Базовые модули реанимационной реабилитации. Белкин...

А.А.Белкин, Н.С.Давыдова, И.Н.Лейдерман, А.М.Алашеев

Уральский государственный медицинский Университет

Клинический институт Мозга

БАЗОВЫЕ МОДУЛИ РЕАНИМАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ИЛИЧЕГО МЫ ДОБИЛИСЬ ЗА ГОД

Уральская государственнаяМедицинская академия

Союз реабилитологовРоссии

Москва09-06-2014

Потеря трудоспособ

ности

Вегетативное состояние

полипргмазия

В ПОИСКАХ ИСТИНЫ…

Остаться в живых

Двигательный дефект

Депрессия

Когнитивный дефицит

миорелаксациягипотермия

Анальго седация Bed-rest

Потеря качества

жизни

реабилитация

ИСХОД ПО ШКАЛЕ РЭНКИНА КАК ИНДИКАТОР ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

2012 г 2013 г0 2610 31401 4470 48702 2873 32333 1459 17124 3578 38125 1256 14166 1845 1723

0 Нет симптомов 1 Пациент способен выполнять свои обычные повседневные обязанности

2 пациент неспособен выполнять ряд своих прежних обязанностей, но может уже справляться со своими делами без посторонней помощи

3 Нуждается в некоторой помощи со стороны, но передвигается пешком (прогуливается) без посторонней помощи

4Пациент не способен справляться со своими естественными потребностями без посторонней помощи

5 Пациент прикован к постели. Имеется недержание кала и мочи. Нуждается в постоянном внимании, помощи и уходе

6 Смерть

Чем эффективнее интенсивная терапия, тем больше пациентов с уровнем 4-5


УДЕЛЬНЫЙ ВЕС ЭТАПОВ РЕАБИЛИТАЦИИ (НА 1-Й ГОД)

15000

12000

3000

2000

10000

1000

Кол-во больных

РАО, ПИТ

Палата стационарной реабилитации (ПСР)

Больницы восстановительного лечения

Амбулаторная реабилитация

Центр реабилитации

Через РАО и ПИТ проходят все пациенты с ОЦН

Хронический критическибольной

28 Свыше дней в ОРИТ

1. - Нервно мышечные нарушения2. Эндокринологические нарушения3. Иммунологические нарушения4. Нарушения свертывания крови5. Нарушения гемопоэза6. ……..

Осложнения длительного пребывания вОРИТ

КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ МОЗГА

НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

• Активный процесс мультимодального воздействия, направленный на профилактику ПИТ-синдрома и катализирующий реализацию нейропластических механизмов восстановления ЦНС после острого церебрального повреждения на основе мониторинга реабилитационного потенциала



Ранняя реабилитация

Профилактика ПИТ-синдрома

Мобилизация

Эмоционально-когнитивная

реабилитацияСоциализация

Формирование реабилитационного

прогноза

PICS (по D.Needham, 2012) в модификации ПИТ –синдром для ОЦН (Белкин А.А. С соавт., 2013)

Белкин АА, Алашеев АМ, Давыдова НС, Левит АЛ, Халин АВ. ОБОСНОВАНИЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА «ПОСЛЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ» (ПИТ-СИНДРОМ). Вестник восстановительной медицины. 2014;1:37–43.

Синдром «После Интенсивной Терапии» (ПИТ-синдром) Совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ


Ограничение миорелаксантов

Респираторная реабилитация:1. Раннее спонтанное дыхание2. Респираторная ассистенция

Диагностика и лечение дисфагии1. 3-х глотковый тест2. Видеофлюороскопия3. Видеоларингскопия4. Электродиагностика VokaStim 5. Массаж и подбор консистенции питания

Профилактика и лечения нутритивного дефицита1.Взвешивание2.Метаболография

Профилактика гипогликемии

Анальгезия

Ограничение седации,

протокол Stop sedation

Формирование циклов сна и

бодрствования


Белкин АА, Алашеев АМ, Давыдова НС, Левит АЛ, Халин АВ. ОБОСНОВАНИЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА «ПОСЛЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ» (ПИТ-СИНДРОМ). Вестник восстановительной медицины. 2014;1:37–43.

