Люголя.после обработки раствором Люголя.

РИСУНОК 5.

•Инвазивная карцинома. Участки микропапиллярного ацетобелого эпителия,

неровный рельеф, высокоатипическая зона трансформации.

•Низкоатипическая зона трансформации на шейке Низкоатипическая зона трансформации на шейке матки: гистологическая малая субклиническая матки: гистологическая малая субклиническая

форма ПВИ в сочетании с цервицитом.форма ПВИ в сочетании с цервицитом.

•Сочетание клинической и субклинической Сочетание клинической и субклинической формы ПВИ: экзофитные кондиломы стенки формы ПВИ: экзофитные кондиломы стенки

влагалищавлагалища

•Участок CIN III c ороговением: Участок CIN III c ороговением: ацетобелый эпителий, уходящий в ацетобелый эпителий, уходящий в

канал.канал.

•Грубая мозаика. Грубая мозаика. Гистологический диагноз – инвазивный рак

•Истинная эрозия (язва) – Истинная эрозия (язва) – дефект эпителия после дефект эпителия после

лазеротерапиилазеротерапии

•Беременность – Беременность – децидуальная реакциядецидуальная реакция

•Плоская кондилома шейки матки: участки Плоская кондилома шейки матки: участки ацетобелого эпителия с четкими контурами по ацетобелого эпителия с четкими контурами по задней губе. В цервикальном канале определяется задней губе. В цервикальном канале определяется полип.полип.

Пятибалльная система классификации Пятибалльная система классификации результатов цитологического исследования результатов цитологического исследования

попо Papanicolau Papanicolau (1943):(1943):• 1 тип1 тип – нормальная цитологическая картина, не – нормальная цитологическая картина, не

вызывающая подозрений;вызывающая подозрений;• 2 тип2 тип – изменения структуры клеток, вызванное – изменения структуры клеток, вызванное

воспалительным процессом во влагалище и/или шейке воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки; матки;

• 3 тип3 тип – клетки в единичном количестве с аномалией ядер и – клетки в единичном количестве с аномалией ядер и цитоплазмы, однако установить окончательный диагноз не цитоплазмы, однако установить окончательный диагноз не удается. Необходимо повторное цитологическое или удается. Необходимо повторное цитологическое или гистологическое исследование для более детального гистологическое исследование для более детального определения характера патологии ;определения характера патологии ;

• 4 тип4 тип – отдельные клетки с явными признаками – отдельные клетки с явными признаками малигнизации в виде аномалий ядра, цитоплазмы малигнизации в виде аномалий ядра, цитоплазмы нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения;нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения;

• 5 тип5 тип – большое количество типично раковых клеток. – большое количество типично раковых клеток. Диагноз злокачественной опухоли не вызывает сомнений.Диагноз злокачественной опухоли не вызывает сомнений.

Классификация цитограммКлассификация цитограмм (по Н. Н. Шиллер-Волковой с соавт. 1964)(по Н. Н. Шиллер-Волковой с соавт. 1964)

• Первый типПервый тип — — нормальное строение эпителиального нормальное строение эпителиального покрова слизистой.покрова слизистой.

• Второй типВторой тип — — пролиферация плоского и цилиндрического пролиферация плоского и цилиндрического слоев эпителия. слоев эпителия.

• Третий типТретий тип — — дискариоз клеток в пределах одного или дискариоз клеток в пределах одного или нескольких слоев многослойного плоского или нескольких слоев многослойного плоского или цилиндрического эпителиев, но нет изменений со стороны цилиндрического эпителиев, но нет изменений со стороны формы самих клеток.формы самих клеток.

• Четвертый типЧетвертый тип — —выражен дискариоз во всех слоях выражен дискариоз во всех слоях многослойного плоского и цилиндрического эпителия, или многослойного плоского и цилиндрического эпителия, или только в промежуточном и парабазально-базальном слое, с только в промежуточном и парабазально-базальном слое, с обязательным присутствием единичных атипических обязательным присутствием единичных атипических эпителиальных клеток промежуточного слоя.эпителиальных клеток промежуточного слоя.

• Пятый типПятый тип — — значительное число клеток, обладающих в значительное число клеток, обладающих в совокупности всеми признаками злокачественности.совокупности всеми признаками злокачественности.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГСКРИНИНГ

√√ Доказано, что массовые Доказано, что массовые обследованияобследования населениянаселенияэффективно снижают смертностьэффективно снижают смертностьот злокачественных опухолейот злокачественных опухолей

√ √ Цель цитологического скринингаЦель цитологического скрининга —— выявлениевыявление CINCIN (даже не (даже не инвазивного РШМ)инвазивного РШМ) при условии при условии значительного охвата населениязначительного охвата населения

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

√√ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РШМРШМвпервые предложил д-р Джорджвпервые предложил д-р Джордж ПапаниколауПапаниколаув в 19401940 -х гг-х гг ..

√√ За 30 лет в Британской Колумбии (Канада) За 30 лет в Британской Колумбии (Канада) цитологический скрининг позволил снизить цитологический скрининг позволил снизить заболеваемость РШМ сзаболеваемость РШМ с 25 25 нана 100 000 100 000 вв 1954 1954 г. дог. до 8 8 на 100 000 вна 100 000 в 1984 1984 г. г. ии смертность ссмертность с13 13 на 100 000 вна 100 000 в 1962 1962 г. до г. до 3 3 на 100 000 вна 100 000 в 1983 1983 г г ..

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГСКРИНИНГ

• 50 млн рар-тестов50 млн рар-тестов производится в мире ежегодно. производится в мире ежегодно.• В В РФРФ до сих пор нет программы организованного до сих пор нет программы организованного

цитологического скрининга РШМ.цитологического скрининга РШМ.• Приказами МЗПриказами МЗ регламентированы лишь общие регламентированы лишь общие

положения: ежегодные профосмотры всех женщин положения: ежегодные профосмотры всех женщин 18 лет и старше с проведением цитологического 18 лет и старше с проведением цитологического исследования мазков из ШМ и ЦК.исследования мазков из ШМ и ЦК.

