1

קור ס הכנ ה למבח ן ממ שלת י ו סק ו לר י ת- מערכת קר ד י ו

מאזן חומצה ובסיס

פי ז י ותר פי סט –אב ול י ל סאהרמסטר נט ל תו אר שנ י

אוניברסיטת תל אביב

1

2

מאז ן ח ו מצ י בסי ס

הצגת מקר ה

, חו לש ה, בלב ו ל, מו פנה ל ח דר מ י ו ן עק ב חם: ש נה76בן

יר י דה כל ל י ת

, יובש בלחמיות ובלשון, 90/60. ד.ל, º38.5חם : בד יק ה פ יז י קל ית

אוריאה, מג 83%סוכר , 16.000לויקוציטים , מג 13.3%ה מוגלובין : מ עבד ה

, ל/ק´מא 150נתרן , מג 1.3% קריאטינין, מג 75%

לויקוציטים¬שתן עכור .ל/ק´מא 112כלור , ל/ק´מא 5.1 אשלגן

ס´מ כ´ מPCO2 –18, ל/ק´מא PH – 7.17 ,HCO3 – 8 :גז ים ב דם

←?? מהן הבעיות של החולה

3

בע י ו ת הח ו לה

)לויקוציטוזיס, חם(זהום 1.

Urosepsis -) לויקו ציטורי ה, שתן ע כור(? דרכי שתן –מקור 2.

)­אוריאה , ­Na....יובש( דהידרצי ה3.

?ספטי הלם? הלם - 490/60.

הפר עה במאזן חומצי בסיס5.

4

בס יס י -נ ית וח ההפ רעה ב מאז ן הח ו מצ י

PH ¬האם יש הפר עה . 1

HCO3 ¬? איזה סוג של הפרעה . 2

CO2 HCO3 : ¬? מה מצב הקומפנסציה . 3

Anionic gap ? ¬ Na:Cl -מה מצב ה . 4

DD ¬? ל " הנAnionic gap -מה הסיבה ל. 5

DD ¬? ל "לכל הנ) ההפר ע ה(מהי המחלה . 5

?מה הטיפול . 6

5

) (PH ¬? האם יש הפרע ה . 1

בססת ¬ PH < 7.4 >7.4®חמ צת

ס´כ מ´מ PCO2 –18, ל/ק ´מא PH – 7.17, HCO3 – 8: לחולה

חמצת : י ש הפר עה

6

HCO3 ¬ ? )של חמצת(איזה סוג של הפרעה . 2

PH >7.4

HCO3 > 24ל /מאק HCO3 < 24 ל/מאק ¯ ¯

נשימתית מטבולית

ס´כמ ´ מPCO2 –18 ,ל/ק´מא PH – 7.17 ,HCO3 – 8: לחולה

חמצת מטבולית

7

?בסס תא יז ה

PH < 7.4

HCO3 < 24HCO3 >24

¯ ¯נשי מת י תמטב ול ית

8

CO2 HCO3 : ¬? מה מצב הק ומפ נסצ י ה . 3

PCO2הורדת ¬ הריאתיתבחמצת מטבולית הקומפנסציה

3HCO≈PH3HCOPH = Log 0.03 x PCO2 PCO2

1:1.2בחמצת מטבולית ?? מה שיעור הקומפנסציה

: בחולה - Meq/l 24 ירידת הביקרבונט 8 = 16

24 = 16- 40 צפויה CO2 ירידת CO2 18בחולה ¬

? כלומר

9

Combined metabolic acidosis with respiratory alkalosis

10

?Anionic gap – מה מצב ה. 4

הגדר ה

Iשיטה : החישוב

Na – (Cl + HCO3) < 20 meql – Normal

> 20 meq – High

: בחולה 150 – (112 + 8) = 30 meq

← ?כלומר

11

?Anionic gap – מה מצב ה. 5IIשיטה

Hyperchloremic (Normal gap) Normochloremic (Wide gap)