Бригада:РеаниматологЛогопедИнструктор ЛФК

ПРОТОКОЛ ПИТАНИЯ

Белкин, А А, Лейдерман ИН, Петриков СС. Глава 21 Нутритивная поддержка в неврологии и нейрохирургии. In: Национальное руководство по питанию.; 2013:2–19.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

Вертикализация

Этапная мобилизация

Кинезио терапия

Респираторная тренировка

Электромиостимуляция + транскраниальгная

магнитная стимуляция

Нутриция

Позиционирование +

ортезирование

Гигиенический уход









прогноза


Диагностика и Мониторинг

Лечение

Нейрофизиология:① ТКДГ, ② Метаоболография③ ТКМС

Кинезиотерапия для сохранения толерантности к физическим нагрузкам :① Активно-пассивный (роботизированный)

кинезиотренинг② Позиционирование③ Стретчинг④ Ортезирование

Вертикализация по протоколу с мониторингом① Метаболографическим② ТКДГ③ ЭЭГ

Шкалы ① Ривермид② Рэнкин③ Эшворт


СтимуляцияНемедикаментозная① Общая транскраниальная

магнитная стимуляция ТКМС② Электростимуляция

Медикаментоная модуляция① Ботулотоксин② Антиспастики③ Нейрорепаранты

БригадаРеаниматологНеврологНейрофизиологИнструктор ЛФК


• Среднее артериальное давление <65 мм рт. ст.

• Частота сердечных сокращений<40, >130 уд/мин

• Частота дыхания <5, >40 дыханий/мин

• Сатурация <88%

• Активное желудочное кровотечение

• Острейший инфаркт миокарда

• Психомоторное возбуждение, требующее увеличение седации за последние 30 минутI.

• Неадекватная защита дыхательных путей

• Отказ пациента

• Снижение уровня сознания <-3

• Повышение уровня сознания RASS>2, требующее доп.седации

• Повышение ВЧД

• Повышение потребности в вазопрессорах

• Снижение СрАД <60 мм рт.ст. или повышение > 110 мм рт.ст.

• Снижение САД/ДАД на 20 мм рт. ст. или ортостатическая недостаточность

• PEEP >10

• Снижение сатурации на 4%

• Десинхронизация с ИВЛ

КРИТЕРИИ РАННЕЙ МОБИЛИЗАЦИИПротивопоказания для начала мобилизации Показания для прекращения мобилизации

Pohlman, M. C., Schweickert, W. D., Pohlman, A. S., Nigos, C., Pawlik, A. J., Esbrook, C. L., Spears, L., et al. (2010). Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation. Critical care medicine, 38(11), 2089–94.

Этапная мобилизация

Неврологические критерии: пациент способен выполнять

инструкции (RASS +1;-2)

нетПродолжить stop-sedation

Пересмотр тактики на следующий день

Респираторные критерии:РЕЕР > 10 cm H2O или/и FiO2>0,6Гипоксемия (Spo2<90%) или быстрая десатурацияТахипное > 35/мин

да

Устранение проблемы и пересмотр тактики на

следующий день

Да

НетКардиоваскулярные события

Новая коронарная ишемияОстрая аритимияСистолическое АД > 200 или < 90 мм рт стСреднее АД > 100 или < 65 мм рт стЧСС >130 или < 30 уд/минПотребность в инотропах или увеличении дозы в течение 2 часовСвежий венозный тромбоз

да

Устранение проблемы и пересмотр тактики на

следующий день

Проведение реабилитационных мероприятий

Нет

ОЦЕНКА ГОТОВНОСТИ К НАЧАЛУ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИВЛ

Mendez-tellez, P. A., & Needham, D. M. (2012). Early Physical Rehabilitation in the ICU and Ventilator Liberation, 1663–1669. doi:10.4187/respcare.01931









прогноза


реабилитация


Лечение

Нейрофизиология:1) ЭЭГ мониторинг,2) ВП3) Навигационное картирование NBS

Имплантация стимулятора в

таламус

Мультисенсорная стимуляция:① Вербальная② Визуальная③ Проприоцептивная④ Слуховая ⑤ Обонятельная⑥ Общая транскраниальная

магнитная стимуляция ТКМСе

Шкалы CRS и NCS

Эмоционально-когнитивная реабилитация

Медикаментозная стимуляция подобранным

нейрофизиологическим тестированием препаратом

БригадаНейрофизиологНеврологНейропсихолог

Восстановление и коррекция высших психических функций (ВПФ)① управляющих функций ② - праксиса ③ - гнозиса④ - мнестических функций⑤ - внимания

ЛЕЧЕНИЕ

Восстановление количественного и

качественного уровня сознания


Медикаментозная

стимуляция

Кинезио терапия

Внутримозговая стимуляция

Транскраниальная стимуляция

Восстановление циркадных ритмов сна и

бодрствования


?