• Скрининговая программаСкрининговая программа на РШМ отсутствует в на РШМ отсутствует в центральной Африке, центральной Америке, в центральной Африке, центральной Америке, в центральной и южной Азии. центральной и южной Азии.

• В «старой» ЕвропеВ «старой» Европе скрининг на РШМ налажен и скрининг на РШМ налажен и узаконен.узаконен.

• В РоссииВ России он на ущербном уровне. он на ущербном уровне.

Методика получения мазковМетодика получения мазков

Шпатель Эйра Щеточка

Методика получения мазковМетодика получения мазков

Недостатки цитологического Недостатки цитологического скринингаскрининга

• 1). Охват менее 1). Охват менее 30%.30%.• 2). До 2). До 20%20% неинформативных мазков. неинформативных мазков.• 3). 3). СнижениеСнижение количества смотровых количества смотровых

кабинетов.кабинетов.• 4). 4). Пассивный Пассивный ((опортунистический) опортунистический)

скрининг ограниченной популяции.скрининг ограниченной популяции.• 5). 5). ОтсутствиеОтсутствие централизованного централизованного

руководства цитологических лабораторий руководства цитологических лабораторий (сложность, необъективность, (сложность, необъективность, нестандартизованность, высокие нестандартизованность, высокие требования к квалификации врача-требования к квалификации врача-цитолога).цитолога).

• 6). Чувствительность – от 30 до 87% (в 6). Чувствительность – от 30 до 87% (в среднем 51%), специфичность от 86 до среднем 51%), специфичность от 86 до 100% (Сингер А., 2005).100% (Сингер А., 2005).

Цитологический скрининг РШМЦитологический скрининг РШМ (Рекомендации ВОЗ, 1988)(Рекомендации ВОЗ, 1988)

РесурсыРесурсы периодичностьпериодичность ВозрастнаяВозрастнаягруппагруппа

Ограничен-Ограничен-ныеные

Хотя бы 1 разХотя бы 1 раз 35 - 40 лет35 - 40 лет

СредниеСредние 1 раз в 5 и/или 1 раз в 5 и/или 10 лет10 лет

3355 – 55 лет – 55 лет

ХорошиеХорошие(идеальный (идеальный

скрининг)скрининг)

2 2 года подряд года подряд при (-), затем 1 при (-), затем 1

раз в 3 годараз в 3 года

25 -625 -6 55 лет лет

• В возрасте В возрасте до 45 летдо 45 лет эксперты ВОЗ эксперты ВОЗ рекомендуют провести рекомендуют провести 7 раундов7 раундов ( ( 1 1 раз в 3 годараз в 3 года ) цитологического ) цитологического скрининга, начиная с скрининга, начиная с 2525 лет. лет.

• Стратегия цитологического скрининга Стратегия цитологического скрининга РШМ должна основываться РШМ должна основываться на на наиболее рациональном размещении наиболее рациональном размещении ресурсовресурсов для достижения для достижения максимальной эффективности максимальной эффективности скрининга. скрининга.

• С этой точки зрения «С этой точки зрения « ежегодный ежегодный скрининг противопоказан в любой скрининг противопоказан в любой стране и в любой возрастной группе» стране и в любой возрастной группе»

(А.Б. Миллер, 1994)(А.Б. Миллер, 1994)

Цитологический скринингЦитологический скрининг

√ √ В КАКОМ ВОЗРАСТЕ В КАКОМ ВОЗРАСТЕ НАЧИНАТЬ НАЧИНАТЬ ??

√√ С КАКИМИ ИНТЕРВАЛАМИ С КАКИМИ ИНТЕРВАЛАМИ ПРОВОДИТЬ ПРОВОДИТЬ ??

√√ КОГДА ПРЕКРАЩАТЬ КОГДА ПРЕКРАЩАТЬ ??

ОБОСНОВАНИЕОБОСНОВАНИЕ

Средний возрастСредний возраст больныхбольных CIN3 CIN3 35 35 летлет

Средние сроки прогрессирования Средние сроки прогрессирования CIN CIN в инвазивный РШМв инвазивный РШМ 3 3 -- 55 -- 10 10 летлет

Минимальная частота Минимальная частота CIN CIN у у женщин старшеженщин старше 65 65 летлет

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РШМЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РШМ В В ЕВРОПЕЕВРОПЕ

СТРАНАСТРАНА ГОДГОД ВОЗРАСТ ВОЗРАСТ ((ГОДЫГОДЫ ))

ИНТЕРВАЛИНТЕРВАЛ((ГОДЫГОДЫ))

ОХВАТ ОХВАТ НАСЕЛЕНИЯНАСЕЛЕНИЯ

(%)(%)АВСТРИЯАВСТРИЯ 19701970 ≥≥2020 11 8585

БЕЛЬГИЯБЕЛЬГИЯ 19941994 2525——6464 33 82,382,3

ДАНИЯДАНИЯ 19671967—— 19901990 2323——5959 33 9090

АНГЛИЯАНГЛИЯ 19881988 2020——6464 33——55 8484

ФИНЛЯНДИЯФИНЛЯНДИЯ 19631963 3030——6060 55 89,589,5

ФРАНЦИЯФРАНЦИЯ 19901990 2525——6565 33 2222—— 6969

ГЕРМАНИЯГЕРМАНИЯ 1971,1971, 19911991 ≥≥2020 11 4646—— 5050

ГРЕЦИЯГРЕЦИЯ 19911991 2525——6464 22——33 87,887,8

ИРЛАНДИЯИРЛАНДИЯ 20002000 2525——6060 55 НЕ ОЦЕНИВ.НЕ ОЦЕНИВ.