ל/ק ´מא 8 – 10 - עליה של ה כלור ב) ל ביחס לנתרן/מאק100( הכלור תקין

(meq/l 140)תרן מעל לנ

? מה המצב בחולה הנדון

– 150 נתרן 140 = 10 – 112 כלור 100 = 12

← ?כל ו מר

12

Normochloremic (Wide gap) metabolic acidosis

:בסיסי -התיאור המלא של ההפר ע ה במאזן חומצי

Combined normochloremic (Wide gap) metabolic acidosis with respiratory alkalosis

?נורמוכלורמיתמה הסיבות לחמצת . 6

13

Wide gap)(נ ור מ ו כל ורמ י ת הס יב ו ת לח מצת

אנדוגנייםאניונים סוכרתיתקטואצידוזיס*

לקטיתחמצת *כלייתיתחמצת *

אקסוגנייםאיניונים

סליצילטים*

gapOsmolar+ אקסוגניים אניוניםמטנול*

גליקולאתילן *?מהי הסיבה ב חולה זה

14

?מה הסיבה בחולה

:לקט יתחמ צת

¬) אור ו ספס י ס (ספס יס ¬ זה ו ם בדרכ י ה שת ן

לקט ית חמצ ת ¬) ספ ט י( הלם

? ה ל קט יתמה ה ס יב ה לח מצת

15

?הלקטיתמה מקור החומצה

בשריר

אנאירוביתגליקוליזה EM ¯

LDH) כבד(פירובאט ® לקטאט ® פירובאט

)בתנאים אירוביים(¯ קרבס מעגל

← ? נש י מת ית בססתלמ ה לח ו לה

16

?נשימתית בססתלמה

של ) אנדוטוקסינים(י טוקסינים "גירוי ישיר של מרכז הנשימה ע

(Gram negative sepsis) חיידקים גרם שליליים

??כיצד מטפלים בחולה . 4

17

? מה הט י פו ל בח ו לה הנ ד ו ן . 4

נוזלים ←יובש . 1

אנטיביוטיקה ← אלח דם, חם. 2

!!טיפול בבעיה הבסיסית . א: ← חמצת מטבולית. 3

מתן ביקרבונט. ב

? מה ה הוראה למתן ביקרבונאט

??למה - קוסמאולנשימת . 1

PH .2 >7.2 - למה ??←

18

?PH> 7.2 -למ ה ב

)PH > 7.2) 7.1 -ב

המיוקר דדיכוי 1.

המיוקרד של אקסיטביליות2.

CNSדיכוי 3.

סימפטטית לסטימולציהדיכוי תגובת כלי הדם 4.

←? כמה ביקרבונט

19

? כמ ה בי קרבו נט

נפח הפיזורXחוסר בליטר = חוסר כללי

Def = (24 - x) x BW x 0.2 באופן תיאורטי:

- Def = (24: למעשה x) x BW x 0.6

): ל/ק´מא HCO3) > 8בחמצת קשה

Def = (24 – x) x BW x 0.7

?כמה מזה לתת

←? למה 30%

20

?30%למה

:בתיקון מהיר

Overshooting alkalosis .1

- חולפת של החמצת בפרדוקסליתהחמרה . 2

CNS

?מה קצב הניטור

ש4-2כל

?עד כמה לתקן

PH 7.2עד

21

בסיס ת רגיל י ם –מאז ן ח ו מצ י

22

ניתוח הפר עה במאזן חומצי בסיסי

? מה סוג ההפ רעה.1 PH >7.4 ¬ חמצת

HCO3 >24 ¬ 24מטבולית < HCO3 ¬ נשימתית PH ¬ בססת> 7.4

HCO3 < 24¬ מטבולית ¬ 24 > HCO3נשימתית

?מהי הקומפנסציה .2 (24 meq/l) HCO3 1 : PCO2 1 (40 mmhg)

?האניונימהוא מצב הפער . 3

Cl ­ > Na → 8 – 10 meq/l↓ ↓

(100 meq/l) (140 meq/l)

23

תרגילים

PH – 7.30 PH – 7.25 PH – 7.20

PO2 – 98 PO2 – 80 PO2 - 70HCO3 – 15 HCO3 – 17 HCO3 - 19

PCO2 - 31 PCO2 - 38 PCO2 – 60

24

)המשך( תרגיל י ם

PH – 7.29 PH – 7.3 PH – 7.29PO2 – 98 PO2 – 96 PO2 - 97PCO2 – 31 PCO2 – 32 PCO2 - 30HCO3 – 15 HCO3 – 16 HCO3 - 14Na – 138 Na - 138 Na - 150K – 5.5 K – 5.9 K – 4Cl – 100 Cl - 115 Cl - 108Glucose – 105 ?? ??Urea - 33

??

25

תרגיל י ם (המשך)

Na – 130 Na – 138 Na – 152Cl – 113 Cl – 103 Cl - 111

?? ?? ??

26

לקטיתהבעיה במתן ביקרבונט בחמצת

HCO3 + H ® CO2 + H2O

¯Pulmonary flow ® CO2 retention (Tissue)

­CO2 ® Intra-hepatic cell acidosis

® ­Lactate production

® ¯Cardiac contractility

® ­Lactate production

?מה עושים

27

?מה עושים

(!)ניט ור גז ים ב דם ו ו רי ד י . 1

PH < 7.1: מתן כמ ו י ו ת קטנ ו ת של ב יקרב ו נט . 2