Стимуляция мозга

Немедикаментозная

Моторная(нисходящая)

Электрическая Магнитная

Сенсорная(восходящая)

Проприо-рецептивная

Электронейромиостимуляция

Пассивная и активная

кинезиостимуляцииВертикализация

Вербальная

Медикаментозная

Провокаторы метаболизма

Аналоги нейромедиаторов









прогноза

Социализация


Лечение

Нейрофизиология:ЭМГ, ТКМС

Обучение пациента навыкам:1) Кнопка вызова медсестры 2) Пользования столовыми приборами3) Гигиены (чистка зубов, умывание)4) Клавиатура телефона, компьютера5) пульт телевизора

Шкала ФренчайИндекс Бартела


Подготовка к обучению навыкам1) трубчатый захват2) пинцетный захват

Физиотерапевтическая модуляция1) электромиостимуляции

2) роботизированная кинезиотерапия кисти

Эрготерапевт









прогноза


НРП – полуколичественный индикатор вероятности регресса остаточного неврологического дефицита, определяемый на основе мультимодального нейромониторинга на всех этапах интенсивной и восстановительной терапии пациента с острой церебральной недостаточностью.

Реабилитационный потенциал Сознание

Эфферентный статус

Афферентный статус


СОЗНАНИЕ КАК КОМПОНЕНТ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА

Сознание

Синтез- анализ

Бодрствование

Сон

ДИАГНОСТИКА

СОЗНАНИЕСомнологическое

исследование

Нейропсихологическое тестирование

Функциональное транскраниальное магнитное

картирование

Функциональная МРТ + трактография



СЕНСОРНЫЙ КОМПОНЕНТ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА

Афферентный статус

Проприо рецепция

Зрение

Боль СлухСенсорная

речь


АФФЕРЕНТНЫЙ СТАТУС

Слуховые вызванные потенциалы +

когнитивные Р300

Зрительные вызванные потенциалы

Соматосенсорные вызванные потенциалы

N 20

Клиническое болевое тестирование


КОМПОНЕНТЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА


Эфферентный статус

Локомоция

Глотание

Речь

ТазовыефункцииДыхание


ЭФФЕРЕНТНЫЙ СТАТУС

Транскранильное магнитное картирование

Стабилометрия

Моторные вызванные потенциалыФункциональная

МРТ + трактография

Электронейромиография





Эмоционально-когнитивная реабилитация

TIME-LINE РЕАНИМАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Первые часы 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки

Реаб

илит

ацио

нны

й по

тенц

иал

Реаб

илит

ацио

нны

й по

тенц

иал

Прод

олжи

тель

ност

ь за

няти

й

Больной с острой церебральной

недостаточностью и его родственники

Мультидисциплинарная бригада в РАО

Реаниматолог

Рентгенолог

Психиатр

Смежные специалисты (хирург, ЛОР, ортопед,

кардиолог)

Реабилитолог

Инструктор ЛФКФизиотерапевт

Афазиолог

Нейропсихолог

Нейрофизиолог

Медсестры по уходу

Кто должен заниматься реанимационной реабилитацией?

СТРУКТУРА НАГРУЗОК УЧАСТНИКОВ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ БРИГАДЫ В РАО


1 стуки 2 сутки 3 сутки 4 сутки0

20

40

60

80

100

120

140

160

эрготерапевтпсихологлогопедреабилитологинструктор


ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ• Раннее начало с 3-4 часов занятий в день ( включая физиотерапию, оккупационную

терапию, логопедию и нейропсихологию)

• Средняя продолжительность ранней реабилитации18 дней от начала острого состояния

• Постреанимационная реабилитация 14-дней-15 месяцев – в среднем 90 дней

• Окончательная реабилитация до 2 лет до периода социальной или профессиональной реинтеграции


МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ КОНСЕНСУС В РЕАНИМАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

• Цели ранней реабилитации в условиях РАО• Профилактика реанимационных ятрогений (ПИТ -синдром)

• Стимуляция нейропластических реакций (при ОЦН)

• Минимизация отсроченного двигательного и когнитивного дефицита

• Задачи реанимационной реабилитации• Ранняя мобилизация

• Формирование циркадных ритмов

• Когнитивно-афферентная стимуляция

• Критерии эффективности реанимационной реабилитации• Сокращение времени пребывания в РАО

• Минимизация степени бытовой независимости


1. Оценка трофологического статуса (измерение индекса массы тела, расчет потребления энергии и нутриентов и т.д.)