ИТАЛИЯИТАЛИЯ 19801980—— 19951995 2525——6464 33 <70<70

ЛЮКСЕМБУРГЛЮКСЕМБУРГ 19621962 ≥≥1515 11 38,938,9

НИДЕРЛАНДЫНИДЕРЛАНДЫ 19961996 3030——6060 55 8080

ПОРТУГАЛИЯПОРТУГАЛИЯ 19901990 2020——6464 33 5151

ИСПАНИЯИСПАНИЯ 19861986 2525——6565 33 41,541,5

ШВЕЦИЯШВЕЦИЯ 19601960-е-е 2020——5959 33 5050—— 7070

СШАСША 19601960-е-е 20, 20, << 20 20 ВЕД. ВЕД. ПОЛ. ЖИЗНЬПОЛ. ЖИЗНЬ

1,1, 1,1, ЗАТЕМ ЗАТЕМ 3 3 НЕ ОЦЕНИВ.НЕ ОЦЕНИВ.

РОССИЯРОССИЯ 19601960-е-е 20, 20, << 20 20 ВЕД. ВЕД. ПОЛ. ЖИЗНЬПОЛ. ЖИЗНЬ

11 НЕ ОЦЕНИВ.НЕ ОЦЕНИВ.

√√

√

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

Метаанализ 10 Метаанализ 10 ПРОГРАММ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОГРАММ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГАСКРИНИНГА, проведенный , проведенный IARSIARS::

Обследование женщин Обследование женщин 2020—— 64 64 лет после лет после отрицательных результатов отрицательных результатов 2 2 ежегодных ежегодных

исследований подряд:исследований подряд:каждые каждые 5 5 лет — РШМ не возникнет у лет — РШМ не возникнет у 84%,84%,

каждыекаждые 3 3 годагода — РШМ не возникнет у — РШМ не возникнет у 91%,91%,

ежегодно — РШМ не возникнет у ежегодно — РШМ не возникнет у 93%93%

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГСКРИНИНГ

• К сожалениюК сожалению, , ни один из методов ни один из методов скрининга не обладает скрининга не обладает 100% 100% чувствительностьючувствительностью и специфичностьюи специфичностью

• ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РШМЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РШМ частота частота ложноотрицательныхложноотрицательных результатов примерно результатов примерно 3030--50%, 50%, ложноположительныхложноположительных –– 5 5 - -70%70%

В 1990-е гг. в В 1990-е гг. в NCI NCI (Бетесда, Мэриленд) (Бетесда, Мэриленд) разработана система оценки результатов разработана система оценки результатов

цитологического исследованияцитологического исследования

Качество мазкаКачество мазкаОбщие Общие

характеристики характеристики (( необязательнонеобязательно ))

Описательный Описательный диагноздиагноз

ДоброкачественныДоброкачественные измененияе изменения

ИнфекцияИнфекция Реактивные Реактивные

измененияизменения

Изменения эпителиальных клетокИзменения эпителиальных клеток Плоский эпителийПлоский эпителий

некласс. атип. клетки (некласс. атип. клетки (ASCUS)ASCUS) изм. низкой ст. злок.изм. низкой ст. злок. ((LSIL)LSIL) изм. выс. ст. злок.изм. выс. ст. злок. ((HSIL)HSIL) плоскоклеточный ракплоскоклеточный рак Железистый эпителийЖелезистый эпителий некласс. атип. клеткинекласс. атип. клетки ((AGUS)AGUS) аденокарцинома шейки маткиаденокарцинома шейки матки аденокарцинома эндометрияаденокарцинома эндометрия аденокарцинома другой локал.аденокарцинома другой локал.Другие злокач. опухолиДругие злокач. опухолиОценка гормонального статусаОценка гормонального статуса

Сравнение системСравнение системПапаниколауПапаниколау , , ВОЗ и ВОЗ и NCINCI

ПапаниколауПапаниколау ВОЗВОЗ NCI (NCI ( мэрилендская)мэрилендская)

КлассКласс I I НормаНорма В пределах нормыВ пределах нормы

КлассКласс II II АтипияАтипия Доброкач. изм. (или) Доброкач. изм. (или) некласс. атип. Клетки некласс. атип. Клетки (( ASCUS)ASCUS)

КлассКласс III III ДисплазияДисплазия (CIN) (CIN)ЛегкаяЛегкая (CIN1) (CIN1)

УмереннаяУмеренная (CIN2) (CIN2)ТяжелаяТяжелая (CIN3) (CIN3)

Изм. плоского эпит.Изм. плоского эпит.Низк. ст. злокач.Низк. ст. злокач. (LSIL)(LSIL)Выс. ст. злокач.Выс. ст. злокач. (HSIL) (HSIL)Выс. ст. злокач.Выс. ст. злокач. (HSIL) (HSIL)

КлассКласс IV IV РакРак in situ (CIN3) in situ (CIN3) Выс. ст. злокач.Выс. ст. злокач. (HSIL) (HSIL)

КлассКласс V V Инвазивный Инвазивный плоскоклеточный плоскоклеточный ракрак , , АденокарциномаАденокарцинома

Инвазивный Инвазивный плоскоклеточный ракплоскоклеточный ракАденокарциномаАденокарцинома

СлэнгСлэнг ::

«СЕРАЯ ЗОНА»«СЕРАЯ ЗОНА»«МУСОРНАЯ «МУСОРНАЯ

КОРЗИНА»КОРЗИНА»«Не спрашивайте»«Не спрашивайте»

ASCUS

неклассифицируемыеатипичные клеткиплоского эпителия

Повторить исследование

через 3 мес

Норма или изм. плоск. эпит.

Новые методикиНовые методикицитологического скринингацитологического скрининга

• Автоматизированный скринингАвтоматизированный скрининг AutoPapAutoPap®®, PAPNET, PAPNET®®

• Жидкие препаратыЖидкие препараты Thin-Prep Thin-Prep ®® Autocyte Autocyte ®®• Типирование ВПЧТипирование ВПЧ Hybrid capture II Hybrid capture II

Автоматизированный скринингАвтоматизированный скрининг AutoPap AutoPap ®®, PAPNET, PAPNET®®

• Цели АВТОМАТИЗИРОВАННОГО Цели АВТОМАТИЗИРОВАННОГО СКРИНИНГАСКРИНИНГА

- - Снизить число ложноотрицательных и Снизить число ложноотрицательных и ложноположительных результатов до ложноположительных результатов до минимума.минимума.

- - Ускорить исследование Ускорить исследование (3,8 (3,8 мин на мин на мазок по сравнению смазок по сравнению с 10,4 10,4 мин при мин при стандартном исследованиистандартном исследовании )) ..

Цитологическое исследование жидких Цитологическое исследование жидких препаратовпрепаратов

1 этап 2 этап 3 этап

Мазок получают обычнымспособом

Материал сразу переносятв специальный контейнер

Закрывают контейнер иотправляют его в лабораторию

1 этап 2 этап 3 этап

Прибор ThinPrep 2000 Автоматизированная обработкаматериала

Препарат ThinPrep для микроскопии

Цитологическое исследование Цитологическое исследование обычных и жидких препаратовобычных и жидких препаратов

Препарат можетне отражатьпатологию

Измененные клеткина щеточке (красные)

Нерепрезентативныймазок

Более 80% клетокне исследуются

Мазок фиксирован инаправлен

в лабораторию

Часть клетокотсутствует,

исследованиезатруднено

из-за примесей

Большевозможностей

выявитьраннюю патологию

Измененные клеткина щеточке (красные)

Практическивсе клеткипопадают

в контейнер

Клетки сразуфиксируются

и направляютсяв лабораторию

Благодаря фильтрацииклетки равномерно

распределеныпо препарату

Болеерепрезентативный

мазок,меньше примесей

Цитологическое исследование Цитологическое исследование обычных и жидких препаратовобычных и жидких препаратов- - Примесь кровиПримесь крови , ,

слизи, лейкоцитов, слизи, лейкоцитов, разрушенных клетокразрушенных клеток

- - Наложение клетокНаложение клеток- - В мазок могут не В мазок могут не

попадать более попадать более 80% 80% клетокклеток

+ + Примеси минимальныПримеси минимальны+ + ТонкийТонкий , , равномерный равномерный

мазокмазок+ + Исследуется Исследуется

практически весь практически весь материалматериал , , что что повышает повышает вероятность вероятность выявления ЗПППвыявления ЗППП , , например инфекции, например инфекции, вызываемой ВПЧвызываемой ВПЧ , , хламидиоза и т.д.хламидиоза и т.д.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

ИЗМЕНЕНИЯПРИ ЦИТОЛ.ИССЛЕДОВ.

КОЛЬПОСКОПИЯ

и

БИОПСИЯ

Выскабл.церв.

канала и эксцизия шейки матки

Цитологическое исследование Цитологическое исследование жидких препаратовжидких препаратов ии типирование типирование

ВПЧВПЧ(Hybrid capture II) (Hybrid capture II)

ASCUS+

ВПЧ

КОЛЬПОСКОПИЯ

и

БИОПСИЯ

Выскабл.церв.

канала и эксцизия шейки матки

Цитологическое исследование жидких Цитологическое исследование жидких препаратовпрепаратов

Thin-Prep Thin-Prep ®®, , Autocyte Autocyte ®®

• Методика уже применяется в США и Методика уже применяется в США и Великобритании.Великобритании. После анализа После анализа специфичности, чувствительности и специфичности, чувствительности и соотношения соотношения цена — эффективностьцена — эффективность она быстро становится стандартом она быстро становится стандартом обследованияобследования

• Может использоваться для Может использоваться для типирования ВПЧ (типирования ВПЧ ( Hybrid capture IIHybrid capture II ))

Может ли типирование ВПЧ Может ли типирование ВПЧ (( ПЦРПЦР илиили HC-II) HC-II) заменить заменить

цитологическое цитологическое исследованиеисследование ? - ? - НетНет

ПОЧЕМУ НЕТПОЧЕМУ НЕТХотяХотя , , ДНК ВПЧ ДНК ВПЧ определяется при РШМ более чем в определяется при РШМ более чем в 90% 90%

наблюдений наблюдений (75(75 —— 100%)100%) , а при изменениях плоского , а при изменениях плоского эпителия — в эпителия — в 94% 94% наблюдений инаблюдений и

Риск РШМ при наличии ВПЧ Риск РШМ при наличии ВПЧ ((любого типалюбого типа) ) повышен в повышен в 1616——122122 раза раза ((IARCIARC,, 1997 1997——19981998,, 7 7 стран — стран — 158)158)

ОднакоОднако Инфекция ВПЧ в большинстве случаев носит транзиторный Инфекция ВПЧ в большинстве случаев носит транзиторный

характер. Почти в 80% случаев вновь выявленной инфекции характер. Почти в 80% случаев вновь выявленной инфекции вирус исчезает в течение вирус исчезает в течение 1212 —— 18 18 мес после выявлениямес после выявления

В небольшом числе наблюдений ВПЧ персистирует, В небольшом числе наблюдений ВПЧ персистирует, способствуя развитию предраковых заболеваний и ракаспособствуя развитию предраковых заболеваний и рака

Роль других факторов Роль других факторов (( кофакторовкофакторов ): ): большое число родовбольшое число родов , , курениекурение , , пероральные контрацептивыпероральные контрацептивы , , особенности питанияособенности питания , , иммунитетиммунитет

ПОЧЕМУ НЕТ ?ПОЧЕМУ НЕТ ?