2. Оценка мозгового кровотока и диапазона внутричерепного давления3. Нейрофизиологические тесты

a. ЭЭГ-мониторинг (полисомнография)b. Суточная термометрияc. Исследование мелатонинаd. Вызванные потенциалы (слуховые, в том числе, Р300, зрительные, соматосенсорные,

двигательные)e. Электронейромиография (в том числе, селективная игольчатая с тестом единичного

мышечного волокна)f. Тест ортостатического потенциала (транскраниальная допплерография +

вертикализация)g. Динамометрияh. Тест нарушения статокоординаторного дисбаланса (стабилометрия,

электронистагмометрия)4. Нейропсихологическое тестирование5. Логопедическое тестирование (диагностика бульбарного синдрома и дисфагии аппаратными

средствами)

КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕБНЫХ ПРОГРАММ РЕАНИМАЦИОННЫХ ПРОГРАММ

КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕБНЫХ ПРОГРАММ РЕАНИМАЦИОННЫХ ПРОГРАММ

1. Восстановление количественного уровня сознанияa. Формирование циклов сон-бодрствование с фотостимуляционным и позиционным перепрограммированием циркадного

ритма с фармакологической поддержкойb. Сенсорная полистимуляция (фото, аудио, тактильная)c. Метаболическая стимуляция (медиаторная фармакотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция)

2. Восстановление качественного уровня сознания и навыков самообслуживанияa. Нейропсихологические упражненияb. Эрготерапияc. Медикаментозная стимуляция (ноотропы, церебральные метаболики)

3. Лечение парезов конечностей (в том числе, полимионейропатии критических состояний)a. Электромиостимуляция антиконтрактурная (селективная пекторальная или диафрагмальная)b. Электрофорез с лекарственными средствами c. Ортезотерапия d. Позиционирование в постелиe. Антиконтрактурный массажf. Роботизированная кинезиотерапия верхних и нижних конечностейg. Парафинотерапия (озокеритотерапия)

4. Лечение дисфагии, дизартрии, дисфазииa. Логопедические занятияb. Зондовый массажc. Аппаратная стимуляцияd. Электрофорез с лекарственными средствамиe. Транскраниальная магнитная стимуляция

5. Восстановление гравитационного градиента и баланса центра тяжести и навыков ходьбыa. Аппаратная вертикализация в условиях полного мониторинга на ИВЛ на горизонтальной плоскости (вертикализационная

платформа)b. Аппаратная вертикализация в условиях полного мониторинга на ИВЛ из положения сидя (роботизированный стендер)c. Тренировки на стабилоплатформе

Поднятый головной конец

Пассивная вертикализация головной конец + ножной конец

Пассивные мобилизация конечностей или

роботизированный циклический тренинг

Пассивная вертикализация головной конец

Активно-пассивный велокинетический тренинг

Нейропсихологический скрининг Логопедический скрининг

Активная вертикализацияСидит на краю постели

Активная мобилизацияПассивный подъем с разгрузкой

веса

РЕАНИМАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ МОЗГА, 2013

Транскраниальная магнитная стимуляция

Локальная нейростимуляция

Активная мобилизация с частично протезированными функциями


ПРАКТИЧЕСКИЙ СМЫСЛ РЕАНИМАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Оптимизация седации

Сокращение ИВЛ

Снижение ВАП

Ультра ранняя мобилизация


Профилактика иммобилизации

Мультисенсорная стимуляция

Нормализация циркадных ритмов

Восстановление сознания и когнитивного

дефекта

Сокращение пребывания в РАО

Профилактика PICS

ВОПРОСЫ ДЛЯ РР• На каких режимах вентиляции начать мобилизацию

• При какой температуре можно заниматься

• Каковы лимиты гемодинамики для РР

• Какой интенсивности могут быть занятия

• Как реагировать на колебания АД, сатурации в процессе мобилизации

ПРИХОДИТЕ ЗАВТРА….. ПОГОВОРИМ

ЕКАТЕРИНБУРГ-БЕРЕЗОВСКИЙ ШИЛОВСКАЯ 28,СТР.6ТЕЛЕФОН 343-3113380 343-2530100ФАКС 343 – 3790461САЙТ: HTTP://NEURO-URAL.RU/

СПАСИБО

Базовые модули реанимационной реабилитации. Белкин...

Health & Medicine

Transcript of Базовые модули реанимационной реабилитации. Белкин...