Инфицированы ВПЧ в Инфицированы ВПЧ в ПОПУЛЯЦИИПОПУЛЯЦИИ

- 20- 20 - - 46% 46% женщин женщин 2020 - - 2525 лет лет - 6% - 6% женщин женщин >> 30 30 лет лет - 46% - 46% женщин, у которых женщин, у которых

цитологическое цитологическое исследование не исследование не выявляет патологиивыявляет патологии

Ежегодно в США регистрируетсяЕжегодно в США регистрируется

9,7тысCC

330 тыс.CIN2/3

1,4 млн CIN1

5,5 млн HPV

СОВРЕМЕННЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯПРЕДСТАВЛЕНИЯ

О СКРИНИНГЕ РАКА ШЕЙКИ О СКРИНИНГЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИМАТКИ

ЕЖЕГОДНОЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ЕЖЕГОДНОЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С ИССЛЕДОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДИКСОВРЕМЕННЫХ МЕТОДИК У У ЖЕНЩИН ЖЕНЩИН < 20< 20 ЛЕТ ЛЕТ , , ЖИВУЩИХ ЖИВУЩИХ

ПОЛОВОЙ ЖИЗНЬЮПОЛОВОЙ ЖИЗНЬЮ

Россия, 200Россия, 200 4 (12 727 4 (12 727 инв. РШМинв. РШМ ))

FIGO StageFIGO Stage %%

I - III - II 52,752,7

IIIIII 3232

IVIV 15,315,3

5-5-летняя выживаемость больных РШМлетняя выживаемость больных РШМ , , выявленных в выявленных в 19901990—— 19941994 гг. и прослеженных до гг. и прослеженных до 1999 1999 г. вг. в ЕВРОПЕЕВРОПЕ ( ( EUROCARE-3)EUROCARE-3)

62,1

48,2

51,5

53,2

55,6

57,1

58,7

59,9

60,6

63,6

63,6

63,6

64,4

65,2

66

66,6

66,7

67,8

68,6

68,7

69

69

69,4

69,9

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

EUROPE

POLAND

RUSSIA (S-Pb)

ESTONIA

PORTUGAL

SLOVAKIA

WALES

SLOVENIA

SCOTLAND

GERMANY

AUSTRIA

ENGLAND

MALTA

CZECH REP

FINLAND

ITALY

DENMARK

FRANCE

ICELAND

SWITZERLAND

SPAIN

NORWAY

NETHERLANDS

SWEDEN

EUROCARE-3 STUDY, Annals of Oncol, Vol14, Suppl5, 2003

ШВЕЦИЯШВЕЦИЯНИДЕРЛАНДЫНИДЕРЛАНДЫ

НОРВЕГИЯНОРВЕГИЯИСПАНИЯИСПАНИЯ

ШВЕЙЦАРИЯШВЕЙЦАРИЯИСЛАНДИЯИСЛАНДИЯ

ФРАНЦИЯФРАНЦИЯДАНИЯДАНИЯ

ИТАЛИЯИТАЛИЯФИНЛЯНДИЯФИНЛЯНДИЯ

ЧЕХИЯЧЕХИЯМАЛЬТАМАЛЬТААНГЛИЯАНГЛИЯ

АВСТРИЯАВСТРИЯГЕРМАНИЯГЕРМАНИЯ

ШОТЛАНДИЯШОТЛАНДИЯСЛОВЕНИЯСЛОВЕНИЯ

УЭЛЬСУЭЛЬССЛОВАКИЯСЛОВАКИЯ

ПОРТУГАЛИЯПОРТУГАЛИЯЭСТОНИЯЭСТОНИЯ

РОССИЯ РОССИЯ ((СС --ПбПб))

ПОЛЬШАПОЛЬШАЕВРОПАЕВРОПА

40%

ум

ир

ают

ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВЫХ И ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ШЕЙКИ МАТКИШЕЙКИ МАТКИ

• Консервативное лечениеКонсервативное лечение (цель - (цель - снять воспаление, улучшить снять воспаление, улучшить трофику тканей и подготовить к трофику тканей и подготовить к другому виду лечения. другому виду лечения. Эффективность - 16,7 %).Эффективность - 16,7 %).

• Применение иммуномодуляторовПрименение иммуномодуляторов• Таргетная терапия (индинол)Таргетная терапия (индинол)

На чём остановить На чём остановить выбор?выбор?

– Элиминация большинства инфекционных Элиминация большинства инфекционных агентов агентов осуществляется клетками осуществляется клетками фагоцитарной системыфагоцитарной системы

– Иммуномодуляторы,Иммуномодуляторы, воздействующие на воздействующие на клетки моноцитарно-макрофагальной системы клетки моноцитарно-макрофагальной системы - - оптимальный выбор для активации оптимальный выбор для активации противоинфекционного иммунитета противоинфекционного иммунитета и и показаны к применению при наличии показаны к применению при наличии хронического инфекционно-воспалительного хронического инфекционно-воспалительного процессапроцесса

– Полиоксидоний, полимерный Полиоксидоний, полимерный иммуномодулятор, иммуномодулятор, действует на действует на фагоцитарное звено иммунитетафагоцитарное звено иммунитета

Хаитов Р.М. и Пинегин Б.В. (2000)

• Коагуляция (деструкция) тканей.Коагуляция (деструкция) тканей.• 1). Химическая коагуляция;1). Химическая коагуляция;• а) физиотерапевтическая (электрофорез с а) физиотерапевтическая (электрофорез с

цинком по Г.А. Келлату);цинком по Г.А. Келлату);• б) фармакологическая (ваготил, солковагин); б) фармакологическая (ваготил, солковагин); • 2). Диатермокоагуляция; Диатермоэксцизия;2). Диатермокоагуляция; Диатермоэксцизия;• 3). Фотодинамическая терапия (ФДТ);3). Фотодинамическая терапия (ФДТ);• 4). Криокоагуляция;4). Криокоагуляция;• 5). Лазерная коагуляция и конизация;5). Лазерная коагуляция и конизация;• 6). Радиоволновая аргоноплазменная 6). Радиоволновая аргоноплазменная

аблация (ФОТЕК ЕА141);аблация (ФОТЕК ЕА141);• 7). Ультразвуковая конизация или ампутация 7). Ультразвуковая конизация или ампутация

шейки матки (до 30 КГц; УЗУМ 1-3, УЗХ -201);шейки матки (до 30 КГц; УЗУМ 1-3, УЗХ -201);• 8). Радиохирургическая конизация 8). Радиохирургическая конизация

(«Сургитрон» в наборе 7 электродов).(«Сургитрон» в наборе 7 электродов).

Карелов А.К., 2008г.

Карелов А.К., 2008г.

Карелов А.К., 2008г.

Петлевая электроэксцизия Петлевая электроэксцизия ШМШМ

65

Схема петлевой электроэксцизии Схема петлевой электроэксцизии ШМШМ

Лазерная конизация ШМЛазерная конизация ШМ

• Хирургическое лечениеХирургическое лечение .. 1). Ампутация шейки матки 1). Ампутация шейки матки

(клиновидная по методу Шредера, (клиновидная по методу Шредера, конусовидная по методу конусовидная по методу Штурмдорфа, высокая); Штурмдорфа, высокая);

2). Реконструктивно-пластические 2). Реконструктивно-пластические операции (по методу Эммета, операции (по методу Эммета, Ельцова-Стрелкова).Ельцова-Стрелкова).

• Лечение полипов шейки матки.Лечение полипов шейки матки. (удаление полипов с последующим (удаление полипов с последующим

выскабливанием цервикального выскабливанием цервикального канала и полости матки).канала и полости матки).

ОперациОперация Эмметая Эммета

Метод Ельцова Метод Ельцова -Стрелкова-Стрелкова

АмпутациАмпутация шейки я шейки матки матки по по

ШредеруШредеру

Клиновид-Клиновид-ная ная

резекция резекция шейки шейки матки матки по по

ШредеруШредеру

Конусовидная Конусовидная ампутация ампутация

шейки матки шейки матки по по

ШтурмдорфШтурмдорфуу

1 этап1 этап

Конусовидная Конусовидная ампутация ампутация

шейки матки шейки матки по по

ШтурмдорфШтурмдорфуу

2 этап2 этап

Высокая Высокая ампутациампутация шейки я шейки маткиматки

Дисплазии шейки матки (Дисплазии шейки матки ( CINCIN ))• Легкая степень (Легкая степень ( CIN ICIN I )) - предпочтение - предпочтение

органсохраняющим вмешательствам (особенно у органсохраняющим вмешательствам (особенно у молодых женщин);молодых женщин);

• выявление выявление инфекции инфекции нижнего отдела нижнего отдела генитального тракта: ВПЧ, ВПГ-2, хламидиоза, генитального тракта: ВПЧ, ВПГ-2, хламидиоза, трихомониаза (бактериоскопическое, трихомониаза (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, ИФА, ПИФ, бактериологическое исследование, ИФА, ПИФ, ПЦР и др.) и проведение этиотропной терапии с ПЦР и др.) и проведение этиотропной терапии с последующей нормализацией микробиоценоза последующей нормализацией микробиоценоза влагалища с применением биопрепаратов лакто- влагалища с применением биопрепаратов лакто- и бифидобактерий;и бифидобактерий;

• динамическое наблюдение с обязательным динамическое наблюдение с обязательным цитологическим контролем цитологическим контролем 1 раз в 3 месяца1 раз в 3 месяца и и кольпоскопией;кольпоскопией;

• при отсутствии при отсутствии регрессиирегрессии патологических патологических изменений в течение нескольких месяцев изменений в течение нескольких месяцев хирургическое лечение (в последние годы хирургическое лечение (в последние годы предпочтение электрохирургического лечения с предпочтение электрохирургического лечения с применением специальной петли).применением специальной петли).

• Умеренно выраженная дисплазия (Умеренно выраженная дисплазия ( CIN IICIN II ):):• выявление (определение серотипа) и выявление (определение серотипа) и

лечение папилломовирусной инфекциилечение папилломовирусной инфекции• предпочтение хирургическим методам предпочтение хирургическим методам

лечения, особенно женщинам старше 40 лечения, особенно женщинам старше 40 лет, а именно, ножевая ампутация шейки лет, а именно, ножевая ампутация шейки матки, электро- или лазерная конизация матки, электро- или лазерная конизация шейки матки с обязательным шейки матки с обязательным гистологическим исследованием гистологическим исследованием ступенчатых срезов удаленной ткани;ступенчатых срезов удаленной ткани;

• при сопутствующей гинекологической при сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, опухоли и патологии (миома матки, опухоли и опухолевидные образования яичников) - опухолевидные образования яичников) - тотальная гистерэктомия тотальная гистерэктомия

• Тяжелая дисплазия (Тяжелая дисплазия ( CIN IIICIN III ) (безотлагательное ) (безотлагательное проведение лечебных мероприятий, проведение лечебных мероприятий, недопустима недопустима выжидательная тактика!выжидательная тактика! ):):

• удаление шейки матки с помощью скальпеля, удаление шейки матки с помощью скальпеля, диатермоконизатора или лазерного скальпеля с диатермоконизатора или лазерного скальпеля с последующим тщательным гистологическим последующим тщательным гистологическим исследованием;исследованием;

• при сопутствующей гинекологической патологии при сопутствующей гинекологической патологии или технических затруднениях выполнения или технических затруднениях выполнения влагалищной операции - тотальная гистерэктомия.влагалищной операции - тотальная гистерэктомия.

• Прогностические критерии при дисплазиях шейки Прогностические критерии при дисплазиях шейки матки:матки:

• величина плоидности эпителиальных клеток;величина плоидности эпителиальных клеток;• тип тип ВПЧВПЧ: высокий риск при инфицировании ВПЧ : высокий риск при инфицировании ВПЧ 16 16

и 18 типах.и 18 типах.

ДиспансеризацияДиспансеризация

Регулярный цитологический, Регулярный цитологический, кольпоскопический контроль:кольпоскопический контроль:

• При При дисплазии 1дисплазии 1 степенистепени ––2 раза 2 раза в год;в год;

• ПриПри дисплазии 2дисплазии 2 степенистепени – – через через каждые 3 месяца;каждые 3 месяца;

• ПриПри дисплазии 3дисплазии 3 степенистепени – – 1 раз в 1 раз в месяцмесяц ..

• Снятие с учета возможно после Снятие с учета возможно после трех трех отрицательных результатов отрицательных результатов кольпоскопического и кольпоскопического и цитологического исследования, но не цитологического исследования, но не раньше, чем раньше, чем через 2 года.через 2 года.

• Наличие признаков Наличие признаков В-ПИПВ-ПИП (HSIL) (HSIL) - - CIN IICIN II и и CIN IIICIN III , требует специального , требует специального лечения, консультации лечения, консультации онкогинекологаонкогинеколога , углубленного , углубленного обследования и лечения в условиях обследования и лечения в условиях онкологического учрежденияонкологического учреждения

Профилактика РШМПрофилактика РШМ• Массовые Массовые (( 80%)80%) и регулярные и регулярные (1 раз в 2 года)(1 раз в 2 года)

осмотры женского населения с обязательным осмотры женского населения с обязательным кольпоскопическим и цитологическим кольпоскопическим и цитологическим исследованием и эффективным лечением исследованием и эффективным лечением выявленных патологических процессов, позволяют выявленных патологических процессов, позволяют снизить заболеваемость РШМ в снизить заболеваемость РШМ в 2 раза2 раза ..

• Не подлежат цитологическому скринингу только 3 категории Не подлежат цитологическому скринингу только 3 категории женщинженщин : :

1) молодые девушки до сексуального дебюта;1) молодые девушки до сексуального дебюта; 2) в любом возрасте, не жившие половой жизнью;2) в любом возрасте, не жившие половой жизнью; 3) перенесшие в прошлом экстирпацию матки по поводу 3) перенесшие в прошлом экстирпацию матки по поводу

доброкачественных заболеваний.доброкачественных заболеваний.

• Желательно начинать скрининг через 1 год после коитархе.Желательно начинать скрининг через 1 год после коитархе.• Время окончания скрининга находится в интервале Время окончания скрининга находится в интервале 6565 лет лет

при условии негативных цитологических данных при условии негативных цитологических данных двух двух предшествовавших обследований.предшествовавших обследований.

В XXI в. женщины не должны умирать от рака шейки матки

МОЖЕТ БЫТЬМОЖЕТ БЫТЬ ??

«Эпитафия на могиле рака шейки «Эпитафия на могиле рака шейки матки:матки:

““Рак шейки матки — жертва Рак шейки матки — жертва цитологического исследованияцитологического исследования ””»»

ЯЯ.. В. БохманВ. Бохман ,, 19891989

илиили«Профилактическая вакцинация против «Профилактическая вакцинация против

ВПЧ —ВПЧ — начало конца рака шейки начало конца рака шейки матки»матки»

W. Tjalma, 2004W. Tjalma, 2004

• Первичная профилактика РШМПервичная профилактика РШМ – – состоит в предупреждении ЗППП, состоит в предупреждении ЗППП, воздержании от раннего начала половой воздержании от раннего начала половой жизни, отказе от курения, и использовании с жизни, отказе от курения, и использовании с целью контрацепции механических целью контрацепции механических барьерных средств и вакцинопрофилактики.барьерных средств и вакцинопрофилактики.

• Вторичная профилактика РШМВторичная профилактика РШМ – – заключается в выявлении и устранении заключается в выявлении и устранении предраковых заболеваний путем предраковых заболеваний путем систематического обследования женщин с систематического обследования женщин с применением цитологического метода, с применением цитологического метода, с учетом инфицирования ВПЧ (особенно - 16, учетом инфицирования ВПЧ (особенно - 16, 18 серотипы)18 серотипы)

Упаковка вакцины Упаковка вакцины ЦервариксЦерварикс

• Введение с возраста 9-45 лет Введение с возраста 9-45 лет • 33 раза раза в/м 0, через 1 мес., через 6 мес. от в/м 0, через 1 мес., через 6 мес. от

0.0.

В 2005 г. В США зарегистрирована В 2005 г. В США зарегистрирована FDA FDA профилактическая вакцина профилактическая вакцина GARDASIL®GARDASIL®

Введение с возраста 9-45 лет Введение с возраста 9-45 лет 33 раза раза в/м 0, через 2 мес., через 6 мес. от 0.в/м 0, через 2 мес., через 6 мес. от 0.

ГАРДАСИЛ ® - зарегистрированная торговая марка компании Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.

НоваяНовая ЭраЭра в в вакцинации вакцинации

Компания “Merck&Co.” удостоена Премии Галена (Galen Prize) 2007г.

за лучший биотехнологический продукт

Проблемы Проблемы профилактических вакцинпрофилактических вакцин

• Необходимы большие клинические Необходимы большие клинические исследованияисследования III III фазы с длительным фазы с длительным прослеживанием.прослеживанием.

• Создание поливалентных вакцин.Создание поливалентных вакцин.• Создание химерических вакцин Создание химерических вакцин

(профилактических + терапевтических)(профилактических + терапевтических) ..• Какова продолжительность Какова продолжительность

протективного эффекта, необходима ли протективного эффекта, необходима ли ревакцинация?ревакцинация?

• Время первой вакцинации?Время первой вакцинации?• Вакцинация мужчин?Вакцинация мужчин?• Существует неСуществует не HPV-HPV-инфицированный рак инфицированный рак

шейки матки.шейки матки.• Социально-экономический аспект.Социально-экономический аспект.

ПРОФИЛАКТИКАПРОФИЛАКТИКА• Появились две рекомбинантные вакцины, Появились две рекомбинантные вакцины,

позволяющие позволяющие предотвратить развитие РШМпредотвратить развитие РШМ ..• Merk Merk (gardasil),(gardasil), GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline (cervarix).(cervarix).• Вакцины эффективны в борьбе с самыми Вакцины эффективны в борьбе с самыми

агрессивными серотипами ВПЧ: агрессивными серотипами ВПЧ: 16 и 18, 16 и 18, которые в которые в 75%75% случаев провоцируют случаев провоцируют

развитие РШМ и аногенитального рака, развитие РШМ и аногенитального рака, • И 6,11 серотипа ВПЧИ 6,11 серотипа ВПЧ в в 90%90% случаев – случаев –

причина остроконечных кондилом.причина остроконечных кондилом.• Применяются Применяются для предупреждениядля предупреждения , ,

предраковых заболеваний ШМ, вульвы, предраковых заболеваний ШМ, вульвы, влагалища, а также РШМ, РВ, РВл, и влагалища, а также РШМ, РВ, РВл, и генитальных кондилом.генитальных кондилом.

Сегодня есть возможность защитить Сегодня есть возможность защитить поколение девочек, девушек и женщин от поколение девочек, девушек и женщин от заболеваний, обусловленных ВПЧ 6,11,16 заболеваний, обусловленных ВПЧ 6,11,16

и 18 типов:и 18 типов:

ГАРДАСИЛ®– зарегистрированная торговая марка Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.

РАКА ШЕЙКИРАКА ШЕЙКИ МАТКИМАТКИ

РАКА ВУЛЬВЫ,РАКА ВУЛЬВЫ,РАКА ВЛАГАЛИЩАРАКА ВЛАГАЛИЩА

ДИСПЛАЗИЙ ДИСПЛАЗИЙ ШЕЙКИ МАТКИШЕЙКИ МАТКИ

ГЕНИТАЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫХ КОНДИЛОМКОНДИЛОМ

Перед назначением ознакомьтесь, пожалуйста, с инструкцией про применению

Вакцинация Вакцинация инфицированных женщининфицированных женщин

• Гардасил Гардасил не обладает терапевтическим не обладает терапевтическим эффектомэффектом – не лечит уже существующие – не лечит уже существующие заболеваниязаболевания

• Введение вакцины женщинам Введение вакцины женщинам инфицированным или инфицированным или с с CIN CIN безопасно!!!безопасно!!!

• Женщины, инфицированные к моменту Женщины, инфицированные к моменту вакцинации одним и более вакцинными вакцинации одним и более вакцинными типами, типами, защищены от заболеванийзащищены от заболеваний , , вызванных оставшимися вакцинными типами вызванных оставшимися вакцинными типами ВПЧВПЧ

Вакцинация сексуально-Вакцинация сексуально-активных женщинактивных женщин

• ВПЧ тестирование перед вакцинацией не ВПЧ тестирование перед вакцинацией не рекомендуется.рекомендуется. ВПЧ тест должен ВПЧ тест должен использоваться в программах цервикального использоваться в программах цервикального скрининга!скрининга!

• Хотя эффективность вакцины в популяции Хотя эффективность вакцины в популяции сексуально активных женщин меньше, сексуально активных женщин меньше, практически все практически все они получат определенную они получат определенную пользу от вакцинациипользу от вакцинации . Массовая вакцинация до . Массовая вакцинация до возраста возраста 26 лет является экономически 26 лет является экономически эффективной! эффективной!

• Независимо от исходного ВПЧ статуса Независимо от исходного ВПЧ статуса вакцинированные пациентки должны продолжать вакцинированные пациентки должны продолжать цервикальный скрининг!цервикальный скрининг!

Стратегия вакцинацииСтратегия вакцинации

• Рутинная иммунизацияРутинная иммунизация выделенных когорт в рамках выделенных когорт в рамках Национальной / Региональной Национальной / Региональной программ иммунизациипрограмм иммунизации

• Индивидуальная вакцинацияИндивидуальная вакцинация других возрастов по других возрастов по рекомендации докторарекомендации доктора

Способ применения и Способ применения и дозыдозы• Вакцину Вакцину ГАРДАСИЛ и ЦЕРВАРИКС ГАРДАСИЛ и ЦЕРВАРИКС вводят вводят

в/мв/м в дельтовидную мышцу или в дельтовидную мышцу или переднелатеральную область бедра.переднелатеральную область бедра.

• Не вводить Не вводить в/вв/в !!! !!!• Разовая доза для всех возрастных групп – Разовая доза для всех возрастных групп –

0,5 мл.0,5 мл.• Рекомендуемый курс вакцинации состоит из Рекомендуемый курс вакцинации состоит из

3-х доз3-х доз и проводится по схеме и проводится по схеме (0-1/2-6 (0-1/2-6 мес.).мес.).

• Ускоренная схема вакцинации Ускоренная схема вакцинации (0 -1-4 мес.).(0 -1-4 мес.).• При нарушении интервала м/у прививками При нарушении интервала м/у прививками

курс вакцинации считается завершенным, курс вакцинации считается завершенным, если три вакцинации проведены в течение 1 если три вакцинации проведены в течение 1 года.года.

СПАСИБОСПАСИБО

ЗА ЗА ВНИМАНИЕ ВНИМАНИЕ

!!